Case Report

KESULITAN INTUBASI ENDOTRAKEAL MELALUI NASAL PADA OPERASI SINUSITIS DAN STRIKTUR NASO-OROFARING

Pembimbing :

dr.Iranima, Sp.AN

Disusun Oleh : Anisha Nurul Rachman Hildawati Wahyuningsih 1102006041 1102006114

SMF ANESTESIOLOGI DAN RAWAT INTENSIF RSUD GUNUNG JATI CIREBON MARET 2011

PRESENTASI KASUS

I.

Identitas Pasien

Nomor RM Tanggal masuk Tanggal operasi Nama pasien Alamat Umur Jenis kelamin

: 562592 : 3 maret 2011 : 4 maret 2011 , pukul 10.20 WIB : Nn. Saenah : Kapetakan Cirebon : 24 tahun : Perempuan

II.

Anamnesis

(Anamesis pada tanggal 03 Maret 2011 pukul 05.20 WIB).

Riwayat Penyakit Sekarang : mengeluh hidung sering mampet Riwayat Penyakit Dahulu : Dalam dua tahun terakhir pasien sering mengeluh hidung mampet Riwayat operasi/anestesi sebelumnya (-) Riwayat alergi makanan/obat (-) Riwayat asma dan penyakit paru (-) Riwayat minum alcohol (-) Riwayat tekanan darah tinggi (-) Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat merokok (-)

III.

Pemeriksaan Fisik

(Pemeriksaan fisik pada tanggal 03 Maret 2011).

Keadaan umum Vital sign

: sedang

: tekanan Darah 110/70 mmHg , Nadi 86 x/menit, respirasi 18 x/menit, suhu 36,6oC.

Kesadaran Mata Hidung Mulut Cor Pulmo Abdomen Ekstremitas

: Compos Mentis : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik : nafas cuping hidung (-/-), nyeri tekan sinus maxilaris (+). : Mallampati I, leher pendek (-), leher kaku (-), Sianosis (-) : S1-S2 reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan : suara nafas vesikuler sama kanan dan kiri, tidak ada suara nafas tambahan ( ronchi (-), wheezing (-) ) : dinding perut supel, balotement (-),nyeri tekan (-), nyeri lepas (-) peristaltic usus normal. : akral hangat,sianosis perifer (-)

Tinggi Badan : 156 Kg Berat Badan : 56 Kg

IV.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

- Hb - Ht - Eritrosit - Leukosit - Trombosit - MCV - MCH - MCHC - Ureum - Kreatinin - SGOT - SGPT - GDS

: 13,0 gr/dl : 41,9 % : 4,97 106 mm3 : 7,8 x 103/mm3 : 258 x 103/mm3 : 84 m3 : 26,2 pg : 31,2 gr/dl : 0,97 mg/dl : 0,81 mg/dl : 19 /l : 14 /l : 77 mg/dl

Radiologi

- Foto thorax Tak tampak infiltrate CTR < 50 % Sinus costofrenikus kanan dan kiri lancip Kesan : Cor dan Pulmo dalam batas normal - EKG

normal

V.

Diagnosis

Diagnosis Pre-operasi Diagnosis Post-operasi

: Sinusitis dan Striktur Orofaring : Sikartrik Naso-Orofaring

Klasifikasi Status Operasi : ASA I

VI.

Tata Laksana Anestesi

Persiapan anestesi :

-

Pukul 10.00 WIB dilakukan pemeriksaan kembali identitas pasien, persetujuan operasi, lembar konsultasi anestesi, obat-obatan dan alat-alat yang diperlukan. Pukul 10.05 WIB dilakukan pemeriksaan tanda vital. Infus RL terpasang pada tangan kanan. Mengganti pakaian pasien dengan pakaian operasi.

-

Jenis anestesi

: general anestesi

Teknik anestesi : respirasi kontrol dengan ETT non king-king No.30

Premedikasi

:

-

Pukul 10.10 WIB penderita ditidurkan di ruang operasi dengan posisi terlentang.

