Kanıta Dayalı Tıp: Mezuniyet Öncesi Tıp Eğitimindeki Yeri

Dr.İskender SayekEmekli Öğretim Üyesi

Hacettepe Üniversitesi Tıp FakültesiKocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Eğitimi Seminerleri

19.Şubat.2013

İçerik

• Tıbbın özellikleri• Kanıta dayalı tıp nedir? • Kanıta dayalı tıbbın sorunları• Eleştirel değerlendirme• Kanıta dayalı tıp ve tıp eğitimindeki yeri• Hacettepe uygulaması (2004-2011)

Tıp

Bilim Sanat

Tıp

Bilim Sanat

Bilgi

Analitik Beceriler

Eleştirel Düşünme

Tıp

Bilim Sanat

Bilgi

Analitik Beceriler

Eleştirel Düşünme

Tıbbi Uygulamalar Yetkinlikler

İnsan Bilimleri

Ustalık

.

• Tıpta bilgisinin kullanımı:– Kanıta dayalı– Deneyim / Görüşe dayalı

• Son üç dekatta kanıta dayalı tıp klinik uygulamalar için altın standart haline gelmiştir

Goldman JJ, Shih TL Virtual Mentor. 2011,13: 26-30

Bütüncül yaklaşım olmalı...

Kanıta Dayalı Tıp

Kanıta Dayalı Sağlık

Hiizmeti

Kanıta Dayalı Klinik

Uygulama

Kanıta Dayalı Tıp Nedir?

Kanıta Dayalı Tıp : Tanımlar

• Bireysel hastaların bakımında kararları, mevcut en iyi kanıtları bilinçli, yalın ve akılcı biçimde vermek (Sacket D ve ark MBJ 1996)

• Klinik epidemiyolojinin hasta bakımında kullanımı (Fletcher RW Clinical Epidemiology 2005)

• Kişisel klinik deneyimlerin sistematik derlemelerden elde edilen en iyi kanıtlarla entegre edilmesi (Doherty S EMA 2007)

• Klinik deneyim ile hasta değerlerini mevcut en iyi araştırma sonuçları ile entegre etmek (Akobeng AK Arch Dis Child 2005)

Kanıta Dayalı Tıp nedir?

Sistemik derlemelerden

elde edilen en iyi klinik kanıtlar

Kişisel klinik deneyimler

Hasta değerleri ve beklentleri

I.Kişisel Klinik Deneyim

• Klinik beceri ve muhakeme yeteneği

• Kanıt veya kılavuzun bireysel düzeyde o hasta için uygun olup olmadığını ve uygunsa nasıl uygun olduğunu belirleme

II. En iyi kanıt• Gerçek klinik araştırma sonuçları

• Kısa ikilenme zamanı olması (10 yıl)

• Güncel olarak kabul gören tanısal testlerin ve tedavi yöntemlerinin yerini alacak yeni daha güçlü, etkin ve güvenli yöntemler

III. Hasta Değerleri ve Beklentileri

• Hangi girişimin kabul edileceği ve nasıl uygulanacağı konusunda önemli bir etken

• Değerlendirme ve entegrasyon sürecinde

deneyim kazanılmakta

Kanıta Dayalı Tıp• Kitabi tıp uygulaması değildir

–Kanıt hastaya özgül biyoloji ve değerlere uyarlanabilmeli

• Maliyet düşürücü tıp uygulaması değildir–Hasta için etkinlik söz konusu

olduğunda maliyet düşmez, artış gösterir

Kilit Kavramlar: “Anahtar Kelimeler”

Bilimsel Araştırma Kanıta Dayalı Tıp Eleştirel Değerlendirme

Planlı ve sistematikolarak verilerin toplanması,çözümlenişi (analiz) yorumlanarak raporlaştırılmasıile sorunlara güvenli çözümler arama sürecidir.

