Kamica żółciowaKamica żółciowa

Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Klinika Chirurgii Klatki Piersiowej, Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej Chirurgii Ogólnej i Onkologicznej U.S.K. nr 2 im. WAM.U.S.K. nr 2 im. WAM.

Skala problemuSkala problemu

Szacuje się, że kamica pęcherzyka żółciowego dotyczy 10—20% populacji, w Polsce około 14%.

Operacje z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego i jej powikłań stanowią najczęstszą przyczynę interwencji chirurgicznych.

do zwiększenia odsetka zabiegów przyczyniło się wprowadzenie wideochirurgii jako standardu w leczeniu kamicy. Zaowocowało to wzrostem ilości zabiegów o około 35-40% (porównując lata 80 i 90 u.w.).

W latach 1996-1997 w Polsce wykonano około 70000 operacji z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego, z czego około 60% przypadków było zaopatrzonych metodą klasyczna.

USA w tym samym czasie wykonano około 700000 operacji, w większości metoda laparoskopową.

Kamica żółciowaKamica żółciowa

• Kobiety chorują ~3x częściej od mężczyzn;

• Po 70 roku życia % te są znacznie wyższe;

• Kamica objawowa dotyczy tylko 10-30% nosicieli złogów.

Rodzaje złogówRodzaje złogów

Cholesterolowe (wytracają się gdy tworzy się litogenna żółć- zaburzenie prawidłowego stosunku cholesterolu do kwasów żółciowych i lecytyny).

Barwnikowe: brązowe lub czarne (czarne charakterystyczne dla marskości wątroby i stanów hemolitycznych, brązowe jako wynik zakażenia, enzymy bakteryjne oddzielają bilirubinę, która następnie łączy się z wapniem).

Czynniki predysponująceCzynniki predysponujące

Płeć żeńska (kobiety chorują 3 razy częściej). Przebyte ciąże. Nadmierna otyłość. Gwałtowne odchudzanie. Cukrzyca Zwiększone stężenie insuliny w osoczu u ludzi bez cukrzycy Przebyta wagotomia Marskość wątroby Długotrwałe żywienie pozajelitowe Choroby przedłużające pasaż przez jelito cienkie Choroby hemolityczne (zwiększone ryzyko kamicy barwnikowej). Czynniki genetyczne

Przebieg Dolegliwości wymagające

Cholecystektomii (%/rok)

Powikłania kamicyżółciowej (%/rok)

Bezobjawowy 1-2% 1-2%

Łagodne dolegliwości 6-8% 1-3%

Objawowy 5-30% 6.5%

Naturalny przebieg kamicy pęcherzyka Naturalny przebieg kamicy pęcherzyka żółciowegożółciowego

Objawy kliniczne kamicy żółciowej Objawy kliniczne kamicy żółciowej bywają zmienne. Choroba może bywają zmienne. Choroba może

występować w postaciwystępować w postaci::

a. Kamicy żółciowej bezobjawowej, b. Przewlekłego zapalenia pęcherzyka żółciowego, c. Ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, d. Powikłań zapalenia pęcherzyka żółciowego, e. Kamicy przewodu żółciowego wspólnego

(choledocholithiasis).

Kamica żółciowa objawowaKamica żółciowa objawowa

• A. Bóle o typie kolki > 30min, które zmuszają do przerwania zajęć i przyjęcia środków p-bólowych.

• B. Powikłania choroby (OZP, OZT, KP i inne).

• Objawy „dyspeptyczne” po przyjęciu pokarmów źle tolerowanych nie są wliczane do objawów kamicy – dotyczą bowiem w równym % osób bez kamieni.