-

Pengukuran tekanan darah terpasang di pedis dekstra dan pengukur SpO2 terpasang pada digiti II pedis Dekstra. Diberikan obat-obatan premedikasi berupa Sulfas Atropin 0,25 mg, Petidin 50 mg, Ondansetron 4mg

-

Induksi :

-

Induksi dimulai pukul 12.15 WIB. Induksi dilakukan dengan pemberian Propofol 100 mg IV, dan relaxan diberikan Tramus 25 mg IV. Diberikan O2 melalui sungkup selama 3 menit Dilakukan pemasangan ETT melalui nasal dengan ETT non king-king No.30 tetapi dalam prosesnya mengalami kesulitan sehingga di putuskan untuk melakukan pemasangan ETT oral.

-

-

Dilakukan pemasangan ETT

non king-king No.30, mulut di buka dengan

laringoskop, ETT dimasukkan kedalam trakea, menilai apakah posisi ETT benar dengan mendengarkan suara nafas menggunakan stetoskop, Cuff dikembangkan agar ETT terfiksasi. Intubasi ETT berhasil dilakukan. ETT dan pipa difiksasi dan dihubungkan dengan mesin anestesi.

Maintenance :

-

Pukul 10.15 anestesi sudah cukup dalam, kemudian leher pasien di beri bantalan agar tetap dalam posisi ekstensi,dan operasi mulai di lakukan pada pukul 10.20 Untuk mempertahankan status anestesi digunakan N2O 2L/menit, O2 2L/menit, Enfluran 2 vol % , Ketorolac 30 mg. Pukul 11.20 operasi selesai. Operasi berlangsung selama 60 menit. Pasien telah bernafas spontan dan adekuat, dilakukan penyedotan sekret jalan nafas melalui sisi mulut dan ETT. kemudian dilakukan ekstubasi, diberikan oksigen murni menggunakan sungkup sebanyak 2L/menit selama 5 menit.

-

-

-

Monitoring : Tanda vital dan SpO2 setiap 15 menit, kedalaman anestesi, cairan dan perdarahan.

Keadaan Post Operasi dan Perawatan pasca anestesi di RR :

-

Pukul 11.30 WIB pasien dipindahkan ke ruang pemulihan. Pasien diberikan oksigen 2 L/menit melalui kanul nasal. Kemudian diobservasi aktivitas motorik, pernapasan, dan kesadaran sbb: Kesadaran: somnolen Infus Tensi Nadi : RL : 120/60 : 80 x/menit

-

Respirasi : 20 x/menit Suhu-

: 36,8 o C

Pasien dipindahkan ke bangsal dengan skor aldrette 9, dengan perincian sbb: Kesadaran Warna kulit Respirasi Aktifitas Tekanan darah : dapat dibangunkan (skor 1) : normal (skor 2) : nafas dalam, batuk (skor 2) : empat extremitas dapat digerakkan (skor 2) : berubah kurang dari 20 mmHg dari tekanan pra bedah (skor 2)

PEMBAHASAN

Permasalahan dari segi medis Adanya penyakit tersebut menyebabkan hidung tersumbat dan sulit menelan. Keluhan hidung tersumbat juga dirasa mengganggu pasien sebab terjadi cukup sering dalam dua tahun belakangan.

Permasalahan dari segi bedah

1. Jika operasi tidak dilakukan maka dapat menyebabkan fokal infeksi yang jika dibiarkan dapat menjadi bakteremia. 2. Iatrogenik (resiko kerusakan organ akibat pembedahan

Permasalahan dari segi anestesi 1. Penilaian dan persiapan pra anestesi menanyakan identitas pasien, hari operasi, dan bagian tubuh yang akan dioperasi anamnesa pasien pemeriksaan fisik pemeriksaan laboratorium pemeriksaan radiologi menginstruksikan pasien untuk puasa 6 jam pre operasi

menentukan klasifikasi ASA : pada pasien ini termasuk dalam kategori ASA I,

karena tidak terdapat gangguan sistemik. menentukkan jenis anestesi yang akan dilakukan : pada kasus ini di pilih tindakan

anestesi umum karena pembedahan dilakukan pada daerah mulut. Dipasang ETT oral untuk menjaga patensi jalan nafas, mempermudah ventilasi positif dan oksigenasi serta mencegah aspirasi dan regurgitasi.

