kanceri pankreasit DBMI.docx

Permbajtja

Parathenie

1. Te dhena te pergjithshme 1.1 Historiku 1.2 Embriologjia dhe histologjia e pankreasit 1.3 Anatomia e pankreasit 1.4 Fiziologjia e pankreasit2. Faktoret e riskut te kancerit te pankreasit3. Prezantimi klinik i pacientit me kancer pankreasi 3.1 Historia natyrore e semundjes 3.2 Ekzaminimi klinik i pacientit.4. Diagnoza e kancerit te pankreasit 4.1 Historia e semundjes,ekzaminimi fizik dhe testet laboratorike 4.2 Studimi imazherik 4.2.1 Testet joinvazive 4.2.2 Testet invazive 4.3 Markuesit tumorale5. Stadifikimi dhe trajtimi i kancerit te pankreasit 5.1 Stadifikimi dhe trajtimi kirurgjikal 5.2 Procedurat paliative 5.3 Roli i terapise neoadjuvante dhe adjuvante 5.4 Terapia target 5.5 Trajtimi i tumoreve pjeserisht te rezekueshem 5.6 Trajtimi i tumoreve te avancuar 5.7 Tumoret ekzokrine te pankreasit 5.8 Tumoret endokrine te pankreasit6. Studimi statistikor 6.1 Qellimi dhe objektivat 6.2 Materiale dhe metoda 6.3 Rezultatet 6.4 Diskutime 6.5 Konkluzione

Falenderime

Bibliografia

Departamenti i Kirurgjise se Pergjithshme – Klinika e Kirurgjise Digjestive Nr.3 Faqe 1

Parathenie

Afersisht 1 ne 79 kanadez do te vuajne nga kanceri i pankreasit gjate jetes se tyre, duke e bere ate te 12-en nga semundjet malinje me te shpeshta dhe te 4-en si shkaku kryesor i vdekjeve nga kanceri. Nje mjek familje mund te diagnostikoje 1-2 pacient me kancer pankreasi cdo vit, me nje numer qe po vjen ne rritje si rezultat i rritjes se numerit te popullsise dhe te moshes. Duke marre parasysh te gjitha stadet, mesatarja e pergjithshme embijeteses 5 vjecare nga kanceri i pankreasit eshte rreth 6% duke e bere ate nje nga semundjet me fatale. Ne studime dhe artikuj te ndryshem termi kancer pankreasi perdoret me teper per tju referuar Adenocarcinomes se pankreasit e cila perben rreth 90% te rasteve. Kanceri pankreatik fillon kur qelizat anormale brenda pankreasit rriten ne menyre te pakontrolluar. Kur kanceri i pankreait shperndahet (metastazon) jashte pankreasit formohen tumore sekondare si ne inde apo organe te tjera.

Vendet ezakonshme te metastazimit te kancerit pankreatk jane nyjet limfatike ,hepari,peritoneumi dhe pulmonet.Tumoret e pankreasit ndahen ne tumore ekzokrin dhe endokrin.Persa i perket etiologjise se kancerit te pankreasit,njihen disa faktore risku si pirja e duhanit,BMI, faktoret demografike,faktoret gjenetike,etj.Megjithat emendohet se nderprerja e konsumimit te duhanit eshte e vetmja mase e rekomanduar per parandalimin e kancerit te pankrasit.Diagnoza percaktohet shpesh nga klinika dhe testet diagnostike te ndryshme laboratorike dhe imazherike,ku CT-scan eshte testi diagnostik imazherik me i zgjedhur per diagnozen.Diagnostikimi i sakte dhe stadifikimi percaktojne menyren me te mire te trajtimit. Kirurgjia (pankreatoduodenektomia ose pankreatektomia distale ose totale, ne varesi te venddosjes se tumorit) mbetet terapia e vetme me potenciale kurative si dhe kimioterapia adjuvante me ose pa radioterapi duhet te realizohet tek te gjithe pacientet qe i nenshtrohen rezeksionit per kancer pankreasi.Ne rastet e avancuara te kancerit disa medikamente si Gemcitabina,Gemcitibine plus Erlotinib dhe FOLFIRINOX (fluorouracil,leucovorin,irinotecan dhe oxaliplatin) kane treguar nje perfitim ne mbijetese me teper se kimiopreparate te tjera.Ne studimin tone jemi perpjekur te bejme nje vleresim te pergjithshem te Kancerit te Pankreasit duke analizuar faktoret demografik, etiologjik, diagnostik dhe trajtimin e semundjes ne Kliniken e Kirurgjise se Pergjithshme dhe Digjestive nr3. Rezultatet u krahasuan me te dhenat e literatures dhe te studimeve te tjera te realizuar nga autore te ndryshem.


1.Te dhena te pergjithshme 1.1 Historiku

Zakonisht kanceri i pankreasit zbulohet si rezultat i ikterit dhe dhimbjes.Rezeksioni i pare i tumorit periampular u realizua nga Halsted ne 1898. Ai pershkroi rezeksionin e ampules me reanastomozim te duktusit biliar dhe pankreatik me duodenin tek nje grua qe u paraqit me ikter mekanik. Codivilla eshte cilesuar si i pari qe ka realizuar rezeksionin “en bloc” te kokes se pankreasit dhe duodenit per kancer periampular por fatkeqesisht pacienti nuk i mbijetoi periudhes postoperatore.Pankreatikoduodenektomia e pare e sukseshme eshte realizuar nga Kausch ne 1909. Ne 1914 Hirschel raportoi pankreatoduodenektomine e pare me nje shkalle. Ne 1/3 e pare te shekullit te 20 shumica e rasteve me kancer periampular trajtoheshin sipas metodes se propozuar nga Halsted. Pankreatikoduodenektomia nuk ishte e njohur deri ne 1935 kur Whipple sebashku me disa kolege te tjere raportuan 3 raste me dy stade te reseksionit “en bloc” te kokes se pankreasit dhe duodenit. Me kalimin e viteve nje sere ndryshimesh i jane bere proceduares kirurgjikale deri ne raportimin e pankreatoduodenektomise se pare me nje stad nga Trimble ne 1941 ne US. Gjithsesi proceduar u perdor rralle per shkak te mortalitetit te larte. Gjate dekadave te fundit jane bere kerkime te shumta rreth patogjenezes se kancerit si dhe jane perparime ne vendosjen e diagnozes dhe stadifikimin e kancerit si dhe zgjedhjen e trajtimit adekuat

1.2 Embriogjeneza dhe histologjia e pankreasit

Embriologjia : gjare javes se katert gestacionale,formohen dy zgjatje endodermale nga duodenumi:divertikuli hepatik,i cili eshte i destinuar te formoje heparin,kolecisten dhe duktusin biliar,dhe divertikuli pankreatik dorsal i cili do te formoje trupin dhe bishtin e pankreasit.Ne diten e 32te gestacionale,ky divertikul hepatik i jep zhvillim divertikulit pankreatik ventral,qe shnderohet ne procesin uncinat dhe pjesen inferiore te kokes se pankreasit. Divertikuli pankreatik dorsal zgjatet transversalishtne abdomen dhe vendoset anteriorisht eneveportale dhe mezenterike. Me vone duodeni rrotullohet duke marre formen e tij karakteristike dhe pjesa dorsale leviz duke u pozicionuar inferiorisht dhe pak posteriorisht pankreasit dorsal. Rreth javes se 37te gestaionale ndodh fuzionimi midis dy pjeseve te pankreasit. Duktusi pankreatik kryesor (Wirsung) forohet nga pjesa distale e duktusit te pankreasit dorsaldhe nga i gjithe duktusi i pankreasit ventral. Pjesa proksimale e duktusit te pankreasit dorsal oblitrohet ose mund te persistoje si nje kanal i vogel (duktus Santorini). Ne 10% te rasteve deshton procesi i fuzionimit te sistemit duktal.


Figura 1. Pamje skematike e embriologjise se pankreasit ekzokrin ( Nga Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS, Jt. Et al: Anatomical of pancreatic surgery)

Histologjia: Pankreasi perfaeson nje organ te bute dhe te lobuar qe gjendet ne murin e pasem te abdomenit me vendosje retroperitoneale. Ai mbulohet nga nje kapsule e holle indi lidhor nepermjet se ciles duket qarte struktura loulare e tij.Pankreasi ekzokrin esht enje gjender e perbere tubule-alveolare. Kapsula ndonese e holle deperton ne brendes ne formen esepteve duke e ndare gjendren ne lobe dhe lobule. Septet ndertohen nga ind lidhor i fijeshkrifet, i cili behet me i ngjeshur rreth duktuseve kryesore te organit. Ne septe vendosen enet e gjakut, enet limfatike, duktuset, ganglionet dhe nervat. Pankreasi nervezohet nga fije nervore simpatike dhe parasimpatike.


Figura 2. Pamje mikroskopike e ndertimit histologjik ( F,H, Netter, Atlante interattivo di anatomia umana, CD-ROM 2006)

Lobulet kufizohen nga septet dhe permbajne acinuset. Acinusi eshte njessia strukturore dhe funksionale e pankreasit ekzokrin. Acinuset perbejne masen kryesore te gjendres ku sekretohen enzimat kryesore te lengut pankreatik. Ne lobule acinuset vendosen ne menyre te crregullt keshte qe en cfaredo plani qe te pritet pankreasi, acinuset duken ne prerje terthore. Midis acinuseve indi lidhor shnderrohet ne ind retikular.


Figura 3. Pamje skematike e ndertimit histologjik t epankreasit ekzokrin (Ross M.H. Pawlina W.Histology 2006)

Acinuset jane te tipit seroz dhe ngjajne me ato te gjendres parotis Cdo acinus ndertohet nga 6-8 qeliza piramidale qe vendosen ne nje rresht mbi cipen bazale, shume afer me njera tjetren. Acinuset perbejne mbi 90% te mases pankreatike.

Qelizat e tyre ngjyrosen mire me ngjyrimin H-E. Keto kane nje polaritet te theksuar, ne pjesen bazale jane shume bazofile ndersa ne ate apikale jane acidofile. Bazofilia i detyrohet berthames qe ka vendosje bazale, si dhe REP kokrrizor shume te zhvilluar. Ne pjesen apikale qeliza ka kokrriza zimogjenne me shumice, te cilat jane acidofile dhe qe perbejne rreth 20% te citiplazmes. Keto qeliza kane jo vetem polaritet strukturor por edhe funksional. Proteinat sintetizohen ne pjesen bazale nga ribozomet. Qe ketej kalojne ne cisternat e REP e pastaj ne KG ku ndodh nje modifikim post-translatin i proenzimave. Prek KG lendet shkeputen ne formen e vakuolave te kondsimit dhe pas perqendrimit ne keto vakuola shnderrohen ne kokrriza zimogjene. Cdo kokrrize permban disa enzima pankreatike.


Figura 4. Pamje skematike e nje qelize acinare (Nga Henrikson, R.C Histology )

Ne disa acinuse ne pjesen qendrore te tyre dallohen nje ose dy qeliza me citoplazem te zbehte qe quhen qeliza centroacinare. Ne te vertete keto jan eqeliza te duktusit te acinusit dhe permbajne shume mitokondre. Lidhjet nderqelizore ne polin apikal te qelizave acinare formojne nje lumen te izoluar. Lendet qe ndodhen ne granulat zimogjene nxirren ne kete lumen nepermjet procesit te ekzocitozes. Nga lumeni sekrecioni kalon fillimisht ne duktusin interkalar pastaj ne ate intralobar dhe interlobular. Duktuset interlobulare anastomozohen dhe formojne duktusin pankreatik kryesor. Duktuset ndertohen nga epitel shumeshtresor kubik dhe cilindrik. Ne gypin e madh gjenden edhe qeliza kupengjashme qe sekretojne mukus. Qelizat duktale kane ne citoplazem, REP,KG, por nuk kan kokrriza zimogjene. Funksioni i tyre eshte te sekretojen uje dhe bikarbonate. Rastesisht ne duktuse mund te gjenden edhe qeliza entero-endokrine.

1.3 Anatomia e Pankreasit

Anatomia Deskriptive : Pankreasi eshte gjender me funksion te dyfishte endokrin dhe ekzokrin.Eshte e dyta per nga madhesia ne kavitetin abdominal pas heparit. Pankreasi arrin nje peshe 70-80 gr me ngjyr eroze ne gri dhe me konsistence te bute me spekt lobular. Pankreasi ndahet ne 3 pjese (caput pancreatis) ; (corpus pancreatis) dhe (cauda pancreatis). Gjatesia horizontale e tij varion nga 16-22 cm dhe gjatesia vertikale rreth 4 cm. Diametri shkon nga 2-3 cm. Vendoset en thellesi mbas stomakut, ne drejtim transvers me murin posterior abdominal


ne regjionin epigastrik e pak ne ate te hipokondriumit te majte (cauda pancreatis). Ai vendoset ne bursa omentalis, mbi mezokolon transvers i fiksuar nga fascia Treitz djathtas e nga fascia Told majtas.

Skeletotopia: Caput pankreatis gjndet ne nivelin e vertebres se dyte lumbare (L2), djathtas vijes mediane, corpus pankreatis vendoset ne nivelin e vertebres se pare lumbare (L1) dhe shkon nga e djathta ne te majte, ku perfundon me nje pjese te ngushtuar (cauda pancreatis) qe arrin deri ne hipokondrin e majte ku lidhet me splenin nepermjet ligamentit pankreato-splenik.

