Juvenils idiopātisks artrīts

Informācija pacientiem un viņu vecākiem

„Kas vēlas kļūt vesels,jau daļēji ir

izveseļojies.”

/Džovanni Bokačo/

Materiāls sagatavotas ar Roche atbalstu.www.roche.lv

3

Satura rādītājs:

Ievads . . . . . . . 4KasirJIA . . . . . . . 6Diagnozesnoteikšana . . . . . 10Ārstēšana . . . . . . . 14Kodarītslimībaspaasinājumagadījumā . . . 24DzīvearJIA . . . . . . . 25JIApacientustāsti . . . . . . 30Atgādinājumiikdienai . . . . . 37Noderīgasadreses,telefoni . . . . . 37Pielikums(vingrinājumi) . . . . . 40

Saīsinājumiu.c.:ANA-antinukleārāsantivielasJIA–juvenilsidiopātisksartrītsMTX–metotreksātsNSPL-nesteroīdiepretiekaisumalīdzekļiRF-reimatoīdaisfaktorsTNF–tumorunekrozesfaktors

- Noderīga informācija!

- Uzmanību!

- Interesanti!

LatvijasPediatruReimatologuAsociācija

Darba grupas vadītāja ProfesoreValda Staņēviča, bērnu reimatoloģe,BKUSreimatoloģijasnodaļa,RSUPediatrijaskatedraDarbagrupaDr.RutaŠantere,bērnureimatoloģe,BKUSreimatoloģijasvirsārste;Dr.ZaneDāvidsone,bērnureimatoloģe,BKUSreimatoloģijasnodaļa;Dr.AndrejsŠčegoļevs,bērnureimatologs,BKUSreimatoloģijasnodaļaDr.ArinaLazareva,pediatre,rezidentebērnureimatoloģijā.

Zīmējumi©IevaLiepiņaTekstaautore©Dr.ZaneDāvidsone

4 5

Ievads

Lai kaut kas izdotos, nepieciešams ticēt labam rezultātam un iesaistīties procesā ar praktisku darbību. Mēs vēlamies, lai jums, kas lasīsiet šo bukletu, būtu ticība labam rezultātam un arī iespēja aktīvi līdzdarboties.Sabiedrībāizveidojiespriekšstats,kaartrītsirtikaivecucilvēkuslimība,tādēļ, kad bērnam tiek noteikta hroniska artrīta diagnoze Juvenils idiopātisks artrīts (JIA), rodas daudz jautājumu: kādēļ tieši mūsubērnsirsaslimisaršoslimību,kādēļtārodas,kādaturpmākbūsbērnaveselība,košīdiagnozenozīmēbērnamunģimenei? Jo labākbūsietinformētiparslimību,jomazākjumsnotāsbūsbail.Vislabākjautājumusparslimīburisinātkopāarbērnureimatologu. Dzīve ar artrītu var radīt daudz grūtību, tomēr, pateicotiesreimatoloģijasprofesionāļukomandasdarbam,kāarīpašapacientaunvecākupacietīgamdarbam,lielākādaļapacientuvardzīvotpilnvērtīgiunaktīvi. Šībrošūrajumspaskaidros,kasirJIA,kādasirārstēšanasiespējas,kāarīsniegsnoderīguspadomusikdienai.

Īsumā

• Juvenils idiopātisksartrīts(JIA)varskartdažādaslocītavasunvarizraisītarīcitussimptomus–acuiekaisumu,atsevišķosgadījumosdrudzi,izsitumus.

• Artrītsirārstējams.

• Svarīgimeklētprofesionāļupalīdzību.

Kasirreimatoloģija

• Reimatoloģija ir medicīnas nozare, kas saistīta galvenokārt arkaulu, muskuļu un locītavu slimībām. Bērnu reimatoloģija irsalīdzinoši jauna medicīnas nozare, kas radusies tikai 20. gs.sākumā.Reimatoloģiskām slimībāmbieži irautoimūnsraksturs(skat.tālāk).JIAirbiežākāautoimūnāsaslimšanabērniem.

• Autoimunitātenozīmē,kaimūnāsistēma,kasnormālicīnāspretinfekcijām vai patoloģiskām organisma šūnām, šajā gadījumāveido antivielas pret veseliem audiem, kā rezultātā attīstāsiekaisums. Iekaisumsvarattīstīties tikaivienāorgānā (piemēram,vairogdziedzerī),tikailocītavāsvaidažādosorgānos.Ņemotvērā,ka šajā gadījumā imunitāte darbojas pārāk aktīvi, ārstēšanā tiekpielietotiimunitātinomācošilīdzekļi(skat.pieārstēšanas).

6 7

Kas ir Juvenils idiopātisks artrīts

• Termins juvenils idiopātisks artrīts ir starptautiski pieņemts untiek lietotsvisplašāk, tomērASV literatūrāvarbūtsastopamster-minsjuvenilsreimatoīdsartrīts.

Tautā iegājies visas slimības, kas saistītas ar artrītu, saukt par reimatismu, tomēr reimatisms jeb reimatiskais drudzis ir atsevišķa, salīdzinoši reta slimība, kas pārsvarā bojā sirdi, artrīts ir pārejošs.

Juvenils-slimībassākumslīdz16gaduvecumam.Idiopātisks-navzināmskonkrētscēlonis.Artrīts–šajāgadījumāhroniskslocītavasiekaisums,kamjāilgstvismaz6nedēļas.

• Artrīts–locītavasiekaisums,kārezultātāveidojaspietūkums,sāpesuntraucētasfunkcijas(kustībuierobežojums).Autoimūnaisiekaisumsbojā apvalku, kas izklāj locītavu no iekšpuses (sinoviālo membrānu).Locītavassomiņāuzkrājasšķidrums.Ilgstošasinoviālāapvalkaiekaisu-marezultātāvar tiktbojātsarī skrimslisunkauls,ar laiku locītavavarsašaurinātiesunsmagos,neārstētosgadījumospatslēgties,kasnozīmēpilnīgulocītavasfunkcijuzudumu.

• Dažuslimības tipugadījumāvar iekaistarī saišu,cīpsluvaikaulafascijupiestiprināšanāsvietas–tosaucparentezītu.

• JIAcēloņi–pilnībānavnoskaidroti.Irzināms,kapastāvģenētiskiiegūtanosliecesaslimtaršoslimību,dažosgadījumostāirpatļotiizteikta(piemēram,pacientiem,kamirkonstatētspozitīvsHLAB27antigēns(skat.pieizmeklējumiem).Daudzosgadījumoscituartrītagadījumuģimenēnav.Slimībasizpaušanosvarprovocētinfekcijas,traumasuncitimumsnezināmifaktori.

• JIA ir„vairākas sejas”, tas ir – dažādi tipi, kam ir kopējas iezīmes,piemēram,rītastīvumsu.c.,betiratšķirīgaslimībasgaitaunprog-noze.Varteiktarī,kaJIAterminsirkā„lietussargs”,zemkuraslēpjasdiezgan atšķirīgas slimības ar vienu kopīgu iezīmi – hroniskulocītavuiekaisumu.

Normāla locītava Agrīnas artrīta pazīmes Bojājums, kas radies neārstēta artrīta rezultātā

8 9

Slimības tipi

Oligoartrīts - slimība skar 4 un mazāk locītavas. Šis tipsbiežāk sastopams maziem bērniem, vairāk meitenēm.Reizēmslimības tālākajāgaitāprocesāvar iesaistītiesvairāklocītavas, tad tosaucparoligoartrītu arprogresējošugaitu.Bērniem,kassaslimstaršoJIAtipu,irlielaiespēja,kaartrītsarlaikuizzudīs,betirlielāksrisks,kavarattīstītiesiekaisīgsacubojājums(uveīts(skat.9lpp)).

Poliartrīts –skar5unvairāklocītavasunvarsāktiesjebkurāvecumā. Poliartrīts var būt seronegatīvs vai seropozitīvsatkarībā no tā, vai pacienta asinīs atkārtoti tiek konstatētspozitīvs reimatoīdais faktors (RF) (skat. pie izmeklējumiem).Seropozitīvaartrītagaitaparastiiragresīvāka.

Sistēmisks artrīts (Stilla slimība) - ar šo JIA tipu saslimstapmēram 10% no bērniem, kam ir artrīts. Slimība parastisākasardrudzi,kasatkārtojas1-2reizesdienā,unkopavadasārti izsitumi, kas, temperatūrai nokrītoties, parasti pazūd.SistēmiskaisJIAvarizraisītiekaisumuarīiekšējosorgānos.

Pietūkušas un slikti funkcionējošas locītavas bērniem aprakstītas jau vismaz pirms 500 gadiem, bet 1897. gadā pir-mais pediatrijas profesors Anglijā Sers Džordžs Frederiks Stills aprakstīja “hronisku progresējošu locītavu palielināšanos” bērniem.

Psoriātisks artrīts -bērnamirganartrītsganpsoriāze,vaiarīpsoriāze ir pirmās pakāpes radiniekam. Kā katram JIA tipam,arīšimartrītamirraksturīgasslimībasgaitasiezīmes,kaspalīdznoteikt diagnozi. Psoriātiskam artrītam raksturīgs daktilīts –iekaisums pirkstu sīkajās locītavās, kas iziet ārpus locītavasrobežām,unveidojastāsaucamie„desiņveida”pirkstiņi.

