KARAC‹⁄ER

ANATOM‹ ve F‹ZYOLOJ‹S‹

-7-

Karaci¤er ve safra yollar›n›nanatomisi

Dr. Murat Zeytunlu

Karaci¤erin Makroskopik AnatomisiVücut a¤›rl›¤›n yaklafl›k % 2 'sini oluflturan ve a¤›rl›¤› 1200 - 1600 gr aras›nda de¤iflen a¤›rl›¤›ile karaci¤er vücuttaki en büyük bezdir. Kar›n bofllu¤unun sa¤ üst taraf›nda, regio hypochondriaca[h›pokondrium] dexter'in tümünü doldurarak regio epigastrica ve regio hypocondriaca sinistra'dalinea medioclavicularis sinistraya kadar uzan›r. Karaci¤er 1000 ile 2500 gr aras›ndabulunabilmektedir. Karaci¤er erkeklerde 1400 ile 1800 gr aras›nda de¤iflirken, kad›nlarda 1200ile 1400 gr kadard›r. Sa¤lam ve elastiki olmas›na ra¤men, gevrek ve kolay parçalanabilen biryap›ya sahiptir.

Karaci¤erin Yüzeyleri ve Komfluluklar›Karaci¤erin facies diaphragmatice ve facies visceralis olmak üzere iki yüzü vard›r.Facies Diaphragmatica; Büyük olan bu yüz diafragma ile komfludur ve bakt›¤› yönlere görebölümlere ayr›l›r.1. Pars Superior;2. Pars Anterior3. Pars Posterior4. Pars Dextra

Pars Superior: Facies diaphragmatica'n›n üst k›sm›d›r. Bu yüz diyafragma kubbesi arac›l›¤›ile plevra ve akci¤erle, sol tarafta da pericardium ve kalp ile komfludur. Kalbin oturdu¤u yerhafif çukurdur ve buras› impressio cardiaca olarak isimlendirilir. Üst yüzün büyük bölümüperiton ile kapl›d›r. Sadece arka k›sm›na yak›n bölümünde periton bulunmaz.

Pars Anterior: Karaci¤erin diafragmatik yüzünün ön bölümüdür. Bu bölüm sa¤ tarafta 6.-10.kaburga ve k›k›rdaklar› ile sol tarafta ise 7.-8. k›k›rdak kaburgalarla komfludur. Ortada ise proc.xiophoideus ve hemen afla¤›s›ndaki kar›n ön duvar› bölümü ile komfluluk yapar. Pars anterior,lig. Falciforme hepatis'in bulundu¤u yer hariç, tamamen periton ile kapl›d›r.

Pars Posterior: Sa¤ tarafta genifl ve künt, sol tarafta ise dard›r. Orta k›sm› omur gövdeleriüzerine oturdu¤u için konkavd›r. Bu konkavl›¤›n biraz sa¤ taraf›nda Vena Cava ‹nferiorun (VC‹)oturdu¤u sulcus venae cavae denilen oluk bulunur. Bu olu¤un sa¤ 2-3 cm sol taraf›nda fissuraligamenti venosi denilen dar bir yar›k bulunur. Bu yar›kta, embriyolojik bir yap›da olan duktusvenosus'un kapanmas› ile oluflan lig. Venosum bulunur. Lobus caudatus, sulcus venae cavaeile fissura ligamenti venosi aras›nda yer al›r. Sulcus venae cave'nin biraz sa¤›nda ve k›smendevisseral yüzde, gland. suprarenalis'in oturdu¤u, impressio suprarenalis denilen çukurlukbulunur. Fissura ligamenti venosi'nin arka ucunun biraz solundaki çukura, özefagusun mideyeba¤lanan bölümü oturur. Buraya impressio oesophagea denilir. Pars posteriorun büyük k›sm›peritonsuzdur. Lig. Coronarium'un içinde kalan sahaya area nuda denilir. Bu saha gevflek ba¤dokusu arac›l›¤› ile diafragmaya tutunur

-9-

Pars Dextra: Diafragmatik yüzün peritonla örtülü sa¤ k›sm›d›r. Bu bölüm diafragma arac›l›¤›ile kaburgalarla komfludur.

Facies Visceralis: Karaci¤erin kar›n organlar› ile komflu olan konkav alt yüzüne facies visceralisdenilir. Tespit edilerek ç›kar›lm›fl karaci¤erin visseral yüzünde, komflu oldu¤u organlar›n izleribulunur. Porta hepatis'ten v. portae hepatis ve etraf›ndaki sinir a¤› ile birlikte a. hepaticapropria'n›n dallar› girer, safra kanallar› ile lenf damarlar› da ç›karlar. Porta hepatitis'in her ikitaraf›nda, arka kenardan ön kenara do¤ru sagittal yönde uzanan iki oluk bulunur. Eskidengenifl bir oluk fleklinde olan sa¤ taraftaki olu¤a sulcus sagittalis dextra, ince yar›k fleklindeolan sol taraftaki yar›¤a ise fissura sagittalis sinistra denilirdi. Sulcus sagitalis dexter'in önyar›s›na fossa vesica biliaris (felleae), arka yar›s›na ise sulcus venae cavae denilir. Fossavesica biliaris'e ise VC‹ oturur. Fissura sagittalis sinitra'n›n lig. Teres hepatis'in oturdu¤u önyar›s›na fissura ligamenti teretis, lig. Venosum'un oturdu¤u arka yar›s›na ise, fissura ligamentivenosi denilir. Visseral yüzün porta hepatis, fossa vesica biliaris, sulcus venae cavae, fissuraligamenti venosi hariç, her taraf› peritonla kapl›d›r. Bu iki sagittal olu¤u ortada porta hepatisbirlefltirir, böylece H harfi fleklinde bir oluflum ortaya ç›kar. Bu oluklar karaci¤erin visseralyüzünü dört loba ay›r›r. Sulcus sagittalis dextra'n›n sa¤ taraf›nda kalan bölüme lobus hepatisdexter, fissura sagittalis sinistra'n›n solunda kalan bölüme ise lobus hepatis sinister denilir. Buiki oluk aras›nda ve porta hepatis'in önünde kalan k›sma lobus quadratus, arkas›nda kalanbölüme lobus caudatus denilir.

Karaci¤erin Ba¤lar›Karaci¤er diafragman›n alt yüzüne ve kar›n ön duvar›na 6 ba¤ arac›l›¤› ile tutunur. Bunlardanbefli (Lig. Falciforme Hepatis, Ligamentum Coronarium, Lig. Hepatorenale, Lig. TriangulareDextrum ve Lig. Triangulare Sinistrum) peritoneumun oluflturdu¤u ba¤lard›r. Birisi de (Lig.Teres Hepatis) embriyolojik v. umbilicalis'in kapanmas› ile oluflan bir ba¤d›r. Karaci¤er ayr›caperitoneal bir yap› olan omentum minus (Lig. Hepatogastricum ve Lig. Hepatoduodenale)arac›l›¤› ile mide ve duodenum'a ba¤lan›r.

1. Lig. Falciforme Hepatis: Karaci¤er sa¤ ve sol loblar›n›n diafragmatik yüzlerini örten peritonyapraklar›, orta hatt›n biraz sa¤ taraf›nda bir araya gelerek kar›n ön duvar› ve diafragman›nalt yüzüne uzan›r. Lig. Falciforme hepatis denilen bu ba¤, embriyoda mesentrium ventraleninkaraci¤er tasla¤› ile kar›n ön duvar› aras›nda kalan bölüme uyar. Lig. Falsiforme hepatis'ioluflturan bu iki yaprak, arka ve yukar›da tekrar birbirinden ayr›larak lig. Coronarium'un ön ikiyapra¤›n› oluflturur. Bu yapraklar diafragmaya geçerek, diafragman›n alt yüzünü örten peritonlauzan›r.

-10-

-11-

2. Lig. Coronarium Hepatis: Karaci¤erin ön yüzünü örten periton, diafragman›n alt yüzünegeçer ve ön tarafa do¤ru uzan›r. Arka yüzünü örten periton ise yine diafragman›n alt yüzünegeçer, fakat arka tarafa do¤ru uzan›r. Karaci¤erden diafragmaya geçen ön ve arka yapraklararas›nda biraz mesafe vard›r. Karaci¤erin bu bölümünde periton bulunmaz. Daha önceanlat›ld›¤› gibi peritonsuz olan bu sahaya Area Nuda denilir. Area nuda, diafragmaya gevflekba¤ dokusu ile yap›fl›kt›r. ‹flte area nuday› çevreleyen bu periton yap›ya lig. Coronarium denilir.

3. Lig. Hepatorenale: Lig. Coronarium'un arka yapra¤› diafragman›n alt yüzünden hemen sa¤böbrek ve böbrek üstü bezinin öz yüzünde uzan›r. Bu nedenle lig. Hepatorenale denilir.

4. Lig. Triangulare dextrum: Lig. Coronarium'un ön ve arka yapraklar›, area nuda'n›n sa¤ucunda birleflerek lig. trianguare dextrum'u oluflturur. Bu ba¤ karaci¤eri diafragmaya ba¤lar.

5. Lig. Triangulare sinistrum: Ayn› flekilde, lig. coronarium'un ön ve arka yapraklar›, areanuda'n›n sol ucunda birleflerek lig. triangulare sinistrum'u oluflturur. Karaci¤eri diafragmayaba¤layan bu ba¤ appendix fibrosa hepatis ile ba¤lant›l›d›r.

6. Lig. Teres Hepatis: Do¤umdan sonra görevi sona eren V. Umbilicalis, oblitere olarak lig.Teres hepatis denilen ba¤› oluflturur. Bu ba¤ lig. Falsiforme hepatis'in iki yapra¤› aras›nda veserbest alt kenar› boyunca uzan›r. Karaci¤erin visseral yüzünde fissura ligamenti teretis'deuzanarak porta hepatis'e gelir ve burada lig. venosum ile birleflir.

Karaci¤eri Yerinde Tutan FaktörlerDaha önce anlat›ld›¤› gibi, karaci¤erin yerinde kalmas› birçok faktörlerin katk›s›yla olmaktad›r.Bunlardan lig. coronarium, lig. triangulare dextrum, lig. triangulare sinistr›um ve area nudaarac›l›¤› ile diafragmaya tutunur.Bunun yan› s›ra VC‹ ve vena hepatica'lar da karaci¤erin arkabölümünün kar›n arka duvar›na tutunmas›na yard›m› olurlar. Lig. falciforme hepatisin karaci¤eritafl›mada bir rolü yoktur. Karaci¤er a¤›r bir organ olmas› nedeniyle karaci¤erin stabilizasyonusadece peritoneal ba¤lant›lar ile olmaz. Bunun yan›nda birçok faktörlere de ba¤›ml›d›r. Bunlardanen önemlisi kar›n bofllu¤unun özellikle, diafragman›n alt›ndaki negatif hava bas›nc›d›r. Yine,di¤er organlar›n üzerine oturmas› ve kar›n kaslar›n›n tonusu sayesinde de yerinde tutulmas›sa¤lanmaktad›r. V. Hepatikalar›n yukar›da VC‹'a ba¤lanm›fl olmas› da karaci¤eri bir dereceyekadar yukar›dan asmaktad›r. Özet olarak karaci¤erin yerinde tutulmas› negatif hava bas›nc›,periton plikalar›, damarlar›n asma özelli¤i, area nuda ile diafragma'ya tutunmas›, kar›n organlar›nüzerine oturmas› ve kar›n kaslar›n›n tonusunun birlikte uygulanmas› ile temin edilmektedir.Karaci¤erin pozisyonu vücut yap›s›na, vücudun pozisyonuna ve solunum durumuna görede¤iflir. ‹nspirasyonda 3 cm afla¤›, ekspirasyonda da 3 cm yukar› ç›kar. Ayakta iken birazafla¤› iner, yatar pozisyonda iken biraz yukar› ç›kar. Yafll›larda biraz afla¤› iner.

-12-

fiekil 1: Karaci¤erin anteriordan görünümü ve ba¤lar›

(Sobotta. Anatomi 3. Bask›. München. Urban Schwarzenberg. 1990)

Karaci¤erin Loblar›Karaci¤er biri büyük, lobus hepatis dexter, di¤eri küçük lobus hepatis sinister olmak üzere ikilobdan oluflur. Önde ve üst yüzde bu iki lobu birbirinden lig. falciforme hepatis ay›r›r. Visseralyüzde loblar› birbirinden ay›ran yap›lar daha belirgindir. Daha önce anlat›ld›¤› gibi, visseralyüzde bulunan H harfi fleklindeki oluklar, karaci¤erin visseral yüzünü dört loba ay›r›r. Sulcussagittalis dextra'n›n sa¤ taraf›nda kalan bölüme lobus hepatis dexter, fissura sagittalis sinistran›nsolunda kalan bölüme ise lobus hepatis sinister denilir. Bu iki oluk aras›nda ve porta hepatis'inönünde kalan k›sma lobus quadratus, arkas›nda kalan k›sma ise lobus caudatus ad› verilir.Lobus Hepatis Dexter: Sa¤ hipokondrium bölgesinde bulunur. Sol lobdan 6 defa daha büyüktürve tüm karaci¤erin 5/6 'sini oluflturur. Sa¤ ve sol lobun s›n›r›n› diafragmatik yüzde lig. falciformehepatis, visseral yüzde ise fissura sagittalis sinistra belirler.

Lobus Quadratus: Sa¤ lobun visseral yüzünde ve porta hepatis'in ön taraf›nda bulunur. Bulobu önden karaci¤erin margo inferior'u, arkadan porta hepatis, sa¤ taraftan fossa vesicabiliaris ve sol taraftan da fissura ligamenti terestis s›n›rlar.

Lobus Caudatus: Sa¤ lobun visseral yüzünde ve porta hepatis'in arka taraf›nda, 10.-11. gö¤üsomurlar› hizas›nda bulunur. Bu lobu önden porta hepatis, sa¤dan sulcus venae cavae vesoldan da fissura ligamenti venosi s›n›rlar. Lobus caudatus'un ön tarafta iki uzant›s› vard›r.Bunlardan daha kal›n olan sol taraftakine proc. papillaris, sa¤ taraftakine ise proc. caudatusdenilir. Proc. Papilaris, porta hepatis'in arka kenar›n›n sol yar›s›n›, proc. caudatus ise sa¤yar›s›n› oluflturur ve sa¤ lobla birleflir. Proc. Caudatus'u örten periton, for. Bursa omentalis'iön-üst k›s›mdan s›n›rlar.

