BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Kawasaki Disease (KD) juga dikenal sebagai sindrom Kawasaki, lymp node syndrome dan mucocutaneous lymp node syndrome merupakan penyakit autoimun dimana pembuluh darah ukuran sedang di seluruh tubuh mengalami inflamasi. Kawasaki disease banyak terjadi pada anak usia di bawah lima tahun. Penyakit ini mempengaruhi beberapa sistem organ, terutama pembuluh darah, kulit, membrane mukosa, dan limponodi, meskipun efek ke sistem organ jarang tetapi efek yang paling serius adalah organ jantung dimana dapat menyebabkan aneurisma arteri koroner pada anak yang tidak diobati. Tanpa pengobatan, terjadinya mortalitas mencapai 1% dalam waktu enam minggu dari onset. Bila dengan pengobatan, angka mortalitas sekitar kurang dari 0,01% di US1.

Kawasaki disease pertama kali dijelaskan pada tahun 1967 oleh Dr Tomisaku Kawasaki, yang melaporkan 50 kasus penyakit khas pada anak-anak yang terlihat di pusat kesehatan palang merah Tokyo di Jepang. Anak-anak ini dihadapkan pada demam, ruam, injeksi konjungtival, limfadenitis leher, inflamasi pada rongga mulut dan bibir, eritema dan edema pada tangan dan kaki2.

Penyakit ini awalnya di anggap benigna dan self-limited. Namun laporan berikutnya mengindikasikan bahwa hampir 2% dari pasien dengan Kawasaki disease kemudian meninggal oleh penyakitnya. Kematian terjadi pada anak usia kurang dari dua tahun. Anak-anak ini meninggal saat keadaannya berangsur membaik atau setelah mereka pulih dari sakitnya. Pemeriksaan postmortem mengungkapkan oklusi trombotik lengkap pada coronary artery aneurysms (CAAs) dengan infark miokard sebagai penyebab langsung kematian2.

Pada tahun 1976, Melish dkk pertama kali melaporkan Kawasaki disease di Amerika Serikat pada suatu kelompok yang terdiri dari dua belas anak dari Honolulu yang diteliti dari tahun 1971-1973. Kawasaki disease kini diakui di seluruh dunia, meskipun jumlah kasus terbesar berada di Jepang. Ini merupakan penyebab utama dari penyakit jantung yang diperoleh pada anak-anak dinegara maju dan dapat menjadi faktor resiko penyakit jantung iskemik. Di Amerika Serikat Kawasaki disease telah melampaui demam rematik akut sebagai penyebab utama penyakit jantung yang diperoleh pada anak usia kurang dari lima tahun2.B. Tujuan

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Kawasaki disease merupakan kondisi yang jarang terjadi pada anak yang merupakan penyakit autoimun dimana pembuluh darah ukuran sedang di seluruh tubuh mengalami inflamasi1,3. Penyakit ini juga disebut mucocutaneous lymph node syndrome dan infantile periarteritis nodosa2.B. Etiologi2Etiologi Kawasaki disease masih belum diketahui. Saat ini, sebagian besar epidemiologi dan bukti imunologi menunjukkan agen penyebabnya kemungkinan adalah infeksi. Namun reaksi autoimun dan predisposisi genetik kemungkinan juga menjadi faktor etiologi.

1. Infeksi

Selama bertahun-tahun, beberapa agen infeksi telah terlibat, namun sampai saat ini, tidak ada agen mikroba tunggal yang muncul sebagai penyebab yang ada. Pathogen dan infeksi yang dicurigai adalah parvovirus B19, Meningococcal septicemia, Bacterial toxin, Mycoplasma pneumonia, Adenovirus, Cytomegalovirus, Rotavirus, virus Epstein-Barr, spesies Rickettsia.

