KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH … · ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA DI RUANG PARU RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA

1

Berikut adalah kti Bab 1-3 tugas buatlah bab 4 ditulis tangan di kumpulkan besuk

pagi

KARYA TULIS ILMIAH

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN

DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA DI RUANG PARU

RUMKITAL Dr. RAMELAN

SURABAYA

2

DAFTAR ISI

COVER DALAM .............................................................................................. ii

SURAT PERNYATAAN .................................................................................. iii

HALAMAN PESETUJUAN ............................................................................. iv

HALAMAN PENGESAHAN ........................................................................... v

MOTTO DAN HALAMAN PERSEMBAHAN ............................................... vi

KATA PENGANTAR ....................................................................................... vii

DAFTAR ISI ..................................................................................................... viii

DAFTAR TABEL ............................................................................................. x

DAFTAR GAMBAR ........................................................................................ xi

DAFTAR LAMPIRAN ..................................................................................... xii

BAB 1 PENDAHULUAN ............................................................................ 1

1.1 Latar Belakang Masalah .......................................................................... 1

1.2 Rumusan Masalah ................................................................................... 3

1.3 Tujuan Penelitian .................................................................................... 4

1.4 Manfaat Penelitian .................................................................................. 4

1.5 Metode Penulisan ..................................................................................... 5

1.6 Sitematika Tulisan ................................................................................... 6

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA .................................................................. 8 2.1 Konsep Dasar Pneumonia ....................................................................... 8

2.1.1 Anatomi dan Fisiologi Sistem Pernafasan ............................................. 8

2.1.2 Pengertian Pneumonia ............................................................................ 11

2.1.3 Etiologi ................................................................................................... 12

2.1.4 Tanda dan Gejala Pneumonia ................................................................. 12

2.1.5 Patofisiologi ............................................................................................ 13

2.1.6 Diagnosis Banding .................................................................................. 15

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang .......................................................................... 15

2.1.8 Komplikasi .............................................................................................. 16

2.1.9 Penatalaksanaan Medis .......................................................................... 18

2.2 Asuhan Keperawatan Pasien Dengan Pneumonia ................................. 18

2.2.1 Pengkajian .............................................................................................. 19

2.2.2 Diagnosa Keperawatan............................................................................ 25

2.2.3 Perencanaan Keperawatan ...................................................................... 26

2.2.4 Implementasi Keperawatan ..................................................................... 33

2.2.5 Evaluasi Keperawatan ............................................................................. 34

2.3 Kerangka Masalah .................................................................................. 36

BAB 3 TINJAUAN KASUS ......................................................................... 37

3.1 Pengkajian ............................................................................................. 37

3.1.1 Pengumpulan Data .................................................................................. 37

3.1.2 Analisa Data ............................................................................................ 50

3.2 Diagnosa Keperawatan ............................................................................ 52

3.3 Rencana Keperawatan ............................................................................. 53

3.4 Tindakan dan Evaluasi Keperawatan ..................................................... 57

3

BAB 4 PEMBAHASAN ............................................................................... 86 4.1 Pengkajian ............................................................................................... 86

4.2 Diagnosa Keperawatan............................................................................ 92

4.3 Perencanaan............................................................................................. 94

4.4 Pelaksanaan ............................................................................................. 96

4.5 Evaluasi ................................................................................................... 98

BAB 5 PENUTUP ........................................................................................ 99

5.1 Simpulan ................................................................................................. 99

5.2 Saran ........................................................................................................ 102

DAFTAR PUSTAKA ...................................................................................... 104

4

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pneumonia adalah proses inflamasi parenkim paru yang terdapat konsolidasi dan

terjadi pengisian rongga alveoli oleh eksudat. Peradangan ini dapat disebabkan oleh

bakteri, virus, jamur, dan benda – benda asing. Pneumonia adalah suatu proses

peradangan pada parenkim paru dimana terdapat konsolidasi yang disebabkan pengisian

rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas pada paru tidak dapat berlangsung pada

daerah yang mengalami konsolidasi, begitupun dengan aliran darah di sekitar alveoli,

menjadi terhambat dan tidak berfungsi maksimal. Pneumonia mengakibatkan paru – paru

menjadi meradang yang disebabkan oleh adanya bermacam-macam virus, bakteri, dan

jamur hingga menyebabkan infeksi yang mengenai saluran nafas sebelah distal, terutama

peradangan pada alveoli.( Ardiansyah 2012; Somantri 2012; Mukty 2008).

Laporan WHO 2010 menyebutkan bahwa penyebab kematian tertinggi akibat

penyakit infeksi adalah infeksi saluran nafas akut termasuk pneumonia. Insiden

pneumonia komuniti di Amerika pada tahun 2010 adalah dua juta hingga empat juta per

tahun dengan jumlah kematian rata-rata 45.000 orang per tahun dan penyebab kematian

utama akibat infeksi pada orang dewasa. Angka kematian akibat pneumonia di Amerika

adalah 15%. Penyakit saluran nafas menjadi penyebab angka kematian dan kecacatan

yang tinggi di seluruh dunia. Penyakit pneumonia mencapai jumlah 80% dari seluruh

kasus baru praktek umum yang berhubungan dengan infeksi saluran nafas yang terjadi di

masyarakat atau di dalam rumah sakit / pusat perawatan. Pneumonia yang merupakan

bentuk infeksi saluran nafas bawah akut di parenkim paru yang serius di jumpai sekitar

15-20%. Penyebab infeksi nosokomial di ICU lebih sering dari pada infeksi nosokomial

di ruangan umum, yaitu di jumpai pada hampir 25% dari semua infeksi di ICU, dan 90%

terjadi pada saat ventilasi mekanik (Sudoyo 2006). Di Asia, data dari SEAMIC (South

East Asian Medical Information Center) tahun 2010 menempatkan pneumonia dan

influenza pada urutan ke-3 sebagai penyebab kematian dengan angka mortalitas 7,8%.

Di Indonesia data yang dilaporkan oleh Departemen Kesehatan tahun 2011 menyebutkan

bahwa kasus pneumonia terdapat sekitar 80% dari seluruh kasus baru yang berhubungan

dengan infeksi saluran nafas atas. Di unit rawat inap, jumlah insiden penyakit pneumonia

di ruang paru Rumkital Dr.Ramelan Surabaya pada tahun 2013 terdapat 19,8 % dan pada

tahun 2014 sebanyak 15,8 % .

Pneumonia sering disebabkan oleh adanya infeksi yang mengenai saluran nafas

5

sebelah distal, terutama pada bagian alveoli dan disertai pembentukan eksudat

peradangan, selain itu pneumoni juga dapat disebabkan oleh bahan – bahan lain seperti

pneumonia lipid, yaitu pneumoni yang disebabkan karena inhalasi bahan – bahan organik

atau uap kimia, extrinsic allergic alveolitis yaitu pneumoni yang disebabkan karena

adanya inhalasi bahan debu yang mengandung allergen, seperti spora aktinomisetes

termofilik yang terdapat pada ampas tebu di pabrik gula, pneumonia karena obat dan

pneumonia karena radiasi. Penyakit pneumonia mempunyai tanda dan gejala antara lain

sesak nafas, batuk produktif, dahak berwarna coklat dan kadang – kadang berwarna hijau

purulen, irama nafas ireguler, adanya retraksi intercosta, demam, leukositosis. Dari tanda

– tanda tersebut akan muncul diagnosa keperawatan diantaranya adalah ketidakefektifan

bersihan jalan nafas, pola nafas tidak efektif, hipertermi, gangguan pola istirahat tidur,

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh, ansietas, kurang pengetahuan

dan intoleransi aktifitas.(NANDA,2012)

Perawat sebagai ujung tombak dalam pelayanan kesehatan dituntut untuk mampu

menjalankan peran dan fungsinya secara optimal, dengan kondisi demikian maka sangat

perlu adanya pelayanan perawatan yang berkualitas, menyeluruh, berencana secara tepat

dan cepat, serta perawat yang betul-betul paham dan terampil melakukan intervensi pada

pasien yang menderita pneumonia. Peran perawat berperan dalam upaya mencegah dan

meningkatkan status kesehatan adalah dengan memberikan penyuluhan dan motivasi

pada keluarga agar menjadi masyarakat yang sehat jasmani rohani dan produktif secara

mandiri. Usaha untuk mengatasi masalah tersebut salah satunya adalah dengan

menambah pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyakit pneumonia melalui

penyuluhan atau penjelasan langsung. Selain itu perawat juga perlu untuk selalu

menyarankan pada klien untuk menjaga pola hidup sehat dan rajin memeriksakan diri ke

fasilitas kesehatan terdekat. Dalam karya tulis ini penulis akan membahas tentang asuhan

keperawatan pada pasien pneumonia untuk memudahkan kita sebagai calon perawat

dalam merawat pasien dengan pneumonia.

1.2 Rumusan Masalah

Untuk mengetahui lebih lanjut dari perawatan penyakit ini maka penulis akan

melakukan kajian lebih lanjut dengan melakukan asuhan keperawatan pneumonia dengan

membuat rumusan masalah sebagai berikut ”Bagaimanakah Asuhan Keperawatan Pada

Pasien Ny.H Dengan Diagnosa Medis Pneumonia di Ruang Paru Rumkital Dr. Ramelan

Surabaya”

6

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Mampu melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis

pneumonia di ruang paru Rumkital Dr.Ramelan Surabaya.

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Mengkaji pasien dengan diagnosa medis pneumonia di ruang paru Rumkital Dr.

Ramelan Surabaya.

2. Merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis

pneumonia di ruang paru Rumkital Dr. Ramelan Surabaya.

3. Merencanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis


4. Melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnosa medis


5. Mengevaluasi pasien dan mendokumentasikan asuhan keperawatan dengan

diagnosa medis pneumonia di ruang paru Rumkital Dr. Ramelan Surabaya.

1.4 Manfaat

Tugas akhir ini diharapkan dapat memberi manfaat antara lain:

1.4.1 Dari segi akademis, hasil tugas akhir ini merupakan sumbangan bagi ilmu

pengetahuan khususnya dalam asuhan keperawatan pada pasien pneumonia.

1.4.2 Dari segi praktis, tugas akhir ini akan bermanfaat bagi :

1. Bagi pelayanan keperawatan di rumah sakit

Hasil karya tulis ilmiah ini, dapat menjadi masukan bagi pelayanan di rumah sakit agar

dapat melakukan asuhan keperawatan pasien pneumonia dengan baik

2. Bagi peneliti

Hasil karya tulis ilmiah ini dapat menjadi salah satu rujukkan bagi peneliti berikutnya,

yang akan melakukan studi kasus asuhan keperawatan pada pasien pneumonia.

1.5 Metode penulisan

1.5.1 Metode

Sesuai dengan tujuan penulisan secara teoritis dan empiris, metode yang

digunakan pada tugas akhir ini adalah metode deskriptif yaitu metode yang sifatnya

mengungkapkan peristiwa atau gejala yang terjadi pada waktu sekarang yang meliputi

studi kepustakaan yang mempelajari, mengumpulkan membahas data dengan studi

pendekatan proses keperawatan dengan langkah-langkah pengkajian, diagnosis,

perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

7

1.5.2 Teknik Pengumpulan Data

Teknik pengumpulan data pada penulisan tugas akhir ini antara lain :

1. Wawancara

Data diambil/ diperoleh melalui percakapan baik dengan pasien, keluarga maupun tim

kesehatan lain.

2. Observasi

Data yang diambil melalui percakapan baik dengan pasien, keluarga maupun tim

kesehatan lain.

3. Pemeriksaan

Meliputi pemeriksaan fisik dan labolatorium yang dapat menunjang menegakan

diagnosa dan penanganan selanjutnya.

1.5.3 Sumber Data

Sumber data pada penulisan tugas akhir ini antara lain :

1. Data primer

Data primer adalah data yang diperoleh langsung dari pasien.

2. Data sekunder

Data sekunder adalah data yang diperoleh dari keluarga, orang terdekat pasien,

catatan medik perawat, hasil-hasil pemeriksaan dan tim kesehatan lain.

1.5.4 Studi Kepustakaan

Studi kepustakaan yaitu mempelajari sumber buku yang berhubungan dengan

judul studi kasus dan masalah yang dibahas.

1.6 Sistematika Penulisan

Supaya lebih jelas dan lebih mudah dalam mempelajari dan memahami studi

kasus ini, secara keseluruhan dibagi menjadi tiga bagian, yaitu:

1. Bagian awal, memuat halaman judul, persetujuan komisi pembimbing, pengesahan,

motto dan persembahan, kata pengantar, daftar isi.

2. Bagian inti terdiri dari lima bab, yang masing-masing bab terdiri dari sub bab berikut

ini:

BAB 1 : Pendahuluan, berisi tentang latar belakang masalah, tujuan, manfaat

penelitian, dan sistematika penulisan studi kasus.

8

BAB 2 : Tinjauan pustaka, berisi tentang konsep penyakit dari sudut medis dan

asuhan keperawatan pasien dengan diagnosa medis pneumonia, serta kerangka

masalah.

BAB 3 : Tinjauan kasus, berisi tentang deskripsi data, hasil diagnosa, perencanaan,

pelaksanaan dan evaluasi.

BAB 4 : Pembahasan, berisi tentang perbandingan antar teori dengan kenyataan

yang ada di lapangan.

BAB 5 : Penutup, berisi tentang simpulan dan saran.

3. Bagian akhir, terdiri dari daftar pustaka dan lampiran.

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

Dalam bab 2 ini akan diuraikan secara teoritis mengenai konsep penyakit dan

asuhan keperawatan Pneumonia. Konsep penyakit akan diuraikan pengertian, etiologi,

dan cara penangan secara medis. Asuhan keperawatan akan diuraikan masalah-masalah

yang muncul pada penyakit Pneumonia dengan melakukan asuhan keperawatan yang

terdiri dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi.

2.1 Konsep Dasar Pneumonia

2.1.1 Anatomi dan Fisiologi Sistem Pernafasan

1. Anatomi Sistem Pernafasan

9

Menurut Ikawati (2011:2) system pernafasan atas manusia terdiri dari hidung, faring,

sampai laring: sedangkan saluran pernafasan bawah meliputi trakea, bronkus,

bronkiolus, dan paru – paru yang berujung pada alveolus.

