Upload
shania
View
250
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
medical
Citation preview
LAPORAN TUTORIAL SISTEM REPRODUKSI
KASUS PREGNANCY
Disusun oleh Kelompok 9:
Alifa Naufal Muhammad 10100114050
Anggit Arista Nugraha 10100114171
Intan Permatasari 10100114128
Muhammad Nuansa N.A 10100114125
Muhammad Rezalul A. 10100114030
Naufal Kautsar 10100113138
Quiny Lulu Noor Aghnia 10100114129
Raka Bagus Pribowo 10100114100
Rini Permatasari 10100114101
Shania Amanda Warubania 10100114090
Winggi Ares Dwi Kania 10100114163
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
T.A 2015/2016
Kata Pengantar
Alhamdulillah kita panjatkan puji syukur atas kehadirat Allah SWT yang telah
memberikan rahmat dan ridho Nya kepada kita semua sehingga kami dapat menyelesaikan
Laporan Tutorial mengenai kasus Pregnancy pada Sistem Reproduksi Tahun Ajaran 2015-
2016. Terima kasih kami sampaikan kepada Bapak/Ibu Dosen Pembimbing, teman-teman,
dan semua pihak yang telah membantu melancarkan pembuatan Laporan ini.
Laporan ini dibuat dalam rangka memenuhi tugas setelah melaksanakan kegiatan
tutorial. Banyak hal yang kami peroleh setelah melaksanakan kegiatan tersebut dan dari hal
tersebut dapat kami jadikan bahan dalam menyusun laporan ini.
Kami menyadari bahwa Laporan ini masih jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu,
kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak sehingga
dapat kami jadikan koreksi dalam pembuatan laporan ini. Semoga laporan ini dapat
bermanfaat bagi kami khususnya dan pembaca pada umumnya.
Bandung, Oktober 2015
Penyusun
DAFTAR ISI
BAB I PROBLEM IDENTIFICATION...........................................................................................................
BAB II PEMBAHASAN..............................................................................................................................
Fisiologi Ibu Hamil................................................................................................................2
- Tanda-tanda Kehamilan...................................................................................................2.1
- Hcg...................................................................................................................................2.2
- Reaksi Immunologi pada wanita hamil..........................................................................2.3
- Asupan Nutrisi pada Ibu Hamil.......................................................................................
Embriology.............................................................................................................................3
- Perkembangan Manusia sejak Fertilisasi hingga menjadi Fetus...................................3.1
- Rongga Amnion & Cairan Amnion..................................................................................3.2
- Chorion Frondosum.........................................................................................................3.4
- Plasenta............................................................................................................................3.5
Pemeriksaan...........................................................................................................................4
- Fetal Heart Rate...............................................................................................................4.1
- Partograf..........................................................................................................................4.2
- Grafik deselerasi.............................................................................................................4.3
- Obstretic Examination.....................................................................................................4.4
- Ultrasonographic (USG) Scanning..................................................................................4.5
- CRL..................................................................................................................................4.6
- Nuchal Translucency......................................................................................................4.7
Kebidanan & Kandungan...........................................................................................................
- Faktor-faktor yang mempengaruhi proses persalinan......................................................
-
KEHAMILAN
BUKTI KEHAMILAN
ENDOKRINOLOGI KEHAMILAN
IMUNOLOGI KEHAMILAN
ASUPAN NUTRISI PADA IBU HAMIL
ANTENATAL CARE
Ultrasonographic (USG) scanning
Crown Rump Length (CRL)
Nuchal Translucency
CARDIOTOCOGRAPHY
PERSALINAN
Proses Persalinan Normal
Perkembangan fundus uterus wanita
Kontraksi Normal
Kedudukan Janin Intrauterin
Fetal Cardinal movement
EFFACEMENT
INDUCTION AND AUGMENTATION OF LABOR
Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Persalinan
KOMPLIKASI PERSALINAN
PARTOGRAM/PARTOGRAF
BAB III
PATMEK
BHP
IIMC
BAB I
1. PROBLEM IDENTIFICATION
Mrs. Patricia, berusia 30 tahun P0 A0 mengunjungi Klinik Kesehatan Maternal dan Neonatal
di pusat pelayanan kesehatan primer dengan:
Chief Complain: Tidak menstruasi selama 3 bulan
Other Complain :
- Mual dan muntah
- Menjadi lebih parah mual muntah di pagi hari (hampir memuntahkan seluruh
makanan yang dimakan)
- Lelah, merasa tidak nyaman di bagian payudara
- Sering berkemih tanpa rasa sakit
- Kehilangan Berat badan 3kg sejak mens terakhir
Physical Examination: Dalam batas normal
Obstetric Examination
- External Examination : Tinggi fundus 2 jari di atas simfisis
- Speculum Examination: Bluish portio, ukuran normal
- Vaginal Examination :
Portio : Lunak, ostium tertutup
Uterine Corpus : membesar, sama seperti usia kehamilan 12 minggu
Douglas Pouch & Parametrium : normal
Hasil Laboratorium:
- Hb : 11,5 mg%
- Hematocrit : 35%
- Platelet : 250.000/cc
- Fungsi Liver & Ginjal : normal
- Urinalysis: dalam batas normal
- Urine β-Hcg test : positive
Hasil USG
- Uterus membesar dengan isi singleton fetus yg aktif bergerak
- HR 160 bpm regular
- CRL 5,5 cm
- Nuchal Translucency 2mm
- Cairan amnion normal
- Chorion frondosum pada bagian anterior dinding uterus
Hipotesa :
- Pregnant
- Mola Hidatidiformis
- Neoplasia Troblastik Gestasional
Namun untuk Hipotesa bahwa pasien terkena Mola hidatidiformis dan Neoplasia
trofoblastik gestasional dapat disingkirkan, dilihat dari hasil pemeriksaan USG yang
menunjukan bahwa tidak massa abnormal pada adnexa, dan menunjukan adanya singleton
fetus dengan cairan amnion yang normal juga FHR yang regular.
BAB II
2. FISIOLOGI
2.1. Tanda-tanda kehamilan
Manisfestasi kehamilan diklasifikasikan menjadi 3 kelompok, yaitu presumtive,
probable dan postivite.
2.1.1. Presumtive Manifestations
Sign
a) Peningkatan basal body temperature
b) Skin
o Chloasma
o Linea nigra
o Stretch marks
Symptoms
a) Amenorrhea
b) Nausea and vomitting
c) Mestodynia (nyeri payudara
2.1.2. Probable Manifestations
Signs
a) Chadwick’s sign
b) Hegar’s sign
c) Abdominal enlargement
d) Uterine contractions
Symptoms
a) Gejala sama seperti pada presumtive manifestations
2.1.3. Postive Manifestations
Signs & Symptoms
Berbagai tanda dan gejala kehamilan sering diandalkan, tetapi tidak ada yang
bisa dijadikan diagnostic.
a) Fetal heart tones (mendeteksi FHT pada usia kehamilan 10 minggu). N
: 120 – 160 beat/minute
b) Palpation of fetus (gerakan janin dapat teraba > 18 minggu)
c) Ultrasound examination of uterus
Pregnancy tests (dilihat dari produksi β-Hcg)
2.2. HCG (Human Chorionic Gonadotropin)
“Hormon kehamilan” ini adalah suatu glikoprotein dengan aktivitas biologis yang
sangat mirip dengan luteinizing hormon (LH) dan keduanya sama-sama bekerja melalui
reseptor LH/hCG membran plasma. Walaupun diproduksi hampir seluruhnya di plasenta,
hCG juga disintesis di ginjal janin dan sejumlah jaringan janin menghasilkan subunit-β atau
molekul utuh hCG.
Berbagai tumor ganas juga menghasilkan hCG, kadang-kadang dalam jumlah yang
sangat banyak, terutama penyakit trofoblas ganas. Pada wanita tidak hamil dan pria, hCG
juga diproduksi dalam jumlah sangat sedikit, mungkin terpusat di kelenjar hipofisis anterior.
Namun demikian, dalam darah atau urin hampir selalu menunjukan kehamilan.
Karakteristik Kimiawi
hCG adalah suatu glikoprotein (BM sekitar 36.700) dengan kandungan karbohidrat
tertinggi (30%) dibandingkan dengan hormon manusia lainnya. Komponen
karbohidrat, terutama asam sialat terminal, melindungi molekulnya dari katabolisme.
Waktu paruh plasma hCG utuh (24 jam) jauh lebih lama daripada LH (2 jam).
Molekul hCG terdiri dari dua subunit yang tidak sama, disebut α (92 asam amino) dan
β ( 145 asam amino) yang disatukan dengan ikatan non-kovalen. Keduanya disatukan
oleh gaya-gaya elektrostatik dan hidrofobik yang dapat dipisahkan in vitro. Masing-
masing subunit tidak memperlihatkan aktivitas biologis intrinsik mirip LH karena
keduanya tidak berikatan dengan reseptor LH.
hCG secara struktural berkaitan dengan tiga hormon glikoprotein lain LH, follicle
stimulating hormon (FSH) dan thyroid stimulating hormone (TSH). Sekuens asam
amino subunit-α dari keempat glikoprotein ini identik; tetapi subunit-β FSH dan TSH,
serta subunit-β hCG dan LH, walaupun memiliki beberapa kesamaan, ditandai oleh
sekuens asam amino yang jelas berbeda. Rekombinasi subunit-α dan subunit-β pada
keempat hormon glikoprotein ini menghasilkan molekul dengan karakteristik aktivitas
biologis dari hormon penghasil subunit-β tersebut.
Biosintesis
Sintesis rantai α dan β hCG diatur secara terpisah. Sebuah gen pada kromosom 6 di
q12-q21 mengkode subunit-α dari keempat hormon glikoprotein. Pada kromosom 19
sendiri terdapat delapan gen untuk famili β-hCG / β-LH. Tujuh dari gen-gen ini
mengkode β-hCG dan satu gen mengkode β-LH, tetapi hanya tiga dari gen β-hCG
yang diekspresikan. Baik subunit α –hCG maupun β –hCG disintesis sebagai
prekursor dengan berat molekul yang lebih besar yang kemudian dipecah oleh
endopeptidase mikrosom. Setelah terbentuk, hCG utuh dengan cepat dibebaskan dari
sel tapi pengaturannya belum diketahui pasti.
Kecepatan sintesis subunit β-hCG diperkirakan bersifat membatasi dalam
pembentukan molekul lengkap. Trofoblas plasenta normal dan trofoblas pada jaringan
mola hidatidosa serta koriokarsinoma mengeluarkan subunit-α dan subunit-β bebas
serta hCG utuh, namun terdapat subunit-α hCG yang berlebihan di plasenta dan di
plasma. Sementara itu, subunit-β hCG yang bebas ini hanya terdapat di plasma dalam
jumlah terbatas
Sel Tempat Hormon Berasal
Molekul hCG lengkap terutama disintesis di sinsitiotrofoblas. Namun, telah
dibuktikan bahwa hCG imunoreaktif terdapat di sitotrofoblas sebelum usia kehamilan
6 minggu. Setelah itu, hCG hampir seluruhnya terlokalisasi di sinsitium. Distribusi
selular serupa hPL imunoreaktif pada awal kehamilan juga pernah dilaporkan
Pengendalian Biosintesis Subunit hCG
Jumlah mRNA kedua subunit-α dan subunit-β hCG di sinsitiotrofoblas pada trimester
pertama lebih besar daripada saat aterm. Hal ini mungkin penting dipertimbangkan
dalam pengukuran hCG plasma sebagai prosedur penapis untuk mengidentifikasi
janin abnormal. Temua mRNA subunit-α dan subunit-β pada sitotrofoblas atau
trofoblas intermediet mengisyaratkan bahwa gen-gen untuk hCG sudah diekspresikan
sebelum trofoblas mengalami diferensiasi sempurna. Sitotrofoblas mulai menghilang
dari plasenta pada akhir trimester pertama, tetapi ada sebagian kehamilan abnormal
yang mengalami pemunculan kembali sitotrofoblas, seperti pada isoimunisasi antigen-
D dan diabetes gestasional, kadar hCG plasma mungkin meningkat.
Bentuk Molekul hCG di Plasma dan Urin
Terdapat beragam bentuk hCG di plasma dan urin ibu. Sebagian dari bentuk-bentuk
ini terjadi akibat penguraian enzimatik dan sebagian lain terbentuk akibat modifikasi
ketika terjadi sekuensi sintesis / pemrosesan sel molekul hCG normal. Berbagai
bentuk hCG ini memiliki bioaktivitas dan imunoreaktivitas yang sangat beragam.
Subunit Bebas
Seperti telah dikemukakan sebelumnya, kadar subunit-β di plasma sangatlah rendah
atau tidak terdeteksi sepanjang kehamilan manusia. Temuan ini sebagian disebabkan
oleh sintesis subunit-β yang bersifat membatasi. Subunit-α yang bebas tidak
berikatan dengan subunit-β ditemukan di plasenta dan plasma ibu. Meningkatnya
ukuran oligosakarida pada subunit-α bebas menghambat dimerisasi dengan β-hCG.
Kadar subunit-α bebas dalam plasma meningkat secara bertahap tetapi konstan,
sampai sekitar 36 minggu, saat tercapai plateau yang dipertahankan selama sisa masa
kehamilan. Pola ini serupa dengan pola hPL dalam plasma. Dengan demikian, sekresi
α-hCG secara kasar setara dengan massa plasenta, sedangkan kecepatan sekresi
molekul hCG lengkap maksimal pada usia kehamilan 8 sampai 10 minggu. Namun,
konsentrasi α-hCG dalam plasma selalu lebih kecil (10% atau kurang) daripada
konsentrasi hCG utuh.
Takik pada Molekul hCG
Selama 10 tahun terakhir, telah dibuktikan bahwa banyak molekul hCG di dalam
serum dan urin memiliki takik atau rantai peptida yang hilang. Hal ini berlaku untuk
preparat standar yang sudah dimurnikan dan sampel individual dari serum serta urin.
Takik ini terutama terjadi antara asam amino 44-45 dan 47-48 pada subunit-β. Tingkat
pembentukan takik dalam preparat standar dari urin yang dikumpulkan dari beberapa
sampel adalah 10 sampai 20 persen, tetapi dalam sampe individual persentasenya
bervariasi dari 0 sampai 100. Takik ini diperkirakan terbentuk akibat kerja enzimatik
pada molekul, yang terjadi di dekat tempat sintesis subunit-β. Salah satu contoh
adalah bahwa reaksi-reaksi ini dikatalisis oleh leukosit etalase. Makna biologis
molekul yang sebagian ikatannya hilang ini tidak diketahui, tetapi bioaktivitas hCG
jenis ini berkuran sekitar 20% dan imumoreaktivitasnya terhadap anitbodi
monoklonal mungkin sangat melemah walaupun hal ini bervariasi. Hal ini perlu
mendapat perhatian dalam memantau perubahan kadar hCG apabila pengukuran
dilakukan dengan antibodi yang berbeda.
Konsentrasi hCG dalam Serum dan Urin
Molekul hCG lengkap dapat dideteksi dalam plasma wanita hamil sekitas 7,5 sampai
9,5 hari setelah lonjakan LH di pertengahan siklus yang mendahului ovulasi. Dengan
demikian, besar kemungkinannya bahwa hCG memasuki darah ibu pada saat
implantasi blastokista. Setelah ini, kadar hCG dalam darah meningkat pesat dengan
kadar maksimum tercapai pada usia kehamilan sekitar 8 sampai 10 minggu. Pada hari
yang sama dapai dijumpai fluktuasi kadar hCG plasma yang cukup besar dan terdapat
bukti bahwa sekresi hormon-hormon protein oleh trofoblas bersifat episodik.
