Kebijakan dan Optimalisasi Pelayanan Kesehatan JKN pada

era Revolusi Industri 4.0

021 –1 500 400 www.bpjs-kesehatan.go.id

Disampaikan oleh:dr Elisa Adam, MPH

Kepala BPJS Kesehatan Cabang Jakarta Utara

Jakarta, 24 Agustus 2019

1

0102

04

PENDAHULUAN

UTILISASI PELAYANAN PRIMER

PENUTUP

AGENDA PRESENTASI

03 DIGITALISASI SEBAGAI ADAPTASI ERAREVOLUSI INDUSTRI 4.0

2

01 PENDAHULUAN

AGENDA PRESENTASI

3

JKN-KIS

InfrastrukturManusia

Kebijakan Ekonomi

Fokus Pembangunan

JKN Wujud Nawacita

Amanah Negara (UU no 40/2004)

BPJSK sebagai Penyelenggara(UU no 24/2011)

5

INDONESIA MENUJU CAKUPAN SEMESTA

+84% penduduk sudahtercakup dalam program

JKN-KIS

TUJUAN AKHIR UHC (WHO)

Memberikan akses pelayanan kesehatansesuai kebutuhan, tanpa dibatasi olehkemampuan bayar maupun kendala geografis

Pelayanan kesehatan yang diterima harusmemenuhi standar kualitas untuk menjadiefektif.

Memberi jaminan bahwa pelayanankesehatan yang diterima tidak akanmembebani masyarakat secara finansial

AKSES

KUALITAS

PROTEKSIFINANSIAL

Pembiayaan Kesehatan yang Efisien & Efektif

JKN-KIS DAN DAMPAKNYA PADA PEREKONOMIAN INDONESIA

Nawa Cita-5: Kami akan meningkatkankualitas hidup manusia Indonesia melalui…peningkatan layanan kesehatanmasyarakat dengan menginisiasi kartu"Indonesia Sehat"

4. Productivity & Economic Growth

Program JKN bukan cost, melainkansebuah investasi.Dalam jangka pendek, program JKN dapatmeningkatkan output dan tenaga kerjasektor lainnya.Dalam jangka panjang program JKN dapatmeningkatkan modal manusia melaluipeningkatan angka harapan hidup. Padaakhirnya program JKN akan meningkatkanpertumbuhan ekonomi.

Sumber: LPEM FEB UI, 2016

Program JKN dapat meningkatkan akses terhadap jasa layanan kesehatan. Kenaikan kepemilikan JKN akan meningkatkan pemanfaatan rawat jalan dan rawat inap, serta durasi rawat selama 0.86 hari

Pencapaian Universal Health Coverage akan meningkatkan angka harapan hidup (AHH)sebesar 2.9 tahun

Kenaikan 1% kepesertaan JKN akan meningkatkan PDRB per kapita sebesar 1 juta rupiah

Pencapaian UHC di tahun 2019 akan menghasilkan output sebesar 269 triliun rupiahdan berkontribusi terhadap penciptaan lapangan kerja sebesar 2.3 juta

6

DEMAND VS AKSES

7

31.8% peserta berusia di atas 40 tahun à meningkatkan risiko peningkatan utilisasiPelkes setiap tahunnya à dibutuhkan penambahan akses terhadap pelayanankesehatan yang bermutu

