D. PEMILIHAN OBAT RASIONAL

(Sumber: Pharmacotherapy Handbook, 7th Edition hal. 797)

1. Sertralin

Mekanismeaksi : menghambat secara selektif reuptake 5-HT.

Kontraindikasi : penggunaan bersama MAOI, hamil, laktasi.

Efek Samping : mengantuk, kesadaran menurun, diare, mual, anoreksia, mulut

kering, insomnia, hipertensi, takikardi, disfungsi seksual.

2. Fluoksetin

Mekanismeaksi : menghambat secara selektif reuptake 5-HT.

Kontraindikasi : penggunaan bersama MAOI, gagal ginjal berat, epilepsi

unstable.

Efek samping : gangguan GI, anoreksia, mual, diare, ansietas, insomnia,

mengantuk, rasa gugup, lemah, astenia, berkeringat, tremor.

3. Vardenafil

Mekanismeaksi : inhibitor 5-fosfodiesterase (PDE5).

Kontraindikasi : pemberianbersamadengannitratatau donor nitratoksida,

kehilanganpenglihatan yang

disebabkanolehkarenaneuropatioptikiskemik anterior non arteri.

Efeksamping : rasa panasdankemerahanpadakulitwajah, sakitkepala,

dyspepsia, mual, pusing, hidungtersumbat.

4. TerapiSulihHormonTestosteron

Mekanismeaksi : meningkatkankadartestosteron.

Kontraindikasi : karsinomaprostatataukelenjarpayudaralaki-laki yang

dipengaruhioleh androgen, tumor hati yang

sudahpernahatausedangterjadi.

Efeksamping : peningkatanberatbadan, jerawat, rasa

panasdankemerahanpadakulitwajah, peningkatan antigen

spesifikprostat, hasilpemeriksaanprostattidak normal,

hyperplasia prostatjinak.

E. EVALUASI OBAT TERPILIH

ObatAntidepresan

FluoksetinHCl (Courage dariSoho)

Alasan : masalahutama yang dialamipasienadalahdepresi, sesuaidengan

guideline yang tersediabahwapengobatanpertamauntukmajor

depressive dissorder single episodeadalahantidepresangolongan TCA

atau SSRI. Karenaefeksamping TCA yang cukupbesar, maka kami

memilihgolongan SSRI danmemilihfluoksetin yang

jauhlebihmurahdarisertralin.

Dosis : awalpenggunaan 20 mg/hari.

Bentuksediaan : kapsul 20 mg.

Frekuensi : 1 x seharipadapagihari.

Durasi : 6-8 minggu.

Interaksiobat : -

Biaya : kapsul 20 mg x 30 (Rp 22.000,00)

Terapi impotensi

Vardenafil (Levitra dari Bayer Schering Pharma)

Alasan : penggunaan vardenafil efektif digunakan untuk gangguan ereksi pada

pria yang mengalami major depression. Menurut penelitian, terdapat

kemajuan yang signifikan baik dari fungsi ereksi maupun penurunan

depresi yang diamati pada pria yang diberi vardenafil dibandingkan

dengan efek plasebo. Kami tidak merekomendasikan penggunaan

terapi hormon meski kadar TSH pasien rendah karena terapi hormon

dapat menyebabkan stroke serta pembesaran prostat.

Dosis : 10 mg, 25-60 menit sebelum beraktivitas seksual.

Bentuk sediaan : tablet.

Frekuensi : 1x sehari, 25-60 menit sebelum beraktivitas seksual.

Durasi : bila perlu.

Interaksi obat : jus grape fruit, golongan nitrat.

Biaya : tablet 10 mg x 4 (Rp 349.125,00)

F. PEMBAHASAN

Depresi adalah gangguan/kekacauan pada perasaan (mood disorder), yaitu suatu

emosi yang menetap dan meresap yang dalam kondisi ekstrim sangat mempengaruhi

persepsi seseorang terhadap dunia. Untuk mengatasi depresi, dapat dilakukan terapi nir-

obat (non farmakologi) dan terapi dengan obat antidepresan (farmakologi).

Depresi yang dialami oleh pasien sudah tergolong major depressive disorder single

episode karena telah menunjukkan lebih dari 5 gejala seperti yang diterangkan dalam

buku Dipiro, selama 1 bulan terakhir diantaranya yaitu :

1. perasaan tertekan/depresi sepanjang hari

2. kehilangan interest atau kesenangan terhadap hampir semua aktivitas (diam)

3. berkurangnya berat badan secara signifikan dari 70 kg menjadi50 kg pada satu

bulan terakhir

4. insomnia

5. perasaan tidak berguna dan gagal dalam membina hubungan rumah tangga

6. keinginan bunuh diri.

