KAK Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

7/26/2019 KAK Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

1/16

RENCANA ANGGARAN BELANJA PT. VIKAR BERJAYA HUSADA

1. PERENCANAAN FISIK BANGUNAN

A. Ruang yang diperlukan

1) Ruang pendaftaran dengan luas ruangan 12 m2 meliputi :

N

ONAMA

HARGA

SATUANKEBUTUHAN JUMLAH

1 Meja receptionis (Olympic) Rp 9.7.! 1 Rp 9.7.!

2 "ursi( Mar#o) 7$.! % &..!

& 'lmari (Olympic) &.$.! 2 7..!

% "omputer () $.7.! 1 $.7.!

$ *rinter (+anon) 1.2$.! 1 1.2$.!

, *eralatan '-" 7.! / 7.!

TOTAL Rp 21.770.000,00 Rp 27.20.000,00

2) Ruang konsultasi dengan luas ruangan 9 m2

NO NAMA

HARGA

SATUAN KEBUTUHAN JUMLAH

1 Meja ( Olympic ) Rp 2.7$.! 1 Rp 2.7$.!

2 "ursi ( Mar#o ) 7$.! & 2.2$.!

& *eralatan '-" $7.! / $7.!

TOTAL Rp !.070.000,00 Rp .70.000,00

1


2/16

") 0 dengan luas ruangan 1$ m2

N

ONAMA

HARGA


1 Meja okter (Olympic) Rp 2.7$.! 2 Rp $.$.!

2 "ursi ( Mar#o ) 7$.! , %.$.!

& emari erkas (rot3er) &.$.! 1 &.$.!% ad *asien 7.$.! % &..!

$ -angga dari kayu 1$.! % ,.!

, "orden 1..! ..!

7 4talase o5at ('luminium) 12.$.! 2 2$..!

6terilisator (One Med) &.$.! 1 &.$.!

9 eating set (One Med) $.! $ %.2$.!

1 -- set (One Med) 1.2$.! 1 1.2$.!

114mergency set mayo!

am5u5ag) (One Med)7$.! 1 7$.!

12 6uction(One Med) 2.$.! 1 2.$.!

1& 4+ (4dan 64/&) 1%..! 1 1%..!

1% -roli (rot3er) %$.! & 1.&$.!

1$ "ursi roda (One Med) 1.$.! & %.$.!

1, rankart $.$.! 1 $.$.!

17 6tandart 8nfus 2$.! 12 &..!

1 -a5ung O2 1.$.! 12 1..!

19 Roda -a5ung O2 1$.! % ,.!

2'lat +ek '!'6'M0R'-!

+O46-4RO (One Med),$.! & 1.9$.!

21 -ensi Raksa (One Med) %$.! 7 &.1$.!

22 -ensi apangan %.! $ 2..!

2& -ermometer raksa(One Med) 2$.! $ 12$.!

2%-ermometer digital (One

Med)&$.! $ 7$.!

2$ 6tetoscope (ittmann) 1.7$.! & $.,2$.!

2, *en ig3t (elue) 1$.! & %$.!

27 Refle ummer (One Med) 7$.! & 22$.!

2

-im5angan dan *engukur

- (One Med) 1.$.! 2 &..!TOTAL Rp #.$#0.000,00 Rp 1".20.000,00

!) Ruang tindakan seluas 9 m2

2


3/16

N

ONAMA

HARGA


3


4/16

1.0-8 *'6-4R (One

Med)Rp &$.! 2 Rp 7.!

2. 60R;O (-erumo) %.! 2 5o %..!

&. 8;06 64- (-erumo) %.! 1 %..!

%. "'-4-4R 64- ,.! 2 1.2.!

$. '6' +'0 %$.! , 27.!

,. 04' 12.! & &,.!

7. - %$.! 1$ ,7$.!

. 0R84 ' 1$.! 2 &.!

9. *86*O- 1.! 2 2.!

1. 0R84 *O- 1.! 2 2.!

11. "'66' 00 9$.! & 2$.!

12. "'66' 6-4R8 $.! 2$ 12$.!

1&. *46-4R 8*';8" ,.! & 1.!

1%. '6+OO ,.! 1$ 9.!

1$. M'6"4R %.! & 12.!

1,. OO '+4- %$.! % 1.!

