Embed Size (px)
Citation preview
S podatcima koje nam ustupate prilikom popunjavanja obrasca postupamo povjerljivo i u skladu s pravnim propisima koji uređuju zaštitu osobnih podataka. Vaše podatke upotrebljavamo isključivo u svrhu zaštite privatnosti pacijenta.
OBRAZAC - TESTIRANJE NA COVID-19
PODACI O TESTIRANOJ OSOBI
Ime i prezime
Datum rođenja
OIB
Adresa
Kontakt broj (mob/tel)
PODACI ZA ISPOSTAVU RAČUNA
(ako se razlikuju od gore navedenih)
Naziv
Adresa
OIB
Mjesto i datum: ___________________ Potpis: ______________________
Potpisom ovog obrasca dajem privolu voditelju obrade osobnih podataka, Domu zdravlja Slavonski Brod, da može koristiti moje osobne podatke u svrhu medicinskih pregleda, postavljanja dijagnoza, primjenu različitih postupaka i zahvata, te obradu i dostavu rezultata medicinskih postupaka.
(okreni)
S podatcima koje nam ustupate prilikom popunjavanja obrasca postupamo povjerljivo i u skladu s pravnim propisima koji uređuju zaštitu osobnih podataka. Vaše podatke upotrebljavamo isključivo u svrhu zaštite privatnosti pacijenta.
POSTUPAK TESTIRANJA Uzimanje i testiranje uzoraka provodi se isključivo po prethodnoj narudžbi i dogovoru na broj
telefona (035) 411-004. Uzimanje uzoraka se obavlja u izdvojenoj ambulanti za pregled bolesnika pod sumnjom na zaraženost virusom SARS-Cov-2, na lokaciji: Slavonski Brod, Trg hrvatskog proljeća 3 (blizina autobusnog kolodvora).
Da bi pristupila testiranju, osoba koja se testira mora popuniti Obrazac – Testiranje na COVID-19, te dostaviti potvrdu o uplati novčanog iznosa za testiranje.
Cijena testiranja je 501,49 kuna.
Uplata novčanog iznosa za testiranje se obavlja isključivo putem naloga za plaćanje na račun broj
HR2423400091100138295 s pozivom na broj HR00 08-2020. Ne postoji mogućnost uplate iznosa u gotovini prilikom testiranja.
Primjer popunjenog naloga za plaćanje
Po obavljenom testu ispostavlja se račun za učinjenu uslugu.
Preuzeti uzorci se svakodnevno šalju u Kliniku za infektivne bolesti Dr. Fran Mihaljević u Zagrebu, koja nakon obavljenog testa izdaje nalaz, te se dostavlja elektroničkim putem.
Po dobivenom nalazu, biti ćete telefonski obaviješteni o mogućnosti njegovog preuzimanja.
![D } µ v r v r> } l ^ ( Ç^ µ ^ o ] } v ' µ ] d Ç o } Á · / r D &Z D U t > U ^,KZd Z d, E ò r/E , Kh > , EE > &Z D U t > U Ez r^/ ^/E'> , EE > &Z D U t > U Ez r^/ dh &Z D U](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/602734e43ac3b80bc34bc479/d-v-r-v-r-l-o-v-d-o-r-d-z-d-u.jpg)
![r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r ... · D v P ^ ] P v W z z z z z z z z z z z z z z z z z W ] v ] o ^ ] P v X W z z z z z z z z z z z z z z z Z '/^dZ d/KE](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/5b899f0d7f8b9a5b688e06bf/r-r-r-r-r-r-r-r-r-r-r-r-r-r-r-r-r-r-r-r-r-r-r-r-r-r-r-r-r-d-v-p-p-v.jpg)
![Æ o } W W r, o Z / v ( } u } v r W Z Ç ] o d Z Ç ~Wd ... · W r, o Z / v ( } u } v r W Z Ç ] o d Z Ç ~Wd ^ Z } } o Æ o } D } À } v ( } u ] ] v l](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/5c12924c09d3f224238b461a/a-o-w-w-r-o-z-v-u-v-r-w-z-c-o-d-z-c-wd-w-r-o-z-v-.jpg)
![E D W z z z z z z z z z z z z s Q t r s { t r · ð X d ^KD &Zh/d ñ X Zh^, zKhZ d d, t r s { t r ^ , Z ^D >> dKh , d ^d õ Ñ ] o Z v ] u o Z À Á ] Z o µ Ç } v v Z } v Z ] v](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/5f76a665a7552b42eb5ea2d3/e-d-w-z-z-z-z-z-z-z-z-z-z-z-z-s-q-t-r-s-t-r-x-d-kd-zhd-x-zh-zkhz.jpg)
![%LJ %D]DDU )RRG %D]DDU )DVKLRQ %LJ %D]DDU ......%LJ %D]DDU )RRG %D]DDU )DVKLRQ %LJ %D]DDU )%% &DPSDLJQ ± 6WRUH /LVW &KZD d ^dKZ E D ^dKZ Z ^^ /dz ^d d W/E K r,z Z r / ^ r D , ^,t](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/5e7d5fa896d14a6bb50480c9/lj-dddu-rrg-dddu-dvklrq-lj-dddu-lj-dddu-rrg-dddu-dvklrq.jpg)
![PADRON BENEFICIARIOS FINAL - Página principal...Z WKZd E &/ / Z/K^ E > W> d &KZD dZ E^W Z E / E > D Z K > D Z' E / ^ E/d Z/ Ks/ r í õ v ] W DhE/ /W >/ /^dZ/d > > s/ dKZ/ r>/D](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/60e018971af6f007bf277048/padron-beneficiarios-final-pgina-principal-z-wkzd-e-zk-e-.jpg)
![d o r í Z } v } Z µ ] } ( W r ] D ] v P Z o } v í ì r ì ò ...€¦ · z } v } z µ ] } ( w r ] d ] v p z o } v í ì r ì ò r î ì î ì p ] v d v p o } ] w l p e/d z ( x](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/5f8fa81bc650b204ff09bf85/d-o-r-z-v-z-w-r-d-v-p-z-o-v-r-z-v-z-.jpg)
![& Ed ^d/ &KhZ r t Z v Z ] Z ]](https://img.dokumen.tips/doc/110x75/60e864aef0e01377f136524d/-ed-d-khz-r-t-z-v-z-z-.jpg)