734.73052,32% 00

669.68447,68%

JUMLAH PESERTA JKN-KIS sd Feb 20191.404.414

0500

10001500200025003000

N.A

.DSU

MU

TSU

MBA

RRI

AUJA

MBI

SUM

SEL

BEN

GKU

LULA

MPU

NG

BABE

LD

KI JA

KART

AJA

WA

BARA

TJA

WA

TEN

GA

HD

I Y

OG

YAKA

RTA

JAW

A TI

MU

RBA

NTE

NBA

LIN

.T.B

N.T

.TKA

LBAR

KALT

ENG

KALS

ELKA

LTIM

SULU

TSU

LTEN

GSU

LSEL

SULT

ARA

GO

RON

TALO

MA

LUKU

MA

LUKU

UTA

RAPA

PUA

PAPU

A BA

RAT

SULB

ARKE

PULA

UAN

…KA

LUT

SEBARAN FKTP KERJASAMA NASIONAL

RS D PRATAMA

PKM

DRG

K. TNI

K. PRATAMA

K. POLRI

DPP8

FKTP KERJA SAMARERATA RATIO PESERTA PER JENIS FKTP

Sumber : Aplikasi BI diolah, tanggal 21 Agustus 2019Puskesmas memiliki proporsi peserta terdaftarterbanyak (84%) dan rasio peserta terdaftar terbanyakdibandingkan jenis faskes lainnya

FKTP Peserta TerdaftarDokter Praktik Mandiri 1 46 46 Klinik Polri 7 8,566 1,224 Klinik Pratama 52 246,642 4,743 Klinik TNI 9 21,929 2,437 Puskesmas 55 1,576,195 28,658 Total 124 1,853,378 37,107

Jenis FKTP Jumlah Rasio FKTP - Peserta

FKTP PUSKESMAS DPP KLINIK

78,900%

78,600%

79,100% 79,100%

79,60%

78,60%

80,40%

79,70%

80,00% 80,10%

80,30%

79,60%

2016 2017 2018

KEPUASAN PESERTA TERHADAP LAYANAN FKTP

HASIL SURVEY Customer Satisfaction Indeks2016-2018

Terjadi peningkatan capaian kepuasan peserta yang signifikan pada puskesmas (80,1%). Sedangkan pada Klinik dan DPP cenderung terjadi penurunan, namun angka kepuasan di DPP

masih paling tinggi di antara FKTP lain.9

02 UTILISASI PELAYANANPRIMER

AGENDA PRESENTASI

10

Jenis FKTP Jan-19 Feb-19 Mar-19 Apr-19 Mei-19 Jun-19 Jul-19

PUSKESMAS 21,95 18,41 18,39 19,67 18,31 21,68 20,32

KLINIK SWASTA 14,99 13,57 13,85 14,27 14,48 16,66 16,16

KLINIK TNI 48,12 53,7 50,75 46,21 29,43 46,53 42,92

POLRI 30,51 31,01 29,8 24,43 23,19 25,28 26,09

11

21,9518,41 18,39 19,67 18,31 21,68

20,32

14,99 13,57 13,85 14,27 14,48 16,66 16,16

48,1253,7

50,7546,21

29,43

46,5342,92

30,51 31,01 29,824,43 23,19 25,28 26,09

0

10

20

30

40

50

60

J A N - 1 9 F E B - 1 9 M A R - 1 9 A P R - 1 9 M A Y - 1 9 J U N - 1 9 J U L - 1 9

RASIO RUJUKAN PER JENIS FKTP

PUSKESMAS KLINIK SWASTA KLINIK TNI POLRI

RASIO RUJUKAN PER JENIS FKTPBULAN JANUARI-JULI 2019

Target 14% Belum mencapai target

Rasionalisasi RasioRujukan melalui :

1. PeningkatanKepatuhan EntriKunjungan padaAplikasi Pcare

2. In depth analysispenyebab diagnosayang sering dirujuk(kompetensiataukah sarpras)

3. Lengkapi sarprasyang menunjangtuntas diagnosa

4. Tingkatkankompetensi dokter

12

20 Diagnosa RNS

99

111

113

116

123

140

164

166

167

178

202

206

211

225

248

256

281

291

377

992

0 200 400 600 800 1000 1200

Presbyopia

Dyspepsia

Otitis media, unspecified

Dermatitis, unspecified

Urinary tract infection, site not specified

Bronchitis, not specified as acute or chronic

Asthma, unspecified

Respiratory tuberculosis, bacteriologically and histologically confirmed

Benign lipomatous neoplasm, unspecified

Anaemia, unspecified

Dengue fever [classical dengue]