17. +'-4-4R &.! 2$ 7$.!

2,. '" 86-R0M4 "4+8 7$.! $ 1.12$.!

27.'" 86-R0M4

46'R1$.! $ 7$.!

2.0-8 0R06

46'R&$.! & 1$.!

4


5/16

29.0-8 "4+8

4"0&$.! % 1%.!

&.0-8 46'R

4"0$$.! % 22.!

&1. 0-8 ';; ?'8-' %$.! & 1&$.!

&2. 0-8 *4R' &.! & 9.!

&&. 0-8 "4+8 0R06 1$.! $ 7$.!

&%. *864- +8R0R8 &$.! % 1%.!

&$. *864- ''-OM8 &$.! % 1%.!

&,.*864- "4+8

4"0&$.! % 1%.!

&7.*864- 46'R

4"0%$.! % 1.!

&. +0+8 "4+8 2.! % .!

&9. +0+8 46'R 2$.! % 1.!

%. -ROMO 12$.! 2 &.!

%1. "OM %$.! & 1&$.!

%2. 4"O" %$.! $ 22$.!

%&. ?'R0M 4'+-8 12$.! 1 1.2$.!

%%. '@04R &$.! 1 &$.!

%$. "4M 0R06 ,$.! $ &2$.!

%,. 0" 2.! $ 1.!

%7. "4M 4"0 ,$.! $ &2$.!

%. "'-4-4R O'M 2$.! % 1.!

%9. 6*'-4 8' 2$.! % 1.!

$. '4 M466 ,$.! & 19$.!

$1. 6468 $.! & 1$.!

$2. 60+-8O 2.$.! 1 2.$.!

$%. 408A4R 1.$.! 1 1.$.!

$$. 6>R84 *0M* 1.$.! 2 &..!

$,. ' ,.! & 1..!

$7. -8M'' 4


6/16

$. ad 2.$.! 2 $..!

$9. 4talase &..! 1 &..!

,. eating set 1.$.! 1 1.$.!

,1.


7/16

) Ruangan la5oratorium seluas 12 m2dengan fasilitas kamar mandi dalam

N

ONAMA HARGA SATUAN

KEBUTUHA

NJUMLAH

1 Meja Rp ,.$.! 1 Rp ,.$.!

2 "ursi *enunggu 2.7$.! 1 2.7$.!

& -empat 6ampa3 2.! 1 2.!

% -isu 2.! 1 2.!

$ "amar Mandi .$.! 1 .$.!,


8/16

alko3ol dll)

TOTAL Rp 21.$70.000,00 Rp 2"."70.000,00

1") Ruangan *oli "8'

N

ONAMA HARGA SATUAN KEBUTUHAN JUMLAH

1 ad Rp ,.$.! 1 Rp ,.$.!

2 -roli $.! 1 $.!

& Meja 2.$.! 1 2.$.!

% "ursi 7$.! & 2.2$.!

$-im5angan 5erat 5adan

orang deBasa1..! 1 1..!

,-im5angan 5erat 5adan

5ayi%$.! 1 %$.!

7

1 set 'lat pengukur

(metlin! pengukur tinggi

5adan)

2$.! 1 2$.!

1 set alat --@ 1.7.! 1 1.7.!9 'lat E alat k5 &.! 1 &.!

1


9/16

anak

19 O5at E o5atan persalinan 2..! 1 2..!

TOTAL Rp 2."00.000,00 Rp "0.$00.000,00

1#) Ruangan kamar nifas seluas 2 m2

N

ONAMA HARGA SATUAN KEBUTUHAN JUMLAH

1 ad 5ersalin Rp 1..! 1 Rp 1..!

2 'lmari pasien 1..! 1 1..!

& "ursi 7$.! 1 7$.!

% ampu penerangan 2$.! 1 2$.!