Berdasarkanalgoritmaterapi di atas,

pilihanpertamauntukterapifarmakologidepresiadalahdenganantidepresangolongan

SSRI(Serotonin Selective Reuptake Inhibitor).Terdapatbanyakobat yang

termasukgolonganini, antaralain :sertralin, fluoksetin, paroksetin, fluvoksamin,

citalopram,dansebagainya. Selain antidepresan SSRI, lini pertama yang bisa digunakan untuk

pengobatan depresi adalah obat golongan antidepresan trisiklik (ATS). Yang termasuk dalam

golongan antidepresan trisiklik yaitu amitriptilin, imipramin, klomipramin, despiramin, dan

lain-lain. Dipilihnya obat golongan SSRI daripada golongan antidepresan trisiklik mengingat

bahwa obat golongan SSRI memiliki efek samping yang lebih sedikit jika dibandingkan obat

golongan antidepresan trisiklik. Selain itu, obat golongan SSRI terutama fluoksetin

mempunyai harga yang relatif jauh lebih murah dibandingkan obat lainnya. Hal ini menjadi

salah satu faktor dipilihnya fluoksetin sebagai lini pertama pengobatan depresi karena

mengingat pasien baru saja mengalami kebangkrutan sampai ratusan juta rupiah.Fluoksetin

digunakan 1x seharipadapagihari selama 6-8 minggu dan dilakukan monitoring setiap 2

minggu sekali apakah obat yang diberikan memberikan efek atau tidak.

Selain terapi farmakologi, dilakukan juga terapi non farmakologi terhadap pasien.

Terapi non farmakologi yang dilakukan yaitu psikoterapi. Psikoterapi yang dipilih adalah

terapi interpersonal dan cognitive–behavioral therapy. Terapi interpersonal ini berfokus pada

kontekssosialdepresidanhubunganpasiendengan orang lain, sedangkan terapi cognitive-

behavioral berfokusuntukmengoreksipikirannegatifserta perasaan bersalah yang tidak rasional

dan rasa pesimis pasien. Terapi ini dilakukan oleh utamanya pihak keluarga (saudara, orang

tua jika masih ada), di bawah pengawasan seorang psikiatri.

Dalam kasus ini pasien juga mengalami pre hipertensi dan impotensi. Untuk

mengatasi tekanan darahnya yang masuk pada pre hipertensi hanya dilakukan terapi non

farmakologi, diantaranya yaitu menghentikan kebiasaan merokoknya yang juga akan

memperparah impotensi, mengurangi pemasukan sodium (2400 mg per hari atau kurang),

meningkatkan aktivitas fisik dengan berolahraga minimal 30 menit setiap harinya, dan

mengurangi konsumsi alkohol. Sedangkan impotensi ini menurut kelompok kami lebih

disebabkan karena pengaruh peningkatan konsumsi rokoknya yang meningkat drastis dua

bulan terakhir akibat kondisi depresinya sehingga menyebabkan kadar TSHnya rendah.

Impotensi diobati dengan menggunakan vardenafil yang bisa digunakan 1x sehari sebelum

beraktivitas seksual. Mengingat istri pasien sudah pergi dengan pria lain maka penggunaan

vardenafil ini bisa digunakan setelah pasien memiliki pasangan kembali. Namun jika pasien

belum menemukan pasangan kembali bisa dilakukan terapi non farmakologi untuk mengatasi

impotensi ini. Untuk terapi non farmakologi pada impotensi, pasien bisa mengkonsumsi

makanan-makanan yang bisa meningkatkan fungsi seksualnya, diantaranya yaitu makanan

laut (seafood), makanan yang kaya akan kalium, dan makanan yang tinggi akan lemak

monounsaturated dan polyunsaturated. Disamping itu pasien juga harus menghindari

beberapa makanan untuk memperbaiki fungsi seksualnya, diantaranya yaitu makanan cepat

saji (fast foods), makanan yang tinggi natrium dan gula, makanan goreng, makanan yang

tinggi kolesterol yang bisa menyebabkan pembuluh darah menjadi sempit, serta

menghilangkan kebiasaan merokoknya. Gangguan impotensi yang dialami pasien harus

diatasi untuk membantunya mengurangi depresi akibat perasaan bersalah dalam kegagalan

membina rumah tangga. Untuk itu konseling dengan pendekatan dan sasaran yang baik dapat

membantu pasien memperbaiki hubungan dengan pasangannya nanti.