Ar entezītu asociēts artrīts - šajā gadījumā variekaistnetikailocītavas,betarīsaišu,cīpslu,kaulafascijupiestiprināšanāsvietaspiekaula-tosaucparentezītu.Varbūtiekaisumsarīmugurkaulalocītavāsunsaitēs.Šiepacientivarsūdzētiesparsāpēmganlocītavās,ganarīmugurā.Locītavupietūkumsšajosgadījumosnevienmērirļotiuzskatāms.

Nediferencēts artrīts - šāda diagnoze tiek noteikta gadījumos, kadartrītspēcsavasgaitasunanalīžurezultātiemneiekļaujasnevienānoiepriekšminētajiemtipiemvaiarīartrītagaitairkāpievairākiemtipiemvienlaicīgi.

Uveīts –acupriekšējo,retākmugurējodaļuiekaisums,kasvarradītsaa-ugumujebsinehijuveidošanos.Tārezultātāvarnopietnipasliktinātiesredze.Šisiekaisumsbiežineradanekādussimptomus,tādēļobligātasirregulāraskontrolespieacuārsta.

Uveīta risks ir lielāks tiem pacientiem, kam ir oligoartikulārs slimības tips un pozitīvas antinukleārās antivielas jeb ANA. Katrā individuālā gadījumā reimatologs rekomendē kontroles biežumu, izvērtējot riska faktorus.

10 11

Diagnozes noteikšanaDiagnozes noteikšana reizēm prasa daudz laika un pacietības, jo nevienmērvisasslimībasizpausmesparādāsvienlaicīgi,vaiarīnavpagājispietiekami ilgs laiks, lai diagnozi varētu apstiprināt (jāpaiet vismaz 6nedēļām).Svarīgi izslēgtcitus locītavuiekaisumacēloņus,kasvarbūtgan infekciju slimības, gan iekšējo orgānu saslimšanas (piemēram,celiakija), kā arī dažādas citas reimatoloģiskas un nereimatoloģiskassaslimšanas. Vislabāk vērsties pēc palīdzības specializētos bērnureimatoloģijascentros.Diagnozesnoteikšanairkomandasdarbs,kurāpiedalāsnetikaibērnureimatologs,betarīacuārsts,ortopēds,fizioter-apeits,ergoterapeitsuncitispeciālisti.

Diagnozetieknoteikta:

• Izvērtējot pacienta sūdzības.Ļotisvarīgiārstamizstāstītparvisāmveselībasproblēmām,kāarīdetalizētiparvisāmsavāmsajūtām–vaitāsirtikainepatīkamassajūtas,vaitomērsāpes.Ārstamsvarīgizinātsāpjubiežumu,arīto,vaisāpesirnorītavaivakarā,pirmsvaipēcslodz-es.Dažiemartrītatipiemraksturīgsnesāpīgslocītavaspietūkums,kadsvarīgi ir tieši vecāku novērojumi – varbūt bērns no rīta sācis lēnākcelties no gultas, ir izmainīta gaita, ir novērota locītavu asimetrija.Vecākiem pirms vizītes būtu jānoskaidro, vai ģimenē kādam navbijušaslocītavuproblēmas,saistaudusistēmassaslimšanas,psoriāze,iekaisīgas zarnu slimības vai citas hroniskas saslimšanas. Iespējams,katiešikādaitkānebūtiskadetaļajūsustāstāvarpalīdzētnoteiktdi-agnoziunizvēlētieslabākoārstēšanasmetodi.Bieživienpacientamvai viņa vecākiem jāaizpilda anketa (veselības aptaujas lapa), kurājāatbilduzjautājumiempardažāduikdienasaktivitāšuveikšanu.Arīšajā gadījumā, rakstot atbildes, jābūt pēc iespējas objektīviem unkritiskiem, lai ārstam būtu pieejama visa nepieciešamā informācijadiagnozesnoteikšanai.Artrītagadījumāanalīzesvarnekospecifiskuneuzrādīt,tadsvarīgākaisirtiešipacientasūdzības.

Tipiskiartrītasimptomi:-klibošana-rīta stīvums – grūtības piecelties no rīta, iekustēties, stīvums locītavās arī pēc ilgākas sēdēšanas-samazināta aktivitāte, nogurums-drudzis (tikai pie sistēmiska JIA!)-locītavu pietūkums-grūtības izpildīt ikdienas aktivitātes

• Vizuāli apskatot pacientu, izmeklējotlocītavasuncitusorgānus.Ārstamjāzinvissiespējamaisparpacientaveselību,lainoteiktudi-agnozi,kāarī,laizinātu,vaipacientaveselībasstāvoklisļaujuzsāktnepieciešamoārstēšanu.Bieživiendiagnozinoteiktpalīdzsimpto-mi,kaspašampacientamunvecākiemnešķietbūtiski,piemēram,ādasizmaiņasvarnorādītuzpsoriātiskuartrītu,palielinātasaknasuzģenētiskusaslimšanuu.tml..

• Instrumentālās metodes–rentgens,ultrasonogrāfija,magnētiskārezonanse, kompjūtertomogrāfija, skeleta scintigrāfija. Lielākotiesnesāpīgas metodes (izņemot dažus gadījumus, kad vēnā pirmsizmeklēšanas jāievieto kateters), kas palīdz konstatēt, vai sūdzībuiemesls ir bojājums kaulā, vai locītavā ir šķidrums, vai ir iekaisusilocītavassomiņau.tml.,kāarīpalīdzizslēgtcituslocītavusāpjuiemes-lus,piemēram,traumatiskubojājumuvaiinfekciozuprocesuu.c..

Pleca locītavas ultrasonogrāfiska izmeklēšana.

12 13

• Laboratorie izmeklējumi–tiekizmeklētasasinis,urīns,reizēmarīlocītavu šķidrums. Artrīta gadījumā īpašu izmaiņu asins ainā vararīnebūt,tomēr,laiizslēgtucitassaslimšanas(infekcijas,audzējusu.c.), nepieciešams noskaidrot, vai nav mazasinība, cik daudzir šūnas, kas atbild par iekaisumu, kādi ir citi iekaisuma rādītāji(piemēram, eritrocītu grimšanas reakcija, C reaktīvais proteīns).Arspecifiskākāmanalīzēmtiekkonstatēts,kāstrādāaknas,nieres,vairogdziedzeris, jo arī šo orgānu saslimšanas var būt saistītas arsāpēmlocītavās.

Ir arī vēl specifiskākas, tā saucamās imunoloģiskās analīzes, ar kurupalīdzībuvarnoskaidrot,kādsirartrītatips,kādairaptuvenāslimībasprognoze,vai locītavusāpju iemeslsnavkādacitasaistaudusistēmassaslimšana.Tiek ņemtas arī analīzes, lai izslēgtu infekcijas, piemēram,Laimaslimību,tuberkulozi.Katrāgadījumā,ņemotvērāslimībasainu,ārstsizvēlas,kādasanalīzesnepieciešamsveikt.Izmeklēšanaslaikāvarrastiesnepieciešamībaveiktatkārtotasvaipapildusanalīzes.

Svarīgākāsimunoloģiskāsanalīzes:

- Antinukleārās antivielas (ANA)-antivielas,kurasorganismsizstrādāpats pret savām veselajām šūnām. To daudzums organismā var būtdažāds, tādēļ, ja antivielas ir pozitīvas, tālāk tiek noteikts to titrs - cikdaudz pacienta serums jāatšķaida, lai tajā joprojām būtu pozitīvasantivielas.Piemēram,ANA1:80–zemsantivielutitrs.Šādātitrāauto-antivielas var būt pozitīvas arī infekciju gadījumā. Svarīgi, vai pacien-tam ir sūdzības par locītavām, acu bojājums vai citi reimatoloģiskassaslimšanassimptomi.JaANAir1:320,1:640vaipatprettūkstošiem,tadvarbūtība,kabērnamirreimatoloģiskasaslimšana,jauirdaudzlielāka.- Reimatoīdais faktors (RF)– bērniem salīdzinoši ar pieaugušajiemretipozitīvs,tikaipieseropozitīvapoliartrīta.RFirantivielaspretcitāmantivielām (IgM pret IgG). Ņemot vērā, ka RF var būt pozitīvs arī pie

infekcijām,laiapstiprinātu,kabērnsirRFpozitīvs,testsjāveic2reizesar3mēnešuintervālu.- HLA B27 antigēns- ģenētisks marķieris.Tas ir iedzimts, un, ja tas irpozitīvs,tadtādsbūsvisumūžu.HLAB27atrodasuzbaltoasinsšūnu(leikocītu)virsmas.HLAsistēmapalīdzimūnaisistēmaiatšķirtsavasnosvešāmšūnām.Bērns,kuramšisantigēns irpozitīvs, irar lielākuriskuartrītaattīstībai,bettasvararīnekadnenotikt.HLAB27pozitīvamartrītamirsavagaitaunarīārstēšanavaratšķirtiesnocitiemartrītatipiem.

Varētu rasties jautājums, kādēļ šāds gēns evolūcijas laikā ir saglabājies, ja reiz tas palielina risku saslimt ar artrītu. Tomēr nekas nav tikai balts vai melns – ir hipotēze, ka HLA B27 aizsargā pret noteiktām infekcijām, tieši tādēļ dabai ir izdevīgi to saglabāt.

• Papildus speciālisti.Pacientamarartrītunoteiktijāizmeklējasarīpieacuārsta, joparalēliartrītam(reizēmpatarminimāluartrītu)var attīstīties iekaisums acīs, kuru pats pacients var neizjust. Acukontroles biežums atkarīgs no artrīta tipa, pacienta vecuma.Reizēmvarbūtnepieciešamaarīcituspeciālistu–gastroenterolo-ga,endokrinologa,nefrologa,hematologa,ortopēdau.c.palīdzība.Gadījumos,kadiekaisumsskārisžokļulocītavas,notieksadarbībaarortodontiem.