Konsentrasi hCG dalam urin ibu hampir sejajar dengan konsentrasi di dalam plasma,
yaitu sekitar 1 IU/ ml pada minggu ke – 6 setelah hari pertama haid terakhir,
meningkat ke nilai rata-rata sekitar 100 IU/ml pada hari ke – 60 sampai 80 setelah
haid terakhir. Kadar hCG dalam plasma wanita hamil dapat mencapai 15mg/ml.
Dimulai pada sekitar minggu ke – 10 sampai 12, kadar hCG dalam plasma ibu mulai
berkurang dengan nadir tercapai pada sekitar minggu ke – 20. Kadar hCG dalam
plasma dipertahankan pada kadar rendah ini sepanjang sisa masa kehamilan.
Pada kemunculan hCG dalam darah janin (sebagai fungsi usia gestasi) serupa dengan
yang dijumpai pada ibu, tetapi kada hCG dalam plasma janin hanya sekita 3% dari
kadar plasma ibu. Konsentrasi hCG dalam cairan amnion pada awal kehamilan setara
dengan yang terdapat di dalam plasma ibu, tetapi seiring dengan perkembangan
kehamilan konsentrasi hCG dalam cairan amnion menurun sehingga menjelang aterm
kadarnya hanya seperlima daripada kadar di dalam plasma.
Meningkat atau Menurunnya Kadar hCG dalam Plasma atau Urin Ibu
Pada kehamilan dengan janin lebih dari satu kadang-kadang dijumpai kadar hCG
plasma yang meningkat secara bermakna, demikian juga pada janin eritroblastotik
tunggal yang terjadi akibat isoimunisasi antigen-D ibu. Kadar hCG dalam plasma dan
urin mungkin sangat meningkat pada wanita dengan mola hidatidosa atau
kariokarsinoma. Kadar hCG plsama yang relatif tinggi dapat dijumpai pada kehamilan
trimester dua dengan sindrom Down. Penyebab hal ini tidak diketahui, tetapi
dispekulasikan bahwa plasenta dalam berbagai kehamilan di atas kurang matang
dibandingkan dengan plasenta pada kehamilan normal. Kadar hCG plasma yang
relatif rendah dijumpai pada kehamilan ektopik dan abortus iminens.
Pengendalian Sintesis hCG
GnRH plasenta kemungkinan berperan dalam pengendalian sintesis hCG. Inhibin
plasenta juga diperkirakan berperan dalam pengendalian hCG. In vitro, sejumlah
besar senyawa bekerja untuk meningkatkan sekresi hCG oleh trofoblas. Di antara
senyawa-senyawa tersebut adalan turunan AMP siklik, hypothalamic-like hrormones
(GnRH, CRH), beberapa sitokin, berbagai faktor pertumbuhan colony-stimulating
factor dan hormon tiroid. Dari kompilasi ringkas ini, jelaslah bahwa pengendalian
sintesis hCG in vivo masih belum dipahami dengan jelas.
Bersihan Metabolik hCG
Bersihan (clearance) hCG oleh ginjal merupakan 30% dari bersihan metabolik
senyawa ini, sisanya dibersihkan di jalur lain, misalnya melalui metablolisme di hati
dan ginjal. Bersihan subunit-β dan subunit-α masing-masing adalah 10 kali dan 30
kali lipat dibandingkan dengan bersihan hCG utuh. Sebaliknya, bersihan subunit-
subunit tersebut melalui ginjal secara signifikan lebih rendah daripada bersihan hCG
dimetrik.
Pengukuran Kadar hCG
Metode-metode untuk mendeteksi hCG dalam urin atau darah merupakan hal yang
penting karena pemeriksaan-pemeriksaan ini merupakan dasar bagi sebagian besar uji
kehamilan
Fungsi Biologis hCG
Kedua subunit hCG diperlukan agar hCG dapat berkaitan dengan reseptor
LH/hCG. Terdapat reseptor LH/hCG di berbagai jaringan selain korpus luteum dan
testis
Penyelamatan Korpus Luteum
Fungsi hCG yang paling diketahui adalah untuk ‘penyelamatan’ dan
pemeliharaan fungsi korpus luteum yaitu untuk mempertahankan kontinuitas
pembentukan progesteron. Bradbury dkk. (1950) mendapatkan bahwa usia korpus
luteum menstruasi penghasil progesteron mungkin dapat diperpanjang selama 2
minggu dengan pemberian hCG kepada wanita tidak hamil. Efek ini hanya
memberikan penjelasan sebagian tentang peran fisiologis hCG dalam kehamilan. Pada
masa gestasi, konsentrasi maksimum hCG plasma tercapai setelah sekresi progesteron
oleh korpus luteum mulai berkurang pada sekitar 6 minggu walaupun produksi hCG
berlanjut dan meningkat.
Stimulasi Testis Janin oleh hCG
Sekresi testosteron oleh testis janin mencapai maksimum pada saat yang sama ketika
kadar hCG dalam kehamilan mencapai maksimum. Dengan demikin, pada waktu
penentuan diferensiasi jenis kelamin janin laki-laki, hCG yang masuk ke plasma janin
dari sinsitiotrofoblas berfungsi sebagai ‘wakil’ LH, merangsang replikasi sel-sel
Leydig testis dan janin sintesis testosteron untuk mendorong direfensiasi jenis
kelamin laki-laki. Kira-kira sebelum hari ke-110 kehamilan manusia, tidak terdapat
vaskularisasi hipofisis anterior janin dari hipotalamus, sehingga hanya sedikit sekresi
LH dari hipofisis. Sebelum saat ini, hCG bekerja sebagai LH. Setelah itu, seiring
dengan menurunnya kadar hCG, LH hipofisis mempertahankan stimulai testis janin
dengan tingkatan yang lebih rendah.
Stimulasi hCG terhadap Tiroid Ibu
Pada banyak wanita yang mengalami mola hidatidosa atau kariokarsnoma,
kadang-kadang dijumpai bukti hipertiroidisme secara biokimiawi atau klinis. Dahulu
dianggap bahwa pembentukan tirotropin korionik oleh penyakit trofoblas ganas
merupakan penyebab gambaran mirip hipertiroid pada para wanita tersebut. Namun,
kemudian dibuktikan bahwa beberapa bentuk hCG berikatan dengan reseptor TSH sel
tiroid. Pemberian hCG kepada pria normal meningkatkan aktivitas tiroid. Aktivitas
stimulatorik tiroid dalam plasma wanita hamil trimester pertama cukup bervariasi dari
satu sampel ke sampel lainnya.
Modifikasi pada oligosakarida hCG tampaknya penting untuk membentuk
kapasitas hCG untuk merangsang fungsi tiroid. Sebagian dari bentuk iso hCG yang
bersifat asam merangsang aktivias tiroid dan beberapa bentuk yang lebih basa juga
merangsang penyerapan iodium. Juga terdapat bukti bahwa awal reseptor LH/hCG
diekspresikan di tiroid. Dengan demikian, terdapat kemungkinan bahwa hCG
merangsang aktivitas tiroid melalui reseptor LH/hCG dan juga melalui resepor TSH.
Perkiraan Fungsi Lainnya
hCG bekerja in vivo untuk meningkatkan sekresi relaksin oleh korpus luteum.
Reseptor LH/hCG dijumpai di miometrium dan di jaringan vaskular uterus dan telah
dibuat hipotesa bahwa hCG mungkin bekerja untuk meningkatkan vasodilatasi
pembuluh uterus dan relaksasi otot polos miometrium.
2.3. REAKSI IMMUNOLOGY PADA WANITA HAMIL
Bagaimana janin dapat bertahan hidup di dalam kandungan ibunya tanpa memicu suatau
reaksi penolakan?
Waktu hamil, akan terdapat imunologi spesial karena adanya toleransi imunologi baik dari
ibu atau janin.
2.3.1. Faktor ibu
Adanya supresi T-helper (Th)1 dan sel T cytotoxic (Tc) yang menurunkan sekresi
dari IL-2, internefronγ dan faktor nekrosis tumor β (TNF-β). Supresi respon Th1
penting dalam kelanjutan kehamilan. Akan tetapi tidak semua fungsi sistem
imunologi terhambat/tertekan adapun TH2 yang berfungsi untuk peningkatan dari
interleukin 4, 6, 13.
Pada servical, terjadi peningkatan IgA, IgG, interleukin 1β selama kehamilan yang
diatur oleh estrogen dan progestern yang penting untuk fetal projection.
Di dalam tubuh ibu juga terdapat uNK (uterine natural killer) yang menurunkan
turunan dari NK. uNK akan mensekresikan granulocyte-macrophage-colony-
stimulating factors (GM-CSF) untuk mencegah apoptosis tropoblast dan terjadi
angiogenic factor sebagai recidual vaskular remodeling
2.3.2. Faktor janin
Trofoblast akan mensekresikan MHC dalam bentuk HLA-G. HLA-G akan kontak
dengan NK untuk memelihara toleransi imun pada maternal-fetal dan melindungi
sititrofoblast invasif agar tidak di bunuh oleh sel NK.
Terdapat beberapa hipotesa untuk menjelaskan respon imun dalam kehamilan:
Hipotesa mengenai Indoleamine 2,3 – dioksigenase (IDO)
IDO adalah suatu protein enzimatik yang berfungsi untuk katabolisme triptofan.
Enzim tersebut telah dihasilkan oleh sel-sel sinsitiotrofoblast. IDO akan merusak
triptofan pada lapisan desidua yang dibutuhkan untuk proliferasi sel-sel imun di
lapisan desidua sehingga dapat memicu toleransi dari sel-sel imun maternal
terhadap embrio
Hipotesa mengenai aneksia II
Aneksin II adalah anggota keluarga dari glikoprotein yang dapat berikatan dengan
fosfolipid bermuatan negatif. Aneksin dihasilkan dari plasenta. Aneksin II dapat
menghambat proliferasi sel-sel limfosit dan juga menghambat produksi antibodi
IgG atau IgM dari sel-sel imun maternal. Oleh karena itu, molekul ini juga
memiliki peran dalam hal memicu toleransi sistem imun maternal kepada embrio
Kesimpulan:
Bagaimana suatu kehamilan dapat bertahan di dalam rahim seorang ibu masih menjadi tanda
tanya besar dan masih menjadi suatu pardoks dalam bidang imunologi. Diperkirakan toleransi
sistem imun maternal terhadapt antigen paternal janin disebabkan oleh kerja sama berbagai
sistem dan mekanisme, baik dari sisi maternal maupun sisi janin.
Ibu mengeluarkan: T-helper (Th)1, dan sel T cytotoxic (Tc) yang mengatur NK supaya janin
tidak di bunuh. Anak mengeluarkan: imunopresin sebagai pelindung supaya janin tidak di
bunuh.
2.4. TABEL ASUPAN NUTRISI UNTUK IBU HAMIL
Zat gizi Fungsi Tidak HamilHamil MenyusuiKilo kalori Untuk energi 2200 2500 2600Protein Pertumbuhan janin dan rahim 55 gram 60gram 65gramVitamin larut lemak- A Untuk menambah daya tahan
terhadap infeksi800 mg 800 mg 1300 mg
-D Bantu pertumbuhan janin 10 mg 10 mg 12 mg-E Untuk reproduksi dan pertumbuhan
embrio8 mg 10 mg 12 mg
-K Melindungi asam lemak yang dibutuhkan janin
55 mg 65 mg 65 mg
Vitamin larut air-C Untuk pertumbuhan janin 60 mg 70 mg 95 mg-Folat Membantu mencegah cacat lahir 180 mg 400 mg 280 mg-Niasin 15 mg 17 mg 20 mg-Riboflavin 1,3 mg 1,6 mg 1,8 mg-Tiamin 1,1 mg 1,5 mg 1,6 mg-Piridoksin B6 Dianjurkan pada wanita yang
beresiko mengalami resiko kurang gizi
1,6 mg 2,2 mg 2,1 mg
-Kobalamin B12 2,0 mg 2,2 mg 2,6 mgMineral-Kalsium Untuk pertumbuhan janin 1200 mg 1200 mg 1200 mg-Fosfor 1200 mg 1200 mg 1200 mg-Yodium Untuk memenuhi kebutuhan bayi 150 mg 175 mg 200 mg-Besi Untuk kebutuhan janin dan
plasenta15 mg 30 mg 15 mg
-Magnesium 280 mg 320 mg 355 mg-Seng 12 mg 15 mg 19 mg
2.5. ANTIMIETIK UNTUK IBU HAMIL
1. Emegrav B6Piratiazin teoklat 40 mg, piridoksin HCl 37,5 mg.- Indikasi: Mencegah muntah selama hamil, setelah operasi, atau dalam perjalanan.
- Kontraindikasi: Hipersensitif pemakaian levodpa.- Dosis: Dewasa sehari 1-2 tab.- Kemasan: 5x10 tab salut gula.
2. RaclonidMetaklopramida-HCl 10 mg/tab; 5 mg/ml sirup; 10 mg/2 ml inj.- Indikasi: Mual, muntah yang disebabkan oleh beberapa hal seperti menstriasi,
kehamilan, operasi pada bagian abdomen dan prosedur diagnosis.- Dosis: Dewasa seharo 3x10 mg. 10 mg diberikan perlahan-lahan 1-2 menit.
3. Voldiamer B6Pyrathiazine theoclate 40 mg, piridoksin HCl 37,5 mg.- Indikasi: Muntah karena hamil, paska operasi, atau perjalanan.- Dosis: Sehari 1-2 tablet salut.- Kemasan: Dus 5x10 tab.
2.6. APA ITU ADNEXA
Secara definisi adnexa adalah perlengkapan rahim, termasuk tuba falopi, ovarium, dan
ligamen yang terkait.
2.7. NORMAL OSTIUM PADA SERVIX
Uteri Serviks adalah bagian khusus dari uterus yang terletak di bawah isthmus. Pada sisi
anterior, batas atas serviks, ostium interna letaknya kurang lebih setinggi lipatan refleksi
peritoneum antar uterus dan kandung kemih (Cunningham, 1989). Serviks adalah bagian dari
rahim yang paling sempit, terhubung ke fundus uteri oleh uterine isthmus. Serviks berasal
dari bahasa latin yang berarti leher. Bentuknya silinder atau lebih tepatnya kerucut. Batas atas
serviks adalah ostium interna. Serviks letaknya menonjol melalui dinding vagina anterior
atas. Bagian yang memproyeksikan ke dalam vagina disebut sebagai portio vaginalis. Rata-
rata ukurannya adalah 3 cm panjang dan 2,5 cm lebar portio vaginalis. Ukuran dan bentuk
serviks bervariasi sesuai usia, hormon, dan paritas. Sebelum melahirkan, ostium eksternal
masih sempit, hanya berbentuk lingkaran kecil di tengah serviks. Bagian luar dari serviks
menuju ostium eksternal disebut ektoserviks. Lorong antara ostium eksterna ke rongga
endometrium disebut sebagai kanalis endoservikalis (Julian, 1997). Pasokan darah dari
sekviks berasal dari arteri iliaka internal, yang membentuk uterine arteri. Serviks dan cabang
arteri vagina dari uterus mensuplai bagian vagina bagian atas. (Julian, 1997). Drainase sistem
limfatik dari serviks sangat kompleks, yang meliputi nodus iliaka internal dan eksternal,
nodus obturatorius dan parametrial, dan banyak lagi. Rute utama penyebaran sistem limfatik
dari kanker serviks adalah melalui limfatik pelvis. Maka radikal histrektomi yang dilakukan
secara invasif untuk mengobati kanker serviks meliputi penghapusan sebagian besar sistem
limfatik di daerah pelvis (Anderson, 1991).
apakah normal bluish portio ? normalnya bagaimana ? penyebab nya apa ?