Hasta ile ilgili kararlarda, eldeki en iyi kanıtın, açık, özenli ve mantıklı bir biçimde hekimin deneyimi ve hastanın tercihleri ile birleştirilerek kullanılmasını sağlamaya yönelik sistematik bir yaklaşımdır.. Sackett DL et al. BMJ 1996, 312:71-2

Kanıtın özgül durumlarda anlamlılığı,güvenirliği, geçerliliğive sonuçlarının sistematik değerlendirilmesidir.

Chambers R 1998www.donusumkonagi.net

Klinik Araştırma

• Bilgi yarı ömrünün kısalması : Bilimsel araştırmaların önemi artmıştır.

• “Kanıta Dayalı Tıp” Kavramı: Bilimsel araştırmalarda “nitelik” değerlendirmesini ön plana çıkarmıştır.

• Nitelik değerlendirmesi: “Eleştirel değerlendirme” yaklaşımını ortaya çıkarmıştır.

Kanıta Dayalı Tıp

En yüksek kanıt düzeyi

Sistematik değerlendirme

Meta-analiz

Literatür taraması

Çalışmaların eleştirel değerlendirilmesi

Sonuçların matematiksel analizi

Bilginin sentezive ’Görüş’ bildirilmesi

Kanıta Dayalı Tıp

En yüksek kanıt düzeyi

Sistematik değerlendirme

Meta-analiz

Literatür taraması

Çalışmaların eleştirel değerlendirilmesi

Sonuçların matematiksel analizi

Bilginin sentezive ’Görüş’ bildirilmesi

Amaç , çalışma gücünün arttırılması

• Kanıta dayalı tıp ile klinik hekimlik uygulamaları arasında bir açık vardır. – Yerel koşullara uygun olmayan dış kanıtlar

• Yerel sistematik verilerden elde edilen iç kanıtlar klinik uygulamalar için daha uygun

Hay ve ark J Eval Clin Pract. 2008 ;14:707-13

Kanıta Dayalı Tıp: Sorunlar

Kanıta Dayalı Tıp: Sorunlar• Süreç: Bilimsel araştırmaların tasarım ve istatistiksel gücü

temel alınarak sınıflandırılması • Klinik araştırmalarla elde edilen kanıtın

bireyselleştirilmesi: Bireysel farklılıklar gözetlenemez • Kanıtı kullanacak hekimin deneyimi

– En iyi kanıta aşırı vurgu hasta değerleri ve hekim deneyimini değerlendirme dışı bırakma

• Sistematik değerlendirme ve meta-analizlerin belli bölgelerden olması : Coğrafik farklılıklar

Noordzij M ve ark Kidney Intern 2 September 2009Diener MK ve ark Surgery 2009Goldman JJ, Shih TL Virtual Mentor. 2011,13: 26-30

Kanıta Dayalı Tıp: Sorunlar

• Düşük nitelikte çalışmaların katılması : Değerlendirme güçlüğü

• Çalışmalar arasındaki heterojenite: Elma + armut değerlendirmesi

• Yanlı tutum: Olumlu çalışmalar daha çok yayınlanıyor

• Güncelliğini kaybetme : 100 meta-analizin %23’ü iki yılda, %13’ü bir yılda güncelliğini kaybediyor

Noordzij M ve ark Kidney Intern 2 September 2009Diener MK ve ark Surgery 2009

• Hastalık veya durumların özellikleri • İstatistiksel yöntemlere bağımlılık ve

sınırlılıkları – Sınırlı sayıda veya tek çalışma olması

• Endüstrinin bu uygulamalarda kullanılan çalışmalardaki etkisi

Noordzij M ve ark Kidney Intern 2 September 2009Diener MK ve ark Surgery 2009

Kanıta Dayalı Tıp: Sorunlar

• Kanıta dayalı tıp bireysel olgularda soyut kalabilir ve felsefik açıdan bazı sınırlamaları vardır

• Klinik muhakemenin yerini alamaz ve karmaşık bireysel olgularda yetersizdir.

• Kanıta dayalı tıbbın sınırlamaları bilinmeli ve hastanın bakımında etkin kullanılabilmesi için gerekli önlemler alınmalıdır.