-13-

Lobus Hepatis Sinister: Sa¤ lobdan daha küçük ve yass›d›r. Tüm karaci¤erin 1/6's›n› oluflturur.Epigastrium'da ve k›smen de sol h›pokondrium'da bulunur. Biraz konveks olan üst yüzüdiafragma ile konkav olan alt yüzü ise mide ile komfludur. Sol ucu genellikle lineamedioclavicularis'de sonlan›r, fakat bazen dala¤a kadar uzan›r. Bu uçda bulunan ba¤ dokusuyap›ya appendix fibrosa hepatis denilir.

Karaci¤erin Periton Durumu: Karaci¤erin büyük bölümü periton ile kapl›d›r. Ancak area nuda,fossa vesica biliaris, sulcus venae cavae, fissura ligamenti teretis, fissura ligamenti venosi veporta hepatis peritonsuzdur.

Karaci¤er, vena porta ve hepatik arter dallar› ile beslenen, hepatik venler taraf›ndan dreneedilen segmentlerden oluflmaktad›r. Hepatik arter, portal ven ve safra kanal›ndan oluflan 3'lüyap›ya Portal Triad ad› verilir. Karaci¤er hilusunda, sa¤ portal triyad, karaci¤er sa¤ lobunagirmeden 1-1,5 cm'lik k›sa bir yol izler. Horizontal planda 40'lik aç› ile sa¤ portal fissür içerisinegiren sa¤ portal traid, Anterior Segmentleri (Segment 5-8) ve Posterior Segmentleri (Segment6-7) besleyen, Anterior ve Posterior dallar›na ayr›l›r.

Sol portal triad ise gastrohepatik ligaman›n üst bitiminde bafllar ve peritonel k›l›fla örtülüdür.Quadrat lobun alt›nda 3-4 cm ilerleyen sol portal triad, quadrat lobdan çevre ba¤ dokusu ileayr›lmaktad›r. Anteriora do¤ru yönelen sol portal triad, umblikal fissür içerisinde orak fleklindeuzan›r ve Segment 2-3-4'ü besleyen dallar verir.

Kaudat lob ( Segment I ), posteriora uzanan karaci¤erin dorsal k›sm›d›r ve retrohepatik olarakVC‹ çevrelemektedir. Bu lobun, major vasküler yap›larla olan yak›n iliflkisi (Posteriorda inferiorvena kava, ‹nferiorda sol portal triyad ve vena kava inferior, Superiorda orta ve sol hepatikven) önemini art›r›r. Kaudat lobun sol lobdaki s›n›r›n›, sol portal venden sol hepatik vene uzananoblik düzlem oluflturmaktad›r. Kaudat lob, sabit bir sol k›s›m ve de¤iflken boyutta sa¤ k›s›mdanoluflmaktad›r. Kaudat lob, kan deste¤ini ve biliyer drenaj›n›, sa¤ ve sol portal triyaddanalmaktad›r. Kaudat lobun kaudat procesi içeren sa¤ k›sm›, portal venöz kan›n›, sa¤ portal venveya ana portal ven bifurkasyonundan sa¤larken, sol k›sm› sadece sol portal venden sa¤lar.Kaudat lobun hepatik venöz drenaj› tektir ve direkt olarak inferiyor vena kavaya dökülür.Genellikle, kaudat lobun posteriyor kenar›, sol tarafta hafifçe diafragman›n crural alan›na bitiflikolup fibröz bir yap›ya sahiptir. Bu ligament %50'nin üzerinde hastada mevcuttur.

Ekstrahepatik Vaskularite ve Hepatik Venöz Drenaj

Çölyak Aks ve Karaci¤er Kan Ak›m›Karaci¤eri Arteria Hepatica Propria besler. Bu arter Çölyak Trunkus'un bir dal› olan ArteriaHepatica Communis'in dal›d›r. Lig. Hepatoduodenale içinde vena porta ve koledok ile birlikteuzanan bu arter, porta hepatise gelince Anterior (Ramus Dexter) ve Posterior (Ramus Sinister)olmak üzere iki dala ayr›l›r. Vena porta'n›n dallar› ile birlikte karaci¤erde da¤›l›r. A. Hepaticapropria'n›n dallar› aras›nda anastomoz yoktur. Ancak komflu arterlerden gelen a. Hepaticaaccessorialar bulunabilir.

-14-

Çölyak trunkus, hiatus aortikusun hemen afla¤›s›ndan aortan›n ön yüzünden ç›kan k›sa (1.25cm) kal›n ( 7-20 mm) bir damard›r. Horizontal olarak öne ve birazda sa¤a do¤ru uzan›r. Bursaomentalisin arka duvar›nda bulunan çölyak trunkus, periton ile kapl›d›r ve yaklafl›k 1,25 cmafla¤›s›ndan superior mezentrik arter, aortadan ayr›l›r. Çölyak trunkus, k›sa seyir sonras›ndapankreas›n hemen üzerinde 3 dala ayr›l›r. (Sol gastrik arter, common hepatik arter ve splenikarter) Diafragmay› besleyen inferior frenik arterler genellikle aortadan ç›kmakla beraber splenikarterden ve çölyak trunkusdan da köken alabilir. Sol gastrik arter, mide küçük kurvaturu boyuncamideye k›sa besleyici dallar vererek afla¤› sa¤a do¤ru yönelir burada genellikle commonhepat›k arterin ön yüzünden ayr›lan sa¤ gastrik arter dallar› ile anastomoz yaparlar. Çölyakarter dallar› içerisinde en büyü¤ü ve en kal›n damar› olan splenik arter tortiyoz flekilde pankreas›nhemen üzerinde sol üst kadranda seyreder, pankreas gövde ve kuyruk kesiminin ana besleyicidamar›d›r. Dalak hilusunda terminal dallara ayr›l›r. Splenik arter genellikle splenik ven üzerindeseyreder. Nadir ancak önemli ve tehlikeli nokta ise; splenik arterin splenik ven etraf›nda doland›¤›durumlard›r, böyle bir durumda splenik ven ve superior mezenterik ven konfulensine giriflimyap›laca¤›nca dikkat edilmelidir. Splenik arterden mideyi besleyen sol gastroepiploic arter vesol gastrik arter ç›kar. Common hepatik arter, retroperitoneumda ilerleyerek hepatoduodenalligaman›n sa¤ alt köflesinden pankreas›n hemen üzerinden girerek koledo¤un sol köflesinegelir ve burada portal venin anteriorunda yukar›ya do¤ru döner. Kommon hepatik arterpankreas›n üzerinden yukar›ya do¤ru döner iken gastroduodenal dal›n› verir. (Gastroduodenalarter ayn› zamanda sa¤ gastrik arterden de ayr›labilir.) Common hepat›k arter, gastroduodenaldal›n› verdikten sonra hepatika proper ad›n› alarak yoluna devam ederek sa¤ ve sol branfllarolmak üzere ikiye ayr›l›r. Sol hepat›k arter vertikal olarak yoluna devam ederek umblikal fissüriçerisine girer ve umblikal fissur içerisinde sa¤a do¤ru ayr›lan ve quadrat lobunu besleyen(Segment 4) middle hepatik arteri verir. Sa¤ hepatik arter genellikle ana hepatik kanal›n alt›ndangeçtikten sonra calot üçgenine girer ve karaci¤er sa¤ posterior segmentlerini besleyen (Segment6-7) sa¤ posterior ve anterior segmentlerini besleyen (Segment 5-8) anterior dallar›na ayr›l›r.

Yukar›da tan›mlanan arteriyel kan ak›m› anatomisi populasyonun ancak %60'›nda saptanmaktad›r.

1. A. Hepatica Sinistra2. A. Hepatica Propria3. A. Hepatica Communis4. A. ve V. Gastrica Sinistra5. Truncus Coeliacus6. A. ve V. Gastrica Dextra7. A. Gastroduodenalis8. V. Cava ‹nferior9. Ductus Choledochus10. Ductus Cysticus11. Ductus Hepaticus Communis12. Vena Portae13. A. ve V. Cystica14. Ductus Hepaticus Dexter15. Main Hepatic Duct16. Ductus Hepaticus Sinister17. A. Hepatica Dextra

fiekil 2: Normal anatomi (Chirurgische anatomie 1999)

-15-

Hepatik Arter Varyasyonlar›Embriyojenik dönemin geç gestasyonel dönemine gelen çölyak ve super›or mezenter›k arterinkarmafl›k embriyonejik geliflimi, arter varyasyonlar›n bafll›ca nedeni olarak görülmektedir. Buvaryasyonlar özellikle hepatobiliyer cerrahide daha da bir önem kazanmaktad›r. Yukar›datan›mland›¤› üzere vakalar›n ço¤unlu¤unda hepatik arter, çölyak asktan köken almaktad›r. Ayn›zamanda common hepat›k arter, super›or mezenter›k arterden de köken alabilir. Böyle birdurumda hepatik arter, portal venin lateralinde, ana hepatik kanal›n posteriorunda yanihepatoduodenal ligaman›n posterolateralinde yerleflmifltir. Operatif olarak tan›mlanmad›¤›flartlarda kolayca incinebilir. Hepatik arter varyasyonlar› ile ilgili temel çal›flma 1966 y›l›ndaMichels taraf›ndan 200 otopsi serisi vakas›na dayan›larak s›n›fland›r›lm›flt›r. Günümüzde dehepatik arter varyasyonlar› ile ilgili en s›k kullan›lan s›n›flama halen kendisinin ad› ile ifadeedilen Michels S›n›fland›rmas› temel al›narak yap›lmaktad›r. Son y›llarda yay›nlanm›fl makalelerdeMichels s›n›fland›rmas›n›n modifikasyonlar› da kullan›lmaya bafllanm›flt›r.

fiekil 3: Hilar düzlemin normal anatomisi (Chirurgische anatomie, 1999)

1. Vena Porta'n›n Sol Dal›2. Ductus Hepaticus Sinister3. A. Hepatica Sinistra4. A. Hepatica Propria5. Vena Porta6. Ductus Hepaticus Communis7. Vena Portan›n Sa¤ Dal›8. A. Hepatica Dextra9. Ductus Hepaticus Dexter

-16-

Michels s›n›fland›rmas›

T‹P TANIMI

1 A. Hepatika Propian›n Common Hepatik Arterden Ayr›lmakta,Sa¤ ve Sol Hepatik Olmak Üzere 2 Dala Ayr›l›r (Normal Anatomi)

2 Replaced Sol Hepatik (Sol Gastrik Arterden )

3 Replaced Sa¤ Hepatik Arter(Superior Mezenterik Arterden )

4 Replaced Sa¤ + Sol Hepatik Arter(Tip2+3)

5 Aksesuar Sol Hepatik Arter ( Sol Gastrik Arterden)

6 Aksesuar Sa¤ Hepatik Arter (Sma'dan)

7 Sma'dan Aksesuar Sa¤ Hepatik ArterVe

Sol Gastrikten Aksesuar Sol Hepatik Arter

8 Replaced Sa¤ Hepatik Ve Aksesuar Sol Hepatik ArterVeyaAksesuar Sa¤ Hepatik Ve Replaced Sol Hepatik Arter

9 Kommon Hepatik Arter Sma'dan

10 Kommon Hepatik Arter Sol Gastrik Arterden

11 S›n›fland›r›lamayan

-17-

Splenoportal AksHepatik portal sistem, canalis analis'in alt k›sm› hariç, kar›n bofllu¤undaki sindirim sistemiorganlar›ndan gelen venlerin oluflturdu¤u bir sistemdir. Sindirim kanal›n›n kar›n bofllu¤undakalan bölümü ( kanalis analisin alt k›sm› hariç), dalak, pankreas ve safra kesesinden gelenvenöz kan› bu sistem vena porta arac›l›¤› ile karaci¤ere tafl›r. Uç dallar› olan kapiller geniflleyereksinusoid'leri oluflturur. Buna göre portal sistemin di¤er venöz sistemlerden bir fark› vard›r. Bufark; sindirim sistemindeki k›lcal damarlarla bafllay›p yine karaci¤erdeki k›lcal damarlarlasonland›r›lmas›d›r. Buna karfl›l›k di¤er sistemler k›lcal damarlarla bafllar ve büyük ven trunkuslar›fleklinde sonlan›rlar. Sinusoidlerdeki venöz kan›, v. hepatica'lar VC‹'a boflalt›rlar. Eriflkinlerdevena portae hepatis ve dallar›nda kapakç›k bulunmaz.

fiekil 4: Gruttadauria ve ark. s›n›fland›rmas› Michels s›n›fland›r›lmas›n›n modifiye edilmifl flekli

-18-

Portal ven varyasyonlar›

Tip PORTAL VEN SINIFLANDIRMASI

1 Normal Anatomi

2 Trifukasyon

3 Sa¤ Posterior Portal Venin, Ana Portal Venden Kaynaklanmas›

4 Sa¤ Anterior Portal Venin, Sol Portal Venden Veya Umblikal Portdan Kaynaklanmas›

5 Di¤erleri

Portal VenYaklafl›k 8 cm uzunlu¤unda olan vena porta, Mesenterica superior veni ile Splenik venin 2.lumbal omur hizas›nda, kollum pankreas›n arkas›nda ve vena cava inferior'un da ön taraf›ndabirleflmesiyle oluflur. Genellikle tek bir trunkus oluflmakla birlikte bazen iki veya üç trunkusdanda oluflabilmektedir. Yukar› do¤ru ç›karken biraz sa¤a kayan vena porta, duodenumun,koledo¤un ve gastroduodenal arterin arkas›nda, vena cava inferiorun önünde bulunur. Mideninve özefagusun venöz drenaj›n› sa¤layan koroner ven, vena portan›n medialinden pankreas›nhemen üst kenar›ndan portaya kat›l›r. Bazen sa¤ gastrik ven ayr› flekilde drene olmaktad›r.Superior pankreatikoduodenal ven, pankreas›n hemen üst kenar›nda gastroduodenal arterinhemen lateralinde, anterior lokalizasyonunda vena porta'ya drene olmaktad›r. Portan›nlateralinden, pankreas bafl k›sm›n›n drenaj›n› sa¤layan ayr›, küçük venler de portaya dreneolabilmektedir. Vena porta, sa¤ portal ven (ramus dexter) ve sol portal ven (r. sinister ) olmaküzere ikiye ayr›l›r. Bu dallar a. hepatika propian›n ayn› isimli dallar› ile birlikte karaci¤ere girerler.