Syntopia :

Corpus pancreatis : Dallohen tre facies,ajo posteriore,anteriore dhe inferiore.Faciesi posterior takon me corpusin e vertebres se pare lumbare (L1),me aorten abdominale dhe venen cava inferior. Kjo facies vishet nga peritoneumi.Faciesi anterior takon me murin e pasem te stomakut dhe mbulohet nga peritoneumi.Faciesi inferior takon me fleksura duodeno-jejunale, me ansat jejunale dhe me colon transversum.

Caput pancreatis : Dallohen dy facis, ajo anteriore dhe posteriore. Kjo pjese eshte ekstraperitoneale.Faciesi anteriore eshte e drejtuar nga corpus ventrikuli, pars pylorica, pars duodeni superior dhe nga ansat e jeunumit dhe mbulohet nga peritoneumi.Faciesi posteriore takon me vazat e medha abdominale (aorta abdominale dhe vena cava inferior ), pars lumbaris te diafragmes, me vene porta dhe dege qe formojne kete vene (v. splenice dhe v. mesenterica inferior et superior ) dhe me ductus choledochus.Ndermjet kokes dhe trupit te pankreasit, ne pjesen inferioriore gjendet nje zgjatim i quajtur procesus uncinatus. Ajo ndahet nga corpusi pancreatis nga nje sulcus ku kalon arteria dhe vena mesenterica superior.

Cauda pancreatis: Dallohen dy faqe te cilat vijen nga shkriurja e tre faqeve te trupit. Ai drejtohet siper dhe majtas e arrin deri tek hilusi lienal lu artikulon nepermjet ligamentit pancreatico-splenik. Bishti rrethohet teresisht nga peritoneumi.Kufijte e ketyre faqeve formojne margot pankreatike, te cilat jane tre. Ne margon superior kalojne arteria dhe vena lienale, ndersa ne margo anterior dhe posterior bashkohen duke shkuar ne drejtim te bishtit te pankreasit.


Figura 5. Pjeset kryesore te pankreasit dhe raportet me strukturat perreth (Netter, Frank,Atlas of human anatomy, 6tth edition)

Ndertimi i brendshem :

Pankreasi ka strukture alveolo-tubulare. Thelbi i funksionimit te tij eshte prodhimi i likidit pankreatik te cilin e derdh ne duoden nepermjet dy dukteseve kryesor ,ate major/Wirsung dhe duktusin aksesor/Santorini.Duktusi Wirsung shtrihet gjate gjithe gjatesise se pankreasit nga e majta ne te djathte per tu hapur ne papilla duodeni major (Vater) i lidhur me duktusin koledok rreth 1 cm mbi kete papille.Duktusi i Santorinit derdhet ne papilla duodeni minor me nje distance prej rreth 2 cm nga ampulla e Vaterit


.

Figura 6. Ndertimi duktal (Netter, Frank H.Atlas of human anatomy, 6th edition)

Vaskularizimi i Ampules se Vaterit:

Arteria Pancreatico-Duodenale Superior Posterior : Eshte arteria kryesore dhe paresore e cila furnizon pankreasin dhe ampullen e Vaterit (Skandalakis 2004). APDS eshte dege e arteries Gastroduodenale. APDS rrjedh ventralisht nga arteria Gastroduodenale dhe kalon poshte si nje spirale harmonike rreth segmentin retroduodenal te duktusit koledok,per te arritu pjesen posteriore te kokes se pankreasit. Ne pjesen me te madhe kjo anastamozon me degen posteriore te Arteries Inferior Pancreatico-Duodenale,dege e Mesenterica Superior.


Figura 7. Vaskularizimi i ampules se Vaterit (Netter, Frank H.Atlas of human anatomy, 6th

edition)

Arteria retroduodenale : Eshte dege e arteries Gastro-duodenale, ose ne disa raste eshte dege aksesore e APDS. Eshte shume afer margos se siperme duodenlae dhe anteriorisht pjeses se poshtme te koledokut.

Vaskularizimi i Pankreasit :

Arteria kryesore pankreatike eshte arteria splenike (Van Damme). Pankreasi vaskularizohet nga deget qe vijne nga Trunku Celiak si dhe Arteria Mesenterica Superior.

-Koka e pankreasit :dhe siperfaqja konkave eduodenale furnizohen nga dy arcuata arteriale pancreatico-duodenale. Keto arcuata (anteriore dhe posteriore) formohen nga disa dege superiore te arteries gastroduodenale qe origjinon nga Hepaticus Communis. I gjithe ky rrjet vaskularizimi anastamozon inferiorisht me disa dege qe origjinojne nga arteria Mesenterica Superior. E gjithe kjo anastomoze gjithashtu vaskularizon dhe duodenin e per kete arsye nuk ka pankreatektomi pa duodenektomi. Nje dege djathte nga A a.pancreatica dorsalis vaskularizon koken dhe anastomozon zakonisht me arcuaten posteriore.

-Qafa e pankreasit vaskularizohet nga arteria pancreatica dorsalis qe zakonisht rrjedh nga arteria splenica,prane vendit te origjines se saj ne trunkusin celiak.


-Trupi dhe bishti i pankreasit vaskularizohen nga nje dege e majte ee arterie pancreatica dorsalis,ku anastomozon nepermjet disa degeve me arterien splenica dhe me arterien gastroepiploica sinister. Vazhdimi i kesaj dege te majte drejt bishtit ,pas ndarjes qe ben a.pancreatica dorsalis,perben ate qe quhet arteria transverse pancreatike.

Figura 8. Vaskularizimi i pankreasit. (Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr, et al: Anatomical complications of pancreatic surgery )

Drenimi venoz (sipas Van Damme)

Pergjithsisht drenimi venoz ecen paralelisht me ate arterial,ku drenimet dodhin ne venen portale, venen splenike dhe venat mesenterica superior et inferior.

-Drenimi i kokes se pankreasit : 4 vena pancreato-duodenale formojne nje arcuate te cilat drenojne koken dhe duodenin. Vena anterior superior pancreato-duodenale bashkohet me v.gastroepiploice te djathte. Kjo e fundit lidhet me vene colice te vogel duke formuarnje ven te shkurter gastrocolice. Vena posteriore superior pancreato-duodenalehyn ne vena porta mbi buzen superiore te pankrasit. Vena inferior pancreato-duodenale anterior dhe posterior hyjne direkt ne venen mesenterica superior te bashkuara ose te ndara nga njera tjetra.


-Drenimi i qafes, trupi dhe bishtit te pankreasit : Venat e krahut te majte te pankreasit formojne dy kanale venoze te medha , venen splenike nga siper, dhe venen transverse nga poshte ( ose v.inferior). Vena splenice merr 3-13 vena kontribuese te vogla pankreatike.

Figura 9. Drenimi venoz (Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS Jr, et al: Anatomical complications f pancreatic surgery)

Drenimi Limfatik :Drenimi limfatik ndahet ne 5 trungje drenuese limfatik dhe ne 5 grupe limfonodale.

-Nodujt Superior: Trungjet kolektore te ketij grupi limfonodal rrjedhin nga gjysma superiore ,qofte anteriore dhe posteriore e pankreasit. Shumica perfundojne ne limfonodujt suprapankreatik te lokalizuar ne margon superiore te pankreasit.-Nodujt Inferior: Ketu drenohet gjysma eposhtme anteriore dhe posteriore e kokes dhe trupit te pankreasit. Duktuset derdhen ne grupet limfonodale inferiore pankreatike shumica e te cilave lokalizohen ne margon inferiore. Me tej ato mund te zgjaten deri ne limfonodujt mesenteric superior.-Nodujt Anterior : Dy trunkuse kolektore shtrihen gjate siperfaqes anteriore dhe posteriore te kokes se pankreasit. Ato zgjaten drejt limfonodujve infrapilorik dhe pancreatoduodenal anterior. Mund te zgjaten me tej deri en limfonodujt ne rrnjen mesenteriale te colonit transvers.


-Nodujt Posterior : Ndjekin siperfaqen posteriore te pjeses superiore dhe inferiore te kokes se pankreasit. Drenojne ne limfonodujt pankreatoduodenal posterior,limfonodujt koledocien, limfonodujt lateroaortal te djathte dhe disa noduj ne origjinen e arteries mesenterica superior.-Nodujt Splenik: Origjinojne ne bishtin e pankreasit. Trunkuset limfonodal drenojne ne keto limfonoduj ne hilusin splenik,ne ligamentin splenofrenik,dhe ne limfonodujt inferior e superior te bishtit te pankreasit.

Figura 10. Drenimi limfatik (Netter, Frank H Atlas of human anatomy , 6th edition)

Inervimi i Pankreasit : Inervimi i pankreasit kryhet nga sistemi simpatik, nga SNA, nepermjet nervave splanknik dhe nga ai parasimpatik nga nervi vag. Pergjithsisht keto nerva ndjekin rrugen e vaskulatures se pankreasit .-Fibrat aferente dhe eferente : Si simpatiku dhe parasimpatiku sigurojen fibra eferente (motore) ne murin e vaskulatures pankreatike, te duktusit pankratik dhe te acinuseve.Me tej ato sigurojne dhe fibra aferente (sensore).

-Rruga e inervimit simpatik: Inervimi simpatik preganglionar vjen nga nervat splanknik thoracic major et minor. Dega major et minor e nervave splnknik formohen nga fibra eferente preganglionare nga segmentet thoracice te 5te-10te,ndersa nervi i fundit splnknik,formohet nga segmentet thoracice 10-11. Keto nerva cajne kruset diafragmatikeper te mberritur ganglionin celiak dhe ganglionin mesenteric superior.Fibrat postganglionare , te cilat rrjedhin


nga neurone te ketyre ganglioneve, shoqerojne arterien celiake dhe mesenterike superior pe rte shkuar drejt pankreasit . Disa fibra aferente kryqezojne trunkusin celiak. Ganglioni celiak ka trupa qelizore te fibrave eferente per pankreasin . Trupat qelizor te fibrave aferente ndodhen ne rrenjen dorsale te ganglionit, ne te njetin nive spinal si ato qe kontribuojne per fibrat simpatike preganglionare. Lidhjet midis inervimit te pankreasit dhe te atyre te paretit abdominal apo te organeve fqinje jan e pergjegjese per dhimbjen e referuar qe jep pankreasi ne paretin abdominal.

Figura 11. Inervimi i pankreasit (Netter, Frank H, Atlas of human anatomy, 6th edition)

-Rruga e inervimit parasimpatik : Inervimi vjen nga rruga e ndarjse se trunkut posterior te vagusit. Fibrat eferente jan aksone preganglionare nga trupat qelizore qe nisen nga nucleusi


dorsal motor i nervit vagus ne tru. Fibra preganglionare vagale bejne sinapse me qelizat ganglionare terminale brenda ne prankreas. Fibrat postgangionare perfundojen ne qelizat ishullore te pankreasit. Rreth 90% e fibrave te vagusit kane funksion sensor qe kane te bejne me terheqjen,kemioreceptoret,osmoreceptoret dhe termoreceptoret. Fibrat vagale kalojne ne hiatusin diafragmatik te ezofagut,zakonisht si nje trunk anterior e nje posterior. Trunku posterior ndahet ne nje trunk posterior gastrik dhe ne nje ndarje celiake afer curvatures minor gastrike.

1.4 Fiziologjia e pankreasit ekzokrin

Pankreasi ekzokrin prodhon cdo 24 ore rreth 1 liter leng pankreatik qe derdhet ne duoden. Lengu pankreatik eshte leng alkalin, isotonik me plasmen, i perbere nga komponenti ujor i pasur me bikarbonate, te cilat ndihmoj ne ne asnjeanesimin e permbajtjes acide te duodenit dhe komponenti enzimatik qe permban enzima per trejten e karbohidrateve,proteinave, lipideve dhe acideve nukleike. Enzimat jane te pranishme ne leng ne formen e proenzimave qe aktivizohen vetem pasi derdhen ne duoden. Ne lengun pankreatik gjenden edhe proteina te tjera jo enzimatike si imunoglobulina, mukoproteina, glukoproteina si edhe inhibitorin e tripsines qe parandalon aktivizimin e saj dhe te enzimave te tjera proteolitike. Demtimi i indit pankreatik nga autodigjestioni enzimatik normalisht shmanget per arsye se enzimat sekretohen ne formen e tyre inaktive si psh tripsinsa ne formen e tripsinogjenit, dhe aktivizimi ndodh normalisht ekstrapankreatik. Duke qene se vete aktivizimi i tripsinogjenit ne tripsine kerkon pranine e enteropeptidazes qe prodhohet nga enterocitet e zorres se holle atehere edhe zimogjenet e tjere pankreatike nuk do te aktivizohen intrapankreatik duke qene se aktivizimi i tyre varet nga tripsina.

Enzimat

Proteazat : -Endopeptidazat1) Tripsinogjeni prodhohet en 3 forma: tripsinogjen-1(forma kationike),tripsinogjen-2 (forma neutrale),tripsinogjen-3 (forma anionike) qe perbejne respektivisht 65%,5% dhe 30% te aktivitetit te trpsines ne pergjithesi. Pesha molekulare eshte 25kD ndersa ph optimal per enzimen aktive varion midis 7.5-8.5. Tripsinogjeni aktivizohet ne tripsine nga enteropeptidaza e cila prodhohet ne enterocitet e zorres se holle. Forma anionike dhe kationike e enzimes inhibohen nga disa proteina te tjera joenzimatiek si PSTI.2)Kimiotripsinogjeni prodhohet se paku ne dy forma : kimiotripsinogjeni A dhe B perkatesisht me peshe molekulare 24 dhe 27 kD. Te dyja format aktivizohen nga tripsina ne kimiotripsine A dhe B dhe ph optimal per format aktive eshte 8.3)Proelastaza sekretohet nga pankreasi ne 4 izoforma qe i perkasin familje s se elastazave te ngjashme me kimiotripsinen (elastaza 2A,2B,3A,3B),ashtu si edhe me kimiotripsine aktivizimi nuk kerkon lirimin e peptideve te aktivizimit pasi ato qendrojne te lidhura me enzimen aktive.