14 15

Ārstēšana Ārstēšanas mērķis ir mazināt sāpes un citus simptomus,aizkavēt locītavu bojājumu un saglabāt locītavas funkcijas. Tomērjārēķinās, ka JIA ir hroniska slimība, kam var būt ilgstoši miera peri-odiunpaasinājumi.Dažādiemslimībastipiemiratšķirīgasārstēšanas

shēmas, kas regulāri tiek pārskatītas, bal-stoties uz jaunākajiem starptautiskajiempētījumiem.Katrsbērnsuzārstēšanureaģēatšķirīgi, tādēļ ne vienmēr uzreiz izdodaspanāktslimībasmieraperiodu.Svarīgiapzināties,kaārstēšananesastāvtikaino medikamentiem. Tajā ietilpst fiziotera-pija(vingrošana,peldēšana),fizikālāterapija(aukstums un citas procedūras), ergotera-pija (ortozes locītavufunkcijuatvieglošanaiu.tml.), psihologa, psihoterapeita palīdzība,retākķirurģiskaārstēšana.

I Medikamenti

Pagājušagadsimtabeigāsunšīgadsimtasākumābūtiskiuzlabojušāsiespējas ārstēt artrītu! Lielākā daļa cilvēku, kas slimo ar artrītu, patei-cotiesmedikamentiem,vardzīvotnormāludzīvi.Vecākibiežiuztraucasparmedikamentublakusparādībām,tomērjāsaprot,kaneārstētshro-nisks iekaisums ir daudz kaitīgāks, var novest pie invaliditātes un patsistēmiskām saslimšanām, kā, piemēram, amiloidoze. Savukārt agrīniuzsāktaārstēšanavarnovērstslimībasprogresēšanu.Svarīgiarīzināt,katas,vaineparādāsmedikamentablaknes,tiksregulārikontrolēts,javienievērosietārstanorādījumusunnāksietuzregulārāmkontrolēm.Vēsturespieredzerāda,ka,kopšartrītaterapijātiekpielietotitāsauca-miebāzesmedikamenti(slimībumodificējošieantireimatiskielīdzekļi),situācijairkrietniuzlabojusies.

Ir medikamenti, kas iedarbojas uzreiz, bet neizmaina slimības gaitu un to neaptur, savukārt otra medikamentu grupa ir tā saucamie slimību modificējošie pretreimatiskie līdzekļi, kas iz-maina slimības gaitu, neļauj tai progresēt.

1.Nesteroīdiepretiekaisumalīdzekļi(NSPL)

Šie līdzekļi darbojas uzreiz, mazinot iekaisumu un sāpes. Visbiežākārstēšanatieksāktatiešiaršiemlīdzekļiem,tospielietoarīgadījumos,kadirslimībaspaasinājums.Reizēmpieoligoartikulāratipaartrītavarpalīdzēt ārstēšana tikai ar NSPL un zāļu ievadīšana locītavā, tomērlielākajādaļāgadījumupapildusjālietonākamajospunktosminētieme-dikamenti.Šiemedikamentitieklietotiarītikmēr,kamērsavudarbībusāk tā saucamie bāzes medikamenti (skat. tālāk) – reizēm pat 2-3mēnešus. Šai medikamentu grupai pieder ibuprofēns, naproksēns, natrija diklofenaks, meloksikāms u.c.. Reizēm šie medikamenti varradīt kuņģa-zarnu trakta kairinājumu, tādēļ bieži tiek lietoti kopā arkuņģiaizsargājošiemmedikamentiem.Svarīgitoslietot30minūtespēcēšanas.

2.Kortikosteroīdi

Kortikosteroīdi ir spēcīgi pretiekaisuma līdzekļi. Tiek lietoti ganievadīšanai locītavas somiņā, gan arī tablešu vai smagos gadījumosintravenozu sistēmu veidā. Kortikosteroīdu efekts parasti ir tūlītējs,ilgstoši lietojot, tiemazinaarīautoimūnoprocesu, tomērto lietošanatiekatstātatikaismagākiemslimībasgadījumiem,jotiemirnopietnasblakusparādības.Svarīgitomērzināt,kamūsdienāsšīsblakusparādībasvairsnavtikizteiktas,jo,pateicotiestam,kairarīcitimedikamenti(skat.tālāk),navnepieciešamstoslietotilgstošiaugstāsdevās.Pacientstiekrūpīginovērots,unblakusparādībusamazināšanaipapildustieklietotsDvitamīns,arīkuņģa-zarnutraktuaizsargājošimedikamenti.

16 17

Lai mazinātu blakus parādības (tā saucamo Kušinga sindro-mu), ilgstoši lietojot kortikosteroīdus, tos jāieņem ārsta norādītajos laikos. Lielākā devas daļa parasti tiek nozīmēta plkst. 6-os vai 7-os no rīta pēc vieglām brokastīm.

3.Bāzesmedikamentijebsintētiskieslimībumodificējošiepretreimatiskielīdzekļi

TieklietotivairumāJIAgadījumu.Izņēmumsirvieglinoritošioligoartrītiarbojājumu1-2locītavās,kasvarpadotiesārstēšanaiarnesteroīdajiempretiekaisumalīdzekļiemunzāļuievadilocītavā.

• Metotreksāts (MTX) – visbiežāk un visplašāk lietotais medika-ments JIA gadījumā. Tieši MTX ir ievērojami izmainījis slimībasgaituuniznākumu.Ārsti,kasredzējušiartrītapacientuspirmstam,kad reimatoloģijā ienāca MTX, stāsta, ka slimnieku stāvoklis bijissalīdzinoši dramatisks – ar smagiem funkciju ierobežojumiem,kortikosteroīdu blakus parādībām (augšanas aizturi, osteoporoziu.c.). Metotreksāts savu darbību sāk pēc pāris mēnešiem un, laipanāktu vēlamo efektu, tas jālieto regulāri un ilgstoši. Ne visiempacientiem terapija ar MTX ir pietiekami efektīga. Pēc 6 mēnešuārstēšanas tiek izvērtēts pacienta stāvoklis. Ja ārstēšanai navvēlamāefekta,parastitiekpievienotskādsnobioloģiskajiemmedi-kamentiem(skat.tālāk),betreizēmnepieciešamsuzsāktārstēšanuarglikokortikoīdiem(parastividējāsvaimazāsdevās).

MTX lietošanas laikā obligāti jāievēro reimatologa rekomendācijas asins analīžu kontrolei! MTX nelielai daļai pacientu var izraisīt asins šūnu (leikocītu, trombocītu) skaita samazināšanos, aknu un nieru funkciju traucējumus. Ja rekomendētajā laikā nekādi nav iespējams apmeklēt reimato-logu, asins analīzes jāveic, kā rekomendēts, un jāatrāda ģimenes ārstam!

MTX lietošana īslaicīgi jāpārtrauc, ja pacientam ir kāda strutaina infekcija (ādas, vai, piemēram, angīna), infekcijas ar augstu temperatūru, lūpu herpetiska infekcija („aukstuma pumpas”) vai jostas roze. Šajos gadījumos vajadzētu sazināties ar ārstu, medikamenta lietošanu atsākt pēc infekcijas izārstēšanas.

• Sulfasalazīns –salīdzinoširetilietotsmedikaments,kuruizmantogalvenokārt gadījumos, kad pacientam konstatēts pozitīvs HLAB27antigēns.

• Plakvenils jeb hidroksihlorokvīns – agrāk biežāk, šobrīdsalīdzinoširetilietotsmedikaments.

4.Bioloģiskiemedikamenti.

Šie medikamenti tiek ražoti ar bioloģisku procesu palīdzību, atšķirībānomedikamentiem,kurussintezēķīmiski.Līdzīgikāmūsuorganismsražoantivielaspret infekcioziemorganismiem–vīrusiem,baktērijām,tiekveidotasantivielaspretnoteiktāmvielām,kaspiedalāsiekaisumaprocesā,tādējādimazinotiekaisumu.Citsdarbībasveidsirtoreceptorunobloķēšana,kuruaktivizēšana„iedarbina”iekaisumamehānismu.Šie medikamenti tiek lietoti gadījumos, kad nav efekta no tradicionālās ārstēšanas.Bieživientieizrādāsļotiefektīgi,tomērpriekšrokajoprojāmvisā pasaulē ir tradicionālajai ārstēšanai ar iepriekšējās grupas medi-kamentiem,jotādaudzosgadījumosirpietiekamiefektīga, lētākaundarbāartiemārstiemirdaudzilgākapieredze.Pietambioloģiskosme-dikamentus lielākoties nākas kombinēt ar metotreksātu, jo tad tiempierādītslabāksefekts.Arīšīsgrupasmedikamenti,tāpatkāMTX,irimunitātinomācoši,tādēļ,pirms tiek uzsākta ārstēšana, tiek pārbaudīts, vai pacientam nav tu-berkulozes infekcija. Šo medikamentu lietošanas laikā nepieciešamasregulārasasinsanalīžupārbaudes.

18 19

Pagaidāmbērniemšiemedikamentitieklietotitikaizemādasvaiintra-venozuinjekcijuveidā,betiespējams,kanākotnētiebūspieejamiarītablešuvaisuspensijuveidā.