Portal Ven Varyasyonlar›Portal ven geliflimi embriyojenik evrimin çok erken safhalar›nda oluflmaktad›rlar. Varyasyonlar›naözellikle de anterior portal ven varyasyonlar›na çok nadir rastlan›r. Cheng ve arkadafllar›n›n214 canl› donor sa¤ lobektom› sonras›nda portal ven varyasyonlar›n› 4 flekilde s›n›flam›fllard›r.

-19-

Hepatik Venöz SistemHepatik arter ve portal sistemden gelen kan hepatik lobüllerin merkezinde bulunan santralvenlerde (v. centralis) toplan›r. Santral venler de birleflerek daha büyük çapl› venleri meydanagetirirler. Vv. Hepatikalar da birleflerek ana hepatik venleri oluflturur. Bunlar sa¤ (v. hepaticadextra), sol (v. hepatica sinistra) ve orta (v. hepatica intermedia) hepatik venler ad›n› al›rlar.Karaci¤er arka yüzündeki sulkus vena kava içinden geçerek VC‹' aç›l›rlar. Hepatik venler düz,tubuler, valv içermeyen yap›lard›r. Hepatik venler t›pk› pulmoner venlerde oldu¤u gibi hepatiksegmentler aras›nda seyreder. Sa¤ hepatik ven, anterior ve posterior segmentleri aras›ndakisa¤ portal fissürde yer al›r. Sa¤ hepatik ven esas olarak sa¤ posterior segmentlerini ( Segment6-7) drene eder. Sol hepatik ven ise a¤›rl›kl› olarak lateral segmenti drene eder. Orta hepatikven, sol medial segmentlerle (Segment 4A-4B), sa¤ paramedian segmentleri (Segment 5-8)aras›nda seyreder. Karaci¤erin sa¤ lob anterior (paramedian) segmenleri olan segment 5-8'den dallar alan orta hepatik ven, ayn› zamanda sol lobun medial segmentlerini de ( Segment4A-4B) drene eder. Hepatik arter, safra ve portal sistemdeki varyasyonlar›n saptanmas› üzerindeyap›lan yo¤un araflt›rmalar›n arkas›ndan 1995 y›l›nda Philippe Soyer ve arkadafllar› 69 hastal›kçal›flmalar›nda hepatik venöz anatomiyi s›n›fland›rm›fllard›r. Üç hepatik venin W harfine benzertarzda VC‹' a ba¤lanmas› fleklindeki normal anatomiyi ancak 41 hastada (%68) saptam›fllard›r.

fiekil 5: Portal ven varyasyonlar›na örnekler

-20-

‹ntrahepatik ve Ekstrahepatik Biliyer Anatomi

‹ntrahepat‹k Biliyer Anatomi‹ntrahepatik safra yollar›, cidars›z safra kapillerinden bafllar. Bu kapillerler, hücre membran›taraf›ndan safra s›v›s› salg›lanan karaci¤er hücrelerinin aras›nda bulunur. Kapillerler a¤ birleflerekkübik epitelyum ile döfleli borucuklar haline gelirler. Bunlar da birleflerek terminal safra yollar›n›olufltururlar. Karaci¤er içerisinde ilerleyen terminal safra yollar› birbirleri ile birleflirler, sonundakanallar›n say›s› gittikçe azal›r ve çaplar› büyür. Herhangi bir safra yollar› cerrahi giriflimindesafra yollar›n›n yeterli flekilde ortaya konmas› postoperatif komplikasyonlar› minimuma indirmekamac›yla gereklidir. Bu koflul ancak hepatobiliyer sistem ile u¤raflan cerrah›n safra yollar›n›nkarmafl›k anatomisi ile aflina olmas› ile sa¤lanabilir.

Sa¤ ve sol lobun drenaj›n› sa¤layan major hepatik dallar, segmental duktuslar›n birleflmesi ilemeydana gelmektedir.Dorsokaudal seyir göstererek karaci¤erin VI. ve VII. segmentlerini dreneeden posterior duktus ile ventrokraniyal seyir göstererek V. ve VIII. segmentleri drene edenanterior duktuslar birleflerek sa¤ hepatik kanal› oluflturmaktad›r. Anterior ve posterior hepatikkanallar›n birleflim yeri, sa¤ portal venin dallanma noktas›na karfl› gelmektedir. Karaci¤erin I.segmenti olan kaudat lobun kendi biliyer drenaj sistemi bulunmaktad›r. (Healey & Schroy).Kaudat lobun drenaj›n› sa¤layan kanal, sol veya sa¤ hepatik kanal›n orijinine aç›lmaktad›r.Sol hepatik kanal, karaci¤er sol lobunu oluflturan Segment 2 - 3 - 4'ü drene eder. Segment 3'u drene eden hepatik kanal umblikal fissürün sol alt köflesinden sol hepatik kanala kat›l›r. Solportal venin kaudale dönüfl noktas›nda Segment 2 - 4A - 4B tributar flekilde sol hepatik kanalakat›l›r. Sol hepatik kanal sonra sol portal venin üzerinde quadrat lobun alt›nda uzunlamas›naseyreder. Hepatik konfluensde sa¤ hepatik kanalla birleflir. Sol hepatik kanal›n seyri bu seyriesnas›nda segment 4'den bir veya birkaç küçük dal al›r.

Sa¤ hepatik kanal›n, II-III-IV. Segmentleri drene eden sol hepatik kanal ile porta hepatisdüzeyinde birleflmesi ile ana hepatik kanal oluflmaktad›r. Buna safra kesesinden gelen sistikkanal›n kat›lmas› ile koledok meydana gelir. Yukar›da tan›mlanan biliyer sistemin normalanatomisi popülasyonda %58 oran›nda görüldü¤ü bildirilmektedir.

fiekil 6: Normal hepatik ven anatomisi (Chirurgische anatomie / 1999)

-21-

fiekil 7: Karaci¤erin segmental anatomisi ve intrahepatik safra kanallar›

‹ntrahepatik Biliyer VaryasyonlarHepatobiliyer sistemi ilgilendiren cerrah› yaklafl›mlarda yukar›da tan›mlanan normal biliyeranatominin olas› varyasyonlar› varl›¤› bilinmelidir. Sa¤ ve sol hepatik kanal›n, portal konfluensdüzeyinde birleflmesi ile oluflan ana hepatik kanal, popülâsyonun ancak %58 'inde tan›mlanm›flt›r.(Healey ve Schroy 1953).

Sa¤ anterior ve posterior hepatik kanal›n, sol hepatik kanal ile ayn› seviyede birleflmesi ileoluflan Triple Konfluens (B) vakalar›n %12'sinde tan›mlan›r. (Couinaud 1957) Ek varyasyonlarabakmak gerekirse; Sa¤ sektörel hepatik kanallar›n, ana hepatik kanala ektopik lokalizasyondaaç›lmas› (C) %20 oran›nda görülür. [Sa¤ Anterior Hepatik Kanal›n Ektopik Aç›l›m› (C1) %15ve Sa¤ Posterior Hepatik Kanal›n Ektopik Aç›l›m› (C2) %5] Sa¤ sektörel kanal›n sol hepatikkanalla ektopik birleflimi %6 (D) oran›nda saptanm›flt›r. [Posterior Kanal›n Ektopik Al›m› (D1)í%5, Anterior Kanal›n Ektopik Aç›l›m› (D2)í %1 ) %3 vakada ise herhangi bir hepatik kanalkonfluensi (E) oluflmamaktad›r. Sa¤ posterior kanal›n safra kesesi boynuna ve sistik kanalaaç›lmas› (F) ise %2 vakada saptanm›flt›r. ‹ntrahepatik biliyer anatomi s›n›fland›rmas›nda en s›kkullan›lan s›n›fland›rma günümüzde de Couinaud s›n›fland›rmas›d›r.

-22-

Ekstrahepatik Biliyer AnatomiEkstrahepatik safra yollar›n›n bafllang›ç bölümünü, ana hepatik kanal oluflturur. Ana hepatikkanal omentum minusun ligamentum hepatoduodenale parças›n›n sa¤ kenar›nda, arteriahepatikan›n ve vena portan›n sa¤›nda ve her iki damar›n ventralinde bulunur. Uzunlu¤u 2-4cm, çap› 4 mm kadard›r. Omentum minus içinde dar bir aç› yaparak duktus sistikus ile birleflirve koledoku oluflturur. Bu birleflme bazen çok yukar›da, bazen çok afla¤›da olabilir. Çok nadirde olsa ana hepatik kanal ve duktus sistikus hiç birleflmezler ve ayr› ayr› duodenuma aç›l›rlar. Koledok, omentum minus katlar› aras›nda, portal ven önünde ve hepatik arter sa¤›nda ilerler.Duodenum 1. k›sm› arkas›ndan, pankreas›n bafl k›sm›n›n posteriorundaki olu¤un içinden geçerve duodenumun 2. k›sm›na aç›l›r. Kanal, duodenum posteromedial duvar›nda oblik seyrederve bu bölümün orta k›sm›nda s›kl›kla ana pankreas kanal› ile birleflir. Böylece “ampulla vateri”oluflur. Ampulla mukoza membran›n› içeri do¤ru iterek, bir tümsek yapar ve buna “duodenalpapilla” denir. Bireylerin yaklafl›k % 30' unda safra ve pankreas kanallar› duodenuma ayr› ayr›aç›l›rlar. Koledok uzunlu¤u 6-8 cm, çap› 4-5 mm.dir . Koledo¤un komfluluk bak›m›ndan yukar›danafla¤›ya dört parças› vard›r:

fiekil 8: Couinaud s›n›fland›rmas›na göre biliyer anatomi

-23-

1. Supraduodenal bölüm: Ligamentum hepatoduodenale parças› içindedir.

2. Retroduodenal bölüm: Duodenum birinci k›sm› arkas›nda bulunan bu parçan›n posteriorundaVC‹ bulunur. Uzunlu¤u 1.5-2 cm.dir.

3. Retropankreatik bölüm: Pankreas bafl k›sm›n›n arkas›nda bulunan bu parçan›n posteriorundaVC‹ ve sa¤ böbrek damarlar›, solunda V. porta bulunur. Uzunlu¤u 2,5-3,5 cm.dir.

4. ‹ntramural bölüm: Duodenum 2. k›sm› duvar› içinde bulunan bu parça papilla duodenimajor'a, ya duktus pankreatikus ile birleflerek ya da birleflmeden ayr› olarak aç›l›r. Bu parçan›nuzunlu¤u 1-1,5 cm.dir. Bu son parçan›n papilla doudeni içindeki bölümü genifllemifltir veampulla vateri ad›n› al›r. Bu ampullan›n çevresinde “Oddi sfinkteri” ad› verilen düz kas liflerivard›r. Bu kas lifleri vas›tas› ile koledok kapat›larak safran›n, safra kesesinde birikerek depoedilmesi ve gerekince duodenuma ak›t›lmas› sa¤lanm›fl olur .

fiekil 9: Ekstrahepatik biliyer anatomi

-24-

Safra Kesesi:Safra kesesi, karaci¤erin visseral yüzünde, sa¤ ve sol loblar aras›ndaki interlober fissürünkaudal ucunda yer alan ovoid flekilde bir organd›r. Safra kesesi fundus, gövde ve boyun olmaküzere üç bölümden oluflur: Kese karaci¤er içine gömülü olabilece¤i gibi, mezentere ba¤l›olarak iliak fossaya kadar sarkabilir. Safra kesesinin uzunlu¤u 7-10 cm, geniflli¤i 3-4 cm'dir.Hacmi normalde 30-50 ml. kadard›r. Fakat duvarlar› sa¤lam ve geniflleme kabiliyeti çokoldu¤undan dolay› y›rt›lmadan 200-250 ml. kadar mayi alabilir.

Safra Kesesinin Arterleri: Arteria hepatica propria'n›n bir dal› olan sistik arterden gelir. Sistikarter safra kesesi boynu hizas›ndaki iki dala ayr›l›r. Ön dal kesenin alt yüzünde, arka dal isekesenin karaci¤ere yap›fl›k olan üst yüzünde da¤›l›r. Bu arter terminal olup herhangi birnedenden dolay› ba¤lan›r ise kese nekroze olur.

Venöz ve Lenfatik Drenaj: Sistik ven vas›tas› ile olur ve devam›nda portal ven üzerine dökülür.Submukoz ve subperitoneal tabakalarda çok say›da lenfatik damar vard›r. Bunlar, safra kesesiboynundaki sistik bezleri, ana safra kanal› boynundaki bezlere do¤ru drene eder. Buradapankreas bafl›ndan gelen lenfatikler ile anastomoz yapar.

Safra Kesesi Sinirleri: Pleksus çöliakus'tan gelir.

Karaci¤erin Fonksiyonel AnatomisiKaraci¤erin anatomisi olan ilgi ve tan›mlama çal›flmalar› insano¤lunun ilk ça¤lar›na kadaruzanmaktad›r. Karaci¤er anatomisini ilk tan›mlayanlar›n aras›nda Galen (MS,130-200 ) yeralmaktad›r. Galen'e göre karaci¤er 5 lobdan oluflmakta idi. Galen'in s›n›fland›rmas› 15. yüzy›l›n sonuna kadar devam etmifltir. Bu dönemlerde anatomik s›n›fland›rman›n temelini karaci¤erinmakroskopik görünüflüne dayanmakta idi. 1654 y›l›nda F. Glisson (1597-1677) karaci¤erinintrahepatik anatomisi ve karaci¤eri çevreleyen konnektif doku üzerindeki çal›flmalar› ile ünkazanm›flt›r. Günümüzde karaci¤eri saran kapsül Glisson Kapsülü; portal pedikül ise GlissonPedikülü fleklinde kendi ad› ile an›lmaktad›r.

Karaci¤er rezeksiyonlar› 18. yüzy›l›n›n bafllar›nda bafllam›flt›r. ‹lk baflar›l› karaci¤er rezeksiyonunu,1716 y›l›nda G. Berta uygulam›flt›r. Fakat durdurulamayan kanamalar, yüksek mortalite oranlar›nedeniyle uzun bir süre karaci¤ere yönelik cerrahi ifllemlerden sak›n›lm›flt›r. Zamanla deneyimlerkazanan cerrahlar, makroskopik anatomik s›n›fland›rman›n yeterli olmad›¤›n›, bunun yan›ndaintrahepatik anatominin ortaya koyulmas› gerekti¤ini vurgulam›fllard›r. H. Rex, 1888 y›l›ndaintrahepatik portal ven da¤›l›m›n› tan›mlad›. Bundan 10 y›l sonra 1898 y›l›nda J. Cantlie,günümüzde halen kendi ad›yla an›lan hayali Cantlie Çizgisini tan›mlad›. Safra kesesi yata¤›ndanVC‹'a do¤ru uzanan Cantlie çizgisi ile karaci¤er yaklafl›k eflit büyüklükte sa¤ ve sol olmaküzere ikiye ayr›lm›flt›r.