Gambar 2.1 Anatomi Sistem Pernafasan Manusia

Saluran pernafasan dari hidung sampai bronkiolus dilapisi oleh membrane

mukosa yang bersilia ( silia = rambut getar ), ketika udara masuk ke rongga hidung, udara

akan disaring, dihangatkan dan dilembabkan. Ketiga proses ini merupakan fungsi utama

dari mukosa pernafasan, yang terdiri dari epitel toraks bertingkat, bersilia, dan bersel

goblet. Permukaaan epitel diliputi oleh lapisan mukus yang disekresikan oleh sel goblet

dan kelenjar serosa. Partikel debu yang kasar akan disaring oleh bulu – bulu hidung,

sedangkan partikel halus akan terjerat dalam lapisan mucus. Gerakan silia akan

mendorong lapisan mukus akan tertelan dan dibatukkan. Selanjutnya udara akan

dilembabkan dan dihangatkan dengan panas yang berasal dari jaringan di bawahnya yang

kaya akan pembuluh, sehingga ketika udara mencapai saluran nafas bawah hampir bebas

debu, bersuhu mendekati suhu tubuh, dan kelembabannya mencapai 100 %.

Setelah itu, udara mengalir turun melalui trakea, bronkus, bronkiolus, dan sampai

ke duktus alveolus. Alveolus dilengkapi oleh kapiler pulmoner, dan di daerah di mana

terjadi pertukaran gas O2 dan CO2 membrannya sangat tipis. Ada kurang lebih 300 juta

alveolus pada pru –paru manusia, dan area total dinding alveolus yang kontak dengan

kapiler pada kedua belah paru – paru kira – kira 70 – 75 m2 . ( Ikawati, 2011 : 4)

Paru – paru merupakan organ yang elastic, berbentuk kerucut dan terketak di

10

dalam rongga dada atau toraks. Kedua paru – paru terpisah oleh adanya mediasternum

sentral yang berisi jantung dan beberapa pembuluh darah besar. Paru – paru kanan lebih

besar daripada paru – paru kiri dan dibagi menjadi 3 lobus, sedangkan paru – paru kiri

dibagi menjadi 2 lobus. Di rongga dada terdapat lapisan yang kontinyu mengandung

kolagen dan jaringan elastic yang disebut pleura. Pleura parietalis melapisi rongga dada,

sedangkan yang menyelubungi paru– paru disebut viseralis. Di antara pleura parietalis

dan pleura viseralis terdapat lapisan tipis cairan pleura yang berfungsi memudahkan

kedua permukaan bergerak selama pernafasan. Jika terjadi radang pleura atau udara atau

cairan yang masuk ke dalam rongga pleura, misalnya karena sobeknya pleura, maka paru

– paru bisa tertekan atau kolaps.

Pada dinding bronkus dan bronkiolus terdapat system saraf otonom yaitu yang

pertama adalah system saraf parasimpatik, yaitu dengan reseptor muskarinik yang

memperantarai respon bronkokontriksi, vasodilatasi pulmonary, dan sekresi kelenjar

mucus. Yang kedua, system saraf parasimpatik, yaitu reseptor adrenergic α dan β yang

terdapat pada epitelium bronkus, otot dan sel mast. Selain itu, terdapat juga serabut saraf

aferen, yang terdiri dari :

a. Serabut saraf dari reseptor peregangan ( stretch ), yang berlokasi di treakea dan

bronkus bagian atas. Stimulasi pada serabut ini oleh inflasi paru menyebabkan

bronkodilatasi, vasodilatasi, dan peningkatan denyut jantung.

b. Serabut saraf dari reseptor iritan, yang juga berlokasi di bagian atas saluran nafas.

Stimulasi reseptor ini oleh aanya picuan non-spesifik akan menyebabkan respon

eferen seperti batuk, bronkokontriksi, dan sekresi mucus.

c. Serabut C, atau serabut dari reseptor jukstakapiler, yaitu suatu serabut tidak

bermielin yang berujung di parenkim paru dan dinding bronkus yang berespon

terhadap stimulus mekanis maupun kimiawi. Stimulasi serabut ini menimbulkan

respon antara lain pola nafas dangkal yang cepat, sekresi mucus, batuk, dan

melambatnya denyut jantung.

2. Fisiologi Sistem Pernafasan

Pernafasan spontan dihasilkan oleh picuan secara ritmik pada saraf motor yang

menginervasi otot – otot pernafasan. Picuan ini bergantung sepenuhnya pada impuls

saraf dari otak, terutama dari medulla spinalis. ( Ikawati, 2011 )

Otot – otot pernafasan pada pola pernafasan regular diatur oleh pusat pernafasan

yang terdiri dari neuron dan reseptor pada pons dan medulla oblongata. Pusat pernafasan

yang lebih tinggi merupakan bagian dari sistim saraf pusat yang mengatur semua aspek

11

pernafasan. Mekanisme control yang lain dalam jumlah udara yang masuk ke dalam paru

– paru. Pada waktu paru – paru mengembang, reseptor peregangan akan mengirim sinyal

ke pusat pernafasan untuk menghentikan pengembangan lebih lanjut. Sebaliknya sinyal

akan berhenti jika paru – paru dalam keadaan mengempis yaitu pada akhir ekspirasi dan

pusat pernafasan bebas untuk memulai lagi inspirasi.(Ikawati,2011)

2.1.2 Pengertian Pneumonia

Pneumonia adalah proses inflamasi parenkim paru yang terdapat konsolidasi dan

terjadi pengisian rongga alveoli oleh eksudat. Peradangan ini dapat disebabkan oleh

bakteri, virus, jamur, dan benda – benda asing. (Ardiansyah, 2012). Pneumonia adalah

keradangan parenkim paru dimana asinus terisi dengan cairan dan sel radang, dengan atau

tanpa disertai infiltrasi sel radang ke dalam dinding alveoli dan rongga interstisium.

(Mukty, 2008)

2.1.3 Etiologi

Menurut Mukty (2008), menyebutkan sebagian besar penyakit pneumonia

disebabkan oleh adanya bermacam – macam bakteri, virus, dan jamur hingga

menyebabkan infeksi yang mengenai saluran nafas sebelah distal, terutama alveoli,

disertai pembentukan eksudat peradangan, akan tetapi dapat juga disebabkan oleh bahan

– bahan lain, sehingga dikenal :

1. Pneumonia lipid yaitu pneumonia yang disebabkan karena adanya aspirasi minyak

mineral.

2. Pneumonia kimiawi ( chemical pneumonitis ) yaitu pneumoni yang disebabkan karena

adanya inhalasi bahan – bahan organic atau uap kimia.

3. Extrinsic allergic alveolitis yaitu pneumonia yang disebabkan karena adanya inhalasi

bahan debu yang mengandung allergen, seperti spora aktinomisetes termofilik yang

terdapat pada ampas tebu di pabrik gula.

4. Pneumonia karena obat

5. Pneumonia karena adanya radiasi

2.1.4 Tanda dan Gejala Pneumonia

Sudoyo ( 2006 ) menyebutkan bahwa tanda dan gejala dari penyakit pneumonia

antara lain adalah :

1. Sesak nafas

12

2. Batuk produktif, dahak bisa berwarna coklat dan kadang – kadang berwarna hijau

purulen.

3. Irama nafas : irregular

4. Adanya retraksi intercosta dan penggunaan otot bantu napas

5. Hipertermi, penderita merasa badannya menggigil dan disertai peningkatan suhu

6. Adanya sura napas tambahan (Ronchi)

7. Sianosis

8. Anoreksia

9. Leukositosis

2.1.5 Patofisiologi

Proses patogenesis pneumoni terkait dengan 3 faktor yaitu keadaan (imunitas)

individu, mikroorganisme yang menyerang pasien dan lingkungan yang berinteraksi satu

sama lain. Interaksi ini akan menentukan klasifikasi dan bentuk manifestasi dari

pneumonia, berat ringannya penyakit, diagnosis empiric, rencana terapi secara empiris

serta prognosis dari pasien. (Sudoyo, 2006).

Patogen yang sampai ke trachea terutama berasal dari aspirasi bahan orofaring,

kebocoran melalui mulut saluran endotrakheal, inhalasi, dan sumber bahan pathogen

yang mengalami kolonisasi di pipa endotrakheal. Pneumoni terjadi akibat proses infeksi

bila patogen yang masuk saluran nafas bagian bawah tersebut mengalami kolonisasi

setelah dapat melewati hambatan mekanisme pertahanan individu berupa daya tahan

mekanik ( epitel cilia dan mukus ), humoral (antibody dan komplemen) dan selular

(lekosit polinuklir, makrofag, limfosit, dan sitokinnya). Kolonisasi terjadi akibat adanya

berbagai faktor inang dan terapi yang telah dilakukan yaitu adanya penyakit – penyakit

yang berat, tindakan bedah, pemberian antibiotic, obat – obatan lain dan tindakan invasif

pada saluran pernapasan. Mekanisme lain adalah bakteri pencernaan ke paru, penyebaran

hematogen, dan akibat tindakan intubasi. ( Sudoyo, 2006 ).

Penyebab dari pneumonia ada berabgai macam antara lain pneumonia karena lipid,

kimiawi, allergica alveolitis, pneumonia karena obat – obatan dan karena adanya radiasi.

Bahan – bahan tersebut masuk ke dalam tubuh manusia sehingga terjadi respon dalam

tubuh., jika sistem imun tubuh dalam keadaan yang tidak baik maka tubuh tidak dapat

melawan benda asing yang masuk ke dalam dan mengganggu kesehatan. Setelah masuk

ke dalam tubuh, organisme tersebut berkembang dan dapat menyebar ke seluruh organ

tubuh termasuk pada sistem pernafasan. Mikroorganisme ( pneumokokus ) masuk ke

13

dalam saluran pernafasan bagian bawah , tubuh tidak dapat melawan dengan baik

sehingga terjadi infeksi yang menghasilkan eksudat. Cairan eksudat tersebut masuk ke

dalam alveoli kemudian sel darah merah, leukosit, pneumokokus mengisi alveolar dan

menyebabkan konsolidasi sehingga terjadi leukositosis. Organisme yang berbentuk

satifilokokus masuk ke dalam tubuh terutama pada pembuluh darah maka dapat

menyebabkan trombus sehingga memicu bentuknya toksin. Toksin tersebut dapat masuk

ke dalam permukaan pleura dan pleura tertutup oleh eksudat sehingga menyebabkan

nekrosis di dalam paru. Virus atau kuman patogen yang masuk ke dalam saluran

penapasan dapat mencapai ke bronkioli terminalis sehingga merusak sel epitel bersilia

dan sel globet dalam tubuh, hal itu dapat menyebabkan cairan edema dan leukositosis

dalam tubuh terutama pada paru – paru dan menimbulkan adanya gangguan pernafasan.

2.1.6 Diagnosis Banding

Mandal (2008) menyebutkan beberapa diagnosis banding pneumonia antara lain

adalah :

1. Efusi pleura/empiema

Neoplasma, infark paru, gagal jantung kongestif, penyakit autoimun,

hipoalbuminemia, pancreatitis.

2. Abses paru

Neoplasma, infark paru, infeksi distal terhadap obstruksi bronchial, embolus septic.

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien dengan pneumonia antara

lain :

1. Radiologi, chest x- ray. Gambaran radiologi menunjukkana adanya mulptiple

abses/infiltrat yang tidak homogen, dapat pula merupakan suatu gambaran bronchitis,

tetapi dapat juga berbentuk konsolidasi. Pada penyebab kuman aerob dapat terjadi

kavitasi dan pada staphylococcus gram negatif atau kuman – kuman anaerob dapat

menyebabkan nekrosis.

2. Pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan darah lengkap . pada pemerikasaan darah

lengkap umumnya menandai adanya infeksi bakteri dengan ditandai peningkatan

leukosit. Leukosit normal atau rendah dapat disebabkan oleh infeksi virus. Leukopenia

menunjukkan depresi imunitas, misalnya neutropenia pada infeksi kuman gram

negatif.

14

3. Pemeriksaan bakteriologis, pada pemeriksaaan ini bahan berasal dari sputum,darah,

aspirasi nasotrakeal. Kultur kuman merupakan pemeriksaan utama pra terapi dan

manfaat untuk evaluasi terapi selanjutnya. (Rab,Tabrani 2010).

2.1.8 Komplikasi

Mukty (2008), menyebutkan beberapa komplikasi dari berbagai penyakit yang

terjadi pada pasien dengan diagnosa medis pneumonia antara lain :

1. Efusi pleura

Lima persen dari pneumonia pneumokok memberi penyulit efusi pleura dan pada

pembenihan biasanya steril, cairan di punksi dan sisanya dapat diabsorbsi.

2. Infeksi

Infeksi disebabkan oleh bakteri gram negatif atau staphilokokus. Diketahui dari

perjalanan penyakit setelah di obati dengan antibiotika penderita jadi sembuh dengan

panas badan yang menurun, tetapi kemudian terjadi peningkatan suhu badan disertai

batuk – batuk dan tanda – tanda perluasan pneumonia.

3. Perikarditis

Bila terdapat nyeri prekordial, panas badan yang menetap dan hipotensi perlu

dilakukan pemeriksaan x-foto dada dan EKG untuk memastikan diagnosis perikarditis.

4. Abses paru

Sering terjadi pada pneumonia pneumokok tipe tiga dan pada penderita yang mendapat

terapi antibiotika jangka panjang sekitar 2 sampai 4 minggu

5. Atelektasis

Atelektasis yaitu keadaan dimana sebagian atau seluruh paru mengempis atau tidak

mengandung udara. Tidak adanya udara dalam paru terjadi karena seluruh pernafasan

tersumbat sehingga udara dari bronkus tidak dapat masuk ke dalam alveolus,

sedangkan udara yang sebelumnya berada di alveolus diserap habis oleh dinding

alveolus yang banyak mengandung kapiler darah. Panas badan yang persisten dan

dispneu kemungkinan disebabkan atelektasis. Sebagai pencegahan di lakukan

penghisapaan secret yang ada di trakea dan bila perlu di lakukan bronkoskopi untuk

membersihkan saluran nafas. Kadang – kadang perlu diberikan mukolitik dengan cara

aerosol untuk mengencerkan sputum.