G. MONITORING DAN FOLLOW-UP

1. monitoring gejala depresi dengan melakukan kunjungan satu atau dua minggu sekali

ke pasien, dengan tujuan untuk melihat efektivitas dari obat antidepresan yang

digunakan. Jika dilihat setelah 6-8 minggu kemudian namun terapi menggunakan

fluoksetin tidak menimbulkan respon adekuat, maka obat secara pelan-pelan dialihkan

ke alternatifnya (masih dalam satu golongan SSRI, missal sertralin)

2. monitoring tekanan darah setiap dua minggu sekali (minimal) dengan target 120/ 80

mmHg (agar tidak masuk kategori prehipertensi) dan monitoring data laboratorium

yang mendukung pemeriksaan

3. monitoring gejala depresi yang masih sering terjadi, terutama setelah pemberian terapi

baik farmakologi maupun nonfarmakologi, seperti masih sering terjadi insomnia atau

tidak

4. monitoring adanya gangguan impotensi pada pasien, terutama setelah pemberian

konseling kepasa pasien dan perbaikan hubungan dengan pasangan hidup

5. peran pihak keluarga untuk turut serta mengawasi dan menjaga pasien untuk tidak

melakukan percobaan bunuh diri

6. konseling kepada pihak keluarga pasien agar selalu memantau kondisi pasien dan

membantu melaksanakan terpai kognitif-behavioral

7. monitoring ESO (Efek Samping Obat) terutama penggunaan obat antidepresan seperti

rasa panas dan kemerahan pada kulut, pusing, mual, muntah, tremor, insomnia, diare,

dan gangguan GI. Jika efek samping terjadi serius dan sampai mengganggu pasien,

maka obat antidepresan harus dihentikan pelan-pelan dengan dikurangi dosisnya atau

diganti (switching) ke obat SSRI yang lain

8. kepatuhan penggunaan obat merupakan bagian dari kesembuhan pasien sehingga hars

dipantau untuk menjaga efektivitas terapi yang dilakukan. Evaluasi kepatuhan ini bisa

dilakukan diantaranya dengan mengadakan kunjungan rutin beberapa hari sekali

kepada pasien dan mengecek apakah obat yang diberikan selalu diminum atau tidak

dengan mengecek jumlah obat sisa

H. KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI KEPADA PASIEN

a. penjelasan kepada pasien tentang cara pemakaian obat dan dosis ( dalam kasus

ini obat yang digunakan yaitu fluoksetin diminum secara oral satu kali sehari

per 24 jam dan vardenafil diminum secara oral pada 25-60 menit sebelum

melakukan aktivitas seksual dengan pasangan)

b. penjelasan kepada pasien tentang jangka waktu pemakaian obat, yaitu 6-8

minggu untuk fluoksetin dengan monitoring terapi maupun efek samping.

Vardenafil hanya boleh digunakan ketika si pasien telah menemukan pasangan

hidup yang baru

c. penjelasan kepada pasien tentang cara penyimpanan obat yang benar, dalam

hal ini obat berbentuk tablet sehingga penyimpanan yang tepat yaitu simpan

obat pada tempat yang sejuk dan kering

d. penjelasan kepada pasien tentang anjuran untuk mengubah gaya hidup (life

style) menjadi pola hidup yang sehat, yang dapat menunjang keberhasilan

pengobatan serta dapat mengontrol tekanan darah agar selalu terjaga < 140/ 90

mmHg (tidak masuk kategori hipertensi), seperti menghentikan kebiasaaan

merokoknya dan memperbanyak asupan buah dan sayur. Kandungan vitamin

dan mineral yang tinggi dalam buah dan sayur diklaim dapat membantu

memperbaiki disfungsi ereksi pada pria

e. penjelasan tentang adanya efek samping kepada pasien, seperti rasa panas dan

kemerahan pada kulut, pusing, mual, muntah, tremor, insomnia, diare, dan

gangguan GI

f. menghimbau dan menganjurkan kepada pasien agar pasien selalu mampu

menerima kondisi apa pun yang sudah terjadi, serta lebih sering mendekatkan

diri kepada Tuhan agar dapat mengatasi setiap permasalahan yang ada dan

melanjutkan hidupnya dengan baik

I. KESIMPULAN

1. Pasien didiagnosa mengalami Major depressive dissorder single episode yang

ditandai dengan lebih dari 5 gejala depresi.

2. Pada kasus ini dilakukan terapi farmakologi pada pasien yaitu:

a. Antidepresan : Courage (fluoksetin HCL)

b. Terapi impotensi : Levitra (vardenafil)

3. Penggunaan Fluoksetin dinilai cocok karena mempunyai efek samping yang kecil.

4. Selama pengobatan harus dimonitor bila terjadi beberapa efek samping yang

merugikan.

5. Dibutuhkan perubahan gaya hidup pasien agar terapi yang dijalani berhasil seperti

mengurangi kebiasaan merokok dan menghindari pemicu stress.