TOTAL Rp 12.000.000,00 Rp 12.000.000,00

TOTAL BIAYA PERENCANAAN FISIK BANGUNAN * Rp 77".0"0.000,00

2. PERENCANAAN PERIJINAN'. 6urat permo3onan kepada kepala dinas perijinan dan dinas kese3atan . Rp $..!

. 'kta pendirian *-

+. 6urat pernyataan kepemilikan tana3

. 8.M. dan kegunaan tana3

4. 8jin gangguan ( .O )

;. 6urat kesanggupan mentaati peraturan ole3 pemilik klinik

. Rekomendasi puskesmas

. 6urat pengangkatan penanggung jaBa5 medis ole3 pemilik *-

8. 6urat pernyataan kesanggupan 5ekerja ( semua karyaBan )

?. 68* dokter meliputi :

1) 6urat permo3onan kepada kepala dinas kese3atan ka5. Malang 5ermaterai . , (formulir 1).2) Mengisi 5lanko tempat praktik yang diusulkan ( formulir 2 )

&) 6urat pernyatan memiliki tempat praktik ( formulir &)

%) aftar alat E alat praktik yang dipergunakan ( formulir % )

$) ;oto copy ija#a3

,) egalisir asli dan foto copy surat tanda registrasi ( 6-R ) okter umum atau okter gigi atau

okter spesialis atau okter gigi spesialis yang diter5itkan ole3 konsil kedokteran indonesia

yang masi3 5erlaku di sya3 kan ole3 peja5at yang 5erBenang.

7) 0ntuk pengajuan 68* ke 2 dan ke &! melampirkan surat keterangan praktik dari dinkes atau

perijinan pem5uat surat ijin praktik ( 68* ) se5elumnya! dan foto copy 68* nya.

) ;oto copy surat keputusan penempatan yang tela3 dilegalisir ole3 peja5at yang 5erBenang( untuk *6 atau +*6 ) atau surat keterangan dari sarana pelayanan kese3atan tempat 5ekerja

( untuk suBasta ).

9) 6urat rekomendasi dari organisasi profesi setempat ( 88 atau *8 ) yang menytakan antara

lain memiliki kemampuan fisik dan mental yang didasarkan atas keterangan dokter! memiliki

kemampuan keilmuan dan keterampilan klinis dalam 5i5idang profesi yang di dasarkan atas

perole3an angka kredit serta memiliki moralitas dan etika yang 5aik.

1) 6urat rekomendasi dari puskesmas setempat

11) ;oto copy "-*

12) ena3 lokasi dan dena3 5angunan

1&) *as foto 5erBarna ter5aru ukuran % , cm se5anyak 2 lem5ar dan & % cm se5anyak 1 lem5ar*em5uatan 68* okter mem5utu3kan 5iaya se3arga : Rp 1..!

". 68" 5idan meliputi :

9


10/16

1) 6urat permo3onan kepada dinas kese3atan ka5upaten malang 5ermaterai . , (form 1)

2) 6urat rekomendasi dari puskesmas setempatsesuai alamat 68" ( form 2 )

&) ;oto copy surat tanda registrasi (6-R ) yang masi3 5erlaku dan dilegalisir

%) ;oto copy ijasa3 5idan yang dilegalisir

$) 6urat keterangan kerja dari pimpinan sarana pelayanan kese3atan tempat 5ekerja yang

menyatakan tanggal mulai kerja. ( isa juga 5erupa foto copy 6" pengangkatan )

,) Rekomendsi ikatan 5idan indonesia ( 88 ) ca5ang.

7) 6urat keterangan se3at dari dokter yang memiliki surat i#in praktik ( 68* )

) ;oto copy kartu tanda penduduk yang masi3 5erlaku ( atau foto copy "-* plus surat keterangandomisili dari desa F kelura3an 5agi tempat tinggal yang tiddak sesuai "-*.

9) *as foto 5erBarna ukuran %, se5anyak 2 lem5ar! ukuran &% se5anyak 1 lem5ar

*em5uatan 68" idan mem5utu3kan 5iaya se3arga : Rp 1.$.!

. 68" *eraBat meliputi :

1) 6urat permo3onan 6urat ijin kerja ( 68" ) peraBat ditujukan kepada kepala dinas kese3atan

ka5upaten malang 5ermaterai . ,./ ( form 1 )

2) 6urat rekomendasi dari puskesmas setempat ( form 2 )

&) ;oto copy 68* dengan legalisir asli yang masi3 5erlaku

%) ;oto copy ija#a3 peraBat$) 6urat keterangan kerja dari pimpinan sarana pelayanan kese3atan tempat 5ekerja

,) 6urat rekomendasi dari organisasi profesi ( **8 )

7) 6urat ketengan se3at dari dokter yang punya 68* ( 6urat 8jin praktik )

) ;oto copy ktp atau ( foto copy "-* asal plus surat keterangan dari desaF kelura3an 5ila tempat

tinggal tidak sesuai "-* )

9) *as foto %, se5anyak 1( satu ) lem5ar! ukuran &% se5anyak 1( satu ) lem5ar

*em5uatan 68" peraBat mem5utu3kan 5iaya se3arga : Rp 1.$.!