6. Endokarditis

Bakterimia yang timbul sebagai suatu penyulit dari pneumonia dapat merusak katup

15

jantung, korda-tendinea serta otot papilaris jantung menyebabkan endokarditis.

7. Meningitis

Setiap penderita pneumonia pnemokok dengan gejala disorientasi dan somnolen

harus dialkukan lumbal punksi untuk memastikan diagnosa meningitis .

2.1.9 Penatalaksanaan Medis

Mukty (2008), menyebutkan terapi yang biasa diberikan pada pasien dengan

diagnosa medis pneumonia adalah :

1. Obat pilihan ialah penisilin dengan dosis 300.000 – 600.000 U dalam bentuk

penicillin prokain, dibeikan 1-2 kali setiap hari selama 7 – 10 hari. Penicillin per oral

dalam bentuk tablet atau kapsul dapat diberikan dengan dosis 4 dd 250mg. dapat juga

dipakai eritromisin, kloramfenikol, tetrasiklin,cefalotin.

2. Oksigen dapat diberikan melalui nasal atau masker. Observasi tekanan darah,

respirasi dan denyut jantung perlu dilakukan terus menerus akrena hipotensi

merupakan tanda hipoksia berat bakterimia.

3. Keluhan sesak nafas akibat sekret yang kental dan penyempitan saluran nafas dapat

dikurangi dengan mengencerkan dahak serta pemberian obat bronkodilator.

2.2 Asuhan Keperawatan Pasien dengan Pneumonia

Pelaksanaan proses keperawatan secara umum bertujuan untuk menghasilkan

asuhan keperawatan yang berkualitas sehingga berbagai masalah kebutuhan klien dapat

teratasi. Menurut UU No.38 tahun 2014 menyebutkan bahwa Praktik Keperawatan

adalah pelayanan yang diselenggarakan oleh Perawat dalam bentuk Asuhan

Keperawatan. Sedangkan Asuhan Keperawatan adalah rangkaian interaksi Perawat dan

Klien dan lingkungannya untuk mencapai tujuan pemenuhan kebutuhan dan kemandirian

Klien dalam merawat dirinya. Untuk mencapai kebutuhan secara umum, dalam proses

keperawatan terdapat beberapa tujuan khusus sesuai dengan tahapan dari proses

keperawatan, diantaranya yang pertama, dapat mengidentifikasi berbagai kebutuhan

dasar manusia yang dibutuhkan, kedua, dapat menentukan diagnosis keperawatan yang

ada pada pasien setelah dilakukan identifikasi, ketiga, dapat menentukan rencana

tindakan keperawatan setelah diketahui masalah keperawatan yang muncul, keempat,

dapat melaksanakan asuhan keperawatan, kelima, mampu mengevaluasi proses

keperawatan agar mengetahui perkembangan pasien dari berbagai tindakan yang telah

dilakukan, untuk menentukan tingkat keberhasilan.( Hidayat,2007).

16

2.2.1 Pengkajian

Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan

mengumpulkan data – data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai

permasalahan yang ada.( Hidayat, 2007). Dalam proses pengkajian ada 2 tahap yang perlu

dilalui yaitu pengumpulan dan analisa data.

1. Pengumpulan Data

Pada tahap ini merupakan upaya untuk mendapatkan data yang dapat digunakan

sebagai informasi tentang klien. Data yang dibutuhkan tersebut mencakup data tentang

biopsikososial dan spiritual dari klien, data yang berhubungan dengan masalah klien serta

data tentang faktor-faktor yang mempengaruhi atau yang berhubungan dengan klien

seperti data tentang keluarga, dan lingkungan yang ada. (Hidayat,2007)

a. Identitas

Pneumonia lobaris sering terjadi secara primer pada orang dewasa, sedangkan

pneumonia lobularis ( bronkopneumonia ) primer lebih sering terjadi pada anak –

anak. Pneumonia pada orang dewasa sering disebabkan oleh bakteri. Pneumonia

sering kali menjadi infeksi terakhir ( sekunder ) pada orang tua dan orang yang lemah

akibat penyakit tertentu. (Somantri,2012)

b. Keluhan utama dan Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluhan utama yang sering timbul pada klien pneumonia adalah adanya awitan yang

ditandai dengan keluhan menggigil, demam, batuk, takipnea terutama setelah adanya

konsolidasi paru. (Somantri, 2012)

1) Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pneumonia sering kali timbul setelah infeksi saluran napas atas ( infeksi pada

hidung dan tenggorokan ). Resiko tinggi timbul pada klien dengan riwayat

alkoholik, post-operasi,infeksi pernapasan seperti asma, dan klien dengan

imunosupresi (kelemahan dalam sistem imun ).(Somantri,2012)

Asma adalah suatu gangguan pada saluarn bronchial yang mempunyai ciri

bronkospasme periodic (kontraksi spasme pada saluran nafas). Pasien yang

pernah menderita riwayat penyakit infeksi pernapasan seperti asma akan

mengalami penurunan daya tahan tubuh sehingga sangat mungkin untuk terkena

penyakit paru lainnya termasuk pneumonia.

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

17

Di dalam anggota keluarga mungkin terdapat salah satu keluarga yang

mempunyai riwayat penyakit pernafasan antara lain : asma, pneumonia,

PPOK,dan penyakit paru lainnya.

3) Riwayat Alergi

Apakah pasien memiliki alergi terhadap obat maupun makanan

c. Pemeriksaan fisik

1) Tanda – tanda vital

Hasil pemeriksaan tanda – tanda vital pada pasien dengan pneumonia, biasanya

didapatkan adanya peningkatan suhu tubuh, frekuensi napas meningkat dari

frekuensi normal (>20x/mnt), dan denyut nadi yang meningkat. (Ardiansyah,2012)

2) B1 (Breathing)

a) Inspeksi : inspeksi bentuk dada dan gerakan pernapasan serta apakah gerakan

pernapasan sudah simetris. Pada pasien pneumonia sering ditemukan peningkatan

frekuensi napas cepat dan dangkal, adanya retraksi intercosta space. Biasanya

didapatkan batuk produktif disertai dengan adanya peningkatan produksi secret

dan sekresi sputum yang purulen.

b) Palpasi : palpasi ditandai dengan adanya gerakan dinding toraks anterior atau

ekskresi pernapasan. Pada palpasi pasien dengan pneumonia, gerakan pada saat

bernapas biasanya normal dan seimbang.

c) Perkusi : pasien dengan pneumonia tanpa disertai komplikasi, biasanya dijumpai

bunyi sonor pada seluruh lapang paru.

d) Auskultasi : pada pasien pneumonia, didapatkan bunyi napas melemah dan bunyi

napas tambahan ronkhi pada sisi yang sakit. (Ardiansyah,2012)

3) B2 (Blood)

Pada pasien dengan pneumonia, pengkajian yang didapatkan meliputi :

a) Inspeksi : didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum

b) Palpasi : denyut nadi perifer melemah

c) Perkusi : batas jantung mengalami pergeseran

d) Auskultasi : tekanan darah biasanya normal dan biasanya tidak terdapat bunyi

jantung tambahan. (Ardiansyah,2012)

4) B3 (Brain)

Pasien dengan pneumonia yang berat sering mengalami penurunan kesadaran.dan

setelah pemeriksaan didapatkan sianosis perifer pada kasus gangguan perfusi

jaringan yang berat. (Ardiansyah,2012)

18

5) B4 (Bladder)

Observasi adanya oliguri, karena hal yang paling sulit ditangani dan merupakan

tanda awal dari shock. (Ardiansyah,2012)

6) B5 (Bowel)

Pasien biasanya mengalami mual, muntah, penurunan nafsu makan.

(Ardiansyah,2012)

7) B6 (Bone)

Secara umum, kelemahan dan kelelahan fisik sering menyebabkan

ketergantungan pasien terhadap bantuan orang lain dalam melakukan aktivitas

sehari – hari. (Ardiansyah,2012)

d. Pola Fungsi Kesehatan

1) Persepsi Kesehatan

Pengetahuan tentang gaya hidup dan hubungan dengan sehat

2) Pola nutrisi

Menggambarkan masukan nutrisi, makanan yang disukai, diet yang dianjurkan

3) Pola eliminasi

Kemampuan untuk defekasi, berkemih, penggunaan alat bantu

4) Aktivitas pola latihan

Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari - hari

5) Pola istirahat tidur

Pola istirahat tidur dalam 24 jam, kualitas dan kuantitas tidur. Menurut

( Somantri,2012 ) menyebutkan biasanya ditemukan berupa anoreksia, nafsu makan

dan berat badan menurun, sakit kepaia, nyeri otot, serta berkeringat, peningkatan

frekuensi napas pada malam tanpa sebab, hal ini dapat menggangu pola tidur pasien.

6) Pola kognitif

Kemampuan membuat keputusan dalam memilih status kesehatan

7) Pola konsep diri

Pola emosional dan menggambarkan citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri,

dan peran diri

8) Pola peran – hubungan

Persepsi pasien tentang pola hubungan, peran dan tanggung jawab

9) Pola seksual - reproduksi

Masalah seksual yang berhubungan dengan penyakit

19

10) Pola koping

Kemampuan mengendalikan stress dan sumber pendukung

11) Nilai dan keyakinan

Meliputi tujuan dan keyakinan spiritual

e. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien dengan pneumonia antara lain :

1) Radiologi, chest x- ray. Gambaran radiologi menunjukkana adanya mulptiple

abses/infiltrat yang tidak homogen, dapat pula merupakan suatu gambaran bronchitis,

tetapi dapat juga berbentuk konsolidasi. Pada penyebab kuman aerob dapat terjadi

kavitasi dan pada staphylococcus gram negatif atau kuman – kuman anaerob dapat

menyebabkan nekrosis.

2) Pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan darah lengkap . pada pemerikasaan darah

lengkap umumnya menandai adanya infeksi bakteri dengan ditandai peningkatan

leukosit. Leukosit normal atau rendah dapat disebabkan oleh infeksi virus.

Leukopenia menunjukkan depresi imunitas, misalnya neutropenia pada infeksi

kuman gram negatif.

3) Pemeriksaan bakteriologis, pada pemeriksaaan ini bahan berasal dari sputum,darah,

aspirasi nasotrakeal. Kultur kuman merupakan pemeriksaan utama pra terapi dan

manfaat untuk evaluasi terapi selanjutnya. (Rab,Tabrani 2010).

f. Penatalaksanaan medis

Mukty (2008), menyebutkan terapi yang biasa diberikan pada pasien dengan

diagnosa medis pneumoniaadalah :

1) Obat pilihan ialah penisilin dengan dosis 300.000 – 600.000 U dalam bentuk

penicillin prokain, dibeikan 1-2 kali setiap hari selama 7 – 10 hari. Penicillin

per oral dalam bentuk tablet atau kapsul dapat diberikan dengan dosis 4 dd

250mg. dapat juga dipakai eritromisin, kloramfenikol, tetrasiklin,cefalotin.

2) Oksigen dapat diberikan melalui nasal atau masker. Observasi tekanan darah,

respirasi dan denyut jantung perlu dilakukan terus menerus akrena hipotensi

merupakan tanda hipoksia berat bakterimia.

3) Keluhan sesak nafas akibat sekret yang kental dan penyempitan saluran nafas

dapat dikurangi dengan mengencerkan dahak serta pemberian obat

bronkodilator.

2. Analisa Data

Dari hasil pengkajian kemudian data tersebut dikelompokkan lalu dianalisa

20

sehingga dapat ditarik kesimpulan masalah yang timbul dan untuk selanjutnya dapat

dirumuskan sebagai diasnosa keperawatan.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

Menurut NANDA ( 2012 ) Diagnosa keperawatan yang muncul pada klien dengan

Pneumonia adalah sebagai berikut:

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi

sputum.

2. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ekspirasi/inspirasi memberi

ventilasi yang tidak adekuat.

3. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia

5. Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan sesak nafas

6. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

7. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses

penyakit.

8. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

2.2.3 Perencanaan Keperawatan

Perencanaan merupakan suatu proses penyusunan berbagai intervensi keperawatan

yang dibutuhkan untuk mencegah, menurunkan atau mengurangi masalah-masalah klien.

Perencanaan ini merupakan langkah ketiga dalam membuat suatu proses keperawatan.

Pada tahap perencanaan dapat dilaksanakan sengan berbagai kegiatan diantaranya

penentuan prioritas diagnosis, penentuan tujuan dan hasil yang ditetapkan, menentukan

rencana tindakan.( Hidayat,2007)

1. Diagnosa Keperawatan 1

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi

sputum

Tujuan:

21

Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan bersihan jalan nafas kembali

efektif

Kriteria Hasil :

Pasien mengatakan bahwa sputum berkurang, pada pemeriksaan auskultasi memiliki

suara nafas vesikuler, Batuk berkurang/hilang, pasien mampu menunjukkan cara

batuk efektif, mampu mengeluarkan secret secara efektif.

Tabel 2.1 Rencana Keperawatan Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

Intervensi Rasional

1. Bina hubungan saling percaya

dengan cara cara memberi salam,

memperkenal-kan diri,menyapa

pasien dengan sebutan yang disukai

2. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya

suara nafas tambahan

3. Kaji/ pantau frekuensi pernapasan

4. Anjurkan keluarga untuk

memberikan minum yang hangat

pada pasien

5. Ajarkan pasien cara batuk efektif

6. Jelaskan pentingnya batuk efektif

7. Lakukan tindakan nebulizer

8. Lakukan tindakan fisioterapi dada,

claping setelah pemberian nebulizer

9. Berikan obat agen mukolitik,

bronkodilator, kortikosteroid sesuai

terapi dokter

1. Menjaga hubungan perawat – pasien

agar lebih kooperatif

2. Untuk mengetahui adanya suara nafas

tambahan

3. Untuk mengetahui jumlah RR pasien

dalam satu menit

4. Mampu mengeluarkan sekret dan

menurunkan spasme bronkus

5. Membantu pengeluaran sputum yang

menutupi jalan nafas

6. meningkatkan pemahaman pasien

7. Membantu mengencerkan dahak

sehingga mudah dalam pengeluaran

sputum.