4)ProProtease E ne lengun pankreatk human kjo enzime me perpara quhej proelastaza-1 sepse vendi i lidhej me substratin ishte homolog me ate te elastazave ne specie te tjera. Por ajomund te dallohet lehtesisht sepse eshte anionike dh4e jo kationike dhe nuk e hidrolizon elastinen. Masa molekuare e saj eshte 29kD dhe aktivizohet nag tripsina.5)Kalikreinogjeni perben 0.1% te proteinave ne lengun pankreatik dhe ka ne rol ende te papercaktuar mire.

-Ekzopeptidazat(Prokarboksipeptidazat): Lengu pankreatik permban zimogjene per dy ekzopeptidaza: ate per Carboxipeptidazen A dhe B ,te cilat formohen nga aktivizimi i tripsines ne prekusoret e zimogjeneve. Carboxipeptidaza A eshte nje enzime qe permban zink. Numerohen rreth 3 tipe te carboxipeptidazes A (A1,A2,A3). A1 dhe A2 jane monomere,ndersa A3 eshte nje kompleks binar i cili permban propeptidazen E. Carboxipeptidaza B eshte nje molekule me peshe molekulare rreth 47kDa per zimogjenin dhe rreth 35 kDa per enzimen aktive. Per te gjithashtu njihen dy tipe,ai B1 dhe B2. Ashtusi dhe carboxipeptidaza A ,ajo pemban nje atom zink dhe aktivizohet nga tripsina.

-Enzimat Lipolitike

1)Fosfolipaza A2 pankreatike: Kjo enzime sekretohet si zimogjen (fosfolipaza A2) ,e mase molekulare 14kDa. Ajo aktivizohet nga tripsina. Nepermjet hidrolizes ajo hidrolizon fosfogliceridet per te prodhuar p.sh lizolecitinen nga lecitina. Vcepron ne pjesen hidro lipidike te membranes dhe nuk eshte toksike per to.2)Lipaza Pankreatike: Kjo enzime sekretohet ne forme aktive dhe ka mase molekulare 48kDa. Nepermjet hidrolizes ajo eshte aktive kundrejt te gjitha estereve te acideve yndyrore. Aktiviteti i sahj kundershtohet nga kriperat biliar edhe fosfolipidet pervec ne rastet kur eshte prezente co-lipaza.3)Carboxilesteraza jo-specifike: Kjo enzime mund te gjendet ne literature me emrat so cholesterol esterase,lizofosfolipaze,cholesterol ester hidrolaza. Eshte nje glikoprotein me peshe molekulare 105kDa. Ajo hidrolizon nje sere estere lipidike duke perfshire esteret e cholesterolit,esteret retinile,fosfatidilglicerolin, dhe mono-di-tri-acil glicerolin. Per hidrolizen e triacilglicerolit nevojitet prania e kriperave biliare.

-Enzima te tjera te sekretuara nga pankreasi:

1)ribonukleaza pankreatike ,dezoksiribonukleaza2)Enzimat lizozomale-Produkte te tjera jo enzimatike

1)Mucina: produkti i genit (Muc-1) prodhohet ne duktuset e vegjel intralobar dhe te medhenj interlobar.marrin pjese nga lubrifikimi qelizor e indor deri ne transportin e sinjaleve qelizore.2)Inhibitori itripsines pankreatike (Kazal-inhibitor pankreatik)3)Colipaza :Nuk ka aktivitet intrisek por lidhet ne siperfaqet membranore hidro-lipidike ne micelat e kriperave biliare ku aktivizon lipazen pankreatike.


-Modulimi dietetik i sekretimit dhe prodhimit te proteinave pankreatike: Prodhimi total i likidit pankratik pergjithsisht eshte i njejte ne nje norme te caktuar ditore, nderkohe qe perqendrimi i substancave qe perbejne kete likid eshte ne varesi te dietes, gjithmone ne nje periudhe afatgjate. P.sh nje rritje ne diete e yndynave do coje ne nje rritje te sintezes se liupazes dhe co-lipazes pankreatike. Ne menyre te ngjashme nje rritje e nivelit dietetik te proteinave do coje ne rritje te sekretimit te kimiotripsines dhe proteazave te tjera si (tripsin 1 e proelastaze 2), e po keshtu e karbohidrateve do coje ne rritje te sekretimit te amilazes pankreatike. Keto ndryshime ,ne njerez,qe te ndodhin duhet te kalojne jave me rritje te ketyre produkteve dietetike qe keto rritje te sekreteve pankreatike te behen domethenese. Perfundimisht, qe te ndodhin ndryshimet e siperpermendura ne menyre domethenese,duhet faktori kohe (e zgjatur), perberja e ushqimeve, si dhe vaktet ditore ushqimore.

-Sekretimi i likidit dhe elektroliteve pankreatike: Sasia totale ditore e sekretimit te pankreasit eshte rreth 2 l. Ne periudhen inter dgjestive ka nje sekretim teper te ulet me nje sasi qe shkon 0.2-0.3 ml/min, sasi kjo e cila rritet 10x ne periudhen digjestive. Sekretina luan nje rol kryesor ne prodhimin e nje lengu me osmolaritet isotonic,te pasur me Na+ dhe me perqendrim te K+ te rritur krahasimisht me ate te plazmes.

Figura 12. Sekretimi i likidit dhe elektroliteve.


Gjate pik-ut te sekretimit te likidit pankreatik,perqendrimi i HCO3- eshte 10x me i larte se ai plazmatik (>135mmol/l) dhe nje perqendrim te ulur te Cl-CCK (cholecistokinina) ka nje rol te vogel ne sekretimin e likidit pankreatik dhe nuk luan rol fare ne sekretimin elektrolitik te tij. Roli i stimulimit vagal eshte i ndermjetem midis “madhesise” se rolit te sekretines dhe “vogelsise” se rolit te CCK.

1)Perberja e likidit pankreatik: Pranohet ne pergjithesi se likidi i pasur me Cl- lidhet me stimulimin e CCK dhe te vagusit te ndermjetesuar nga stimuli i acinusit. Pranohet gjithashtu dhe se likidi i pasur me HCO3- i ndermjetesuar nga sekretina vjen nga duktuset e vegjel interlobular. Raporti HCO3-/Cl- eshte i zhdrejte, por shumatorja e tyre eshte konstante ne cdo lloj fluksi prodhimi dhe e barabarte edhe me shumen e perqendrimit te bjoneve Na+ e K+. Likidi pergjithesisht eshte isotonik ne cdo lloj fluksi prodhimi te elektroliteve. Kjo vjen pasi pankreasi prodhon dy likide izotonike : nje te pasur me NaCl me permbajtje enzimatike nga acinuset dhe nje te pasur me NaHCO3 te prodhuar nga duktuset inter/intralobar. Ne nje pankreas ta pastimuluar fluksi i prodhimit eshte i uluru, por me predomin te likidit te pasur me NaCl (nga acinuset), keshtuque perqendrimi i Cl- ne solucion eshte relativisht i larte. Gjate stimulimit me sekretine rritet prodhimi i likidit te pasur me NaHCO3 duke cuar keshtu ne rritjen e perqendrimit te HCO3- ne menyre progresive , njekohesisht perqendrimi i Cl- ulet duke ruajtur keshtu shumatoren konstante elektrolitike . Ne te kundert nqs stimulimi ndermjetesohet nga CCk ose acetilkolina perqendrimi i HCO3- ne likid nuk ndryshon, pasi likidi i prodhuar me ndermjetesimin e CCk ka nje ngjashmeri elektrolitike me at ete likidit te sekretuar ne qetesi.

-Roli fiziologjik i likidit pankreatik alkalin

Likidi alkalin rrit pH e permbajtjes duodenale i cili eshte i ulur (ph) si pasoje e acidit klorhidrik (HCl) te sekretuar nga stomaku. Kjo mundeson aktivitetin normal te enzimave digjestive te ndodhura ne duoden. Ne rast se kjo nuk ndodh do te kemi pasoja fizpatologjike si malabsorbimi dhe malnutricioni. Kjo ndodh ne pankreatitet kronike ,ku bllokimi dhe fibrotizimi i vazhdueshem duktal e parenkimatoz i pankreasit do coje ne bllokim te ketij sekreti alkalin. Kriperat biliare dhe lipaza pankreatike jane shume te ndjeshme per pH mjedisor duodenal nduke mos kryer me pas funksionimin normal tretes e duke cuar ne steatorre si pasoje e uljes se sekretimit alkalin, ose nje rritje e tejskajshme e HCl gastrik sic mund te jete ne rastin e syndromes Zollinger-Ellison (gastrinoma).

-Receptoret membranor acinar dhe qelizave duktale pankreatike:

1) Cholecistokinina dhe analoget:

-Cholecistokinina: Hormon i cili ndermjeteson tretjen ne zorren e holle duke inhibuar zbrazjen gastrike dhe sekretimin e acidit te stomakut. Ajo stimulon qelizat acinare pankreatike per te filluar sekretimin enzimatik te cilat katalizojne tretjen e yndyrnave,karbohidrateve dhe proteinave.


-Aktiviteti trofik (CCKB): Qelizat acinare pankreatike kane te pakten dy klasa receptoresh membranore per cholecistokininen (CCK) te vendosur ne pjeen bazolaterale te membranes. Receptori predominues eshte CCKA (periferik) dhe CCKB (e aktivizuar dhe nga gastrina) te cilat spikaten ne SNQ dhe te verejtura edhe ne qelizat acinare pankreatike. CCKB nuk evokojne nje pergjigje sekretore dhe roli i tyre eshte pak i njohur dhe i paqarte deri me tani. Ajo duket sikur lidhet me nje proteine G por nuk vertetohet qe ajo te aktivizoje fosfolipazen C. Supozohet qe funksioni i saj te jete si mediator ne aksionet trofike te CCK-se.-CCKA: Keto receptore gjithashtu ushtrojne aktivitetin e tyre nepermjet nje proteine G e cila aktivizon fosfolipazen C, e cila gjeneron IP3, duke cuar keshtu ne rritjen e perqendrimitbrendaqelizor te Ca2+ dhe duke aktivizuar protein kinase C. Funksionalisht, acinuset pankreatike veprojne sikur kane dy nenklasa te CCKA, nje me afinitet te larte per CCK8 (prekusor i gjithe formave natyrale te CCK) dhe nje me afinitet te ulet. Aktivizimi i nenklases me afinitet te larte perkon me aktivizimin e sekretimit enzimatik nga acinusi, ndersa ajo me afinitet te ulet lidhet me nje inhibim te pjesshem te sekretimit acinar gjate stimulimit maksimal te CCK.. Funksionalisht, acinuset pankreatike veprojne sikur kane dy nenklasa te CCKA, nje me afinitet te larte per CCK8 (prekusor i gjithe formave natyrale te CCK) dhe nje me afinitet te ulet. Aktivizimi i nenklases me afinitet te larte perkon me aktivizimin e sekretimit enzimatik nga acinusi, ndersa ajo me afinitet te ulet lidhet me nje inhibim te pjesshem te sekretimit acinar gjate stimulimit maksimal te CCK.2) AcetilKolina: Qelizat e acinusit pankreatik kane receptore muskarinik te tipi glandular, te cilat perkojne me receptoret M4-muscarinik. Si receptoret e CCK, keto receptore kane dy nenklasa, nje me afinitet te larte dhe nje me afinitet te ulet te cilat veprojne si ato te CCK (pra ajo me afinitet te larte nxit sekretimin enzimatik nga acinusi e ajo me afinitet te ulet inhibon pjeserisht sekretimin per pikun maksimal te sekretimit te CCK). Keto funksionojne nepermjet nje proteine G e cila aktivizon fosfolipazen C duke rritur prodhimin eIP3 e cila nga ana e saj rrit perqendrimin brendaqelizor te Ca2+ te lire dhe perfundimisht aktivizimin e protein kinase C.

3)Substanca P: Kjo substance ndervepron vetem me nje klase te receptorit te saj mebranor ne qelizat e acinusit pankreatik. Ajo inhibon sekretimin e amilazes te stimuluar nga CCK dhe te likidit pankreatik te ndermjetesuar nga sekretina ne nje maredhenie doze-vartese.

4)Peptidi Gastrin leshues (GRP- Gastrine-releasing-peptide): Gastrina eshte nje hormon peptidik i cili stimulon sekretimin acid nga qelizat parietale te stomakut dhe ndihmon motilitetin gastrik. Prodhohet nga qelizat G ne pjesen antropilorike, duodeni e pankreasi. GRP lidhet me receptorin ne qelizat acinar eduke cuar ne sekretim enzimatik pas aktivizimit te fosfolipazes C.