• Kamica „niema” przechodzi w objawową w tempie 3%-2%/rok – zwykle w formie kolki wątrobowej (po 30 latach ~60% osób nadal bez objawów) – wg podsumowania danych z piśmiennictwa Friedman 93

Wskazania do operacji kamicy Wskazania do operacji kamicy bezobjawowejbezobjawowej

• Osoby młodociane, o spodziewanym przeżyciu > 30lat;• Osoby z przewlekłą niedokrwistością hemolityczną;• Osoby z drobnymi złogami (<5mm), kształtu morwy;• Cukrzycy, ale tylko z powikłaniami AO nerek i n. wieńcowych;• Kandydaci do przeszczepu nerki lub serca;• Osoby z wykrytą kamicą w toku innej operacji (np.rak j. grubego);• Na życzenie osoby opuszczającej kraj; • Gdy ryzyko raka pęcherzyka: wywiady rodzinne raka pęcherzyka,

złogi >2-3cm; pęcherzyk porcelanowy, polipy > 1cm o szerokiej podstawie; nieregularne pogrubienie ścian pęcherzyka.

• OC podczas innej operacji należy rozważyć u: krańcowo otyłych, gdy usuwamy końcowy odcinek j. cienkiego, wytwarzamy stałą ileostomię.

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowegożółciowego

• Pierwotne bez uprzedniego ostrego zapalenia. Bakterie w żółci w mniej niż 20% przypadków. Ściana pęcherzyka nie pogrubiała a naciek komórkowy ma charakter limfocytarny.

• Wtórne p.z.p.ż. poprzedzone epizodem ostrym. Obrzęk, naciek zapalny, martwica błony śluzowej. Zmiany te ustępują zwykle w przeciągu miesiąca, dochodzi do proliferacji fibroblastów fibroblastów formowania kolagenu.

Przewlekłe zapalenie pęcherzyka Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego c.d.żółciowego c.d.

• Objawy kliniczne: umiarkowane, napadowe bóle w prawym górnym kwadrancie brzucha i w nadbrzuszu, nudności i wymioty. Bóle mogą promieniować do pleców lub do prawej okolicy łopatkowej. Objawy pojawiają się po zjedzeniu tłustych pokarmów.

• Rozpoznanie. Wyniki badań laboratoryjnych zwykle są w granicach normy. W cholecystografii doustnej pęcherzyk żółciowy nie uwidocznia się lub widoczne są ubyt ki wypełnienia. Badanie ultrasonograficzne potwierdza obecność kamieni.

• Leczenie-planowe wycięcie pęcherzyka żółciowego. U około 75% operowanych dolegliwości całkowicie ustępują;25% chorych lekkie dolegliwości pozostają, prawdopodobnie nie są związane z drogami żółciowymi.

Ostre zapalenie pęcherzyka żółciowegoOstre zapalenie pęcherzyka żółciowego

• W 90-95% związane jest z obecnością kamicy pęcherzyka.

• Większości przypadków do zapalenia dochodzi w następstwie zatkania przez kamień szyi pęcherzyka żółciowego lub przewodu żółciowego.

• 50-75% przypadków następuje zakażenie żółci i ściany pęcherzyka żółciowego: E. coli, Klebsiella sp., Enterococcus, Pseudomonas sp., Proteusz sp., Streptococcus fecalis i inne.

• W przypadku, gdy niedrożność ujścia pęcherzyka żółciowego utrzymuje się to u około 10% chorych dochodzi do powstania powikłań zapalenia pęcherzyka żółciowego.

ObjawyObjawy

• Większość chorych podaje, że w przeszłości wystąpiły podobne dolegliwości wskazujące na przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, obecnie dolegliwości są silniejsze i utrzymują się dłużej

• gorączka lub stan podgorączkowy (80% przypadków)

• nudności i wymioty (60-70% przypadków)

• bolesność w prawym górnym kwadrancie brzucha początkowo napadowy, następnie stały

Fizykalnie można stwierdzić:

• Bolesność uciskową w prawym podżebrzu, obrona mięśniowa

• Objaw Blumberga dodatni

• Dodatni objaw Murphiego i Chełmońskiego.

• Pęcherzyk żółciowy może być wyczuwalny(20-30% chorych)

• W około 20% przypadków może być niewielkiego stopnia żółtaczka

W rozpoznaniu różnicowym należy W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnićuwzględnić

przedziurawienie lub drążenie wrzodu trawiennego,

zawał mięśnia sercowego, zapalenie trzustki, przepuklinę rozworu przełykowego, zapalenie płuc obejmujące prawy dolny płat, zapalenie wyrostka robaczkowego, zapalenie wątroby, półpasiec.