8. membantu mempermudah

pengeluaran secret

9. membantu mengurangi bronko-

spasme dengan mobilisasi dari sekret

2. Diagnosa Keperawatan 2:

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan ekspirasi/inspirasi memberi ventilasi

yang tidak adekuat.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan pola nafas kembali efektif

Kriteria Hasil :

Pasien mengatakan nafasnya sudah tidak sesak, tidak menggunakan pernafasan cuping

hidung/ retraksi interkosta, irama nafas regular, pola nafas eupnea, frekuensi pernafasan

dalam rentang normal (16 – 20 x/mnt)

22

Tabel 2.2 Rencana Keperawatan Ketidakefektifan Pola Nafas

Intervensi Rasional

1. Kaji pola pernafasan pasien tiap 2 – 4

jam ( kedalaman, irama, penggunaan

otot bantu nafas)

2. Berikan posisi semifowler pada

pasien

3. Jelaskan pada klien dalam melakukan

latihan nafas dalam

4. Kolaborasi pemberian O2 sesuai advis

dokter

1. Untuk mengetahui pola nafas pasien,

irama nafas, dan ada tidaknya otot

bantu nafas pasien

2. diafragma yang lebih rendah akan

membantu dalam meningkatkan

ekspansi dada, pengisian udara, dan

ekspetorasi dari sekresi.

3. nafas dalam akan memfasilitasi

ekspansi maksimum paru –

paru/saluran udara kecil.

4. mengurangi sesak nafas pada klien

3. Diagnosa Keperawatan 3 :

Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

Tujuan :

setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan suhu tubuh menurun.

Kriteria Hasil :

pasien mengatakan suhu tubuhnya menurun, suhu tubuh dalam batas normal (36,5 – 37,5

oc) , akral hangat kering merah, nadi dan RR dalam batas normal, leukosit dalam batas

normal (4000 – 10.000/ul)

Tabel 2.3 Rencana Keperawatan Hipertemi

Intervensi Rasional

1. Kaji tanda dan gejala awal

hipertermi

2. Pantau suhu tubuh minimal setiap

dua jam sesuai dengan kebutuhan

3. Anjurkan untuk minum air yang

banyak

4. Instruksikan pada keluarga untuk

mengenali dan melaporkan tanda

gejala hipertermi yaitu kulit kering,

sakit kepala, kelemahan, dan suhu di

atas 37,5ºC

1. menetapkan derajat masalah untuk

menetapkan pilihan intervensi yang

tepat

2. memantau perkembangan suhu

tubuh di saat waktu yang ditentukan

3. hidrasi yang adekuat membantu

mengatasi suhu tubuh yang

meningkat dan dapat mengencerkan

sekret juga mengefektifkan

pembersihan jalan napas.

4. untuk mengenali adanya perubahan

dan peningkatan suhu tubuh

23

5. Berikan kompres pada lipatan tubuh

pasien misalnya di aksila,lipatan

paha

6. Kolaborasi untuk pemberian

antipiretik sesuai dengan kebutuhan

pasien

7. Kolaborasi untuk pemeriksaan

laboratorium

8. Berikan cairan infus sesuai advis

dokter

5. Kompres hangat dapat berperan

sebagai pemindahan panas secara

konduksi

6. antipiretik bertujuan untuk

menurunkan demam (suhu tubuh

yang tinggi)

7. mengetahui kadar leukosit yang

mempengaruhi proses infeksi

8. mengganti cairan yang hilang akibat

demam


Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan

anoreksia.

Tujuan :

setelah dilakukan tindakan keperawatan intake nutrisi pasien terpenuhi

Kriteria evaluasi : Klien dapat mempertahankan status gizinya dan yang semula kurang

menjadi adekuat, klien mengatakan nafsu makannya meningkat, BB meningkat, klien

mengungkapkan tidak ada mual ataupun muntah.

Tabel 2.4 Rencana Keperawatan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh

Intervensi Rasional

1. Kaji status nutrisi klien

2. Kaji makanan yang disukai klien

3. Berikan makanan dalam porsi kecil

tapi sering

4. Kolaborasi untuk pemeriksaan

laboratorium khususnya BUN,

protein serum dan albumin

5. Kolaborasi untuk pemberian

multivitamin

1. menetapkan derajat masalah untuk

menetapkan pilihan intervensi yang

tepat

2. memperhitungkan keinginan indi-

vidu dapat memperbaiki intake gizi

dan dukungan cairan

3. memaksimalkan intake nutrisi dan

mengurangi mual

4. menilai kemajuan terapi diet dan

membantu perencanaan intervensi

selanjutnya

5. multivitamin bertujuan untuk

memenuhi kebutuhan vitamin


Gangguan pola istirahat tidur berhubungan dengan sesak nafas

24

Tujuan :

setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan gangguan pola istirahat tidur teratasi.

Kriteria Hasil :

klien dapat tidur malam dengan nyenyak, jam tidur klien bertambah.

Tabel 2.5 Rencana Keperawatan Gangguan Pola Tidur

Intervensi Rasional

1.Monitor jam tidur klien

2.Berikan posisi yang nyaman saat tidur

malam sesuai keinginan pasien

3.Modifikasi atau berikan lingkungan

dengan kondisi yang tenang misalnya

menutup tirai dan jendela sehingga

klien dapat tidur dengan nyenyak

tanpa adanya gangguan.

4.Berikan terapi oksigen sesuai advis

dokter

1. mengetahui jam tidur klien

2. Pemberian posisi yang nyaman dapat

meningkatkan kenyamanan klien

sehingga klien dapat tidur dengan

nyenyak.

3. Lingkungan yang tenang dapat

meningkatkan kualitas tidur klien

karena klien dapat istirahat dengan

tenang tanpa adanya gangguan.

4. Tindakan pemasangan oksigen dapat

mengurangi sesak nafas yang

mengganggu pola tidur klien karena

sering terbangun


Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan

Tujuan :

setelah dilakukan tindakan keperawatan ansietas berkurang/ hilang

Kriteria Hasil :

pasien mengatakan cemas berkurang, wajah pasien nampak rileks, tanda vital dalam

batas normal

Tabel 2.6 Rencana Keperawatan Ansietas

Intervensi Rasional

1. Kaji penyebab ansietas pasien

1. mengetahui penyebab ansietas pasien

25

2. Anjurkan pasien untuk

mengungkapkan perasaan, ketakutan

3. Jelaskan semua prosedur yang

dilakukan pada pasien

4. Berikan obat sesuai indikasi

2. memahami apa yang dirasakan

pasien


dan mengurangi ansietas pasien

4. mengurangi keluhan pasien dan

mengurangi kecemasan


Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses

penyakit.

Tujuan :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan pasien mengetahui informasi tentang

penyakitnya

Kriteria Hasil :

pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, progam

pengobatan, pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan dengan

benar, pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim

kesehatan yang lain.

Tabel 2.7 Rencana Keperawatan kurang pengetahuan

Intervensi Rasional

1. Kaji tingkat pengetahuan pasien

tentang penyakit meliputi

pengertian, tanda gejala

2. Anjurkan pada pasien untuk sering

bertanya mengenai konsep penyakit

pasien

3. Jelaskan pada pasien tentang konsep

penyakit meliputi pengertian, tanda

gejala, dan pengobatan

4. Kolaborasi dengan tim kesehatan

lain dalam pemberian edukasi pada

pasien

1. mengetahui sejauh mana tingkat

pengetahuan pasien

2. dengan sering bertanya maka akan

menambah pengetahuan pasien

tentang konsep penyakitnya




Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan

Tujuan :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan diharapkan adanya peningkata kemampuan

aktivitas.

26

Kriteria Hasil :

Pasien menunjukkan adanya kemampuan menyeimbangkan aktivitas dan isirahat, Pasien

berpartisipasi dalam peningkatan aktivitas, Adanya motivasi pasien untuk melakukan

aktivitas, Pasien mampu beraktivitas kembali dan melakukan aktifitas secara mandiri.

Tabel 2.8 Rencana Keperawatan Intoleransi Aktivitas

Intervensi Rasional

1. Kaji tingkat kemampuan pasien

untuk berpindah dari tempat tidur,

berdiri, ambulasi, dan melakukan

aktifitas

2. Kaji evaluasi motivasi dan

keinginan pasien untuk

meningkatkan aktivitas

3. Bantu dan arahkan pasien untuk

melakukan aktivitas kehidupan

sehari-hari

4. Pantau asupan nutrisi pasien untuk

memastikan sumber-sumber energy

yang adekuat

1. Mengetahui tingkat kemampuan

aktivitas pasien

2. Mengetahui tingkat motivasi pasien

dan merencanakan asuhan

keperawatan selanjutnya

3. Meningkatkan aktivitas dan

kemampuan pasien untuk melakukan

aktivitas secara mandiri

4. Pemenuhan kebutuhan nutrisi yang

adekuat merupakan sumber energy

untuk mencegah kelemahan.

2.2.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi adalah langkah keempat dalam tahapan proses keperawatan dengan

melaksanakan berbagai strategi keperawatan/ tindakan keperawatan yang telah

direncanakan dalam tindakan keperawatan. Dalam tahap ini perawat harus mengetahui

berbagai hal diantaranya bahaya – bahaya fisik dan perlindungan pada pasien, teknik

komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan, pemahaman tentang hak – hak dari

apsien serat dalam memahami tingkat perkembanagn pasien. Dalam pelaksanaan rencana

tindakan terdapat dua jenis tindakan, yaitu tindakan mandiri dan tindakan kolaborasi.

Sebagai profesi, perawat mempunyai kewenangan dan tanggung jawab dalam

menentukan asuhan keperawatan. (Hidayat, 2007).

2.2.5 Evaluasi Keperawatan

1. Pengertian

Evaluasi merupakan langkah akhir dari proses keperwatan dengan cara melakukan

identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak.

2. Jenis evaluasi

a. Evaluasi proses (formatif)

27

Tipe evaluasi ini adalah aktifitas dari proses keperawatan dan hasil kualitas pelayanan

tindakan keperawatan, evaluasi proses harus dilakukan segera setelah perencanaan

keperawatan dilakasanakan untuk membantu keefektifan terhadap tindakan

b. Evaluasi hasil (sumatif)

Evaluasi hail adalah perubahan perilaku atau status kesehatan klien pada akhir

tindakan kepearawatan secara sempurna

c. Dokumentasi

Perawat mendokumentasikan hasil yang telah atau belum dicapai pada “medical

record” penggunaan istilah yang tepat perlu ditekankan penulisannya untuk

menghindari salah persepsi penulisan dalam menyusun tindakan keperawatan lebih

lanjut sudah tercapai atau tidak evaluasi dicatat bentuk S,O,A,P

28

Kerangka Masalah

Bakteri,virus,jamur

Membran paru meradang

dan berlubang

Inhalasi mikroba dengan jalan:

- Melalui udara

- Aspirasi organism di

nasofaring

- hematogen

Sekresi edema dan

broncospsame

Reaksi inflamasi hebat

SDM Red Blood Count, White

Blood Count, dan cairan keluar

masuk alveoli

Daerah paru menjadi

padat ( konsolidasi )

Partial oclusi

Dispnea

Panas dan demam

Gangguan pola

istirahat tidur

Ketidakefektifan

pola nafas

Anoreksia

Hipertermi

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Akumulasi sekret

Nyeri pleuritis

Ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

Ansietas

Kurang

pengetahuan

kelemahan

Intoleransi

aktivitas

36

Nyeri Akut

29

BAB 3

TINJAUAN KASUS

Untuk mendapatkan gambaran nyata tentang pelaksanaan asuhan keperawatan

pada pasien Ny.H dengan Pneumonia, maka penulis menyajikan suatu kasus yang penulis

amati mulai tanggal tanggal 25 Mei 2015 sampai dengan 30 Mei 2015 di Ruang Paru

dengan data sebagai berikut :

3.1 Pengkajian

3.1.1 Pengumpulan data

1. Identitas

Ny. H umur 53 tahun pekerjaan swasta agama islam di rawat di Ruang Paru

Rumkital Dr.Ramelan Surabaya dengan no.RM 06 xx xx dengan diagnosa medis

pneumonia. Waktu masuk rumah sakit pada tanggal 24 Mei 2015 melalui IGD pukul

06.00 WIB, dan waktu pengkajian pada tanggal 25 Mei 2015.

2. Riwayat Keperawatan

a. Keluhan utama : pasien mengeluh batuk.

b. Riwayat Penyakit sekarang :

Pada tanggal 24 Mei 2015 pukul 06.00 WIB pasien datang ke IGD Rumkital

Dr.Ramelan Surabaya dengan keluhan demam, sesak dan batuk yang tak kunjung

sembuh ± selama 1 bulan. Sebelumnya pasien dirawat di RS DR.Soetomo Surabaya

dengan penyakit yang sama selama 15 hari dari tanggal 3 Mei – 18 Mei 2015 namun

pasien disuruh pulang padahal batuk masih belum sembuh. Lalu pada tanggal 19 Mei

2015 pasien datang ke poli kitlam di RS Adi Husada Surabaya untuk cek laboratorium

hasilnya LED 122 dan pasien dianjurkan untuk opname, namun pasien pulang

kembali. kemudian pada tanggal 23 Mei 2015 pasien datang ke dr.E untuk berobat

dengan keluhan demam dan sesak lalu dr. E membuat pengantar untuk opname ke

Rumkital Dr.Ramelan Surabaya. Dan pada malam hari pasien demam dan sesak

akhirnya pada tanggal 24 Mei 2015 pukul 06.00 wib pasien datang ke IGD Rumkital

Dr.Ramelan Surabaya, di IGD pasien dilakukan pemeriksaan ECG, pasang infus RL

1500cc/24 jam di tangan kiri, dilakukan observasi ttv dengan T = 113/68mmHg, N =

30

113x/mnt, S = 38oc, RR = 22x/mnt, diberikan injeksi ranitidine 1 ampul, antrain 1

ampul, diberi terapi O2 nasal 2 lpm, dan dinebulizer. Pada tgl 24 Mei 2015 pukul 06.40

pasien dipindahkan diruang paru.