No šīs grupas medikamentiem bērniem tiek lietoti sekojoši:

• Etanercept – Tumoru nekrozes faktora – TNF (viena nomolekulām,kaspiedalāsiekaisumaprocesā)inhibitors.Pirmaisnobioloģiskajiemmedikamentiem,visilgāklietotaisunirpirmāizvēlebērniem ar JIA poliartrītisko formu, kas nepadodas tradicionālaiārstēšanai.

• Adalimumab –medikaments,kaspēcdarbībasmehānismalīdzīgsEtanerceptam,tomērirgadījumi,kadindividuālaatbildesreakcijauzšomedikamentuirlabāka.

• Abatacept – iedarbojas uz T šūnām, kas piedalās iekaisumaprocesā.Tieklietotigadījumos,kadnavefektanoTNFbloķējošiemmedikamentiem.

• Tocilizumab – Interleikīna-6 (iekaisuma molekula) bloķētājs. Irnoskaidrots,kasistēmiskaJIAgadījumāorganismāatrodasvairāktiešišoiekaisumamolekulu.Tocilizumabtiekizmantotsgadījumos,kad nav efekta uz tradicionālo ārstēšanu. To iespējams lietot arītad, ja nav efekta uz citu grupu bioloģiskajiem medikamentiempoliartrītiskatipaslimībasārstēšanā.

5.CitimedikamentiSalīdzinoširetākartrītaārstēšanātiekizmantotitādiimunitātinomācošimedikamentikāAzatioprīns, Ciklosporīns A.Tos lietogadījumos, janavpietiekamaefektauztradicionālāsterapijasfona.

Slimību modificējošie līdzekļi – gan sintētiskie, gan bioloģiskie jālieto ilgstoši - lielākoties tie ir vairāki gadi. Tie jālieto arī tad, ja sūdzību vairs nav. Šādos gadījumos medi-kaments kādu laiku vēl tiek lietots un tad pakāpeniski atcelts reimatologa uzraudzībā, pretējā gadījumā slimība var saasināties ar jaunu spēku. Ir bērni, kuri kategoriski atsakās dzert medikamentus. Šajā gadījumā nepieciešams rast kompromisu - mazākus bērnus var motivēt ar „apbalvošanu” – kādu saldumu vai tml.. Ar lielākiem bērniem jāmēģina situāciju izrunāt. Zāles bērna acīs bieži vien simbolizē slimību, kas viņiem tik ļoti nepatīk, tādēļ viņi protestē pret medikamentiem.

II Fizioterapija

Sēdošs, mazaktīvs dzīvesveids ir lielākais artrīta pacientu ienaidnieks!!! Ārstnieciskās vingrošanas mērķis ir saglabāt vai atjau-

not slimo locītavu kustības, mazināt sāpes, stiprināt muskulatūru.Vingrošanauzlabovispārējopašsajūtu,garastāvokli,pašapziņu. Bieži vien pacientam un vecākiem liekas, ka viņi dara visuiespējamo,tomērlabāknekļūst.Tomērjāapzinās,kavingrošanauncitaveidakustībasirļotisvarīgas,laislimībaneprogresētu! Vecākiemšīiriespējamainītarīsavusieradumus,proti-dzīvotaktīvāk, kustēties – vingrot, iet pastaigāties, peldēt, nodarboties arvelobraukšanukopāarbērnu.Īpašimazākiembērniemvecākupiemērsirļotisvarīgs. *Vingrinājumusskat.pielikumā.

20 21

III Fizikālā terapija• Aukstums–uzsāpošajāmlocītavāmbērniemtiekliktastiešiauk-

stas,nevissiltasaplikācijas.Aukstumsmazinasāpesuniekaisumu,to lieto aktīvā slimības periodā, bet var turpināt arī iestājotiesmiera periodam. Siltums var iekaisuma procesu pastiprināt. Irbērni, kuriem pēc aukstuma procedūrām ir nepatīkamas sajūtas,tādosgadījumos,izvērtējot,ciknopietnairšīnepatika,aukstumaprocedūrasjāatceļ.Aukstumuuzplaukstāmneliekgadījumā,japa-cientam ir tā saucamais Reino sindroms, kad rokas regulāri kļūstaukstas,zili-baltas.

Aukstumu liek uz 10-15 minūtēm mazākiem bērniem, lielākiem līdz 20 minūtēm 2- 3 reizes dienā, paasinājuma laikā var arī biežāk. Aukstumam var izmantot speciālas gela paketes, kuras var iegādāties aptiekā, bet var izmantot arī produktus no saldētavas, piemēram, pirms tam izmērcētus un sasaldētus pelēkos zirņus, kas ievietoti maisiņā. Zem aukstuma elementa uz locītavas jāliek autiņš vai tml..

• Hidroterapija – Peldēšana palīdz atslābināties, mazina sāpes,norūda organismu. Sāpju dēļ muskuļi ap iekaisušajām locītavāmspazmējas (saraujas), tādēļ pirms vingrinājumu veikšanasvar paturēt rokas silta ūdens vanniņā, kas palīdz muskuļiematslābināties.Pirmsvingrinājumuveikšanasvarieietsiltādušā.

• Krioterapija – piemērota vecākiem bērniem, mazina iekaisumu,norūda,uzlaboasinsriti.

• Magnetoterapijauncitasfizikālasprocedūras,kurasatkarībānotā, vai slimībai ir paasinājums vai miera periods, nozīmē fizikālāsterapijasārsts.

• Masāža-noņemsasprindzinājumu,mazinasāpesunaizkavēsaau-gumuveidošanoszemādāslimolocītavuapvidū.

• Teips - tulkojumā no angļu valodas - plāksteris, pārsējs, saite.Teipošana ir teipa uzlikšana atbilstoši veselības problēmai uncilvēka anatomiskajām, funkcionālajām īpatnībām.Teipus izvēlasunuzliekrehabilitācijasspeciālisti,kurišometodiapguvuši.

IV Ergoterapija

Ergoterapija–medicīnasnozare,kaskalpocilvēkaikdienasaktivitāšunodrošināšanai, neskatoties uz saslimšanas izraisītiem traucējumiem.Ergoterapeitsapmāca,kāefektīgākunarmazākuslodzilocītavāmveiktikdienas aktivitātes, kādus palīgrīkus izmantot (piemēram, speciālaspildspalvas, darbarīkus). Tiek izgatavotas arī ortozes roku pirkstiemuncitāmlocītavām,kaspalīdzmazinātlocītavudeformācijuunneļaujtai progresēt, kā arī mazina sāpes. Svarīgi ir arī labi apavi, reizēm irnepieciešamas speciālas ortozolītes (ir gadījumi, kad artrīta dēļ slimākājaaugātrāk,tādēļrodaskājugarumaatšķirība).

Ortoze jeb šina ir ārējs palīglīdzeklis funkcionālu sāpju samazināšanai un/vai kustību apjoma uzturēšanai.

22 23

V Ķirurģiska ārstēšana Tiek pielietota ļoti reti, biežāk vecākiem bērniem, gadījumos,ja ir izteikti kustību ierobežojumi, kas nepadodas ārstēšanai ar medi-kamentiemun izveidojusies tāsaucamākontraktūra–stāvoklis,kadlocītavailgstošaiekaisumaunsāpjudēļieņēmusivieglākupozīciju,kārezultātātovairsnaviespējamsiztaisnot(sāpjuuniekaisumarezultātāsaīsināssaites).Rekonstruktīvaslocītavuoperācijastiekpielietotaspēcaugšanasperiodabeigām–biežāktiekveiktaceļuungūžuprotezēšana.

VI Psihologa, psihoterapeita palīdzībaSaskaroties ar slimību, pacientus un viņu vecākus var pārņemt ļotidažādas emocijas – dusmas, skumjas, nomākums, bezspēcība, arīneapmierinātībaunvilšanās.Slimībaliekvecākiemizjustnedrošībuparbērnu,parviņanākotni,tāliekpārkārtotdzīvesierastoritmu,jobērnamregulāri jādzerzāles, jāveicfizikālasprocedūras, jābraucuzkontrolēmpie ārsta utt.. Atkarībā no tā, kādam psiholoģiskam tipam piederat,emocijas var būt ļoti atšķirīgas. Arī katra cilvēka spējas adaptētiesjaunām situācijām ir atšķirīgas. Daudzi vecāki un pacienti noslēdzas,baidās uzdot jautājumus, meklēt risinājumus problēmām. Šajosgadījumosproblēmaskļūstvēllielākas.Citiircīnītāji,kasaktīviiesaistāsārstēšanā, tomērarī šī tipacilvēkivarnogurtvai sajustiesbezspēcīgi.Šādosgadījumossvarīgiirrunātparproblēmāmarsaviemtuviniekiem,draugiem, bet, ja tas nepalīdz, jāmeklē profesionāla palīdzība. Ja tānav pieejama, var mēģināt sev palīdzēt pats. Psihologi iesaka rakstītpar savāmsajūtām, arī zīmēšana, gleznošanaunmūzikavarpalīdzēt.Svarīgi ir koncentrēties uz tagadni, neļauties trauksmei un bailēm,kas, iespējams, nemaz nav saistītas ar pašreizējo momentu. Šajā ziņālabipalīdzarīfiziskievingrinājumi,tieuzlabogarastāvokli,pašapziņu,sniedzsajūtu,kavaramkautkomainītsavādzīvē.

Humorsunsmiekliirveids,kādāmūsuķermenisatslābinās,līdz ar to arī veseļojas. Smieklu terapeite Enda Džankinsa(EndaJunkins)saka:“Smiekliirdabīgs,fizioloģisksprocess,kas mazina sāpes kā fiziski tā arī emocionāli.Tā ir daļa nomūsuorganismadabīgomedikamentukrājuma.”