J. Cantlie ile birlikte karaci¤erin fonksiyonel s›n›fland›rmas› gündeme gelmifltir. Araflt›rmalar›n›nbafl›n› Couinaud ve Bismuth çekmesine karfl›n Mclndoe & Counseller (1927), Ton That Tung(1939), Hjörstjö (1931), Healey & Schroy (1953), Goldsmith & Woodburne' un (1957) de¤erliçal›flmalar›, anatomiye yeni bak›fl aç›lar› kazand›rm›flt›r. Yazarlar karaci¤er bölümlerini sektörveya segment olarak ifade ederek s›n›fland›rm›fllad›r. Söz gelimi Goldsmith & Woodburne;segment, Couinaud, ise sektör kelimesini kullanm›flt›r.

-25-

Healey & Schroy S›n›fland›rmas›: John E. Haley ve Paul C. Schroy karaci¤eri ilk olarakfonksiyonel parçalara ay›rm›fllard›r. S›n›fland›rman›n temelini arter ve biliyer sistemin da¤›l›m›üzerine kurmufllard›r. Cantlie çizgisi ile karaci¤eri sa¤ ve sol olmak üzere iki eflit parçayaay›rm›fllar. Sa¤ fissür ile sa¤ lobu anterior ve posterior segment olmak üzere ikiye ay›rm›fllard›r.Sol lobu ise, diafragmatik yüzde falsiform ligaman, visseral yüzde round ligaman› ile medialve lateral segment olmak üzere ikiye bölmüfllerdir. Ayr›ca her segmenti transvers geçen birçizgi ile iki eflit parçaya ay›rm›fllard›r.

Gole Smith & Woodborne S›n›fland›rmas› (1957): Portal ve hepatik venlerin intrahepatikseyirlerini temel alarak karaci¤eri sa¤, sol ve ayr› bir lob olarak kaudat olmak üzere üç lobaayr›lm›flt›r. Ortak hepatik ven ( middle hepatik ven ) karaci¤eri sa¤ ve sol olmak üzere ikiyeay›r›r. Sa¤ hepatik ven, sa¤ lobu anterior ve posterior segmentlerine ay›r›r. Sol hepatik ven isesol lobu medial ve lateral olmak üzere 2 segmente ayr›l›r. Falsiform ligament, sol lobun medialve lateral segmentleri aras›nda yer al›r. Bu tan›mlanmada kaudat lob ayr›lm›fl bölümdür.

Frans›z cerrah Couinaud'›n 1957 y›l›nda tan›mlad›¤› Fonksiyonel Anatomi tarifi, cerrah› aç›s›ndanen uygun segmental anatomi tarifidir ve günümüzde halen kullan›lmaktad›r. Golesmith &woodborne s›n›fland›rmas› gibi hepatik ven ve portal ven da¤›l›m›na göre karaci¤eri parçalar›naay›rmaktad›r. Couinaud s›n›fland›rmas›nda; karaci¤er portal venin subsegmental da¤›l›m›nauygun olacak flekilde 8 eflit parçaya ayr›lmaktad›r. Orta hepatik ven, karaci¤eri sa¤ ve sololarak ikiye böler. Sa¤ ve sol portal fissürde seyreden sa¤ ve sol hepatik venler, sa¤ ve sollobu medial ve lateral sektörlere ay›rmaktad›r. Sa¤ portal fissür, safra kesesi yata¤›n›n sa¤ altköflesinden sa¤ hepatik venin VC‹ ile birleflim noktas› aras›nda çizilen horizontal planda 40derecelik aç› ile dönerek karaci¤er içerisine girer. Sonra horizontal planda 75 derecelik aç›yaparak dallar›na ayr›larak seyreder. Sol portal fissür veya di¤er ad› ile umblikal fissür,ligamantum teres alt›nda karaci¤er parankimi ile birlikte, sol hepatik ven konfulensi ile sol lobunen lateral ucu aras›nda çizilen hayali çizgi do¤rultusunda seyreder.

Karaci¤er hepatik venler temel al›narak 4 sektöre ayr›lm›fl olur. ( Sa¤ Lateral, Sa¤ Medial, SolMedial, Sol Lateral ) Her bir sa¤ ve sol portal dallar do¤rultusunda çizilen hayali transvers hat;4 sektörü anterior ve posterior olmak üzere ikiye böler.(fiekil 4) Couinaud s›n›fland›rmas›nda,karaci¤er kaudat lobu vaskuler ve biliyer sistemi ayr› olan özelleflmifl segment olarak s›n›fland›r›l›r.Böylece karaci¤eri caudat lob, sa¤da 4 segment, solda 3 segment olmak üzere 8 segmenteayr›lm›fl olur. Segmentlerin numaraland›r›lmas› diafragmatik yüzde saat yönünde, visseral yüzdesaat yönünün tersinedir.

fiekil 10: Couinaud s›n›fland›rmas›na göre fonksiyonel karaci¤er anatomisi / 1(Kaunas üniversitesi, anatomi departman› arflivinden)

-26-

Bismuth S›n›fland›rmas›: Couinaud ve Golsmith & Woodburn s›n›fland›rmas›n›n bir arayagetirildi¤i s›n›fland›rma sistemdir. Couinaud ve Bismuth, portal ve hepatik venlerin dallanmas›n›esas alarak karaci¤eri segmentlere ve subsegmentlere ay›rm›fllard›r. ‹ki s›n›fland›rman›n birbiriile yak›n iliflki bulunmaktad›r. Bismuth s›n›fland›r›lmas›n›n, Couinaud s›n›fland›r›lmas›ndan tekfark›, sol medial segmentin, sol superomedial ve sol inferomedial olarak ayr›lmas›d›r. Böylecekaraci¤er üç dikey ve bir yatay düzlem ile sekiz segmente ve vaskuler drenaj› fark› olan kaudatsegmentine (segment I) ayr›lm›flt›r..

fiekil 11: Couinaud s›n›fland›rmas›na göre fonksiyonel karaci¤er anatomisi / 2( Blumgart Lh: Hann Le Surgery Of The Liver And Biliary Tract WB Saunders, 2000, Pp 3-34)

fiekil 12: H. Bismuth'un fonksiyonel karaci¤er anatomisi s›n›fland›rmas›

-27-

S›n›fland›rma Sistemlerinin Karfl›laflt›r›lmas›

Saulius Rutkauskas1 Et All Clinical And Anatomical Basis For The Classification Of The Structural PartsOf Liver Clinic Of Surgery, Kaunas University Of Medicine, Lithuaniamedicina (Kaunas) 2006; 42(2)

Karaci¤er ve safra yollar›n›ngörüntülenmesi

Dr. Gülgün Demirpolat

Karaci¤erin boyutunu, fleklini, parankim yap›s›n›, kitle varl›¤›n›, intra-ekstrahepatik safra yollar›n›nanatomisini de¤erlendirmek için görüntüleme yöntemleri kullan›labilir. Bu yöntemler her zamantan› koydurucu olmasalar da klinisyenin baz› sorular›na yan›t vererek ay›r›c› tan›ya katk›dabulunurlar ve daha invaziv ifllemler gereken durumlarda do¤ru tetkike yönlenmesine yard›mc›olurlar. Örne¤in hepatomegalinin bir depo hastal›¤›na m› yoksa bir kitleye mi ba¤l› oldu¤unugösterebilir. Safra yollar›ndaki genifllemeyi ortaya koyarak obstrüksiyona iflaret edebilirler.Biyopsi, perkütan safra drenaj› gibi giriflimsel ifllemlerde rehber olarak kullan›labilirler. Dikkatlive do¤ru klinik yaklafl›m, do¤ru görüntüleme yönteminin seçilmesinde önemlidir.

Direkt bat›n grafisinin karaci¤er ve safra yollar› görüntülemesinde rolü s›n›rl›d›r. Baflka nedenlerleçekilen direkt grafilerde karaci¤er kalsifikasyonlar› (paraziter hastal›klar, hepatoblastom gibitümörler), karaci¤erde hava (abse, intrahepatik safra yollar› ya da portal venöz sistemde),safra tafllar› (%10-15'i radyoopak) görülebilir. Özellikle küçük çocuklarda, direkt grafide karaci¤erkonturlar›n›n görülmesini sa¤layan perihepatik ya¤ dokusunun azl›¤› nedeniyle, karaci¤erboyutunu de¤erlendirmek zordur.

Ultrasonografi, karaci¤er ve safra yollar›n› de¤erlendirmek için en s›k kullan›lan ve ilk baflvurulangörüntüleme yöntemidir. ‹yonizan radyasyon kullan›lmamas›, haz›rl›k gerektirmemesi, a¤r›s›zve ucuz olmas› nedeniyle tercih edilir. Karaci¤erin boyutu, parankim patolojileri ve kan ak›m›hakk›nda bilgiler verir. Karaci¤er ya¤lanmas› ve depo hastal›klar›nda karaci¤er boyut veekojenitesinde art›fl görülebilir. Akut viral hepatitlerde ultrasonografi genellikle normaldir.Hepatomegali, karaci¤er parankim ekosunda artma ya da azalma, safra kesesinde tabakal›duvar kal›nlaflmas› görülebilir. Kronik karaci¤er hastal›¤› ve sirozda nodüler konturlar, kabalaflm›flparankim ekosu ve nodüler parankim yap›s› en iyi ultrasonografi ile de¤erlendirilir. Dopplerultrasonografi portal ven aç›kl›¤›n› de¤erlendirmede kullan›labilir. Portal sistemdeki ak›m yönünü,portosistemik kollateralleri göstererek portal hipertansiyonu ortaya koyabilir. Çok küçükmiktarlardaki asit US ile saptanabilir. 1-2 cm çap›ndaki kitleler ultrasonografi ile saptanabilir.Kistik-solid kitle ayr›m› yap›labilir. Kistik kitlelerin saptanmas› daha kolayd›r. Özellikle parankimyap›s› bozulmufl sirotik karaci¤erlerde büyük solid kitleler saptanamayabilir. Solid kitlelerinsaptanmas›, karakterizasyonu ve uzan›mlar›n› de¤erlendirilmesinde kontrastl› dinamik BT veMRG US'ye üstündür.

Safra kesesi ve safra yollar› tafllar›n›n araflt›r›lmas›nda ilk baflvurulacak görüntüleme yöntemiultrasonografidir. Küçük safra tafllar›n›, safra çamurunu gösterebilir. Normal intrahepatik safrayollar› görülemez. Safra tafl› obstrüksyonunda genifllemifl safra yollar›n› ya da bazen tafl›nkendisini gösterebilir. Safra yolu tafllar›n› göstermede ManyetikRezonans KolanjiyoPankreatikografi(MRCP) ve BT daha baflar›l›d›r. Uzam›fl yenido¤an sar›l›¤›nda ilk baflvurulacak görüntülemeyöntemidir. Koledok kistlerini gösterebilir. Biliyer atrezi, neonatal hepatit ayr›m›nda sintigrafi

-29-

ile birlikte kullan›l›r. Neonatal hepatit olgular›n›n % 90'›nda normal safra kesesi görülür. % 10olguda ileri hepatik hasar nedeniyle safra ekskresyonu olmad›¤›ndan safra kesesi görülemeyebilir.Bilier atrezi olgular›n›n % 20'sinde safra kesesi görülebilir, ço¤unlukla normalden küçüktür.Sintigrafide barsaklarda aktivite olmas› biliyer atreziyi d›fllar. Bunun için 24. saat gibi geçgörüntüler al›nmal›d›r. MRCP'de normal ana safra kanallar› ve koledo¤un görülmesi ile MRCPd›fllanabilir. Sintigrafide barsaklara geçifl olmayan olgularda kullan›labilir.

Künt kar›n travmalar›nda intraperitoneal serbest s›v›y› göstermede baflar›l›d›r, ancak parankimyaralanmalar›n›n yaklafl›k yar›s› US ile saptanabilir. Bu nedenle tan› için BT tercih edilir, takipiçin ultrasonografi kullan›labilir.

Karaci¤er nakil sonras›nda vasküler anastomozlar›n aç›kl›¤›n›, intrahepatik safra yolllar›n›de¤erlendirmek için kullan›labilir. ‹ntraoperatif, yo¤un bak›mda hasta bafl›nda uygulanabilmesive klinik olarak gerekli görülen s›kl›kta tekrarlanabilmesi nedeniyle karaci¤er nakilli hastalar›ntakibinde en uygun görüntüleme yöntemidir.

Bilgisayarl› tomografi fokal karaci¤er lezyonlar›n›n saptanmas›nda ve karakterizasyonundaUS'den daha baflar›l›d›r. Kistik kitleler ve küçük kavernöz hemanjiyomlar için US ve takip USyeterlidir. Di¤er kitlelerde kontrastl› dinamik BT/MRG uygundur. Karaci¤er ya¤lanmas›ndadüflük dansite, metal birikimlerinde yüksek dansite görülür. Küçük çocuklarda sedasyongerektirir. ‹ntraabdominal ya¤ dokusunun azl›¤› ve anatomik yap›lar›n küçüklü¤ü nedeniylegörüntülerin yorumlanmas› zordur. Multislice teknolojisi iyonizan radyasyon dozunu azalt›r.

‹yonizan radyasyon kullan›lmamas› ve yumuflak doku kontrast›n›n yüksek olmas› nedeniylefokal karaci¤er lezyonlar›nda MRG de kullan›labilir. BT'de oldu¤u gibi sedasyon gereklidir.Yeni teknoloji cihazlarda solunum arefaktlar›n› minimuma indiren h›zl› çekimler mümkündür.MRCP safra yollar›n›n noninvaziv olarak görüntülenmesi için kullan›labilir. Obstrüksiyon, koledokkistleri, koledok tafllar›, ekstrahepatik bilier darl›klar, sklerozan kolanjitte kullan›labilir. Ekstrahepatiksafra yollar›n› ve santral ve 2. s›ra intrahepatik safra yollar›n› gösterebilir, daha distal dallar›gösteremedi¤i için sklerozan kolanjitin erken döneminde ERCP kadar iyi de¤ildir. ‹leri olgular›nve komplikasyonlar›n takibinde kullan›labilir. Bilier atrezide kullan›lm›flt›r. Ana safra kanallar›ve koledo¤un görülmesi ile bilier atrezi d›fllanabilir. Pozitif öngörü de¤eri % 75, negatif öngörüde¤eri % 90 olarak bildirilmektedir.