Saat pengkajian pasien mengeluh sesak dan batuk.

c. Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengatakan mempunyai riwayat asma sejak umur 17 tahun,dan pernah

menderita penyakit yang sama pada tahun 2013, pasien tidak mempunyai riwayat

hipertensi maupun diabetes mellitus.

d. Riwayat penyakit keluarga :

Pasien juga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang

sama dengan pasien.

Susunan keluarga (genogram)

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

: Meninggal dunia

: Tinggal serumah

: Ada hubungan

Gambar 3.1 Susunan keluarga (Genogram) Ny. H

e. Riwayat alergi :

pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi pada obat dan makanan

3. Pengkajian Persistem (Review of Sistem)

a. Observasi tanda- tanda vital :

5

3

31

Keadaan umum lemah, kesadaran compos mentis, tekanan darah 120/80 mmHg, nadi

80 x/menit, suhu 38.30 c, RR 24 x/menit. Antropometri : TB 150 cm, BB sebelum sakit

50 kg, BB setelah sakit 49 kg.

Masalah : Hipertermi

b. Sistem pernafasan (B1 : Breath)

Pada pemeriksaan inspeksi bentuk dada pasien normochest, terdapat otot bantu nafas

tambahan retraksi intercosta, pergerakan dada simetris, pola napas takipnea, irama nafas

ireguler, px batuk dan terdapat sputum berwarna hijau kekuningan, tidak ada sianosis.

Saat di palpasi fremitus kanan dan kiri sama, tidak ada nyeri tekan, tidak ada fraktur. Saat

diperkusi suara yang didapatkan adalah sonor. Pada saat diauskultasi suara nafas

vesikuler dan terdapat suara nafas tambahan ronchi.

Masalah : - Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

- Ketidakefektifan pola nafas

c. Sistem kardiovaskuler (B2 : Blood)

Pada pemeriksaan inspeksi tidak terdapat distensi vena jugularis, tidaka da sianosis,

konjungtiva tidak anemis, tidak ada oedema. Saat palpasi midclavicula ICS 5 sinistra,

akral hangat kering merah, CRT < 2 detik, tidak ada pitting edema, frekuensi nadi : 80

x/menit regular (teratur), pada pemeriksaan auskultasi suara jantung S1S2 tunggal, tidak

ada suara murmur dan gallop. Tekanan darah 120/80 mmHg..

Masalah : Tidak ada masalah keperawatan

d. Sistem persarafan (B3 : Brain) dan pengindraan

Tingkat kesadaran pasien compos mentis, kuantitatif GCS : 456, koordinasi gerak

baik. Refleks fisiologis: bicep +/+, tricep +/+, patella +/+, achiles +/+. Tidak terdapat

refleks patologis kaku kuduk -, brudzinki -, babinski - , kernig - . Nervus kranial I:

olfaktorius (dapat membau makanan) ,Nervus kranial II: optikus (dapat menggerakkan

bola mata) ,Nervus kranial III: okulomotorius (dapat menggerakkan bola mata atas –

bawah), Nervus kranial IV: trochlearis (dapat memutar bola mata , melirik lateral),

Nervus kranial V: trigeminus (kepekaan sensasi wajah), Nervus kranial VI: abdusen

(dapat menggerakkan bola mata lateral bawah), Nervus kranial VII:facialis (dapat

tersenyum , naik – turun alis), Nervus kranial VIII: vestibulotoklearis ( dapat berjalan

dgn mata terpejam) , Nervus kranial IX: glosofaringeal (dapat bilang AH), Nervus

kranial X: vagus (dapat menelan dg baik) , Nervus kranial XI: accecorius (dapat

32

menggerakkan bahu / naik turun), Nervus kranialXII: hypoglosus ( dapat gulung lidah ,

gerak lidah ka-ki). tidak ada nyeri kepala, mata simetris, pupil isokor, konjungtiva tidak

anemis, seklera tidak ikterik dan lapang pandang normal. Pendengaran tidak ada

gangguan. Lidah bersih dan tidak ada kesulitan menelan ataupun gangguan bicara.

Masalah : Tidak ada masalah keperawatan.

e. Sistem perkemihan (B4 : Bladder) dan genetalia

Kandung kemih tidak ada distensi, tidak ada nyeri tekan. Saat pasien di rumah

minum ± 1 1/2 liter / hari dan BAK lancar 7-8 x / hari (1400-1500 cc) dengan warna

kuning jernih tanpa keluhan. Sedangkan saat di rumah sakit pasien minum ± 1 liter / hari

dan BAK 4-6 x / hari (2000-2500 cc) dengan warna kuning tanpa keluhan.


f. Sistem pencernaan (B5 : Bowel)

Pada pemeriksan inspeksi keadaan mulut bersih, mukosa bibir lembab, lidah bersih,

keadaan gigi lengkap, tidak ada kesulitan menelan, pasien tidak terpasang NGT. Saat

diauskultasi bising usus normal 18 x / menit. Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, suara

perkusi yang ditimbulkan thympani. Saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan pada abdomen,

tidak ada pembesaran hepar. Di rumah sakit pasien makan 3 x/ hari (diit lunak biasa),

nafsu makan baik (1 porsi habis), minum 6-8 x/ hari ± 1000 cc/ hari. Saat pengkajian

pasien belum BAB.


g. Sistem musculoskeletal (B6 : Bone) dan integumen

Rambut hitam dan lurus, kulit kepala bersih. Warna kulit sawo matang, ROM bebas,

tidak ada fraktur, tidak ada kelainan jaringan, pergerakkan sendi baik, tonus otot baik

dengan skala 5555 5555

5555 5555


h. Endokrin

Tiroid : tidak ada pembesaran. Tidak ada hipoglikemi dan hiperglikemi (hasil

pemeriksaan labolatorium tanggal 24 Mei 2015 GDA : 119 mg/dl ( N = <150 mg /dl )


4. Pola fungsi kesehatan

33

a. Seksual – Reproduksi

Pasien mengatakan mengatakan menstruasi terakhir sekitar 5 tahun yang lalu, dan

tidak ada masalah yang terjadi selama menstruasi, pasien mengatakan tidak pernah

melakukan pemeriksaan pap smear, dan tidak pernah mempunyai masalah seksual.


b. Kemampuan perawatan diri

SMRS MRS

Mandi 1 1

Berpakaian/dandan 1 1

Toileting/eliminasi 1 1

Mobilitas di tempat

tidur

1 1

Berpindah 1 1

Berjalan 1 1

Naik tangga 1 -

-

-

-

Berbelanja 1

Memasak 1

Pemeliharaan rumah 1

Tabel 3.1 Kemampuan perawatan diri

Alat bantu berupa : tidak ada

SKOR :

1 : Mandiri

2 : Alat bantu

3 : Dibantu orang lain dan alat

4 : Tergantung/tidak mampu

Masalah: Tidak ada masalah keperawatan

c. Personal Hygiene

Sebelum MRS pasien selalu mandi 3x sehari, keramas dalam waktu 2x dalam satu

minggu, ganti pakaian sebanyak 2x/hari, menggosok gigi sebanyak 2x/hari, dan

memotong kuku sebanyak 1 minggu sekali. Setelah MRS pasien tidak ada perubahan

dalam perawatan dirinya karena pasien mandi 3x sehari, keramas dalam waktu 2x dalam

34

satu minggu, ganti pakaian sebanyak 2x/hari, menggosok gigi sebanyak 2x/hari. Dan

selama MRS pasien belum memotong kukunya.

Masalah: Tidak ada masalah keperawatan

d. Pola Istirahat Tidur

Sebelum MRS tidur malam pasien pada pukul 21.00-04.00 WIB dan pada siang hari

pukul 12.00-14.00 WIB. Jumlah jam tidur SMRS 9 jam. Setelah MRS pasien tidur

malam pada pukul 22.00-04.00 WIB, pada siang hari pasien tidur pada pukul 13.00-14.00

WIB. Jumlah jam tidur MRS 6 jam. Pasien mengatakan kalau malam sulit tidur dan sering

terbangun disaat tidur karena sesak. Kualitas tidur pasien kurang nyenyak. Pasien terlihat

mengantuk dan seringkali menguap. Pasien terlihat terbaring di tempat tidur. Kebiasaan

sebelum tidur pasien membaca doa.

Masalah : Gangguan pola tidur

e. Pola Kognitif Perseptual

Pasien mengatakan bahwa sehat itu mahal dan pasien juga mengatakan bahwa apa

yang ia alami sekarang adalah sebagai pemberian dari Tuhan yang harus dijalani dengan

ikhlas dan pasien bersyukur akan keadaannya yang sekarang.


f. Pola Konsep Diri

1) Identitas diri : pasien seorang wanita berusia 53 tahun, mempunyai 2 orang

anak

2) Harga diri : Pasien tidak merasa sedih karena sakit yang dideritanya,

pasien menganggap sakitnya adalah ujian dari Allah SWT.

3) Ideal diri : pasien berharap keadaannya segera membaik dan bisa

kembali berkumpul dengan keluarga

4) Gambaran diri : pasien mengaku menyukai semua anggota tubuhnya dan

merasa sangat bersyukur dengan apa yang telah Allah anugrahkan.

5) Peran diri : pasien mengatakan dirinya seorang istri


g. Pola Koping

1) Kemampuan koping Pasien baik, saat sakit pasien segera memeriksakan ke dokter

35

2) Kemampuan beradaptasi : Pasien mampu beradaptasi dengan keadaan di rumah sakit

dan dengan pasien yang lain.


h. Pola Peran Hubungan

Sebelum masuk rumah sakit : Pasien mengatakan dalam hubungan dengan tetangga

baik.

Masuk rumah sakit : Hubungan pasien dengan pasien yang lain juga baik.

Dan sebagai sistem pendukungnya adalah suami dan anaknya


i. Pola Nilai Kepercayaan

Pasien beragama islam.

Sebelum masuk rumah sakit : Pasien mengatakan selalu melaksanakan sholat 5 waktu

dan berdoa.

Masuk rumah sakit : Kien melaksanakan sholat dan berdoa di atas tempat tidur.


j. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Hasil laboratorium tanggal 24 Mei 2015

WBC : 15,9 x 103/ul (N : 4,0 – 10,0 x 103/ul)

HGB : 10,1 gr/dl (N : 11 – 16 gr/dl)

PLT : 371 ribu/mm3 (N : 150 – 400 ribu/mm3)

Creatin : 0,8 mg/dl (N : 0,50 – 1,50)

BUN : 11 mg/dl (N : 10 – 24)

GDA : 119 mg/dl (N : < 150 )


Sputum BTA ( - )


WBC : 12,2 x 103/ul (N : 4,0 – 10,0 x 103/ul)

HGB : 9,7 gr/dl (N : 11 – 16 gr/dl)

PLT : 466 ribu /mm3 (N : 150 – 400 ribu/mm3)

36

b. Photo

Foto thorax tanggal 12 Mei 2015

Cor : besar dan bentuk kesan normal

Pulmo : tampak retricumoduler di lapang paru kanan dan parahiler paracardial kiri,

disertai area kanan, parahiler-paracardial kiri, tampak hiperaerasi kedua lapang paru

Sinus phrenicecostalis kanan kiri anterior posterior tajam

Retrosternal dan retrocardial space sebagian tertutup perselubungan

Tulang – tulang tampak baik

Kesan : Gambaran reticulonoduler di lapang paru kanan dan parahiler paracardial kiri,

disertai area konsolidasi di perihilar kanan, parahiler-paracardial kiri dapat merupakan :

- Pneumonia

Gambar 3.2 Hasil foto thorax Ny.H

c. Lain – lain

EKG tanggal 24 Mei 2015 normal sinus rhytm

k. Terapi

25 Mei 2015 :

Terapi Dosis Rute Indikasi

Infus RL : D5

Ceftriaxone

Pamol

2 : 1 1500cc/24 jam

2 x 1 gr

3 x 500 mg

IV

IV

Oral

Cairan infus

Antibiotik

Antipiretik

37

26 Mei 2015 :

Terapi Dosis Rute Indikasi

Infus RL : D5

Cefoperazone

Levofloxacin

Codein

Pamol

Combiven

2 : 1 1500 cc/24jam

2 x 1000 mg

1 x 750 mg

3 x 20 mg

3 x 500 mg

3 x 2,5 ml

IV

IV

IV

Oral

Oral

Inhalasi

uap

Cairan infus

Antibiotik

Antibiotik

Obat batuk

Antipiretik

Terapi Nebulizer

Tabel 3.2 Terapi obat pada pasien Ny. H dengan diagnosa medis pneumonia

Lk Lucke Kristin

38

3.1.2 Analisa Data

Dari data yang di kumpulin dapat dilakukan pengelompokkan data sebagai

berikut :

Tabel 3.3 Analisa Data pada Ny. H dengan diagnosa medis pneumonia

No

Data

Etiologi Masalah

1 DS: pasien mengeluh batuk ± 1

bulan, ada dahaknya

DO :

a. Vital sign :

Tekanan darah : 120/80

mmHg.

Nadi : 80 x / menit (reguler),

Respiratori Rate: 24 x /menit.

Suhu : 38,3°C

b.Suara nafas tambahan ronchi

c. Sputum berwarna hijau

kekuningan

d.