VII Rehabilitācija specializētā centrā Uz rehabilitācijas centru nosūta ārsts rehabilitologs. Turiespējamssaņemttāduārstēšanukāārstnieciskovingrošanu,masāžu,hidroterapiju,ergoterapeita,psihologapalīdzību.

Smiekli esot vislabākās zāles...

24 25

VIII Alternatīvā medicīna

Nav pierādīts, ka kāda no alternatīvām medicīnas metodēmārstētu artrītu, tomēr nav jājūtas vainīgiem par vēlmi šādas iespējasmeklēt, jo bieži vien var likties, ka tradicionālās ārstēšanas metodesnedodpietiekamiātruefektu.Svarīgitolietošanuizrunātarārstējošoārstu,laiizvairītosnobīstamumetožupielietošanas.

Ārstēšanās iznākums atkarīgs ne tikai no medicīnas personāla un zāļu efektivitātes, bet arī no jums. Bērna ārstēšana ir mūsu kopīgs darbs.

Ko darīt slimības paasinājuma gadījumā līdz vizītei pie ārsta

• Uz sāpošajām un/vai pietūkušajām locītavām vajadzētu likt auk-stumu (skat. iepriekš pie fizikālām ārstniecības metodēm), uzlocītavāmvarsmērētvēsinošas,pretiekaisumalīdzekļussaturošasziedes.

• Slimībai saasinoties (parādoties pietūkumam, sāpēm, kustībuierobežojumam locītavās), var lietot nesteroīdos pretiekaisumalīdzekļus,saskaņojottoarģimenesārstuvaireimatologu.

• Paasinājuma gadījumā jākonsultējas ar ārstu (ģimenes ārstuvai reimatologu). Dažkārt slimības paasinājumi ir tik smagi, kanepieciešamaārstēšanastacionārā.

Dzīve ar JIA

Ikdiena Neļaujiet slimībai ieņemt svarīgāko vietu jūsu dzīvē! Tas,kabērnamirartrīts, izmainīs jūsu ikdienu,tomērnevajadzētuseviunbērnupārliekuierobežot.Bērniemarartrītujāzina,katraumasunarīin-fekcijuslimībasvarveicinātslimībaspaasinājumu,tādēļbūtujāizvairāsnotraumatiskāmsituācijām,kāarīvīrususezonaslaikāregulārijāmazgārokas, nevajadzētu aizrauties ar tādu pasākumu apmeklēšanu, kurvienlaicīgi uzturas daudz cilvēku. Tomēr jāmēģina darīt tā, lai bērnsnejustos ierobežots. Jāsaglabā tās bērna aktivitātes, kas viņam radaprieku, jo emocionālā labsajūta ir ļoti svarīga veselības uzturēšanai.Ja tas nav iespējams, vienu aktivitāti var nomainīt ar citu, piemēram,klavierspēlesklasiardziedāšanuvaitml.. Svarīgi bērnam izskaidrot, kādēļ nepieciešams lietot medika-mentus, cik svarīga ir vingrošana, aukstuma procedūras locītavām.Vecākus bērnus vajadzētu iedrošināt pašiem uzņemties atbildību parmedikamentu lietošanu, lai pārejas laiks uz pieaugušo vecumu būtuvieglāks. Brāļiunmāsasvarētujustiesneveikliunpatizjustvainassajūtu,kairveseli,vaiarīizjustbailesparto,kaarīviņusvarētuskartšīslimība,tādēļsvarīgiizrunātunrisinātarīviņuproblēmas.

26 27

Kāsadzīvotarsāpēm Mazākibērniaroligoartikulāruslimībastipuvarpatnesūdzētiesparsāpēm,tomēr lielākādaļapacientusūdzasparhroniskāmsāpēm.Jārēķinās,kabērnssavassāpesvarparādītarīnetiešāveidā–aragres-iju, miega traucējumiem, gaitas vai citu kustību izmaiņu. Ikdienā tiktgalā ar sāpēm var palīdzēt aukstuma procedūras, masāžas, ortozesunlocītavuaizsardzībasprincipuievērošana.Sāpjusajūtuietekmēarīpsiholoģiskaisstāvoklis.Depresija,sasprindzinājumsvartopastiprināt,tādēļ svarīgi relaksēties. Ir dažādas metodes, ar kuru palīdzību to varpanākt,piemēram,dziļāelpošana.Svarīgsirarīveselīgsmiegs.

Locītavu aizsardzības principi:

• Parādoties sāpēm locītavās, nepieciešams tās atpūtināt.

• Rakstiet ar resnāku pildspalvu un izkustiniet roku pirkstus ik 15 minūtes.

• Izmantojiet pēc iespējas asas šķēres, u.tml., lai samazinātu roku piepūli.

• Ceļot smagumus, vienmēr izmantojiet abas rokas, lai samazinātu slodzi.

Diēta Taijābūtpilnvērtīgaiunveselīgai.Jārūpējasparpietiekamukal-cijadaudzumuuzturā,biežinepieciešamspapildusuzņemtD vitamīnu un kalciju, īpaši bērniem, kas ārstēšanā saņem glikokortikoīdus.Glikokortikoīduilgstošaslietošanasgadījumāuzturājāierobežosālsunjālietokālijusaturošiprodukti,piemēram,rozīnes.Hronisks iekaisumsvarradītmazasinību,tādēļjāpievēršuzmanībadzelzisaturošoproduk-tu daudzumam uzturā, reizēm nepieciešams uzņemt papildus dzelzspreparātus, kurus, tāpat kā D vitamīnu, izraksta ārsts. Pacientiem, kastiekārstētiarMTX,ārstspapildusvarnozīmētvitamīnufolskābi. Pacientiem,kamirproblēmasarpalielinātuķermeņamasu,varbūt nepieciešama dietologa palīdzība, jo palielināts svars rada papil-dusslodzi locītavām.Tāpat īpašauzmanībanepieciešamabērniemarsamazinātusvaru.

Vakcinācija Bērnam ar aktīvu artrītu, kas lieto imunosupresīvus medika-mentus,kontrindicētasdzīvāsvakcīnas.Imunosupresīviemedikamentinomācantivielurašanos,tādēļvakcinācijaivarnebūtpietiekamaefek-ta. Slimības remisijā (miera periodā), kad atcelti bāzes medikamenti,vakcinācijairatļauta.

Skola Javienbērnaveselībasstāvoklisnavļotismags,svarīgi,laibērnsturpinātuapmeklētskoluunpiedalītosvisāsaktivitātēs.Daudzosgadījumosbērnsskolāfizkultūrasnodarbībāstiekatbrīvotsnosacensībām,normatīvukārtošanasunkrosu skriešanas, jo pārslodze var saasināt slimību, tomēr vajadzētu turpinātpiedalītiesfizkultūrasnodarbībās,atbilstošisavāmsajūtām.Svarīgi,laiarīskolotājiunskolasmedmāsabūtuinformētiparslimībuunbūtupretimnākošiproblēmugadījumā.Atsevišķosgadījumos,jabērnaveselībasstāvoklis ir ļotismagsunattiecīgiarīārstēšanakomplicētāka, tiek rekomendētamājasapmācība, tomēr, stāvoklimuzlabojoties,pēciespējasātrākvajadzētuatjaunotmācībaskopāarvienaudžiem.Nepareiza poza Pareiza poza

28 29

Sadzīviskas problēmas, kas varētu rasties skolā, un to risinājumi:

• Grūtiilgstošinosēdēt-varpalūgt,laiskolotājsļaujbērnamsēdētklasesmalā,laigadījumā,janoilgstošassēdēšanasparādāssāpes,bērnsvarētunedaudzizkustēties,netraucējotcitus.

• Grūtībasargrāmatunešanu–tāsgrāmatas,kuras iespējams, izs-niegtdivoseksemplāros–vienulietošanaimājās,otru-skolā.

• Grūtībasarrakstīšanu–izmantotresnākupildspalvu;kuriespējams,izmantot klases biedru pierakstu kopijas; rakstisku kontroldarbugadījumā skolotājs varētu piešķirt papildus laiku vai alternatīvuieskaiteskārtošanasveidu–piemēram,mutiskivaitml.;katras10minūtesizvingrinātpirkstus.

• Vargadīties,kasāpjudēļpleculocītavāsvarbūtgrūtipaceltroku,lai atbildētu. Šādos gadījumos jāvienojas par citu signalizēšanasmetodi.

JIAunģimenesplānošana Jauniešiem, kuri lieto MTX vai citus artrīta ārstēšanā izman-tojamos medikamentus (piem. bioloģiskos), ir jāizsargājas no grūtniecības, jo tie var nopietni kaitēt gaidāmā mazuļa veselībai.Gan sievietēm, gan vīriešiem metotreksātu jāpārtrauc lietot vismaz

6 mēnešus pirms plānotās bērniņa ieņemšanas. Jebkurā gadījumā,plānojotgrūtniecību,partojākonsultējasarārstu.