M. 68* apoteker

. *erjanjian kerjasama dengan instansi

1) *as foto % , penanggung jaBa5 medis

2) aftar ketenagaan

&) aftar tarif

%) aftar peralatan

$) aftar perlengkapan 5angunan

,) 6truktur organisasi

7) am5ar dena 5angunan

) 8jin pengelolaan air taBar

9) ena3 lokasi dan tempat

TOTAL BIAYA PERIJINAN * Rp !.000.000,00

". PERENCANAAN PENGADAAN KETENAGAAN

A. "etenagaan yang terdiri dari tenaga medik dan tenaga non medik :

1) agian Medik

+') okter

Memiliki 68*

Memiliki 6ertifikat **! '+6! '-6! 6!-6

(5) *eraBat

Memiliki 68*

Memiliki sertifikat 6 atau -6

Memiliki pengalaman kerja minimal 1 ta3un

(c) idan

10


11/16

Memiliki 68*

Memiliki sertifikat '*!+-0! 6 dan +6


(d) 'poteker

Memiliki 68*

Memiliki 6ertifikat


'3li i#i

Minimal ulusan & '3li i#i


(e) 'nalis "ese3atan

Minimal ulusan & '3li i#i


2) agian non Medik

(a) 'dministrasi

*endidikan minimal 61 8lmu 4konomi atau 'kuntansi

Memiliki pengalaman minimal 1 ta3un

(5) Marketing Memilik 8jasa3 61 dan 6ertifikat

Memiliki *engalaman kerja minimal 2 ta3un

(c) 6ecurity

erija#a3 minimal 6M'


(d) "e5ersi3an dan 0mum

erija#a3 minimal 6M'


(e) 6upir

erija#a3 minimal 6M' Memiliki 68M

!. PERENCANAAN PENGADAAN OBAT

A. *engadaan O5at

Menyediakan jenis o5at o5atan yang sama dengan yang ditentukan dalam aftar O5at

4sensial ational (O4) se5agai 5erikut :

1) aftar O5at 8njeksi

O 'M' 'R'

1 'O' Rp %$.!2 '8'M8/; &.!

& 'M8O*88 2.!

% 'MOG>8 &.!

$ '-R'8 2.!

, 86O@O 2.!

7 +4;O-'G8M4 &.!

+4;-R8'GO4 %$.!

9 +OR'M*48+O %.!

1 +8-8+O84 ,.!

11 4G'M4-'6O4 &.!12 8'A4*'M $.!

1& O*'M8 F O0?4+- F 1$.!

11


12/16

O0-'M8

1% 4-8;4R' &.!

1$ ;'R8O 2.!

1, ;0RO64M8F'68G &.!

17 4-'M8+8 2.!

1 8-'6 2.!

19 "'*8+88 &.!

2 "''M>+8 %$.!

21 "4-ORO'+ 1 M 2$.!22 "4-ORO'+ & M &.!

2& '*8' %$.!

2% OOM4R 2.!

2$ M4-4R8 1$.!

2, M4-8*R486O %$.!

27 M4-OO 2.!

2 OM4*R'AO4 12$.!

29 O'+4-RO 2.!

& OG>-O+8 1$.!

&1 *48-O8F+0-O8 &.!&2 *4O8O-8+F+OR'M*48+O

&.!

&& *8R'+4-'M 8? & M %$.!

&% *R'46O 2.!

&$ R'8-88 2.!

&, 6'0-'MO 8''-8O %.!

&7 6-4*-ROM>+8 &.!

& -R'M'O 2$.!

&9 -R'4G'M84F"'4G 2.!

% @8-. 1 2.!

%1 @8-. + 1 M 2.!

%2 @8-. + 2 M &.!

%& @8-. " &.!

%% 8-'6 1$.!

%$ '=0'846- $.!

%, @8+88 &.!