5)Sekretina: prodhohet nga qelizat S te ndodhura ne duoden dhe me pak en mukozen jejunale. Prodhimi i saj nxit pankreasin te sekretoje likid te pasur me bikarbonate i cili do te derdhet ne duoden. Receptoret e sekretines ne pankreas ndodhen si ne qelizat acinare ashtu dhe en ato epiteliale duktale.6)VIP (Peptid Vazoaktiv Intestinal): roli i tij kryesor eshte relaksimi i muskulatures se lemuar ( sinkteri i poshtem esofageal,stomak dhe koleciste), stimilimin e pankreasit per sekretim te ujit ne drejtim te lemgut pankreatik dhe biles dh inhibimin e sekretimit te acidit gastrik dhe


absorbimit nga lumeni intestinal. Ai lidhetme receptoret perkates ne pankreas duke aktivizuar adenilat-ciklazen dhe rrit perqendrimin e mesazherit brendaqelizor AMP-ciklik.

-Kontrolli i sekretimit pankreatik:

1) Inervimi Intrinsek dhe Ekstrinsek:-Fibrat simpatike e parasimpatike: fibrat preganglionare parasimpatike te cilat inervojne pankreasin, te ardhura nga vagusi jane kolinergjike. Keto fibra mund te shkojen ne pankreas ose ne menyre direkte ose duke kaluar ne ganglionin celiak. Fibrat simpatike te cilat vine nga ervat splanknik, jane postganglionare-noradrenergjike te cilat vijne nga ganglionet celiake dhe mezenterike.-Sistemi nervor intrinsek: Ky sistem i brendshem pankreatik perbehet nga plekset peri-insular, peri-acinar e perivaskular. Nga ana embriologjike ky sistem i brendshem e merr fillimin enga qelizat e kreshtes neurale vagale nga ku formohet nje grup qelizor pergjegjes gjithashtu edhe persistemin nervor enterik. Ky sistem normalisht lehteson punen sekretuese te pankreasit duke funksionuar si nje sistem i pavarur dhe mendohet se luan edhe rolin e nje ure lidhese midis pankreasit ekzokrin dhe atij endokrin.2)Neurotrasmetuesit: Me kryesoret qe luajne rol te fuqishem ne funksionimin e pankreasit jane VIP,ACh,neuropeptidi Y,serotonina. Keto jane karakteristike per rrjeten e inervimit intrinsek te pankreasit.3)Fibrat vagale: Keto fibra vagale(preganglionare) perfundojne ne qelizat ganglinare intrapankreatike, dhe stimulimi vagal con ne sekretim te fuqishem te likidit dhe enzimave pankreatike. Ky stimul eshte aq i madh saqe kalon me 50% sekretimin endermjetesuar nga aktivizimi i CCK-8 dhe sekretines ne menyre te pavarur. Shumica e efekteve vagale perfshire edhe shtimin e sekretimit enzimatik, ndermjetesohen nga qelizat ganglinare kolinergjike ne sistein nervor intrinsek pankreatik.

-Inervimi adrenergjik

Inervimi adrenergjik eshte teresisht ekstrinsek dhe konsiston ne fibra simpatike postganglionale qe nisen nga ganglionet paravertebrale. Sipas evidencave, roli i inervimit simpatik konsston ne rregullimin e pergjigjeve te pankreasit ekzokrin ndaj stimujve vagal dhe hormonal, zakonisht funksioni i tij eshte inhibimi i sekrecionit pankreatik.

-Reflekset vago-humorale dhe vago-vagale:

Pervec efektit direkt te sistemit nervor parasimpatik ne sekrecionin pankreatik, ka te pakten edhe dy rruge te tjera nepermjet te cilave sistemi vagal influencon ne sekretim.

Se pari, duke qene se shume qeliza endokrine ne ishuj dhe ne murin intestinal jane te inervuar, ateher aktiviteti mund te stimuloje clirimin e hormoneve ne qarkullimin e gjakut qe rregullojne aktivitetin sekretomotor te pankreasit. P.shaktiviteti vagal eshte i lidhur ngushte me clirimin nga ishujt te PP e cila inhibon sekretimin (15). Eshte vene re se administrimi i antitrupave neutralizues kunder PP njekohesisht me stimulimin vagal, ka cuar ne rritje te sekretimit


pankreatik. Me shume mundesi PP eshte nje rregullues i rendesishem fiziologjik i aktivitetit pankreatik.Se dyti, ka shume reflekse vago-vagale qe lidhen me aktivitetin pankreatik, me ngjarje qe ndodhin ne pjesen proksimale intestinale. P.sh prania e aminoacideve dhe acideve yndyrore ne pjesen e siperme te intestinit prodhon nje rritje reflektore ne sekretimin e enzimave pankreatike, pervec rolit te CCK. Gjithashtu ka evidenca qe sugjerojne rolin e reflekseve vago-vagale ne rritjen e prodhimit te HCO3 te nxitura nga nje Ph i ulet ne lumenin duodenal,pamvarsisht rolit te sekretines.

-Hormonet.

Prodhimi i lengut pankreatik nxitet nga nje sere hormonesh: CCK, Sekretin, Gastrin, Neurotensin, Motilin, Insulin.1)CCK clirohet nga qeliza qe ndodhet ne pjesen e siperme te intestinit si pergjigje ndaj pranise se produkteve digjestive si acide yndyrore me varg te gjate (psh oleate),amoniacide,(psh triptofan,valine) dhe nje ph te ulet ne lumen. CCK gjithashtu lirohet dhe nga stimulimi vagal. Studimet tecilat kane perdorur antagonistin e CCk, Loxiglumide,kane sugjeruar se lirimi i CCK eshte pergjegjes per 50% te pergjigjes se pankreasit ekzokrin pas hyrjes se produkteve ushqimore ne duoden pas nje vakti.2)Sekretina: clirohet nga qelizat S si pergjigje ndaj nje ph te ulet ne lumen dhe pranise se acideve yndyrore me varg te gjate . Sekretina eshte pergjegjese ne nje mase me shume se 80% per sekretimin e ujit dhe t ebikarbonateve ,pas marrjes se ushqimit.3)Gastrina: nuk luan ndonje rol madhor nekondita fiziologjike ne sekretimin pankreatik.4)Sekretimi i Neurotensines: nxitet nga ushqimi dhe sidomos marrja e yndyrnave dhe mund te luaje nje rol ne sekretimin e enzimave pankreatike.5)Insulina: e cila prodhohet nga qelizat beta te pankreasit, se paku te minjte dhe lepujt potencon sekretimin e lengjeve dhe enzimave pankreatike i nxitur fillimisht nga sekretina dhe CCK.6)Motilina: gjithashtu nxit sekretimin e lengut dhe enzimave pankreatike.

-Peptide te cilat inhibojne sekretimin pankreatik ekzokrin: Somatostatine,PP,Enkefalin,Glukagon1)Somatostatina: inhibon sekretimin nga qelizat acinar edhe duktale me mekanizem direkt duke vepruar mbi qeliza dhe indirekt duke frenuar aktivitetin e hormoneve te tjera si sekretina.2)PP: eshte nje inhibitor fiziologjik i sekretimit enzimatik. Lirimi i tij nxirret nga CCK,Gastrina,Sekretina dhe stimulimi vagal.3)Enkefalinat: mund te inhibojne sekretimin enzimatik dhe te HCO3.4)Glukagoni: inhibon sekretimin nga qelizat duktale pankreatike.


Sekretimi pankreatik si pergjigje ndaj ushqimit

-Fazat e sekretimit te lngut pankreatik:

Faza cefalike eshte faza gjate te ciles ushqimi akoma nuk ka mberitur ne stomak. Pamja,aroma,shija e ushqimit dhe sidomos pertypja nxit pankreasin te sekretoje me shume se 55% te kapacitetit enzimatik, dhe efekti mund et zgjase per 60 min ose me shume edhe nqs ushqimi nuk eshte gelltitur. Kjo faze rregullohet nga aktiviteti vagal. Gjithashtu gjat ekesaj faze kalimi i lengjeve me ph acid nga stomaku ne duoden nxit sekretimin e enzimave.

Faza gastrike fillon kur ushqimi hyn ne stomak. Ne ket efaze distensioni i stomakut nxit sekretimin e enzimave pankreatike si pasoje ereflekseve vago vagale. Gjithashtu prezenca e peptideve dhe aminoacideve ne lumenin e antrumit, nxit sekretimin pankreatik nepermjet nje mekanizmi te rregulluar nga Gastrina,megjithese rendesia e kesaj lidhjeje eshte vene ne pikepytje.

Faza intestinale. Ne kete faze sekretimi duktal i HCO3 eshte fuqimisht i stimuluar nga prania e acidit,acideve yndyrore dhe monoacilgliceroleve ne lumenin duodenal. Keto efekte rregullohen nga sekretina dhe probabilisht nga disa reflekse vago vagale. Njekohesisht sekretimi enzimatik nga qelizat acinare nxitet fuqimisht nga nga prania e acideve yndyrore sidomos ato me varg te gjate ,monoacilglicerolet,peptidet,aminoacidet. Gjithashtu osmolariteti i larte dhe nivelet e larta te Ca dhe Mg ne lumen,ndersa aciditeti dhe glukoza kane efekt stimulues minimal. Keto efekte rregullohen nga CCk dhe probabilisht nga disa reflekse vago vagale.


2. Faktoret e riskut te kancerit te pankreasit

2.1 Faktoret e riskut

-Duhanpirja aktive mbetet faktori kryesor i riskut per kancer pankreasi dhe nderprerja e tij eshte e vetmja mase specifike parandaluese e semundjes.Njerezit qe konsumojne duhan jane dy here te riskuar per te patur kancer pankratik sesa njerezit qe nuk konsumojne duhan.

-BMI( body mass index) >35 mund te jete nje faktor risku i rendesishem per kancer pankreatik,vecanerisht kur obeziteti eshte i perqendruar ne zonen e barkut dhe kur shoqerohet me mungese te aktivitetit fizik.

-Mosha. Shansi per te patur kancer pankreatik rritet me moshen. Shume njerez diagnostikohen me kancer pankreatik mbi moshen 60 vjec.

-Historia familjare. Ne 20% te pacienteve eshte vene re nje lidhje familjare. 5-10% e pacienteve kane nje sindromen e kancerit pankreatik te trasheguar ne te cilen kanceri eshte i shkatuar nga nje prej mutacioneve te ndryshme gjenetike. Reziku per te pasur kancer rritet 2-3 her ene personat me histori familjare,dhe nqs keta jane dhe duhanepires,keto persona mund te zhvillojne kancer 10 vjet me heret se familjaret e tyre.

-Pankreatiti kronik dhe pankreatiti i trasheguar. Keta persona jane teper te riskuar per tu semurur me kancer pankreasi. Ky faktor ka te beje dhe me sasine e konsumuar te alkolit dhe per nje periudhe te gjate,sidomos tek personat qe konsumojne mbi 6 njesi alkoli ne dite. Pankreatiti i trashegueshem eshte situate qe fillon paar moshes 20 vjec me episode te renda inflamacionesh te perseritura te cilatcojne ne pankreatit kronik dhe rritin 40% riskun per te patur kancer pankreatik.

-Gjinia. Jane diagnostikuar me shume burra me kancer pankreasi sesa gra. Kjo mund te lidhet me faktin se duhanpirja esht eme e shprehur tek burrat por me rritjen e numrit te grave duhanepirese, incidenca e kancerit pankreatik tek grate mund te behet e barabarte me ate te burrave.

-Diabeti. Ka me shume gjasa qe kanceri i pankreasit tek personat qe kane nje kohe te gjate qe vuajne me diabet (mbi 5 vjet).

-Aktiviteti fizik. Rritja e rrezikut per kancer pankreasi lidhet edhe me mungesen e aktivitetit fizik.-Mutacionet gjenetike. Kanceri fillon me mutacion te ADN-se i cili shkakton rritje dhe ndarje qelizore te pakontrolluar. Faktoret e trasheguar shkaktojne mutacione gjenetike ne shumicen e rasteve te kancerit pankreatik. Perafersisht 7% e kancerit pankreatik shkaktohet prej defektit te trashegueshem ne gjenin BRCA2,ku njerezit me kete mutacion kane 5% shaxe qe te zhvillojne kancer pankreatik gjate jetes.


-Fibroza cistike. FC prek pankreasin duke shkaktuar insuficence pankreatike dhe PK. Risku per kancer pankreasi nen moshen 60 vjec eshte dy here me i larte tek personat te cilet kane mutacion te gjenit qe shkakton FC.

-Polipoza adenomatoze familjare FAP. Eshte nje forme e trashegueshme e kancerit t ezorres ne te cilen pacientet kane qindra ose mijera polipe jokanceroze te cilat me kalimin e kohes mund te kthehen ne kanceroze. Ky sindrm eshte i lidhur me kancerin pankreatik,tiroiden,zorren e holle,stomakun.

-Melanoma multiple atipike familjare FAMMM. Karakterizohet me diagnoze ne moshe te hershme te melanomes. Keto persona riskohen 19% nga kanceri pankratik.

-Anemia Fankoni. AF eshte nje crregullim i rralle ,i trashegueshem i gjakut, qe prodhon qeliza anormale te gjakut prej palces kurrizore. Kjo situate mund te coje ne leucemi. Keta persona jane te riskuar per kancer te traktit tretes duke perfshire dhe pankreasin.