Brīvaislaiks Svarīgi apzināties, kabērnam arartrītu mērena fiziska slodzeir ļoti nepieciešama. Artrīta pacientiem ieteicamie sporta veidi irpeldēšana, braukšana ar velosipēdu (ievērojot traumu profilaksi),pastaigas(ērtosapavos).-Alkohola lietošana vienlaicīgi ar Metotreksātu var palielināt riskuattīstīties aknu bojājumam, tādēļ nav pieļaujama. Alkohols nomācimunitāti, palielina akūtu saslimšanu, traumu risku, kas var saasinātslimību.- Sauļošanos artrīta pacientiem vajadzētu ierobežot, izvairotiesno tiešiem, aktīviem saules stariem. Mērena ādas saskare ar saulinepieciešama,laiveidotosDvitamīns,savukārtpārmērīgasauļošanāsvarsaasinātjebkuruautoimūnusaslimšanu,taiskaitāJIA.

Pacientugrupas Daudzvietpasaulēpacientiveidosavasorganizācijas.UzšobrīdiLatvijābērniemdiemžēltādasnav.Pacientuorganizācijasirlabsatbalststiem,kuriemjauiršīslimība,kāarītiem,kurinesenartosaskārušies.Aršoorganizācijupalīdzību, iespējams,būtuvieglākrisinātvalstiskasnozīmesjautājumusparJIApacientuārstēšanuunrehabilitāciju.

30 31

Invaliditātes pabalsts tiek piešķirts, ņemot vērā procesa aktivitātiun gaitu, locītavu un citu bojāto orgānu funkciju traucējumus, terapi-jasefektivitāti. Invaliditātespabalstspēcspeciālista–bērnu reimatolo-ga rekomendācijas tiek kārtots ģimenes ārsta uzraudzībā, dokumentijāiesniedzVeselības un darbspēju ekspertīzes ārstu valsts komisijai.

Pacientu stāstiKā es sadzīvoju ar savu slimībuStāstaBKUSreimatoloģijasnodaļaspacienteRenataĀrstējošaisārsts-Dr.RutaŠantere

Labdien!Pastāstīšuparto,kāmanvajadzējapielāgotiesjaunaidzīvei.Sākšunopašasākuma. Kopš 6.klases nodarbojos ar futbolu, tūrismu, airēšanu, bad-mintonu,peldēšanuuncitiemsportaveidiem.Manbijadaudzdraugu,diplomuunviss,kovarējuiegūtnosporta.Tačukādābrīdīespamanīju,kakatrudienuļotinogurstu.Protams,kapirmais,kasienācaprātā-tāirpārslodze.Betesnevarējuatstātsportu,jotuvojāsfutbolačempionāts.Pēc dažām dienām parādījās dīvaina sajūta, ne sāpes, bet kaut kastam līdzīgs. Neskatoties uz to un uz nogurumu, turpināju trenēties.Trenerisvisulaikumanimotivēja,teica,kaesdrīzbūšotlabākā.Mam-mainekonestāstīju, joviņainepatika,kaesnodarbojosarfutboluunka man ir tik liela slodze. Kopā ar meiteņu komandu„LFF PrezidentaKausa”čempionātāizcīnījām1.vietu.Tasbijapēdējais,kopaspējuiegūtno sporta, pēc tam sākās pamatīgas problēmas ar veselību. Mammadomāja, ka vainīgs futbols, bet es joprojām tam nepiekrītu. Neilgipēc čempionāta nesaprotamās sajūtas pārveidojās par sāpem. Bijanepatīkamassajūtas,spēkatrūkumsundažādasgrūtībasskolā.Esvisulaikupartostāstījumammai,betviņaneticēja,domāja,kaesvienkāršinegribu iet uz skolu.Vienu brīdi mammai tas apnika un, domādamamanisabaidīt,viņateica:„Labi,tadejampieārsta”.Atceros,kaarasarāmacīsprasīju,laimēsaizejampieārsta.Mammaibijanojauta,kakautkasnavkartībā,japatitovēlos.Kadaizgājāmpieģimenesārstes,viņamani

sūtīja pie dažādiem ārstiem un uz izmeklējumiem. Bet neviens nekonevarējapateikt.Galugalāģimenesārstemaniaizsūtījapiereimatolo-gaRutasŠanteres.Esatcerosiepazīšanosarviņu.Manbijabail,unesvairs neko nesapratu, neko negribēju! Sāpes un sliktais garastāvoklismanibijanomocījuši.Kaddr.R.Šanteremaniapskatījaunuzreizpatei-ca,kajāstājasstacionārā4.nodaļā,mantasbijašoks,joesnekadnebijugulējusislimnīcā,manvienmērbijabijusilabaveselība.Essākubaidīties,jo man sāpēja ceļi, plaukstas un mugura. Kad iestājos slimnīcā, manbija14gadu,esmācījos8.klasē,unbijagrūtipieņemt,kaesmuslima.Esdomāju,katas irvienkāršinogurums,betkļūdījos.ManatklājaJIA (Juvenīls Ideopātisks artrīts), locītavu poliartrītisko formu.Kadtoatklāja,esnezinājukodarīt,raudātvaitopieņemt.Manvienkāršiuznācavienaldzība.Kamērnebijuiestājusiesslimnīcā,visulaikugribējuatgriez-tiessportā-vismazuztūrismu,bettasnebijaiespējams.Uzzināju,kaesvairsnedrīkstunodarbotiesar„lielo”sportu.Toesnevarējupieņemtunsākuprettocīnīties.Slepusgājuuzbadmintonauncitiemtreniņiem.Partouzzinājamammaun,protams,neļāvamantodarītunmēģinājapanākt, lai nedaru sev pāri, bet es to nevarēju saprast un strīdējos ar

32 33

viņuarkatrureiziarvienstiprākunstiprāk.Tikaitagadsaprotu,kāpēcnedrīkst nodarboties ar„lielo sportu”, bet toreiz nespēju to pieņemt.Līdzarslimībuesvienāmirklīpazaudējugandrīzvisu,izņemotdusmas.Dusmasuzārstiem,mammuundraugiem.Dzērudaudzzāles,manbijasliktinotām,katrudienugribējupārtraukttolietošanu.Esnepieņēmu,ka esmu slima, un tajā pašā laikā jutu, ka ar mani ir pavisam slikti.Dažreiz arī dakterei nespēju pateikt, kas ar mani notiek. Sāku lēnamaizvērt sevi ciet, atslēgties no pasaules, kļuvu nervoza un mēģinājuizmestnogalvasvisasemocijas.Vēlākessevipiespiedupieņemtto,kaesmuslima.Manlikās,kamanineviensnesaprotunnevarpalīdzēt,untajāpašālaikāskaidrisapratu,kamannavtaisnība,kairbērni,kuriemirsimtsreizessliktāk.Betdomasātriatnācaunaizgājatikpatspontāni,joarkatrubrīdisākasāpētkautkasjauns.PirmosdivusgadusmanbijadiezgansliktasattiecībasardakteriR.Šanteri.Esvisulaikustrīdējos,bijapatmomenti,kadviņateica,kamanivairsneārstēšot.Tikaitagadsap-rotu,ka,neskatotiesuzto,cikdaudzesstrīdējosardakteri,ārstēšanutasnekādineietekmēja.Vienreizpārtrauculietotmetotreksātu(MTX),kādēļmanbijapaasinājums.Sāpējavisaslocītavas.Sāpesbijaīslaicīgas–no30min.līdz1stundai,bettāsbijaasas,uznācaspontāniuntāpatarīātripārgāja.Tajābrīdīmanbijadepresija,esvarējutikairaudāt.2009.gadāmaniielikastacionārāsakarāarpaasinājumu.Mansadevazāles,essaņēmurehabilitācijuun,protams,strīdējosardakteri.Tadpēkšņivissizmainījās.Esgulējuunraudāju,pienācadaktere.Manbijasliktiunļotisāpējagalva,likās,kaneviensmannetic.Dakterepienācapiegultasunsākaarmaninopietnirunāt,betesjoprojāmdomāju,kaviņamanneticun dusmojas uz mani, bet viņa paskatījās man acīs un teica, ka mantic.Tajāmirklīesieraudzījukautkoīpašuviņasacīs,kasmanvisulaikutrūka.Tasbijaspēks!Slimnīcamankļuvaparotrāmmājām.Espavadījuturdiezganilgulaikuunpietāpieradu.Manuzlabojāsattiecībasarda-kteri,armāsiņāmvakarospļāpājām,ieguvudaudzdrauguuniepazinuinteresantusbērnus.Espielāgojospietādadzīvesveida,kamangandrīzvissbrīvais laiks ir jāpavadaslimnīcāvai sanatorijā,unmankļuvakri-etnilabāk.Tomērslimībaparsevivisulaikuatgādināja.Otroreizi2009.gadāslimnīcāiestājostiešiuzJaunoGadu,atkalbijapaasinājums,bet