meminta pasien puasa tindakan ini dilakukan untuk mencegah terjadinya regurgitasi isi lambung dan kotoran yang terdapat dalam jalan nafas karena hilangnya refleks laring, hal ini merupakan risiko utama bagi pasien-pasien yang menjalani anestesi. Dalam kasus ini pasien berumur 22 tahun sehingga dimasukkan kategori dewasa yang mana umumnya puasa dilakukan 6-8 jam sebelum induksi anestesi. Menentukan klasifikasi Status Fisik (ASA)

pada pasien ini termasuk dalam kategori ASA I, karena tidak terdapat penyakit sistemik. Menentukan jenis anestesi yang akan dilakukan: pada kasus ini dipilih tindakan

anestesi umum dengan ETT nasal karena lapangan operasi berada di rongga mulut. Tetapi karena terdapat kesulitan dalam pemasangan ETT nasal diputuskan menggunakan ETT oral. 2. Pelaksanaan anestesi: persiapan pasien: -

Cek ulang tekanan darah, nadi, respirasi dan suhu. Pemeriksaan fisik yang berkaitan dengan tindakan anestesi, meliputi: kondisi gigi geligi (memakai gigi palsu atau tidak), membuka mulut, lidah besar atau tidak, leher pendek atau tidak. Memeriksa apakah ada deviasi septum nasi,fraktur os nasal, edema mukosa hidung yang akan mempersulit intubasi ETT melalui nasal.

persiapan alat: meliputi STATICS S T A T I C S = Scope = Tube = Airway = Tape : stetoskop dan laringoskop : pipa trakea non KK dengan cuff (+) No.30 : pipa mulut-faring (guedel, orotracheal airway) : plester

= Introducer : mandrin atau stilet dari kawat dibungkus plastic (kabel) = Connector : penyambung antara pipa dengan peralatan anestesia = Suction : penyedot lendir, ludah, dan lain-lainnya.

Persiapan obat:

1. Premedikasi : SA 0,25 mg, Petidin 50 mg, Ondanetron 4mg

Sulfas atropin dosis kecil (0,25 mg) diperlukan untuk menekan sekresi saliva, mukus bronkus, dan keringat. Sulfas atropin merupakan anti muskarinik yang bekerja pada alat yang dipersarafi serabut pasca ganglion kolinergik. Pada ganglion otonom dan otot rangka, tempat asetilkolin juga bekerja, penghambatan oleh atropin hanya terjadi pada dosis sangat besar. Dosis penggunaan atropin adalah 0.01-0.02 mg/kgBB

Petidin (meperidin, damerol) adalah zat sintetik yang formulanya sangat berbeda dengan morfin, tetapi mempunyai efek klinik dan efek samping yang mendekati sama. Secara kimia petidin adalah etil-metil-fenilpiperidin-4karboksilat. Meperidin (petidin) secara farmakologik bekerja sebagai agonis reseptor m (mu). Seperti halnya morfin, meperidin (petidin) menimbulkan efek analgesia, sedasi, euforia, depresi nafas, dan efek sentral lainnya. Waktu paruh petidin adalah 5 jam. Efektivitasnya lebih rendah dibanding morfin, tetapi lebih tinggi dari kodein. Durasi analgesinya pada penggunaan klinis 3-5 jam.

Dibandingkan dengan morfin, meperidin lebih efektif terhadap nyeri neuropatik. Pada pasien ini di berikan petidin secara intravena, dosis petidin intravena adalah 0,2 0,5 mg/kgBB.