Kontrastl› MR anjiyografi hepatik venleri ve splenoportal ven sistemini görüntülemek içinkullan›labilir. Hemodinamik bilgi vermez, anatomik bilgi verir. Trombozlar›, kollaterallerigösterebilir.

Çöliak arter, süperior mezenterik arter ve hepatik arterin selektif arteriografisi ile hepatik veportal dolafl›m görüntülenebilir. Budd Chiari sendromu kuflkusunda venakavografi, gradientölçümleri yap›labilir. Noninvaziv olan Doppler ultrasonografi, daha az invaziv olan BT ve MRanjiyografiler, dijital substraksiyon anjiyografi ihtiyac›n› azaltm›flt›r.

-30-

Karaci¤er fonksiyonlar›na fizyolojikyaklafl›m

Dr. Özlem Y›lmaz

‹nsan vücudundaki en büyük salg› bezi olan karaci¤er, birçok karmafl›k fonksiyona sahiptir.Fonksiyonel etkinli¤inde, hücresel organizasyonunun büyük önemi vard›r. Karaci¤er, lobüllerfleklinde örgütlenmifltir. Portal venin dallar›ndan gelen kan sinuzoidler yoluyla hepatik hücrelerin(hepatositler) aras›ndan geçerek her lobülün merkezindeki santral vene do¤ru akar. Sinuzoidlerinendoteli genifl aç›kl›klara sahiptir ve plazma karaci¤er hücreleriyle s›k› iliflki halindedir (fiekil 1).

-31-

fiekil 1: Karaci¤er lobülünün organizasyonu ve hepatosit. (Hepatositlerin safra kanalikülleri vesinuzoidlerle iliflkisine dikkat ediniz).

Karaci¤er hastal›klar›n›n teflhis edilmesi, seyrinin belirlenmesi ve tedavisinin izlenmesinde kullan›lanbaz› biyokimyasal testler vard›r. Kullan›lan laboratuvar bulgular›n›n bir k›sm› karaci¤erdeki yap›salde¤ifliklikleri, bir k›sm› biliyer sisteme iliflkin patolojileri baz›lar› da karaci¤erin sentez kapasitesinigösterirler. Bu yönleriyle bir karaci¤er hastal›¤›n›n varl›¤›n›, niteli¤ini ve bozuklu¤un seyriniyans›t›rlar. Bazen bu laboratuvar bulgular› karaci¤er hasar›n› gösteren tek gösterge olabilir. Bazende karaci¤er yedek kapasitesinin çok büyük olmas› nedeniyle klinik bulgular, karaci¤erfonksiyonlar›n›n bozulmas›ndan çok sonra ortaya ç›kabilir. (Örne¤in, anikterik viral hepatitler, baz›siroz türleri ve ilaç hepatotoksitesi).

-32-

Karaci¤er fonksiyon testlerinin öneminin anlafl›labilmesi, öncelikle karaci¤er fonksiyonlar›n›nbilinmesini gerektirir. Karaci¤erin fonksiyonlar› Tablo 1 de özetlenmifltir.

A. Ekzokrin (sindirim) fonksiyonlar1. Ya¤lar›n yeterli flekilde sindirim ve emilimini sa¤layan safra tuzlar›n› sentezler ve salg›lar.2. Duodenumdaki asidin nötralize edilmesine yard›mc› olan bikarbonattan zengin s›v›y› salg›lar.

B. Endokrin fonksiyonlar1. Büyüme hormonuna yan›t olarak, kemik ili¤i gibi çeflitli dokularda hücre bölünmesini uyararak, büyümeyi sa¤layan

insülin benzeri büyüme faktörünü salg›lar (IGF-I).2. D vitamininin aktifleflmesine katk›da bulunur.3. Tiroksin' den (T4) triiyodotironin (T3) oluflturur.4. Reninin etkisiyle anjiyotensin I'e dönüflen anjiyotensinojeni salg›lar.5. Hormonlar› metabolize eder.6. ‹mmun yan›tta rol oynayan sitokinleri sentezler.

C. P›ht›laflma fonksiyonlar›1. Protombin ve fibrinojen de dahil, plazma p›ht›laflma faktörlerinin ço¤unu sentezler.2. K vitamininin sindirim sisteminden emilimi için gerekli olan safra tuzlar›n› sentezler, dolay›s›yla p›ht›laflma faktörlerinin

üretimi için gereklidir.

D. Plazma proteinlerinin sentezi1. Plazma albuminini, akut faz proteinlerini, çeflitli hormonlar›n ba¤lanma proteinlerini, iz elemetleri, lipoproteinleri

ve bu tabloda bahsedilen di¤er proteinleri sentezler ve salg›lar.

E. Organik metabolizma1. Plazma glukozunu emilim döneminde glikojen ve triaçilgliserole çevirir.2. Plazma aminositlerini ya¤ asitlerine çevirir, böylece emilim döneminde triaçilgliserole ba¤lanabilirler.3. Triaçilgliserolü ve lipoproteinleri sentezler.4. Emilim sonras› dönemde glikojenden (glikojenoliz) ve di¤er kaynaklardan (glikoneogenez) glukoz sentezler ve

kana salg›lar.5. Açl›k dönemlerinde ya¤ asitlerini keton cisimlerine çevirir.6. Protein katabolizmas›n›n en önemli son ürünü olan üreyi sentezler ve kana salg›lar.

F. Kolesterol metabolizmas›1. Kolesterolu sentezler ve kana salg›lar.2. Plazma kolesterolünü safraya salg›lar.3. Plazma kolesterolünü safra tuzlar›na çevirir.

G. Boflalt›m ve ayr›flt›rma fonksiyonlar›1. Bilirubin ve di¤er safra pigmentlerini safraya salg›lar.2. Birçok endojen ve iz metaller gibi yabanc› organik molekülleri safra yoluyla vücuttan boflalt›r.3. Birçok endojen yabanc› organik molekülü de¤iflime u¤rat›r.4. Eritrositleri parçalar.

Tablo 1: Karaci¤er fonksiyonlar›n›n özeti

Karaci¤er fonksiyon testleri; "karaci¤er ve safra yollar› hastal›klar›n›n teflhisi, hastal›¤›n fliddetive prognozunun belirlenmesinin yan› s›ra tedaviye yan›t›n de¤erlendirilmesinde de kullan›lanbiyokimyasal ölçümler" olarak tan›mlanabilir.

‹deal bir karaci¤er fonksiyon testinin spesifik olmas›, duyarl›l›¤›n›n ve tahmini do¤ruluk oran›n›nyüksek olmas› gerekir. Karaci¤erde binlerce biyokimyasal fonksiyon yürütülmektedir ve bunlar›nço¤u kan testleri ile ölçülemez. Klinisyene karaci¤erin total fonksiyonel kapasitesi hakk›ndado¤ru fikir verebilecek ideal ve tek bir karaci¤er fonksiyon testi yoktur. Karaci¤er hastal›¤›n›nve karaci¤erin fonksiyonel durumunun saptanmas›nda duyarl›l›¤›n ve özgüllü¤ün art›r›lmas›için birçok test birlikte kullan›lmaktad›r.

1. Biyokimyasal aktiviteyi gösteren testler• Karaci¤er hücre hasar›n› gösteren testler

ALTASTLDH

• Kolestaz testleriAPGGT5'-NTLAPBilirubin (total, konjuge, ankonjuge, delta)Idrar ürobilinojeniSerum ve idrar safra asitleri

2. Sentez fonksiyonunu gösteren testler• Albumin ve di¤er serum proteinleri• PT ve di¤er hemostaz parametreleri• Amonyak• Plazma ve idrar aminoasitleri• Serum lipid, lipoproteinleri, kolesterol ve trigliseridler

3. Niceliksel(kantitatif) testler

4. Görüntüleme yöntemleri

5. Histokimyasal Testler

6. Çeflitli spesifik serum testleri(antitripsin, seruloplazmin, fetoprotein vb.)

Tablo 2: Karaci¤er hastal›klar›nda kullan›lan testler

-33-

Laboratuvar testleri sayesinde viral hepatit gibi hepatoselüler bozukluklar, primer biliyer sirozve safra kanal› obstrüksiyonu gibi kolestatik sendromlardan ay›rt edilebilir. Di¤er taraftanprotrombin zaman›, serum albumini gibi karaci¤erin sentez kapasitesini yans›tan testler,etiyolojiden ba¤›ms›z olarak prognoz hakk›nda fikir verirler. Laboratuvar testleri; karaci¤erfonksiyon bozuklu¤unun ciddiyetinin saptanmas›na ve bazen de erken safhada hastal›¤›n nas›lseyredece¤inin tahminine olanak sa¤lar, hastal›¤›n gidifli takip edilebilir ve tedaviye cevapde¤erlendirilebilir.

Karaci¤er fonksiyon testlerinin hemen tamam›, içinde bulundu¤umuz yüzy›lda ortaya konulmufltur.Serum bilirubinleri, galaktoz tolerans testi, hippurik asit sentez testi ve serum proteinleri ile ilgiliincelemeler ilk örneklerdir. Daha sonra bromsülfoftalein testinin karaci¤er fonksiyonlar›n›de¤erlendirmedeki yararl›l›¤› gösterilmifltir. Serum transaminazlar›n›n akut hepatitlerin tan›s›ndakide¤erinin ortaya konmas› önemli bir geliflme olmufltur. Bugüne dek pek çok karaci¤er fonksiyontesti gelifltirilmifl ve bunlar›n ço¤u terkedilmifltir. Duyarl›, spesifik ve kolay yap›labilir testleringelifltirilmesine çal›fl›lm›flt›r. Karaci¤er ve safra yollar› hastal›klar›na yönelik görüntülemeyöntemlerindeki geliflmelere ra¤men, klinik bulgular›n ›fl›¤› alt›nda uygun seçilmifl ve do¤rude¤erlendirilmifl karaci¤er fonksiyon testlerinin klinik pratikteki önemi artarak devam etmektedir.

Karaci¤er fonksiyon testleri tek bafl›na karaci¤er fonksiyonlar›n› yans›tmasalar da çocuklar›nklinik durumlar›n›n de¤erlendirilmesinde rutin olarak kullan›lmaktad›rlar.

-34-

1. Biyokimyasal Aktivite TestleriKaraci¤erde, baz›lar› çok düflük konsantrasyonlarda serumda da saptanabilen binlerce enzimvard›r. Bunlar›n serumda bilinen bir fonksiyonu yoktur. Katabolizmalar› ve klirensleri iyibilinmemektedir. Serum düzeylerinin art›fl› hasara u¤ram›fl hepatositten bu enzimlerin dolafl›makar›flt›¤›n›, yani karaci¤er hücre hasar›n› gösterir. Karaci¤erin fonksiyonel durumunu yans›tmazlar,daha çok tan›da ve tedavinin izlenmesinde kullan›l›rlar.

AminotransferazlarAminotransferazlar, karaci¤er hücre hasar›n›n duyarl› göstergeleri olup akut hepatoselülerhastal›klar›n tan›s›nda yararl›d›rlar. SGPT (ALT, alanin aminotransferaz) ve SGOT (AST, aspartataminotransferaz) en çok kullan›lanlard›r. Bu enzimler, enerji üretimi için gereklidirler, s›ras›ylaalanin ve aspartik asidin alfa-amino grubunu ketoglutarik asidin keto grubuna aktar›rlar. Sonuçtapirüvik asit ve oksaloasetik asit oluflur.

Sitoplazmik ve mitokondrial bir enzim olan AST; karaci¤er, kalp kas›, iskelet kas›, böbrek, beyin,pankreas, akci¤er, lökosit ve eritrositlerde bulunur. Sitoplazmik bir enzim olan ALT ise en çokkaraci¤erde bulunur. Bu enzimlerin serum düzeylerindeki art›fl, aminotransferazlardan zengindokulardaki hasar veya bu enzimlerin seruma s›zmas›na yol açan membran permeabiliteside¤ifliklikleri ile ilgilidir. Bunlar›n izoenzimlerinin analiziyle hangi dokudan kaynakland›¤›n›saptamak mümkündür, ancak bu rutin olarak kullan›lacak bir yöntem de¤ildir.

Aminotransferazlar bütün karaci¤er hastal›klar›nda artar (akut viral hepatit, siroz, infeksiyözmononükleoz, akut ve kronik kalp yetmezli¤i, metastatik karsinom, granülomatöz ve alkolikkaraci¤er hastal›¤› gibi). Normalin 8 kat›na kadar olan art›fllar spesifik de¤ildir. En belirginart›fllar ilaç hepatiti, viral hepatit, akut kalp yetersizli¤i, karbontetraklorid ve "phalloidin" (ikiside hepatotoksik maddelerdir) intoksikasyonunda görülür. T›kanma sar›l›¤›nda, viral hepatitiolan Edinsel ‹mmün Yetmezlik Sendromu vakalar›nda ve sirozda düzeyler nadiren 500 lU/L'yigeçer. Bir istisna olarak ana safra kanal› tafl›n›n neden oldu¤u akut obstrüksiyonda ilk 24 - 48saatte aminotransferaz düzeyleri çok yükselir, sonra h›zla düfler. Hepatoselüler hastal›klar›nço¤unda ALT daha belirgin olmak üzere, AST ve ALT ayn› derecede yükselir. Akut hepatoselülerhasar› göstermede ALT, AST'den daha duyarl›d›r. Özellikle tek bafl›na ALT nin artmas› karaci¤erhastal›¤› için önemli bir gösterge olabilir. Akut ve kronik hepatik hasar›n saptanmas›nda kullan›lanen önemli test ALT dir.