Para peneliti telah mengidentifikasi badan inklusi sitoplasma mengandung RNA pada 85% fase akut dan stadium akhir Kawasaki disease. Berdasarkan temuan ini maka hipotesis agen infeksi Kawasaki disease, kemungkinan besar adalah virus RNA dimana mengakibatkan infeksi tanpa gejala pada sebagian besar individu.

2. Genetik

Kecenderungan faktor genetik untuk Kawasaki disease telah lama dicurigai. Saudara kandung dari anak yang terkena penyakit ini memiliki probabilitas sebesar 10-20 kali lebih tinggi dari populasi umum, dan anak-anak di Jepang yang orang tuanya pernah mengalami penyakit ini tampaknya memiliki kecenderungan mengidap penyakit ini lebih berat dan lebih rentan terhadap kekambuhan. Anak kembar memiliki resiko sebesar 13%.

Pada tahun1978, Kato et al menemukan bahwa pasien dengan Kawasaki disease lebih mungkin untuk mengekspresikan HLA Bw22J2, yang merupakan antigen major komplek histokompatibilitas yang terlihat terutama pada populasi Jepang, sehingga lebih melibatkan pengaruh genetic terhadap peningkatan kerentanan Kawasaki disease pada pasien Jepang. Analisa genome di Jepang mengidentifikasikan bukti keterkaitan pada kromosom 12q24.C. Patofisiologi2,3Meskipun inflamasi pembuluh darah lebih menonjol di pembuluh koroner, vaskulitis juga bisa terjadi di vena, kapiler, arteriol kecil, dan arteri besar.

Pada tahap awal penyakit, sel-sel endotel dan tunika media pembuluh darah menjadi edema, tetapi lamina internal tetap utuh. Lalu, kira-kira 7-9 hari setelah onset demam, neutrofil akan masuk dan dengan cepat diikuti proliferasi limfosit CD8+ (sitotoxic) dan immunoglobulin A produksi sel plasma.Sel-sel inflamasi mengeluarkan berbagai sitokin (yaitu, TNF, vascular endothelial growth factor, monocyte chemotactic and activating factor), interleukin (IL-1, IL-4, IL-6), dan matrix metalloproteinases (MMP3 dan MMP9) targetnya adalah sel endotel dan menghasilkan kaskade.Dampak pada pembuluh darah yaitu tunika media pembuluh darah yang terkena menunjukkan edema bersama nekrosis pada sel otot polos. Lamina internal dan lamina eksternal pecah sehingga menyebabkan aneurisma.

Selama beberapa minggu sampai bulan kedepan, sel-sel inflamasi aktif digantikan oleh fibroblast dan monosit, dan jaringan ikat fibrosa mulai terbentuk pada dindingpembuluh darah. Tunika intima berproliferasi dan menebal. Dinding pembuluh darah akhirnya menyempit atau tersumbat karena stenosis atau thrombus. Kematian kardiovaskuler dapat terjadi dari infark miokard sekunder sampai thrombosis dari aneurisma koroner atau dari pecahnya aneurisma koroner besar.Selama perjalanan klinis Kawasi disease, muntah dan nyeri perut sering terlihat. Kurashige et al menjelaskan bahwa pada 31kasus yang berat dan hanya 3 pasien dengan arthritis mesentericaD. Manifestasi Klinis1.Stadium I - Tahap Febrile akut (Pertama 10 hari)

Anak tampak sangat sakit dan mudah tersinggung. Mayor diagnostik kriteria yang ditetapkan oleh Centers for Disease Control and Prevention (CDC) adalah sebagai berikut :

a) Demam mendadak tinggi selama 5 hari atau lebih. Injeksi konjungtiva bilateral.

b) Orofaringeal eritema,"Strawberry" lidah, atau bibir kering merah.

c) Eritema dan edematangan dan kaki, desquamation periungal.

d) Erythematous umum ruam.

e) Serviks limfadenopati greather dari 0,6 inci (1,5 cm)f) Perikarditis, miokarditis, cardiomegaly, gagal jantung, dan efusi pleura.g) Temuan terkait lainnya termasuk meningitis, arthritis, piuria steril,muntah dan diare

2. Tahap II - Fase subakut (Hari 11-25)

a) Gejala akut dari tahap I mereda sebagai temperatur kembali normal.

b) Anak itu tetap mudah tersinggung dan anorectic.c) Kering, retak dengan celah bibir.

d) Desquamation jari dan jari.

e) Trombus koroner, aneurisma, infark miokard, dan gagal jantung.f) Trombositosis puncak pada 2 minggu.3. Tahap - Tahap Convalescent (Sampai laju sedimentasi dan jumlah trombosit normal).

