Kazalarin Arastirilmasi

KAZALARIN ARAŞTIRILMASI

Turan HALDIZKaya Consulting Türkiye MüdürüÇevre Mühendisiİş Güvenliği Uzmanı

Giriş Kaza Araştırmasının Nedenleri Yasal Gerekler Araştırma Ekibinin Kurulması Araştırmanın Başlatılması

Kaza Araştırması Süreci Kaza Mahallinin Sınırlandırılması Kanıtların Toplanması ve Kaydedilmesi Kaza Mahallinin Görüntülenmesi Kazazede ile Görüşülmesi Görgü Şahitleri ile Görüşülmesi Kazanın Değerlendirilmesi Kaza Raporunun Hazırlanması

İçerik

2

Giriş

Kaza araştırmasının temel nedenleri:

kazaların nasıl olduğunu ve temel sebeplerini ortaya çıkarmak,

eksiklerin tespit edilmesi ile sürekli iyileştirmeyi sağlamak,

hatalardan ders çıkarmak,

kazaların tekrar meydana gelmelerini önleyecek tedbirleri belirlemek.

Kaza Araştırmasının Nedenleri

4

6331 Sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu

Madde 14 – (1) İşveren;

a) Bütün iş kazalarının ve meslek hastalıklarının kaydını tutar, gerekli incelemeleri yaparak bunlar ile ilgili raporları düzenler.

b) İşyerinde meydana gelen ancak yaralanma veya ölüme neden olmadığı halde işyeri ya da iş ekipmanının zarara uğramasına yol açan veya çalışan, işyeri ya da iş ekipmanını zarara uğratma potansiyeli olan olayları inceleyerek bunlar ile ilgili raporları düzenler.

(2) İşveren, aşağıdaki hallerde belirtilen sürede SGK bildirimde bulunur:

a) İş kazalarını kazadan sonraki üç iş günü içinde.

b) Sağlık hizmeti sunucuları veya işyeri hekimi tarafından kendisine bildirilen meslek hastalıklarını, öğrendiği tarihten itibaren üç iş günü içinde.

Yasal Gerekler

5

• Kaza araştırması; işyeri ortamını, iş ilişkilerini ve üretim prosedürlerini iyi bilen ve kaza araştırması konusunda deneyimli bir uzman veya ekip tarafından yapılmalıdır.

• Bu ekibin belirlenmesinde işyerinin büyüklüğü, İSG programının yapısı, kazanın türü ve ciddiyeti gibi bir çok faktör dikkate alınmalıdır.

• Bulguların toplanmasında, analiz edilmesinde ve önerilerin belirlenmesinde İş Sağlığı ve Güvenliği personeli lider rolü üstlenmelidir.

Araştırma Ekibinin Kurulması

6

7

Araştırmaya kısa sürede başlanmamasının olumsuz yönleri:

• Geçen sürede hafızanın zayıflaması ve önemli noktaların gözden kaçması

• Şahitlerin bildiklerini karşılaştırarak aynı fikirde olmak için hikayelerin değiştirilmesi

• Suçlanma endişesiyle veya yakınlarını koruma amacıyla senaryolar üretilmesi

• Kaza mahallinin değişime uğraması

• Yakın gelecekteki benzer kazaların önlenmesi için müdahale imkanının gecikmesi

Araştırmanın Başlatılması

Kaza Araştırması Süreci

Kaza Araştırması Süreci

1.ADIMKAZA MAHALLİNİN SINIRLANDIRILMASI

5.ADIMDEĞERLENDİRME VE

RAPOR HAZIRLANMASI

2.ADIM KANITLARIN TOPLANMASI

VE KAYDEDİLMESİ

4.ADIMKAZAZEDE VE ŞAHİTLER İLE

GÖRÜŞME YAPILMASI

3.ADIMKAZA MAHALLİNİN GÖRÜNTÜLENMESİ

10

• Kaza mahallinin güvenli hale getirilmesi

• Kazazedenin, tıbbi müdahalesi yapılarak alandan çıkarılması

• Kaza mahallinin, bariyer, ikaz konisi veya ikaz bandı ile sınırlandırılması

• Gerekirse gözcü tahsis edilmesi ve alanın erişime kapatılması

Kaza Mahallinin Sınırlandırılması

11

• Kaza sonrasında, sorumlu çalışanlar çoğunlukla kaza izlerini en kısa sürede silmek, iş akışını devam ettirmek ve ortaya çıkan maddi hasarı gidermek eğilimindedir.

• Kazadan etkilenen alanda tehlike olmadığı sürece, gerekli araştırma tamamlanmadan herhangi bir değişiklik, tamirat, temizlik, vb. işlerin yapılmaması gerekmektedir.

Kaza Mahallinin Sınırlandırılması

12

• Kanıtlar, çok çabuk değişebilir ve yok edilebilirler.

• Mümkün olduğunca hızlı şekilde olay mahalli incelenerek, kanıtlar kayıt altına alınmalıdır.

Kanıtların Toplanması ve Kaydedilmesi

13

Kanıt olma potansiyeli taşıyacak bazı hususlar:

• Yaralı çalışanın pozisyonu

• Makine, ekipman ve aletlerin genel durumu ve konumu

• İş makinesi yürüyüş aksamı ve motorlu araç lastik izleri

• Kazazedeye ait sağlık raporları

• Gaz kaçakları, malzeme döküntüleri

• Malzemelerdeki koku, renk değişikliği veya bozulmalar


14

• Kullanılan güvenlik donanımları ve KKD’ler

• İş güvenliği eğitim, kontrol ve muayene kayıtları (iskele, merdiven, makine, ekipman, kaldırma donanımları, vs.)