-Kanceri kolorektal jopolipoz i trasheguar HNPCC eshte nje situate e trashegueshme me te cilen lidhen rreth 5% te rasteve me kancer kolorektal. Risku per kancer pankreasi rritet tek familjet ku kanceri i kolonit ndodh ne te pakten 3 familjare neper breza dhe vetem me nje rast qe ndodh para moshes 50 vjec.

-Mutacioni PALb2. Rreth 3% e kane kete lloj mutacioni.

-Sindromi Peutz-Jeghers. Sindrom i cili karakterizohet nga polipe te vegjel ne zorren e holle,njolla te erreta ne buze dhe ne hunde. Paciente me kete sindrom kane 36% risk per te patur kancer pankreatik.

-Sindromi Von Hippel Lindau. Ky eshte nje sindrom i rralle ne te cilin paciente zhvillojne kancer renal,tumore dhe ciste te gjendrave adrenale dhe risku per kancer pankreasi tek ky sindrom eshte i larte. Ai lidhet me tumoret neuroendokrine te pankreasit.


3.Klinika 3.1 Nje periudhe latence prej 10 vitesh nga fillimi i kanceriogjenezes se pankreasit dhe shfaqjes se simptomatikes se semundjes eshte treguar nga studimet e ndryshme. Nga kjo thuhet se ka nje benefit nga screening i popullates,sidomos tek personat me risk te larte per kete lloj kanceri dhe ku perdoret nje kombinim i Echos,CT-scan,MRI,ERCP si dhe keshillimi me gjenetistin per ekzaminime te metejshme. Protokollet me investiguese e fillojne sceening 10 vjet me perpara se mosha ne te cilen eshte diagnostikuar me kancer pankreasi familjari me i ri ose ne moshen 40-45 vjec.

-Pankreasi eshte retroperitoneal ku zakonisht stadet e hershme te semundjes apo fillimi i saj eshte i heshtur,dhe shpeshhere simptomat jane shenje e avancimit te semundjes, prandaj dhe kanceri i pankreasit shpesh quhet semundje “e fshehte”. Paciente mund te kene shenja te ndryshem ne varesi te vendosjes se tumorit primar (koke,qafe,proces uncinat,trup,bisht apo multifokal) dhe stadit te semundjes.-Meqe shumica e tumoreve jane te lokalizuar ne koken e pankreasit,shenjat dhe simptomat perfshijne dhimbje ne hypokondrin e djathte dhe epigaster (79%), ikter (56%), nause ose te vjella (51%), diarre (43%), dhe steatorrhea (25%) si pasoje e insuficences pankreatike.,urinim me ngjyre te erret si dhe fece akolike. Gjithashtu mund te vihet re vendosja e diabetit apo perkeqesim i nje diabeti te stabilizuar me perpara,si dhe dhimbje shpine (49%) (mund te sinjalizoje kancerin ne trupin apo bishtin e pankreasit) . Dhe ne fund ,manifestime sistemike si humbje e madhe dhe e menjehershme ne peshe (85%) anoreksi (83%) ose tromboza te venave te thella (3%). (tromboflebite migrante).Pacientet me kancer pankreasi te avancuar mund te kene ascit. Gjithashtu dhe shenja te tjera si lodhje,keputje trupore,veshtiresi ne tretje, depresion qe mund te hasen ne cdo kohe.

-Ikteri. Zakonisht pacientet me kancer pankreasi kane ikter, Ikter eshte zverdhja e lekures dhe e sklerave si pasoje e rritje se bilirubines ne gjak. Tumoret ne koken e pankreasit mund te shkaktojen ngushtim te ductusit biliar,koledokut, dhe bllokim te rrjedhjes se bile ne zorren e holle. Keta paciente mund te kene edhe prurit,urinim me ngjyre te erret dhe fece te ngjyrosura (si balte). Heqja kirurgjikal e tumorit mund te lehtesoje simptomat ose berja e nje “by-pass” per te anashkaluar kanalin biliar te bllokuar.gjithashtu mund te vendoset dhe stent traskoledocien (ERCP).

-Dhimbja. Lokalizohet ne pjesen e siperme te barkut ose ne mes te shpines. Ajo lidhet me shtypjen apo prekjen nga tumori te nervave apo organeve perreth pankreasit.Gjithashtu ajo mun te vij si rezultat i bllokimit te traktit digjestiv nga tumori.

-Asciti. Grumbullimi jonormal i lengjeve ne bark ,sidomos ne stadet e avancuara te semundjes, me irritim te peritoneumit,distension abdominal,diskomfort,veshtiresi ne frymemarje,nause,anoreksi.

-TVTH. Si rezultat i ndryshimeve qe shkakton ne gjak kanceri dhe favorizon piksjen e tij


-Diabeti. Mund te shfaqet me shfaqjen e shenjave te semundjes ose te perkeqesohet papritur.-Veshtiresite digjestive. Me te shpeshta jane nause dhe te vjella . gjithashtu mund te vijne shqetesime si rezultat i bllokimit te duktusit pankreatik nga i cili rrjedhin enzimat pankreatike si rezultat i crregullimit sasior te prodhimit te ketyre enzimave.

3.2 Ekzaminimi klinik i pacientit do te verejme ikter te lekures dhe sklerave, hepatomegali, koleciste te tendosur ( Courvoisier’s sign), dhe gervishje ne lekure nga pruriti. Shenja avancimit te semundjes jane kaheksia, prekja e limfonodulave hepatike, metastaza ne fossa supraklavikulare sinister (Virchow’s node), prekja e limfonodulave periumbilikal (Sister Mary Joseph’s node) dhe limfonodula pelvik te prekura gjate ekzaminimit rektal ,anteriorisht (Blumer’s shelf).

-Simptomat lidhur me tumoret endokrine. Vijne si rezultat i prodhimit te tepert nga pankreasi i hormoneve si insulina glukagoni ose somatostatina,niveli i larte i te cilave ne gjak rezulton me humbje peshe, nause, te vjella,dobesi muskulare dhe skuqje te lekures.


4.Diagnoza e kancerit te pankreasit.

Diagnostikimi i kancerit te pankreasit mund te jete i veshtire. Simptomat jo gjithmone jane te dukshme dhe zakonisht zhvillohen ngadale. Nese nje pacient ka kancer te pankreasit duhet te behen nje sere testesh per tevendosur nje diagnoze te sakte,edhe pse nuk ka teste standarte per kete semundje.

4.1 Fillimisht mjeku duhet te kerkoje historine mjekesore dhe familjare . Ai mund te beje ekzaminimin fizik ku perfshihet trupi,syte dhe lekura. Vrojton nese ka ndryshime te barku ne zonat rreth pankreasit,heparit dhe kolecistes. Mund te kerkohen teste laboratorike te gjakut dhe urines ( ku verehen rritje e bilirubines ne gjak,si dhe enzimave hepatike) si dhe teste imazherike te ndryshme.

4.2 Testet imazherike . Jane ato qe sigurojne nje informacion vizual te pankreasit dhe indeve perreth. Keto teste jane shume te rendesishme dhe per monitorimin e kancerit pankreatik dhe ndahen ne teste invazive dhe joinvazive.

4.2.1 Testet jo invazive

Echo abdominale eshte testi diagnostik fillestar qe perdoret kryesisht tek te gjithe pacientet me nje dhimbje barku jo specifike. Sensitiviteti dhe specifiteti i saj ne diagnozen e kancerit t epankreasit esht erespektivisht 90% dhe 95%, por keto shifra ulen per masa me te vogla se 3cm. Gjithashtu rol luan dhe aftesia e imazheristit per te diferencuar kancerin nga pankreatiti kronik apo pankreatiti autoimun. Ne keto kushte echo sherben si ure kalimtare per ne ct-scan.

4.2.2 Testet invazive

-Tomografia e kompjuterizuar (CT-scan)Diagnoza dhe stadifikimi i kancerit te pankreasit zakonisht behen me CT-scan ku sensitiviteti i tij shkon rreth 89-97%dhe specifiteti 95% dhe na orienton rreth tumorit,enet e gjakut dhe organet perreth,metastazat e aferta dhe te largeta. Skaneri spiral eshte i dobishem per stadifikimin e kancerit pasi mund te tregoje edhe nese tumori ka prekur vazat perreth.

-Rezonanca Magnetike (MRI).MRI perdor valet magnetike te fuqishme per te matur energjine molekulare ne disa pjese t ecaktuara te trupi. Qelizat anormale pergjigjen ndryshe ndaj ketyre valeve. Duke qene se MRI nuk ka nevoje per lende kontrasti ajo eshte zgjedhje e duhur ne rastet me alergji ndaj kontrastit dhe nuk mund te realizohet CT, ose ne raste te tjera si shtatzani,nefropati etj. MRCP ose Rezonanca Magnetike me Kolangiopankreatografi eshte rezonance specifike qe jep imazhe specifike te duktusit pankreatik dhe biliar te cilat jane zakonisht zonat e tumorit dhe lengjet natyrale ne ductus sherbejne si kontrast.Kjo metode mund te perdoret ne vend te ERCP nqs nuk eshte e nevojshme vendosja e stentit.


-PET (Positron Emission Tomografy)-scan. PET-scan prodhon imazhe bazuar ne nivelin e aktivitetit metabolik te qelizave, pas injektimit te glukozes radioaktive e cila perdoret me shume nga qelizat kanceroze dhe paraqiten te shndritshme ne imazhet kompjuterike. Kjo procedure mund te perdoret per didiferencimin e e masave pankreatike beninje dhe malinje,apo ne evidentimin e metastazave ne trup.

-ERCP (Kolangiopankreatografia Retrograde Endoskopike). Eshte nje procedur eshume invazive dhe me komplikacione e cila kerkon kujdes t evecante. Zakonisht perdoret ne rastet kur metodat e tjera diagnostikuese kane deshtuar ose per zgjidhjen e ikterit me vendosjen e stentit, duke e vendosur ate ne duktusin e bllokuar per ta mbajtur ate te hapur dhe per te lene bilen te rrjedhe. Gjate ERCP mund te merren dhe biopsi te vogla indesh per tu ekzaminuar.

-Echo-Endoskopia (EUS). Jep informacione te dobishme (sensiviteti 92%, specifiteti 96%) per masa te vogla qe nuk i kap skaneri, nepermjet tecilave mjeku mund te vleresoje permasat, lokalizimin e tumorit te pankreasit, dhe nese tumori eshte perhapur ne enet e gjakut apo organet perreth. Gjate kesaj procedure mjeku mund te marre biopsi me ane te nje ageje te holle dhe procedura quhet FNA ( fine needle aspiration) dhe materiali ekzaminohet ne laborator per pranine e qelizave kanceroze. EUS kerkon hospitalizim dhe sedacion te pacientit.

-PTC (Kolangiografia transhepatike perkutane). Perdoret per te ekzaminuar sistemin biliar hepatik. Nepermjet lekures,nen anestezi lokale, futet nje age e holle neper hepar deri ne duktusin biliar ku injektohet ngjyrues dhe nepermjet rrezeve X shikohet nqs ka patologji apo jo. Nqs kemi ngushtim apo bllokim t eduktusit gjate ekzaminimit mund te vendoset stent i cili mund t ederdhet perjashta ne nje qese ose ne duoden.

-Biopsia. Testet imazherike jane te rendesishme per te diagnostikuar kancerin pankreatik te dyshuar por ato nuk mund te vendosin 100% nese masa esht etumorale dhe e cfare tipi eshte. Biopsia ndihmon per vendosjen e diagnozes se sakte dhe perfundimtare. Zakonisht biopsia merret me ane te FNA-se e cila mund te jete perkutane ose nepermjet EUS. Gjithashtu mund te perdoren dhe metoda si marrja me furce apo me pinca gjate ERCP.

-Laparoskopia. Perdorimi ikameres dhe instrumenteve e lejojne kirurgun te shohe drejteperdrejt organet abdominale dhe te percaktoje nese kanceri eshte perhapur ne organet apo strukturat e tjera.

4.3 Markuesit tumorale.

Markuesit kane perdorim ne diagnostikimin e kancerit pankreatik. Me te perdorurit jane CA 19-9 (sensitiviteti 70-90% specifiteti 68-91%), dhe antigjeni karcinoembrional (CEA) (sensitiviteti 23-54%,specifiteti 75-91%).

-CA19-9 jane substanca qe clirohen prej disa qelizave te tumorit pankreatik. Norma e ketij markusi ne gjak eshte 0-37U/ml. Ky markues rritet ne ratet me kancer te pankreasit, por duhet


te theksohet se jo te gjitha rritjet e tij tregojne per ca pankreasi,ai mund te rritet dhe nga prania e gureve ne temth,pankreatit,fibroze cistike etj. Ai mund te perdoret edhe per te monitoruar efektshmerine e trajtimit , per te treguar nese tumori po progreson,qendron stabel apo po i pergjigjet trajtimit.

-CEA.Ky test mat nivelet e proteines CEA ne gjak e cila eshte e pranishme gjate jetes fetale po jo pas lindejs. Ne momentin qe CEA gjendet ne gjak tek i rrituri tregon per pranine e kancerit. Por ky nuk eshte specifik per ca e pankreasit pasi ai prodhohet dhe nga kancer te tjere si ai i kolonit, apo tek personat duhanpires ai eshte i rritur. Edhe ky mund te perdoret per monitorimin e mjekimit dhe ecurine e semundjes.


5.STADIFIKIMI dhe TRAJTIMI

Stadifikimi eshte nje proces qe perdoret per te percaktuar perhapjen e kancerit ne ttrup. Pasi eshte vendosur diagnoza e kancerit te pankreasit mund te jete e nevojshme per teste imazherike shtese dhe kirurgjia per t epercaktuar me kujdes stadin e semundjes.