2.8. BLUISH PORTIO
Tanda tidak pasti kehamilan dapat ditentukan dengan :
1. Pembesaran uterus
2. Pada pemeriksaan dalam dijumpai :
Tanda Hegar
Pada minggu-minggu pertama istmus uteri mengadakan hipertropi sehingga lebih
panjang dan lebih lunak. Pada VT jika 2 jari tangan dalam diletakkan pada forniks posterior
dan tangan yang satunya pada dinding perut depan diatas simpisis, maka istmus
uterisedemikian 5 lunaknya, seolah-olah corpus uteri tidak berhubungan dengan serviks.
Tanda Brackston Hicks
Kontraksi tidak teratur yang tidak menimbulkan rasa nyeri pada waktu pemeriksaan.
Maka kadang-kadang corpus uteri yang lunak menjadi lebih keras. Hal tersebut disebabkan
karena timbulnya kontraksi.
Tanda Piscasek
Uterus membesar kesalah satu sisi sampai menonjol dan terlihat jelas kesisi tersebut.
Sehingga pertumbuhan uterus tidak rata, uterus lebih cepat tumbuh didaerah implantasi dari
blastosit dan daerah insersi plasenta.
Tanda Goodell
Pelunakkan serviks dikarenakan pembuluh darah dalam serviks bertambah dan karena
timbulnya edema dari serviks dan hyperplasia (peningkatan abnormal dalam jumlah sel
dalam suatu organ atau jaringan) kelenjar-kelenjar serviks. Jaringan ikat pada serviks banyak
mengandung kolagen, akibat kadar estrogen meningkat, menyebabkan hipervaskularisasi
maka kosistensi serviks menjadi lunak.
Tanda Chadwicks
Peningkatan vaskularisasi yang menimbulkan warna unggu kebiruan pada mukosa
vagina, vulva dan serviks akibat meningkatnya hormon estrogen. Warna portio pun tampak
livide ( garis-garis yang warnanya biru pada kulit).
Sulistyawati, Ari. 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Kehamilan. Jakarta: Penerbit Salemba
Merdeka
2.9. FISIOLOGI MATERNAL
1. REPRODUCTIVE TRACT
a. Uterus
Selama kehamilan, uterus bertransformasi menjadi organ yang mempunyai dinding otot yang
hyperthrophy (peningkatan volume organ atau jaringan akibat pembesaran komponen sel)
juga terjadi dan distimulasi tipis dikarenakan didalamnya terdapat fetus, placenta dan cairan
amnion. Uterine oleh hormon estrogen dan juga progesterone.
b. Ukuran dan bentuk uterus
Selama minggu pertama bentuk uterus masih seperti buah pear, tapi corpus dan fundus
selama kehamilan mulai berbentuk bulat. Di akhir minggu ke 12 uterus sudah membesar dan
menempati semua bagian pelvis.
c. Contractility
Dimulai di awal kehamilan, di uterus mulai terjadi kontraksi yang irregular yang tidak
menimbulkan rasa sakit. Di trimester kedua, kontraksinya bisa dideteksi dengan bimanual. Di
akhir kehamilan juga banyak terjadi kontraksi yang tidak nyaman yang biasa disebut
kontraksi palsu.
d. Cervix
Sekitar 1 bulan setelah kehamilan, cervix mulai melembut dan akan terjadi cyanosis.
Perubahan ini merupakan hasil dari peningkatan vaskularitas dan edema di seluruh cervix,
bersamaan dengan hypertrophy dan hyperplasia dari kelanjar cervix. Kehamilan juga biasana
diasosiasikan dengan hyperplasia dari endocervical gland dan penampakannya yang
hypersecretory.
e. Ovarium
Ovulasi selama kegamilan dan pematangan dari folikel baru dihentikan terlebih dahulu.
Hanya satu corpus luteum yang bisa ditemukan di wanita yang hamil. Ini dikarenakan FSH
pada masa kehamilan tidak dikeluarkan oleh adenohypofisis
f. Relaxin
Hormone ini disekresikan oleh corpus luteum, desidua sel dan plasenta yang menurut
reaksinya sama dengan hCG. Ini juga si ekperesikan pada jaringan yang nonreproductive
termasuk otak, jantung dan ginjal
g. Tuba Fallopi
Tuba fallopi mengalami sedikit hyperthrophy selama kehamilan. Epithelium nya menjadi
pipih. Desidua sel akan berkembang di stroma dari endosalpinx, tapi desidua membrane tidak
akan terbentuk.
h. Vagina dan Perinem
Selama kehamilan, peningkatan vaskularitas dan hyperemia terjadi di kulit dan otot dari
perineum dan vulva, dengan jaringan ikat yang melembut. Peningkatan vaskularitas
menyebabkan vagiana berwarna biru keunguan yang merupakan
2. RESPIRATION TRACT
Selama kehamilan, diafragma terangkat sekitar 4 cm, sehingga menyebabkan pengurangan
volume paru residual.
3. URINARY SYSTEM
Ukuran ginjal sedikit meningkat, pada awal puerperium ginjal 1,5 cm lebih panjang
dibandingkan dengan 6 bulan kemudian.
GFR (glomerular filtration rate) meningkat 25% pada minggu ke-2 setelah konsepsi,
peningkatan GFR dan aliran plasma ginjal tersebut dipengaruhi oleh relaxin dan
neuronal nitrit oxide syntase.
Ureter : setelah uterus keluar dari pelvic, uterus bertumpu pada ureter sehingga
menggesernya ke lateral dan menekannya pada tepi pelvic, hal tersebut menyebabkan
peningkatan tonus intraureter.
Urinary bladder : terjadinya peningkatan ukuran uterus, hyperemia yang mengenai
semua organ pelvic, dan hyperplasia otot & jaringan ikat bladder menyebabkan
terangkatnya bladder trigone dan penebalan pada posterior atau intraureter.
2. METABOLIC CHANGES
Diawal trimester ketiga, basal metabolic rate dari ibu naik sekitar 10-20 % dibandingkan
dengan perempuan tidak hamil.
a. Pertambahan berat
Pertambahan berat yang biasanya terjadi dan dapat ditolerir adalah sekitar 12,5 kg.
b. Metabolisme cairan
Pada saat kehamilan, cairan yang ada di dalam janin, placenta dan cairan amnion
adalah sekitar 3,5 L. Dan sekitar 3 L tersimpan di cairan tubuh ibu. Jadi jumlah
minimal cairan ekstra dari ibu adalah sekitar 6,5 L.
c. Metabolisme karbohidrat.
Karakteristik dari kehamilan normal adalah hyperinsulinemia. Kenaikan dari kadar
insulin darah ini diakibatkan oleh response tubuh ibu terhadap glukosa.
d. Metabolisme lemak
Konsentrasi dari lemak, lipoprotein dan apolipoprotein di plasma meningkat pada saat
kehamilan. Penimbunan lemak di tubuh ib biasanya terjadi di midpregnancy. Lemak
ini biasanya tertimbun di daerah central daripada di pherifer.
BAB III
3. EMBRIOLOGY
3.1. PERBEDAAN ZIGOT, EMBRIO DAN FETUS
Zigot : Sel diploid yang berasal dari penyatuan gamet jantan dan betina. Lebih
tepatnya lagi, sel setelah sinapsis pada saat selesainya fertilisasi sampai pembelahan
pertama.
Embrio : Perkembangan organisme dari mulai pembelahan sampai akhir minggu ke-
delapan
Fetus : Perkembangan janin didalam uterus, khususnya keturunan yang belum lahir
dalam masa praembrionik. Pada manusia berkisar sembilan minggu setelah fertilisasi
sampai kelahiran.
3.2. PROSES PERKEMBANGAN MANUSIA DARI FERTILISASI HINGGA FETUS
3.2.1. Cleavage
Definisi:
Urutan dari pembelahan sel yang dimulai langsung setelah terjadinya fertilisasi.
Diawali dengan zigot dan diakhiri dengan terbentuknya blastokist yang berhunbungan
dengan dinding uterus.
Proses :
Proses ini diawali dari zigot yang bermitosis menjadi dua sel, yang mana sel
didalamnya disebut blastomer. Membelah lagi menjadi empat sel lalu delapan sel.
Pada saat stage delapan sel ini terjado proses yang disebut kompaksi yaitu pemadatan
antara blastomer satu dengan yang lainnya menggunakan tight junction. Saat stage
delapan sel juga terjadi diferensiasi yaitu terbentuknya inner sell mass (cikabakal
embrioblast) dan outer sell mass (cikabakal tropoblast).
Stage delapan sel akan membelah lagi menjadi morula yang terdiri dari
delapan sel. Morula akan masuk ke uterus cavity yang terdapat banyak cairan
glykogen, cairan ini akan masuk menetrasi zona pelusida secara bertahap lalu
membentuk rongga beerisi cairan yang disebut blastokol, pada saat ini morula disebut
dengan blastokist awal (50-60 blastomer). Zona pelusida lalu menghilang dan sel
disebut blastokis lanjut (107 blastomer). Menghilangnya zona pelusida tersebut
berguna agar sel dapat menempel pada dinding uterus dan memulai proses implantasi
3.2.2. Gastrulasi
Gastrulasi diawali oleh munculnya primitive streak (garis primitiv) dengan ujung
sefaliknya, nodus primitif. Di daerah nodus dan garis ini, sel-sel epiblas bergerak ke
arah dalam (invaginasi) untuk membentuk lapisan sel baru, endoderm dan mesoderm.
Sel-sel yang tidak bermigrasi melalu garis tapi tetap di epiblas embentuk ektoderm.
Sehingga terbentuklah 2 lapisan germinativum, yaitu ektoderm, mesoderm dan
endoderm.
Pembentukan Notochord
Sel-sel prenotokord yang mengalami invaginasi di lubang primitif bergerak maju
sampai lempeng prekordal. Sel sel ini terselip di antara endoderm sebagai
lempeng notokord. Dengan perkembangan lebih lanjut, lempeng terlepas dari
endoderm, dan terbentuk suatu korda, notokors. Notokord membentuk suatu
sumbu garis tengah yang akan berfungsi sebagai dasar bagi kerangka aksial.
Periode mudigah (Minggu ketiga hingga minggu kedelapan)
- Neuralasi
Pada awal minggu ketiga perkembangan, lapisan germinativum ektoderm
memiliki bentuk seperti cakram yang lebih besar di bagian sefalik dari pada
kaudal. Kemunculan notokord dan mesoderm prekordal menginduksi
ektoderm di atasnya untuk menebal dan membentuk lempeng saraf (neural
plate). Kemudian neural plate ini akan melipat dan membentuk neural fold.
Neural fold semakin melipat, kanan kiri menyatu membuat bulatan sehingga
disebut neural tube. DI antara neural tube dan ektoderm terdapat perbatasan
dan membentuk neural crest.
- Pembentukan Somit.
Pada awal minggu ketiga, mesoderm paraxial mulai tersusun membentuk
segmen-segmen. Segmen-segmen ini dikenal sebagai somitomer, mula-mula
muncul di bagian kepala mudigah, dan pembentukan segmen ini berlangsung
dengan arah sefalokaudal. Setiap somitomer terdiri dari sel-sel mesoderm
yang tersusun dalam gulungan konsentrik mengelilingi bagian tengah unit
tersebut. Di daerah kepala, somitomer bersama dengan segmentasi lempeng
saraf membentuk neuromer dan ikut berperan dalam pembentukan mesenkin
kepala. Dari daerah occipital ke kaudal, omitomer tersusun menjadi somit-
somit. Dari sini, somit-somit baru muncul dari arah kranial ke kaudal dengan
kecepatan sekitar tiga pasangan somit perhari, sampai pada akhir minggu ke
lima terdapat 42-44 pasang somit. 4 pasang occipital, 8 pasang cervikal, 12
pasang torakal, 5 pasang lumbal, 5 pasang sakral, dan 8 sampai 10 pasang
koksigeal
3.3. AMNION DAN CAIRAN AMNION
3.3.1. AMNION
Amnion merupakan jaringan avaskular yang kuat, tapi lunak. Membran fetus
avaskular ini berdampingan dengan amnionic fluid. Amnion menyediakan
kekuatan meregang pada membran fetus. Oleh karena itu, perkembangan
komponennya sangat penting untuk melindungi dari ruptur atau robek.
Struktrur Amnion
Ada beberapa lapisan yang memisahkan. Yaitu:
1. Permukaan dalam, yang dibasahi dengan amnionic fluid, merupakan membran
yang tidak terpecahkan, lapisan epitel kuboid yang berasal dari ektoderm
embryonik. Epitel ini menempel dengan kuat dengan basement membrane yang
berhubungan dengan lapisan aselular padat yang terdiri dari interstitial kolagen.
2. Bagian luar dari lapisan padat, terdapat sel mesenkimal seperti fibroblast, yang
tersebar luas. Pada amnion juga terdapat beberapa makrofag.
3. Lapisan paling luar amnion adalah zona spongiosa, yang bersebelahan dengan
membran fetus kedua, yaitu chorion laeve. Amnion manusia kurang memiliki otot
halus, sel, saraf, limfatik dan pembuluh darah.
Perkembangan
Pada hari ke 8 perkembangan, sebagian blastosit akan menyatu dengan stroma
endometrial dan mengambil nutrisi dari darah. Daerah di bagian embrioblast, trofoblas
telah terbagi mejadi 2 lapisan:
1) Lapisan dalam terdiri dari sel-sel mononukleus disebut sitotrofoblas
Sel ini akan mensintesis anti-inflammatory sitokin untuk mencegah reaksi
uterus yang merugikan kepada embrio yang sudah implantasi yang lalu akan
disuplai oleh faktor-faktor embrionik lainnya yang menghasilkan toleransi imun
lokal kepada embrio selama kehamilan.
2) Lapisan luarnya disebut sinsitiotrofoblas.
Mitotik terjadi di bagian sitotrofoblas, tidak di bagian sinsitiotrofoblas. Oleh
karena itu, sel-sel di sitotrofoblas akan membelah dan bermigrasi ke dalam
sinsitiontrofoblas, dimana sel-sel ini akan fusi dan kehilangan membran sel
individunya.
Sel-sel embrioblast akan berdiferensiasi juga menjadi dua lapisan:
a) Lapisan sel-sel kuboid kecil yang dekat dengan rongga blastosit, disebut lapisan
hipoblast.
b) Lapisan sel-sel kolumnar tinggi dekat dengan amniotic cavity disebut lapisan
epiblast.
Lapisan-lapisan ini akan membentuk flat disc. Di waktu yang sama, muncul rongga
kecil di dalam epiblast. Rongga ini membesar dan menjadi amniotic cavity. Sel-sel
epiblast yang dekat dengan sitotrofoblast, bersama sisa-sisa epiblas, akan melapisi
amniotic cavity.
Amnion yang pertama kali teridentifikasi saat hari ke-7/8 perkembangan embrio, akan
membesar, dan amnion akan meliputi embrio yang sedang berkembang dimana nantinya akan
menjadi rongga.