• Goldman JJ, Shih TL Virtual Mentor. 2011,13: 26-30

• Kanıta dayalı tıp tedavide klinik deneyim, hasta ve mesleki değerler, patofizyolojik gerekçeler ile uzman görüşünü yeterli entegre edemez.

• Tıbbın sanat yönünün kullanımında yetersizdir hekimliğin bilimsel yönü ile sanatsal yönlerini ayrıştırır

• Defansif tıbba kayışa yol açar

Goldman JJ, Shih TL Virtual Mentor. 2011,13: 26-30

• Kanıta dayalı tıp hastalık merkezlidir ; hasta merkezli değildir.

• Randomize kontollü çalışmalar hekim merkezli çalışmalardır.

www.icsihealthcareblog.wordpress.com

• Kanıta dayalı tıp hastalık merkezlidir ; hasta merkezli değildir.

• Randomize kontollü çalışmalar hekim merkezli çalışmalardır.

• Randomize kontrollü çalışmalar çoğunlukla endüstri yönelimlidir.

www.icsihealthcareblog.wordpress.com

Kanıta Dayalı Tıp

Klinik karar vermede KANIT tek başına asla yeterli değildir.

• yarar ve riskler• koşullar• alternatif tanı ve tedavi stratejileri ile ilişkili

maliyet, hastanın değerleri dikkate alınarak değerlendirilmelidir

Kilit Kavramlar: “Anahtar Kelimeler”

Bilimsel Araştırma Kanıta Dayalı Tıp Eleştirel Değerlendirme

Planlı ve sistematikolarak verilerin toplanması,çözümlenişi (analiz) yorumlanarak raporlaştırılmasıile sorunlara güvenli çözümler arama sürecidir.

Hasta ile ilgili kararlarda, eldeki en iyi kanıtın, açık,özenli ve mantıklı bir biçimde hekimin deneyimi ve hastanın tercihleri ile birleştirilerek kullanılmasını sağlamaya yönelik sistematik bir yaklaşımdır.. Sackett DL et al. BMJ 1996, 312:71-2

Kanıtın özgül durumlarda anlamlılığı,güvenirliği, geçerliliğive sonuçlarının sistematik değerlendirilmesidir.

Chambers R 1998www.donusumkonagi.net

Eleştirel değerlendirme (Critical appraisal)

Kanıta Dayalı Tıp uygulamalarının temelini oluşturmaktadır.

Eleştirel Değerlendirme

• Herhangibir araştırmanın olumsuz algılanması

• Sadece sonuçların değerlendirilmesi• Tamamen İstatistiksel değerlendirme

temelli• Sadece deneyimli araştırıcılar / istatistikçiler

için

değildir.....www.keele.ac.uk/depts/li/hl

Eleştirel Değerlendirme

• Herhangibir araştırmanın olumsuz algılanması

• Sadece sonuçların değerlendirilmesi• Tamamen İstatistiksel değerlendirme

temelli• Sadece deneyimli araştırıcılar / istatistikçiler

için

değildir.....

•Araştırmanın yararları ve güçlü yönlerinin , yanlışlıkları ve zayıf yönleri ile dengeli biçimde değerlendirilmesi•Araştırma sürecinin ve sonuçlarının değerlendirilmesi•Araştırmanın nicelik ve nitelik açısından değerledirilmesi•Tüm sağlık çalışanlarını kapsamasıdır.

www.keele.ac.uk/depts/li/hl

Bilimsel Araştırmaların Eleştirel Değerlendirmesi Neden Yapılmalıdır?

Yayınlanmış her çalışma güvenilir değildir.

Yayınlanmış araştırma her zaman geçerli değildir.

Klinik etkinliği arttırmak için bilimsel araştırmaların değerlendirilmesinde sistematik bir çerçeveye gereksinim vardır.

Bilimsel araştırmaların niteliğinde sorunlar vardır..

• Bilimsel araştırma yayınlarında, randomize kontrollü çalışmalar dahil olmak üzere, hatalar, uyumsuzluklar ve metodolojik defektler oldukça sıktır.

