KAN GAZLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ

YUSUF TUNALI

Olgu 1-

pH: 7.25pCO2: 71.4pO2: 94.3HCO3: 30.3SBE: 3.7SaO2: 95.8%Lac: 1.4mmol/LK: 4.75Na: 144

• Bronşektazi• Pnömoni• MV

YOL HARİTASI

• NEDEN AKG?

• KAN GAZI CİHAZI NASIL ÇALIŞIR?

• UYGUN KAN GAZI NASIL ALINIR?

• ÖLÇÜM SONUÇLARI NASIL DEĞERLENDİRİLİR?

NEDEN?

• Solunum yetersizliği1. Oksijenasyonun (PaO2, SaO2)

2. Ventilasyonun (PaCO2)

• Dolaşım yetersizliği (Laktat)

• Asit-baz (metabolik) denge bozukluğu (pH, HCO3, BE)

Tarihçe

• pH elektrodu, 1933, Maclnnes ve Belcher

• CO2,1954, Stow-John W.Severinghaus

• O2, Langdon-C.Clark

• Toplama cihaz, Severinghaus

• BE, HCO3, Polio salgını, Astrup-Andersen

• Hemoksimetre

Polio epidemic Definition of base excessAstrup P. A simple electrometric technique for the determination of carbon

dioxide in blood and plasma, total content of carbon dioxide in plasma and bicarbonate content in separated plasma at a fixed carbon dioxide tension. Scand J Clin Lab Invest 1956; 8: 33-43

Paul Astrup ve J. W. Severinghaus

Kan gazı elektrotları

• Voltaj-elektrik akımı değişikleri→Kimyasal sonuç

• PO2 (Clark elektrodu)

• pH (Sanz elektrodu)

• PCO2 elektrodu (Stow Severinghaus)

Clark LC Jr. Monitor and control of blood and tissue O2 tensions. Trans Am Soc Artif Intern Organs 2: 41–48, 1956.

Langdon C CLark

Clark elektrodu (pO2)

0,7 v+

-

Ag/AgClanod

Platinkatod

KClelektrolit

Plastik membran

Kan örneği

Ampermetre

Sanz Elektrodu (pH)

Ag/AgClH+ elektrod

Hg/HgClReferanselektroduKan

DoymuşKCl

solüsyonu

Tampon

H+ duyarlıcam Membran

Voltmetre

Stow RW and Randall BF. Electrical measurement of the PCO2 of blood (Abstract). Am J Physiol 179: 678, 1954.

Stow RW, Baer RF, and Randall B. Rapid measurement of the tension of carbon dioxide in blood. Arch Phys Med Rehabil 38: 646–650, 1957.

Richard Stow

Severinghaus elektrodu (pCO2)

Mesh

bikarbonat

Plastik membran

Kan örneği

H+ duyarlıcam

elektrodlar

Siggaard-Andersen O, Engel K, Jorgensen K, Astrup P: A micro method for determination of pH, carbon dioxide tension, base excess and standard bicarbonate in capillary blood. Scand J Clin Lab Invest 1960; 12: 172-6

Olee Siggaard-Andersen

Severinghaus JW and Bradley AF Jr. Electrodes for blood PO2 and PCO2 determination. J Appl Physiol 13: 515–520, 1958.

John W. Severinghaus

pH elektrodu PCO2 elektrodu PO2 elektrodu

AKG örneği çıktısıAKG örneği çıktısı

pH elektrodu PCO2 elektrodu PO2 elektrodu

AKG İçeriği

• ÖLÇÜLENLER : – pH, PCO2, PO2, SO2

• HESAPLANANLAR: – BE, HCO3, SO2

• KAN BİYOKİMYASI: – Kan elektrolitleri, laktat, glukoz, üre

• HEMOKSİMETRE: – Oksijen Satürasyonu

SO2 (ölçüm – hesaplama)

• Satürasyon: Hb nin O2 doymuşluğudur• Standart bir O2 ayrışım eğrisine göre hesaplanır• Hesaplama:

– Severinghaus Slide Rule (Nomogram)• PaO2 – pH

– Hb türleri?, Eğrinin etkilenmesi (ısı, PaCO2, asit/baz, 2,3 DPG)?