%7 6-R4*-OM>+8 &$.!

% +4;'A88R 7$.!

%9 M4-O+O %.!

$ 8O+'8 &.!

$1 *4'+'8 %$.!T%&'( Rp 1.7#0.000,00

2) aftar O5at *er/oral

N

O NAMA ISI HARGA

1. 'ntacida oen 1 Rp &.1$$!

2. 'minop3illine 1 12.!

&. 'cifar ('cycloHir ) 1 1,.!

%. 'lermaFO3en (+-M) 1 1.!

$. 'lofar ('lopurinol) 1 2.$!,. 'lpra#olam 1 1.!

7. 'mlodipine 1 mg 1 1%.$!

12


13/16

. '68 (;luoetine) 1 $.!

9. 'spimec ('setosal mg) 1 &1.!

1. ymacil (85uprofen!*aracetamol) 1 2.$!

11. +efadroil $mg 1 &%.!

12. +3loramp3enicol 2$ mg 2$ %7.%%!

1&. +3lo3eniramine Maleate % mg 1 21.%$,!

1%. +odein 1 &$.!

1$.+onstan('smef)

1 1,.!1,. +urcuma 1 $1.!

17. +orosor5 ('ttapulgite) 1 7.!

1. eamet3asone 1 17.7$!

19. emacolin 1 1,,.$2!

2. etromet3o3an 1 1,.9$!

21. iaform 1 9,.9&!

22. 4mturnas (*aracetamol ,$) 1 1%.!

2&. ;argoin (8goin !2$mg) 1 1$.!

2%. ;armoten (+aptopril 2$mg) 1 12.!

2$. ;arsifen (85uprofen%) 1 2$.$!2,. ludepatic (Metformin$) 1 2.!

27. em5ry5ro#yl 1 &.!

2. lyceryluaiacolate ( 1mg) 1 &,.2$!

29. rafalin (6al5utamol) 1 1$.!

&. ralia (;urosemide %mg) 1 &1.!

&1. eliime (+efiime) & 9.!

&2. istigo (eta3idtinMesilate) 1 2&.$!

&&. ydroc3lorot3ia#ide 2$mg (+-) 1 %9.$!

&%. 8nadoin 1 &1.!

&$. 86 1 9.$!&,. "etocona#ole 1 2.!

&7. eagin (Met3ampiron) 1 &$.!

&. okeH (Omepra#ole) $ 17.$!

&9. operamide 1 %$.!

%. uminal 1 2,.$!

%1.

y5ro#im

*lus(iastase!*ancreatin!6imet3icone) 1 %.!

%2. Meloicam $ 2%.!

%&. @osea (Metoclopramide) 1 1&.!

%%. Mentalium (ia#epam $ mg) 1 &.!%$. Metrolet (Metronida#ole) 1 &9.$!

%,. Mialgin 1 2$.!

%7. eurode 1 $%.!

%. eitra (-raneamid acid) $ %$.!

%9. Omedrinat (imen3idrinat) 1 1$.!

$. Omerool ('m5rool) 1 11.$!

$1. *apaHerine 1 1$7.$!

$2. *aracetamol $mg 1 17.1%$!

$&. *rimade forte (cotrimoasole) 1 &%.$!

$%. *ropylt3iouracil 1 %1.9%!$$. *iracetam 12mg 1 9$.!

$,. *olarist (eksklorfeniraminMaleat) 1 2$.!

13


14/16

$7. *rednison 1 99.!

$. *rogastric 2 %9.$!

$9. *ropanolol 1 1.!

,. *ronima (+ipro3eptadine) 1 &.!

,1. *yra#inamid 1 2&.!

,2. Mertisal (*seudoep3edrine cl) 1 $$.!

,&. Aantifar (Ranitidin) $ 1.!

,%.Rena5etic (li5enclamide $ mg)

1 9.!,$. Renadinac (iclofenac 6odium) 1 1,.!

,,. Rifa5iotic (Rifampicin) 1 7.!

,7. 6ammoin ('mo $) 1 &&.!

,. oHafko (+iprofloacin$) 1 29.!

,9.

6copma (yoscine

5uty5romid!*aracetamol$) 1 %%.$!

7. 6imHastatin 1 12.$!

71. 6ultrimi (*imade) 1 &%.$!