es tovieglākpārdzīvoju.ToreizmanpiešķīrabioloģiskāszālesEnbrel,kuraslietojukopāarmetotreksātu,joslimībavisulaikugājauzpriekšu.Esunārstedomājām,kazālespalīdzēs,jo99%bērnupalīdz.Sākumaizmēģinājumalaiksirpusgads.Zālesmannepalīdzēja.Sākaatgrieztiesdepresija,visulaikudomājuparnākotni-kasarmanibūs.Esbijuvienanotiem1%bērnu,kuriemnepalīdzjaunāszāles.Mantāsatcēla2010.gadā, tobrīd es atkal gulēju slimnīca.Tā kā drīz man palika 18 gadu,sāku lietotmedikamentuArava.Tobrīdmansvispārējaisstāvoklisbijavidēji grūts un pārējās zāles, visas, kas bija no bērnu grupas, es bijujauizmēģinājusi.Cikessaprotu,Aravajauirpieaugušozāles.Kadsākulietotzāles,kļuvupriecīga,jouzreizvarējujustizmaiņas.Varējupaceltrokas un gandrīz bez ierobežojumiem kustēties!Tas bija brīnums, unjutu,kadakterearīpriecājāskopāarmani.Tačupēclaimesvienmērnākarīnelaime....Kadbijuslimnīcā,sākunopietnidomātparto,kamandrīzbūs 18 un vajadzēs mainīt ārstējošo ārstu, taču nevarēju to pieņemt.Domātpartobijasāpīgi,jovienmēr,kadesuztraucos,mansāksāpētgan locītavas,ganparsevidodziņuarīfibromialģija.Tikainesenbijuieguvusilabasattiecības,sākusaprast,kamanvarpalīdzēt,ungribējulai man palīdz. Dr. Šantere pateica, ka aizvedīs mani pie laba ārsta.Diemžēltasmannepalīdzēja,esnegribējumainītārstu,gribējupalikt,gribēju,lailaiksapstājas. Tas izklausās kaut kā dīvaini, bet pēc četriem gadiem slimībamanbijaiemācījusiskatītiesuzdzīvesapstākļiemsavādāk.Sākusaprast,kas ir svarīgsun kasnē, sāku mīlēt cilvēkus, kuri man irblakus, nevisdusmotiesuzviņiem,joslimnīcābijadaudzdzīvespiemēru,nokuriemvarējamācīties.Tu,piemēram,gulislimnīcājautrešonedēļuundzirdi,kablakusmeitenesžēlojas,kagribmājāsjaupēctrešāsdienas.Mājairmāja,turirmamma,turvienmērirlabāk,tačutuesislimnīcā-tasnozīmē,ka kaut kas nav kārtībā.Tu atrodies šeit uz izmeklējumiem- priecājiesparto,katevvarpalīdzēt.Irbērni,kuriemirsliktāk.Sapratu,kaarīcitiemsāp,aptvēru,kamanassāpesnavpasaulesgalsun,kavajagarsapratniattiektiespretcitiem.Tovarsaprasttikailīdzardzīvespieredzi.Paršīmdomāmesmuļotipateicīgasavaidakterei(R.Šanterei)unmammai,joviņasmanimotivēja,viņasirstipras,gudrasunarlielu,siltusirdi.Daktereunmammavienmērman

34 35

irblakus,unessaprotu,kaesnopašasākumaizdarījudaudzkļūdu-vislielākāirtā,kaesnestāstījuārstiemtaisnībuparsāpēmunvispārējostāvokli. Kadmanatklājaslimību,essākuzīmēt.Zīmēšanabijavienīgais,kasmaniglāba.Parastinosākumazīmēju,kadmanbijasliktsgarstāvoklisvaikassāpēja.Domāju ietmācītiespar frizieri,bet manbijapaasinājumsunvajadzējaatmestšodarbu,neskatotiesuzto,kaeksāmenosbijuvienanotrimlabākajāmmeitenēmsavāgrupā.Pēctamesatcerējos,kamākuzīmēt,unizdomāju,kagribuiestātiesLatvijasMākslasakadēmijā.Sagatavošanāskur-sosieguvudiezganaugstulīmeni.Esjoprojāmnevienamnerāduunnestāstu,kaesmuatšķirīganocitiem,dažreizmanirskumji,katikaimantuvākiecilvēkitozina,betmākslamanlieknedomātparto.Parto,kaeszīmēju,pastāstījudakterei,viņaitasļotipatikaunviņamotivējamani.Vēlgribējuietmācītiesparreimatologuvaiergoterapeitu,betmākslatomērmanirtuvāka.Neskato-tiesuzto,kasāppirkstuunplaukstulocītavas,esgribuzīmētunzīmēju.Savaidaktereiesnosirdsuzzīmējuvienuzīmējumu,kadizrakstījos.Viņaipatika,kabijuizdomājusikādudāvanubrīdim,kadvajadzēsatvadītiesnobērnības(bērnuslimnīcas). Šobrīdgaidurindāuzbioloģiskoterapijuunceru,katāmanpalīdzēs.Joprojāmnevarulīdzgalamatvadītiesnomanasbērnuslīmnīcas.Vienmērmeklējuiespējuaizietpiemanāmmīļajāmmāsiņām,kurāmestikdaudzner-vussabojājutā,kaviņaslaikamuzilgulaikuatcerēsiesmanuuzvārdu,kāesceru!Esviņasļotimīlu.Nezinu,kātoizteiktvārdos,betmannavcitutiksvarīgucilvēkudzīvēkāmammaunmanadaktereR.Šantere.Vienreizviņamanpa-teica„Mēsuzvarēsim!”unviņaikāvienmērbijataisnība.Esvēljoprojāmejupieviņasunžēlojos,kadmanirslikti,dakteremanvienmērpalīdz. Esnezinu,kādabūsmananākotne,betesiešutikaiuzpriekšuartrimlietām,kurasmanpalīdzējaatcerētiesunsaprastslimība,dakterīteunmantuviecilvēki.Tās ir: mīlestība, sapratne un spēks.

Kā sadzīvot ar artrītu Stāsta Ievas mamma Manas meitas diagnoze - juvenīlais artrīts, poliartrīta forma -nācakāspēriensnoskaidrāmdebesīm.Mūsuģimenevienmērirpieko-pusiveselīgudzīvesveidu.Regulāriejampirtīs,esamuzbūvējušiarīsavupirti.Ārstēšanassākumsbijasmags.Bijāmarīslimnīcāvairākasreizes.Manbijagrūtipieņemtslimībuunizrakstītozāļulietošanu.Šaislimībailietotiem medikamentiem ir nopietnas blaknes. Pēc profesijas esmufarmaceite un kārtīgi izpētīju nozīmētas zāles.To iespējamās blaknesmanīradījašausmas.Betcitavariantajaunebijaunnolēmuuzticētiesārstam. Kad es sevī samierinājosar slimību, tad nolēmu ņemtpalīgāvisusiespējamospalīglīdzekļus. Kā pirmo palīglīdzekli ņēmu homeopātiskos preperātus, laisamazinātu ķīmisko zāļu radītās blaknes. Manai meitai bija izteiktasaknu problēmas no metotreksāta. Daktere mums samazināja šo zāļudevuunnozīmējapapilduscitaszāles.Rezultātāaknudarbībasrādītājiuzlabojāsunnavīpašipasliktinājušiesvisusšosgadus,kamērāstējamies.Homeopātiskos preperātus lietojam visu laiku paralēli nozīmētajāmzālēm. Nākamais palīglīdzeklis, ko lietoju - pati izveidoju tējumaisījumus savai meitai. Tautas medicīnā ir liela pieredze šajā jomā,tējas spēj paveikt daudz un atvieglot slimības stāvokli. Ārstniecībasaugulietošanairmansprofesionālaishobijs.Dažādustējumaisījumusunmonotējaslietojāmvisulaiku,ieturotpauzivasarā.Vislabākoefektunotējāmpēcmanaspieredzesdevavībotņulaksti.Tējasvācupati, jotadtāsirvisstiprākās. Augupasaulēotrastiprāzālītepretlocītavusāpēmuniekaisum-iemirkadiķis.Notāesgatavojukadiķumedu.Šokadiķumedueslikukompresēs uz nakti. Sasmērē locītavu ar medu un aptin ar pārtikasplēvi,atstājuznakti.Manapieredzeliecina,kavajagvismazpadivāmnedēļāmuzkatrulocītavu.Pozitīvsefektsparādāsjaupēcpārisreizēm,bet vajag mērķtiecīgi izturēt vismaz divas nedēļas. Tā kā meitai bijapoliartrīts, tad mēs smērējām roku locītavas, ceļus, potītes un roku

36 37

pirkstus. Principā visu ziemu likām kompreses, ieturot nelielas pauz-es. Kadiķu medus kompreses mēneša laikā sakārtoja manas meitasdeformētosunsāpīgosrokupirstus. Recepte : salasa pāris saujas kadiķu jaunos zariņus ar visām ogām 3 dienu laikā pirms pilnā mēness, jo tad dabā augos ir vislielākais spēks. Tos samaļ gaļas mašīnā. Pievieno medu un Latvijā ražotu smiltsērkšķu eļļu. Medu es ņemu apmēram 2/3 un smiltsērkšķu eļļu 1/3,bet tasviss irpēcsajūtāmungaršas.Šopašumaisījumu var lietot arī iekšķīgi pa 1 tējkarotei no rīta.Tāpēc to taisatādu, laipašamgaršo.Kadiķumeduvarsmērētsevvirsūarīejotpirtī.Tikaipirtstadnavīpašikarsta–ap55grādiem.Ļotilabiiesūcasādāunarīveicsavuārtnieciskodarbību. Ļotilielanozīmeārstniecībasprocesāirkustībām.Partodakterenepārtrauktiatgādina.Mēsziemā2-3reizesnedēļāgājāmuzbaseinupeldēt.Peldēšanalabinostiprinaorganismu.Mājāsmeitaveicanorāditosvingrinājumus.Mansdarbsirtovisuuzraudzīt,joneviensbērns,arīsli-mais,navtikpriekšzīmīgs,laibrīvprātīgiveiktuvingrinājumus.Papildustamdivreiznedēļāvēlbijadejunodarbības.Šīsārpuskolasnodarbībasnavtraumējošas,beztamartrītaslimniekamirobligātijākustās.Tas viss ir jāpārrunā ar savu ārstu un ir stipri individuāli. Mēs abas ar meitu cītīgi darbojāmies visu ziemu. Vasarasmēnešosganes ļāvumeitaiatpūstiesnovisāmšīmdarbībām.Vasarābērnitāpatiraktīviunjūtaslabi.Zāļulietošanu,protams,mēsturpināmvisulaiku. Jebkurasslimībasārstēšanāirjāsadarbojaspacientamarārstu,jāpārrunāsajūtas.Pacientampašamjābūtaktīvamunjāuzticasārstam.Tikaitadbūsabpusējilabsefektsunvarēspieveiktpatsmagasslimības.Liels paldies mūsu dakterei Šanterei, kuras pieredzei, zināšanām mēsdrošivaramuzticēties.Laimumsvisiemveicas!AnitaOzoliņa.