Peningkatan

produksi sputum

Ketidakefektifan

bersihan jalan

nafas

2 DS : pasien mengeluh sesak nafas

DO :

a. Vital sign

Tekanan darah: 120/80

mmHg

Nadi : 80 x / menit

Respiratori Rate : 24 x /menit

Suhu : 38,30C

Terdapat retraksi intercosta

b.Irama nafas ireguler

c. Pola nafas takipnea

d.HB : 10,1 gr/dl (N : 11 –

16 gr/dl)

Inspirasi/ekspirasi

yang tidak

memberi ventilasi

adekuat

Ketidakefektifan

pola nafas

3 DS : Pasien mengatakan

badannya panas naik turun sejak

dirumah

DO :

a. Vital sign

Tekanan darah : 120/80

mmHg

Proses infeksi Hipertermi

39

Nadi : 80 x / menit

Respiratori Rate : 24 x /menit

Suhu : 38,30C

b. Leukosit meningkat 15,9 x

103/ul

c. Akral teraba hangat

d. HB : 10,1 gr/dl (N : 11 –

16 gr/dl)

4 DS : Pasien mengatakan kalau

malam sulit tidur dan

sering terbangun disaat

tidur karena sesak

DO :

a. Pasien terlihat mengantuk

dan seringkali menguap

b. Pasien terlihat terbaring

di tempat tidur

c. Kualitas tidur pasien

kurang nyenyak

d. Jumlah jam tidur MRS 6

jam

Sesak nafas Gangguan pola

tidur

3.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny.H dengan diagnosa medis pneumonia

adalah, sebagai berikut :

Tabel 3.4 Diagnosa keperawatan pada Ny. H dengan diagnosa medis pneumonia

No

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

TANGGAL

PARAF

Ditemukan Teratasi

1

2

3

4

Ketidakefektifan bersihan jalan

nafas b.d peningkatan produksi

sputum

Ketidakefektifan pola napas b.d

inspirasi/ekspirasi yang tidak

memberi ventilasi adekuat

Hipertermi b.d proses infeksi

Gangguan pola tidur b.d sesak

nafas

25 Mei 2015

25 Mei 2015

25 Mei 2015

25 Mei 2015

Lk Lk Lk Lk

40

3.3 Rencana Keperawatan

1. Diagnosa keperawatan 1 :

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan produksi sputum

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan bersihan

jalan nafas kembali efektif

Kriteria Hasil :

a. Pasien mengatakan bahwa batuk berkurang

b. Suara nafas vesikuler

c. pasien mampu menunjukkan cara batuk efektif

Intervensi Rasional

10. Bina hubungan saling percaya

dengan cara memberi salam,

memperkenal-kan diri,menyapa

pasien dengan sebutan yang disukai

11. Auskultasi bunyi nafas, catat

adanya suara nafas tambahan

12. Anjurkan keluarga untuk

memberikan minum yang hangat

pada pasien

13. Ajarkan pasien cara batuk efektif

14. Jelaskan pentingnya batuk

efektif

15. Berikan obat codein 3 x 20 mg

pada jam 06.00 12.00 18.00

16. Berikan nebulizer combiven 3 x

2,5 ml pada jam 06.00 12.00 18.00

17. Lakukan clapping setelah

pemberian nebulizer

10. Menjaga hubungan perawat –

pasien agar lebih kooperatif

11. Untuk mengetahui adanya suara

nafas tambahan

12. Mampu mengeluarkan sekret

dan menurunkan spasme bronkus

13. Membantu pengeluaran sputum

yang menutupi jalan nafas

14. Meningkat-kan pemahaman

pasien

15. Mengurangi batuk

16. Mengencerkan dahak

17. Membantu mempermudah

pengeluaran secret


41

Ketidakefektifan pola napas b.d inspirasi/ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan pola nafas

kembali efektif

Kriteria Hasil :

a. Pasien mengatakan nafasnya sudah tidak sesak/berkurang

b. tidak menggunakan otot bantu nafas retraksi interkosta

c. irama nafas regular

d. pola nafas eupnea

e. frekuensi pernafasan dalam rentang normal (16 – 20 x/mnt)

Intervensi Rasional

1. Kaji pola pernafasan pasien tiap 2

– 4 jam(kedalaman, irama,

penggunaan otot bantu nafas)

2. Berikan posisi semifowler pada

pasien saat pasien sesak atau

menunjukkan peningkatan RR

3. Jelaskan pada klien dalam

melakukan latihan nafas dalam

4. Berikan O2 2 lpm sesuai advis

dokter saat pasien sesak atau


1.Untuk mengetahui pola nafas pasien,

irama nafas, dan ada tidaknya otot

bantu nafas pasien

2. diafragma yang lebih rendah akan

membantu dalam meningkatkan

ekspansi dada, pengisian udara, dan

ekspetorasi dari sekresi

3.nafas dalam akan memfasilitasi

ekspansi maksimum paru – paru

/saluran udara kecil.

4.mengurangi sesak nafas pada klien


Hipertermi b.d proses infeksi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam diharapkan suhu

tubuh menurun.

Kriteria Hasil :

a. pasien mengatakan suhu tubuhnya menurun

b. suhu tubuh dalam batas normal ( 36,5 – 37,5 oc)

c. akral hangat kering merah

d. Leukosit dalam batas normal (4,0–10,0x 103/ul)

e. nadi dan RR dalam batas normal.

42

Intervensi Rasional

1. Pantau suhu tubuh minimal setiap dua

jam sesuai dengan kebutuhan

2. Anjurkan untuk minum air yang

banyak ± 1500cc

3. Jelaskan pada keluarga tentang tanda

– tanda hipertermi yaitu suhu diatas

37,5oc

4. Berikan kompres hangat pada lipatan

tubuh pasien, misalnya di

aksila,lipatan paha, apabila suhu

tubuh ≥ 38oc

5. Berikan pamol 3 x 500 mg sesuai

advis dokter pada jam 06.00 12.00

18.00

6. Berikan antibiotik cefoperazone 2 x

1000 mg pada jam 06.00 dan 14.00

dan antibiotik levofloxacin 1 x 750

mg pada jam 22.00

7. Ambil darah vena pasien untuk

pemeriksaan laboratorium saat suhu

tubuh pasien belum menunjukkan

penurunan suhu tubuh

8. Berikan infus RL : D5 1500 cc/24 jam

20 tpm

Kolf I pada pukul 06.00

Kolf II pada pukul 14.00

Kolf III pada pukul 22.00

1.memantau perkembangan suhu tubuh

di saat waktu yang ditentukan

2.hidrasi yang adekuat membantu

mengatasi suhu tubuh yang

meningkat dan dapat mengencerkan

sekret juga mengefektifkan

pembersi-han jalan napas.

3.Meningkatkan pemahaman pasien

dan keluarga

4.kompres hangat dapat berperan

sebagai pemindahan panas secara

konduksi

5.antipiretik bertujuan untuk menurun-

kan demam (suhu tubuh yang tinggi)

6. pemberian antibiotik mampu

mengurangi infeksi

7.mengetahui kadar leukosit yang

mempengaruhi proses infeksi

8. mengganti cairan yang hilang akibat

demam


Gangguan pola tidur b.d sesak nafas

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan gangguan

pola istirahat tidur teratasi.

Kriteria Hasil :

a. pasien mengatakan dapat tidur malam dengan nyenyak

b. jam tidur pasien bertambah.

Intervensi Rasional

1.Monitor jam tidur pasien 1.mengetahui jam tidur klien

43

2.Berikan lingkungan dengan kondisi

yang tenang misalnya menutup tirai

dan jendela sehingga pasien dapat

tidur dengan nyenyak tanpa adanya

gangguan

3.Jelaskan pentingnya pengaruh

lingkungan saat akan menjelang

tidur

4. Berikan terapi oksigen 2 lpm sesuai

advis dokter saat pasien sesak atau


2.Lingkungan yang tenang dapat

meningkatkan kualitas tidur klien

karena klien dapat istirahat dengan

tenang tanpa adanya gangguan.

3. Meningkatkan pemahaman pasien

4.Tindakan pemasangan oksigen dapat

mengurangi sesak nafas yang meng-

ganggu pola tidur klien karena se-ring

terbangun akibat sesak nafas.

3.4 Tindakan Keperawatan dan Evaluasi Keperawatan

1. Diagnosa Keperawatan 1 : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan

produksi sputum

Hari,

tanggal,

jam

Tindakan TT Evaluasi

Senin

25- 5 -2015

09.30

10.00

10.45

11.00

- Memberi salam,

memperkenalkan diri, dan

menyapa pasien

- Auskultasi suara nafas pasien

Hasil : suara nafas ronchi

- Observasi ttv :

TD : 120/80mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 24 x /mnt

S : 38,30C

- Mengajarkan pasien cara

batuk efektif

Hasil : pasien mampu batuk

efektif dan keluar dahak

berwarna hijau kekuningan

- Memberikan penjelasan pada

pasien pentingnya untuk

batuk efektif untuk

mempermudah pengeluaran

dahak

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

S : Pasien mengeluh

batuk keluar

dahak

O:

a. TD :

120/80mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 24 x /mnt

S : 38,30C

b. Suara nafas

ronchi

c. Pasien mampu

batuk efektif

d. Sputum

berwarna hijau

kekuningan

A : masalah teratasi

44

11.50

12.30

14.00

- Menganjurkan pada pasien

untuk meminum air yang

hangat

- Mengganti cairan infus RL

20 tpm kolf II

Lucke

Lucke

sebagian

P: lanjutkan

intervensi

2,3,4,5,6,7,8

Senin,25-5-2015

14.00

lucke

45

Selasa

26-5-2015

08.00

09.30

10.45

12.00

12.10

13.00

13.05

14.00

14.30


- Melatih pasien cara batuk

efektif


efektif namun dahak hanya

sedikit



batuk efektif untuk


dahak

- Observasi ttv :

TD : 110/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 37,80C

- Memberikan terapi nebulizer

combiven 2,5 ml

Memberikan obat codein 20

mg

- Melakukan clapping


batuk efektif






hangat


20 tpm kolf II





hangat

- Observasi ttv :

TD : 110/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 37,70C


combiven 2,5 ml

Memberikan obat codein 20

mg


- Melatih pasien batuk efektif

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

S : Pasien mengeluh

batuk keluar

dahak

O:

a. TD :

110/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 37,80C

b. Suara nafas

ronchi

c. Pasien mampu

batuk efektif

d. Sputum

berwarna hijau

kekuningan


sebagian

P: lanjutkan

intervensi

2,3,4,5,6,7,8

Selasa,26-5-2015

14.00

Lucke

S : Pasien mengeluh

masih batuk

keluar dahak

O:

a. Ttv :

TD :

110/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 37,70C

46

15.00

17.00

18.00

18.15

18.20

20.00

22.00

05.00

06.00

06.10

06.20


efektif keluar dahak


- Auskultasi suara nafas


- Mengganti cairan infuse D5

20 tpm kolf III

- Menganjurkan pasien untuk

meminum air yang hangat

- Memberikan nebulizer

combiven 2,5ml dan codein

20 mg, mengganti cairan

infuse RL 20 tpm kolf I



batuk efektif



sedikit

- Observasi ttv :

TD : 120/90 mmHg

N : 80 x /mnt

S : 37,3oc

RR :20x/mnt

- Menjelaskan pada pasien

pentingnya batuk efektif

- Memberikan obat oral codein

20 mg

Debora

Debora

Debora

Debora

Debora

Debora

Debora

Debora

Johan

Johan

Johan

Johan

b.Suara nafas

ronchi

c. Pasien mampu

batuk efektif

d.Sputum

berwarna hijau

kekuningan


sebagian

P: lanjutkan

intervensi

2,3,4,5,6,7,8

Selasa,26-5-2015

21.00

Debora

S : Pasien mengeluh

masih batuk,

keluar dahak

sedikit

O:

a. TD :

120/80mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 20 x /mnt

S : 37,30C

b.Suara nafas

ronchi

c.Pasien mampu

batuk efektif

d.Sputum keluar

sedikit


sebagian

P: lanjutkan

intervensi

47

06.30

06.35

06.40

Johan

Johan

Johan

2,3,4,5,6,7,8

Rabu, 27-5-2015

07.00

Johan

S : Pasien

mengatakan

masih dan batuk

keluar dahak

O:

a. TD :

120/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 20 x /mnt

S : 37,20C

b. Suara nafas

ronchi

c. Pasien mampu

batuk efektif

d. Sputum

berwarna hijau

kekuningan


sebagian

P: lanjutkan

intervensi

2,3,4,5,6,7,8,9

Rabu,27-5-2015

14.00

Debora

S : Pasien

mengatakan

masih dan batuk

48

Rabu

27-7-

2015

07.00

keluar dahak

O:

a. TD :

110/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 36,70C

b. Suara nafas

ronchi

c. Pasien mampu

batuk efektif

d. Sputum

berwarna hijau

kekuningan


sebagian

P: lanjutkan

intervensi

2,3,4,5,6,7,8,9

Rabu,27-5-2015

21.00

Lucke

S : Pasien

mengatakan

masih dan batuk

keluar dahak

O:

a. TD :

120/80mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 20 x /mnt

S : 36,60C

b. Suara nafas

ronchi

c. Pasien mampu

batuk efektif

49

d. Sputum

berwarna hijau

kekuningan


sebagian

P: lanjutkan

intervensi

2,3,4,5,6,7,8,9

Kamis,28-5-2015

07.00

Johan

Rabu

27-5-2015

09.30

11.30

12.00

12.15

12.20

12.35



efektif


efektif ,dahak berwarna hijau

kekuningan

- Observasi ttv :

TD : 120/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 20 x /mnt

S : 37,20C


combiven 1



batuk efektif






hangat

- Memberikan obat codein 1

tablet



- Observasi ttv :

TD : 110/70mmHg

N : 80 x /mnt

Debora

Debora

Debora

Debora

Debora

Debora

Debora

50

12.40

15.30

16.30

17.30

17.45

17.50

17.55

20.30

21.00

05.05

05.20

05.25

06.00

RR: 22 x /mnt

S : 36,70C


combiven 1







1 tablet






combiven 1



batuk efektif


efektif dan dahak berwarna

hijau kekuningan

- Observasi ttv :

TD : 120/80 mmHg

N : 80 x /mnt

S : 36,6oc

RR :20x/mnt


1 tablet



Debora

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

Johan

Johan

Johan

51

06.10

06.30

Johan

Johan

Kamis,

28-5-2015

08.30

10.45

11.00

12.00

12.15

12.20

13.00


efektif


efektif ,dahak berwarna hijau

kekuningan

- Observasi ttv :

TD : 120/80mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 20 x /mnt

S : 37,30C


pasien .



combiven 1



batuk efektif






hangat

- Memberikan obat codein 1

tablet



- Observasi ttv :

TD : 110/70mmHg

N : 84 x /mnt

RR: 20 x /mnt

S : 37,10C

Debora

Debora

Debora

Debora

Debora

Debora

Debora

Debora

S : Pasien

mengatakan

masih dan batuk

keluar dahak

O:

a. TD :