RozpoznanieRozpoznanie

• Badaniem z wyboru jest ultrasonografia. Gdy potrzebne jest potwierdzenie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego, wykonuje się badanie HIDA

• Należy także wykonać: morfotycznego krwi (leukocytoza 12-15tys. przesunięciem w lewo) oraz pomiar aktywności amylazy w surowicy krwi, stężenia bilirubiny w surowicy i aktywności enzymów wątrobowych, EKG i RTG klatki piersiowej

• U chorych z ostrym zapaleniem pęcherzyka żółciowego mogą być podwyższone aktywność lub stężenie wymienionych wskaźników:

-fosfatazy zasadowej w surowicy u 23%, -bilirubiny u 33-45%, -aminotransferazy asparaginianowej u 40%, -amylazy u 13-15%.

LeczenieLeczenie

Polega na wycięciu pęcherzyka. Ponieważ żółć zwykle jest zakażona,

wskazane jest podawanie antybiotyków. Zabieg operacyjny może być

wykonany:• Natychmiast, tzn. w ciągu 72 godzin od wystąpienia objawów

chorobowych

• W późniejszym terminie po ustąpieniu objawów ostrego napadu, leczonego dożylnym podawaniem płynów i antybiotyków. Zabieg operacyjny należy wykonać 6 tygodni po ustąpieniu objawów ostrego zapalenia.

Bezkamicze zapalenie pęcherzyka Bezkamicze zapalenie pęcherzyka żółciowegożółciowego

• Ostre lub przewlekłe • Stanowi około 5% przypadków O.Z.P. • Występuje ono jako powikłanie w przebiegu oparzeń, posocznicy, urazów

lub kolagenowych chorób naczyniowych • Czynnikiem patogenetycznym jest niedokrwienie w ścianie kurcz naczyń

prowokowany wstrząsem lub toksynami bakterii. Proces pogłębia zastój żółci

• Przebieg kliniczny podstępny, rokowanie niepewneczynniki predysponujące:• Zagięcie lub włóknienie pęcherzyka żółciowego.• Zakrzepica tętnicy pęcherzykowej.• Skurcz zwieracza ze zwężeniem przewodów żółciowych i trzustkowych.• Długotrwałe głodzenie.• Odwodnienie.• Choroby układowe, np. niewydolność wielonarządowa w związku z

przebytym urazem.• Uogólniony stan septyczny.

LeczenieLeczenie

• Leczenie polega na wycięciu pęcherzyka żółciowego lub na wytworzeniu przetoki pęcherzyka żółciowego (cholecystostomii), jeżeli stan chorego jest zbyt ciężki aby móc wykonać cholecystektomię.

• Choroba jest często wskazaniem do CHOLECYSTOSTOMII.

• KALLIAFAS 98 – zgony po CHOLECYSTEKTOMII aż 40%.

Powikłania zapalenia pęcherzyka żółciowego (i kamicy Powikłania zapalenia pęcherzyka żółciowego (i kamicy żółciowej) muszą być natychmiast operowane.żółciowej) muszą być natychmiast operowane.

Rozedmowe zapalenie pęcherzyka żółciowegoRozedmowe zapalenie pęcherzyka żółciowego • Zwykle jest zgorzelinowym zapaleniem pęcherzyka żółciowego• Wtórne zakażeniem drobnoustrojami tworzącymi gaz (Clostridium sp,

ale także E. coli i B. fragilis !!)• Przebieg kliniczny w porównaniu ze zwykłym OZP – szybszy, objawy

miejscowe i ogólne (septyczne) b. manifestowane • Choroba wymaga pilnej operacji (proces niedokrwienia w ścianie stwarza

duże ryzyko przedziurawienia pęcherzyka)• Występuje trzykrotnie częściej u mężczyzn niż u kobiet• Częściej w starszym wieku• Częściej u cukrzyków. • Może rozwinąć się bez obecności złogów w pęcherzyku żółciowym (w

70% bez złogów!)• Leczenie polega na jak najszybszym wykonaniu cholecystektomii. Podaje

się antybiotyki skutecznie działające przeciwko bakteriom Clostridia i E. coli. Na 20 przypadków zebranych przez TELLEZA - 25% zgonów