Karaci¤er hücre nekrozunun derecesi ile serum aminotransferaz düzeylerindeki art›fl aras›ndazay›f bir korelasyon vard›r, prognostik de¤eri de azd›r. Serum düzeylerindeki süratli düflüfliyileflme belirtisidir, ancak fulminan hepatitte kötü bir prognostik iflaret olabilir. Yüksekaminotranferaz düzeyleri viral hepatitin erken dönemlerinde saptanan ilk laboratuvar bulgular›aras›ndad›r. Serum bilirubini aminotransferazlardan bir hafta kadar sonra yükselir. ‹yileflmedöneminde ise kararl› bir aminotransferaz düflüflü olur. Serum düzeylerinin tekrar yükselmesiveya devaml› olarak yüksek kalmas› kronik hepatitin geliflti¤ini gösterir. Aminotransferazlar viralhepatitin klinik aktivitesinin takibinde ve kronik hepatitte tedaviye yan›t›n de¤erlendirilmesindeönemlidir. Sirozlu hastalarda tan› ve prognoz aç›s›ndan de¤eri yoktur.

ALAN‹N+α−KETOGLUTERAT P‹RÜVAT+GLUTAMAT

ASPARTAT+α−KETOGLUTERAT OKSALOASETA+GLUTAMAT

-35-

AST/ALT oran›n›n 2'den büyük olmas› alkolik karaci¤er hastal›¤› lehinedir, 3'ten büyük ise buihtimal daha da artar. Bu yüksek oran esas olarak alkolik karaci¤er hastal›¤›ndaki düflük serumALT aktivitesini yans›t›r. Bu durum alkolik karaci¤er hastal›¤›ndaki piridoksal 5' fosfat eksikli¤ineba¤l›d›r. Karaci¤erde ALT sentezi için AST'den daha çok piridoksal 5' fosfat (B6 vitamini)gereklidir . Son zamanlarda mitokondrial AST ölçümünün kronik alkoliklerde alkol al›m›n›nspesifik bir göstergesi olarak kullan›labilece¤i bildirilmifltir. Çal›flmalar ALT'nin, sitozoldebulundu¤unu göstermektedir. ‹mmunolojik metodla ölçülen mitokondrial AST aktif alkolikkaraci¤er hastal›¤›nda artarken, viral etyolojili karaci¤er nekrozunda artmaz.

Tablo 3: Çocuklarda klinik önem tafl›yan karaci¤er fonksiyon testleri

Yüksek serum aminotransferaz düzeyleri hepatobiliyer hastal›klar için spesifik de¤ildir. Obezite,alkol al›m›, kalp ve iskelet kas› hasar›nda da yükselirler. Erkeklerde ve siyah ›rkta aminotransferazdüzeyleri biraz daha yüksektir. AST/ALT oran›n›n artmas›, kronik hepatiti olan hastalarda sirozgeliflimini göstermesi aç›s›ndan önemlidir. Çocuklarda bu durum biraz farkl›d›r. AST ve ALTdüzeylerindeki art›fl, viral hepatitin preikterik döneminde ilk bulgu veya anikterik hepatitlerdetek bulgu olabilece¤i gibi baz› önemli karaci¤er hastal›klar›nda da hiç yükselmeyebilir.

Serum aminotransferaz serum düzeylerinin ölçülmesi, spesifik bir teflhis koymak aç›s›ndanyeterli olmasa da hepatosellüler hasar›n göstergesi ve hastalar›n klinik gidiflatlar›n›n izlenmesindeönemlidir. Di¤er testlerle birlikte de¤erlendirilmelidir.

-36-

fiekil 2: Aminotrensferazlardaki orta/devaml› yükseklikte kullan›lan algoritma

Laktik DehidrogenazLaktik dehidrogenaz (LDH) enzimi glikolizin anahtar enzimidir ve laktat üretimini katalizler. TotalLDH ölçümü hücre y›k›m›n›n non spesifik bir göstergesidir. Bu enzim tüm dokularda yayg›nolup klinik yönden LDH izoenzimlerinin aktivite ölçümleri, total aktivite ölçümünden dahayararl›d›r. LDH enziminin befl izoenzimi vard›r. Kalp kas› LDH1 ve karaci¤er dokusu LDH5yönünden daha zengindir ve bu nedenle LDH1 izoenzimi kalp patolojilerinde LDH5 izoenzimiise karaci¤er patolojilerinde daha çok etkilenir. Laktat dehidrogenaz›n karaci¤er izoenzimininserum düzeyi özellikle kolestazla seyreden karaci¤er tümörlerinde çok artmaktad›r.

Kolestaz Testleri

Alkalen FosfatazAlakalen fosfataz (A F) , alkalen bir pH ortam›nda pek çok organik fosfat esterinin hidrolizinikatalize eden bir grup enzime verilen add›r. Reaksiyon sonucunda inorganik fosfat ve organikradikaller ortaya ç›kar.

De¤iflik dokulardaki AF'lar ayn› reaksiyonu katalize eden izoenzimleridir. AF'nin fonksiyonutam olarak bilinmemektedir. Vücutta pek çok dokuda bulunmaktad›r; kemik ostoblastlar,hepatositlerin kanaliküler membran›, ince barsak mukoza hücrelerinin f›rçams› kenar›, böbre¤inproksimal k›vr›ml› tubuluslar›, plasenta ve lökositler vb. Normal eriflkinin serumundaki enzimaktivitesinin üç kayna¤› vard›r: Karaci¤er, kemik ve baz› durumlarda ince barsak. ‹nce barsa¤›nkatk›s› (yaklafl›k %10-20) O ve B kan gruplu kiflilerde klinik aç›dan önemlidir ve ya¤l› biryemekten sonra bu oran artar.

-37-

fiekil 3: Alkalen fosfataz düzeylerinin yafla ba¤l› de¤iflimleri (erkek, kad›n)

ALP düzeylerinde yafla ve cinsiyete ba¤l› de¤ifliklikler görülmektedir (fiekil 3). Bazen otozomalgenetik gösteren hastal›klarda da ailesel yüksekli¤i söz konusudur. Çocuklarda serum AFaktivitesi yüksektir ve kemik büyüme h›z› ile korelasyon göstermektedir. AF ›n kayna¤›n›nkaraci¤er veya kemik kökenli oluflu poliakrilamit jel elektroforezi ile saptanabilir. Ama bu ço¤upoliklinikte kullan›lmayan pahal› bir alternatiftir. Wilson hastal›¤›nda serum AP düzeylerindedüflük de¤erler görülmekte, nedeni bilinmemektedir.

fiekil 4: Alkalen fosfataz yüksekli¤ini de¤erlendirmede kullan›lan algoritma

-38-

Normal gebeli¤in geç döneminde, kemik, böbrek, barsak ve plasentadan gelen alkalen fosfatazlarfarkl› elektroforetik mobiliteye sahiptir. Ayr›ca farkl› dokular›n AF'sinin ›s› ile inaktivasyona karfl›duyarl›l›klar› de¤ifliktir. Plasental AF ›s›ya dayan›kl›d›r. Kemik kaynakl› AF ise ›s›ya karaci¤er ve barsakkökenli AF'den daha duyarl›d›r. Parankimal ve/veya kolestatik hepatobiliyer hastal›klarda serum AFdüzeyi iki kat artabilir. Karaci¤er enziminin kana geçmesi kadar hepatositlerde AF sentezinin art›fl›da bundan sorumludur. AF'nin esas önemi kolestatik bozukluklar›n saptanmas›nda ortaya ç›kar.

Art›fl›n düzeyi ile ekstrahepatik/intrahepatik kolestaz ayr›m›n› yapmak zordur, ancak ekstrahepatikkolestazda s›kl›kla normalin 3 kat›ndan fazla art›fl olur. Bunun alt›ndaki art›fllar spesifik de¤ildir veviral hepatit, kronik hepatit, siroz, infiltratif karaci¤er hastal›klar› (sarkoidoz, tüberküloz, hepatik apse,metastatik karsinom) ve konjestif kalp yetersizli¤inde de görülebilir. AF nin art›fl› özellikle GGT ve5' Nukleotidaz gibi di¤er kolestaz enzim yükseklikleri ile birlikte de¤erlendirilmelidir.

Gama Glutamil TransferazGamma Glutamil Transferaz (GGT): Gamma Glutamil Transpeptidaz olarak da adland›r›lmaktad›r.Membrana ba¤l› bir enzimdir; glutatyon gibi peptidlerin gammaglutamil grubunu di¤er peptidlereve L-aminoasitlere aktar›r. Böbrek, pankreas, karaci¤er, dalak, kalp, beyin ve seminal keseciklergibi pek çok dokuda hücre membran›nda bulunur. Baflka dokularda bulunuyor olsa da artm›fl GGTaktivitesi esas olarak karaci¤er, safra yollar› ve pankreas hastal›klar›n› akla getirir. Yar›lanma ömrüyaklafl›k 7-10 gündür. Düzeyleri yafla ve cinsiyete ba¤l› olarak de¤iflim gösterir (fiekil 5). Gebelikteartmaz. Kemik hastal›klar›nda artmad›¤›ndan AF yüksekli¤inin karaci¤er kaynakl› oldu¤unu göstermektekullan›labilir. Barbitürat ve fenitoin al›nmas›, çok miktarda alkol kullan›lmas› yüksek GGT düzeylerineyol açabilir. Miyokard infarktüsü, böbrek yetersizli¤i, akci¤er hastal›klar›, diabetes mellitus ve tiroidhastal›klar›nda da düzeyleri artabilir.

fiekil 5: GGT düzeylerinin yafla ba¤l› de¤iflimleri (erkek, kad›n)

Yenido¤anlarda 5-8 kat kadar yüksek de¤erlere rastlanabilir. Prematülerede daha da yüksekde¤erlere rastlanabilir, her iki grupta da 6-9 ayda normal eriflkin de¤erlerine iner. Özellikle safrakanal› hastal›¤› flüphelerinde yüksek GGT düzeyleri önemli bir göstergedir.

Di¤er standart serum testleriyle karfl›laflt›r›ld›¤›nda GGT ölçümü, hepatobiliyer hastal›klar için enduyarl› testtir. GGT ölçümü, familyal kolestaz sendromlar›n›n ay›rt edilmesinde de kullan›lmaktad›r.Kolestazl› hastalarda ALP ortalama 3 kat artarken GGt de 12 kat art›fllar görülebilir.

5' Nükleotidaz5' Nükleotidaz, karaci¤er, barsak, beyin, kalp, kan damarlar› ve endokrin pankreasta bulunur.Karaci¤erde esas olarak kanaliküler ve sinüzoidal plazma membranlar›nda mevcuttur. Hepatobiliyerhastal›klardaki spesifikli¤i nedeni ile klinikte önem kazan›r. Gebelik d›fl› durumlarda 5'Nükietidazdüzeyindeki art›fl, buna efllik eden AF art›fl›n›n karaci¤er kaynakl› oldu¤unu gösterir. ALT ve ASTile birlikte artmas› hem karaci¤er hem safra kanal› bozuklu¤una iflaret eder.

-39-

Lösin aminopeptidazLösin aminopeptidaz (LAP), tüm vücut dokular›nda bulunur, karaci¤er aktivitesi yüksektir. Kemikhastal›klar›nda artmaz. Hepatobiliyer hastal›klar d›fl›nda artt›¤› bilinen tek durum gebeliktir. Klinikaç›dan tek önemi karaci¤er hastal›¤› için spesifik olmas›d›r. Ayr›ca karaci¤er ve safra yollar›n› infiltreeden pankreas karsinomunda da çok artmaktad›r. Eriflkin ve çocuklarda normal de¤erler ayn›d›r.

BilirubinSar› renkli bir tetrapirol pigmenti olan bilirubin, en çok eritrositlerdeki hemoglobinde bulunan hemk›sm›n›n bir y›k›m ürünüdür. Her gün üretilen 250-300 mg bilirubinin yaklafl›k %75'i yafllanm›fleritrositlerdeki hemoglobinin y›k›m›ndan gelir. Geri kalan› kemik ili¤inde erken destrüksiyona u¤rayaneritrositlerden ve vücut dokular›ndaki di¤er hemoproteinlerin (sitokromlar, katalaz, peroksidaz)y›k›m›ndan oluflur.

Retiküloendotelyal hücrelerde oluflan bilirubin, kanda tafl›nabilmesi için suda çözünür hale getirilmelidir.Bu da albumine, reversibl; non-kovalan flekilde ba¤lanmas›yla ile gerçekleflir. Tafl›y›c› arac›l›membran transport mekanizmas› ile karaci¤ere al›n›r, albumin ise al›nmaz. Hepatosit içindeki bilirubin,ligandin adl› sitozolik proteine ba¤lan›r. Bilirubinin glukuronik asite ba¤lanmas› hepatositin düzendoplazmik retikulumundaki glukuronil transferaz sistemi taraf›ndan katalize edilir. Oluflanmonoglukuronid bilirubinin büyük k›sm› (%80) hepatosit membran›nda diglukuronid haline dönüfltürülür.Bu bilirubin konjugat› daha sonra hepatositten safra kanalikülüne at›l›r (fiekil 6).

fiekil 6: Bilirubinin hepatositlerde konjugasyonu ve sekresyonu

Konjuge bilirubinler safra kanal›ndan duodenuma akarlar ve barsak boyunca distale do¤ru tafl›n›rlar.Distal ileum ve kolona ulaflan konjuge bilirubin bakteriyel beta-glukuronidaz ile non-konjuge bilirubinehidrolize olur. Non-konjuge bilirubin, barsak bakterileri taraf›ndan ürobilinojen olarak adland›r›lanbir grup tetrapirole indirgenir. Bu ürünlerin %80-90'› feçesle at›l›r. Kalan ürobilinojenin %10-20'sipasif olarak emilir ve portal ven ile geldi¤i karaci¤er taraf›ndan tekrar ekskrete edilir (enterohepatikdolafl›m). Az bir k›sm› (genellikle 3 mg/dl'den az) hepatik al›mdan kurtulur, renal glomerüllerdensüzülerek idrarla at›l›r (fiekil 7).

Direkt-indirekt bilirubin terimleri, serum bilirubin düzeylerini saptamada kullan›lan "Van den Berghmetodu"na (diazo reaksiyonu) dayanmaktad›r. Direkt fraksiyon, alkolsüz ortamda, diazolize sülfanilikasitle bir dakikada reaksiyona giren k›s›md›r. Bu fraksiyon, serumdaki konjuge bilirubinin yaklafl›kde¤erini verir. Total serum bilirubini de alkol ilavesinden sonra 30 dakika içerisinde reaksiyona girenmiktard›r. ‹ndirekt fraksiyon total ve direkt bilirubin aras›ndaki farkt›rve serum nonkonjuge bilirubin düzeyinin oldukça do¤ru bir flekilde yans›t›r.

