KAN GRUBU TAYİNİNDEZORLUKLARDr. Emel ÖzyürekBahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi

En iyi transfüzyon yapılmayandır

Transfüzyon endikasyonu konulurken, ‘hastaya getireceği yararın zararından fazla olması’ felsefesi benimsenir.

GÜVENLİ VE ETKİN TRANFÜZYON

Kan istek formunun doldurulması Alıcıdan kan örneği alınması, etiketlenmesi Kan merkezi tarafından alıcı ve donör uyumluluk

testlerinin yapılması Kan merkezinden alınan kan ürününün kliniğe

transportu Kan transfüzyonunu başlatma Transfüzyon izlemi

GÜVENLİ VE ETKİN TRANFÜZYON

Transfüzyon sırasındaki sorunların tanımlanması

Transfüzyon komplikasyonlarına etkin yaklaşım

GÜVENLİ VE ETKİN TRANFÜZYON

Kan merkezinin sorumlulukları: *Transfüzyon öncesi, kan grubu ve

uyumluluk testleri* Güvenli kan ürünü sağlanması* Transfüzyonun takibi-hemovijilans

Doktorların sorumlulukları Hemşirelerin sorumlulukları

KAN GRUPLARI

Kan güvenliği için her transfüzyon öncesi ABO ve D grupları çalışılır

Human veya monoklonal gruplama miyarları kullanılabilir

Miyarların, ABO ve D varyantlarını saptayacak şekilde seçilmesi önerilir

Sonuçlar eski sonuçlarla karşılaştırılır

KAN GRUPLARI

Forward/ileri gruplama- eritrosit ABO antijenlerinin ve D faktörünün saptanması

- anti-A, anti-B veya anti-A,B monoklonal antikorları

- anti-D antikoru Reverse-karşıt gruplama- serum veya plazmada

antikorun saptanması - A1, B eritrositler

Ulusal kan rehberi 2007

KAN GRUBU TAYİNİ

Lam yöntemi Tüp aglütinasyonu Jel sistemleri

Toz G, 2013

DEĞERLENDİRME

Mikroaglütinasyon-makroskopik olarak negatif, mikroskopik olarak bazı alanlarda 6-8 eritrosit kümesi var

Şüpheli-makroskopik negatif, nadiren 6-8 eritrosit kümesi var

Rulo oluşumu- eritrositler para dizi gibi kümelenmiş

Karışık alan- çok sayıda büyük ve küçük aglütinasyon kümeleri, zeminde serbest eritrositler

OLGU I

53 yaşında ameliyet için hastaneyeyatırılan Ramazan Bey,taburcu edildikten3 gün sonra sarılık nedeniyle hastaneyebaşvuruyor. Hastanın aynı hastanede 1hafta önce batın operasyonu olduğu,operasyon sonrası 1 ünite eritrositsüspansiyonu aldığı öğrenildi. Hastadayapılan tetkiklerle akut hemolitik anemisaptandı. Hemolizin yapılan eritrosittransfüzyonuna bağlı olduğu düşünüldü.Kan bankasına bilgi verildi.

Hasta sahipleri hastanın kan grubu A (+)olduğu halde, AB (+) eritrosit verildiğinibildirdi.

Hastanın son yatışında kan grubunun AB (+) olarak saptandığı görüldü.

Hastadan yeniden numune alınarak kan grubu bakıldığında, kan grubunun A (+) olduğu saptandı.

Bu durumda numunelerin karıştığı düşünüldü. Kan bankasının kayıtlarında hata arandı. Kan bankası kayıtlarında bu hastadan önce ve sonra bakılan kan grupları gözden geçirildi. AB (+) hasta yoktu.

Hemşirelerin serviste yaptıkları sorgulandı. Doğru etiketli, doğru hastaya hazırlanan eritrosit süspansiyonu verildiği görüldü.

Numune alma periodu sorgulandığında, aynı dönemde serviste Ramazan adıyla yatan başka bir hastanın daha olduğu görüldü. Bu hastanın kan grubunu AB (+) olduğu öğrenildi.

Hastanın kimlik tanımlamasının yetersiz yapıldığı bulundu.

Kan istemi yapıldığında çalışan hemşireler sorgulandığında, numuneyi alan hemşirenin yanlış hastadan numune aldığı, transfüzyonun doğru hastaya yapıldığı görüldü.

Numune kan bankasına gidip kan grubu bakıldıktan sonra, ailenin söylenen kan grubuna itiraz ettiği, ama teknisyenin bunu dikkate almadığı görüldü.