Ropniak pęcherzyka żółciowegoRopniak pęcherzyka żółciowego

• obecność ropy w świetle pęcherzyka żółciowego w przebiegu

O.Z.P.Ż. • Warunkiem koniecznym do rozwoju ropniaka jest niedrożność

przewodu pęcherzykowego• W większości przypadków jest konsekwencją opóźnienia zabiegu

operacyjnego w O.Z.PŻ. Często rozwija się z wodniaka• Pacjent jest w stanie toksemii (występują ciężkie objawy

septyczne). Stan ten wymaga przyspieszonego zabiegu operacyjnego

• Ropniak nie wyklucza raka pęcherzyka żółciowego, który może być przyczyną zamknięcia przewodu pęcherzykowego.

ObjawyObjawy

• Ciężki stan chorego• Wysoka gorączka 39-40°C• Leukocytoza kilkanaście tysięcy • W badaniu fizykalnym: -dodatnie objawy otrzewnowe( wzmożone napięcie

powłok, obrona mięśniowa, dodatki objaw Blumberga) -wyczuwalny pęcherzyk żółciowyLeczenie:• cholecystectomia+ antybiotyki

Zapalenie pęcherzyka żółciowego z Zapalenie pęcherzyka żółciowego z

przedziurawieniem ścianyprzedziurawieniem ściany • Dotyczy 3-10% przypadków ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego • Perforacja obarczona jest około 20% śmiertelnością

• Przedziurawienie może nastąpić do : -Wolnej jamy otrzewnej (ostra). -Ograniczonej zrostami przestrzeni z wytworzeniem ropnia podwątrobowego (podostra). Najczęstszy typ przedziurawienia około 50%przypadków. -Światła narządu z wytworzeniem przetoki (przewlekła). Około 40% przypadków perforacji.

• Przetoka między drogami żółciowymi a przewodem pokarmowym może powodować żółciową niedrożność przewodu pokarmowego

• Miejsce przetoki:najczęściej między pęcherzykiem żółciowym a dwunastnicą, ale może wytworzyć się również z poprzecznicą lub każdym innym narządem trzewnym jamy brzusznej.

c.d.c.d.

• Poziom niedrożności jelita: zwykle końcowy odcinek j. cienkiego• Objawy:

-objawy niedrożności jelita cienkiego -Około 25% chorych ma objawy ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego,

bezpośrednio poprzedzające wystąpienie niedrożności. Około 70% chorych podaje w wywiadzie objawy kamicy pęche rzyka żółciowego

-Rozpoznanie może sugerować historia choroby i przeglądowe RTG jamy brzusznej (objawy niedrożności jelita cienkiego i powietrze w drogach żółciowych. Czasami (15% przypadków) w prawym dolnym kwadrancie jamy brzusznej cień odpowiadający złogowi

• Leczenie: usunięcie przczyny niedrożności+ kontrola jelita na obecność innych złogów. Przetoki nie operuje się jednoczasowo.

PodsumowaniePodsumowanie

Typowy pacjent: otyła kobieta, >65 lat, z cukrzycą; Typowy objaw: nawracająca niedrożność j. cienkiego; W badaniu rtg: areoangiocholia, cień złogu, niedrożność; Przyczyna: złóg >2,5cm, z przetoki pęcherzykowo-

dwunastniczej; Leczenie: cofnięcie zaklinowanego złogu, wyjęcie złogu

przez cięcie na zdrowym jelicie.