Total serum bilirubin konsantrasyonu normal popülasyonun %95'inde 0.2-0.9 mg/dL (2-15.4 Mmol/L)aras›nda ve %99'unda da 1 mg/dL'nin (18 Mmol/L) alt›ndad›r. Van den Bergh metodu ile bulunannormal serum bilirubin de¤erleri genellikle 1 mg/dL'den(18 Mmol/L) azd›r ve %30'a kadar olan k›sm›(0.3 mg/dL'ye kadar, 5.1 Mmol/L) direkt bilirubindir.

Yap›lan son çal›flmalar diazo metodunun özellikle düflük serum bilirubin konsantrasyonlar›nda, direktve indirekt reaksiyon veren bilirubin fraksiyonlar›n› do¤ru bir flekilde yans›tmad›¤›n› ortaya koymufltur.Yeni ve daha hassas bir metot olan HPLC (High Performance Liquid Chromatography) tekni¤indeserumda direkt bilirubin bulunmas› anormal kabul edilir. Fotografik film teknolojisine dayanan baflkabir yöntem konjuge ve non-konjuge bilirubinden baflka bilirubin ¥ (deltay›) da saptayabilmektedir.¥ bilirubin, albümine kovalan ba¤la ba¤lanm›fl olan konjuge bilirubindir. Sar›l›kl› yenido¤anlarda ¥bilirubin, konjuge hiperbilirubinemili eriflkinlerden daha düflüktür.

Bu yeni teknikler bilirubin metabolizmas›n›n daha iyi ö¤renilmesini sa¤lam›fllard›r. Birincisi, sa¤l›kl›veya Gilbert Sendromu olan insanlar›n serum bilirubinlerinin neredeyse % 100'ünün nonkonjugebilirubinden olufltu¤u anlafl›lm›flt›r. Yaln›zca %3'den az bir k›sm› konjuge bilirubindir. ‹kincisi,hepatobiliyer hastal›¤› olan ikterli hastalarda bu yeni ve daha hassas metodlarla yap›lan ölçümler,diazo metodu ile bulunanlardan daha düflük sonuç vermektedirler. Bu durum, hepatobiliyer hastal›¤›olan hastalar›n serumunda diazopozitif baflka bileflikler oldu¤unu düflündürmektedir. Üçüncüsü, buçal›flmalar hepatobiliyer ikterli hastalar›n serumunda bilirubin monoglukuronidlerin diglukuronidierdendaha yüksek konsantrasyonda bulundu¤unu göstermifltir. Dördüncü olarak, direkt reaksiyon verenbilirubin fraksiyonunun bir k›sm›, albumine kovalan olarak ba¤l› konjuge bilirubini içermektedir. Bufraksiyon kolestazl› hastalar›n serumundaki total bilirubinin önemli bir bölümünü temsil etmektedir.

-40-

fiekil 7: Bilirubin metabolizmas›

-41-

Albumine s›k› ba¤lanmas› nedeniyle serumdan temizlenme h›z› albuminin yar› ömrüne yak›nd›r. Budurum ikterli karaci¤er hastalar›nda daha önceleri iyi aç›klanamam›fl olan iki soruya aç›kl›k getirmektedir:

1. Konjuge hiperbil irubinemisi olan her hastada nekahat döneminde bil irubinürigörülmeyebilmektedir.

2. Tatminkar bir flekilde iyileflti¤i görülen baz› hastalarda yüksek bilirubin düzeylerinin normale dönmesi beklendi¤inden yavafl olmaktad›r. Bu yavafl düflüflün karaci¤erin gerçek durumu ile iilgisi yoktur.

Serumdaki bilirubin düzeyi art›fl› (hiperbilirubinemi) flu mekanizmalarla oluflur:1. Afl›r› üretim2. Bozuk al›nma, konjugasyon ve ekskresyon3. Konjuge olmufl veya olmam›fl bilirubinin hasara u¤ram›fl hepatosit veya safra kanallar›ndan kana geçmesi

Total serum bilirubini hepatik disfonksiyonun duyarl› bir göstergesi de¤ildir ve karaci¤er hasar›n›nderecesini do¤ru olarak yans›tmayabilir. Orta-ciddi karaci¤er parankim hasar›ndaya da k›smi veya k›sa süreli safra kanal› t›kan›kl›¤›nda hiperbilirubinemi görülmeyebilir.

Total serum bilirubin düzeyleri sar›l›¤›n etyolojisinin saptanmas›nda nadiren yararl›d›r. Genel olarakviral hepatitlerde serum bilirubin yüksekli¤i hepatoselüler hasar›n belirgin oldu¤unu gösterir. Bununlaberaber orta derecede bilirübin yüksekli¤i olan vakalar fulminan seyredebilir. Akut alkolik hepatitte5mg/dl üzeri de¤erler kötü prognoz iflaretidir. Sirozlu hastalarda ilave faktör olmaks›z›n geliflenhiperbilirubinemi dekompansasyonu gösterir. ‹kterli hastalarda serum bilirubin düzeyleri vefraksiyonlar›na göre parankimal ve kolestatik sar›l›k ayr›m› yap›lamaz.

‹drarda bilirubin varl›¤› hepatobiliyer hastal›¤› yans›t›r. Serum total bilirubin düzeyi normal ve hastaikterik de¤ilken bile akut viral hepatit ve hepatobiliyer hastal›klar›n erken döneminde idrarda bilirubinsaptanabilir. Tersine iyileflme döneminde serum konjuge bilirubin düzeyi normale inmeden çok öncebilirubinüri kaybolabilir.

fiekil 8: Neonatal dönemde hiperbilirubinemilerde kullan›lan algoritma

‹drar ÜrobilinojeniÜrobilinojen, konjuge bilirubinin barsak lümeninde parçalanmas›yla oluflur. %20 si tekrar emilerekenterohepatik dolafl›ma kat›l›r. Az bir miktar› idrara geçer. Karaci¤er fonksiyonu bozuldu¤unda idrarageçen miktar artar. Tam safra t›kan›kl›¤›nda ise idrar ürobilinojeni 0 l› de¤erlere kadar düfler.

Serum ve ‹drar Safra AsitleriKaraci¤er hastal›klar›nda, hem açl›kta hem de yemek sonras›nda serum safra asitleri düzeyleriölçümlerinin önemli oldu¤u düflünülmüfltür. Herhangi bir zamanda ölçülen düzeyler enterohepatikdolafl›m›n bütünlü¤ünü yans›t›r. ‹leumun inflamasyonu sonucu oluflan intestinal kay›plar›n ekarteedildi¤i durumlarda serum safra asidi düzeyi karaci¤er hastal›¤›n› gösterebilir.

-42-

Akut veya kronik karaci¤er hastal›klar›nda düzeyler yükselir. Eriflkinlerde sirozun bafllang›çdöneminde çok duyarl› bir testtir. Çocuklarda ise karaci¤er hastal›klar›n›n tan›s›nda çok kullan›lanbir test de¤ildir. Biliyer atrezinin di¤er nonobstrüktif hastal›klardan ay›rdedilmesinde kullanmagiriflimleri yetersiz olmufltur.

Karaci¤erin Sentez Fonksiyonunu Yans›tan TestlerSerum proteinlerinin ço¤unun kayna¤› karaci¤erdir. Albumin, fibrinojen, di¤er koagulasyon faktörleri,alfa ve beta proteinlerin ço¤u (alfa antitripsin, haptoglobin, seruloplazmin, transferrin ) parankimalhücrelerde sentezlenir. B lenfositlerde sentezlenen gamma globülin önemli bir istisnad›r. Protrombinzaman› ve serum albumini hepatik sentez ve sekresyonu yans›t›r. Hepatoselüler ve kolestatikhastal›klarda plazma lipidlerinde ve karaci¤erin sentezledi¤i lipoproteinlerde de baz› anormalliklerortaya ç›kar.

Albumin ve Di¤er Serum ProteinleriKantitatif olarak plazmadaki en önemli protein olan albumin karaci¤erde sentezlenir. Normal serumde¤erleri 3.2-4.2 gr/dL aras›ndad›r. Eriflkinde ortalama 300-500 gr albumin vücut s›v›lar›na da¤›lm›flhaldedir (albumin havuzu). Yap›m h›z› yaklafl›k 12-15 gr/gün'dür (200 mg/kg/gün). Hastal›khallerinde albumin havuzu 2000-3000 gr'a kadar ç›kabilir ve kay›p veya dilüsyona (h›zl› asit geliflimi)ba¤l› olarak kan düzeyinin düfltü¤ü hallerde sentezi iki kat artabilir. Yar› ömrü 20 gündür, bunedenle akut karaci¤er hastal›klar›nda hepatik protein sentezinin iyi bir göstergesi de¤ildir. Gündeyaklafl›k %4'ü katabolize olur, kalan› gastointestinal sistemden kaybedilir.

Albumin (gr/dl) +1 SD

1-3 ay 3,41 0,72

4-6 ay 3,46 0,36

7-12 ay 3,62 0,6

13-24 ay 3,63 0,8

25-36 ay 4,11 0,78

3-8 yafl 4,0 0,65

9-16 yafl 4,25 0,7

Tablo 4: Çocuklarda serum albumin düzeyleri

Albuminin bafll›ca üç görevi vard›r: 1. Kanda birçok maddenin tafl›nmas›, 2. Kan›n onkotik bas›nc›n›nsa¤lanmas›, 3. Endojen aminoasit kayna¤› olmak.

Serum albumin düzeyi oldukça kararl›d›r ve albumin turnoverini göstermez. Herhangi bir zamandakiserum düzeyi sentez h›z›na, sekresyona, katabolizma h›z›na ve vücut s›v›lanndaki da¤›l›m›naba¤l›d›r. Albumin sentezi beslenme, hormonal denge, osmotik bas›nç ve karaci¤erin fonksiyoneldurumuna göre düzenlenmektedir. Beslenme ve portal ven ile karaci¤ere ulaflan aminoasit miktar›karaci¤erde protein sentezini etkileyen en önemli faktördür. ‹nsülin ve büyüme hormonu da proteinsentezini art›r›r. Tiroid hormonlar› ve kortikosteroidler albumin sentezini ve katabolizmasm› etkiledikleriiçin plazma konsantrasyonu üzerine olan etkileri de¤ifliktir. Androjenlerin bir etkisi olmamas›nakarfl›l›k östrojenler protein sentezini azalt›rlar. Karaci¤ere ulaflan kan›n ozmotik bas›nc›n›n azalmas›albumin yap›m›n› art›r›r. Dekstran ve gamma globülin verilerek ozmotik bas›nç art›r›ld›¤›nda isesentez azal›r.

Hipergammaglobülinemide serum immün globülinlerinin plazma onkotik bas›nc›na olan katk›lar›artm›fl oldu¤undan albumin sentezi azalabilir. Alkol polizom oluflumunu inhibe ederek, inflamasyonise interlökin 1 ve tümör nekroz faktörü arac›l›¤›yla albumin sentezini azalt›r.

-43-

Serum albumini karaci¤erin sentez faaliyetini gösteren de¤erli bir karaci¤er fonksiyon testidir.Kronik karaci¤er hastal›klar›nda, ciddi karaci¤er hasar› ve azalm›fl sentez nedeniyle genellikledüflük bulunur. Akut viral hepatit, ilaca ba¤l› hepatotoksisite ve t›kanma sar›l›¤› gibi karaci¤erhastal›klar›nda serum albumini normal olma e¤ilimindedir. Asidi olmayan karaci¤er sirozuvakalar›nda serum albumin düzeyi ile prognoz aras›nda iliflki kurulabilirken, asitli vakalardaolay›n daha karmafl›k oldu¤u bildirilmifltir. Asitli vakalarda serum albumin düzeyinin düflükolmas›na ra¤men total vücut albumini veya albumin sentez h›z› normal veya artm›fl olabilir.Ancak bu vakalarda vücut s›v›s› ve buna ba¤l› olarak da albuminin da¤›l›m hacmi de¤iflti¤indensonuçta hipoalbuminemi geliflir.

Serum albumin düzeyi karaci¤er hastal›¤›n›n tan›s›, hastal›¤›n ciddiyetinin ve prognozununde¤erlendirilmesinde de¤erli bir testtir. Ancak karaci¤er hastal›¤› için spesifik de¤ildir ve proteinmalnütrisyonu, böbrek ve sindirim yolundan kay›p ve kronik infeksiyon hallerinde dehipoalbuminemi geliflebilir. Plazma prealbumin düzeyi hepatik fonksiyonel kapasiteninölçülmesinde duyarl› bir indeks olabilir. Prealbumin karaci¤erde sentez edilen ve yar› ömrüoldukça k›sa olan bir proteindir. Yap›m›n› ve metabolizmas›n› etkileyen durumlarda serumdüzeyi erkenden belirgin ölçüde de¤iflmektedir. Karaci¤er hastal›klar›nda yap›m›n›n azalmas›serum düzeyinin düflmesine yol açar. Bu özellikle akut karaci¤er hastal›klar›nda önemlidir. Tan›ve tarama testi olabilmesinin yan› s›ra prognostik de¤eri de olan bir testtir.

Serum globulinleri serumdaki total proteinlerle albuminin fark› hesaplanarak ölçülür. Serumprotein elektroforeziyle farkl› alt gruplara ayr›l›r. α1, α2, β ve γ fraksiyonlar› farkl› serumproteinlerinden oluflmaktad›r. Örne¤in α fraksiyonu temel olarak, α1 antitripsin, seruloplazminve orosomukoid proteinlerinden oluflur. Bunlar tüm karaci¤er ve inflamatuvar hastal›klardaartan akut faz proteinleridir. Haptoglobulin de α2 grubununun en büyük orandaki proteinidir,ve akut faz proteinlerindendir. Transferrin ve β lipoprotein de β fraksiyonunun en büyük k›sm›n›oluflturur. γ fraksiyonu ise RES deki plazma hücreleri taraf›ndan sentezlenen immunglobulinlerdenoluflur. Birçok karaci¤er hastal›¤›nda elektroforez de¤erleri de¤iflir. Çok az› spesifik tan› de¤eritafl›r. Kronik hepatit C de siroglobulinemi görülmektedir.

