Slide 1

ULKUS KORNEAAlan Darma Saputra(115070100111097)M. Haris Firdaus(115070101111001)Uswatun Aortatika Khasanah(105070100111013)

Pembimbing :dr. Ovi Sofia, Sp. MKorneaKornea adalah jaringan transparan atau selaput bening pada mataMerupakan salah satu media refraksi yang berfungsi untuk mentransmisikan cahaya dan memfokuskan berkas cahayaTerdiri dari 6 lapis

Definisi Ulkus KorneaUlkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea, dan robeknya jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma

EpidemiologiInsiden ulkus kornea yang terjadi di Asia Tenggara sebanyak 7.990 angka kejadian di nepal, 1.130 di India, 7.100 di Myanmar, dan 3.390 di BhutanInsiden ulkus kornea tahun 1993 adalah 5,3 juta per 100.000 penduduk di IndonesiaEtiologiPenyebab dari Ulkus kornea bermacam macam dari infeksi maupun non infeksiInfeksi (Bakteri, Jamur, Virus, Acanthamoeba)Non Infeksi (Ulkus marginal, ulkus Mooren, Keratokonjunctivitis fliktenular, Keratitis marginal pada penyakit autoimun, Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A, Keratitis neurotropik, Keratitis pajanan)Faktor ResikoLensa KontakTraumaPekearjaanJenis kelaminUsiaPenyakit sistemikPatofisiologiKarena avaskuler, maka ketika proses peradangan terjadi, sistem imun tidak langsung terjadi. Kemudian aktiflah makrofag, disusul dilatasi pembuluh darah.Setelah itu datanglah sel PMN yang menimbulkan infiltrat yang akan nampak di kornea.Dengan ini bisa menimbulkan kerusakan epitel dan menimbulkan ulkus kornea

DiagnosisAnamnesisRiwayat keluhan mata merah, fotofobia, nyeri, penurunan penglihatan, sekretRiwayat trauma, benda asing, abrasiRiwayat pekerjaanRiwayat infeksi mata berulangRiwayat penggunaan kortikosteroid topikalRiwayat penggunaan lensa kontakRiwayat pembedahanRiwayat imunosupresi: DM, AIDS, malignansi, obat imunosupresan

Pemeriksaan fisikInjeksi siliarEdema korneaInfiltratHilangnya jaringan kornea: abrasi, ulkusVisus naturalisUji sensibilitasTes fluoresceinPemeriksaan slit lamp: edema palpebra, kedalaman ulkus dan infiltrat, hipopion, luas ulkus, perforasi. Ulkus BakterialUlkus Jamur1. Riwayat trauma kornea, soft lens1. Riwayat trauma oleh tumbuh-tumbuhan.2. Nyeri, merah berair, penurunan penglihatan2. Suspek jamur jika pasien memiliki pekerjaan utama petani.3. Edema palpebra (pada Gonococcal), discharge biru-hijau (Pseudomonas)3. Nyeri dan merah mirip dengan ulkus bacterial tetapi edema palpebra jarang terjadi bahkan pada kasus yang parah.4. Bentuk bulat atau oval di sentral atau parasentral4. Awalnya dapat terlihat seperti ulkus dendritik HSV. Tepi yang berbulu merupakan patognomonis dari jamur. Lesi satelit, immune ring, dan hipopion tak bertingkat dapat membantu diagnosis5.Ulkus Pneumococcal, terdapat infiltrat aktif pada tepi. Kebanyakan terdapat hipopion bertingkat yang berhubungan dengan dacryocystitis.5. Pada permukaan terdapat peninggian dengan infiltrat putih keabuan seperti krim6. Ulkus Pseudomonas memiliki durasi pendek untuk menyebabkan edema stroma di sekitar ulkus dengan progresivitas yang cepat. Jika tidak diterapi dapat menimbulkan perforasi dalam 2-3 hari. Dapat melibatkan sklera.6. Ulkus akibat jamur yang berpigmen akan tampak coklat atau gelap, meninggi, kering, kasar, plak keras pada permukaan kornea.7. Ulkus oleh Moraxella dan Nocardia progresif lambat pada pasien immuno-compromised.Pemeriksaan penunjangPengecatan KOHPengecatan GramKultur: Sheep blood agar, Sabourauds, dan Brain-heart infusion

PenatalaksanaanTingkat primerChloramphenicol eye ointment 0,5-1% 3 kali sehari selama 3 hari.Rujuk ke spesialis mata

Tingkat sekunderSegera rujuk ke pusat perawatan mata tersier jika terdapat indikasiLakukan apusan kornea, pewarnaan dengan KOH atau pewarnaan jamur lainnya.Lakukan rawat inap:- Jika terdapat ancaman penglihatan yang cepat- Untuk memastikan terapi tiap jam- Untuk memastikan follow up