Ondansetron adalah suatu antagonis 5-HT yang sangat selektif yang dapat menekan mual dan muntah. Mekanisme kerjanya diduga dengan mengantagonisasi reseptor 5-HT yang terdapat pada chemoreceptor trigger zone di area postrema otak dan mungkin juga pada aferen vagal saluran cerna. Ondansetron juga mempercepat pengosongan lambung, bila kecepatan pengosongan basal rendah. Kadar maksimum tercapai setelah 1-1,5 jam, terikat protein plasma sebanyak 70-76% dan waktu paruh 3 jam. diberikan untuk mengurangi mual dan muntah pasca operasi, dosis yang digunakan adalah 2-4 mg.

2. Induksi : propofol 100 mg, relaxan atracurium 10 mg.

Propofol dikemas dalam cairan berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1% (1ml = 10 mg).Suntikan intravena dapat menyebabkan nyeri, sehingga beberapa detik sebelumnya dapat diberikan lidokain 1-2 mg/kg intravena.Dosis bolus untuk induksi 2-2,5 mg/kg,dosis rumatan untuk anestesi intravena 4-12 mg/kg/jam dan dosis sedasi untuk perawatan intensif 0,2 mg/kg.

Atracurium merupakan pelumpuh otot sintetik dengan masa kerja sedang. Obat ini menghambat transmisi neuromuskuler sehingga menimbulkan kelumpuhan pada otot rangka. Kegunaannya dalam pembedahan adalah sebagai adjuvant dalam anesthesia untuk mendapatkan relaksasi otot rangka terutama pada dinding abdomen sehingga manipulasi bedah lebih mudah

dilakukan. Dengan demikian anestesi dapat dilakukan dengan anesthesia yang lebih dangkal. Hal tersebut menguntungkan karena resiko depresi napas dan kardiovaskuler akibat anesthesia dikurangi. Selain itu pemulihan pasca anestesi dipersingkat. Dosis awal 0,5-0,6 mg/kgBB.

3. Maintenance : Enfluran 2-2,5 vol%,N2O 2L/menit, O2 2 L//menit

Enfluran (etran,aliran) merupakan halogenasi eter dan cepat popular setelah ada kecurigaan gangguan fungsi hepar oleh halotan pada penggunaan ulang. Pada EEG menunjukkan tanda-tanda epileptic, apalagi disertai hiokapnia, karena itu hindari penggunaannya pada pasien dengan epilepsi, walaupun ada yang beranggapan bukan kontraindikasi untuk dipakai pada kasus dengan riwayat epilepsi. Kombinasi dengan adrenalin lebih aman tiga kali dibanding halotan. Enfluran yang dimetabolisme hanya 2-8 % oleh hepar menjadi produk non volatile yang di keluarkan lewat urin sisanya lewat paru dalam bentuk asli. Induksi dan pulih dari anesthesia lebih cepat dibanding halotan.Vasodilatasi serebral antara halotan dan isofluran. Efek depresi nafas lebih kuat di banding halotan dan enfluran lebih iritatif dibanding halotan. Depresi terhadap sirkulasi lebih kuat dibanding halotan, tetapi lebih jarang menimbulkan aritmia. Efek relaksasi terhadap otot lurik lebih baik dibanding halotan. Untuk kepentingan rumatan anestesi digunakan enfluran 2-4 vol %

N2O (gas gelak, laughing gas, nitrous oxide, dinitrogen monoksida) diperoleh dengan memanaskan ammonium nitrat sampai 240 oC. N2O dalam ruangan berbentuk gas tak berwarna, bau manis, tak iritasi, tak terbakar, dan beratnya 1,5 kali berat udara. Zat ini di kemas dalam bentuk cair dalam silinder warna biru 9000 liter atau 1800 liter dengan tekanan psi atau 50 atm. Pemberian anesthesia dengan N2O harus disertai O2 minimal 25%.Gas ini bersifat anestetik lemah, tetapi analgesiknya kuat, sehingga sering digunakan

untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. Pada anesthesia inhalasi jarang digunakan sendirian, tetapi dikombinasikan dengan salah satu cairan anestetik lain seperti halotan dan sebagainya. Pada akhir anesthesia setelah N2O dihentikan, maka N2O akan cepat keluar mengisi alveoli,sehingga terjadi pengenceran O2 dan terjadilah hipoksia difusi.Untuk menghindari terjadinya hipoksia difusi; berikan O2 100% selama 5-10 menit.