Non-insulin-dependent diabetes mellitus without complications

Impacted cerumen

Non-insulin-dependent diabetes mellitus

Disorders of refraction and accommodation

Typhoid fever

Tuberculosis of lung, confirmed by sputum microscopy with or without…

Dengue haemorrhagic fever

Myopia

Essential (primary) hypertension

TOP 20 RUJUKAN DIAGNOSA NON SPESIALISTIK

13

PESERTA PRB AKTIF DI FKTPSampai dengan Bulan Pelayanan Juli 2019

Sumber data: SSBI, DimPesertaPRB diakses 20 Agustus 2019

Pengelolaan Peserta PRB di FKTP

Terdapat peningkatan jumlah dan % Peserta PRB aktif tetapi belum mencapai target PRB aktif 65%

FKTP wajib mendorong peserta PRB untuk aktif berkunjung ke FKTP dan mengambil obat di apotek guna memastikan kontinuitas pengobatan

14

Evaluasi Pencapaian ProlanisSd Juli 2019

58.06% FKTP KERJA SAMA

TELAH MEMILIKI KLUB

PROLANIS

Baru 11,14% dari penderita DMyang terdaftar Peserta Prolanis

(Target 35%)

Hanya 5,46% dari penderita HTyang terdaftar Peserta Prolanis

(Target 40%)

FKTP melakukan pemantauan status kesehatan

peserta Prolanis agar terkendali melalui:

a. Konsultasi, pemeriksaan kesehatan, dan

pemberian obat

b. Pemeriksaan penunjang; dan

c. Evaluasi status kesehatan

Kegiatan kelompok merupakan kegiatan penunjang

Prolanis berupa aktivitas fisik dan edukasi kesehatan

10.426

1.161 Proporsi Jumlah peserta Prolanis DM

Peserta terdiagnosa Peserta Prolanis

30.953

1.264 Proporsi Jumlah peserta Prolanis Hipertensi

Peserta terdiagnosa Peserta Prolanis

Sumber : Aplikasi Pcare diolah

&

AGENDA PRESENTASI

03 DIGITALISASI SEBAGAI ADAPTASI ERAREVOLUSI INDUSTRI 4.0

15

Era Revolusi Industri 4.0 menuntut semua pihak untuk mampu beradaptasi

Data yang di input oleh FKTP pada Aplikasi HFIS à dasar besaran Kapitasi per Jiwa per Bulan per FKTPProfil & Kapitasi

Data yang di input oleh Faskes pada Aplikasi HFIS à operasionalisasi rujukan berbasis kompetensi online dari PCareProfil & Rujukan

Peserta memilih FKTP tempat terdaftar melalui Mobile JKNData profil FKTP pada Mobile JKN berdasarkan HFISPeserta Pilih FKTP

Data nomor Rekening dan NPWP pada Faskes

Terkoneksi dengan sistem pembayaran, keuangan, dan perpajakanPembayaran

(proses) interoperabilitas sistem 1 data pemanfaatan bersama:

- HFIS, PCare, Vclaim, SISRUTE, SGV 1.4, ASPAK, Reg.KKI, SI SDMKInteroperabilitas

Teknologi Informasi Penunjang Pelayanan

16

PENGEMBANGAN APLIKASI DI ERA REVOLUSI INDUSTRI 4.0

1. Pengembangan aplikasi HFIS2. Pengembangan Aplikasi untuk Bidan Jejaring3. Integrasi aplikasi Vclaim – Pcare – Apotek Online4. Sistem Antrian dan Finger Print5. E-claim Primer

17

Aplikasi Bantu Pelayanan Primer

HFISProfiling FKTP

PCare

BOAApotek Online

Lupis

*) Pcare à entry data pelayanan danpenagihan klaim non kapitasi*) Apotek Online à penagihan obatPRB*) Lupis à Penagihan Protesa gigi, dan skrining sekkunder

1) Rujukan Berjenjang2) Optimalisasi PRB VClaim

1*

2*

Pembayaran

18

Verifikasi Primer

1. Pengembangan Aplikasi HFIS Bagi FKTP

Pencatatan data jumlah SDM (Dokter Umum dan Dokter Gigi) di FKTP besertaform Pakta Integritas yang berasal dari luaran HFIS dan terkoneksi ke KC sebagaidasar penetapan norma kapitasi