Distensi dari kantung amnionic pada akhirnya akan bersentuhan dengan permukaan
interior dari chorion laeve. Aposisi dari chorion laeve dan amnion pada akhir trimester
pertama akan menyebabkan hilangnya extraembryonic coelom. Amnion dan chorion laeve
walaupun sangat dekat, tapi tidak pernah bersentuhan dan dapat dipisahkan dengan mudah.
3.3.2. AMNIOTIC FLUID
Disebut juga liquor amnii berwarna kuning pucat dan jernih yang mengelilingi fetus
selama kehamilan. Cairannya sedikit alkaline dengan ph 7,2.
Volume
1. Minggu ke 10 Kehamilan : 30 ml
2. Minggu ke 20 Kehamilan : 300 ml
3. Minggu ke 30 Kehamilan : 600 ml
4. Minggu ke 41-42 Kehamilan : 800-1000 ml
Komposisi Kimia
- 98-99% terdiri dari air
- Terdapat zat terlarut dalam jumlah banyak: kreatinin, urea, bile pigments,
renin, glukosa, fruktosa, protein (albumon dan globulin), lipid, hormon
(estrogen dan progesteron), enzim, mineral (Na+, K+, Cl-).
- Zat-zat yang tidak terlarut: sel epitel fetal.
Produksi Amniotic Fluid
Disekresikan oleh sel amniotik, kompartemen maternal dan fetus.
Dihasilkan dari jaringan maternal dengan cara difusi melalui membran
amniochorionic dan dari plasenta.
Fetus meghasilkan cairan amniotik dengan cara difusi melalui kulitnya. Tapi
pada minggu ke 11, fetus sudah mulai berkeratin kulitnya, sehingga akan
menghasilkan cairan amniotik melalui urinasi.
Sirkulasi Amniotic Fluid
- Isi air dari cairan amniotik akan berganti setiap tiga jam.
- Voume yang banyak akan bergerak dua arah antara sirkulasi fetal dan
maternal melalui membran plasenta.
- Cairan amniotik yang ditelan fetus 400 ml/hari akan diabsorbsi pada GI
tract, cairan yang berlebih akan ekskresikan dan direcycle melalui ginjal.
Fungsi Amniotic Fluid
a) Cairan amniotik di inhalasi dan ekhalasi oleh fetus. Hal ini sangat penting
karena akan membantu pembentukan paru-paru.
b) Menelan cairan amniotik akan menghasilkan urin dan berkontribusi terhadap
pembentukan mekonium.
c) Fetus yang mengambang di cairan amniotik akan mempermudah
perkembangan otot dan tulang.
d) Cairan amniotik berperan sebagai bantalan apabila terjadi injury.
e) Sebagai barrier dari infeksi. (Transferrin pada cairan amniotik akan mengikat
iron yang dibutuhkan oleh bakteri dan fungi, asam lemak memiliki efekd
etergen pada membran bakteri dan terdiri dari Ig dan lisosom yang membantu
memerangi patogen).
f) Meregulasi panas, mencegah dari heat loss.
3.4. CHORION FRONDOSUM
Pada minggu-minggu awal perkembangan, villus akan menutupi seluruh permukaan
korion. Seiring pertumbuhan fetus, villus di kutub embrional tumbuh dan meluas membentuk
apa yang disebut dengan Chorio frondosum (Semam Korion). Sedangkan villus yang ada di
kutub abembrional terdegradasi dan memasuki bulan ke 3 bagian sisi korion ini akan tampas
tipis yang disebut engan Chorion Laeve.
Satu-satunya korion yang berfungsi dalam proses pertukaran adalah Chorion frondosum
yang bersama desidua basalis membentuk plasenta.
3.5. PLASENTA
Plasenta sebagian besar berasal dari janin yaitu vili koriales yang korion frondosum dan
sebagian kecil berasal dari bagian ibu yang berasal dari desidua basalis.
Struktur plasenta
- Menjelang permulaan bulan – 4 Plasenta mempunyai 2 komponen
1. Bagian janin, yg dibentuk oleh korion frondosum.
2. Bagian ibu yg dibentuk oleh desidua basalis.
3. Pada sisi janin plasenta dibatasi oleh lempeng korion.
4. Pada sisi ibu oleh desidua basalis > yang lempeng desiduanya
berhubungan erat dengan plasenta.
5. Diantara lempeng korion dan desidua basalis (daerah
persambungan) > sel-sel trofoblas dan desidua bercampur aduk >
ditandai dengan sel-sel raksasa desidua dan sinsitium dan kaya
akan bahan mukopolisakarida amorf.
- Bulan ke-4 dan ke-5
1. Desidua membentuk banyak sekat, sekat desidua yang menonjol
kedalam ruang antarvili tetapi tidak mencapai lepeng korion.
2. Akibat terbentuknya sekat-sekat ini > plasenta terbagi menjadi
sejumlah ruangan (koliledon).
3. Pertumbuhan janin dan bertambah besarnya uterus > plasenta
membesar dan menebal, kira-kira menutupi 25-30 % permukaan
uterus > bertambah tebalnya plasenta > karena arborisasi vili-vili
yang sudah ada dan bukan karena penembusan lebih jauh kedalam
jaringan ibu.
- Plasenta cukup bulan
1. Berbentuk cakram, diameter 15-25 cm, tebal 3 cm, berat 500-600
gram.
2. Permukaan janin dari plasenta seluruhnya dibungkus oleh lempeng
korion.
3. Pembuluh – pembuluh darah korion > kearah tali pusat.
Peredaran darah plasenta
Kotiledon (ruangan dalam plasenta) menerima darah dari 80-100 artery spirals.
Selaput plasenta (sawar plasenta) memisahkan darah ibu dan janin serta mula-
mula terdiri atas empat lapisan :
1. Lapisan endotel pembuluh darah janin.
2. Jaringan ikat didalam inti vili
3. Lapisan sitotrofoblas
4. Sinsitium
Peredaran darah sejak bulan ke-4 dan seterusnya
1. Membran plasenta mulai menipis > karena lapisan endotel pembuluh
darah menjadi melekat erat pada selaput sinsitium.
2. Tingginya kecepatan pertukaran membrane plasenta.
Fungsi dari plasenta
a) Pertukaran gas
1. Pertukaran gas seperti O2, CO2 dan CO > melalui difusi primitif.
2. Pada saat cukup bulan, janin menyaring 20-30 ml oksigen per menitnya.
b) Pertukaran elektrolit dan nutrient
1. Co : asam amino, asam lemak, karbohidrat dan vitamin > berjalan cepat
seiring bertambahnya usia kehamilan.
c) Pemindahan antibodi ibu
1. Antibodi ibu > diambil oleh sinsitiotrofoblas > dgn cara pinositosis >
selanjutnya dibawa melalui pembuluh kapiler janin.
d) Pembentukan hormone
2. Akhir bulan keempat > menghasilkan progesterone dalam jumlah yang
cukup untuk mempertahankan kehamilan.
3. Menghasilkan hormone estrogenic (terutama estriol) > pertumbuhan
uterus dan perkembangan kelenjar mamae.
4. Sinsitiotrofoblas > menghasilkan Hcg
5. Plasenta > hormone somatomammotropin (laktogen plasenta) >
memberikan prioritas kepada janin untuk mendapatkan glukosa darah ibu
dan membut ibu menjadi agak diabetogenik.
Perubahan – perubahan plasenta pada akhir kehamilan
1. Bertambahnya jaringan ikat fibrosa dibagian inti vili.
2. Bertambah tebalnya membrane basalis kapiler janin.
3. Obliterasi kapiler-kapiler kecil dalam vili.
4. Pengendapan fibrinoid pada permukaan vili pada daerah persambungan dan
pada lempeng korion.
BAB IV
4. PEMERIKSAAN
4.1. FETAL HEART RATE
Pemeriksaan FHR pada kehamilan bertujuan untuk mendeteksi kondisi janin dan
mempridksi keadaan bila ada gawat janin sehingga kehamilan/persalinan dapat di tindak
lanjuti dengan baik. Angka normal FHR yaitu 120-160 bpm.
Pemantauan FHR dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan Intrapartum, yaitu dengan:
a. Internal
- Electronic Fetal Monitoring
b. Eksternal
- Auskultasi dengan Stetoskop monoaural
- Prinsip ultrasound Doppler
Yang dapat terdengar saat pemeriksaan FHR yaitu:
- Dari Ibu: Bising dari rahim, aorta, peristalsis usus
- Dari janin: gerakan dan tendangan janin, bising tali pusat
4.2. PARTOGRAF
Partograf merupakan suatu sistem yang tepat untuk memantau keadaan ibu dan janin dari yang
di kandung selama dalam persalinan waktu ke waktu. (WHO)
Tujuan:
Untuk mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan
Untuk mendeteksi apakah proses persalinan berjalan normal atau ada penyimpangan
Untuk memantau kondisi ibu dan janin
Untuk memantau kemajuan persalinan dan membantu petugas kesehatan
4.2.1. Cara pengisian lembar depan partograf
Menurut WHO (2000) dan Depkes (2004) cara pengisian partograf modifikasi WHO
atau yang dikenal dengan partograf APN meliputi :
A. Informasi tentang ibu
Bidan mencatat nama pasien, riwayat kehamilan, riwayat persalinan, nomor
register pasien, tanggal dan waktu kedatangan dalam "jam" mulai dirawat,
waktu pecahnya selaput ketuban. Selain itu juga mencatat waktu terjadinya
pecah ketuban, pada bagian atas partograf secara teliti.
B. Kesehatan dan kenyamanan janin
Mencatat pada kolom, lajur dan skala angka pada partograf adalah untuk
pencatatan:
(1) Hasil pemeriksaan DJJ setiap 30 menit atau lebih sering jika ada tanda-tanda
gawat janin. Setiap kotak menunjukkan waktu 30 menit. Skala angka di sebelah
kolom paling kiri menunjukkan DJJ. DJJ dicatat dengan memberi tanda titik
pada garis yang sesuai dengan angka yang menunjukkan DJJ. Kemudian
hubungkan titik yang satu dengan titik lainnya dengan garis tidak terputus;
(2) Warna dan adanya air ketuban, penilaian air ketuban setiap kali melakukan
pemeriksaan dalam, dan nilai warna air ketuban jika selaput ketuban pecah.
Mencatat temuan-temuan ke dalam kotak yang sesuai di bawah lajur DJJ,
menggunakan lambang-lambang seperti berikut: U jika ketuban utuh atau belum
pecah;
J jika ketuban sudah pecah dan air ketuban jemih;
M jika ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur mekonium;
D jika ketuban sudah pecah dan air ketuban bercampur darah;
K jika ketuban sudah pecah dan tidak ada air ketuban atau "kering";
(3) Molase atau penyusupan tulang-tulang kepala janin, menggunakan lambang-
lambang berikut ini:
- 0 jika tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat
dipalpasi;
- 1 jika tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan;
- 2 jika tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih, tapi masih dapat
dipisahkan;
- 3 jika tulang-tulang kepala janin tumpang tindih dan tidak dapat
dipisahkan. Hasil pemeriksaan dicatat pada kotak yang sesuai di bawah
lajur air ketuban.
C. Kemajuan persalinan
kolom dan lajur kedua pada partograf adalah untuk pencatatan kemajuan persalinan.
Angka 0-10 yang tertera di tepi kolom paling kiri adalah besarnya dilatasi serviks.
Setiap angka/kotak menunjukkan besarnya pembukaan serviks. Kotak yang satu
dengan kotak yang lain pada lajur di atasnya, menunjukkan penambahan dilatasi
sebesar 1 cm. Skala angka 1-5 menunjukkan seberapa jauh penurunan kepala janin.
Masing-masing kotak di bagian ini menyatakan waktu 30 menit. Kemajuan persalinan
meliputi:
1. Pembukaan serviks, penilaian dan pencatatan pembukaan serviks dilakukan setiap
4 jam atau lebih sering dilakukan jika ada tanda-tanda penyulit. Saat ibu berada
dalam fase aktif persalinan, catat pada partograf hasil temuan dari setiap
pemeriksaan dengan simbol "X". Simbol ini harus ditulis di garis waktu yang
sesuai dengan lajur besarnya pembukaan serviks di garis waspada. Hubungkan
tanda "X" dari setiap pemeriksaan dengan garis utuh atau tidak terputus;
2. Pencatatan penurunan bagian terbawah atau presentasi janin, setiap kali
melakukan pemeriksaan dalam atau setiap 4 jam, atau lebih sering jika ada tanda-
tanda penyulit. Kata-kata "turunnya kepala" dan garis tidak terputus dari 0-5,
tertera di sisi yang sama dengan angka pembukaan serviks. Berikan tanda "--"
pada garis waktu yang sesuai. Hubungkan tanda " " dari setiap pemeriksaan
dengan garis tidak terputus.
3. Garis waspada dan garis bertindak, garis waspada dimulai pada pembukaan
serviks 4 cm. dan berakhir pada titik dimana pembukaan lengkap, diharapkan
terjadi laju pembukaan 1 cm per jam. Pencatatan selama fase aktif persalinan
harus dimulai di garis waspada.
D. Pencatatan jam dan waktu, meliputi:
1. Waktu mulainya fase aktif persalinan, di bagian bawah pembukaan serviks dan
penurunan, tertera kotak-kotak yang diberi angka 1-16. Setiap kotak menyatakan
waktu satu jam sejak dimulainya fase aktif persalinan;
2. Waktu aktual saat pemeriksaan dilakukan, dibawah lajur kotak untuk waktu mulainya
fase aktif, tertera kctak-kotak untuk mencatat waktu aktual saat pemeriksaan
dilakukan. Setiap kotak menyatakan satu jam penuh dan berkaitan dengan dua kotak
waktu tiga puluh menit pada lajur kotak di atasnya ataii lajur kontraksi di bawahnya.
Saat ibu masuk dalam fase aktif persalinan, catat pembukaan serviks di garis waspada.
Kemudian catat waktu aktual pemeriksaan ini di kotak waktu yang sesuai. Bidan
mencatat kontraksi uterus pada bawah lajur waktu yaitu ada lima lajur kotak dengan
tulisan "kontraksi per 10 menit" di sebelah luar kolom paling kiri. Setiap kotak
menyatakan satu kontraksi. Setiap 30 menit, raba dan catat jumlah kontraksi daiam 10
menit dan lamanya kontraksi dalam satuan detik. Nyatakan jumlah kontraksi yang
terjadi dalam waktu 10 menit menggunakan simbol:a). ░ bila kontraksi lamanya
kurang dari 20 menit; b) bila kontraksi lamanya 20 menit sampai dengan 40 menit; c)
▓ bila kontraksi lamanya lebih dari 40 menit.
E. Mencatat obat-obatan dan cairan intravena (IV)
yang diberikan dalam kotak yang sesuai dengan kolom waktu. Untuk setiap
pemberian oksitosin drip, bidan harus mendokumentasikan setiap 30 menit jumlah
unit oksitoksin yang diberikan per volume cairan (IV) dan dalam satuan tetesan per
menit (atas kolaborasi dokter), catat semua pemberian obat-obatan tambahan dan/atau
cairan IV.