4. Post operasi : Ketorolac 30 mg

Ketorolac (toradol) dapat diberikan secara oral, intramuscular atau intravena. Setelah suntikan intramuscular atau intravena, efek analgesiknya dicapai dalam 30 menit, maksimal setelah 1-2 jam dengan lama kerja sekitar 46 jam dan penggunaanya dibatasi untuk 5 hari. Dosis awal 10-30 mg dan dapat diulangi tiap 4-6 jam sesuai kebutuhan. Untuk pasien normal dosis sehari dibatasi maksimal 90 mg dan untuk berat < 50 kg, manula, atau gangguan faal ginjal dibatasi maksimal 60 mg. Sifat analgetik ketorolac setara dengan opioid yaitu 30 mg ketorolac = 12 mg morfin = 100 mg petidin, sedangkan sifat antipiretiknya dan anti inflamasinya rendah. Cara kerja ketorolac ialah menghambat sintesis prostaglandin di perifer tanpa mengganggu reseptor opioid di sistem saraf pusat. Seperti NSAID lainnya, ketorolac tidak di anjurkan pada wanita hamil dan menyusui, gangguan perdarahan dan bedah tonsilektomi.

Pada kasus ini, terdapat permasalahan: Adanya sikartrik pada daerah nasofaring sehingga menghalangi masuknya pipa ETT sehingga menyulitkan intubasi. Karena hal tersebut diputuskan dilakukan pemasangan ETT melalui oral.

Monitoring Selama Anestesi

1. Monitoring Kedalaman Anestesi Pada kasus ini, tekanan darah relatif stabil. Sehingga dosis enfluran dipertahankan pada dosis 2 vol %.

2. Monitoring Kardiovaskular: Nadi, tekanan darah, curah jantung, dan EKG Pada kasus ini, selama operasi tekanan darah, denyut nadi, curah jantung, dan EKG pasien relatif stabil.

3. Monitoring respirasi: Gerakan nafas, saturasi O2

Pernafasan pasien selama operasi dilakukan merupakan pernafasan yang dikontrol oleh ventilator mekanik. Saturasi O2 stabil yaitu 100 %.

4. Monitoring Suhu : dilakukan pada pembedahan lama, bayi/anak kecil, pasien

demam, dan teknik anesthesia dengan anesthesia buatan. Pada pasien ini tidak dilakukan monitoring suhu. 5. Monitoring ginjal: produksi urin Pada pasien ini tidak dilakukan pemasangan kateter urethra, sehingga monitoring produksi urin tidak dilakukan.

6. Monitoring kebutuhan cairan Dilakukan pemberian cairan infuse RL selama operasi berlangsung.

7. Monitoring perdarahan pasien

Pada kasus ini, tidak terjadi perdarahan yang berarti sehingga tidak diperlukan transfusi darah.

Pemulihan pasca anestesi

1. Pemantauan SSP: derajat kesadaran, refleks pupil, reaksi rangsang dengar, nyeri, gelisah, dan pernafasan. 2. Pemantauan respirasi: airway, gerakan dinding dada, frekuensi, dan kedalamannya. 3. Pemantauan kardiovaskular: TD, nadi, akral hangat/dingin. 4. Pemantauan pencernaan: mual/muntah 5. Pemantauan warna kulit: pucat/sianosis 6. Pemantauan perdarahan 7. Pemantauan suhu 8. Pengukuran skor aldrette

DAFTAR PUSTAKA

Latief, Said. 2009. Petunjuk Praktis Anestesiologi Ed 2. Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI : Jakarta Dobson, Michael. 1994. Penuntun Praktis Anestesi. EGC : Jakarta