Ulkus non jamur:- Cefazolin 5% + Gentamycin 1,4% teteskan per jam

Ulkus jamur:- Natamycin 5% teteskan per jam- atau Amphotericin 0,15% teteskan per jam

Tingkat tersierApusan kornea dengan pewarnaan KOH dan GramKultur pada Sheep blood agar, Sabourauds, dan Brain-heart infusion.Lakukan rawat inap jika terdapat indikasi

Antiviral HSV: Acyclovir oral 400 mg 5 x sehari selama 10-14 hari (immunocompetent). 800 mg 5 x sehari (immunocompromised)Antiviral VZV: Acyclovir oral 800 mg 5 x sehari selama 10-14 hari atau Valacyclovir 1 g 3 x sehari selama 7-10 hari.Terapi adjunctive: sikloplegik, analgesik, dan antiglaukoma.Hindari kortikosteroid topikal.

PembedahanDebridement/superficial keratectomySuperficial keratectomyTarsorraphyTissue adhesiveConjunctival flapsPatch graftKeratoplasti penetransPencegahanProfilaksis Chloramphenicol 1% eye ointment 3 x sehari selama 3 hari mencegah abrasi kornea untuk menjadi ulkus atau komplikasi yang lain.Pencegahan rekurensi infeksi HSV: aspirin untuk mencegah demam, hindari paparan sinar matahari atau ultraviolet berlebih, aspirin diminum sebelum menstruasi, serta antiviral profilaksis.Tidak menggunakan lensa kontak terlalu lama dan menjaga kebersihannya.Tindakan aseptik dalam tindakan, hindari kontaminasi pada obat tetes mata.KomplikasiPerforasi atau impending perforationKebutaanNon-healing keratitisGlaukoma sekunderSikatriks korneaRekurensi infeksiPrognosisPrognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya mendapat pertolongan, ketaatan penggunaan obat, jenis mikroorganisme penyebabn, dan ada tidaknya komplikasi yang timbul.LAPORAN KASUSIdentitas : Tn. I/ Laki-laki/ 74 tahun/ Petani/ 8 Juni 2015Anamnesis - Keluhan utama : Mata kanan merah- Riwayat Penyakit SekarangMata kanan merah sejak 1 minggu yang lalu.

Mata pedas (+), mengganjal (+), perih (+), nyeri (+), silau (+), berair (+), kabur (+) sedikit, mata terasa kasar (+), belekan (-).

Keluhan timbul setelah pasien terkena daun makanan kambing yang berupa rumput ilalang, riwayat kelilipan (+). Pada saat kejadian secara tidak sadar pasien mengucek-ucek mata.

Riwayat penyakit dahulu :Riwayat sakit mata sebelumnya (-), penggunaan kaca mata baca (+) tanpa pengukuran dari dokter. Riwayat penyakit sistemik seperti kencing manis dan darah tinggi tidak diketahui sebab tidak pernah memeriksakan diri. Riwayat alergi (-), riwayat sakit herpes (-). Pada saat ini tidak ada yang sakit mata seperti ini di lingkungan keluarga pasien.Riwayat pengobatanPemeriksaan Fisik (8 Juni 2015)

Status Opthalmologi2/60Visus5/15OrthophoriaKedudukan Bola MataOrthophoriaSpasme (+), edema (+)PalpebraSpasme (+), edema (+)CI (+), PCI (+)KonjunctivaCI (+), PCI (+)Terlihat infiltrat pada arah jam 5, test sensibilitas menurun, defek epitel stomal, test Flourescein (+), terlihat warna hijau bependar dengan ukuran 2,2 x 1,8 mmKorneaJernih, sensibilitas tes normal, test Flourescein (+), terlihat infiltrat pada lapang kornea.DalamBMDDalam RadlineIrisRadlineRound, pupil reflex (+), 3 mmPupilRound, pupil reflex (+), 3 mmKeruh RataLensaKeruh RataNormal per palpasiTIONormal per palpasi

Diagnosis KerjaOD Ulkus kornea susp virusOS Punctate epithelial erosions

Rencana DiagnosisPemeriksaan mikrobiologi KOH

Rencana Terapi Acyclovir eo 5 x 1 OD Acyclovir 5 x 400 mg Doxycyclin 2 x100 mg Levofloxacin ed 6 x 1 ODS Tears artificial 6 x 1 ODS Kontrol 3 hari Rencana MonitoringKeluhan subyektifDefek epitel kornea dengan pemeriksaan flourescenceTanda-tanda keradangan Test sensibilitas kornea