• Ölçüm:– CO-oksimetre (Spektrofotometre): Önce hemolizle Hb

hücre dışına çıkarılır, Farklı dalga boyu ışınlarının farklı emilimleri ölçülür. (oksiHb, COHb, MetHb, fHb...)

Hemoksimetre

Hemoksimetre

OKSİHEMOGLOBİN DİSSOSİASYON EĞRİSİ

(Sağa kayma)O2 affinitesi azalırH+

To pCO2

2.3.DPGFSHb

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

0

40 6020 80 m m Hg

2 4 6 8 10 12 kPa0

p O 2

sO 2

p 5 0

(Sola kayma)O2 affinitesi artarH+

To pCO2

2.3.DPG

FHbFFCOHbFMetHb

AnemiHipertiroidiKOAH ile ilişkili hipoksemiKonj.kalp hast.Yüksek irtifaya tırmanmaDüşük CO kalp yet.Şiddetli egzersiz sonrası

Septik şokEnzim defektleriAsidemiBanka kanı(ACD)

Fazla/Eksik Baz (Baz Excess)

37°C’de, PaCO2 40 mmHg iken, pH’ı 7.4’e döndüren asit veya baz miktarıdır. Kısaca asit-baz dengesinin metabolik komponentini gösterir. BE={[HCO3-]-24,4+(2,3X[Hgb]+7,7)X(pH-7,4)}X(1-0,0023X[Hgb]) Normal: ±2Pozitif değerler metabolik alkalozis’i, Negatif değerler metabolik asidozis’i

gösterir.

BE

• Gerçek Baz Fazlası: – ABE, cBase(a), cBase(b) Kandaki

• Standart Baz Fazlası: – SBE, cBase(ecf) Tüm hücre dışı sıvıdaki baz

sapması. İnvivo durumu daha iyi yansıtır.

HCO3

• PaCO2’den Henderson-Hasselbach denklemi ile hesaplanır

• pH:6,1+log(HCO3-)7/(0,03XPaCO2)• Gerçek HCO3: cHCO3-, aP gerçek pH ve

PaCO2’den hesaplanır• Standart HCO3: CO2 etkisi ortadan kaldırılıp

hesaplanır. Plazmanın 37oC’de 40 mmHg PaCO2 ve tam oksijen satürasyonu sağlayacak bir PaO2’de dengelendikten sonra hesaplanır

Laktat

• Glikoz+2ATP+2H2PO4→2Laktat+2ADP+2H2O• N: 2mmol/L↓ (Dinlenmede)• Hipoksemi (şok)• Endotoksemi (gr – septik şok)• Tiamin eksikliği (Piruvat dehidrogenaz)• Şiddetli alkaloz• Konvülsiyon, KC yetersizliği, adrenalin verilmesi,

nitroprussid toks, akut astım

DİKKAT!

• Alınması gerekli mi?– Dr. Order’ı

• Örneğin alındığı koşullar? / kayıt!– Kimlik– Tarih/saat– Alan : arter/ ven/ kapiller / mikst– Tahlil süresi– Tanı– İndikasyon– Vücut sıcaklığı– Solunum sayısı– Pozisyon: supin/ pron / yan– Bilinç– Hb– O2 : tip (NK, maske, rezervuarlı maske) / akım– MV: cihaz / mod / PEEP / Vt

Örnek tipleri

• KG analizi için arter kanı en ideal kan örneğidir

• Arterialize edilmiş kapiller kan, arter kanına alternatif olarak kullanılabilir