Kamica żółciowa w ciążyKamica żółciowa w ciąży

• Operacje typu OC lub LC podejmujemy śmiało;• Ciężarne z kamicą objawową typu kolki – operujemy po

krótkotrwałej próbie leczenia zachowawczego;• Ciężarne z objawami OZP, żółtaczką, zagrożone OZT –

operujemy bez zwłoki;• Najlepszy okres – II trymestr (macica jeszcze nie

przesłania pola, a zakończona organogeneza);• Bezpieczne zabiegi (dla płodu i matki) wykonywano w

każdym trymestrze;• W toku zabiegu: monitorowanie tętna płodu i skurczów macicy; gdy

LC – metoda Hassona; cholangiografia – z płytką ołowianą

Leczenie kamicy pęcherzyka żółciowegoLeczenie kamicy pęcherzyka żółciowegoCholecystektomię laparoskopowąCholecystektomię laparoskopową

Cholecystektomia tradycyjna otwartaCholecystektomia tradycyjna otwarta

W zestawieniach wieloośrodkowych współczesne ryzyko operacyjne:W zestawieniach wieloośrodkowych współczesne ryzyko operacyjne:

OCOC LCLC

zgonuzgonu ~ 1,5%~ 1,5% ~ 0,1%~ 0,1%

urazu dróg żółciowychurazu dróg żółciowych ~ 0,2%~ 0,2% ~ 0,6~ 0,6%%

W większości krajów wprowadzenie LC zwiększyło ogólną ilość operacji kamicy W większości krajów wprowadzenie LC zwiększyło ogólną ilość operacji kamicy

żółciowej o żółciowej o 20 - 60 %. 20 - 60 %. W USAW USA 1984 i 1997 1984 i 1997 (~700 000 operacji)(~700 000 operacji) - wzrost o - wzrost o

~~40%. 40%. Polska porównanie 1983 i 1997Polska porównanie 1983 i 1997 (~70 000 operacji -(~70 000 operacji -

z tego LC ~ 30%)z tego LC ~ 30%) - wzrost o ~ - wzrost o ~35%.35%.

Zespół pocholecystektomijnyZespół pocholecystektomijny

• zespołu objawów rozwijających się po cholecystektomii lub utrzymują się mimo wycięcia pęcherzyka żółciowego

• U pacjentów po cholecystektomii z powodu przewlekłego kamiczego zapalenia pęcherzyka żółciowego objawy pocholecystektomijne zwykle nie maja związku z drogami żółciowymi i mogę być wywoływane przez: przepuklinę rozworu przełykowego, chorobę wrzodową, zapalenie trzustki, zes. Jelita nadwrażliwego, nietolerancje pokarmowe

• Objawy mogą być związane z patologię dróg żółciowych i wówczas sę wywoływane przez: złóg w PŻW, złóg w kikucie przewodu pęcherzykowego, zwężenie dróg żółciowych na różnym tle

• należy ustalić, czy objawy mają zwięzek z drogami żółciowymi, czy nie. Wykonuje się ECPW, ezofagogastroduodenoskopię, zdjęcie RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego, badanie USG i TK.

Kamica przewodowaKamica przewodowa

• Dotyczy 10-15% chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego, u osób w wieku podeszłym odsetek przekracza 20%.

• W większości przypadków są to złogi pochodzące z pęcherzyka żółciowego, możliwe jest jednak tworzenie złogów w PŻW de novo.

• Kamica resztkowa: stwierdzana przed upływem 2 lat od zabiegu cholecystectomii.

• Kamica nawrotowa, pierwotna: złogi stwierdzane w drogach po upływie 2 lat od operacji.

• 5% chorych- przebieg bezobjawowy

• Pozostali: bóle w prawym górnym kwadrancie brzucha z promieniowaniem do pleców, nudności, okresowo stany podżółtaczkowe.

RozpoznanieRozpoznanie

PRZEDOPERACYJNE: Badania biochemiczne:(fosfataza zasadowa, GGTP, transaminazy,

bilirubina, leucyloaminopeptydaza) Cholangiografia infuzyjna USG (GDŻ > 7mm) ECPW (z EUS) CT spiralna Komputer

ŚRÓDOPERACYJNE Cholangiografia (selektywna) choledochoskopia

LECZENIE KPLECZENIE KP

• ECPW z ES przed LC lub OC• OC z otwarciem GDŻ• LC z kontrolą GDŻ:• przez p. pęcherzykowy• przez otwarcie GDŻ• LC z śródoperacyjnym ECPW

• ES po LC (złogi <5mm w 80% rodzą się samoistnie!)• Przez dren T po OC lub LC• Przez dren przez-wątrobowy• Trudne złogi: ESWL, stent