120/80mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 20 x /mnt

S : 37,30C

b. Suara nafas

ronchi

c. Pasien mampu

batuk efektif

d. Sputum

berwarna hijau

kekuningan


sebagian

P: lanjutkan

intervensi

2,3,4,5,6,7,8,9

Kamis,28-5-2015

14.00

Debora

52

13.05

16.00

16.30

18.00

18.15

18.20

19.00

20.00

22.00

06.00

06.20

06.25


combiven 2,5 ml dan codein

20 mg










- Mengganti cairan infus D5

20 tpm kolf III



20 mg ,mengganti cairan

infus RL 20 tpm kof I



batuk efektif


efektif dan dahak berwarna

hijau kekuningan

- Observasi ttv :

TD : 120/80 mmHg

N : 84 x /mnt

S : 36,8oc

RR :20x/mnt



Johan

Johan

Johan

Johan

Johan

Johan

Johan

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

S : Pasien

mengatakan

masih dan batuk

keluar dahak

O:

a. TD :

110/70mmHg

N : 84 x /mnt

RR: 20 x /mnt

S : 37,10C

b. Suara nafas

ronchi

c. Pasien mampu

batuk efektif

d. Sputum

berwarna hijau

kekuningan


sebagian

P: lanjutkan

intervensi

2,3,4,5,6,7,8

Kamis,28-5-2015

21.00

Johan

S : Pasien

mengatakan

masih dan batuk

keluar dahak

O:

53

06.30

06.35

Lucke

a. TD :

120/80mmHg

N : 84 x /mnt

RR: 20 x /mnt

S : 36,80C

b. Suara nafas

ronchi

c. Pasien mampu

batuk efektif

d. Sputum

berwarna hijau

kekuningan


sebagian

P: lanjutkan

intervensi

2,3,4,5,6,7,8

Jum’at,29-5-2015

07.00

Lucke

Jum’at

29 -5 -2015

08.10

09.00

11.00



efektif


efektif namun dahak hanya

sedikit



batuk efektif untuk


dahak

- Observasi ttv :

TD : 110/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 370C

Asep

Asep

Asep

Asep

S : Pasien mengeluh

masih batuk keluar

dahak

O:

a. Ttv :

TD :

110/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 370C

b.Suara nafas

ronchi

c. Pasien mampu

batuk efektif

d.Sputum

berwarna hijau

kekuningan

54

12.00

12.05

12.10

12.30

14.00

16.30

16.45

17.00

18.00

18.25

18.30


combiven 2,5 ml dan codien

20 mg



batuk efektif






hangat


20tpm kolf II





hangat

- Observasi ttv :

TD : 120/80mmHg

N : 84 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 36,80C



20 mg








- Mengganti caira infus D5 20

tpm kolf III





20 mg, mengganti cairan

infus RL 20 tpm kolf I



batuk efektif



sedikit

Asep

Asep

Asep

Asep

Asep

Debora

Debora

Debora

Debora

Debora

Debora


sebagian

P: lanjutkan

intervensi

2,3,4,5,6,7,8

Jum’at,29-5-2015

14.00

Asep

S : Pasien mengeluh

masih batuk

keluar dahak

O:

a. Ttv :

TD :

120/80mmHg

N : 84 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 36,80C

b.Suara nafas

ronchi

c. Pasien mampu

batuk efektif

d.Sputum

berwarna hijau

kekuningan


sebagian

P: lanjutkan

intervensi

2,3,4,5,6,7,8

Jum’at, 29-5-2015

21.00

55

19.00

22.00

05.00

06.00

06.15

06.20

06.30

06.45

- Observasi ttv :

TD : 120/80 mmHg

N : 84 x /mnt

S : 36,7oc

RR :20x/mnt



Debora

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

Debora

S: Pasien mengeluh

masih batuk,

keluar dahak

sedikit

O:

a. TD :

120/80mmHg

N : 84 x /mnt

RR: 20 x /mnt

S : 36,70C

b.Suara nafas

ronchi

c.Pasien mampu

batuk efektif

d.Sputum keluar

sedikit


sebagian

P: lanjutkan

intervensi

2,3,4,5,6,7,8

Sabtu,30-5-2015

07.00

Lucke

56

2. Diagnosa Keperawatan 2 : Ketidakefektifan pola napas b.d inspirasi/ekspirasi yang

tidak memberi ventilasi adekuat

Hari,

tanggal,

Jam

Tindakan TT Evaluasi

Senin ,

25-5-2015

10.45

11.00

11.05

11.10

12.00

13.10

14.00

- Observasi ttv

TD : 120/80mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 24 x /mnt

S : 38,30C

- Mengkaji pola pernafasan

pasien

Hasil : irama nafas ireguler,

pola nafas takipnea, terdapat

retraksi intercosta

- Mengatur posisi pasien

semifowler

- Memberikan terapi O2 nasal 2

lpm

- Mengajarkan pasien teknik

napas dalam


pentingnya napas dalam

- Mengganti cairan infus RL 20

tpm kolf II

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

S : Pasien

mengeluh

sesak nafas

O:

a. TD:120/80m

mHg

N : 80 x /mnt

RR: 24 x /mnt

S : 38,30C

b.Irama nafas

ireguler

c. Pola nafas

takipnea

d.Terdapat

retraksi

intercosta

A: masalah

belum teratasi

P: lanjutkan

intervensi

1,2,3,4

Senin, 25-5-2015

14.00

Lucke

Selasa ,

26-5-2015

09.00

10.45

11.00

- Melatih pasien nafas dalam

- Menjelaskan pentingnya

nafas dalam

- Observasi ttv :

TD : 110/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 37,80C

- Mengobservasi pola nafas

pasien

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

S : Pasien

mengatakan

nafasnya sesak

O:

a. TD:120/80m

mHg

N : 80 x /mnt

RR: 24 x /mnt

S : 38,30C

57

11.10

11.30

14.00

17.00

17.10

18.00

20.00

21.00

22.00

05.00

06.00

Hasil : irama nafas ireguler,

terdapat retraksi intercosta

- Memberikan terapi O2 nasal

2 lpm


nafas dalam

- Mengganti cairan infuse RL

20 tpm kolf II

- Observasi ttv :

TD : 110/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 37,70C


semifowler


pentingnya nafas dalam

untuk mengurangi sesak

- Memberikan O2 nasal 2 lpm


pasien

Hasil: pasien mengatakan

masih sesak, irama nafas

ireguler, pola nafas takipnea


20 tpm kolf III

- Observasi ttv :

TD : 120/90 mmHg

N : 80 x /mnt

S : 37,3oc

RR :20x/mnt


pasien

Hasil : pasien mengatakan

sesak berkurang, pola nafas

eupnea, irama nafas regular,

Mengganti cairan infus RL

20 tpm kolf I

Lucke

Lucke

Lucke

Debora

Debora

Debora

Debora

Debora

Johan

Johan

Johan

b.Irama nafas

ireguler

c. Pola nafas

takipnea

d.Terdapat

retraksi

intercosta

A: masalah

belum teratasi

P: lanjutkan

intervensi

1,2,3,4

Selasa,26-5-2015

14.00

Lucke

S : Pasien

mengatakan

masih sesak

O:

a. T:110/70mmH

g

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 37,70C

b.Irama nafas

ireguler

c. Pola nafas

takipnea

d.Terdapat

retraksi

intercosta

A: masalah

belum teratasi

P: lanjutkan

58

intervensi

1,2,3,4

Selasa,26-5-2015

21.00

Debora

S : Pasien

mengatakan

sesak

berkurang

O:

a. T:120/90mm

Hg

N : 80 x /mnt

RR: 20 x /mnt

S : 37,30C

b.Irama nafas

reguler

c. Pola nafas

eupnea

d.Tidak terdapat

retraksi

intercosta

A: masalah

teratasi

sebagian

P: lanjutkan

intervensi

1,2,3,4

Rabu-27-5-2015

07.00

Johan

59

Rabu,

27-5-2015

09.00

10.00

11.30

12.00

14.00

15.00

16.30

16.45

16.50

19.00

22.00

- Melatih pasien nafas dalam

- Menjelaskan pentingnya

nafas dalam


pasien

Hasil : pola nafas eupnea,

tidak terdapat retraksi

intercosta, pasien

mengatakan sesak berkurang

- Observasi ttv :

TD : 120/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 20 x /mnt

S : 37,20C


nafas dalam


pasien

Hasil : pola nafas reguler,


intercosta, pasien

mengatakan sesak berkurang,

mengganti cairan infuse RL

20 tpm kolf II


pasien untuk pentingnya

nafas dalam

- Observasi ttv :

TD : 110/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 36,70C


semifowler



pasien



ireguler


20 tpm kolf III

- Observasi ttv :

TD : 120/90 mmHg

N : 80 x /mnt

Debora

Debora

Debora

Debora

Debora

Debora

Johan

Johan

Johan

Johan

Johan

Lucke

S : Pasien

mengatakan

sesak

berkurang

O:

a. T:120/70mm

Hg

N : 80 x /mnt

RR: 20 x /mnt

S : 37,20C

b.Irama nafas

reguler

c. Pola nafas

eupnea

d.Tidak terdapat

retraksi

intercosta

A: masalah

teratasi

sebagian

P: lanjutkan

intervensi

1,2,3,4

Rabu,27-5-2015

14.00

Debra

S : Pasien

mengatakan

nafasnya sesak

O:

a. T:110/70mm

Hg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 36,70C

b.Irama nafas

ireguler

60

06.00

06.10

S : 37,3oc

RR :20x/mnt


20 tpm kolf I


pasien



eupnea, irama nafas reguler

Lucke

Lucke

c. Pola nafas

takipnea

d.terdapat

retraksi

intercosta

A: masalah

teratasi

sebagian

P: lanjutkan

intervensi

1,2,3,4

Rabu,27-5-2015

21.00

Johan

S : Pasien

mengatakan

sesak

berkurang

O:

a. T:120/90mm

Hg

N : 80 x /mnt

RR: 20 x /mnt

S : 37,30C

b.Irama nafas

reguler

c. Pola nafas

eupnea

d.Tidak terdapat

retraksi

intercosta

A: masalah

teratasi

sebagian

61

P: lanjutkan

intervensi

1,2,3,4,5

Kamis,28-5-2015

07.00

Lucke

Kamis,

28-5-2015

09.10

09.45

10.00

11.30

13.00

14.00

16.00

17.00

18.30

05.00


pasien



intercosta, pasien


- Observasi ttv :

TD : 110/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 370C


nafas dalam


pasien

Hasil : pola nafas takipnea,

terdapat retraksi intercosta,

irama nafas ireguler pasien

masih sesak



nafas dalam


20 tpm kolf II

- Observasi ttv :

TD : 110/70mmHg

N : 84 x /mnt

RR: 20 x /mnt

S : 37,10C


semifowler



pasien

Asep

Asep

Asep

Asep

Asep

Asep

lucke

Lucke

Lucke

Debora

S : Pasien

mengatakan

sesak

berkurang

O:

a. T:120/80mmH

g

N : 80 x /mnt

RR: 24 x /mnt

S : 38,30C

b. Irama nafas

reguler

c. Pola nafas

eupnea

d. Tidak

terdapat

retraksi

intercosta

A: masalah

belum teratasi

P: lanjutkan

intervensi

1,2,3,4

Kamis,28-5-2015

14.00

Asep

62

22.00

05.20

06.00



ireguler


20 tpm kolf III

- Observasi ttv :

TD : 120/90 mmHg

N : 84 x /mnt

S : 36,8oc

RR :20x/mnt


pasien



eupnea, irama nafas regular,


20 tpm kolf I

Debora

Debora

Debora

S : Pasien

mengatakan

masih sesak

O: a.T:110/70mm

Hg

N : 84 x /mnt

RR: 20 x /mnt

S : 37,10C

b. Irama nafas

regular

c. Pola nafas

eupnea

d. Tidak terdapat

retraksi

intercosta

A: masalah

belum teratasi

P: lanjutkan

intervensi

1,2,3,4,5

Kamis,28-5-2015

21.00

Lucke

S : Pasien

mengatakan

sesak

berkurang

O:

a. T:120/80mmH

g

N : 84 x /mnt

RR: 20 x /mnt

S : 36,80C

b.Irama nafas

regular

63

c. Pola nafas

eupnea

d.Tidak terdapat

retraksi

intercosta

A: masalah

teratasi

sebagian

P: lanjutkan

intervensi

1,2,3,4

Jum’at,29-5-

2015

07.00

Debora

Jum’at

29-5-2015

08.10

10.30

10.40

12.00

12.10

13.00


pasien



intercosta, pasien


- Observasi ttv :

TD : 110/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 370C


nafas dalam


pasien

Hasil : pola nafas takipnea,

terdapat retraksi

intercosta,irama nafas

ireguler, pasien mengatakan

masih sesak


semifowler


nafas dalam

Lucke

Lucke

lucke

lucke

Lucke

S : Pasien

mengatakan

masih sesak

O:

a. TD:110/70m

mHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 370C

b. Irama nafas

ireguler

c. Pola nafas

takipnea

d. Terdapat

retraksi

intercosta

A: masalah

belum teratasi

P: lanjutkan

intervensi

1,2,3,4

64

14.00

17.00

17.35

19.00

22.00

06.30

06.20



nafas dalam, mengganti

cairan infus RL 20 tpm kolf

II

- Observasi ttv :

TD : 120/80mmHg

N : 84 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 36,80C



pasien



ireguler


20 tpm kolf III

- Observasi ttv :