5.1 Kanceri i pankreasit eshte i klasifikuar si : i operueshem(resectable),pjeserisht i operueshem (borderline resectable) dhe i paoperueshem(advanced disease).

Klasifikimi bazohet ne permasat e tumorit, lokalizimi, perfshirja e limfonodulave dhe eneve te gjakut dhe prania e metastazave te largeta.-I operueshem. Kjo kategori perdoret per tumoret qe mund te hiqen kirurgjikalisht. Tumori eshte ne brendesi te pankreasit ose i shtrire pertej tij por nuk ka prekur arteriet ose venat e medha lokale.-Pjeserisht i operueshem. Kjo kategori perdort per tumoret qe ne momentin e diagnozes nuk jemi te sigurt nese mund te hiqen ose jo por pas trajtimit rezultojne se mund te hiqen. Tumori mund te kete prekur ose jo enet e medha te gjakut por me siguri qe ka metastazuar ne organet e tjera si hepar dhe pulmon. Ketyre pacienteve mund tju sugjerohet dhe terapia neoadjuvante.-I paoperueshem . Kjo kategori perdoret per tumoret qe nuk mund te hiqen kirurgjikalisht. 20% e rasteve jane kandidate per kirurgji dhe kane CT pa metastaza te largeta, tumori primar nuk e prek venen porta dhe mesenterikadhe as trunkusin celiak,dhe arteriet hepatike dhe mesenterika superior.

Procedura kirurgjike varet nga lokalizimi i tumorit : Pankreatikoduodenektomi (Whipple) perdoret per lesione te kokes,qafes dhe procesit uncinat. Pankreatektomi distale per lesione t e trupit dhe bishtit. Pankreatektomi totale ne lesione multifokale.


Tabela 1 Stadifikimi dhe prognoza ne kancerin e pankreasit

Stage Tumor grade

Node status

Distant metastases

5-yr survival %

Median survival, months

characteristics

IA T1 N0 M0 14 24 Tumour <2 cm in pancreas only

IB T2 N0 M0 12 21 Tumour >2 cm in pancreas only

IIA T3 N0 M0 7 15 Tumour extends beyond the pancreas but with no involvement of the celiac or superior mesenteric artery

IIB T1-3 N1 M0 5 13 Regional lymph node metastasis

III T4 N0-1 Mo 3 11 Tumour involves the celiac or superior mesenteric artery

IV T1-4 N0-1 M1 1 5 Distant metastases

-Procedura Whipple (pankreatoduodenektomia) eshte kirurgjia me e shpeshte per heqjen e tumorit pankreatik nese tumori eshte lokalizuar ne koken e pankreasit por nuk eshte perhapur pertej tij dhe nuk ka perfshire enet e medha te gjakut. Gjate kesaj procedure,kirurgu heq koken e pankreasit,kolecisten, pilorin dhe limfonodujt perreth kokes se pankreasit. Me pas aio lidh pjesen e mbetur te pankreasit me oragnet digjestive (anastamoze pankreatikojejunale, hepatikojejunostomi dhe gastrojejunostomi) ne menyre qe gjate tretjes enzimat pankreatike, bila dhe permbajtja e stomakut te rrjedhin ne zorren e holle. Kurse n enje tjeter procedure whipple pjesa e poshtme e stomakut dhe pilori nuk hiqen. Keto zgjasin 5-8 ore.

Komplikacioni me i shpeshte eshte zbrazja e vonshme e stomakut,situate ku stomakut i duhet shume kohe qe te zbrazet nga permbajtja. Kjo situate kerkon perdorimin e zgjatur te sondes nazogastrike per 10 dite deri ne disa jave si dhe ushqim parenteral per 2-6 jave.Komplikacion tjeter i rezikshem eshte infeksioni abdominal si rezultat i rrjedhjes pankreatike dhe paraqitet me dhimbje abdominale dhe temperature(>38.5 ). Kjo situate zgjidhet me kombinimin e drenimit, antibiotikeve dhe ushqimit parenteal.

-Pankreatektomia distale perdoret ne rastet kur tumori eshte ne trup ose ne bisht ku behet heqja e tyre ,dhe me raste dhe splenektomi. Edhe ketu mund te kemi komplikacione si rrjedhja pankreatike, infeksioni, hemoragjia.


-Pankreatektomia totale eshte kirurgji e rralle e pankreasit ku hiqet komplet pankreasi. Rezekohet pankreasi,kolecista,pjesa e poshtme e stomakut,duodeni limfonodujt dhe shpretka.Pas interventit pacienti do kete nevoje per terapi me insuline si dhe mund te marre enzima pankreatike bashke me vaktet per te siguruar tretjen e tyre si rezultat i mungesave nga insuficenca pankreatike. Tek keta paciente behet monitorimi i diabetit

5.2 Procedurat paliative : kryhen per lehtesimine simptomave si ikteri,dhimbja, nausea dhe te vjellat qe shkaktohen nga bllokimi i duktusit biliar ose stomakut. Kryesisht keto procedura kane te bejne me nje by pass per te kaluar ngushtimin dhe kalimin e ushqimit. Ketu bejne pjese :-Anastamoza biliodigjestive si : Hepatikojejunostomia Roux en Y, Koledokojejunostomia, Koledokoduodenostomia, Kolecistojejunostomia ose Kolecistoduodenostomia-Gastrojejunostomia e cila behet per te menjanuar nje stenoze duodenale nga infiltrimi i tumorit. -Kemioneuroliza e cila realizohet per lehtesimin e dhimbjeve me alkol 50% nga 20 ml ne te dyja anet e aortes, ne nivel te trunkusit celiak-Terapia adjuvante (kimioterapia) rekomandohet tek te gjithe pacientet te bazuara ne protokolle te caktuara.

5.3 Roli i terapise neoadjuvante dhe adjuvante:

Terapia adjuvante rekomandohet tek te gjithe pacientet e bazuar ne triazhimete kryera.Si Gemcitabina dhe 5 Fluorouracil (5-FU) zgjasin jetegjatesine me 3 muaj por Gemcitabina eshte e rekomanduar si linje e pare adjuvante si rezultat i nje profili me pak toxik se 5-FU ne ESPAC (Eropean Study Group for Pancreatic Cancer) Efektet anesore te Gemcitabines perfshijne: Mielosupresion, hepatotoksitet, nause, te vjella dhe diarre. Toksiciteti i 5-FU perfshin stomatitin, nause, te vjella dhe mielosupresion en shkalle me te larte se Gemcitabina.-Benefitet e Radioterapise adjuvante jane te paqarta nga rezultatet e ESPAC. Mbijetesa mesatare me radioterapi ishte e njejte me ate te rezultuar nga vetem observimi por ishte me e lart e kur radioterapia ndiqej nga kimioterapia dhe akoma me e gjate kur pacienti realizonte vetem kimioterapi adjuvante. Efektet anesero te radioterapise perfshijne : dermatite, nause,te vjella, diarre dhe mielosupresion. Benefitet nga terapia neoadjuvante jane me te larta dhe perfshijne: reduktim te volumit te tumorit duke thjeshtuar rezeksionin,goditjen e mikrometastazave duke ndihmuar qe disa paciente mos ti nenshtrohen terapise adjuvante post operacionit.

5.4 Terapia target eshte terapia qe perdor mediamentet qe sulmojne vetem qelizat tumorale duke bllokuar procesin e formimit te qelizave tumorale dhe parandalojne formimin e eneve t egjakut qe furnizojne tumorin me lende ushqyese.Eshte e perqendruar ne frenimin e faktorit te rritjes epidermale.


Prognoza

Mbijetesa 5 vjecare pas rezeksionit eshte 14.6% por me e larte ne rastet e mire diferencuara (30-40%) dhe tek rastet ku semundja nuk ka metastazuar ne limfonodula (25-30%).

5.5 Trajtimi i tumoreve pjeserisht te rezekueshem :

Kanceri i pankreasit me perfshirje te venes porta ose venave mesenterike eshte konsideruar pjeserisht i rezekueshem. Nga disa studime ka rezultuar se dhe pas rezeksionit te venes porta dhe mesenterike superior pas dyshimit te infiltrimit t etumorit ne to mbijetesa mesatare ishte 14.5 muaj me vdekshmeri perioperative 3.7 %. Roli i terapise neoadjuvante ne keto raste eshte i paqarte.

5.6 Trajtimi i tumoreve te avancuara (te parezekueshem) :

Paciente me kancer te avancuar perfshijne ato raste me metastaza lokale ose te largeta dhe kane mesatare mbijetese 2-3 muaj pa trajtim.


Ne rastet me metastaza lokale,ku mund te perfshihen vena porta,v.mesenterika superior,retroperitoneumi,si dhe arteria hepatike,a.mesenterika superior dhe t.celiak perben rreth 30% te rasteve.mund te kemi perfitime nga trajtimi me kimioterapi i ndjekur nga raditerapi (kmbinimi i Gemcitabines me radioterapi eshte tashme ne qender te trajtimit ne rastet me meta lokale).Ne rastet me metastaza te largeta,sidomos ne hepar, peritoneum, pulmon, perbejne rreth 50% te rasteve. Gemcitabina eperdorur ka nje rritje te lehte te mbijeteses ne krahasim me 5-FU, kurse Gemcitabina e kombinuar me citotoksik te tjre dhe terapia me vetem Gemcitabine nuk kane treguar ndryshime ne mesataren e mbijeteses.Efektet anesore jane : neutropenia,trombocitopenia, nause, te vjella. Terapia e kombinuar eshte e rezervuar per paciente me perfomance te mire (Karnofsky perfomance score >90%). Gjithashtu kombinimi i Gemcitabines me Erlotinib (Epidermal Growth Factor receptor inhibitor) ka dhene rezultate te mira ne rritjen e mbijeteses. Efektet anesore jane me te shumta duke shtuar lodhjen, rash,diarre, semundje intersticiale te pulmonit. -FOLFIRINOX (5-FU,Lecovorin, Irinotecan, Oxaliplatin) ka treguar nje rritje te mbijetese ne krahasim me perdorimin e Gemcitabines ne rastet e kancerit te avancuar, duke marre parasysh dhe efektet anesore me te shumta.

5.7 Tumoret ekzokrine te pankreasitMe shume se 90% e tumorve malinje pankreatike klasifikohen si tumore ekzokrine. Keto tumore fillojne ne qelizat ekzokrine qe prodhojne enzimat pankreatike qe ndihmojne ne tretje. Brenda kessaj kategorie shumica e tumoreve jane adenokarcinoma.

-Carcinoma me qeliza acinare eshte forme e rralle e kancerit pankreatik i cili mund te shkaktoje prodhim te tepert te lipazes,enzime qe sekretohet per te tretur yndyrnat dhe niveli i saj matet ne gjak.-Adenokarcinoma perben 90% te kancerit te pankreasit dhe fillon ne qelizat qe veshin duktusin e pankreasit. Ajo mund te formoje nje gjender apo grumbull qelizash qe rrethojne nje hapesire boshe. Karcinoma adenoskuamoze esht eengjashme me adenokarcinomen per faktin qe formon gjendra por me ndryshimin se duke u rritur ato gjendra sheshohen.-Tumori me qeliza gjigande eshte forme e rralle -Cistadenokarcinoma mucinoze eshte tumor malinj cistik ku cistet jan et embushura me nje leng te holle te quajtur mucine dhe ndodh vetem ne nje pjese te pankreasit.-Pankreatoblastoma ose kanceri pankreatik i femijve pasi gjendet tek femijet nen moshen 10 vjec.-Cistadenokarcinoma seroze eshte tumor qe rrjedh prej cistadenomes seroze beninje. Ze rreth 1% te kancerit pankreatik dhe perbehet nga ciste te shumte te vegjel.-Tumoret solide dhe pseudo papilare mund te rriten kudo ne pankreas. Disa pjese te tumorit jan esolide dhe disa papilare.Kryesisht gjenden tek grate ne moshen 30 vjec.

5.8 Tumoret endokrine te pankreasit:


Vijne si rezultat i rritjes anormale te qelizave hormon prodhuese te pankreasit (qeliza ishull te Langerhansit),te cilat prodhojne insuline, glukagon,somatostatine dhe perbejne me pak se 5% te tumoreve pankreatike.ndahen ne fnksionale dhe jofunksionale.

-Gastrinoma (Sindromi Zollinger Ellison) mbiprodhon gastrine dhe shumica jane malinje. Nqs jane te trashegueshem mund te gjenden edhe ne pankreas e duoden.-Glukagoma mbiprodhon glukagon,jane te medha, shpesh metastazojne dhe rreth 70% jane malinje. Gjenden shpesh ne trupin dhe bishtin e pankreasit-Insulinoma mbiprodhon insuline dhe jane tumoret me te shpeshta endokrine te pankreasit, jane te vogla dhe te veshtira per tu zbuluar. Shumica e tyre jane beninje. -Somatostainoma mbiprodhon somatostatine,jane te medha dhe ekstremisht te rralla.Tumoret jofunksionale te qelizave ishull zakonisht jane malinje dhe te veshtira per tu zbuluar-VIPoma(Sindromi Verner-Morrison) mbiprodhon peptine vazoaktive intestinale (VIP). Lokalizohet zakonisht ne trupin dhe bishtin e pankreasit dhe rreth 2?3 gjendet tek femrat. Njihet ndryshe si sindromi i diarrese se ujshme dhe sindromi i hipokalemise aklorhidrike.