KAN GRUBU UYUMSUZLUĞU

Kan gruplama testlerinde forward/ileri gruplama ile reverse/karşıt gruplama testleri arasında uyumsuzluk varsa,

Beklenmeyen pozitif ve negatif test sonuçları varsa,

Kan grubunda uyumsuzluk var demektir

KAN GRUBU UYUŞMAZLIĞI-TEKNİK

Tüpte reaksiyon için gereken miyarlardan birinin unutulması

Eşit konsantrasyon ve hacimin olmaması Antijen-antikor temasının sağlayacak

çalkalamanın unutulması İyi depolanmamış veya kullanım süresi geçmiş

antikorların kullanımı Reaksiyon için yeterli süre beklenilmemesi, acele

edilmesi

Yanlış ısı derecesi, yanlış ortam veya teknik seçimi

Aşırı derecede yoğun eritrosit kullanılması Eski veya kötü depolanmış eritrosit kullanılması Hemolizin negatif sonuç gibi okunması Kötü şartlarda depolanmış, bakteri üremiş veya

diğer serumlarla bulaşmış özgün olmayan serumların kullanılması

Rulo oluşumunun aglütinasyon gibi değerlendirilmesi

Powers A, 2010

21 pozitif/120.406 taramada, New York

Powers A, 2010

%57

KAN GRUPLARINDA UYUŞMAZLIK-FORWARD

Yakın dönemde kan transfüzyonu veya kemik iliği nakli olanlarda, iki farklı eritrosit popülasyonuna bağlı kimera

Varyant A, B genleri taşıyan kişilerde farklı kuvvette antijen varlığı, lösemi gibi bazı hastalıklarda eritrosit yüzey antijenlerinin zayıflaması

KAN GRUPLARINDA UYUŞMAZLIK-FORWARD

Kalıtsal veya kazanılmış poliaglütinasyonu olan kişilerde, anti-A, anti-B veya her ikisi ile birlikte eritrositlerin aglütinasyonu

Anormal serum proteinleri veya makromolekülleri ile nonspesifik agregasyonunaglütinasyonu taklit etmesi

KAN GRUPLARINDA UYUŞMAZLIK-FORWARD

Serumlarında yüksek miktarlarda A ve B antijeni bulunanlarda, antijenlerin miyardaki antikorları nötralize etmesi

Miyarlardaki boyalara karşı gelişmiş antikorların sebep olduğu yalancı pozitiflikler

KAN GRUPLARINDA UYUŞMAZLIK-REVERSE

Tam pıhtılaşmamış serum veya plazmadaki fibrin parçacıklarının aglütinasyon sanılması

Anormal proteinlerin veya IV kontrast maddelerin neden olduğu nonspesifikaglütinasyon

Yenidoğan döneminde ilk 3-6 ay, yaşlılarda, bağışıklık sistemi baskılanmış olan kişilerde düşük immünglobulin düzeyleri

NE YAPMALIYIM

Örneği kontrol et

Araç ve gereç kontrolü

Donanım kontrolü

Öykü/tanı/yaşTestin tekrarı

ÖRNEĞİ KONTROL ET

Transfüzyon öncesi hasta kayıdı

Kan torbası etiketi Kan grubu Diğer kayıtlar

Pıhtı Hemoliz Lipemi

Kayıt Örneğin görünümü

ARAÇ VE GERECİ KONTROL ET

Test için kullanılan miyarların saklanma şekli, son kullanım tarihleri, içinde bakteri üremesi

Test için uygun miktarlar kullanılmış mı Test uygun ısıda yapılmış mı Test uygun ortamda yapılmış mı

DONANIMI KONTROL ET

Santrifüj uygun devirde ve ısıda çalışıyor mu Pipetler uygun miktarlarda örnek, miyar alıyor

mu

ÖYKÜ/TANI/YAŞ

Daha önceki transfüzyon öyküsü Kemik iliği nakli öyküsü Bazı hastalıklarda immünsüpresif tedaviler

bağlı, bazı hastalıklarda serumdaki makromolekül veya proteinlere bağlı, bazılarında da aglütinasyonun taklidine bağlı

Yenidoğan dönemi, yaşlılık

Aynı örnekle ve yıkanmış eritrositlerle test tekrar edilir

Reverse gruplama sonuç vermiyorsa, forwardgruplama tekrarlanır

Uyumsuzluk devam ediyorsa, eski ve yeni kayıtlar arasında uyumsuzluk varsa yeni örnek istenir

Testin tekrarı

YENİ ÖRNEKLE TEST TEKRARI

Test, 15 dakika oda sıcaklığında inkübe edilerek tekrarlanır

Soğuk antikorlar için +4 C’de tekrarlanır 37 C’de ısıtılmış serum fizyolojik ile yıkama

saonrası tekralanır Direkt Coombs testi yapılır

OLGU II

65 yaşında erkek hasta, baş dönmesişikayetiyle başvurduğunda yapılantetkiklerinde orta derecede anemisinindışında ileri derecede bilateral karotidstenozu nedeniyle, stent konulduktansonra baş dönmesi arttığından eritrositsüspansiyonu verilmek istenmiş.Hastanın kan grubu 0 Rh (-) olaraksaptanmış. Çapraz karşılaştırmatestleriyle uyumlu eritrosit bulunamamış.