6. Vardenafil dimasukkan ke dalam terapi karena efektif menangani impotensi pada

Major depressive dissorder.

J. DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 2007, MIMS Petunjuk Konsultasi, Edisi 2007/2008, InfoMaster, Jakarta.

Anonim, 2000, Informatorium Obat Nasional Indonesia, 431, 432, Direktorat Jenderal

Pengawasan Obat dan Makanan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia,

Jakarta.

Anonim, 2008, Informasi Spesialite Obat Indonesia Volume 43, Penerbit Ikatan

Sarjana Farmasi Indonesia, Jakarta.

DiPiro, Joseph T., et al, 2008, Pharmacotherapy, A Pathophysiologic Approach,

Seventh Edition, McGraw-Hill Medical, New York.

Katzung, Bertra G. 2002. Farmakologi Dasar dan Klinik. Salemba Medika : Jakarta

Lacy, Charles F., et al (Ed.), 2008, Drug Information Handbook, Lexicomp, Hudson.

Tjay, Tan Hoan,dkk. 2007. Obat-obat Penting. Gramedia : Jakarta

Wells, Barbara G., et al, 2009, Pharmacotherapy Handbook, Seventh Edition, McGraw-

Hill Medical, New York.

JAWABAN PERTANYAAN

1. Taufik

Tanya : kenapa tidak memakai TCA, padahal belum ada riwayat penggunaan

antidepresan? Berapa onset Vardenafil?

Jawab : karena TCA memiliki lebih banyak efek samping dari pada golongan yang

dipakai yaitu SSRI. Sehingga untuk menghindari efek samping yang tidak

diinginkan maka diberikan terapi dengan SSRI yang lebih aman.

Vardenafil memiliki onset 30 menit setelah diminum.

2. Singgih

Tanya : kenapa vardenafil dipakai pada pagi hari?

Jawab : sebenarnya tidak masalah mau dipakai pagi, siang, atau malam hari karena

tidak mempengaruhi terapinya. Pertimbangannya dipakai pada pagi hari untuk

menghindari depresi yang mungkin muncul saat jam kerja.

3. Nusa

Tanya : kenapa tidak pakai ECT? Bukankah ECT lebih efektif digunakan untuk

mengani depresi?

Jawab : untuk terapi jangka pendek ECT memang lebih efektif. Namun untuk

penggunaan jangka panjang ECT justru dapat menimbulkan efek samping

yang tidak diinginkan seperti resiko memory loss.

4. Dyah

Tanya : apakah benar konsumsi 1 bungkus rokok per hari selama 2 bulan dapat

menimbulkan impotensi?

Jawab : kemungkinan bisa, karena selain merokok dalam kasus ini juga pasien

mengalami depresi berat, ditambah faktor usia yang sudah tidak muda lagi.

5. Anin

Tanya : makanan yang harus dihindari untuk impotensi?

Jawab : kentang goreng, margarin, muffin, dan setiap makanan yang digoreng atau

memiliki banyak kandungan lemak trans

6. Khanif

Tanya : bagaimana KIE kepada keluarga? Apakah pasien dirawat jalan atau inap?

Jawab : untuk keluarga diberikan edukasi tentang penyakit yang diderita serta

diberikan pengarahan dan pengertian tentang kondisi pasien supaya pasien

bisa diberi pendampingan dan support agar depresinya bisa membaik. Untuk

terapi awal diperlukan rawat inap karena kondisi depresi pasien cukup

mengkhawatirkan.

7. Ayu

Tanya : jika penyebab impotensi karena rokok, setelah rokok dihentikan apakah

masih perlu vardenafil? Kapan sebaiknya mencari istri baru?

Jawab : bisa saja selama pasien merasa nyaman melakukan aktivitas seksualnya dan

gangguan ereksinya sudah pulih. Namun bila konsumsi rokoknya berhenti

tetapi masih mengalami depresi sehingga impotensinya juga tidak kunjung

membaik sebaiknya tetap menggunakan vardenafil, karena vardenafil juga

efektif dipakai untuk penderita major depresive.

8. Nuvi

Tanya : jika efek samping keluar, harus bagaimana?

Jawab : obatnya bisa diganti dengan obat yang masih 1 golongan SSRI, misalnya

sertralin, karena 1st line therapy menggunakan SSRI adalah yang paling aman.

9. Asisten

Tanya : bila kondisi depresi sudah membaik, berapa lama monitoring yang perlu

dilakukan?

Jawab : 4-9 untuk stabilisasi depresinya sehingga dapat mencegah timbulnya kembali

depresi yang pernah dialami.