Zapalenie dróg żółciowychZapalenie dróg żółciowych

• Choroba zagrażająca życiu

• Następstwo niedrożności dróg żółciowych i zakażenia żółci

• Gdy ciśnienie w drogach żółciowych wzrośnie powyżej 20 cm H2o do krwi i chłonki przedostają się bakterie i cytokiny

• Najczęściej zakażenie dróg żółciowych wywołane jest przez E. coli

• Etiologia: najczęściej:-kamica przewodowa, łagodne pooperacyjne

zwężenia dróg żółciowych,

-pozostałe przyczyny: nowotwory, stwardniające

zapalenie dróg żółciowych, upośledzenie drożności

drenu umieszczonego w drogach, zabiegi( ECPW),

pasożyty

ObjawyObjawy

• Triada Charcota: łącznie występują jedynie w 50% przypadków

- gorączka i dreszcze -80%

- żółtaczka – 90%

- bóle w prawym górnym kwadrancie – 80%

• Pentada Reynolds’a: 10 % przypadków

- objawy triady Charcota

- wstrząs septyczny

- zaburzenia świadomości

DiagnstykaDiagnstyka

• LABORATORYJNE: FOSFATAZA ZASADOWA I GGTP (wzrost co najmniej 2-3x), TRANSAMINAZY zwykle wzrost niewielki, BILIRUBINA – związana (nie zawsze >3mg%), LEUKOCYTOZA - zwykle > 15 000, także wzrost CRP, AMYLAZY

• Posiewy krwi pobrane w czasie/ przed dreszczami w ~ 50% (+)

• USG – wykrywa przynajmniej poszerzenie GDŻ

• Cholangiografia z PTC, ECPW

• US śród-przewodowa, podczas ECPW - sonda średnicy 2mm, 20MHz

• CT i MRC

LeczenieLeczenie

• Korekta zaburzeń elektrolitowych• Witamina K i.v.• ANTYBIOTYK – o szerokim spektrum, skuteczny wobec bakterii

często zasiedlających się w surowicy i płynie pozakomórkowym• Leczenie zabiegowe: operacyjne, zabiegi endoskopowe

Cholangitis purulentaCholangitis purulenta

• Ciężka zagrażająca życiu postać zapalenia dróg żółciowych• Nasilone objawy septyczne• Wysoka śmiertelność zależna od sposobu leczenia• Leczenie: - ECPW + ES

- drenaż przezskórny przezwątrobowy

- leczenie operacyjne-ostateczność, wiąże się z 40-50%

śmiertelnością

Pierwotne stwardniające zapalenie dróg Pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowychżółciowych

• Etiologia nieznana• Prowadzi do upośledzenia drożności dróg żólciowych, marskości i

niewydolności wątroby• Objawy: - bóle brzucha w prawym górnym kwadrancie możliwa

postać bezbólowa

- żółtaczka

- świąd skóry

- osłabienie

- może wystąpić gorączka i dreszcze

- objawy niewydolności wątroby• Choroba może współistnieć z innymi chorobami zapalnymi,

zwłaszcza z wrzodziejacym zapaleniem jelita grubego

RozpoznanieRozpoznanie i leczeniei leczenie

• ECPW• Laparotomia zwiadowcza

Leczenie: - celem jest zapewnienie odpływu żółci

- drenaż wewnętrzny

- stentowanie

- przetoka zewnętrzna- dren T

- drenaż zewnętrzny przezwątrobowy

Torbiele PŻWTorbiele PŻW

• Wrodzone wady dróg trzustkowo-żółciowych

• Podział: 1) wrzecionowate rozszerzenie przewodu żółciowego

wspólnego

2) uchyłek przewodu żółciowego wspólnego

3) choledochocele obejmujące wewnątrzdwunastniczy

odcinek przewodu żół ciowego wspólnego

4) torbielowate zmiany wewnątrzwątrobowych przewodów

żółciowych

• Patogeneza nie jest znana

• Objawy kliniczne: najczęściej okresowo pojawiająca się żółtaczka. Klasyczna triada: ból, żółtaczka i guz-w 30% przypadków