F. Kesehatan dan kenyamanan ibu
ditulis dibagian terakhir pada lembar depan partograf berkaitan dengan kesehatan dan
kenyamanan ibu, meliputi:
(1) Nadi, tekanan darah dan temperatur tubuh, angka di sebelah kiri bagian partograf
berkaitan dengan nadi dan tekanan darah ibu. Nilai dan catat nadi ibu setiap 30 menit selama
fase aktif persalinan atau lebih sering jika dicurigai adanya penyulit menggunakan simbol
titik (•). Pencatatan tekanan darah ibu dilakukan setiap 4 jam selama fase aktif persalinan atau
lebih sering jika dianggap akan adanya penyulit menggunakan simbol pencatatan temperatur
tubuh ibu setiap 2 jam atau lebih sering jika suhu tubuh meningkat ataupun dianggap adanya
infeksi dalam kotak yang sesuai.
(2) Volume urin, protein atau aseton, ukur dan catat jumlah produksi urin ibu sedikitnya
setiap 2 jam atau setiap kali ibu berkemih spontan atau dengan kateter. Jika memungkinkan
setiap kali ibu berkemih, lakukan pemeriksaan adanya aseton atau protein dalam urin.20
G. Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik lainnya
Catat semua asuhan lain, hasil pengamatan dan keputusan klinik di sisi luar kolom partograf,
atau buat catatan terpisah tentang kemajuan persalinan. Cantumkan juga tanggal dan waktu
saat membuat catatan persalinan. Asuhan, pengamatan dan keputusan klinik mencakup:
1) jumlah cairan per oral yang diberikan;
2) keluhan sakit kepala atau pengelihatan kabur;
3) konsultasi dengan penolong persalinan lainnya (spesialis obgin, ataupun dokter umurn);
4) persiapan sebelum melakukan rujukan;
5) upaya rujukan.
H. Lembar belakang partograf (catatan persalinan)
Catatan persalinan merupakan bagian untuk mencatat hal-hal yang terjadi selama
proses persalinan dan kelahiran, serta tindakan-tindakan yang dilakukan sejak persalinan kala
I hingga kala IV (termasuk bayi baru lahir). Digunakan juga untuk memantau sejauh mana
telah dilakukan pelaksanaan asuhan persalinan yang bersih dan aman. Halaman depan diisi
pada akhir setiap pemeriksaan, sedangkan halaman belakang diisi setelah seluruh proses
persalinan selesai. Yang terdiri dari unsur-unsur:
Data dasar
Kala I
Kala II
Kala III
Bayi baru lahir
Kala IV
I. SKOR BISHOP
Definisi : salah satu metode yang dapat dikuantifikasi dan bersifat prediktif terhadap
keberhasilan induksi persalinan.
Parameter :
1. pembukaan (dilatasi)
2. pendataran (effacement)
3. station
4. konsistention
5. posisi serviks
keberhasilan : biasanya berhasil pada skor diatas sama dengan 9 dan kurang berhasil pada
dibawah 9. Sebagian dokter menganggap induksi persalinan akan berhasil pada wanita yang:
- pembukaan = 2cm
- effacement = 80%
- konsistensi = lunak
- posisi serviks = di tengah (axial position)
- station = -1
- presentation = oksiput
4.3. GRAFIK DESELERASI
Definisi : menurunnya denyut jantug janin dibawah basal (120-160 bpm)
Klasifikasi :
1. Dini
2. Lambat
3. Variable
1. Deselerasi dini
Definisi : penurunan dan pemulihan bertahap yang bersamaan dengan kontraksi dan sifatnya
dari deselerasi ini adalah disiologis.
Penyebabnya : kompresi kepala > menyebabkan n. Vagus teraktivasi > deselerasi frekuensi
denyut jantung
Ciri-cirinya :
- Terjadi pada persalinan aktif
- Penurunan denyut jantung dibawah 20-30 dari basal
- Tidak terjadi pada hipoksia
2. Deselerasi lambat
Definisi : penurunan frekuensi denyut jantung janin yang mulus, gradula dan simetris yang
dimulai pada saat atau setelah puncak kontraksi dan kembali ke basal hanya setelah kontraksi
berakhir.
Penyebabnya :
- hipotensi ibu
- aktifitas uterus berlebihan (stimulasi dari oksitosin)
- disfungsi plasenta (hipertensi, diabetes)
ciri-cirinya :
- deselerasi tidak melebihi 30-40 dari basal
- biasanya tidak disertai akselerasi
- semakin rendah Po2, semakin singkat periode jeda
- konsekuensi dari hipoksia uteroplasenta
3. Deselerasi variable
Definisi : penurunan kecepatan frekuensi yang mendadak dan jelas secara visul. Merupakan
deselerasi yang paling dijumpai selama persalinan.
Penyebabnya : obstruksi tali pusat > mengurangi aliran balik darah janin > akselerasi >
obstruksi total selanjutnya > hiprtensi sistemik janin > deselerasi
4.4. OBSTETRIC EXAMINATION
Pemeriksaan kebidanan terdiri dari :
1. Inspeksi (periksa pandangan)
2. Palpasi (periksa raba)
3. Auskultai (periksa dengar)
Maksud dari periksa raba adalah untuk menentukan :
Besarnya rahim dan dengan ini menentukan tuanya kehamilan.
Menentukan letaknya anak dalam rahim.
Selain daripada itu selalu juga harus diraba apakah ada tumor-tumor lain dalam rongga perut,
cysta, myoma, limpa yang membesar.
Cara melakukan palpasi ialah menurut Leopold yang terdiri atas 4 bagian :
Leopald I
o Kaki penderita dibengkokan pada lutut dan liat paha
o Pemeriksa berdiri sebelah kanan penderita dan melihat ke arah muka penderita
o Rahim dibawa ke tengah
o Tingginya fundus uteri ditentukan
o Tentukan bagian apa dari anak yang terdapat dalam fundus
Sifat kepala ialah keras, bundar dan melenting. Sifat bokong lunak, kurang bundar
dan kurang melenting. Pada letak lintang fundus uteri kosong.
Leopald II
o Kedua tangan pindah ke samping
o Tentukan di mana punggung anak
Punggung anak terdapat di pihak yang memberikan rintangan yang terbesar,
carilah bagian – bagian kecil, yang biasanya terletak bertentangan dengan pihak
yang memberi rintangan yang terbesar
o Kadang – kadang di samping terdapat kepala atau bokong ialah pada letak lintang
Leopald III
o Dipergunakan satu tangan saja
o Bagian bawah ditentukan antara ibu jari dan jari lainnya
o Cobalah apakah bagian bawah masih dapat digoyangkan
Leopold II terutama untuk menentukan di mana letaknya punggung anak dan di mana letaknya
bagian – bagian kecil
Jadi Leopold I untuk menentukan tuanya kehamilan dan bagian apa terdapat dalam fundus
Leoplad IV
o Pemeriksaan berubah sikapnya ialah melihat ke arah kaki si penderita
o Dengan kedua tangan ditentukan apa yang menjadi bagian bawah
o Ditentukan apakah bagian bawah sudah masuk ke dalam pintu atas panggul dan
berapa masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul
o Jika kita rapatkan kedua tangan pada permukaan dari bagian terbawah dari kepala
yang masih teraba dari luar dan :
a. Kedua tangan itu convergent, hanya bagian kecil dari kepala turun ke dalam
rongga
b. Jika kedua tangan itu sejajar, maka separuh dari kepala masuk ke dalam
rongga panggul
c. Jika kedua tangan divergent, maka bagian terbesar dari kepala masuk ke dalam
rongga panggul dan ukuran terbesar dari kepala sudah melewati pintu atas
pinggul
Kalau pada kepala yang telah masuk dalam p.a.p kita masukkan tangan ke dalam rongga
panggul maka satu tangan akan jauh lebih masuk, sedangkan tangan satunya tertahan oleh
tonjolan kepala. Tonjolan kepala pada fleksi disebabkan oleh daerah dahi, sedangkan pada
letak defleksi oleh belakang kepala. Kalau tonjolan kepala bertentangan dengan bagian kecil,
makan anak dalam letak defleksi. Kalau tonjolan kepala sepihak dengan bagian kecil, maka
anak dalam letak fleksi.
Leopold III untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah bagian bawah anak ini
sudah atau belum terpegang oleh pintu atas panggul
Leopold IV untuk menentukan apa yang menjadi bagian bawah dan berapa masuknya bagian
bawah ke dalam rongga panggul
Leopold IV tidak dilakukan, kalau kepala masih tinggi. Palpasi secara Leopold yang lengkap
ini, baru dapat dilakukan kalau janin sudah cukup besar kira – kira dari bulan VI ke atas
o Sebelum bulan ke – VI biasanya bagian – bagian anak belum jelas, jadi kepala belum
dapat ditentukan begitu pula punggung anak
o Sebelum bulan ke – VI cukuplah untuk menentukan apakah ada benda (janin) yang
melenting ke seluruhnya di dalam rahim (ballotement in toto)
Ballotement di dalam rahim boleh dianggap tanda kehamilan pasti
o Sebelum bulan ke – III uterus tak dapat diraba dari luar dan untuk mencari perubahan
dalam besarnya, bentuknya dan konsistensinya dilakukan toucher atau pemeriksaan
dalam
o Perubahan yang dapat ditemukan pada kehamilan muda ialah :
a. Selaput lendir vulva dan vagina membiru (tanda Chadwick)
b. Portio lunak
c. Corpus uteri membesar dan lunak
d. Kalau 2 jari dari tangan dalam diletakkan dalam fornix posterior dan tangan
satunya pada dinding perut depan di atas symphysis, maka isthmus uteri
sedemikian lunaknya, seolah-olah corpus uteri tidak berhubungan dengan cervix
(tanda Hegar)
e. Pada waktu pemeriksaan maka kadang – kadang corpus uteri yang lunak itu
menjadi lebih keras. Hal tersebut disebabkan karena timbulnya kontraksi (tanda
Braxton Hicks)
f. Kadang – kadang teraba bahwa fundus uteri tak rata karena uterus lebih cepat
tumbuhnya di daerah implantasi (tanda Piskacek)
g. Ballotement dari janin seluruhnya dapat dirasakan pada bulan 5 ke atas
Selain dari pada palpasi secara Leopold selalu harus diraba juga apakah pada rahim atau di
dalam rongga perut ada pembengkakkan yang abnormal (myoma, cysta, lien yang membe
4.5. ULTRASONOGRAFI (USG)
Ultrasonografi (USG) adalah alat diagnostik noninvasif menggunakan gelombang
suara dengan frekuensi tinggi diatas 20.000 hertz ( >20 kilohertz) untuk menghasilkan
gambaran struktur organ di dalam tubuh.1 Manusia dapat mendengar gelombang suara 20-
20.000 hertz. Gelombang suara antara 2,5 sampai dengan 14 kilohertz digunakan untuk
diagnostik. Gelombang suara dikirim melalui suatu alat yang disebut transducer atau probe.
Obyek didalam tubuh akan memantulkan kembali gelombang suara yang kemudian akan
ditangkap oleh suatu sensor, gelombang pantul tersebut akan direkam, dianalisis dan
ditayangkan di layar. Daerah yang tercakup tergantung dari rancangan alatnya. Ultrasonografi
yang terbaru dapat menayangkan suatu obyek dengan gambaran tiga dimensi, empat dimensi
dan berwarna
Ultrasonography adalah salah satu dari produk teknologi medical imaging yang
dikenal sampai saat ini. Medical imaging (MI) adalah suatu teknik yang digunakan untuk
mencitrakan bagian dalam organ atau suatu jaringan sel (tissue) pada tubuh, tanpa membuat
sayatan atau luka (noninvasive). Interaksi antara fenomena fisik tissue dan diikuti dengan
teknik pendetektian hasil interaksi itu sendiri untuk diproses dan direkonstruksi menjadi suatu
citra (image), menjadi dasar bekerjanya peralatan MI. USG merupakan suatu alat dalam
dunia kedokteran yang memanfaatkan gelombang ultrasonik, yaitu gelombang suara yang
memiliki frekuensi yang tinggi (250 kHz – 2000 kHz) yang kemudian hasilnya ditampilkan
dalam layar monitor.
Komponen
Cara kerja USG adalah memantulkan gelombang suara dan menerima kembali
gelombang suara yang telah dipantulkan setelah terkena suatu obyek. Obyek disini berupa
organ tubuh. Beberapa komponen penyusun USG adalah sebagai berikut.
1. Transduser
Transduser adalah komponen USG yang ditempelkan pada bagian tubuh yang akan
diperiksa, seperti dinding perut atau dinding poros usus besar pada pemeriksaan prostat. Di
dalam transduser terdapat kristal yang digunakan untuk menangkap pantulan gelombang yang
disalurkan oleh transduser. Gelombang yang diterima masih dalam bentuk gelombang
akusitik (gelombang pantulan) sehingga fungsi kristal disini adalah untuk mengubah
gelombang tersebut menjadi gelombang elektronik yang dapat dibaca oleh komputer
sehingga dapat diterjemahkan dalam bentuk gambar.
2. Monitor Monitor yang digunakan dalam USG
Monitor adalah layar yang digunakan untuk menampilkan bentuk gambar dari hasil
pengolahan data komputer.9 Monitor yang digunakan pada awal penemuan USG masih
berupa layar tabung besar yang terpisah dari mesin USG. Perkembangan teknologi yang terus
berkembang pesat membawa kemajuan pada teknologi monitor. Kalau pada awal penemuan
memakai layar tabung yang besar kini sudah menggunakan layar kecil dan tipis. Awal
penemuan USG layar monitor masih hitam putih sekarang sudah berwarna. Layar monitor
sekarang juga menjadi satu dengan alat USG sehingga bentuk USG lebih terlihat kecil.
3. Mesin USG
Mesin USG merupakan bagian dari USG dimana fungsinya untuk mengolah data
yang diterima dalam bentuk gelombang. Mesin USG kalau dimisalkan, seperti CPU dari USG
sehingga di dalamnya terdapat komponen-komponen yang sama seperti pada CPU pada PC.
Cara Kerja
Ultrasonografi (USG) bekerja dengan prinsip gelombang suara unltrasonik.
Ultrasonik adalah gelombang suara dengan frekuensi lebih tinggi daripada kemampuan
pendengaran telinga manusia, sehingga kita tidak bisa mendengarnya sama sekali. Suara yang
dapat didengar manusia mempunyai frekuensi antara 20 – 20.000 Cpd (Cicles per detik =
Hz). Pemeriksaan USG ini menggunakan gelombang suara yang frekuensinya 1 – 10 MHz
(1–10 juta Hz ).
Gelombang suara frekuensi tinggi tersebut dihasilkan dari kristal-kristal yang terdapat
dalam suatu alat yang disebut transduser. Perubahan bentuk akibat gaya mekanis pada kristal,
akan menimbulkan tegangan listrik. Fenomena ini disebut efek piezo-electric, yang
merupakan dasar perkembangan USG selanjutnya. Bentuk kristal juga akan berubah bila
dipengaruhi oleh medan listrik. Sesuai dengan polaritas medan listrik yang melaluinya, kristal
akan mengembang dan mengkerut, maka akan dihasilkan gelombang suara frekuensi tinggi.
USG terdiri atas transuder dan monitor, transuder merupakan alat yang akan
menstransfer pantulan gelombang suara menjadi gambaran yang akan tampil dilayar monitor
(disebut sonogram). Transduser bekerja sebagai pemancar dan sekaligus penerima gelombang
suara. Pulsa listrik yang dihasilkan oleh generator diubah menjadi energi akustik oleh
transduser, yang dipancarkan dengan arah tertentu pada bagian tubuh yang akan dipelajari.