• Çalışma alanı temizlik, tertip düzen durumu

• Zemin koşulları

• Aydınlatma, gürültü ve termal konfor düzeyleri

• Kan ve ayak izleri

• Aşırı güç, darbe, çarpma ve zorlama izleri


15

• Kaza mahallinde hiçbir şeye dokunulmadan, fotoğraf çekilmesi ve video kaydı yapılması

• İhtiyaçtan fazla ve farklı açılarda çekimler yapılması

• Kaza mahallindeki nesne çekimlerinin, nesnenin yanına bozuk para veya bilinen bir madde konularak yapılması (nesnenin boyutunun ve perspektifinin görülmesi için)

Kaza Mahallinin Görüntülenmesi

16

• Durumun tam anlaşılabilmesi için olay yeri ve olay ile ilgili olarak kroki veya resim çizilmelidir.

• Nesneler arasındaki mesafeler, büyüklükler, yönler (kuzey‐güney) ve kanıtların bulunduğu yerler işaretlenmelidir.

• Kaza sahnesinin önlemler alınarak temsili olarak tatbik ettirilmesi, kazanın daha iyi anlaşılmasını sağlayabilir.

Kaza Mahallinin Görüntülenmesi

17

• Kazazede ile kısa süreli ve son derece kısıtlı koşullar altında olsa dahi görüşülmesi, olayın aydınlatılması ve en doğru bilginin birinci ağızdan alınması yönünden son derece önemlidir.

• Kazazedenin içinde bulunduğu ruhsal ve fiziksel durum dikkate alınmalıdır.

Kazazede ile Görüşülmesi

18

Kaza araştırması yapan uzman için en zor iş, görgü şahitleri yoğun stres altında iken onlarla karşılıklı görüşmedir.

• Görgü şahitleri ile, birbirleri ile görüşmeden önce, ayrı ayrı ve özel olarak görüşme yapılması

• Görüşmeyi yürüten uzman ekibinin iki kişi olması

• Görüşmenin sessiz ve şahidin kendini rahat hissedeceği tarafsız bir ofis ortamında yapılması

Görgü Şahitleri ile Görüşülmesi

19

• Üzgün olan görgü şahidinin rahatlatılması ve görüşme amacının vurgulanması

• Bilgi almak için cevabı «Evet-Hayır» olanlar yerine açık uçlu sorular kullanılması

• Kritik noktaların açıklığa kavuşturulması dışında şahidin sözünün kesilmemesi


20

• Görgü şahidine yönlendirici sorular sorulmaması

• Görgü şahidinin korkutulmaması ve kışkırtılmaması

• Görüşme sırasında, yalnızca kısa notlar alınması

• Görüşme esnasında uzmanın duygularını belli etmemesi, yargısız ve tarafsız kalması

• Görüşme sonunda anlatılanların özetlenmesi ve şahidin onayına sunulması


21

• Şahide kazanın nedeni ve tekrarının olmaması için neler yapılması gerektiği sorulmalıdır.

• İfadelerin kayıt cihazına kaydedilmesi, faydaları olmakla birlikte; şahidi baskı altına soktuğu ve kayıt cihazından dolayı bazı şeyleri söylemeyeceği için tercih edilmemelidir.


22

A: Kök nedenler (sistem, organizasyon ve yönetim hataları)

B: Görünür nedenler (tehlikeli durum ve davranışlar)

Kazanın Değerlendirilmesi

23

• Kaza araştırmasında, sadece görünür nedenler olan tehlikeli durum ve davranışlara odaklanılmamalıdır.

• Kazaların asıl nedenlerinin, çoğunlukla sistem, iş organizasyonu, yönetim hataları gibi işyeri içinde gizli kalmış kusurlar olduğu görülmektedir.


Gözetim eksikliği

Aşırı yorgunluk ve uykusuzluk

Yetersiz iş güvenliği liderliği

Uzun çalışma saatleriProsedürlerin yetersiz olması

Güvensiz ekipman satın alınması

Yetersiz iş güvenliği yönetimi

Sistem tasarım hatasıGerekli eğitimin sağlanmaması

Prosedürlerin uygulanmaması

Yetersiz tertip düzen

Eşek şakası yapılması

Kurallara riayet edilmemesi

El aletinin arızalı olması

Yetersiz aydınlatma

Tehlikeli Davranışlar

Tehlikelerin bildirilmemesiHatalı ekipman

Kök Nedenler


Tehlikeli Durumlar

Korkuluksuz iskele

Ekipmanın hatalı kullanılması

Kaza

25

• Kaza nedenleri belirlendikten sonra, benzer veya daha ağır kazaları önlemek için neler yapılması gerektiği tespit edilir.

• Kaza araştırma raporunun en önemli bölümü, görünür ve kök nedenler için düzeltici ve önleyici faaliyetler listesinin hazırlanmasıdır.

• Sadece genel önerilerde bulunulmamalıdır.


26

• Kaza araştırma raporları, standart form üzerinde hazırlanmalıdır.

• Rapor içinde, kanıtların, ifadelerin, belgelerin, konu ile ilgili detaylı fotoğraf ve kroki, şartname, katalog, resimlerin bulunması yararlı olacaktır.

• En yüksek faydanın sağlanması için, alınması gereken dersleri de kapsayan raporun mümkün olduğunca geniş bir kitleye ulaştırılmış olması da zorunludur.

Kaza Raporunun Hazırlanması

27

Kazaların Araştırılması Süreci;• Kaza mahallinin sınırlandırılması• Kanıtların toplanması ve kaydedilmesi• Kaza mahallinin görüntülenmesi• Kazazede ve görgü şahitleri ile görüşme yapılması• Kazanın değerlendirilmesi• Kaza raporunun hazırlanması

adımlarından oluşmaktadır.

Sonuç

Sorularınız ???

28

29

Documents

Kazalarin Arastirilmasi