Pencatatan data data nomor Rekening dan NPWP pada FKTP dan terkoneksidengan sistem pembayaran, keuangan, dan perpajakan

Early Warning System pemantauan SIP dan SIO tenaga kesehatan di FKTP

Pencatatan profil FKTP sebagai dasar operasionalisasi rujukan horizontal danrujukan berbasis kompetensi online

19

[ Early Warning System ]

REMINDER

• SIOP 3 bulan sebelum HABIS MASA BERLKU• SIP 3 bulan sebelum HABIS MASA BERLKU• Sampai dengan data di update

BLOCKING

• SIOP habis berlaku• SIP habis berlaku

Meningkatkan awareness FKTP

terhadap validitas

berkas administrasi

(kriteria mutlak)

Hak Akses terbatas BIDAN Jejaring• Cek Status Peserta• Entri Pelayanan dan Tindakan• Entri Tagihan Klaim ke FKTP Induk

Tantangan Bidan Jejaring• Infrastruktur pendukung

• NPWP Pribadi dan Rekening Bank

Sistem Pemantauan SIP / SIO dan Bidan Jejaring

20

PENTING!!1. Pastikan FKTP mengentri data Bidang Jejaring

yang valid, terutama NPWP+Rek Bank.2. KC Memastikan approval HFIS sesuai dengan

PKS.3. Data yang terdapat pada Aplikasi HFIS adalah

data yang akan dipergunakan oleh Bag.Keuangan untuk proses administrasi pembayaran hingga perpajakan.

4. Proses penerbidan hak akses pcare bidang jejaring

( 1 BJ = 1 Kode = 1 Hak Akses Akun)

21

HFIS PCARE

Kantor Cabang

FKTP Induk

Bidan Jejaring

HFIS:Pengajuan update data Bidan Jejaring :• Nama• NIK• SIPB• NPWP• Data Rekening

Bank• No. HP

PCARE:Pengajuan klaim dari Bidan Jejaring ke FKTP

PCARE:• Status Peserta• Entri pelayanan

dan tindakan• Entri tagihan dan

pengajuan ke FKTP

HFIS:Memberikan persetujuan atas pengajuan update data Bidan Jejaring dari FKTP

PCARE:Melakukan proses verifikasi penagihan sampai dengan proses di Aplikasi BOA

Aplikasi Registrasi:Menerbitkan hak akses akun Aplikasi PCare dari Bidan Jejaring FKTP.

Pembayaran Langsung

Pengajuan klaim

Pengajuan Update HFISPengajuan klaim

2. Pengembangan Aplikasi Untuk Bidan jejaring

3. Integrasi aplikasi Vclaim –Pcare – Apotek Online

22

Optimalisasi PRB

PCARE

A

B

KONDISI EKSISTING

PCARE

A

B

KONDISI IDEAL YANG DIHARAPKAN

Jika peserta belum ada rekaman sidik jari

A : Peserta yang memanfaatkan Mobile JKNB : Peserta yang tidak memanfaatkan Mobile JKN

Sistem Antrian Online

Sistem Antrian Online + Finger Print

Finger Print

Mobile JKN

Mobile JKN

FO FKTP

FO FKTP

Ruang Tunggu Sebelum Poli Layanan

Ruang Tunggu Sebelum Poli Layanan

4. SISTEM ANTRIAN DAN FINGER PRINT

1 Of 2 23

Kepuasan Faskes Th 2018 tidaktercapai

76,9% à target 79%

• Berkas pendukung klaimyang banyak

• Proses verifikasi manual

Temuan berulang

REFORM

ASI

Digitalisasi Klaim Non Kapitasi melalui e-claim Primer

Merupakan proses perekaman dataklaim secara elektronik yang bertujuanuntuk menyederhanakan proses pengajuanklaim non kapitasi oleh FKTP (simplifikasipengajuan klaim) sehingga verifikasi klaimmenjadi cepat dan akurat *)