Sebagian akan dipantulkan dan sebagian lagi akan merambat terus menembus jaringan yang
akan menimbulkan bermacam-macam eko sesuai dengan jaringan yang dilaluinya.
Prinsip Interpretasi USG (Ultrasonografi)
Prinsip interpretasi gambar dalam ultrasonografi berdasarkan kepadakekuatan atas intensitas gelombang yang dipantulkan kembali oleh jaringan ke tranduser. Berdasarkan kekuatan intensitas tersebut, maka penggambaran ultrasonografi dibedakan menjadi hyperechoic, hypoechoic, dan anechoic.
1. Hyperechoic/ echogenicEcho yang dihasilkan terang, terlihat warna putih pada hasil scan. Hyperechoic menunjukkan highly-reflective interfaces, seperti collagen, lemak, udara, benda keras dan tulang
2. Hypoechoic/echopoorEcho yang dihasilkan sedikit, terlihat warna abu-abu hitam pada hasil scan. Hypoechoic menunjukkan intermediate reflection/transmission, seperti pada kebanyakan jaringan lunak. Tulang dan udara = gambar hyperechoic, hal ini disebabkan karena tulang dan udara menghambat laju gelombang suara. Pada interface antara jaringan lunak-udara, sekitar 99% gelombang suara akan direfleksikan. Pada interface antara jaringan lunak-tulang, sekitar 30% gelombangsuara di reflesikan sedangkan sisanya akan diserap oleh tulang. Oleh karena itu pada kedua jenis interface diatas echo yang dihasilkan oleh permukaan sangat kuat tapi struktur yang berada di bawah interface tersebut tidak akan tampak
3. AnechoicTidak ada echo yang dihasilkan, terlihat warna hitam pada hasil scan. Hal ini menunjukkan complete transmission dari suara, contoh cairan. Sedangkan kehadiran suatu partikulat di dalam cairan akan menyebabkan terbentuknya echo.
4.6. Crown Rump Length (CRL)
Crown-rump Length (CRL) adalah istilah untuk panjang antara bokong dan ujung kepala janin. Pengukuran CRL dilakukan pada janin berusia 7-12 minggu dan memberikan perkiraan yang sangat akurat mengenai usia kehamilan. Setelah usia kehamilan 12 minggu,
Pengukuran dilakukan pada natural state (posisi fetus saat berrbentuk seperti huruf C/C-shaped). Dimana pada trimester pertama akurasi pengukuran kurang lebih tujuh hari, trimester kedua kurang lebih dua sampai tiga minggu dan trimester ketiga kurang lebih tiga sampai empat minggu.
Untuk konversi pengukuran biasanya menggunakan rumus : CRL(cm) + 6,5cm = usia kehamilan
4.7. NUCHAL TRANSLUCENCY
Pengukuran ketebalan cairan bawah kulit leher belakang janin pada umur kehamilan
10 - 13 minggu dengan USG. Hal ini dilakukan untuk menilai kemungkinan adanya
kelainan kromosom seperti down syndrome, trisomi, ONTD.
Semakin tinggi angka ketebalan cairan tersebut makin tinggi pula kemungkinan defek
kromosom, keguguran dan kematian perinatal. nilai rujukan normal untuk ketebalan
translucency ini adalah < 2,5 mm dan yang mengalami kelainan adalah > 3mm.
Penelitian menunjukkan bahwa 90% bayi yang lahir normal mempunyai ketebalan
nuchal translucency < 4,5 mm, 80% bayi normal mempunyai ketebalan 5–6.4 mm dan 45
% bayi normal mempunyai ketabalan 6.5 mm. Jika dicurigai adanya kelainan kromosom,
maka kepastian diagnosa dilakukan dengan amniocentesis (pengambilan cairan amnion).
Pemeriksaan lain yang juga sering bersamaan dengan nuchal translucency ini adalah fetal
nasal bone.
.
BAB V
5. KEBIDANAN & KANDUNGAN
5.1. TANDA-TANDA AWAL PERSALINAN
Ada beberapa metode untuk menentukan kapan proses persalinan harus dimulai
1. Ketika kontraksi uterus menjadi regular
Aktivitas kontraksi uterus bukan menunjukkan mulainya persalinan yang sebenarnya,
karena kontraksi saja bukan menunjukan mulainya persalinan yang sebenarnya karena
kontraksi uterus bisa saja terjadi dalam kehamilan atau yang disebut kontraksi palsu.
2. Ketika kontraksi uterus yang diiringi dengan rupture membrane atau bloody shoe.
3. Ketika dilatasi cervisx sepanjang 3 – 4 cm atau lebih yang diiringi dengan kontraksi
uterus dan rupture membrane.
4. Penurunan janin Dimana masuknya kepala janin ke pintu atas panggul.
5. Pecahnya ketuban Pecahnya ketuban secara khas akan tampak jelas sebagai semburan
cairan yang normalnya jernih atau sedikit keruh, hampir tidak berwarna dengan jumlah
yang bervariasi.
BMI IBU HAMIL
KATEGORI BMI PERTAMBAHAN BB/KG
Under weight <18,5 12,7 - 18,1
Normal 18,5 – 24,9 11,3 - 15,8
Over weight 25 – 29,9 6,8 – 11,3
Obesitas >30 49,98 – 9,07
Rumus BMI BB : TB
Pada pasien 50 : 2,56 19,5
Masukan ke penambahan BB 50+11,3=61 , 50+15,8=66
5.2. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN
POWER
His yang sempurna bila terdapat :
a. Kontraksi yang simetris
b. Kontraksi aling kuat ataua danya dominasi di fundus uteri
c. Sesudah itu terjadi relaksasi
PASSAGE (JALAN LAHIR)
Jalan lahir terdiri atas panggul ibu, yakni bagian tulang yang padat, dasar panggul,
vagina, dan introitus. Janin harus berhasil menyesuaikan dirinya terhadap jalan lahir
yang relatif kaku, oleh karena itu ukuran dan bentuk panggul harus ditentukan
sebelum persalinan dimulai. Jalan lahir dibagi atas:
1) Bagian keras: tulang-tulang panggul
2) Bagian lunak: uterus, otot dasar panggul dan perineum Anatomi Panggul Selama
proses persalinan janin harus beradaptasi melewati tulang-tulang pelvis.
Penolong persalinan harus memahami cirri-ciri dari struktur pelvis untuk dapat
menggambarkan mekanisme persalinan dan lebih mudah memahami masalah-masalah
yang dapat timbul selama proses tersebut. Jenis-jenis Panggul
Ginekoid · Bentuk ini adalah yang khas bagi wanita. · Diameter sagitalis
posterior hanya sedikit lebih pendek dari diameter sagitalis anterior. · Batas
samping segmen posterior membuat dan segmen anterior juga membulat dan luas.
Diameter transversa kira-kira sama panjangnya dengan diameter antero posterior
hingga bentuk pintu atas panggul mendekati bentuk lingkaran (bulat). · Dinding
samping panggul lurus, spina ischiadica tidak menonjol, diameter interspinalis 10
cm atau lebih. · Incissura ischiadica mayor bulat. · Sacrum sejajar dengan simfisis
konkavitas yang normal. · Arcus pubis luas. · Jenis ini ditemukan pada 45%
perempuan.
Android · Diameter sagitalis posterior lebih pendeh dari diameter sagitalis
anterior. · Batas samping segmen posterior tidak membulat dan membentuk sudut
yang runcing dengan pinggir samping segmen anterior. · Segmen anterior sempit
dan berbentuk segitiga. · Dinding samping panggul konvergen, spina ischiadica
menonjol, arcus pubis sempit. · Incissura ischiadica sempit dan dalam. · Sacrum
letaknya ke depan, hingga diameter antero posterior pada pintu atas panggul
maupun pintu bawah panggul. · Bentuk sacrum lurus, kurang melengkung,
sedangkan ujungnya menonjol ke depan. · Jenis ini ditemukan pada 15%
perempuan.
Anthropoid · Diameter antero posterior dari pintu atas panggul lebih besar dari
diameter transversa hingga bentuk pintu atas panggul menonjol ke depan. ·
Bentuk segmen anterior sempit dan runcing. · Incissura ischiadica mayor luas. ·
Dinding samping konvergen, sacrum letaknya agak ke belakang hingga ukuran
antero posterior besar pada semua bidang panggul. · Sacrum biasanya
mempunyai 6 ruas hingga panggul anthropoid lebih dalam hingga panggul-
panggul lain. · Jenis ini ditemukan pada 35% perempuan.
Platipeloid · Bentuk ini sebenarnya panggul ginekoid yang menyempit pada arah
muka belakang. ·
PASSANGER
Meliputi: plasenta dan bayi
Bayi: letak, posisi, presentasi
Plasenta: umumnya plasenta keluar setelah bayi, apabila plasenta tidak keluar maka akan
menyebabkan komplikasi dalam persalinan.
5.3. FASE-FASE PARTUS
Mencakup:
1. Pendahuluan – fase pertama
2. Persiapan – fase kedua
3. Proses – fase ketiga
4. Pemulihan – fase keempat
Fase 1 partus: penenangan uterus dan pelunakan serviks
- Ketidakaktifan uterus
Sudah dimulai sebelum implantasi – menjelang akhir kehamilan.
Kecenderungan untuk berkontraksi ditunda, otot dibuat tidak peka terhadap rangsangan.
Kadang ada kontraksi, tapi tidak sampai serviks membuka.
- Pelunakan serviks
Saat gestasi 4-6 minggu.
Peningkatan kelenturan jaringan (vaskularisasi meningkat, hipertofi stroma, hipertrofi dan
hyperplasia kelenjar), tetapi serviks tetap padat dan tidak membuka.
Fase 2 partus: persiapan persalinan
Pengaktifan uterus. Mencerminkan perubahan uterus selama 6-8 minggu terakhir kehamilan.
- Perubahan miometrium
Persiapan kontraksi persalinan.
Reseptor oksitosin miometrium meningkat.
Pembentukan segmen bawah uterus dari isthmus.
- Pematangan serviks
Perubahan jaringan ikat. Beberapa minggu atau hari sebelum kontraksi.
Fase 3 partus: persalinan
Dibagi menjadi 3 stadium (kala):
1. Stadium pendataran dan pembukaan serviks
Ketika kontraksi uterus yang frekuensi dan durasinya menyebabkan penipisan serviks
(effacement). Berakhir ketika serviks berdilatasi 10 cm.
2. Stadium pengeluaran janin
Ketika pembukaan serviks lengkap, berakhir dengan pelahiran.
3. Stadium pemisahan dan pengeluaran plasenta
Segera setelah bayi lahir dan berakhir dengan lahirnya plasenta.
Kala Satu
- Kontraksi uterus pada persalinan (nyeri)
Interval dua kontraksi: sekitar 10 menit.
- Segmen bawah dan atas uterus
Saat kontraksi segmen atas padat, sedangkan segmen bawah lunak, teregang, lebih pasif.
- Bentuk uterus berubah
Menjadi memanjang setiap kontraksi.
- Gaya tambahan selama persalinan
Pushing atau mengejan (kontraksi otot-otot abdomen bersamaan).
- Perubahan serviks
Kala Dua: Penurunan Janin
- Perubahan dasar panggul
Perubahan sifat struktur otot levator ani dan jaringan ikat fibromuskulus (jaringan yang
membentuk dasar panggul).
Kala Tiga: Pelahiran Plasenta dan Membran
Ukuran uterus mengecil mendadak, plasenta menebal namun elastisitas rendah, plasenta
terlepas (beberapa menit setelah bayi lahir) karena tekanan intraabdomen meningkat.
Luas permukaan rongga uterus berkurang, membrane janin membentuk banyak lipatan,
terkelupas dari dinding uterus.
Fase 4 partus: masa nifas
Terbentuk pola perilaku tipe-ibu, ikatan batin ibu-bayi dimulai. Perbaikan serviks ke keadaan
tak-hamil (untuk melindungi saluran reproduksi dari invasi mikroorganisme, memulihkan
respon endometrium terhadap siklus hormone).
5.4. PRESENTING PART
Definisi :
Bagian tubuh janin yang berada paling bawah didalam jalan lahir. Dapat diraba melalui
serviks pada pemeriksaan vagina.
Macam-macamnya :
1. Letak memanjang
a. Presentasi kepala
b. Presentasi bokong
2. Letak melintang
a. Presentasi bahu
Pada kasus diketahui bahwa presenting janin termasuk dalam presentasi kepala. Presentasi
kepala ini diklasifikasi lagi menjadi :
- Verteks
- Sinisput
- Dahi
- Muka
POSISI JANIN
Maksud dari posisi janin ini adalah hunungan antara presentasi dengan sisi kanan atau kiri
jalan lahir ibu.
VARIASI PRESENTASI DAN POSISI JANIN
Hubungan antara presentasi , posisi dan sisi depan dan belakang.
STATION
Ketinggian bagian terbawah janin di jalan lahir digambarkan dalam hubungannya dgn spina
iskiandika yang letaknya ditengah antara pintu atas panggul dan pintu bawah panggul.
Dilalsifikasikan menjadi -5, -4, -3, -2, -1 (diatas spina iskiadika), 0 (sejajar spina iskiandika),
+1, +2, +3, +4, +5.
5.5. PORTIO
pada saat partus terjadi perubahan pada
portio yaitu portio mengalami pelunakan,
pendataran (effacement) dan dilatasi.
Pelunakan
Terjadinya pelunakan dikarenakan:
1. Terbentuknya banyak pembuluh
darah di serviks
2. Terbentuknya banyak kelenjar di
serviks
3. Pembentukan serabut kolagen yang banyak sebagai pembentuk utama serviks
Pedataran (effacement)
Definisi : Pemendekan saluran serviks dari panjang sekitar 2 cm menjadi hampir setipis
kertas.
Proses :
1. serabut otot pada os serviks internum ditarik keatas menjadi bagian dari segmen
bawah uterus
2. dorongan kepala janin hasil akibat dari kontraksi menekan dan mendatarkan serviks
dilatasi serviks
selama terjadi kontraksi di uterus, janin akan terdorong dan membuka serviks sehingga
serviks mengalami peregangan. Cairan ketuban juga ikut memberi tekanan pada serviks yaitu
tekanan hidrostatik. Serviks dapat berdilatasi maksimal 10 cm.Trigonum, merupakan daerah
yang berbentuk segitiga yg terletak pada posterior urinary bladder dan memiliki 3 bukaan.
CARDINAL MOVEMENT
5.6. HORMON YANG BERPERAN PADA PAYUDARA SAAT MELAHIRKAN
1. Estrogen
Pembesaran payudara dan pertumbuhan duktus (stimulasi duktus).
2. Progesteron
Stimulasi alveolar.
3. Prolaktin
Kadar hormone di plasma meningkat pesat, 10 kali lipat dari yang tidak hamil. Stimulasi
estrogen merangsang laktotrof hipofisis anterior untuk meningkat, lalu merangsang
pelepasan prolaktin. Prolaktin berfungsi untuk memastikan laktasi (sintesis air susu). Di
awal kehamilan, prolaktin bekerja memicu sintesis DNA dan mitosis sel kelenjar epitel
dan sel alveolus prasekresi di payudara. Tempat sintesis yakni di desidua uterus dalam
cairan amnion.
Regulasi Hormon Saat Kehamilan
Plasenta membentuk human chorionic gonadotropin, estrogen, progesteron, dan human
chorionic somatomammotropin.