Kayıtlar doğruÖrnek transfüzyon merkezi teknisyenleri

tarafından bizzat alındıHastanın kan grup testinde 0 Rh (-)

olduğu teyit edildiDirek Coombs, indirek Coombs, soğuk

aglutinin testleri negatif İlaçları gözden geçirildiOrganomegalisi yokHb: 8 g/dL, MCV: 98 fL, RDW: %18,

periferik yaymasında anizositozmakrositer eritrositler

Hasta başında hasta değerlendirildiAcil transfüzyon ihtiyacı olmadığına karar

verildiVitamin B12 düşük bulunduğundan B12

vitamin tedavisi başlandıHasta erişkin hematoloji, kan bankasına

yönlendirildi- Bombay kan grubu açısından

Daniels G, blood Groups,2002

Aile taraması ile aile içi kan vericisi aranır

38 yaş, erkekİleri kan grubu: anti-A, anti-B, anti-H aglütinasyon negatifKarşıt gruplama: A1 ve A2 hücrelerle karışık alan, B ve O hücrelerle +4Antikor tarama ve tanımlama: Bütün hücrelerle + reaksiyonLe (a-b-)

GENOTİP TAYİNİ

FUT1 geni 422 G>A mutasyonu

KARIŞIK ALAN REAKSİYONLARI

ABO ve Rh uygun olmayan transfüzyon Kemik iliği naklini takiben A/B varyantı Kimerizm

A/B VARYANTLARI

70 yaş, kadınABO ileri gruplamaRh gruplamadaKarışık alan reaksiyonuKan ihtiyacı olmaksızın operasyonu yapılıyor

AKAN HÜCRE ÖLÇER

GENOTİP

İkizi ile karşılaştırılarakSTR analizi yapılıyorKimeraFUT2 gen analizi ile sekretuvar tip

olduğuSekresyonlardaki A antijeninin

bulaşı

ABO, Rh alt grupları ve K antijenleriChip teknolojisi

TRANSFÜZYON YAPILMIŞSA

Şüpheli transfüzyon reaksiyonları, kan merkezine bildirilir

EDTA lı tüp ve biyokimya tüpüne kan alınır

Kan ürünü setiyle birlikte

Birlikte verilen IV solüsyonlar

Formlar gönderilir

Serum örneğinde hemoliz bulgusu-gözle, serum hemoglobin düzeyi

Direkt Coombs testi

Hemoliz var

d. Coombs pozitif

Akut hemolitiktransfüzyon reaksiyonu

ABO, Rhİndirekt Coombs

Çapraz karşılaştırma

kültür

d. Coombsnegatif

İmmünolojik olmayan nedenler

Hasta ve kan torbasından kan grubu farklı• Hastanın kimlik tespitinde hata• İlk kan grubu için alınan örnek yanlış• Çapraz karşılaştırma için yanlış hastadan örnek

alınması

Donörün ikinci kez bakılan kan grubu farklı• Kan torbasının yanlış etiketlenmesi• Kan komponentleri yanlış etiketlenmiş• Çapraz karşılaştırma için hatalı örnek

Hastanın transfüzyon öncesi kanında antikor• Kayıtların incelenmesi• Donör kanında ilgili antijen varlığı

Torbadan alınan örnekte yeni antikor varlığı• Kayıt inceleme• Hastada transfüzyon öncesi kanda ilgili

antijen araştırılı

Transfüzyon sonrası hasta kan örneğinde antikor varlığı• Amnestik reaksiyon• Antikor tanımlama

Hastada antikor varlığı• Pasif olarak antikor aktarımı• Son zamanlarda yapılan transfüzyon

İMMÜNOLOJİK OLMAYAN HEMOLİZ İÇİN

1• Kan torbası kültürü, Gram boyama• Bakteriyel kontaminasyonu

2

• Kan torbası örneğinde serbest hemoglobin• Kanın işlenmesi, depolanması, verilişi

sırasında kötü işlem görmesi• Beraberinde ilaçlar veya hipotonik

solüsyonlar verilmesi

3• Kan setindeki kanda hemoliz, torbada yok• Hipotonik solüsyonlar, ilaçlar, ısıtıcılar

İMMÜNOLOJİK OLMAYAN HEMOLİZ İÇİN

4• Hasta veya donörde eritrosit hastalığı-

G6PD, orak hücreli anemi

5

• Mekanik hemoliz: Kardiyak bypass cerrahisinde kullanılan pompalar, basınçlı kan verme pompaları, küçük lümenli iğneler

6• Dondurulmuş eritrosit• Prostat ameliyatı biterken mesanenin

hipotonik solüsyonlarla irrigasyonu