TD : 120/80 mmHg

N : 84 x /mnt

S : 36,7oc

RR :20x/mnt


pasien



eupnea, irama nafas reguler

Lucke

Lucke

Johan

Johan

Johan

Debora

Debora

Jum’at, 29-5-

2015

14.00

Lucke

S : Pasien

mengatakan

masih sesak

O:

a. T:120/80mm

Hg

N : 84 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 36,80C

b.Irama nafas

ireguler

c. Pola nafas

takipnea

d.Terdapat

retraksi

intercosta

A: masalah

belum teratasi

P: lanjutkan

intervensi

1,2,3,4

Jum’at, 29-5-

2015

21.00

Johan

65

S : Pasien

mengatakan

sesak

berkurang

O:

a. T:120/80mHg

N : 84 x /mnt

RR: 20 x /mnt

S : 36,70C

b.Irama nafas

regular

c. Pola nafas

eupnea

d.Tidak

terdapat

retraksi

intercosta

A: masalah

teratasi

sebagian

P: lanjutkan

intervensi

1,2,3,4

Sabtu,30-5-2015

07.00

Debora

3. Diagnosa keperawatan 3 : Hipertermi b.d proses infeksi

Hari,

tanggal,

Jam

Tindakan Hari,

tanggal,

Jam

Evaluasi

Senin,

25-5-2015

09.00

- Mengobservasi hasil

laboratorium tgl 24 – 5-

2015

Hasil : leukosit 15,9 x 103/ul

- Observasi ttv

TD : 120/80mmHg

Lucke

S : Pasien mengatakan

badannya panas

naik turun sejak

dirumah

66

10.45

11.00

11.30

12.00

13.00

14.00

N : 80 x /mnt

RR: 24 x /mnt

S : 38,30C

Akral teraba hangat

- Memberikan kompres

hangat pada lipatan axila

pasien


minum air yang banyak

- Memberikan pamol 500 mg

- Memberi penjelasan pada

keluarga tentang tanda –

tanda hipertermi yaitu suhu

tubuh diatas 37,5oc


20 tpm kolf I

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

O:

a. TD :

120/80mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 24 x /mnt

S : 38,30C

b. Akral teraba

hangat

c. Leukosit

meningkat 15,9 x

103/ul

A : masalah belum

teratasi

P: lanjutkan intervensi

1,2,3,4,5,6,7,8

Senin,25-5-2015

14.00

Lucke

Selasa,

26-5-2015

08.20

09.00

10.45

11.00

12.00

- Mengambi darah pasien iv 3

cc untuk cek DL

- Observasi suhu tubuh

pasien: Hasil : 37,60c, akral

hangat



untuk mengganti cairan

yang hilang karena demam

- Observasi ttv :

TD : 110/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 37,80C


hangat pada axila pasien

- Memberikan terapi obat oral

pamol 500 mg

- Mengambil hasil

pemeriksaan laboratorium

Hasil : 12,2 x 103/ul

- Memberikan injeksi

cefoperazone 100 mg,

Lucke

Lucke

Lucke

lucke

lucke


badannya masih

panas

O:

a. TD :

170/80mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 37,80C

b. Akral teraba

hangat

c. Leukosit

meningkat 12,2 x

103/ul


sebagian


1,2,3,4,5,6,7,8

67

13.00

14.00

16.30

17.00

18.00

20.00

22.00

05.30

05.45

mengganti cairan infus RL

20 tpm kolf II

- Observasi ttv :

TD : 110/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 37,70C


hangat pada pasien


pamol 500 mg




pasien : Hasil 37,50c akral

teraba hangat, mengganti

cairan infuse D5 20 tpm

kolf III, memberikan obat

levofloxacin 750mg


tentang pemberian kompres

saat suhu tubuh meningkat

- Observasi ttv :

TD : 120/90 mmHg

N : 80 x /mnt

S : 37,3oc

RR :20x/mnt

- Memberikan pamol 500 mg


20 tpm kolf I

- Memberikan antibiotik

cefoperazone 1000mg

lucke

lucke

Lucke

Debora

Debora

Debora

Debora

Johan

Johan

Johan

Selasa,26-5-2015

14.00

Lucke


suhu badannya

masih panas

O:

a. TD :

110/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 24 x /mnt

S : 37,70C

b. Akral teraba

hangat

c. Leukosit

meningkat 12,2 x

103/ul


sebgian


1,2,3,4,5,6,7,8

Selasa,26-5-2015

21.00

Debora


suhu badannya

mulai turun

O:

68

06.00

06.10

Johan

Johan

a. TD :

120/90mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 24 x /mnt

S : 37,30C

b. Akral teraba

hangat

c. Leukosit

meningkat 12,2 x

103/ul


sebgian


1,2,3,4,5,6,7,8

Rabu,27-5-2015

07.00

Johan

rabu,

27-5-2015

09.10

09.30

09.45

12.00

- Observasi suhu tubuh pasien

Hasil : 37oc


untuk minum air yang

banyak

- Observasi ttv :

TD : 120/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 20 x /mnt

S : 37,20C

- Memberikan obat pamol

500 mg

- Observasi suhu tubuh pasien

Hasil : 36,8oc

- menjelaskan pada keluarga

pasien untuk memberikan

Debora

Debora

Debora

Debora


suhu badannya

sudah turun

O:

a. TD :

120/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 20 x /mnt

S : 37,20C

b.Akral teraba

hangat


sebagian

69

12.10

14.00

17.10

18.00

20.00

22.00

23.00

05.00

06.00

kompres jika suhu tubuh

diatas 37,5oc, Memberikan

antibiotik cefoperazone

1000mg, mengganti cairan

infus RL 20 tpm kolf II

- Observasi ttv :

TD : 110/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 36,70C


pamol 500 mg



- Memberikan obat

levofloxacin 750mg ,

mengganti cairan infus D5

20 tpm kolf III



teraba hangat

- Observasi ttv :

TD : 120/80 mmHg

N : 80 x /mnt

S : 36,6oc

RR :20x/mnt

- Memberikan pamol 500 mg,


20 tpm kolf I

Debora

Debora

Johan

Johan

Johan

Johan

Johan

Lucke

Lucke


1,2,3,4,5,6,7,8

Rabu,27-5-2015

14.00

Debora


suhu badannya

sudah turun

O:

a. TD :

110/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 36,70C

b. Akral teraba


sebagian


1,2,3,4,5,6,7,8

Rabu,27-5-2015

21.00

Johan


suhu badannya

sudah turun

O:

a. TD :

120/80mmHg

N : 84 x /mnt

RR: 20 x /mnt

S : 36,60C

70

b. Akral teraba

hangat


sebgian


1,2,3,4,5,6,7,8

Kamis,28-5-2015

07.00

Lucke

Kamis

28-5-2015

08.50

10.45

11.00

11.30

12.00

14.00

17.00


pasien: Hasil : 37,50c, akral

hangat


minum air ± 1500 cc untuk

mengganti cairan yang

hilang karena demam

- Observasi ttv :

TD : 110/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 37,30C




pamol 500 mg

- Memberikan injeksi

cefoperazone 1000mg,


20tpm kolf II

- Observasi ttv :

TD : 120/80mmHg

N : 84 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 37,10C

- Memberikan obat oral

pamol 500 mg


minum air 1 gelas



teraba hangat

- Memberikan obat

levofloxacin 750mg,

Johan

Johan

Johan

Johan

Lucke

Lucke

Lucke


suhu badannya

sudah turun

O:

a. TD :

110/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 37,30C

b. Akral teraba

hangat


sebgian


1,2,3,4,5,6,7,8

Kamis,28-5-2015

14.00

Johan


suhu badannya

sudah turun

O:

71

18.00

19.00

20.00

22.00

23.10

05.30

06.00

mengganti cairan infus D5

20 tpm kolf III




- Observasi ttv :

TD : 120/90 mmHg

N : 80 x /mnt

S : 36,8oc

RR :20x/mnt



20 tpm kolf I, memberikan

injeksi cefoperazone

1000mg

Lucke

Lucke

Lucke

Debora

Debora

Debora

Debora

a. TD :

120/80mmHg

N : 84 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 37,10C

b. Akral teraba

hangat


sebgian


1,2,3,4,5,6,7,8

Kamis,28-5-2015

21.00

Lucke


suhu badannya

sudah turun

O:

a. TD :

120/80mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 20 x /mnt

S : 36,80C

b. Akral teraba

hangat


sebagian


1,2,3,4,5,6,7,8

Jum’at,29-5-2015

07.00

Debora

72

Jum’at

29-5-2015

09.20

10.50

11.10

12.00

14.00

16.35

18.00

20.00

22.00


minum air ± 1 gelas untuk

mengganti cairan yang

hilang karena demam

- Observasi ttv :

TD : 110/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 370C




pamol 500 mg


20 tpm kolf II, dan ijeksi

cefoperazone 1000mg

- Observasi ttv :

TD : 120/80mmHg

N : 84 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 36,80C


pamol 500mg





teraba hangat, mengganti

cairan infus D5 20tpm kolf

III, memberikan obat

lefofloxacin 750mg




- Observasi ttv :

TD : 120/80 mmHg

N : 84 x /mnt

S : 37,8oc

RR :20x/mnt


Memberikan antibiotik

cefoperazone 1000mg,

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

Debora

Debora

Debora

Johan

Johan


suhu badannya

sudah turun

O:

a. TD :

110/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 370C

b. Akral teraba

hangat


sebagian


1,2,3,4,5,6,7,8

Jum’at,29-5-2015

14.00

Lucke


suhu badannya

sudah turun

O:

a. TD :

120/80mmHg

N : 84 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 36,80C

73

05.00

05.10

06.00


20tpm kolf I

Johan

Johan

Johan

b. Akral teraba

hangat


sebagian


1,2,3,4,5,6,7,8

Jum’at,29-5-2015

21.00

Debora


badannya panas

O:

a. TD :

120/80mmHg

N : 84 x /mnt

RR: 20 x /mnt

S : 37,80C

b. Akral teraba

hangat


sebagian


1,2,3,4,5,6,7,8

Sabtu,30-5-2015

07.00

Johan

4. Diagnosa Keperawatan 4 : Gangguan pola tidur b.d sesak nafas

74

Hari,

tanggal,

Jam

Tindakan Hari,

tanggal,

Jam

Evaluasi

Senin,

25-5-2015

09.20

10.45

10.50

10.55

14.00

- Mengkaji jam tidur pasien


kalau malam sering

terbangun karena sesak.

Pasien tidur pukul 22.00 –

04.00 WIB , pasien terlihat

sering menguap

- TD : 120/80mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 24 x /mnt

S : 38,30C


2 lpm

- Memfasilitasi tidur pasien

dengan cara menutup tirai

dan mengatur posisi pasien

sesuai keinginan pasien

- Mengobservasi jam tidur

pasien

Hasil : pasien tidur pukul

11.10-12.05, pasien

mengatakan tidur kurang

nyenyak , mengganti cairan

infus RL 20 tpm kolf II

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

S: Pasien

mengatakan

kalau malam

sering

terbangun

karena sesak

O:

a. Pasien terlihat

sering

menguap

b. Pasien

berbaring di

tempat tidur

c. Kualitas tidur

pasien kurang

nyenyak

d. Jam tidur

pasien 6 jam

e. TD :

120/80mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 24 x /mnt

S : 38,30C

A: masalah belum

teratasi

P: lanjutkan

intervensi 1,2,3,4

Senin,25-5-2015

14.00

Lucke

Selasa,

26-5-2015

08.30

- Mengkaji jam tidur pasien


semalam masih susah tidur

karena sesak. Pasien tidur

pukul 23.00 – 04.00 WIB ,

Lucke

S: Pasien

mengatakan

semalam masih

susah

tidurkarena

sesak

75

10.45

10.50

11.00

13.30

14.00

17.00

20.00

21.00

22.00

23.30

05.00

06.00

pasien terlihat sering

menguap

- TD : 110/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 37,80C


2 lpm






pasien


11.10-13.00, kualitas tidur

pasien kurang nyenyak


20 tpm kolf II

- Observasi ttv

TD : 110/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 37,70C

- Mengatur posisi yang

nyaman bagi pasien saat

akan tidur ,yaitu posisi

semifowler

- Mengatur lingkungan

pasien saat akan menjelang

tidur dengan menutup tirai

dan jendela

- Melatih pasien nafas dalam,

mengganti cairan infuse D5

20tpm kolf III


2lpm

- Observasi ttv

TD : 110/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 37,70C


20 tpm kolf I


pasien serta kualitas tidur

pasien

Lucke

Lucke

Lucke

Lucke

Johan

Johan

Johan

Debora

Debora

Debora

Debora

Debora

O:

a. Pasien terlihat

sering

menguap

b. Pasien

berbaring di

tempat tidur

c. Kualitas tidur

pasien kurang

nyenyak

d. Jam tidur

pasien 5 jam

e. TD :

110/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 37,80C

A: masalah belum

teratasi

P: lanjutkan

intervensi

1,2,3,4

Selasa,26-5-2015

14.00

Lucke

S: Pasien

mengatakan

susah tidur

O:

a. Pasien terlihat

sering

menguap

b. Pasien

berbaring di

tempat tidur

c. Kualitas tidur

pasien kurang

nyenyak

d. Jam tidur

pasien 7 jam

76

06.30 Hasil : pasien mengatakan

semalam bisa tidur dan

sesak berkurang, pasien

tidur pukul 22.00-05.00,

Debora

e. TD :

110/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 22 x /mnt

S : 37,40C

A: masalah

teratasi sebagian

P: lanjutkan

intervensi

1,2,3,4

Selasa,26-5-2015

21.00

Johan

S: Pasien

mengatakan

semalam bisa

tidur

O:

a. Pasien

berbaring di

tempat tidur

b. Jam tidur

pasien 7 jam

c. TD :

120/90mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 20 x /mnt

S : 37,30C

A: masalah

teratasi sebagian

P: lanjutkan

intervensi

1,2,3,4

Rabu,27-5-2015

77

07.00

Debora

Rabu,

27-5-2015

10.40

10.45

10.50

13.30

14.00


pasien


semalam tidurnya nyenyak.

Pasien tidur pukul 22.00 –

04.00 WIB

- Observasi ttv

TD : 120/70mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 20 x /mnt

S : 37,20C






pasien


11.00-13.00, kualitas tidur

pasien nyenyak


20 tpm kolf II

Johan

Johan

Johan

Johan

Johan

S: Pasien

mengatakan

semalam

tidurnya

nyenyak

O:

a. Pasien

berbaring di

tempat tidur

b. Jam tidur

pasien 8 jam

c. TD :

120/80mmHg

N : 80 x /mnt

RR: 20 x /mnt

S : 37,20C

A: masalah

teratasi

P: hentikan

intervensi

Rabu, 27-5-2015

14.00

Johan

78

79

Documents

KARYA TULIS ILMIAH ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH … · ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS PNEUMONIA DI RUANG PARU RUMKITAL Dr. RAMELAN SURABAYA