72. 6oHitral (MultiHitamin I mineral) 1 &$.!

7&.

-era ;

(*aracetamol!!*3enylpropanolamine+l

) 1 2.!

7%. -3ianicol (-3iamp3enicol) 1 12.!

7$. -i5igon(4t3am5utol) 1 %.$!

7,. -idifar (+imetidine) 1 21.$!

77. -rilin ('mitriptilin) 1 $.!

7. @itamin 12 1 1$.!

79. @itamin , 1 %1.1%$!

. @itamin / +omple 1. &%.,&2!

1. @itamin + 1 2.$$!

2. -ROM>+8 17.,!

M4+O+4-8( +OR'M*48+O) 1.&!

14


15/16

9 M4-RO4- 1$.!

1 OR@OM 11.1!

11 *'R'+4-'MO $.!

12 *RO;'-F 60"R';'- 7$.!

1& 0'86-R4* 1%.!

1% R'-R8M 9.!

1$ -R8O+8 .!

1, A8+ *RO 29.!

17 +0R@8*4G 1.!1 @'6*4R0M 1.!

19 *>R'@8- 7.!

2 R8;'M*8+8 7$.!

21 *>R'@8- O-O 46'R 1&.!

T%&'( Rp $1.00,00

%) aftar O5at 6alep

O 'M' 'R'1. >RO+OR-86O4 Rp 1.!

2. '+>+O;8R 1.!

&. 4-'M>+8 1.!

%. 4@'4G 1$.!

$. 8O*'+4-O 2$.!

,. 4*'R8 %.!

7. +'A4-8(>6-'-8) &$.!

. O-O*'8 $.!

9. "4-O+O'AO4 12.!

1. 6+'8684 1.!

11. '4-RO 2$.!

T%&'( Rp "0.000,00

TOTAL KESELURUHAN Rp $".!1"."2

15


16/16

PERINCIAN RENCANA ANGGARAN BELANJA

PT. VIKAR BERJAYA HUSADA

KATEGORI KODE TOTAL

1 PERENCANAAN FISIKBANGUNAN 1) Ruang pendaftaran dengan luas ruangan 12 mJ 27!$2!

A R'- Y'- D/p('-

2) Ruang konsultasi dengan luas ruangan 9 mJ $!$7!

&) 0 dengan luas ruangan 1$ mJ 1$&!2$!

%) Ruang -indakan seluas 9 mJ %!%!

$) Ruangan o5at 3a5is pakai seluas 9 mJ 7!2!

,) Ruangan pojok asi $!$!

7) Ruang kamar mandi 2&!!

) Ruang raBat inap sejumla3 1 kamar K seluas 12

mJ 19!2!

9) Ruangan a5 seluas 12 mJ dg kamar mandi dalam 29!97!1) Ruangan dapur seluas 1$ mJ 5ersi3 dan kering 1,!!

11) angunan 8*' seluas 1!$ , mJ !!

12) Ruangan *oli 0mum 6eluas 9 mJ 2&!&7!

1&) Ruangan *oli "8' 17!7$!

1%) Ruang I 'lat 6terilisasi seluas & mJ &!$!

1$) Ruangan "amar ersalin seluas % % mJ &!!

1,) Ruangan "amar ifas seluas 2 mJ 12!!

TOTAL BIAYA PERENCANAAN FISIK BANGUNAN 77",0"0,000

2 PERENCANAAN PERIJINAN

'. 6urat *ermo3onan "epala inas *erijinan I

inas "ese3atan $!!

?. *em5uatan 68* okter 1!!

". 68" idan 1!$!

. 68" *eraBat 1!$!

TOTAL BIAYA PERENCANAAN PERIJINAN !,000,000

" PERENCANAAN

PENGADAAN KETENAGAAN

TOTAL BIAYA PERENCANAAN PENGADAAN OBAT

! PERENCANAAN

PENGADAAN OBAT

A P-'3''- O4'&

1) aftar O5at 8njeksi 1!7,!

2) aftar O5at *er/Oral $!,91!%2$

&) aftar O5at 6irup $1!9

%) aftar O5at 6alep &$!

TOTAL BIAYA PENGADAAN OBAT $,"$","2

TOTAL RAB $",!1","2

16

Documents

KAK Identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat