Kapittel - NTNUfolk.ntnu.no/utne/risikoanalyse/kap13_menneskelige.pdf · PHEA 2. PHEA ta r utgangspunkt i en oppgaveanalyse (evt. sikk er-jobbanalyse). Ha r samme struktur som en

M. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 1 / 28

Kapittel 13Menneskelige og organisatoriske faktorer(Rev. 0)

Marvin Rausand og Ingrid Bouwer UtneInstitutt for produksjons- og kvalitetsteknikkNorges teknisk-naturvitenskapelige universitet

http://www.ntnu.no/ross/ramshttp://www.ntnu.no/ross/books/risikoanalyse

Oversikt

InnholdInnledningHuman fatorsAnalyse avmenneskeligpålitelighetOrganisatoriskefaktorer irisikoanalyseOppsummeringM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 2 / 28

➤ Human fators

➤ Analyse av menneskelig pålitelighet➤ Organisatoriske faktorer i risikoanalyse� Avsnitt 3.5 i boka gir også en kort oversikt over temaet.


Innledning

InnholdInnledningHva er...?Human fatorsAnalyse avmenneskeligpålitelighetOrganisatoriskefaktorer irisikoanalyseOppsummeringM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 3 / 28


Bakgrunn


➤ Menneskelige og organisatoriske faktorer har de senere årfått mer oppmerksomhet innenfor ulykkesgranskning ogrisikoanalyse.

➤ En menneskelig feilhandling kan skyldes dårlig utforming avarbeidsplassen, utilstrekkelig opplæring, uklare prosedyrer,manglende sjekklister og så videre.➤ Menneskelige feilhandlinger er idag heller et utgangspunktfor ulykkesgranskning enn et �sluttsted�.

➤ Ei alvorlig ulykke skyldes vanligvis ikke enkeltfaktorer.


Ulykkesperspektiv


Fra fokus på tekniske faktorer, til også å inkludere menneskelig ogorganisatoriske faktorer, samt et systemisk perspektiv.

Tekniskefaktorer

Menneskelige faktorer

Organisatoriske faktorer

Systemisk perspektiv

Tid

Omfang

1980 1990 2000


Human fators

InnholdInnledningHuman fatorsHva er..?Generisk listeSikkerhetskulturBarriererRapporteringAnalyse avmenneskeligpålitelighetOrganisatoriskefaktorer irisikoanalyseOppsummeringM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 6 / 28


Hva er Human fators?


�Human fators� handler om menneskelige feilhandlinger og omgrensesnittet mellom mennesket, teknologiske systemer, ledelseog organisasjon.Når vi gjennomfører en risikoanalyse, kan vi vurdere humanfators på ulike måter, for eksempel i en separat analyse eller somen del av en større analyse.


Farekilder og trusler knyttet til human fators


Kan være nyttig å ta utgangspunkt i ei generisk liste overfarekilder og trusler (basert på ICAO (2006) og OGP (2009)):➤ Menneskets fysiologi

➠ Utmattelse og stress

➠ Syn og hørsel

➠ Helsetilstand

➤ Psykologiske faktorer➠ Hukommelse➠ Årvåkenhet➠ Stress-toleranse➠ ...

➤ Arbeidssituasjon, utstyr og anlegg

➠ Mulighet for helhetlig oversikt over sin egen arbeidssituasjon

➠ Tid siden siste pause➠ Skiftarbeid og overtid➠ ...


Farekilder og trusler knyttet til human fators (II)


➤ Kultur og psykososialt arbeidsmiljø➠ Endringsvilje

➠ Samarbeidsvilje og lagånd

➠ Geogra� og klima

➠ ...

➤ Styringssystemer➠ Organisasjonsmål➠ Sikker-jobb-analyse➠ Lederskap➠ ...


Typer sikkerhetskultur


Organisasjonens sikkerhetskultur er et viktig aspekt innenforhuman fators. Ulike typer (basert på OGP (2009) og Parker(2006)):

Genererende:Sikkerhet er en delav vår virksomhet

Proaktiv: Vi arbeider medproblemene somvi fortsatt finner

Beregnende:Vi har krisehand-teringssystemer

Reaktiv:Sikkerhet er viktig.Vi gjør mye hver gang vi har ei ulykke

Patologisk:Hvem bryr seg sålenge vi ikke blir tatt?

- Kontinuerlige forbedringer- Sikkerhet lønner seg- Nye ideer tas på alvor

- Ressurser er tilgjengeligefor å fikse på ting før ei ulykke- Ledelsen er åpen, men svært opptatt av statistikk- Prosedyrer eies avarbeidsstyrken

- Vi har løst problemene!- Drøssevis med revisjoner- HMS-rådgivere som fokusererpå statistikk

- Vi er seriøse, men hvorfor gjør de ikke slik de har fåttbeskjed om?- Endeløse diskusjoner om å re-klassifisere ulykker- Sikkerhet er høgt på agendaen etter ei ulykke

- Advokatene sa at det var ok!- Selvsagt har vi ulykker. Vi driver en farlig virksomhet- Spark idioten som forårsaketulykka!


Barrierer og menneskelige og organisatoriske faktorer


Sikkerhetsbarrierer brukes for å forebygge uønskede hendelser ogulykker, eller redusere og kontrollere konsekvensene av dem.Tidligere var sikkerhetsbarrierer stort sett fysiske. Idag er f.eks.samarbeid, kommunikasjon, ansvarsforhold og rollefordeling erviktige faktorer som må fungere i krevende arbeidssituasjoner.� Se kap. 12 i boka om barrierer.


Hendelsesrapportering


Datakilder for menneskelige feilhandlinger kan gi viktiginformasjon når vi skal beregne sannsynligheter for menneskeligefeilhandlinger.De �este mennesker er tilbakeholdne med å rapportere egne feiltil virksomheten eller til myndigheter. Dette kan bl.a. skyldes atpersonell:

➤ I en del tilfeller anklager seg selv➤ Frykter gjengjeldelse eller �stra�� fra arbeidsgiveren

➤ Frykter sanksjoner fra myndighetene

➤ Synes situasjonen er pinlig


Analyse av menneskelig pålitelighet

InnholdInnledningHuman fatorsAnalyse avmenneskeligpålitelighetHva er..?AnvendelseMetodikkOppgaveanalyseFeilhandlingerHEPTotalanalyseHEARTTHERPOrganisatoriskefaktorer irisikoanalyseOppsummeringM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 13 / 28


Hva er analyse av menneskelig pålitelighet?


➤ Det første forsøket på å bestemme hvilken innvirkningmenneskelige feilhandlinger har på risiko, ble gjort i enrisikoanalyse i 1952.

➤ Første metode, THERP,1 utviklet for analyse avmenneskelig pålitelighet (HRA).➤ Et viktig begrep i HRA er menneskelig feilhandling.Måleenheten i HRA er �human error probability� (HEP):HEP = Antall menneskelige feilhandlingerAntall planlagte handlinger av en bestemt type (1)

1Engelsk: Tehnique for human error rate predition.


Når brukes analyse av menneskelig pålitelighet?


HRA egner seg for analyse av de �estemenneske-maskin-systemer.Kan utføres som en separat analyse eller som en del av en størrerisikoanalyse.


Metodebeskrivelse


Metodene innenfor HRA kan deles inn i �re kategorier:1. Oppgaveanalysemetoder2. Metoder som avdekker mulige menneskelige feilhandlinger3. Metoder som kvanti�serer sannsynligheten (HEP) formenneskelige feilhandlinger4. Totale HRA-metoder


ROS for vannforsyning


Da HRA ble utviklet, ble de kvalitative metodene fra ergonomibrukt i HRA, slik som oppgaveanalyse.Kirwan (1992) deler metoder for oppgaveanalyse i fem grupper:1. Data- og informasjonsinnsamling2. Oppgavebeskrivelse3. Oppgavesimulering4. Atferdvurdering5. Kravevaluering


Metoder for atferdsvurdering


Metoder for atferdsvurdering omfatter barrieranalyse,sikker-jobbanalyse, FMECA, Bayesianske nettverk, feiltreanalyseog hendelsestreanalyse.Disse kan brukes som kvanti�seringsverktøy i HRA. Sjekklister forergonomi, som brukes for å vurdere human fators, er ikke en delav HRA.


Mulige menneskelige feilhandlinger


➤ Kvalitative metoder.

➤ Flere metoder utviklet, bl.a. PHEA2.➤ PHEA tar utgangspunkt i en oppgaveanalyse (evt.sikker-jobbanalyse). Har samme struktur som en FMECA.

2Preditive human error analysis (PHEA).


Kvanti�sering av HEP


Kvantitative beregninger av HEP kan gjennomføres ved å brukehendelsestre. Feilhandlingene som inngår i treet, avdekkesgjennom en oppgaveanalyse. � Se kap. 11 i boka om hendelsestreanalyse.


Totale HRA-metoder


Det �nnes også metoder som omfatter alle �trinnene� i en HRA,fra oppgaveanalyse til kvanti�sering, og noen ganger også arbeidmed å redusere risikoen for menneskelige feilhandlinger.HEART3 og THERP4 er slike metoder.

3Human error assessment and redution tehnique.4Tehnique for human error prediiton.


Oversikt


➤ Hensikten med HEART er å �nne realistiske sannsynligheter(HEP) for at spesielle arbeidsoppgaver blir feil utført.➤ HEART de�nerer ni kategorier av typiske arbeidsoppgaver.

➤ For hver arbeidsoppgave-kategori gir HEART en nominellfeilsannsynlighet (HEPn).➤ Har ei liste med 38 såkalte �error-produing onditions�(EPC).