1. hCG menyebabkan korpus luteum bertahan dan mencegah menstruasi
hCG disekresi sel-sel trofoblast sinsitial ke dalam cairan ibu.
Fungsi:
- Mencegah involusi korpus luteum pada akhir siklus seks bulanan wanita.
- Menyebabkan korpus luteum menyekresi lebih banyak lagi estrogen dan
progesterone, bersama mencegah menstruasi dan menyebabkan endometrium
terus tumbuh dan menyimpan nutrient.
- Menyebabkan korpus luteum tumbuh 2 kali lipat dari ukuran awalnya.
2. Sekresi estrogen oleh plasenta
Tidak disintesis dari zat dasar di dalam plasenta, namun dari steroid androgen di
kelenjar adrenal ibu dan fetus. Ditranspor ke plasenta oleh darah, diubah sel trofoblas
menjadi estradiol, estron, dan estriol.
Fungsi:
- Pembesaran uterus ibu
- Pembesaran payudara dan pertumbuhan duktus payudara ibu.
- Pembesaran genitalia eksterna wanita.
- Relaksasi ligamentum pelvis ibu, sehingga persendian sakroiliaka menjadi relatif
lentur dan simfisis pubis menjadi elastis.
3. Sekresi progesterone oleh plasenta
Fungsi:
- Menyebabkan sel-sel desidua tumbuh di endometrium.
- Menurunkan kontraktilitas uterus pada kehamilan.
- Meningkatkan sekresi tuba fallopi dan uterus untuk nutrisi perkembangan morula
dan blastokista.
- Membantu estrogen menyiapkan payudara ibu untuk laktasi.
4. Human chorionic somatomammotropin
Hormon plasenta yang baru ditemukan. Mulai disekresi minggu ke-5 kehamilan,
meningkat progresif sepanjang sisa masa kehamilan.
Fungsi:
- Serupa dengan hormone pertumbuhan namun kerjanya lemah, dibutuhkan dalam
jumlah 100 kali lebih banyak daripada GH untuk meningkatkan pertumbuhan.
- Penurunan sensitivitas insulin dan penurunan penggunaan glukosa pada ibu, agar
jumlah glukosa untuk fetus lebih banyak.
- Meningkatkan pelepasan asam lemak bebas dari cadangan lemak ibu, untuk
sumber energi pengganti metabolism ibu selama kehamilan.
5. Lainnya (kelenjar endokrin nonseksual)
Efek:
- Sekresi hipofisis meningkat
Kelenjar hipofisis anterior ibu membesar, produksi kortikotropin, tirotropin, dan
prolaktin meningkat.
- Sekresi kortikosteroid meningkat
Glukokortikoid meningkat: membantu asam amino jaringan ibu untuk dipakai
sintesis jaringan fetus.
Aldosteron meningkat: mereabsorpsi kelebihan natrium.
- Sekresi kelenjar tiroid meningkat
Kelenjar tiroid membesar, produksi tiroksin meningkat.
- Sekresi kelenjar paratiroid meningkat
Kelenjar paratiroid membesar, absorpsi kalsium. Penting saat laktasi setelah
kelahiran bayi, karena bayi tumbuh membutuhkan kalsium berkali-kali lebih
banyak daripada fetus.
- Sekresi relaksin oleh ovarium dan plasenta
Melunakkan serviks ibu hamil saat persalinan.
5.7. PERSALINAN NORMAL
Persalinan normal adalah proses kelahiran janin pada kehamilan cukup bulan (aterm, 37-42
minggu), pada janin letak memanjang, presentasi belakang kepala yang disusul dengan
pengeluaran plasenta, dan seluruh proses kelahiran itu berakhir dalam waktu < 24 jam tanpa
tindakan/ pertolongan buatan, dan tanpa komplikasi.
KALA 1
Dimana akan terjadi kontraksi uterus menyebabkan dilatasi serviks. Ketika serviks telah
berdilatasi penuh, akan terbentuk tekanan yang di sebabkan oleh kontraksi abdomen ibu di
tambah penekanan dari respiratory dengan keadaan pintu glotis tertutup.
Dilatasi servik pada persalinan
Dilatasi servik ,dibagi menjadi 2 fase yaitu:.
Latent phase : suatu fase dimana maternal merasakan kontraksi yang regular. Pada fase ini
pembukaan sangat lambat dari 0-3 cm ( ± 8 jam).
Active phase : pada fase ini pembukaan lebih cepat ,dibagi 3 fase yaitu :
- Fase akselerasi : dilatasi serviks → ± 3-4 cm (2 jam)
- Fase kemiringan max : dilatasi serviks → ± 4-9 cm (2 jam)
- Fase deselerasi : dilatasi serviks → ± 9-10 cm (2 jam)
KALA 2
Pada kala ini akan terjadi penurunan kepala fetus yang mula-mula setelah memasuki pintu
atas panggul . setelah itu akan terjadi penurunan kepala fetus yang maksimum sehingga hasil
akhirnya dari proses ini bayi akan mencapai perineum , sehingga hasil akhir dari proses ini di
sebut crowning. Selanjutnya di lanjutkan dengan proses cardinal movement hingga fetus
keluar dari rahim ibu.
KALA 3
Setelah kelahiran bayi secara spontan akan ada kontraksi yang pada uterus yang
menyebabkan penekanan pada uterus yg dapat menyebabkan plasenta akan terlepas dari
tempat implantasinya.
KALA 4
Kala ini terjadi pada saat 1 jam setelah plasenta keluar, dimana hal ini bertujuan untuk
melihat adanya perdarahan atau tidak.
5.8. PERSALINAN ABNORMAL
Persalinan abnormal adalah persalinan pervaginam dengan bantuan alat- alat maupun melalui
dinding perut dengan operasi caesarea.
INDIKASI MEDIS
Ada 3 faktor penentu dalam proses persalinan, yaitu:
1. Power
Yang memungkinkan dilakukan operasi Caesar, misalnya daya mengejang lemah, ibu
berpenyakit jantung atau penyakit menahun lain yang mempengaruhi tenaga.
2. Passasnger
Diantaranya, anak terlalu besar, primi gravida diatas 35 tahun dengan letak sungsang,
anak tertekan terlalu lama pada pintu atas panggul, dan anak menderita fetal distress
syndrome (denyut jantung janin kacau, dan melemah).
3. Passage
Kelainan ini merupakan panggul sempit, trauma persalinan serius pada jalan lahir atau
pada anak, adanya infeksi pada jalan lahir yang diduga bisa menular ke anak,
umpamanya herpes kelamin, condyloma lota, condyloma acuminate, hepatitis B, dan
hepatitis C.
INDIKASI IBU
a. Usia
Ibu yang melahirkan untuk pertama kali pada usia sekitar 35 tahun, memiliki resiko
melahirkan dengan operasi. Apalagi pada wanita dengan usia 40 tahun ke atas. Pada
usia ini, biasanya seseorang memiliki penyakit yang beresiko, misalnya hipertensi,
penyakit jantung, dll.
b. Tulang panggul
Cephalopelvic disproportion (CPD) adalah ukuran lingkar panggul ibu tidak sesuai
dengan ukuran lingkar kepala janin yang dapat menyebabkan ibu tidak melahirkan
secara alami.
c. Kelainan kontraksi Rahim
Jika kontraksi lemah, dan tidak terkoordinasi atau tidak elastisnya leher Rahim
sehingga tidak dapat melebar pada proses persalinan, menyebabkan kepala bayi tidak
terdorong, tidak dapat melewati jalan lahir dengan lancar.
d. Ketuban pecah dini
Robeknya kantung ketuban sebelum waktunya dapat menyebabkan bayi harus segera
dilahirkan. Kondisi ini membuat air ketuban keluar sehingga tinggal sedikit atau
habis. Air ketuban adalah cairan yang mengelilingi janin dalam Rahim.
INDIKASI JANIN
a. Ancaman gawat janin (fetal distress)
Detak jantung janin melambat, normalnya detak jantung janin berkisar 110 – 160
bpm. Namun dengan CTG detak jantung janin melemah, lakukan segera sectio
caesarea segera untuk menyelamatkan janin.
b. Bayi besar (makrosemia)
c. Letak sungsang
Letak yang demikian dapat menyebabkan poros janin tidak sesuai dengan arah jalan
lahir. Pada keadaan ini, letak kepala pada posisi yang satu, dan bokong pada posisi
yang lain.
d. Factor plasenta
1. Plasenta previa
Posisi plasenta terletak dibawah Rahim, dan menutupi sebagian atau seluruh jalan
lahir
2. Plasenta lepas (solution placenta)
Kondisi ini merupakan keadaan plasenta yang lepas lebih cepat dari dinding
Rahim sebelum waktunya. Persalinan dengan operasi dilakukan untuk menolong
janin segera lahir sebelum ia mengalami kekurangan oksige atau keracunan air
ketuban
3. Plasenta accrete
Merupakan keadaan menempelnya plasenta di otot Rahim. Pada umumnya
dialami ibu yang mengalami persalinan yang berulang kali, bu berusia rawan
untuk hamil (> 35 tahun).
PROSES
1. Abdominal incision
2. Uterine incision
3. Delivery of the infant
4. Uterine repair
5. Abdominal closure
5.9. KOMPLIKASI PERSALINAN
1. Persalinan Macet. Secara umum, penyebab persalinan yang macet adalah kondisi
tulang panggul si ibu yang terlampau sempit dan menyebabkan bayi susah untuk
lahir. Persalinan macet ini juga bisa disebabkan oleh gangguan beberapa penyakit
yang menyebabkan sang ibu kepayahan mengeluarkan kepala bayi saat
persalinan. Hal lain yang membuat proses persalinan macet adalah faktor usia
sang ibu, paritas, konsistensi mulut rahim, berat badan sang janin, gizi ibu, psikis
si ibu dan penyakit semisal anemia.
2. Ruptura Uteri atau dalam bahasa awam dikenal dengan istilah sobekan uterus.
Mengacu pada suatu kondisi yang sangat berbahaya yang terjadi pada kehamilan
trimester dua dan juga tiga. Robekan pada rahim ini bisanya terdapat pada bagian
bawah. Dalam kondisitertentu, robekan pada rahim bisa sampai ke vagina dan
membahayakan sang ibu.
3. Jenis komplikasi persalinan lainnya adalah infeksi atau sepsis. Wanita memang
diketahui memiliki kecenderungan yang lebih tinggi akan infeksi pada saluran
genitalnya. Hal ini bisa saja terjadi saat penolong persalinan memasukkan tangan
ke dalam vagina dan tidak bersih. Infeksi tersebut juga bisa saja bersumber dari
debu atau karena terjadi perpindahan bakteri dari anus ke vagina. Infeksi ini
merupakan salah satu hal yang menyebabkan kematian utamanya di Negara
berkembang.
4. Komplikasi pada persalinan lainnya adalah malposisi juga malpresentasi.
Keadaan ini mengacu pada kondisi dimana janin tidak berada dalam posisi yang
normal dan mengakibatkan terjadinya proses persalinan yang jauh lebih lama
bahkan macet. Hal ini harus ditangani di Rumah Sakit yang menyediakan
tindakan section caesaria.
5. Ketuban Pecah Secara Dini. Komplikasi persalinan yang satu ini disebabkan
selaput ketuban pecah secara tiba-tiba dan cairan seperti air akan keluar dari
vagina. Hal ini biasanya terjadi pada kehamilan di usia 22 minggu atau lebih
sebelum persalinan kelahiran bayi dimulai.
6. Pre-eklampsia dan juga Eklampsia. Komplikasi persalinan yang satu ini
merupakan penyebab utama kematian pada ibu saat persalinan. Eklampsia dan
pre-eklampsia harus ditangani secara dini dan serius sebab jika tidak akan
berujung pada kenatian ibu dan bahkan bayinya.
7. Trauma Perineum. Komplikasi persalinan yang satu ini disebabkan oleh luka
perenium yakni otot, kulit juga jaringan yang ada di antara anus dan vagina. Luka
ini terjadi karena desakan hebar kepala bayi saat proses persalinan. Dalam
kondisi parah yakni stadium empat, luka ini akan menyebabkan pedarahan yang
parah.
5.10. INDUCTION & AUGMENTATION OF LABOR
Induksi persalinan / induction of labor : upaya menstimulasi kontraksi spontan uterus yang
belum muncul untuk mempersiapkan kelahiran.
Augmentasi persalinan / augmentantion of labor : upaya meningkatkan kontraksi spontan
uterus dalam kondisi kontraksi uterus yang kurang akibat gangguan dilatasi serviks dan
turunnya fetus.
Indikasi :
a. Postterm pregnancy
b. Hipertensi kronis
c. Ketuban pecah dini tanpa diikuti dengan persalinan
d. Diabetes
Resiko yang dapat ditimbulkan :
1. Chorionamnionitis infeksi pada amnion fetus dan chorion membrane
2. Uterine athony kegagalan kontraksi myometrium setelah delivery placenta.
Metode Induksi & Augmentasi
a. Oksitosin ( labor augmentation)
Diberikan ketika proses kehamilan telah berada fase aktif.
Indikasi : pemantauan denyut nadi,tekanan darah,kontraksi ibu hamil,dan periksa
denyut jantung janin.
b. Prostaglandin
Indikasi : sangat efektif utuk pematangan serviks selama induksi persalinan
c. Misoprostol
Unruk pematangan serviks hanya pada kasus-kasus tertentu.
Misalnya : kematian janin dalam rahim lebih dari 4 minggu belum in partu dan
terdapat tanda-tanda gangguan pembekuan darah.
d. Amniotomi
Indikasi : untuk artificial rupture membrane / surgical amniotomy ( air ketuban
sengaja dipecah) Dilakukan jika persalinan lambat.
BAB VI
6. CASE, BHP, IIMC, PATOMEKANISME
6.1. CASE
DISTOSIA
Yang dimaksud dengan distosia adalah persalinan yang sulit yang ditandai adanya
hambatan kemajuan dalam persalinan. Persalinan yang normal (Eutocia) ialah persalinan
dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung spontan dalam 18 jam.
KLASIFIKASI
Penyebab distosia dapat dibagi dalam 3 golongan besar, yaitu :
1. Distosia karena kekuatan – kekuatan yang mendorong anak tidak memadai, yaitu :
a. Kelainan his merupakan penyebab terpenting dan tersering dari distosia.
b. Kekuatan mengejan kurang kuat, misalnya kelainan dinding perut, seperti luka
parut baru pada dinding perut, diastase muskulus rektus abdominis ; atau kelainan
keadaan umum ibu seperti sesak napas atau adanya kelelahan ibu.
2. Distosia karena adanya kelainan letak janin atau kelainan fisik janin, misalnya
presentasi bahu, presentasi dahi, presentasi muka, presentasi bokong, anak besar,
hidrosefal, dan monstrum.
3. Distosia karena adanya kelainan pada jalan lahir baik bagian keras (tulang), seperti
adanya panggul sempit, kelainan bawaan pada panggul maupun bagian yang lunak
seperti adanya tumor – tumor baik pada genitalia interna maupun pada viscera lain di
daerah panggul yang menghalangi jalan lahir.