• Ven kanı, genellikle AKG değerlendirmek için kullanılmaz

• İstisna: mikst-venöz kan

Kapiller örnek alanları

• Kulak memesi• Parmakucu• Ayak başparmağı• Topuk

Kapiller Örnekler

• Doğru sonuç alınabilmesi için ;

– Örnek alanının arterleştirilmesi

– Atmosferik hava bulaşının önlenmesi

– Örnek alanının sıkılmaması önemlidir

Örnek alanının arterleştirilmesi

• Alan ısıtılarak, vazodilatasyon / hiperperfüzyon sağlanır

NCCLS. Procedures for Collection of Diagnostic Blood Specimens by Skin Puncture - Third Edition; Approved Standard; 1991.

Normal kapiller dolaşım

Arterleştirmeden sonra Kapiller dolaşım

pO2(a)= 90pCO2(a)=40

pO2(a)= 90pCO2(a)=40

pO2(k)= 60pCO2(k)=42

pO2(k)= 86pCO2(k)=41

Atmosferik hava bulaşı• kapiller kan örneği alma sırasında, artere

oranla daha fazla oranda atmosfer ile temas söz konusudur – pCO2 olumsuz olarak etkilenir– pO2 olumlu ya da olumsuz olarak

etkilenir • Atmosfer ile bulaşı azaltmak için;

– Kan akımının yeterli olduğundan emin olun

– Kalın bir kan damlasının akmasına olanak tanıyın

– Örneği kan damlasının tam ortasından alın

– kapiller tübü hemen kapatın

Örnek alanının sıkıştırılması

• Örnek alanını sıkmayın• Yoksa!

– Kanın arter özelliğini kaybetmesi– Kan hücrelerinin hemolizi – Doku sıvısı ile kanın karışması

Venöz örnek

• AKG değerlendirmesi için genellikle önerilmez

• O2 durumunun değerlendirilmesi için kullanılamaz

• Ven kanının alındığı organ sistemine bağlı olarak pO2 ve sO2 değerleri değişir

• pH, pCO2, hemoglobin, elektrolit ve metabolik değerler açısından ven ve arter kanı arasında belirgin bir fark yoktur

Mikst-Ven kanı

• Pulmonar arter (Swan-Ganz) kateteri• Sv kan örneği aşağıdakilerin

değerlendirilmesi için kullanılabilir; – SvO2

– AC işlevleri (şant)

– O2 ekstraksiyonu

x

AKG analizi için arter kan örneği AKG analizi için arter kan örneği nereden alınır ?nereden alınır ?

Radial arter ve ulnar arter

Femoral arter

Dorsal pedal arter

Brakial arter

DİKKAT!

• Allen testi• AĞRI akut hiperventilasyon

– Önlem: İyi uygulama, İnce iğne, Lokal anestezik• Hipodermik iğne (20-25 gauge- kısa)

• ŞIRINGA plastik cam• HAVA KABARCIĞI

– pCO2 , – pO2 oda havasına eşitlenir (pO2<158 mmHg pO2)– Önlem: Kabarcıklar çıkartılmalı, Başlığı kapatılmalı

DİKKAT!

• ANTİKOAGÜLAN (Asidik ) pH (minimal)HCO3, pCO2, pO2 (dilüsyon)

– Önlem: Ölçülü alınmalı, Heparin tamamen boşaltılmalı (1mL kan/0.05mL heparin)

• 10mL enjektörde 0.25mL ölü mesafe• Li Heparin• Na Heparin

antikoagülan pH

sitrat 7.65

Heparin (1000U/mL)

7.33

Heparin (5000U/mL)

7.10

okzalat 6.94

Heparin (25000U/mL)

6.53

EDTA 4.73

DİKKAT!

• SICAKLIK – Hasta soğutulduğunda

• pH, SO2

• pO2

– Hasta ısıtıldığında• pH • pO2, pCO2

DİKKAT!

• TRANSPORT – Plastik şırıngalar oda sıcaklığında 30 dak

güvenli

– WBC, PLT pO2 • buz içinde 5 dak (uniform 1-5oC)

Dikkat!