6.Studimi Statistikor

6.1 Qellimi dhe objektivat

6.1.1 Qellimi:Vleresimi i pacienteve me kancer pankreasi te trajtuar ne Kliniken e Kirurgjise se Pergjithshme dhe Digjestive nr.3 nga pikepamja demografike, klinike, diagnostike dhe e trajtimit.

6.1.2 Objektivat:

-pershkrimi i rasteve sipas moshes-pershkrimi irasteve sipas gjinise-ndarja e patologjive sipas grupmoshave-vleresimi imanifestimeve klinike-vleresimi i semundjeve shoqeruese-vleresimi i gravitetit te semundjes sipas diteqendrimit -vleresimi itrajtimit te semundjes

6.2 Materiale dhe metoda

Ky eshte nje studim i tipit retrospektiv. Per realizimine tij u shfrytezuan te dhenat mjekesore te nxjerra nga kartelat e pacienteve te diagnostikuar me kancer pankreasi. Ne kete studim u perfshine x paciente te trajtuar ne Kliniken e Kirurgjise se Perdhithshme dhe Digjestive nr.3, QSUT nga janari i 2011 deri ne janar te 2015.


6.3 Rezultatet e studimit:

Numri i rasteve Perqindja %Meshkuj 90 53Femra 79 47Totali 169 100

Tabela 2. Shperndarja e rasteve sipas gjinise

Shperndarja e rasteve sipas gjinise

Femra 47 %Meshkuj 53%

Ne kete studim u perfshine gjithsej 169 paciente te diagnostikuar me kancer pankreasi. Nga totali 90 (53%) ishin meshkuj dhe 79 (47%) femra .Raporti M:F ishte 1.14:1

Mosha Totale Femra MeshkujMesatare 66.7 58.3 65.6Minimum 30 30 31Maksimum 87 87 82

Tabela 3. Pershkrimi i rasteve sipas moshes


totale femra meshkuj0

20406080

100120140160180200

maksimummesatareMinimum

Mosha mesatare e pjesemaresve ne studim eshte 66.7 vjec.Meshkujt kishin moshe mesatare 65.6 kurse femrat 58.3 vjec.Mosha minimale ishte 30 vjec kurse ajo maksimale ishte 87 vjec.

Gjinia Numri MesatareMosha F M

79

90

58.3

65.6

Tabela 4. Krahasimi i gjinise sipas moshes


numri mesatare0

102030405060708090

femra

meshkuj

femrameshkuj

Nga studimi shihet qe ka nje diference mes gjinive persa i perket moshes, ku meshkujt kane nje moshe mesatare me te madhe se femrat.

Grupmosha Numri i rasteve Perqindja %

30-40 4 0.240-50 7 450-60 23 1460-70 55 3370-80 70 4180-90 10 6

Tabela 5.Shperndarja e rasteve sipas grupmoshes


Numri Perqindja%0

10

20

30

40

50

60

70

80

30-40

40-50

50-60

60-70

70-80

80-90

Grupmosha me numrin me te madh te rasteve ishte 60-70 vjec.

Klinika Nr.rasteve Perqindja%

Dhimbje abdominale 123 73Ikter 169 100Nause 147 87Te vjella 112 66Renie ne peshe 154 91

Tabela 6. Shperndarja sipas manifestimeve klinike


Manifestimi klinik qe vihet re pothuajse ne te gjitha rastet eshte ikteri,i pasuar nga dhimbja,nause,te vjella,renie ne peshe . gjithashtu gjate ekzaminimit u konstatuan dhe shqetesime te tjera si konstipacioni,diarre, prurit, temperature etj.

SemundjeShoqeruese

Numri i rasteve

Perqindja%

HTA 32 19Diabet Mellitus 11 6Gastrit 12 7Alkolizem 7 4Pneumopati 5 3Kardiomiopati 13 8

Tabela 7. Semundjet shoqeruese

Nga studimi rezultoi se HTA ishte semundja me e shpeshte shoqeruese ne popullaten tone (19%),e dyta eshte Kardiomiopatia (8%),e treta eshte Gastriti (7%) e pasuar nga DM (6%).

Nderhyrje kirurgjikale te meparshme

Nr

Po 24Jo 145

Tabela 8. Nderhyrje kirurgjikale te meparshme

Nga 169 rastet,24 raste kishin histori te nderhyrjeve te meparshme kirurgjikale.

Graviteti Nr i rasteve Perqindja %I operueshem 136 80.1I paoperueshem 33 1.9

Tabela 9. Shperndarja e rasteve te operueshem ose jo.


Derivacion bilio-dig-jestiv(80.1%)

Inoperabel (1.9%)

Nga studimi rezultuan se 136 paciente ki jane nenshtruar nderhyrjes kirurgjikale pas hospitalizimit kurse 33 kane marre trajtim konservativ.

Lloji i interventit Nr i rasteve Perqindja %Koledoko-duodeno aa 76 56Brown aa 6 4.4Koledoko-jejuno aa Roux en Y 16 12Vendosje stenti 14 10.3Hepatiko-duodeno aa 13 9.1Whipple 1 0.7Rezeksion corpo kaudal 1 0.7Biopsi 1 0.7Laparotomi 8 5

Tabela 10. Shperndarja e rasteve sipas llojit te interventit te realizuar.

Ne pacientet qe ju nenshtruan interventit ,u konstatua se shumices ju eshte realizuar anastamoze bilio digjestive. Pjesa me e madhe e pacienteve paraqiteshin ne stade te avancuara te semundjes.

Trajtimi Nr i rasteve Perqindja %Diteqendrimi Konservativ 33 2.9Diteqendrimi Intervent 136 14.5


Tabela 11. Diteqendrimi ne varesi te terapise

Numri Diteqendrimi mesatare

0

20

40

60

80

100

120

140

Tr.KonservativTr.Kirurgjikal

Pacientet qe nuk intervenoheshin por qe trajtoheshin konservativisht ,kishin ditqendrimi ne spital me te ulet se ata qe intervenoheshin.

6.4 Diskutime

Ne studimin tone u perfshine 169 paciente te diagnostikuar me kancer pankreasi ne Kliniken e Kirurgjise se Pergjithshme dhe Digjestive nr.3 ne QSUT. U vleresuan te dhenat e pergjithshme te pacienteve te nxjerra nepermjet studimit te kartelave klinike. Nga totali prej 169 rasteve,90 ishin meshkuj dhe 79 ishin femra. Raporti M:F ishte 1.14:1.Intervali moshor ne studimin tone ishte 30-87 vjec. Mosha mesatare rezultoi 66.7 vjec. Meshkujt perbenin nr me te madh te rasteve si dhe mosha mesatare ishte me e madhe tek meshkujt.


Ikteri mbetet nje element kryesor ne semiologjine e kancerit te pankreasit, e shoqeruar me nause,te vkjella,renie ne peshe,prurit,crregullime te defekimit,dobesi te pergjithshme,etj.Ne studimin tone shfaqja klinike qe ishte prezent ne te gjitha rastet ishte pikerisht ikteri,icili pasqyrohej dhe ne analizat laboratorike me shifra te larta te bilirubines ne gjak.Diagnoza zakonisht percasktohej nga anamneza,dhe ekzaminimi fizik,e shoqeruar nga te dhenat laboratorike dhe imazherike.Pas vendosjes se diagnozes dhe stadifikimit te tumorit zgjidhet terapia e duhur.nga studimi jone rezultuan qe 33 paciente morren trajtim konservativ ndersa 136 ju nenshtruan nderhyrjes kirurgjikale.Terapia me antibiotike,terapi hidro elektrolitike,analgjezike,antisekretore,antikoagulante etj u praktikua tek pothuajse te gjithe pacientet.tek pacientet me semundje shoqeruese u dha trajtim dhe per ato.ne disa raste u nevojit O2 terapia .

Disa raste klinike :


Rezeksion trupi dhe bishti pankreasi.

Pankreas pjesa e rezekuar


Mase pankreasi pas rezeksionit.


Mase e duodenit dhe kokes se pankreasit.

Whipple rezektat


6.5 Konkluzione

Kanceri i pankreasit eshte nje semundje serioze dhe diagnostikohet ne stadet e vona te saj.si rezultat dhe prognoza e ketyre pacienteve eshte jo e mire. Kur eshte e mundur keshillohet nderhyrja kirurgjikale tek keta paciente.

Ne studimin tone u perfshine gjithsej 169 paciente me Kancer Pankreasite trajtuar ne Kliniken e Kirurgjise se Pergjithshme dhe Digjestive nr.3. Nga totali 53% ishin meshkuj dhe 47% femra.Mosha mesatare (+/- SD) e pjesemarresve ne studim ishte 66.7 vjec. Meshkujt kishin moshe mesatare 65.6 vjec dhe femrat 58.3. mosha minimale ishte 30 vjec dhe mosha maksimale ishte 87 vjec. Grupmosha me numrin me te madh te rasteve ishte 70-80 vjec.Semundja me e shpeshte shoqeruese ishte HTA (19%) dhe pasohej nga kardiomiopatia, DM< gastriti etj.Klinika paraqitej zakonisht me ikter,dhimbje abdominale,nause , te vjella,prurit, urinim me ngjyre te erret ,renie ne peshe,dobesi trupore.Per vendosjen e diagnozes ndihmuan te dhenat klinike,laboratorike dhe imazherike. Rritja e bilirubines ne gjak ishte prezente tek te gjithe pacientet e shoqeruar me rritje te transaminazave. Per saktesimin e diagnozes rol te madh ka CT –scan .Faktoret e riskut te kancerit te pankreasit ishin faktore te ndryshem si duhani,mosha gjinia,diabeti,BMI,pankreatiti kronik,mutacionet gjenetike.Stadifikimi i tij bazohet ne madhesine e tumorit(T), pranine e linfonodulave(N), dhe pranine e metastazave (M).U trajtuan konservativisht 20% e pacienteve ndersa nderhyrjes kirurgjikale ju neshtruan 80%.Nderhyrja kirurgjikale e realizuar ne te shumten e rasteve ishte paliative,ku benin pjese derivacionet e ndryshme bilio-digjestive..Si ne trajtimin konservativ dhe tek te intervenuarit antibiotikoterapia dhe zevendesimi hidro elektrolitik u aplikuan tek te gjithe pacientet. Duke e shoqeruar dhe me dhenien e analgjezikeve, antisekretoreve dhe tek te intervenuarit u aplikuan dhe antikoagulantet,disa here PFN dhe O2 terapi.


Falenderime

Deshiroj te falenderoj perzemersisht udheheqesin tim Prof.Dr. Arben Gjata per mbeshtetjen, inkurajimin dhe sugjerimet e tij pergjate gjithe periudhes se ketij studimi.

Deshiroj te falenderoj gjithashtu stafin e Qendres Spitalore Universitare Nene Tereza, te Sherbimit te Kirurgjise se Pergjithshme dhe Digjestive nr. 3 si dhe stafin e Sherbimit Statistikor per atmosferen mbeshtetese .

Falenderime te vecanta per te gjithe miqte dhe shoket e mi,dhe se fundi per familjen time.


Bibliografia

1. Halsted WS. Contributions to the surgery of the bile passages, especially of the common bile duct. Boston Med Surg J 1899;141:645–654

2. Sauve L. Des pancreatectomies et specialement de la pancreatectomie cephalique. Rev Chir 1908;37:335–385

3. Kausch W. Das carcinoma der papilla duodeni und seine radikale entfeinung. Beitr Z Clinc Chir 1912;78:439–486

4. Hirschel G. Die resection des duodenums mit der papille wegen karzinoims. Munchen Med Wochenschr 1914;61:1728–1730

5. Whipple AO, Parsons WB, Mullins CR. Treatment of carcinoma of the ampulla of Vater. Ann Surg 1935;102:763–779

6. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2005. Atlanta: American Cancer Society; 2005

7. Michaud DS. Epidemiology of pancreas cancer. Minerva Chir 2004;59:99–111 [PubMed: 15238885]

8. Yeo CJ. The Whipple procedure in the 1990s. Adv Surg 1999;32:271–303 [PubMed: 9891749]

9. Bettschart V, Rahman MQ, Engelken FJ, et al. Presentation, treatment and outcome in patients with ampullary tumours. Br J Surg 2004;91(12):1600–1607 [PubMed: 15515106]

10. Gold EB, Goldin SB. Epidemiology of and risk factors for pancreatic cancer. Surg Oncol Clin North Am 1998;7:67 [PubMed: 9443987]

11. Gold EB. Epidemiology of and risk factors for pancreatic cancer. Surg Clin North Am 1995;75:819 [PubMed: 7660248]

12. Howe GR, Burch JD. Nutrition and pancreatic cancer. Cancer Causes Control 1996;7:69 [PubMed: 8850436]

13. MacMahon B, Yen S, Trichopoulos D, et al. Coffee and cancer of the pancreas. N Engl J Med 1981;304:630 [PubMed: 7453739]

14. Hseih C-C, MacMahon B, Yen S, et al. Coffee and pancreatic cancer (Chapter 2). N Engl J Med 1986;315:587

15. Angevine DM, Jablon S. Late radiation effects of neoplasia and other diseases in Japan. Ann


N Y Acad Sci 1964;114:823 [PubMed: 14131925]

16. Thompson DE, Mabuchi K, Ron E, et al. Cancer incidence in atomic bomb survivors. Part II: Solid tumors, 1958–1987. Radiat Res 1994;137:S17