Atgādinājumi ikdienai

• Izskaidrojietbērnamslimības,izmeklējumuunārstēšanasbūtību.

• Runājietarbērnuunarcitiemģimeneslocekļiemparviņusajūtāmundomām.Pievērsiet īpašuuzmanībunetikaislimajambērnam,betarīviņaveselajiembrāļiemunmāsām.

• Neaizmirstietsavasvajadzības,rūpējietiesarīparsevi.Iesaistietveselosbrāļusunmāsasslimābērnaārstēšanā,piemēram,

kopīgiveicotvingrinājumus.

• Iedrošiniet savu bērnu, lai vajadzības gadījumā, viņš/viņa lūgtupalīdzību.

• Informējietskolotājuunklasesbiedrusparsavabērnasaslimšanu.

Noderīgas adreses, telefoni:

BKUS Bērnu Slimību Klīnikas Reimatoloģijas dienests

Reimatoloģiskos pacientus ik dienu aprūpē 5 sertificēti bērnureimatologi un 6 medmāsas. Stacionārā ir 15 bērnu reimatoloģijasgultas.TāirvienīgāspecializētābērnureimatologunodaļaLatvijā. Pacientiem nepieciešamības gadījumā iespējams veiktultrasonogrāfisko, rentgenoloģisko izmeklēšanu, kā arī sarežģītākusizmeklējumus-skeletascintigrāfijuunmagnētiskorezonansi.Iriespējanoteikt visus reimatoloģijā nepieciešamos imunoloģiskos marķierus.Pacientiem pieejamas arī augsti kvalificētu speciālistu konsultācijas(LOR,oftalmologs,ortopēds,neirologs,ķirurgsu.c.). Ārstēšanā tiek izmantotas jaunākās Eiropā apstiprinātas pro-

38 39

grammasunprotokoli,varveikt intraartikulāras ievades.Bezmedika-mentozasterapijaspacientivarsaņemtagrīnurehabilitācijuarfizikālāmprocedūrām,ārstnieciskovingrošanu,ergoterapiju,masāžas,kāarīpsi-hologakonsultāciju.

BKUSTorņkalnanovietneskonsultatīvajāpoliklīnikāpieņem:

1)sertificētibērnureimatologi:

• bērnureimatoloģeprofesoreValdaStaņēviča

• reimatoloģijasnodaļasvirsārsteRutaŠantere

• ZaneDāvidsone

• LailaValdmane

• DaceBērziņa

• AndrejsŠčegoļevs

2)sertificētsrehabilitologsIlzeTāse

3)sertificētsergoterapeitsOlgaGluza

Pieraksts BKUS Konsultatīvajā poliklīnikā pa tālruni 67064461 vai67064462.Pacienti,kurinevēlasgaidītrindā,varsaņemtārpuskārtasmaksaskonsultācijas

• http://www.artrits.lv

• www.bkus.lv/Bērnuslimnīcasmājaslapas,kurpieejamainformācijaparpierakstīšanāsiespējāmpiespeciālistau.c..

• http://www.slimnicaberniem.lv/ Slimnīcas lapa pacientiem, kurbērniemsaprotamāveidāizskaidrotsvissslimnīcānotiekošais.

• http://www.ortopedija.lvOrtozesizgatavošana,podometrijau.c..

• http://www.printo.it/pediatric-rheumatology/information/Letto-nia/9.htm Bērnu slimnīcas reimatologu sadarbības organizācijasPediatric Rheumatology INternational Trials Organisation (PRINTO)mājaslapa.

• http://st-inst.lv/Stomatoloģijasinstitūtamājaslapa,kuriespējamsuzzinātpariespējāmpierakstītiespieortodonta.Tasnepieciešamsgadījumos, kad iekaisušas žokļu locītavas, parasti pie ortodontanosūtareimatologs.

40 41

Pielikums

Ikdienas stiepjošie vingrinājumi

• Vingrojietkatrudienu,padarottoparsavuieradumu.Tovardarītjebkurājumsērtādiennaktslaikā,piemēram,vakarā,laimazināturītastīvumu.Varatizmantotsavuiemīļotomūziku.

• Lielākādaļašeitaprakstītovingrinājumuirstiepjoši,kasnodrošinalocītavu kustīgumu. Lai palielinātu muskuļu spēku, nepieciešamiarīizturībasvingrinājumi,kā,piemēram,braukšanaarvelosipēdu,vingrošanaūdenī.

• Vingrojumi nedrīkst radīt sāpes. Ja tās rodas, ir jāatpūšas vaijāizvēlasvieglākusvingrinājumus.Katrakustībajāveiclēnām.

• Katru vingrinājumu izpildiet apmēram 10 reizes. Bērni, kasjaunāki par 10 gadiem, var samazināt atkārtojumu skaitu līdz6-8. Pusaudžiem, kas vecāki par 15 gadiem, ieteicams katruvingrinājumuveikt15-20reizes.

Pēdas

• Palocietpirkstusunpēdaspriekšdaļuuz lejuunaugšu (tovardarītjebkurāvietā,arīsēžotskolassolā).

• Savelcietuniztaisnojietkājupirkstus.

• Griezietkājupēdasuziekšu,taduzāru.

• Apļojietkājupēdasvispirmsuzvienu,taduzotrupusi.

Gurniunceļgali

• Spēcīgi sasprindziniet augšstilba muskuļus un vienlaikus celietkājuuzaugšu,skaitotlīdz5.

42 43

• Saliecietlabokājuceļgalāuniztaisnojiet.Atkārtojietvingrinājumuarkreisokāju.

• „Ritentiņš”arvienukāju,tadarotru.

• Saliecietkājasceļosunpiespiedietpēdaspiegrīdas.Tadpacelietuzaugšuunatkalnolaidietdibenu.

• Salieciet kājas ceļos un piespiediet pēdas pie grīdas. Tad virzietceļgaluskatruuzsavupusi.

Vēderamuskuļi

• Apgulieties un salieciet ceļgalus, paceliet galvu un skatieties uzpēdām.Mēģinietpaceltķermeņaaugšdaļubezrokupalīdzības.

*Uzmanību!Jasāpīgskakls,konsultējietiesarfizioterapeituparšīvingrinājumaveikšanu.

44 45

Pleci

• Gulietarrokāmgarsāniem.Saliecotelkoņus,slidinietaugšdelmus,līdztienovietojastaisnāleņķīpretķermeni.

• Saliecietplaukstaskopāunlēnāmcelietrokasuzaugšupārigalvai,sejas līmenī saliecot elkoņus (lai uzmanīgāk varētu izstiept rokaspārigalvai).Lēnāmnovietojiet rokas iepriekšējāpozīcijā,elkoņusturotsaliektus.

Elkoņi

• Guliet ar rokām gar sāniem. Salieciet elkoņus uz augšu tā, lai tieveidotutaisnuleņķi.Delnasunapakšdelmusstiepietsejasvirzienā,pēctampretējā.Saliecietunizstiepietelkoņus,ciktāluvarat.

Kakls

• Pagriezietgalvupa labi–atpūtieties.Skatieties taisniuzpriekšu.Atpūtieties.Dariettopašuuzkreisopusi.

46 47

Plaukstaslocītavas

• Apsēdieties,atbalstotapakšdelmuuzgalda,unatpūtinietplecus.Novietojietplaukstuarvirspusiuzaugšu,vieglisavelcietpirkstusplaukstā. Nekustinot roku, lociet plaukstu prom no ķermeņa unatpakaļ.Nekadnelocietplaukstuķermeņavirzienā!

• Pirkstusviegliieliecotplaukstā,pacelietrokuuzaugšuuntadnovi-etojietatpakaļuzgalda,pilnībāizstiepjotpirkstus.

Pirksti

• Novietojietrokuuzgaldaarplaukstasmugurpusiuzleju.Saliecietuniztaisnojietdivaspirkstugaliemtuvākāslocītavas.Tadsaliecietpirkstus tā, lai pirkstu gali pieskartos delnas pamatnei. Atverietrokuunizstiepietpirkstus.

• Mēģinietizveidotburtu„O”.Pieliecietīkšķagalusavarādītājpirkstagalam,tadpieskarietiesvidējampirkstamutt.

48

Relaksācijasvingrinājumi

• Sēžotuzceļiem,stiepietrokasuzpriekšu,atslābinieties.

• Guļotuzvēdera,atpūtieties15-20minūtes.Gulietarplašiizvērstāmkājām.Jairstīvskakls,zemkrūtīmvarnovietotspilventiņu.

• Apgulieties uz muguras ar izvērstām kājām. Elpojiet dziļi, ieelpāpiepūšotvēderu,izelpātoatslābinot.

Ювенильный идиопатический

артритИнформация для пациентов и их

родителей

„Кто хочет стать здоровым –

частично уже выздоровел.”

/Джованни Боккаччо/Материал подготовлен при финансовой поддержке Roche.www.roche.lv