Rencana EdukasiMenjelaskan kepada pasien bahwa ada sebagian pada permukaan mata pasien yang hilang sehingga menyebabkan mata pedas, mengganjal, perih, nyeri, silau, berair, sedikit kabur, dan mata terasa kasar. Hal ini dapat diakibatkan oleh virus, bakteri, proses kejadian, dan pengobatan yang telah dilakukan sebelumnya.Menjelaskan kepada pasien mengenai tujuan terapi, menejemen terapi, dan komplikasi yang dapat terjadi.Memberitahu pasien untuk menjaga higiene dan menghindari menggosok-gosok mata dengan tangan atau jari tangan karena dapat berisiko terjadinya komplikasi infeksi dan memperparah kerusakan yang terjadi.Visam : dubia et malamSanam : dubia et malamVitam: bonamKosmetik: dubia et malamFungtionam : dubia et malam

PrognosisFOLLOW UP (11 Juni 2015)Anamnesis : Pasien datang untuk kontrol dengan keluhan nyeri (-), silau (-), mata berairnya berkurang, mata terasa kasar berkurang, mata tersa mengganjal berkurang. Pemeriksaan fisik :

Status Opthalmologi4/60Visus5/20Spasme (-), edema (-)PalpebraSpasme (-), edema (-)CI (-), PCI (-)KonjunctivaCI (-), PCI (-)Test flourescein (+), test sensibilitas kornea menurun, defek epitel stromal (+), uk. 1 x 1,4 mm.KorneaTest flourescein (+), test sensibilitas kornea normal, erosi epitel punctat (+)DalamBMDDalamRadline IrisRadlineRound, refleks pupil (+), 3 mmPupilRound, refleks pupil (+), 3 mmKeruh rataLensaKeruh rataNormal per palpasiTIONormal per palpasi

Hasil pemeriksaan MikrobiologiHasil pemeriksaan KOH tidak ditemukan adanya bakteri

DiagnosisOD ulkus kornea viralOS Punctate epithelial erosions

TerapiAcyclovir 5 x 400 mg dipertahankan 2 minggu lalu dosis diturunkanDoxyciclin 2 x 100 mg dipertahankan 1 minggu lalu dosis diturunkanLevofloxacin ed 6 x 1 ODSTears artificial 6 x 1 ODSAcyclovir eo 5 x 1 ODKontrol 3 hari

Rencana MonitoringKeluhan subyektifDefek epitel kornea dengan pemeriksaan flourescenceTanda-tanda keradangan Test sensibilitas kornea

EdukasiMenjelaskan kepada pasien bahwa dari hasil pemeriksaan diketahui bahwa penyebab dari ulkus kornea yang diderita oleh pasien disebabkan karena virus. Virus dapat didapat dari proses kejadian, pengobatan yang telah dilakukan sebelumnya, maupun penyakit pasien terdahulu yang tidak menimbulkan gejala pada pasien. Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit pasien sudah mengalami perbaikan ditandai dengan keluhan yang semakin berkurang dan setelah dilihat dari pemeriksaan ukuran infiltratnya semakin berkurang. Menjelaskan bahwa pengobatan akan tetap dilakukan untuk menyembuhkan penyakit.Memberitahu pasien untuk menjaga higiene dan menghindari menggosok-gosok mata dengan tangan atau jari tangan karena dapat berisiko terjadinya komplikasi infeksi dan memperparah kerusakan yang terjadi.Menjelaskan bahwa setelah sembuhnya penyakit, kemungkinan penglihatan masih akan tetap terganggu sebab masih ada defek pada kornea.

PrognosisVisam : dubia et malamSanam : dubia et malamVitam : bonamKosmetik :dubia et malamFungtionam: dubia et malamPembahasan Pasien merupakan seorang laki-laki, usia 74 tahun, dengan pekerjaan sehari-hari sebagai petani.

Hal ini merupakan salah satu faktor predisposisi pada angka kejadian ulkus kornea yaitu 71% laki-laki di USA dan 61% laki-laki di India Utara lebih banyak menderita ulkus kornea, yaitu 71% dan 61%. Hal ini karena banyaknya kegiatan laki-laki sehari-hari sehingga meningkatkan resiko terjadinya trauma termasuk trauma kornea.

Pasien datang dengan keluhan mata kanan merah sejak 1 minggu yang lalu. Mata pedas (+), mengganjal (+), perih (+), nyeri (+), silau (+), berair (+), kabur (+) sedikit, mata terasa kasar (+), belekan (-). Keluhan timbul setelah pasien terkena daun makanan kambing yang berupa rumput ilalang, riwayat kelilipan (+). Pada saat kejadian secara tidak sadar pasien mengucek-ucek mata.