• VEN KANI / KARIŞIMI:– Klinik ile uyum– SpO2 SaO2 ?– Tekrar kontrol !

Kan Hacim(mL) pO2(mmHg)

Arter 4.5 86

Ven 0.5 31

Karışık 5 56

Arter kanına 1/10 ven kanı krışması pO2 ölçümünü %25 azaltır.

DİKKAT!

• Antikoagülan kullanımı / kanama diyatezi? (hastalık / durum)– Trombolitikler önemli değil

• İnfeksiyon– Doktor Hasta, desinfeksiyon, eldiven.

• “steady state” dinamik değişebilen sonuçlar !– Belirgin AC hastalığı Ø 1-3 dak. – 10 dak.– AC hastalığı + 20 – 30 dak.– Spontan soluyan hasta 5 dak. İstirahat

– PaO2’deki spontan değişkenlik (%10) ± 8 mmHg

KG Normal DeğerlerParametre Arter (N) Arter (Sınırlar) Ven Kapiller

pH 7,40 7,35-7,45 7,35 7,30-7,33

PCO2 40 mmHg 35-45 46 40-45

PO2 100 mmHg 80-100 40 35-40

HCO3 24 mEq/L 22-27 27 18-20

BE 0 mEq/L ±2

OksiHb Doygunluğu

%98 >95 %75 %75

Hb 14 12-15

Oksijen içeriği 19,8 % hacim 16 % hacim

Akut pCO2-pH ilişkisi

pCO2 değişimi pH değişimi

AZALMA1 mmHg10mmHg

ARTIŞ0.010.10 (0.08)

ARTIŞ1 mmHg10mmHg

AZALMA0.0060.06 (0.08)

8’ler kuralı

pH faktör

7.60 8/8

7.50 6/8

7.40 5/8

7.30 4/8

7.20 2.5/8

7.10 2/8

pH ve PaCO2 bilindiğindePlazma HCO3’ın tahmini

(HCO3 sonuç- HCO3hesap) > 4 mEq/LTeknik hata olasılıklı

Faktör x PaCO2 = tahmini HCO3

• 82,K• KKY• NIMV

Olgu 2-pH: 7.51pCO2: 61.9pO2: 81.3HCO3: 50.0SBE: 24.4SaO2: 96.5%Lac: 1.2K: 2.66Na: 120

AKG DEĞERLENDİRME YÖNTEMİ (5 basamak)

1. Oksijenasyon

2. pH

3. pCO2

4. HCO3

5. Yorum

1. Oksijenasyon

• PaO2• SaO2• Hipoksemi + / -

PaO2

Hiperoksemi > 100

Normoksemi 80 – 100

Hafif hipoksemi

60 – 79

Orta derece hipoksemi

45 – 59

Şiddetli hipoksemi

< 45

PO2

• Solunum şekli (spt-MV)

• FiO2

• P(A-a)O2 (N:10 mmHg)↑ şant↑

• P/F oranı (N: 600)

• Yeterli O2 taşıması için

– DO2:QxCaO2

• CaO2:(1.34xHbxSaO2)+(0.003xPaO2)

Oksemi!

• Hiperoksemi – FiO2↑

– Hata

• Hipoksemi nedenleri: (Yaşla değişir. 60↓ müdahale et)

– FiO2↓

– Kalp-Akc içi şantlar– V/Q bozukluğu– Diffüzyon bozukluğu

Asit/Baz Dengesi

• pH

• PaCO2

• BE

• HCO3

2. pH

normal

7.35 7.45pH

alkalemiasidemi

3. pH değişiminin nedeni SOLUNUMSAL mı?

normal

35 45pCO2

hiperkapnihipokapni

Solunumsalasidoz

Solunumsalalkaloz

4. pH değişiminin nedeni METABOLİK mi?