➤ Den tilpassede feilsannsynligheten, HEPr, kan beregnes:

HEPr = HEPn · 38∏i=1

[(wi − 1) · pi] + 1 (2)


Oversikt


➤ Ble utviklet innenfor amerikansk kjernekraftindustri for åbestemme sannsynligheten for menneskelige feilhandlinger.➤ Hovedelementene i THERP er en database med nominelleHEPn-verdier og ei rekke performane shaping fators(PSF) som påvirker menneskets yteevne og som kan brukestil å justere de nominelle HEPn-verdiene fra databasen.

➤ PSF-ene kan ha både positiv og negativ virkning på ytelsen.

➤ En �realistisk� HEPr for en enkelt arbeidsoppgave beregnes:

HEPr = HEPa · m∏j=1

wj ·

n∏

k=1

RFk (3)

der wj er en korreksjonsfaktor for PSF nr. j, for j = 1, 2, . . . , m, og RFk eropprettingsfaktor (�reovery fator�) nr. k for den feilhandlingen vi betrakter,for k = 1, 2, . . . , n. Faktorene kan vi �nne i tabeller i brukerbeskrivelsen forTHERP.


Organisatoriske faktorer i risikoanalyse

InnholdInnledningHuman fatorsAnalyse avmenneskeligpålitelighetOrganisatoriskefaktorer irisikoanalyseORIMOppsummeringM. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 24 / 28


Oversikt


På 90-tallet �kk vi kvantitative metoder for å vurdere e�ekten avorganisatoriske faktorer på risikoen for storulykker.ORIM (organisatorisk risikopåvirkende modell):➤ Tar utgangspunkt i en QRA for en oljeinstallasjon.➤ Viktigste RIF'er mht. mulige endringer og påvirkning pårisikoen avdekkes, f.eks. gasslekkasjer, varmt arbeid.

➤ Risikoindikatorer etableres for hver RIF.➤ Noen risikofaktorer (eks. gasslekkasjer) er sjeldne hendelser.Organisatoriske rotårsaker?


Oversikt (II)


➤ Eksempler på organisatoriske risikofaktorer:➠ OF1: Trening og kompetanse➠ OF2: Prosedyrer, sikker-jobb-analyse, veiledninger og instrukser

➠ OF3: Planlegging, koordinering, organisering og kontroll

➤ Tilstanden til disse vurderes ved hjelp av organisatoriskerisikoindikatorer (ORI).➤ Bayesianske nettverk kan brukes til å kvanti�sere virkningenOF har på risikoen.➤ Det totale antall risikoindikatorer skal måle endringene i deviktigste risikofaktorene, som i teorien skal dekkestørstedelen av totalrisikoen i forhold til mulig endring irisikoen. � Mer om ORIM, se f.eks. Øien (2001).


Oppsummering

InnholdInnledningHuman fatorsAnalyse avmenneskeligpålitelighetOrganisatoriskefaktorer irisikoanalyseOppsummeringTil slutt..M. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 27 / 28


Fordeler og ulemper med HRA

InnholdInnledningHuman fatorsAnalyse avmenneskeligpålitelighetOrganisatoriskefaktorer irisikoanalyseOppsummeringTil slutt..M. Rausand og IB. Utne Risikoanalyse. Teori og metoder, Tapir Akademisk Forlag, 2009 � 28 / 28

➤ Lønnsomhet og tilgjengelighet kan økes og risiko minskesved å inkludere menneskelige aspekter.➤ Mulighet for kvantitative beregninger av sannsynligheten formenneskelige feilhandlinger.➤ Kan være ressurskrevende, for eksempel i forbindelse medkvanti�sering av HEP-verdier.➤ Krever betydelig erfaring hos analytikeren.


OversiktInnledningBakgrunnUlykkesperspektiv

Human factorsHva er Human factors?Farekilder og trusler knyttet til human factorsFarekilder og trusler knyttet til human factors (II)Typer sikkerhetskulturBarrierer og menneskelige og organisatoriske faktorerHendelsesrapportering

Analyse av menneskelig pålitelighetHva er analyse av menneskelig pålitelighet?Når brukes analyse av menneskelig pålitelighet?MetodebeskrivelseROS for vannforsyningMetoder for atferdsvurderingMulige menneskelige feilhandlingerKvantifisering av HEPTotale HRA-metoderOversiktOversikt

Organisatoriske faktorer i risikoanalyseOversiktOversikt (II)

OppsummeringFordeler og ulemper med HRA

Documents

Kapittel - NTNUfolk.ntnu.no/utne/risikoanalyse/kap13_menneskelige.pdf · PHEA 2. PHEA ta r utgangspunkt i en oppgaveanalyse (evt. sikk er-jobbanalyse). Ha r samme struktur som en