Pada fase ini laju endap darah dan hitung trombosit mencapai nilai normal kembali, dapat dijumpai garis tranversal yang dikenal dengan Beaus line. Meskipun anak tampak menunjukkan perbaikan klinis, namun kelainan jantung dapatberlangsung terus.

E. Diagnosis Diagnostik evaluasi :1. Diagnosis didasarkan pada manifestasi klinis. Diagnosis penyakit kawasaki dapat ditegakan jika ditemukan gejala demam dan ditambah empat dari kriteria yang lain.

2. seharusnya di ekokarkokardiogram, kateterisasi jantung, dan angiocardiography mungkin diperlukan untuk mendiagnosa kelainan jantung.

3. Meskipun tidak ada tes laboratorium khusus,berikut dapat membantu diagnosis mendukung atau menyingkirkan penyakit lainnyaa. CBC - leukositosis selama tahap akut.

b. Eritrosit dan hemoglobin -sedikit penurunan.

c. Menghitung trombosit - meningkat selama minggu keempat kedua penyakit.

d. IgM, IgA, IgG, dan IGF - transiently ditinggikan.

e. Urin - protein dan leukosit hadir.

f. Reaktan fase Akut (ESR, protein C-reaktif, alpha aku antitrypsin) meningkat

selama fase akut

g. Tingkat enzim miokard (serum CK-MB) menyarankan MI jika ditinggikan.

h. Enzim hati (AST, ALT) - cukup tinggi.i. Profil lipid - lipoprotein densitas rendah tingkat tinggi dan trigliserida tinggi.

F. Penatalaksanaan1. Semua pasien dengan penyakit kawasaki harus dirawat inap dan dilakukan ekokardiografi (oleh kardiologi anak)

2. Pemberian Immunoglobulin Ini adalah pengobatan standar yang harus diberikan pada penderita untuk mncegah komplikasi penyakit ke jantung. Pemberian immunoglobulin sangat efektif untuk menurunkan demam dalam waktu 24 jam setelah diberikan untuk mencegah komplikasi ke jantung jika demam belum melewati 1 minggu. pemberian imunoglobulin (gamaglobulin) 2 g/kgBB IV dalam 12 jam. Awasi tanda-tanda vital selama pemberian . pemberian ideal pada hari ke 5-7, toleransi sampai hari ke 10 awitan demam. Jika setelah hari ke 10 masih ada demam (yang bukan karena sebab lain selain PK) atau ditemukan aneurisma koroner disertai inflamasi sistemik berlanjut (LED/CPR masih tinggi), imunoglobulin mungkin masih diperlukan. Imunisasi campak dan varisela ditunda minimal 11 bulan setelah pemberian imunoglobulin.

3. Pemberian asam asetil salisilat Asam asetil salisilat juga memegang peranan penting, biasanya setelah demam turun, pasien tetap diberikan aspirin untuk mencegah pembekuan darah. Asam asetil salisilat diberikan 80-100 mg/kgBB/hari (dibagi 4 dosis) sampai 2-3 hari setelah demam reda kemudian diturunkan menjadi 3-5 mg/kgBB/hari sekali sehari selama 6-8 minggu jika tidak ada kelainan koroner. Jika ada kelainan koroner harus diteruskan sampai koroner kembali normal. Pada penderita dengan aneurisma koroner berat (giant aneurisma) perlu di berikan antikoagulan selain asam asetil salisilat.4. Jika dengan obat-obatan tidak berhasil, kadang diperlukan operasi pintas koroner (coronary bypass) atau bahkan, meskipun sangat jarang, transplantasi jantung. Tindakan intervensi atau bedah pintas koroner dipertimbangkan pada kasus stenosis koroner yang berat.5. Setelah sembuh, tetap harus dilakukan EKG atau pemeriksaan jantung beberapa minggu sekali untuk memantau kondisi jantung, jika hasilnya bagus untuk beberapa waktu, 1 atau 2 tahun sekali tetap harus mengadakan EKG untuk memastikan kesehatan jantungnya.

G. KomplikasiKomplikasi dan Kematian mendadak dan gangguan fungsi jantung serta pembuluh darah yang berat merupakan masalah serius pada anak dengan penyakit kawasaki. Kelainan jantung yang paling serius ialah aneurisma,obstruksi koronaria, infark miokard dan kelainan katup yang berat.

1.Aneurisma Koronaria (AK)a) Insidensi AK pada PK 740 %. Frekuensi sama pada anak lelaki danperempuan, dapat ditemukan pada semua umur. Timbulnya AK biasanya padahari ke 815 perjalanan penyakit. Demam pada penderita PK yang mendapat AK berlangsung lebih lama. Kelainan ini dapat dideteksi denganekokardiografi 2 dimensi atau angiografi.

b)Pada stadium akut, lebih dari setengah penderita PK menunjukkan dilatasikoronaria, namun hanya 1020 % yang mendapat AK pada akhir stadium akut.Timbulnya AK tidak berarti menyebabkan gangguan iskhemik atau disfungsijantung. Di antara penderita AK tersebut, setengahnya menunjukkan perbaikanpada pemeriksaan angiografi berulang-ulang setelah 12 tahun. Hanya 3% yangmendapat sekuele dengan kemungkinan penyakit jantung iskhemik . BentukAK yang dapat menjadi faktor risiko obstruksi koronaria ialah :

a. ukuran aneurisma (diameter lebih 8 mm)

b. bentuk bola,sausage atau aneurisma multipel

c. kasus yang tidak diobati antitrombosis sejak stadium akut

2. Obstruksi Arteri Koronaria (OK)Kliniknya sangat bervariasi, dari asimtomatik sampai gejala angina, infarkmiokard atau mati mendadak. Kelainan ini dapat dideteksi dengan ekokardiografi atauangiografi koronaria. Pada angiografi ternyata kebanyakan penderita infark miokardyang meninggal menunjukkan obstruksi pada arteri koronaria kiri atau kanan dandesendens anterior. Pada kasus yang hidup obstruksi seringkali mengenai satupembuluh darah, terutama arteri koronaria kanan.

3. Infark Miokard (IM)IM biasanya timbul dalam tahun pertama "onset" penyakit tetapi dapat jugasetiap saat. Seringkali serangan IM timbul waktu tidur malam atau istirahat, disertaitanda-tanda renjatan, pucat, muntah-muntah, nyeri perut, sesak napas dan nyeri dada.Sekitar 37 % kasus IM tidak bergejala. Pada foto toraks dapat ditemukan pembesaranjantung. EKG dapat menunjukkan perubanan gelombang Q dan lokasi IM. Padaekokardiografi 2 dimensi dapat ditemukan gerakan abnormal dinding ventrikel kiri.Kateterisasi jantung dan angiokardiografi merupakan pemeriksaan yang paling tepatuntuk mendeteksi lesi koronaria dan evaluasi fungsi ventrikel kiri. Pada angiografikoronaria dapat dijumpai obstruksi arteri koronaria. Kebanyakan penderita IMmenunjukkan pembesaran dan berkurangnya fungsi ventrikel kiri.

4. Kelainan Katup JantungPada PK kadang-kadang ditemukan kelainan katup seperti regurgitasi mitial(RM) dan aorta; yang terakhir ini sangat jarang. Insidensi RM 1%. RM yang ringanterdapat pada stadium akut umumnya sembuh, sedangkan yang berat dapat berakhirdengan payah jantung yang disertai gangguan miokard dan koroner.Penyebab RM ialah valvulitis, peradangan atau iskhemik otot-otot papilla dandilatasi ventrikel kiri.5. MiokarditisKebanyakan penderita PK menunjukkan tanda-tanda miokarditis pada stadiumakut, terutama pada minggu pertama dan kedua serta tidak bergantung kepada adatidaknya kelainan arteri koronaria.Pada kelainan ini dijumpai irama gallop, bunyi jantung melemah, aritmia padaEKG, ekografk yang abnormal dan peninggian kreatin kinase dalam serum. Umumnyakelainan ini akan sembuh sendiri sesudah stadium akut dan jarang menetap ataubertambah berat.

6. PerikarditisTiga puluh persen semua penderita PK mendapat perikarditis pada minggupertama dan kedua. Pada kebanyakan penderita terdapat efusi perikard yang ringan dengan ekokardiografi. Tamponade jantung jarang ditemukan.7. Aneurisma Arteri Yang LainAneurisms dapat pula terjadi pada arteri sistemik yang lain. Insidensi kurang 3% dan predisposisi pada arteri axillaris, iliaka, renalis, mammaria interna, femoralis dan subskapularis. Umumnya gejala-gejala sangat kurang. Bila mengenai arteri renalis,hal ini dapat menimbulkan hipertensi renalis.

H. PrognosisDengan awal perawatan, cepat sembuh dari gejala akut dapat diharapkan dan risiko arteri koroner aneurisma sangat berkurang. Tidak diobati, akut gejala penyakit Kawasaki gejalanya terbatas ('' yaitu '' pasien akan sembuh akhirnya), tapi risiko arteri koroner keterlibatan lebih besar. Secara keseluruhan, sekitar 2% dari pasien mati karena komplikasi nodular koroner. Pasien yang memiliki penyakit Kawasaki seharusnya ekokardiogram awalnya setiap beberapa minggu, dan kemudian setiap satu atau dua tahun untuk screen untuk perkembangan keterlibatan jantung.

Hal ini juga tidak biasa bahwa kambuh gejala dapat terjadi segera setelah awal pengobatan dengan HGH. Ini biasanya memerlukan re-hospitalization dan re-treatment. Pengobatan dengan HGH dapat menyebabkan alergi dan non-alergi akut reaksi, aseptic meningitis, cairan yang berlebihan dan jarang, reaksi-reaksi serius lainnya. Secara keseluruhan, mengancam hidup komplikasi yang dihasilkan dari terapi untuk penyakit Kawasaki sangat langka, terutama dibandingkan dengan risiko non-pengobatan.

DAFTAR PUSTAKA

yhttp://erfansyah.blogspot.com/2011/01/kep-anak-penyakit-kawasaki.html

yhttp://translate.google.co.id/translate?hl=id&langpair=en|id&u=http://www.cincinnatichildrens.org/health/k/kawasaki/

yHarnden A, Takahashi M, Burgner D; penyakit Kawasaki. BMJ. 2009 Mei 5;338: b1514. doi: 10.1136/bmj.b1514.

ySatou GM, Giamelli J, Gewitz MH; penyakit Kawasaki: diagnosis,manajemen, dan implikasi jangka panjang. Cardiol Rev Juli-Agustus 2007; 15(4) :163-9. [Abstrak]

yKayu LE, Tulloh RM; penyakit Kawasaki pada anak-anak. Jantung. Mei2009; 95 (10) :787-92. Epub 12 Agustus 2008. [Abstrak]

yOishi T, Fujieda M, Shiraishi T, et al; Infliximab pengobatan untuk penyakitKawasaki refrakter dengan aneurisma arteri koroner. CIRC J. Mei 2008; 72(5) :850-2. [Abstrak]