Kan världens största patientskaderegister användas i skadeförebyggande syfte?

2006-10-25Jon Ahlberg Västra Götaland

Kan världens största patientskaderegister användas

i skadeförebyggande syfte?

Västra Götaland2006 10 25

[email protected]


Antal anmälda skador

01 0002 0003 0004 0005 0006 0007 0008 0009 000

10 000

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005


Antal anmälningar (sluten och öppen vård) med avseende på ålder

0

200

400

600

800

1000

1200

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

Ålder i år


Antalet utskrivningar och anmälningar per åldersgrupp inom sluten vård 1997-2003

0

50000

100000

150000

200000

250000

1 11 21 31 41 51 61 71 81 91 101 111

Ålder i år

An

tal u

tsk

riv

nin

ga

r p

er

åld

ers

gru

pp

0

100

200

300

400

500

600

An

tal a

nm

äln

ing

ar

pe

r å

lde

rsg

rup

p

Antal utskrivna Antal anmälningar

2006-10-25Jon Ahlberg Västra GötalandSkadeanmälningar/år

Specialitet Antal/år Andel

antal %

Andel kostnad %

Ortopedi 1 800 21 24Kirurgi 1 300 15 13

Gynekologi

Obstetrik700 8 24

Primärvård 800 10 8

VG 1340 15 (17% av Rikets befolkning)

Primärvård 122 9 % av VG

Tandvård 117 9 % av VG

Sjukhus 1101 80 % av VG


Skadeanmälningar//sjukhus/år

SU 479

NU 174

Skaraborgs sjukhus 150

SÄS 135

Kungälv 29

Alingsås 20

Lundby 16

Västra Frölunda 10

Diverse 20


Andel anmälningar och ersatta skador inom sluten vård 1999-2004

Anmälda % Ersatta % Ersatta/Anmälda%

Riket 0,21 0,10 50

VG Region 0,19 0,09 49


0,00%

0,10%

0,20%

0,30%

0,40%

0,50%

0,60%

0,70%

Han

dsu

rger

y

Ort

ho

ped

ics

Th

ora

xkir

urg

i

Neu

rosu

rger

y

Op

hth

alm

olo

gy

Su

rger

yT

ran

spla

nta

tio

nP

last

ic S

urg

ery

Gyn

eco

log

y/O

bst

etri

cs

Reh

ab. A

du

lt

Su

rger

y G

ener

al

Oto

lary

ng

olo

gy

Uro

log

y

Aft

erca

re

Ped

iatr

ics

Neo

nat

al

Nep

hro

log

y

Su

rger

y P

edia

tric

On

colo

gy,

Gyn

eco

log

ical

Reh

ab. P

edia

tric

Psy

chia

try

Gen

eral

Car

dio

log

y

Rh

eum

ato

log

y

Neu

rolo

gy

Em

erg

ency

Dep

artm

ent

Mis

cella

neo

us

On

colo

gy/

Hem

ato

log

y

Ch

est

Med

icin

eD

erm

ato

log

ical

an

dS

exu

al D

isea

ses

Infe

ctio

us

Dis

ease

s

En

do

crin

olo

gy

Gen

eral

Med

icin

e

Ger

iatr

ics

Psy

chia

try

Ped

iatr

ic

Ped

iatr

ics


Andelen anmälningar och härav ersatta skador (inom sluten vård 99-04)

0,00%

0,10%

0,20%

0,30%

0,40%

0,50%

0,60%

0,70%

R R R R R

Sa

hlg

ren

sk

a R RA

ling

så

s la

sa

rett R

Sk

ara

bo

rgs

sju

kh

us

SÄ

-sju

kv

ård

en

NU

-sju

kv

ård

en

Ku

ng

älv

s s

juk

hu

s









All vård 1/dag>16-30

%

>30

%

Döds

Fall

Andel

%

Gyn 102 146 63 13 3/mån

Kir 187 82 93 15 4/mån

Ort 335 134 31 21 5/mån

Sjukhus 1056 634 413 89 22/mån

Totalt 1181 704 487 100 25/mån


Undvikbara dödsfall och invaliditeter- Beslut fattade av PSR 2000-2004

Per år 00-04 Bestående men

Invaliditet Grav

invaliditet

Dödsfall

Sjukhus 177 18 11 8

Primärvård 13 2 0,2 1

Tandvård 16 0 0 0

Övrigt 5 0,4 0,2 0,6

VG Totalt 210 21 11 10


Undvikbara dödsfall och invaliditeter- Beslut fattade av PSR 2000-2004


Invaliditet Grav

invaliditet

Dödsfall

Alingsås las 5 0 0,2 0,2

Kungälvs sjukh 6 1 0 0,4

NU-sjukvården 31 3 1 1

SU 79 9 7 4

Skaraborgs sjukh 26 2 1 1

SÄ-sjukvården 23 2 2 1

Övriga 7 1 1 1


Invaliditeter - verksamhet - Beslut fattade av PSR 2000-2004

2000-2004 Bestående men

Invaliditet Grav

invaliditet

Dödsfall

Ortopedi 402 34 9 3

Allm kirurgi 142 12 6 13

BB/Gyn 43 9 19 5

Internmedicin 29 3 5 4

Totalt alla verksamheter

1051 104 57 50


Invaliditeter - verksamhet - Beslut fattade av PSR 2000-2004


Invaliditet Grav

invaliditet

Dödsfall

Ortopedi 80 6 2 1

Allm kirurgi 28 2 1 3

BB/Gyn 9 2 4 1

Internmedicin 6 1 1 1

Totalt alla verksamheter

210 20 11 10


Invaliditet o dödsfall 1997-2004

Antal/100.000 inv/år

Riket 3,25

Skåne 3,03

Västra G 3,25

SLL 2,90


Hur många undvikbara

• Svåra skador och dödsfall är rimligt att ha per år

?