Altman DG BMJ 1994; 30:283Altman DG JAMA 2002;287:2765Schroter S ve ark JR Soc Med 2008; 101:507

Kanıta Dayalı Tıp ve Tıp Eğitimi

Kanıta Dayalı Tıp

• Önemi:– Karar verme süreçleri– Bilimsel ilke ve

yöntemlerinin algılanması ve tıbbi uygulamalarda kullanımı

– Güncel bilgi kullanımı– Eleştirel ve bilimsel

değerlendirme

• Kazanılan Beceriler– Doğru sorunun

sorulması– Uygun kanıtın

bulunması– Kanıtın eleştirel

değerlendirilmesi– Bilginin hasta

bakımında kullanımı

Zamanlama

• Tıp eğitiminin tüm dönemlerine yayılması• Değerlendirme yöntemi

– Öğrencinin bilgi düzeyi– Araştırma becerisinin kazanılması– KDT’nin öğrenilmesi ve kullanım becerisi– KDT ilkelerinin uygulanması– Bireysel yetkinlik

• Sadece temel bilimler döneminde verilmesi yeterli değil: Hasta bakımında uygulama kısıtlı

Zamanlama

• Başlangıçta kısa bir eğitim ve sonrasında klinik etkinliklere eklenmesi KDT kullanımını

• Kalıcı bir yetkinlik kazandırılmalı• Kısıtlamaları, sınırlılıkları ve sorunları iyi

tanımlanmalı ve öğrenciler bu konularda bilgilendirilmeli

Yöntem

• Çoğu kez başlangıçta eğitici merkezli sonrasında klinik rotasyonlarda didaktik eğitimler

• Dergi kulubü uygulamaları

Hasta bakımına yansıması sınırlıDergi kulubü eleştirel değerlendirme

becerisini kazandırmakta etkili

Hacettepe Uygulaması

• İlk üç yıl spiral bir program : Küçük grup çalışması– Birinci yıl: Teorik bilgi ve bilgiye erişim becerisi kazandırma

(8 saat) – İkinci yıl: Sınırlı teorik bilgi ve standardize senaryo

üzerinden işbirlikçi öğrenme ile KDT uygulaması (8 saat)– Üçüncü yıl: Klinik çalışmaların eleştirel değerlendirmesi;

Tartışma oturumları; randomize kontrollü çalışma, sistematik derleme ve olgu serisi değerlendirmesi

• Dördüncü yıl : Pediatri ve Genel Cerrahi stajlarında gerçek hasta üzerinden KDT uygulaması (2004-2008-2011)

Hacettepe Uygulaması : Cerrahi

• 4. yıl / 10 saatlik bir çalışma• 3 basamaklı çalışma

– 1. Basamak : Öğrenci sunumu: KDT ile ilgili hatırlatma sunumu

– 2. Basamak: Küçük grup / İşbirlikçi ekip çalışması: 3-4 kişilik küçük grupların değişik hastalara tanı ve tedavi yaklaşımını değerlendirmesi

• Hasta üzerinden bir soru üretilmesi• Kanıtın araştırılması/ eleştirel yaklaşım/uygulama ile entegre

edilmesi– 3. Basamak:

Çalışmanın sunumu

Cerrahi Stajındaki Uygulama: Değerlendirme

• Klinik öncesi dönem uygulaması: yeterli ancak çok teorik ve hasta odaklı değil

• Klinik uygulama: daha önce öğrenilenlerin hatırlanması

• İçerik• Uygulama

Sonuç

• KDT eğitimi tıp fakültelerinde mümkün olduğunca erken dönemlerde müfredatta yer almalıdır

• Uygulamaya yönelik klinik ile entegrasyonu önemlidir: Teorik olarak verilmesi yeterli değildir

• Kısıtlamaları, sınırlılıkları ve sorunları da öğretilmelidir.

• Eleştirel değerlendirme müfredatta olmalıdır.

Teşekkür ederim....