17. Hruban RH, Peterson GM, Ha PK, Kern SE. Genetics of pancreatic cancer: From genes to families. Surg Oncol Clin North Am 1998;7:1 [PubMed: 9443984]

18. Lowenfels AB, Maisonneuve P, Cavallini G, et al. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer: International Pancreatitis Study Group. N Engl J Med 1993;328:1433 [PubMed: 8479461]

19. Bansal P, Sonnenberg A. Pancreatitis is a risk factor for pancreatic cancer. Gastroenterology 1995;109:247 [PubMed: 7797022]

20. Fernandez E, LaVecchia C, Porta M, et al. Pancreatitis and the risk of pancreatic cancer. Pancreas 1995;11:185 [PubMed: 7479677]

21. Chow H-W, Gridley G, Nyren O, et al. Risk of pancreatic cancer following diabetes mellitus: A nationwide cohort study in Sweden. J Natl Cancer Inst 1995;87:930 [PubMed: 7666483]

22. LaVecchia C, Negri E, D'Avanzo B, et al. Medical history, diet and pancreatic cancer. Oncology 1990;47:463

23. Rozenblum E, Schutte M, Goggins M, et al. Tumor-suppressive pathways in pancreatic carcinoma. Cancer Res 1997;57:1731 [PubMed: 9135016]

24. Goggins M, Offerhaus GJA, Hilgers W, et al. Pancreatic adenocarcinomas with DNA replication errors (RER+) are associated with wild-type k-ras and characteristic histopathology: Poor differentiation, a syncytial growth pattern, and pushing borders suggest RER+. Am J Pathol 1998;152:1501 [PubMed: 9626054]

25. Wilentz RE, Chung CH, Sturm PDJ, et al. K-ras mutations in duodenal fluid of patients with pancreas carcinoma. Cancer 1998;82:96 [PubMed: 9428484]

26. Berthelemy P, Bouisson, M, Escourrou J, et al. Identification of k-ras mutations in pancreatic juice early in the diagnosis of pancreatic cancer. Ann Intern Med 1995;123:188 [PubMed: 7598300]

27. Caldas C, Hahn SA, Hruban RH, et al. Detection of k-ras mutations in the stool of patients with pancreatic adenocarcinoma and pancreatic ductal mucinous cell hyperplasia. Cancer Res 1994;54:3568 [PubMed: 8012983]

28. Bluemke DA, Fishman EK. CT and MR evaluation of pancreatic cancer. Surg Oncol Clin North Am 1998;7:103 [PubMed: 9443989]

29. Gambhir SS, Czernin J, Schimmer J, et al. A tabulated review of the literature. J Nucl Med


2001;42(Suppl):9S–12S

30. Delbeke D, Pinson CW. Pancreatic tumors: role of imaging in the diagnosis, staging, and treatment. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2004;11(1):4–10 [PubMed: 15747028]

31. House MG, Yeo CJ, Cameron JL, et al. Predicting resectability of periampullary cancer with three-dimensional computed tomography. J Gastrointest Surg 2004;8(3):280–288 [PubMed: 15019924]

32. Conlon KC, Dougherty E, Klimstra DS, et al: The value of minimal access surgery in the staging of patients with potentially resectable peripancreatic malignancy. Ann Surg 1996;223:134 [PubMed: 8597506]

33. Lillemoe KD: Palliative therapy for pancreatic cancer. Surg Oncol Clin North Am 1998;7:199 [PubMed: 9443996]

34. Vollmer CM, Drebin JA, Middleton WD, et al. Utility of staging laparoscopy in subsets of peripancreatic and biliary malignancies. Ann Surg 2002;235(1):1–7 [PubMed: 11753036]

35. Strasberg SM, Drebin JA, Mokadam NA, et al. Prospective trial of a blood supply-based technique of pancreaticojejunostomy: effect on anastomotic failure in the Whipple procedure. J Am Coll Surg 2002;194(6):746–758 [PubMed: 12081065]

36. Yeo CJ, Cameron JL, Maher MM, et al. A prospective randomized trial of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 1995;222(4):580–588 [PubMed: 7574936]

37. Heslin MJ, Brooks AD, Hochwald SN, et al. A preoperative biliary stent is associated with increased complications after pancreaticoduodenectomy. Arch Surg 1998;133:149 [PubMed: 9484726]

38. Povoski SP, Karpeh MS, Conlon KC, et al. Association of preoperative biliary drainage with postoperative outcome following pancreaticoduodenectomy. Ann Surg 1999;230:131 [PubMed: 10450725]

39. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, et al. Preoperative biliary stents in patients undergoing pancreaticoduodenectomy: Increased risk of postoperative complications? J Gastrointest Surg 2000;4:258 [PubMed: 10769088]

40. Warshaw AL, Gu Z-Y, Wittenberg J, et al. Preoperative staging and assessment of resectability of pancreatic cancer. Arch Surg 1990;125:230 [PubMed: 2154172]

41. Sohn TA, Lillemoe KD, Cameron JL, et al. Surgical palliation of unresectable periampullary adenocarcinoma in the 1990s. J Am Coll Surg 1999;188:658 [PubMed: 10359359]

42. Sohn TA, Lillemoe KD, Cameron JL, et al. Reexploration for periampullary carcinoma: Resectability, perioperative results, pathology and long-term outcome. Ann Surg 1999;229:393


[PubMed: 10077052]

43. Awad SS, Colletti L, Mullholland M, et al. Multimodality staging optimizes resectability in patients with pancreatic and ampullary cancer. Am Surg 1997;63:534

44. Sarr MG, Cameron JL. Surgical management of unresectable carcinoma of the pancreas. Surgery 1982;91:123 [PubMed: 6173929]

45. Watanapa P, Williamson RCN. Surgical palliation for pancreatic cancer. Developments during the past two decades. Br J Surg 1992;79:8 [PubMed: 1371087]

46. Espat NJ, Brennan MF, Conlon KC. Patients with laparoscopically staged unresectable pancreatic adenocarcinoma do not require subsequent surgical biliary or gastric bypass. J Am Coll Surg 1999;188(6):649–655 [PubMed: 10359358]

47. Lillemoe KD, Cameron JL, Hardacre JM, et al. Is prophylactic gastrojejunostomy indicated for unresectable periampullary cancer? A prospective randomized trial. Ann Surg 1999;230(3):322–328 [PubMed: 10493479]

48. Lillemoe KD, Sauter PK, Pitt HA, et al. Current status of surgical palliation of periampullary carcinoma. Surg Gynecol Obstet 1993;176:1 [PubMed: 7678945]

49. Lillemoe KD, Cameron JL, Kaufman HS, et al. Chemical splanchnicectomy in patients with unresectable pancreatic cancer. A prospective randomized trial. Ann Surg 1993;217(5):447–455 [PubMed: 7683868]

50. Speer AG, Cotton PB, Russell RC, et al. Randomized trial of endoscopic versus percutaneous stent insertion in malignant obstructive jaundice. Lancet 1987;2:57–62 [PubMed: 2439854]

51. Knyrim K, Wagner HJ, Bethge N, et al. A controlled trial of an expansile metal stent for palliation of esophageal obstruction due to inoperable cancer. N Engl J Med 1993;329(18):1302–1307 [PubMed: 7692297]

52. Davids PH, Groen AK, Rauws EA, et al. Randomised trial of self-expanding metal stents versus polyethylene stents for distal malignant biliary obstruction. Lancet 1992;340(8834–8835):1488–1492 [PubMed: 1281903]

53. Kaw M, Singh S, Gagneja H. Clinical outcome of simultaneous self-expandable metal stents for palliation of malignant biliary and duodenal obstruction. Surg Endosc 2003;17(3):457–461 [PubMed: 12404053]

54. Maetani I, Tada T, Ukita T, et al. Comparison of duodenal stent placement with surgical gastrojejunostomy for palliation in patients with duodenal obstructions caused by pancreaticobiliary malignancies. Endoscopy 2004;36(1):73–78 [PubMed: 14722859]

55. Polati E, Finco G, Gottin L, et al. Prospective randomized double-blind trial of neurolytic coeliac plexus block in patients with pancreatic cancer. Br J Surg 1998;85(2):199–201 [PubMed:


9501815]

56. Bakkevold KE, Kambestad B. Palliation of pancreatic cancer. A prospective multicentre study. Eur J Surg Oncol 1995;21(2):176–182 [PubMed: 7536691]

57. Yeo C, Cameron JL, Sohn TA, et al. Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: pathology, complications, outcomes. Ann Surg 1997:248–260

58. Yeo CJ, Barry MK, Sauter PK, et al. Erythromycin accelerates gastric emptying following pancreaticoduodenectomy: A prospective, randomized placebo controlled trial. Ann Surg 1993;218:229 [PubMed: 8103982]

59. Conlon KC, Labow D, Leung D, et al. Prospective randomized clinical trial of the value of intraperitoneal drainage after pancreatic resection. Ann Surg 2001;234(4):487–493; discussion 493–494

60. Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, et al. Resected adenocarcinoma of the pancreas-616 patients: results, outcomes, and prognostic indicators. J Gastrointest Surg 2000;4(6):567–579 [PubMed: 11307091]

61. Yeo CJ, Sohn TA, Cameron JL, et al. Periampullary adenocarcinoma: analysis of 5-year survivors. Ann Surg 1998;227:821–831 [PubMed: 9637545]

62. DiGuiseppe JA, Yeo CJ and Hruban RH. Molecular biology and the diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the pancreas. Adv Anat Pathol 1996;3:139

63. Pedrazzoli S, DiCarlo V, Dionigi R, et al. Standard versus extended lymphadenectomy associated with pancreaticoduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcinoma of the head of the pancreas: A multicenter, prospective, randomized study. Ann Surg 1998;228:508 [PubMed: 9790340]

64. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al. Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas: 201 patients. Ann Surg 1995;221:721 [PubMed: 7794076]

65. Gordon TA, Burleyson GP, Tielsch JM, et al. The effects of regionalization on cost and outcome for one general high-risk surgical procedure. Ann Surg 1995;221:43 [PubMed: 7826160]

66. Sosa JA, Bowman HM, Bass EB, et al. Importance of hospital volume in the overall management of pancreatic cancer. Ann Surg 1998;228:429 [PubMed: 9742926]

67. Lieberman MD, Kilburn H, Lindsey M, Brennan MF. Relation of perioperative deaths to hospital volume among patients undergoing pancreatic resection for malignancy. Ann Surg 1995;222:638 [PubMed: 7487211]

68. Birkmeyer JD, Warshaw AL, Finlayson SRG, et al. Relationship between hospital volume


and late survival after pancreaticoduodenectomy. Surgery 1999;126:178 [PubMed: 10455881]

69. Kalser MH, Ellenberg SS. Pancreatic cancer-adjuvant combined radiation and chemotherapy following curative resection. Arch Surg 1985;120:899–903 [PubMed: 4015380]

70. Picozzi VJ, Kozarek RA, Traverso LW. Interferon-based adjuvant chemoradiation therapy after pancreaticoduodenectomy for pancreatic adenocarcinoma. Am J Surg 2003;185(5):476–480 [PubMed: 12727570]

71. Abrams RA, Sohn TA, Zahurak ML, et al. A multivariate model for identifying risk of early death after pancreaticoduodenectomy and adjuvant therapy for periampullary adenocarcinoma: Importance for understanding post treatment outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002;54(2S):100–101

72. Neoptolemos JP, Dunn JA, Stocken DD, et al. European Study Group for Pancreatic Cancer. Adjuvant chemoradiotherapy and chemotherapy in resectable pancreatic cancer: a randomised controlled trial. Lancet 2001;358(9293):1576–1585 [PubMed: 11716884]

73. White RR, Xie HB, Gottfried MR, et al. Significance of histological response to preoperative chemoradiotherapy for pancreatic cancer. Ann Surg Oncol 2005;12(3):214–221 [PubMed: 15827813]

74. Raut CP, Evans DB, Crane CH, et al. Neoadjuvant therapy for resectable pancreatic cancer. Surg Oncol Clin N Am 2004;13:639–661 [PubMed: 15350939]

75. Crown J, Casper ES, Botet J, et al. Lack of efficacy of high-dose leucovorin and fluorouracil in patients with advanced pancreatic adenocarcinoma. J Clin Oncol 1991;9:1682–1686 [PubMed: 1875224]

76. DeCaprio JA, Mayer RJ, Gonin R, Arbuck SG. Fluorouracil and high-dose leucovorin in previously untreated patients with advanced adenocarcinoma of the pancreas: results of a phase II trial. J Clin Oncol 1991;9:2128–2133 [PubMed: 1960554]

77. Carmichael J, Fink U, Russell RC, et al. Phase II study of gemcitabine in patients with advanced pancreatic cancer. Br J Cancer 1996;73:101–105 [PubMed: 8554969]

78. Lockhart AC, Rothenberg ML, Berlin JD. Treatment for pancreatic cancer: current therapy and continued progress. Gastroenterology 2005;128(6):1642–1654 [PubMed: 15887156]

79. Jaffee EM, Hruban RH, Biedrzycki B, et al. Novel allogeneic granulocyte-macrophage colony-stimulating factor-secreting tumor vaccine for pancreatic cancer: a phase I trial of safety and immune activation. J Clin Oncol 2001;19(1):145–156 [PubMed: 11134207]


Documents

kanceri pankreasit DBMI.docx