• Rozpoznanie: USG, scyntygrafia izotopowa, ECPW, przezwątrobowa cholangiografia

LeczenieLeczenie

• Podstawa jest wycięcie torbieli• typu 1 wykonuje się wycięcie pęcherzyka żółciowego, wycięcie

torbieli i zespolenie przewodowo-jelitowe typu Roux-en-Y• typ 2 polega na wycięciu uchyłka przewodu żół ciowego wspólnego• typ 3 zaleca się wycięcie torbieli i zespolenie przewodowo-

dwunastnicze lub wykonuje się przezdwunastniczą plastykę zwieracza

• typ 4 rokowanie jest bardzo złe. Chorym należy wykonać przeszczep wątroby

Nowotwory pęcherzykaNowotwory pęcherzyka

• Łagodne-rzadkie. Należą do nich: brodawczaki,gruczolakomięśniaki, włókniaki, tłuszczaki, mięśniaki, śluzaki i rakowiak

• Rak pęcherzyka żółciowego-4% wszystkich raków. Najczęstszym rakiem dróg żółciowych i występuje u 1% wszystkich chorych operowanych z powodu choróbdróg żółciowych

• Około 80% guzów to gruczolakoraki • Przerzuty: drogą naczyń chłonnych do węzłów trzustkowych,

dwunastnicy i okolicznych węzłów chłonnych dróg żółciowych, bezpośrednie rozprzestrzenianie się do wątroby

• Etiologia nieznana, w 90% przypadków współistnienie z kamicą• Objawy: mało specyficzne( ból, nudności wymioty, utrata wagi)• Szanse na przeżycie mają ci u których stwierdzono raka przypadkowao

podczas cholecystectomi. Mikroskopowa inwazja cholecystectomia+ klinowe wycięcie wątroby i węzłów chłonnych.

• 5 letnie przeżycie 0-10% chorych

Rak dróg żółciowychRak dróg żółciowych

• Rzadkie, stanowią duży problem

• Objawy: złe samopoczucie, osłabienie, żółtaczka, pobolewania brzucha

• Rozpoznanie: USG, CT, ECPW, przezskórna przezwątrobowa cholangiografia

• Umiejscowienie: obwodowa część PŻW (1/3 przyp.), przewód wątrobowy wspólny lub w przewodzie pęcherzykowym (1/3 przyp.) prawy lub lewy przewód wątrobowy

• Przerzuty do węzłów chłonnych (16%), szerzenie się przez ciągłość do wątroby (14%) lub przerzuty do wątroby (10%)

LeczenieLeczenie

• Operacyjne (chociaż w chwili rozpoznania mniej niż 10% zmian można wyciąć)

• Guzy o umiejscowieniu obwodowym-operację Wipple'a (pankreatoduodenektomia) z rekonstrukcją dróg żółciowych i w obrębie przewodu pokarmowego

• Bardziej przyśrodkowo umiejscowione zmiany można czasami wyciąć miejscowo, wykonując następnie odpowiednią rekonstrukcję dróg żółciowych

• Przeciętny czas przeżycia po wycięciu wynosi 23 miesiące

• Pooperacyjne naświetlanie promieniami może wydłużyć czas przeżycia

• Gdy wyciąć guzów nie można należy założyć sztywną protezę (stent), aby złagodzić objawy wynikające ze zwężenia dróg żółciowych

• Po laparotomii, podczas której nie wykonano zabiegu umożliwiającego odpływ żółci, przeciętny czas przeżycia wynosi mniej niż 6 miesięcy.

C.d.C.d.

• Jeżeli założono dren udrażniający (stent), przeciętny czas przeżycia wynosi 19 miesięcy

• Dren (stent) może być zakładany przezwątrobowo (przezskórnie), podczas ECPW. W czasie zabiegu operacyjnego zakłada się dren typu U

• Rokowanie: złe

Zgon zwykle jest następstwem: postępującej marskości żółciowej wątroby na skutek

niedostatecznego odpływu żółci utrzymującego się wewnątrzwątrobowego zakażenia i tworzenia się

ropni, uogólnionego zniedołężnienia stanu septyczne

Dziękuję za uwagę