Sering diungkapkan adanya riwayat trauma dan terkena benda asing sebagai awal gejala ulkus kornea. Ulkus kornea memberikan gejala mata merah ringan hingga berat, fotofobia, dan penglihatan menurun. Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit juga diperberat dengan adanaya gesekan palpebra (terutama palbebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, dan regresi iris yang meradang dapat menimbulkan fotofobia.Pada pemeriksaan mata kanan, didapatkan hasil visus 2/60, corneal injection (+), pericorneal injection (+), terlihat infiltrat pada arah jam 5, test sensibilitas menurun, defek epitel stomal, test flourescein (+), terlihat warna hijau bependar dengan ukuran 2,2 x 1,8 mm.

Penurunan visus dapat terjadi pada ulkus kornea apabila lokasi infiltrat melewati media refraksi. Uji sensibilitas kornea untuk mengetahui fungsi trigeminus kornea. Serabut sensibel kornea melalui syaraf trigeminus. Bila dirangsang maka terdapat refleks aferen pada syaraf fasial dan mata akan berkedip. Dilihat terjadinya refleks berkedip, rasa sakit, dan mata berair. Bila ada refleks tersebut maka fungsi trigeminus dan fasial baik. Pada pasien didapatkan uji sensibiltas menurun sehingga dapat diketahui fungsi terigeminus sebagai serabut sensibel kornea menurun..

Adanya corneal dan pericorneal injection mengindikasikan adanya corneal disorders with intraocular iritation yang salah satunya dapat bermanifestasi pada ulkus kornea.

Tes fluorescein bertujuan untuk menentukan adanya goresan atau kelainan pada permukaan kornea. Pewarna fluorescein ini akan berpendar hijau jika terkena sinar biru tersebut. Tes fluorescein positif jika terdapat area kornea yang terwarnai oleh pewarna tersebut (fluoresensi hijau). Hal tersebut menunjukkan adanya abnormalitas (defek) pada epitel kornea. Luas defek epitel kornea ini kemudian dapat diukur luasnya. Diagnosis ulkus kornea oleh karena virus HSV dapat ditegakkan secara klinis berdasarkan ulkus dendritik atau geografik yang khas dan sensasi kornea yang sangat menurun atau hilang sama sekali.

Pemeriksaan mikrobiologi dimaksudkan untuk mengetahui penyebab Pemeriksaan mikrobiologi diambil pada daerah ulkus bertujuan untuk mengetahui penyebab pasti dari ulkus kornea. Pada ulkus kornea yang disebabkan oleh virus, pemeriksaan dari kerokan lesi epitel mengandung sel-sel raksasa multinuklear. Hasil dari pemeriksaan mikrobiologi tidak ditemukan adanya bakteri sehingga menguatkan dugaan bahwa ulkus kornea disebabkan oleh virus.Terapi pada kasus kali ini diberikan anti viral untuk herpes simpleks dan herpes zooster sebagai penyebab tersering ulkus kornea viral. Terapi diberikan secara topikal maupun oral. Agen antiviral yang dapat digunakan untuk infeksi HSV dapat digunakan idoxuridine, trifluridine, vidarabine, dan acyclovir. Dosis Acyclovir oral untuk infeksi aktif adalah 400 mg lima kali per hari pada pasien yang nonimmunocompromised dan 800 mg lima kali per hari untuk pasien atopik atau immunocompromised. Sedangkan untuk profilaksis rekurensi digunakan dosis 400 mg dua kali per hari. Antiviral intravena dan oral untuk terapi herpes zoster oftalmik dilakukan dengan Acyclovir oral 800 mg lima kali sehari selama 10-14 hari.Penggunaan kortikosteroid topikal sebaiknya dihindari karena dapat menyebabkan replikasi virus tidak terkendali, superinfeksi bakteri dan jamur, mempermudah penipisan kornea yang meningkatkan risiko perforasi kornea. Jika kortikosteroid memang diperlukan karena respon inflamasi yang hebat, maka harus diberikan terapi antiviral yang tepat, serta lakukan penurunan dosis kortikosteroid secara perlahan. Kortikosteroid topikal mungkin diperlukan untuk mengatasi keratitis berat, uveitis, dan glaukoma sekunder.Prognosis pada kasus ini adalah buruk sebeb kornea sebagai salah satu media refraksi telah mengalami defek dan untuk reepitelisasi masih dibutuhkan waktu. Prognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat avaskular.Apusan tidak dapat dilakukanTidak ada organisme yang tampak pada apusanBakteri Gram (+)Bakteri Gram (-)Hifa jamur

Cefazolin 5% dan Gentamycin 1,4% teteskan per jamNatamycin 5% teteskan tiap jam

Gentamycin dapat diganti dengan CiprofloxacinAtau Amphotericin 0,15% teteskan per jam