normal

22 26HCO3 Metabolik

alkalozMetabolik

asidoz

BE- 2 +2

62

Henderson-Hasselbalch eşitliği

pH = 6.1 + log (HCO3 / 0.03 x PCO2)

pH ~ HCO3

/ PCO2

pK

pH ~ HCO3 / PCO

2

PCO2

HCO3

pH

pH

pH

pH

solunumsal

metabolik

pH ~ HCO3 / PCO

2

PCO2

HCO3

pH

pH

pH

pH

solunumsal

metabolik

Primer hastalık

Primer bozukluk

Primer kompansasyo

n

Solunumsal asidoz

PCO2 HCO3

Solunumsal alkaloz

PCO2 HCO3

Metabolik asidoz

HCO3 hiperventilasyon

Metabolik alkaloz

HCO3 hipoventilasyon

PCO2↑

Santral solunum depresyonu (ilaçlar, obesite-hipoventilasyon send.)

NM hastalıklar (Guillian Barre Syndrome)

Akc parenkim hastalıkları (ARDS, pulmoner ödem)

Göğüs duvar hareket bozuklukları (Kifoskolyoz)

HY Obstruksiyonları (KOAH)

ÜSY Obstruksiyonu

CO2 üretim artışı (malign hipertermi)

Hiperkarbi ve Solunum Asidozuna neden olan bazı hastalıklar

PCO2↓

SSS etkilenmesi (travma, Kİ kanama)HipoksemiAğrı, anksiyeteSalisilat zehirlenemesiSepsisGebelikAteşIatrogenik (MV)

Hipokarbi ve Solunum Alkalozuna neden olan bazı hastalıklar

5. yorum

• Kompansasyon

• Karışık asid-baz değişimleri

AKG

• Normal-Anormal• Oksijenasyon

– Hipoksik– Hiperoksik

• Metabolik– Asidoz/Alkoloz (Kompanze-Dekompanze)

• Metabolik• Solunumsal• Karışık

• 38,E• Mide Ca + KC met.• MV• KŞ: 127

Olgu 3-Olgu 3-

pH: 7.02pCO2: 32.2pO2: 574.4HCO3: 8SBE: -20.7SaO2: 99.9Lac: 17.1K: 6.82Na: 125.1

• 33,K• HELLP• MV

Olgu 4-Olgu 4-

pH: 7.72pCO2: 20.1pO2: 72.3HCO3: 26.9SBE: 5.9SaO2: 97.2Lac: 2.6K: 2.49Na: 135.5

• 8ay ,E• Kistik fibröz• Pnömoni• MV• KŞ: 199

Olgu 5-Olgu 5-

pH: 6.68pCO2: 500pO2: 90.9HCO3: ölçülemediSBE:

ölçülemediSaO2: 93.1Lac: 1.4K: 4Na: 137

• 63 ,E• İntraabdominal

sepsis• ARDS• NIMV

Olgu 6-Olgu 6-

pH: 7.75pCO2: 18.8pO2: 64.6HCO3: 16.6SBE: -5.4SaO2: 94.9Lac: 7K: 2.77Na: 137.6

• 48 ,E• postCPR• MV

Olgu 7-Olgu 7-

pH: 7.46pCO2: 38.2pO2: 86.9HCO3: 27.4SBE: 3.8SaO2: 97Lac: 1.1K: 3.58Na: 142

• 3 ,E• BRONŞEKTAZİ• PNÖMONİ• MV• Bronkospazm!

Olgu 8-Olgu 8-

pH: 7.23pCO2: 78.9pO2: 48.8HCO3: 32.3SBE: 5.2SaO2: 75.8Lac: 0.4K: 4.07Na: 148.5

• 75 ,E• KOAH• NIMV

Olgu 9-Olgu 9-

pH: 7.15pCO2: 88.6pO2: 56.6HCO3: 29.8SBE: 1.7SaO2: 79.3Lac: 1.7K: 5.34Na: 135.6