Koagulasyon Bozuklu¤uKaraci¤er koagulasyonun kontrolünde 3 önemli rol oynar:• Hemen tüm koagülasyon faktörlerinin (von Willebrand hariç) üretimi• Fibrinolizde görevli plazminojen gibi faktörlerin üretim ve parçalanmas›• Aktive edilmifl p›ht›laflma faktörlerinin dolafl›m sisteminden uzaklaflt›r›lmas›

Faktör II, VII, IX ve X sentezi K vitamini gerektirir. Kolestatik karaci¤er hastal›¤› olan kiflilerdeemilim bozuklu¤una ba¤l› olarak PT ve PTT uzar. PT normal de¤eri, 11.5-12.5 saniyedir. 2saniye ve üzerine ç›kmas›, patolojik olarak de¤erlendirilir. K vitamini yetmezli¤inin d›flland›¤›durumlarda da hemen tüm faktörleri içeren PTT ölçümü uygundur. Kronik karaci¤er hastal›klar›ndaPT uzamas› zay›f bir göstergedir, fakat serum albumin düflüflü ile birlikte olursa karaci¤ertransplantasyonu için önemli bir gösterge olur.

Fibrinojen düzeyleri hepatik hastal›klarda normal düzeylerde olabilir (ekstrahepatik dokulardada sentezlendi¤i için), fakat akut faz reaktan› oldu¤u için kolestatik karaci¤er hastal›klar›ndafibrinojen düzeyleri yükselir.

-44-

Tablo 5: PT (protrombin zaman›) ve PTT (aktive parsiyel tromboplastin zaman›) referansde¤erleri

Postnatal Dönem PT(s) Aktive PTT (s)

1. Gün 13,0 (10,6-16,2) 53,6 (27,5-79,4)5. Gün 12,5 (10,0-15,3) 50,5 (26,9-74,1)30. Gün 11,8 (10,0-13,6) 44,7 (26,9-62,5)90. Gün 12,3 (10,0-14,6) 39,5 (28,3-50,7)180. Gün 12,5 (10,0-15,0) 37,5 (21,7-53,3)Eriflkin 12,4 (10,8-13,9) 33,5 (26,6-40,3)

Amonyak Düzeyi (NH3)Aminoasit metabolizmas›n›n ürünü olan amonyak karaci¤er taraf›ndan üreye çevrilerek kandanuzaklaflt›r›l›r. Böylece kan›n amonyak konsantrasyonu, üretimi ve at›l›m› aras›ndaki denge iledüzenlenmektedir. Kronik karaci¤er hastal›klar›nda arteriyel amonyak düzeyi yükselme e¤ilimindedir. Karaci¤er hastal›klar›nda amonyak düzeyinin yükselmesi karaci¤er yetmezli¤inin tipik bir göstergesidir.Akut veya kronik hepatik ansefalopati ve Reye sendromunda da yüksek düzeyler saptanm›flt›r.Yenido¤anlarda 4-8 kat daha yüksektir, 3 yafl alt›ndaki çocuklarda 2-3 kat yüksektir, adolesanlardaeriflkin düzeylerine ulafl›r.

Plazma ve ‹drarda Aminoasit DüzeyleriKanda ve idrarda aminoasit düzeylerinin ölçümü, karaci¤er hastal›¤› olan çocuklarda teflhis içinönemli ipuçlar› verir. Herediter geçiflli hastal›klar›n (galaktozemi, fruktoz intolerans›, Wilson hastal›¤›)yan› s›ra ciddi hepatosellüler hastal›klarda da kanda metiyonin, fenilalanin ve tirozin düzeyleri yükselir.Spefik enzim defektlerinde de iliflkili aminoasitlerin düzeylerinde yükselme görülmektedir.

Lipid ve LipoproteinlerLipidler barsak mukozas›ndan emildikten sonra flilomikron olarak lenfatik dolafl›ma girerler. Bumoleküller lipidleri adipoz dokuya tafl›r. Burada ihtiyaç halinde kullan›lmak üzere trigliserit olarakdepolan›r. Kendilerine ihtiyaç duyuldu¤unda trigliseritler hormona duyarl› lipaz ile parçalanarakserbest ya¤ asidi fleklinde dolafl›ma verilir ve karaci¤ere tafl›n›r. Karaci¤ere gelen ya¤ asitlerimitokondride enerji oluflturacak flekilde y›k›l›r veya çok düflük a¤›rl›kl› lipoprotein (VLDL) sentezindekullan›larak kana verilir.

fiekil 9: Lipoprotein metabolizmas›

-45-

Lipoproteinler, trigliserid, kolesterol ve fosfolipidlerin de¤iflik oranlarda protein ile kombinasyonusonucu oluflan moleküler agregatlard›r. Kolesterol ve di¤er lipidlerin kanda tafl›nmas›, plazmalipoproteinleri ile olmaktad›r.

Lipoproteinler, elektroforez, ultrasantrifüj, ultrafiltrasyon ve elektron mikroskobik yöntemlerlebirbirlerinden ayr›l›rlar. Ultrasantrifüjdeki yo¤unluklar›na göre lipoproteinler, flilomikronlar, VLDL, IDL,LDL, HDL ve Lp (a) fleklinde alt gruplara ayr›l›rlar.

*fiilomikronlar, ince barsak epitel hücrelerinin düz endoplazmik retikulumunda sentezlenirler; sonralenfatik sisteme geçerler. Daha sonra duktus torasikusla periferik kan dolafl›m›na kat›l›rlar. fiilomikronlar,diyetteki trigliseridlerin (ekzojen trigliseridler) ince barsaktan di¤er dokulara tafl›nmas› ile iliflkilidirler.

*VLDL (çok düflük dansiteli lipoprotein), flilomikronlardan daha küçüktürler. Endojen trigliseridbak›m›ndan oldukça zengindir. VLDL (çok düflük dansiteli lipoprotein), karaci¤erde sentezlenir.Fonksiyonu, karaci¤erde sentezlenen trigliserid ve kolesterolü ekstrahepatik dokulara tafl›makt›r.

*IDL karaci¤ere kolesterol esterlerini tafl›r, bunlar daha sonra safra asitlerine ve yeni VLDL ninyap›s›na kat›l›rlar.

*LDL (düflük dansiteli lipoprotein), trigliserid içerikleri çok az, kolesterol ve kolesterol esterlerindenzengin lipoproteinlerdir. Temel apolipoproteinleri ApoB-100'dür. VLDL art›¤› olarak damar içindesentezlenir. LDL'ler, kolesterolü karaci¤erden baflka dokulara tafl›rlar. Ekstrahepatik dokular, LDL'ninApoB-100'nü tan›yan spesifik yüzey reseptörlerine sahiptirler. ApoB-100'ü tan›yan reseptörler,kolesterol ve kolesterol esterlerinin dokular taraf›ndan al›nmas›na arac›l›k ederler.

*HDL (yüksek dansiteli lipoprotein), LDL'lerden daha küçüktürler. HDL kitlesinin %50'si protein,%30'u fosfolipid, %20'si kolesteroldür. HDL'ler, karaci¤erde ve ince barsak duvar›nda sentezlenirler.Karaci¤erde ve ince barsak duvar›nda sentezlenen HDL, diskoidal flekillidir; ApoA-I, ApoA-II, lesitinve serbest kolesterol içerir. Yeni sentezlenen ve kan dolafl›m›na sal›verilen HDL, dolafl›mdaki di¤erlipoproteinlerden kolesterol esterlerini toplar ve küre flekilli olgun HDL flekline dönüflür. Kolesteroldenzenginleflen HDL, karaci¤ere dönünce kolesterolü b›rak›r. Böylece HDL, kolesterolü dokulardankaraci¤ere tafl›m›fl olur. HDL'nin artmas› organizman›n lehine, azalmas› ise aleyhinedir.Karaci¤er hastal›klar›nda serum lipid ve lipoprotein düzeylerinde de¤iflmeler olur. Sa¤l›kl› bir kiflidegörülmeyen lipoprotein x, lipoprotein y gibi yeni türler görülebilir. Kolestatik karaci¤er hastal›klar›ndakolesterol ve fosfolipid düzeylerinde afl›r› yükselme görülebilir.

Karaci¤er Fonksiyon Testlerinin Klinikteki Kullan›m›Diagnostik etkinlik, bir testin hastal›¤›n varl›¤›n› veya yoklu¤unu gösterebilme yetene¤idir. Etkinli¤in4 kriteri vard›r:

• Duyarl›l›k ("sensitivity"): Testin (+) veya anormal sonuç verdi¤i hastalar›n oran›d›r;• Özgüllük ("spesificity"): Hasta olmayanlarda testin negatif olma e¤ilimini ifade eder;• Pozitif tahmin aç›s›ndan do¤ruluk ("accuracy for positive prediction"): Testin sonucu (+) oldu¤unda

o kiflinin hasta olma ihtimalinin yüksek olmas›;• Negatif tahmin aç›s›ndan do¤ruluk ("accuracy for negative prediction"); Test sonucu negatif

oldu¤unda o kiflinin hasta olmama ihtimalinin yüksek olmas›d›r

Hepatobiliyer hastal›klar›n taranmas›nda kullan›lan birçok test vard›r. Bu testlerin birlikte kullan›lmas›özgüllü¤ü ve duyarl›l›¤› artt›r›r ve klinik aç›dan önemli bir karaci¤er hastal›¤›n›n atlanmas› ihtimaliazal›r.

-46-

Kaynaklar

1. Butterworth RF, Giguere JF, Michaud J, Lavoie J, Layrargues GP. Ammonia: key factor in the pathogenesis of hepaticencephalopathy. Neurochem Pathol 1987; 6:1-12

2. Crofton PM. Biochemistry of alkaline phosphatase isoenzymes. Crit Rev Clin Lab Sci 1982; 16:161-1943. da Fonseca-Wollheim F. Preanalytical increase of ammonia in blood specimens from healthy subjects. Clin Chem

1990; 36:1483-14874. Dr. Arma¤an Uysal: Obez Olgularda Obezite ile Karaci¤er Fonksiyon testleri aras›ndaki kolerasyonun incelenmesi

(Uzmanl›k Tezi - 2005)5. Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS, Seeff LB. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. I. Performance

characteristics of laboratory tests. Clin Chem. 2000 Dec;46(12):2027-496. Dufour DR, Lott JA, Nolte FS, Gretch DR, Koff RS, Seeff LB. Diagnosis and monitoring of hepatic injury. II.

Recommendations for use of laboratory tests in screening, diagnosis, and monitoring. Clin Chem. 2000 Dec;46(12):2050-687. Fishman WH. Alkaline phosphatase isoenzymes: recent progress. Clin Biochem 1990; 23:99-104.8. Guyton and Hall: T›bbi Fizyoloji, 11.Bas›m, 20079. Huizenga JR, Tangerman A, Gips CH. Determination of blood ammonia in biological fluids. Ann Clin Biochem 1994;

31:529-54310. Jung K, Wischke UW. Electrophoretic variants of alanine aminopeptidase, alkaline phosphatase, and -glutamyl

transferase in urine. Clin Chem 1984; 30:856-85911. Miura T, Matsuda Y, Tsuji A, Katunuma N. Immunological cross-reactivity of -glutamyl transpeptidase from human

and rat kidney. J Biochem (Tokyo) 1981; 89:217-22212. Miura T, Matsuda Y, Tsuji A, Katunuma N. Immunological cross-reactivity of -glutamyl transpeptidase from human

and rat kidney. J Biochem (Tokyo) 1981; 89:217-22213. Moss DW. Multiple forms of acid and alkaline phosphatases: genetics, expression and tissue modification. Clin Chim

Acta 1986; 161:123-13514. Ratanasavanh D, Tazi A, Gaspart E. Hepatic -glutamyl transferase release: effect of bile salt and membrane structure

modification. Adv Biochem Pharamacol 1982;3:93-10315. Rochling FA. Evaluation of abnormal liver tests. Clin Cornerstone. 2001;3(6):1-12.16. Suchy, Sokol,and Balistreri: Liver disease in children: Laboratory assessment of Liver Function and Injury in Children,

Second Edition, 200117. Tate SS, Meister A. -Glutamyl transpeptidase: catalytic, structural and functional aspects. Mol Cell Biochem

1981;39:357-368.18. Thapa and Walia, “Liver Function Tests and their interpretation”. Ind. Journal of Pediatrics Vol 74; 200719. Vander et al.: Human Physiology: The Mechanism of Body Function, Eighth Edition, 2007 Clin Chem. 2001

Jun;47(6):1133-5.

• Araflt›rma Testleri: Sa¤l›kl› insanlar› taramak için ya da flüphe edilen spesifik bir karaci¤er hastal›¤›n›n do¤rulanmas› veya ekarte edilmesi için kullan›lan testlerdir (bilirubin, aminotransferazlar, kolestaz enzimleri, aibumin, p›ht›laflma faktörleri, serum safra asitleri gibi).

• Teflhise Yönelik Testler: Klinik, biyokimyasal ve/veya histolojik olarak karaci¤er hastal›¤› belgelenmifl olan kiflilerde etyolojik tan›ya varmada kullan›lan testlerdir (viral hepatit serolojisi,ferritin, serum demiri, transferrin satürasyonu, seruloplasmin, serum bak›r düzeyi, idrarla at›lan bak›r miktar›, alfa antitripsin, alfafetoprotein gibi).

• Kantitatif Fonksiyon Testleri: Prognoz tayininde ve tedavinin etkilerinin izlenmesinde kullan›lan,hastal›¤›n ciddiyetini tahmin edecek flekilde planlanm›fl testlerdir (bilirubin, albumin,protrombin zaman›, serum safra asitleri, aminopirin soluk testi, galaktoz eliminasyonu, BSPve ICG testleri, MEGX testi gibi).

Klinik uygulamada bu testleri s›ra ile uygulamak mümkün olmakla beraber anamnez, semptomlarve fizik muayene bulgular› gereksiz tetkiklerin yap›lmas›n› önleyecek bilgiler verebilir. Taramaamac›yla kullan›lacak testin duyarl›l›¤›n›n yüksek olmas› önemlidir. Tan› koydurucu testlerdeise spesifiklik ön planda olmal›d›r. Total bilirubin, ALT, AST, AF, albümin, protrombin zaman›karaci¤er hastal›¤›n›n saptanmas›nda s›k kullan›lan bir kombinasyondur. Aminotransferazlarve AF'›n karaci¤er d›fl› hastal›klarda da yüksek olabilmeleri önemli bir problemdir. Bilirubin,albümin, protrombin zaman› da karaci¤er fonksiyonu d›fl›ndaki faktörlerden etkilenmektedir.Rutin kullan›lan testlerin bu eksikliklerinin yeni testlerin uygun kullan›m› ile azalmas› mümkünolabilecektir.