SIO Habis, Masih

dikerjasamakan

Tem

uan

Beru

lang

SIP Dokter/ Dokter Gigi Habis, Tidak Terkontrol

Mutasi Doktertidak diketahui

Klaim Irisan FKTP - FKRTL,

Terbayarkan

Penambahan hari rawat

(RITP), Terbayarkan

Klaim Tidak sesuai ketentuan (klaim pra rujukan, klaim persalinan dg emergensi dasar, klaim persalinan oleh dokter), Terbayarkan

Klaim Ganda, Terbayarkan

Memperlama proses pembayaran klaim *) Perlu awareness dari FKTP untuk

memastikan validitas entri à sebagai dokumentasi catatan pelayanan Peserta

5. E-Claim Primer

04 PENUTUP

AGENDA PRESENTASI

25

Lansekap Hubungan BPJS Kesehatan &

Pemangku Kepentingan Lainnya

klinisi

klinisi

MANAJEMEN FASKESSEBAGAI PENANGGUNG JAWAB

(termasuk remunerasi)

Asosiasi

Organisasi profesi

Akademisi

Input

ns

bidan

Coder/

PIC

entri

adm

RM

KONTRAK

Verifikasi

Audit klaim

WTA (mutu)

Pembayaran Faskes

80 - 90 % pasien Faskes = JKN

akses, quality, cost

BPJS Kesehatan

Peserta JKN

Peserta JKN

Proses output

Standardisasi

FungsiStrategic

Purchasing

Tenaga

KesehatanStaf adm Faskes

Basis : value, output,

medis, non medis

BPJS KESEHATAN MEWAKILI KEPENTINGAN PESERTABPJS KESEHATAN SEBAGAI PEMBELI STRATEGIS

TKMKB, DPM

FKTP/RS

Mendorong

Memastikan

Efisiensi &

Efektifitas

Dinkes / Pemda / owner Faskes swasta

27

Peran dan Fungsi IDIDalam Skema JKN

Organisasi Profesi

1. Sebagai anggota Komite Nasionalpenyusunan daftar obat, alatkesehatan dan BMHP untukPeserta JKN(Perpres 82/2018 Pasal 59 ayat (3))

2. Anggota Tim Pertimbangan Klinikyang dibentuk oleh Menteri(Permenkes 71/2013 pasal 35 ayat (2))

3. Anggota Tim Kendali Mutu KendaliBiaya yang dibentuk BPJSKesehatan(Permenkes 71/2013 pasal 38 ayat (2))

Asosiasi Faskes*

1. Bersama dengan BPJS Kesehatan memberikan masukan kepada Menteri dalam penetapan standar tarif (Perpres 82/2018 pasal 69 ayat (2))

2. Koordinasi terkait pelaksanaan pemerataan peserta terdaftar di FKTP (Perpres 82/2018 pasal 7 ayat (7))

3. Anggota Tim Penyelesaian Keberatan untuk menindaklanjuti keberatan Faskes terhadap hasil kredensialing/rekredensialing (Pemenkes 71/2013 pasal 11 ayat (3))

4. Melakukan kesepakatan dengan BPJS Kesehatan terkait besaran pembayaran

(Permenkes 71/2013 pasal 32 ayat (2))5. Seleksi dan Kredensialing

(Permenkes 71/2013 pasal 9 ayat (2b))

I D I

* IDI ditetapkan sebagai Asosiasi faskes perwakilan praktek perorangan Dokter(Kepmenkes Nomor HK.02.02/Menkes/252/2016 tentang Asosiasi Fasilitas Kesehatan)

1. Perpres 82/2018 ttg Jaminan Kesehatan2. Permenkes 71/2013 ttg Pelayanan

Kesehatan pada JKN3. Permenkes 36/2015 ttg pencegahan

kecurangan pada Program JKN

HARAPAN

1.Dukungan semua pihak dalam implementasi kebijakan pelayanan kesehatan

2.Partisipasi aktif Semua pihak Dalam MendukungProgram Jaminan Kesehatan

28

29