Vad är rimligt att betala

• Per år till försäkringen för undvikbara skador

?


Vad kan Ni göra ?

• Analysera svåra skador för att:- få fram varför det hände, - ändra rutiner så att det inte händer igen- andra ska kunna lära av misstagen

• Gör framåtsyftande riskanalyser:- av vad som skulle kunna hända, - för att ändra rutiner så att det aldrig inräffar



Gör händelseanalyser på:

- alla oväntade dödsfall- svåra invaliditeter- alla som får men för livet - operationsgrupper där anmälningsfrekvensenär högre än hos andra (inom 75% percentilen)


!Var ska ni börja analysera?


Hög prioritet för händelseanalys Alingsås lasarett: • Bråck öppen

• Kolecystektomi laparoskopisk

• Tarm endoskopisk

Anmälda år 1999-2004

!


Hög prioritet för händelseanalys Kungälvs sjukhus: • Höft fraktur

• Knä, menisker o ligament artroskopiskt

• Kolecystektomi laparoskopisk

• Thyroidea och parathyroidea


!


Hög prioritet för händelseanalys NU-sjukvården: • Axel

• Arytmi

• Endoskopisk diagnostik ÖNH

• Höft primär

• Knä, menisker o ligament artroskopiskt

• Kotpelaren

• Kärl abdominell

• Kärl ben

• Penis och skrotum

• Prostata


!


Hög prioritet för händelseanalys Sahlgrenska Universitetssjukhuset: • Blindtarm laparoskopisk

• Höft primär

• Höft sekundär

• Kejsarsnitt

• Koronarartär

• Njure och uretär öppen

• Njure, urinvägar TU el PK, ej sten

• Tarm

• Thorax övrig inkl lungor

• Tonsill, adenoider och pharynx


!


Hög prioritet för händelseanalys Skaraborgs sjukhus: • Blindtarm

• Bröstkörtelrekonstruktion annan än tumör

• Bröstkörteltumör

• Hysterektomi vaginal

• Njure och uretär öppen

• Obstetriska ingrepp

• Ovarier och adnexa laparoskopisk

• Perifera nerver

•Proktologi

• Reflux

• Retina

• Tarm endoskopisk

• Tonsill, adenoider och pharynx

• Ögon övrig Anmälda år 1999-2004

!


Hög prioritet för händelseanalys SÄ-sjukvården: • Axel

• Hand

• Bröstkörtelrekonstruktion tumör

• Kärl abdominell

• Ögon övrig


!


www.patientfo

rsakring.se


• System is often responsible for bad quality, but professionals are usually responsible for this system

(Richard Grol)


Om systemen klickar?• Sjukvård innebär möte med en rad unika

situationer. Inga säkerhetssystem kan bli så heltäckande att de kan skydda dess utövare från potentiella riskmoment.

• Alla medarbetare behöver en intellektuell färdighet som ger dem förmåga att känna igen situationer som kan provocera misstag.

• Detta måste tränas regelbundet.Reason J. Beyond the organisational accident: the need for “error wisdom” on the frontline. Qual Saf Health Care 2004;13(Suppl II):ii24-ii33.


If an error is possible, someone will make it


What can go wrong usually goes right

But then we draw the wrong conclusion

Sidney Dekker 2002


Är risken att dö högre på sjukhus än i trafiken ?

• Land trafik sjukhus relation

• USA 43 000 44 - 98 000 1 - 2

• Kanada 3 000 9 - 24 000 3 - 8

• Frankrike 6 000 6 – 25 000 1 - 4

• Sverige 500 1 800 3

OECD IRTAD


• Utbilda individen?• Körkort • • Lagstiftning:

anpassa hastigheten till omständigheterna och väglaget

kör inte berusad

• Straffa individen ?om hon /han inte följer lagarna

Är bästa sättet att minska skador pga trafikolyckor ? Sjukvården Legitimation

Vetenskap och

Beprövad erfarenhet

HSAN


• Ändra systemet• Hastighetsgränser • Mitträcken • Skilda körbanor• Säkerhetsbälten • Deformationszoner • Krockkuddar • ESP

Eller… är bästa sättet att minska skador pga trafikolyckor ?


Hjälp den vanlige individen att inte skadas om hon/han gör ett

misstag Allt säkerhetsarbete utgår från den vanliga

individen

• Individen ska följa reglerna

• Om individen misslyckas - måste säkerhetssystemet förbättras för att hjälpa individen

• Väghållaren är ansvarig för säkerheten - inte bilisten


Documents

Kan världens största patientskaderegister användas i skadeförebyggande syfte?