DISTOSIA CONTRACTION (Karena Kelainan HIS)
Baik tidaknya his dapat dinilai dari :
1. Kemajuan persalinan
2. Sifat – sifat his :
o Frekuensi : 3x dalam 10 menit
o Lamanya : > 40 detik
o Kekuatan : dengan menggunakan metode palpasi yaitu dengan cara menekan
dinding rahim pada puncak kontraksi (Acme)
3. Besarnya caput succendaneum (pembengkakkan kulit kepala pada bayi yang baru
lahir)
Kemajuan persalinan dapat dinilai dari kemajuan pembukaan servix, kemajuan
turunnya bagian terendah janin, dan bila janin sudah sampai ke bidang Hodge III atau lebih
rendah dinilai dari ada atau tidak adanya putaran paksi dalam. Penilaian kekuatan his dapat
dilakukan dengan pemeriksaan fisik, yakni menilai secara manual sifat – sifat his dengan
palpasi atau bantuk CTG (Cardio tocography)
Kekuatan his tidak boleh dinilai dari perasaan nyeri penderita. His dinyatakan kurang
kuat jika :
1. Terlalu lemah yang dinilai dengan palpasi pada puncak his.
2. Terlalu pendek yang dinilai dari lamanya kontraksi.
3. Terlalu jarang yang dipantau dari waktu sela antara 2 his.
Dalam pemantauan kemajuan persalinan, ketiga sifat di atas perlu dinilai secara
objektif dengan melakukan penilaian secara manual, yaitu melakukan palpasi abdomen
sekurang – kurang 10 selama 10 menit.
Menurut WHO (The Partograph, WHO, 1988) his dinyatakan memadai bila terdapat
his yang kuat sekurang – kurangnya 3 kali dalam kurun waktu 10 menit dan masing – masing
lamanya > 40 detik. Interval his yang terlampau pendek dan/ atau lamanya >50 detik dapat
membahayakan kesejahteraan janin.
Distosia karena kelainan his terdiri dari :
1. Inersia Uteri
2. Tetania Uteri
3. Incoordinate Uterine Action
INERSIA UTERI
Adalah pemanjangan fase laten atau fase aktif atau kedua – duanya dari kala
pembukaan. Pemanjangan fase laten dapat disebabkan oleh servix yang belum matang atau
karena penggunaan analgetik yang terlalu dini. Pemanjangan fase deselerasi ditemukan pada
disproporsi sefalopelvik atau kelainan anak. Perlu disadar bahwa pemanjangan fase laten
maupun fase aktif meninggikan kematian perinatal.
Penyebab Inersia Uteri
Penggunaan analgetik terlalu cepat, kesempitan panggul, letak defleksi, kelainan
posisi, regangan dinding rahim (hidramnion, kehambilan ganda) dan perasaan takut ibu.
Pembagian
Dulu inersia uteri dibagi dalam :
1. Inersia uteri primer : jika his lemah dari awal persalinan.
2. Inersia uteri sekunder : jika mula – mula his baik, tetapi kemudian menjadi lemah
karena otot – otot rahim lelah akibat persalinan berlangsung lama (inersia karena
kelelahan)
Dalam obstetri modern partus lama dengan kelelahan ibu, tidak boleh terjadi. Oleh
karena itu, inersia uteri sekunder menurut pengertian di atas jarang ditemukan. Walaupun
begitu, di Indonesia inersia uteri karena kelelahan masih sering terjadi karena 70 – 80%
persalinan berlangsung di luar rumah sakit dan tidad dipimpin oleh tenaga kesehatan terlatih.
Pembagian inersia yang sekarang berlaku ialah :
1. Inersia uteri hipotonis : kontraksi terkoordinasi, tetapi lemah.
Dengan CTG, terlihat tekanan yang kurang dari 15 mmHg. Dengan palpasi, his jarang
dan pada puncak kontraksi dinding rahim masih dapat ditekan ke dalam. His disebut
baik bila tekanan intrauterine mencapai 5- 60 mmHg. Biasanya terjadi dalam fase
aktif atau kala II. Oleh karena itu, dinamakan juga kelemahan his sekunder. Asfiksia
anak jarang terjadi dan reaksi terhadap pitosin baik sekali.
2. Inersia uteri hipertonis : kontraksi tidak terkoordinasi, misalnya kontraksi segmen
tengah lebih kuat dari segmen atas.
Inersia uteri ini sifatnya hipertonis, sering disebut inersia spastis. Pasien biasanya
sangan kesakitan. Inersia uteri hipertonis terjadi dalam fase laten. Oleh karena itu,
boleh dinamakan inersia primer. Tanda – tanda gawat janin (fetal distress) cepat
terjadi.
Garis besar perbedaan antara inersia uteri hipotonis dan hipertonis
HIPOTONIS HIPERTONIS
Kejadian 4% dari persalinan 1% dari persalinan
Saat terjadinya Fase aktif Fase laten
Nyeri Tidak nyeri Nyeri berlebihan
Fetal distress Lambat terjadi Cepat
Reaksi terhadap oksitosin Baik Tidak baik
Pengaruh sedatif Sedikit Besar
Penyulit
1. Inersia uteri dapat menyebabkan kematian atau kesakitan.
2. Kemungkinan infeksi bertambah dan juga meningkatnya kematian perinatal.
3. Kehabisan tenaga ibu dan dehidrasi : tanda – tandanya denyut nadi naik, suhu
meninggi, asetonuria, napas cepat, meteorismus dan turgor berkurang
Persalinan tidak boleh berlangsung lebih lama dari 24 jam. Oleh karena itu, untuk
mencegah timbulnya penyulit, persalinan harus dipantau dengan menggunakan Partogram
(WHO, 1988).
Terapi
Inersia Uteri Hipotonis
Bila penyebabnya bukan kelainan panggul dan atau kelainan janin yang tidak
memungkinkan terjadinya persalinan pervaginam, kalau ketuban positif dilakukan
pemecahan ketuban terlebih dahulu. Jika upaya ini tidak berhasil baru kemudian
diberi pitosin drip.
Pemberian pitosin drip sebaiknya hanya dilakukan pada fasilitas kesehatan yang
mampu melakukan pengawasan persalinan secara ketat karena penyulit yang mungkin
terjadi adalah gawat janin atau ruptura uteri.
Sebelum pemberian pitosin drip, kandung kecing dan rectum harus dikosongkan dan
ditentukan Pelvic score (Bishop Score/Skor Bishop). Pitosin drip kurang berhasil pada
skor Bishop yang rendah.
Cara pemberian okstitosin
Dua satuan (2 I.U) oksitosin dilarutkan ke dalam 500 cc glukosa 5%, diberikan
sebagai infus dengan kecepatan awal 10 tetes/menit. Tetesan dapat dinaikkan 10
tetes/menit setiap 30 menit sampai diperoleh his yang kekuatan, frekuensi dan
lamanya his memadai. Bila hal ini sudah tercapai, jumlah tetesan dipertahankan.
Maksimum jumlah tetesan/menit adalah 60 tetes per menit. Bila jumlah
tetesan memadai sudah 60 tetes/menit, tidak boleh dinaikkan lagi meskipun his belum
memadai. Dalam keadaan tertentu, misalnya pada grande multipara jumlah tetesan
maksimum adalah 40 tetes/ menit. Kadang – kadang ditambah petidin dan fenergan
masing – masing 50 mg ke dalam 500 cc glukosa 5%.
Pasien harus diobservasi dengan seksama
Bila ada, pemantauan sebaiknya dilakukan dengan CTG. Pemantauan ini
sangat penting karena adanya gawat janin atau kontraksi uterus yang terlalu kuat
dapat segera diketahui. Jika his menjadi terlalu kuat dan intervalmya terlalu pendek,
misalnya kontraksi lebih dari 50 detik dengan interval ± 1 menit maka infus
dihentikan.
Begitu pula jika bunyi jantung menjadi buruk yang ditandai oleh adanya
takikardia (BJA ≥ 170/menit) ; deselerasi lambat atau deselerasi variabel yamg
frekuen. Jika terapi oksitosin berhasil, pengaruhnya pada his nyata dalam waktu
singkat. Apabila pemberian 1 botol belum ada hasilnya, setelah istirahat 2 jam bila
masih dianggap perlu dapat dicoba sekali lagi. Bila setelah istirahat his menjadi baik
dan persalina maju, tidak perlu dilanjutkan dengan botol ke-2. Jika setelah pemberian
kedua kalinya pembukaan masih belum lengkap, dilakuka seksio sesarea. Namun, bila
pemberian pitosin drip botol kedua menampakkan kemajuan yang nyata, dapat
Jumlah tetesan/menit tidak dinaikkan lagi bila his sudah memadai
dipertimbangkan pemberian botol ke-3. Pada keadaan tertentu misalnya pada letak
sungsang atau kehamilan serotin, maksimum pemberian adalah 1 botol.
Inersia Uteri Hipertonis
Pengobatan yang terbaik ialah peptidin 50 mg atau tokolitik, seperti ritodine dengan
maksud menimbulkan relaksasi dan istirahat, dengan harapan bahwas setelah pasien
itu bangun kembali timbul his yang normal.
Mengingat bahaya infeksi intrapartum, kadang – kadang dicoba juga oksitosin, tetapi
dalam larutan yang lebih lemah. Namun, jika his tidak menjadi baik dalam waktu
yang tertetu, lebih baik dilakukan seksio sesarea.
TETANIA UTERI
Adalah his yang terjadi tanpa masa istirahat atau his yang terlampau kuat dan terlalu
sering sehingga tidak ada relaksasi rahim. Hal ini dapat menyebabkan terjadinya partus
presipitatus yang dapat menyebabkan persalinan di atas kendaraan, kamar mandi dan tidak
sempat dilakukan pertolongan. Pasien merasa kesakitan karena his yang kuat dan berlangsung
hampir terus-menerus. Akibatnya terjadilah luka – luka jalan lahir yang luas pada servix,
vagina dan perineum dan pada bayi dapat terjadi perdarahan intracranial dan hipoksia janin
karena gangguan sirkulasi uteroplasenter.
Bila ada kesempitan panggul dapat terjadi ruptur uteri mengancam dan bila tidak
segera ditangani akan berlanjut menjadi ruptura uteri. Faktor yang dapat menyebabkan
kelainan ini antara lain adalah rangsangan pada uterus, misalnya pemberian oksitosin yang
berlebihan, ketuban pecah lama dengan disertai infeksi dan sebagainya.
Partus Presipitatus
Adalah persalinan yang lebih pendek dari 3 jam. Kadang – kadang pada multipara dan
jarang sekali pada primigravida terjadi persalinan yang terlalu cepat (partus praecipitatus)
sebagai akibat his yang kuat dan kurangnya tahanan dari jalan lahir.
Oksitosin drip tidak boleh diberikan bila ada luka parut pada rahim seperti bekas seksio sesarea atau
miomektomi.
Bahaya bagi anak meninggi karena oksigenisasi kurang sebagai akibat kontraksi
rahim yang terlalu kuat; mungkin juga bayi mengalami trauma karena lahir sebelum ada
persiapan yang cukup, misalnya jatuh ke lantai.
Terapi
Berikan obat seperti morfin, luminal dan sebagainya asal janin tidak akan lahir dalam
waktu dekat (4 – 6 jam)
Bila ada tanda – tanda obstruksi, persalinan harus segera diselesaikan dengan seksio
sesarea
Pada partus presipitatus tidak banyak yang dapat dilakukan karena janin lahir tiba –
tiba dan cepat, sebaiknya berusaha mengurangi his dengan sedatif.
INCOORDINATE UTERINE ACTION
Sifat his yang berubah – ubah, tidak ada koordinasi dan sinkronisasi antara kontraksi
dan bagian – bagiannya. Jadi kontaksi tidak efisien dalam mengadakan pembukaan, apalagi
dalam pengeluaran janin. Pada bagian atas dapat terjadi kontraksi tetapi bagian tengah tidak,
sehingga dapat menyebabkan terjadinya lingkaran kekejangan yang mengakibatkan
persalinan tidak maju.
Terapi
Untuk mengurangi rasa takut, cemas dan tonus otot, berikan obat – obat anti sakit dan
penenang (sedatif & analgetik) seperti morfin, petidin dan valium
Apabila persalinan sudah berlangsung lamadan berlarut – larut selesaikanlah partus
menggunakan hasil pemeriksaan dan evaluasi, forseps atau seksio sesarea.
6.2. PRENATAL CARE & FREKUENSI VISIT
Definisi :
- suatu program perawatan antepartum komprehensif
- yang melibatkan pendekatan terpadu perwatan medis dan dukungan
psikososial yang secara optimal dimulai sebelum konsepsi dan meluas ke
periode antepartum”
Tujuan Prenatal Care :
· Tehadap ibu
- Mengurangi kesulitan-kesulitan masa antepartum
- Mempertahankan kesehatan jasmani dan rohani ibu
- Agar persalinan berlangsung aman
- Agar ibu sehat pada masa post partum
- Agar ibu dapat memenuhi kebutuhan janin
· Terhadap anak
- Mengurangi prematuritas, kehamilan mati, dan kematian neonatal
- Kesehatan yang optimal dari bayi
Frekuensi Visit Prenatal/Antenatal Care
Frekuensi kunjungan prenatal/antenatal minimal 4x selama kehamilan :
a. Minimal 1x pada trimester I hingga usia kehamilan 14 minggu
Tujuan : - penapisan dan pengobatan anemia
- perencanaan persalinan
- pengenalan komplikasi akibat kehamilan & pengobatannya
b. Minimal 1x pada trimester II ( 14-28 minggu )
Tujuan : - pengenalan komplikasi akibat kehamilan dan pengobatannya
- penapisan pre eklamsia,infeksi alat reproduksi,dan saluran perkemihan
- mengulang perencanaan persalinan
c. Minimal 2x pada trimester III dan IV ( 28-36 minggu & setelah 36 minggu –
persalinan )
Tujuan : - sama seperti kegiatan kunjungan trimester II dan III
- mengenali adanya kelainan letak dan presentasi
- memantapkan rencana persalinan
- mengenali tanda-tanda kehamilan
6.3. BHP
-Menarankan untuk melakukan follow-up prenatal care
-Menganjurkan agar menjaga asupan makanan baik saat sebelum kehamilan maupun dalam
masa kehamilan
-Menyarankan untuk segera melakukan pengecekan kondisi kehamilan jika terdapatnya
gejala-gejala ataupun tanda-tanda yang muncul
-Menyaranjkan untuk melakukan kunjungan postnatal care
6.4. IIMC
“Yaa Allah,berikanlah kepadaku dari sisi-Mu keturunan yang baik.Sesungguhnya Engkau
adalah Maha Pendengar permohonan”.(Q.s.Ali-Imran :38)
6.5. PATOMEKANISME
portio lunak Terasa bluish portio hegars Saat Chadwick sign diraba prolaktin alveoli payudara mucus
Breast discomport mucus plugin servik Mua pagi hari Muntah BB 3 kg
G1 P0 A0 Fetus FHR 150 rpm
Labor induction fundal hight 35 cm dilatasi serviks penipisan serviks
Kontraksi uterus Kala 1
Hormon
Peristaltic usus
Hcl Amenore
Mrs. Patricia 30yo P0 A0
Fertilisasi
Cleavage
Blastokista
Outer Cell mast Inner Cell mast
Trofoblast
Plasenta
Fetus
- CRL 5,5 cm- Singleton fetal- HR 160- Pergerakan (+)- NT 2 mm
Embroblast
Uterus
Sitotrofoblas Sinsitiotrofoblas Desidual
Β-hCG(+)
Mempertahankan corpus luteum
Mendesak UB
corpus luteum kehamilan
BAK lebih sering & tanpa nyeri
Ukuran fundus
Terasa saat di palpasi
Korpus Uterus
Mucus meningkat
Mucus plugin serviks