JurnaluldeChirurgie312

Jurnalul de Chirurgie (Iai), 2012, Vol. 8, Nr. 3

i

Jurnalul de chirurgie este o revist electronic, cu acces liber (Open Access), se adreseaz tuturor specialitilor chirurgicale i are drept obiective asigurarea unui mijloc de informare eficient i ncurajarea tinerilor medici i cercettori n a-i publica rezultatele activitii clinice i de cercetare. Revistele electronice cu acces liber reprezint platformele ideale pentru publicarea rezultatelor cercetrilor ntruct articolele intr imediat ntr-un larg circuit tiinific. Astfel, publicarea n Jurnalul de chirurgie asigur apariia rapid a articolelor n format *.pdf i indexarea acestora i a rezumatului n IndexCopernicus, DOAJ i EBSCO Academic. Jurnalul de chirurgie public urmtoarele tipuri de articole: editoriale, articole de sintez (review), articole originale, cazuri clinice, articole de tehnic i anatomie chirurgical, articole multimedia i de istorie a chirurgiei. Toate articolele sunt supuse unui proces de peerreview. Membrii colectivului de redacie asigur buna desfurare a procesului de recenzare, iar autorii trebuie s respecte cerinele International Committee of Medical Journals Editors (http://www.icmje.org). ncepnd cu 2012, Jurnalul de chirurgie apare ntr-un nou format, este patronat de Academia de tiine Medicale i, alturi de revista Chirurgia i este agreat oficial de Societatea Romn de Chirurgie.REDACIE Fondator & Editor ef Eugen Trcoveanu Fondator & Redactor ef Radu Moldovanu Secretar general de redacie Alin Vasilescu Redactori Dan Andronic Irina Cruntu Gabriel Dimofte Cristian Lupacu Drago Pieptu Nuu Vlad Comitet editorial naional Monica Acalovschi (Cluj-Napoca) Nicolae Angelescu (Bucureti) Gabriel Aprodu (Iai) Mircea Beuran (Bucureti) Eugen Brtucu (Bucureti) Cristina Cijevschi Prelipcean (Iai) Ioan Coman (Cluj-Napoca) Nicolae M. Constantinescu (Bucureti) Silviu Constantinoiu (Bucureti) Ctlin Copescu (Bucureti) Constantin Copotoiu (Tg. Mure) Nicolae Dnil (Iai) Corneliu Dragomirescu (Bucureti) tefan Georgescu (Iai) Ioan Georgescu (Craiova) Cornel Iancu (Cluj-Napoca) Fulger Lazr (Timioara) Rducu Neme (Craiova) Alexandru Nicodin (Timioara) Ion Poeat (Iai) Florian Popa (Bucureti) Irinel Popescu (Bucureti) Paul Srbu (Iai) Vasile Srbu (Constana) Romeo Scerbina (Chiinu) Viorel Scripcariu (Iai) Valeriu urlin (Craiova) Liviu Vlad (Cluj Napoca) Victor Tomulescu (Bucureti) Comitet editorial internaional Alexander Beck (Ulm, Germania) Giancarlo Biliotti (Florena, Italia) Hendrick Van Damme (Lige, Belgia) Gheorghe Ghidirim (Chiinu, Rep. Moldova) Christian Gouillat (Lyon, Frana) Robrecht Van Hee (Antwerpen, Belgia) Vladimir Hotineanu (Chiinu, Rep. Moldova) Lothar Kinzl (Ulm, Germania) Liviu Lefter (Hobart, Australia) Adrian Loboniu (San Francisco, S.U.A.) Jan Lerut (Louvain, Belgia) Christian Letoublon (Grenoble, Frana) Phillipe van der Linden (Bruxelles, Belgia) John C. Lotz (Stafford, Marea Britanie) Francoise Mornex (Lyon, Frana) Richard M. Satava (Washington, S.U.A.) Gianfranco Silecchia (Roma, Italia) Jose Schiappa (Lisabona, Portugalia) Adrian Stoica (Pasadena, S.U.A.) Paul Alan Wetter (Miami, S.U.A.) Corector Oana Epure (Iai) Webmaster Andrei Stipiuc (Iai)

Adresa de coresponden Prof. Dr. Eugen TRCOVEANU Redacia Jurnalul de Chirurgie Departamentul de chirurgie, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai Spitalul Sf. Spiridon Iai Bd. Independentei nr. 1 700111, Iai, Romania Tel. / Fax: 0040 (0) 232 21 82 72 E-mail: [email protected]

ntreaga responsabilitate a opiniilor exprimate n articolele Jurnalului de chirurgie revine autorilor.Republicarea sau reproducerea parial sau n ntregime a articolelor prin orice form de editare cunoscut, fr permisiunea prealabil a redaciei Jurnalului de chirurgie, este interzis. Corespondena cu privire la drepturile de a utiliza parial sau integral articolele publicate n Jurnalul de chirurgie va fi adresat redaciei: [email protected] Copyright Jurnalul de chirurgie, Iai, 2005-2012


ii

STANDARD DE REDACTARE Iniializare pagin: Format A4, margini de 2,54 cm (1 inch). Pagina de titlu: Titlul: Times New Roman, 14, aldin (bold), centrat, la un rnd; trebuie s fie ct mai scurt i elocvent pentru coninutul articolului; Autorii: Times New Roman, 12, normal, centrat, la un rnd; vor fi notate: prenumele i numele de familie, gradul profesional. Trebuie precizate datele de contact ale primului autor sau ale autorului desemnat ca autor corespondent: adresa de coresponden, telefon/fax i o adres de e-mail funcional. Apartenena autorilor: Numele instituiei trebuie precizat n conformitate cu reglementrile instituionale. Titlul prescurtat: titlu de 3-5 cuvinte, ct mai elocvent pentru articol. Pagina rezumatului: Rezumat n englez: minim 200 cuvinte; Times New Roman, 10, la un rnd, fr aliniate i precedat de titlul articolului scris n englez, cu majuscule, urmat de cuvntul abstract (n parantez, italic). Rezumatul trebuie s fie structurat pe capitole: BACKGROUND, AIM, METHODS, RESULTS, CONCLUSIONS. Cuvintele cheie (KEY WORDS) vor fi menionate la sfritul rezumatului cu majuscule; de preferat acestea trebuie alese din baza de date MESH (MEdical Subject Headings): www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html. Textul propriu-zis al lucrrii: Textul: Times New Roman, 12, la un rnd, structurat pe capitole: INTRODUCERE, MATERIAL SI METODA, DISCUTII, CONCLUZII. Bibliografia: numerotat n ordinea apariiei n text; Times New Roman, 10, la un rnd, redactat dup cerinele internaionale (http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html). Referina bibliografic trebuie s includ TOI autorii dac sunt 6 sau mai puini. Peste 7 autori vor fi notai doar primii 3 urmai de et al. Numele revistei va fi notat n conformitate cu prescurtrile PubMed, sau n ntregime cnd acestea nu sunt disponibile; redactarea acestuia se va face cu italice.Formate acceptate: Articole: 1. Takaori K, Raut V, Uemoto S. Clinical significance of liver ischaemia after pancreatic resection. Br J Surg. 2011; 99(4): 597-598. 2. Iancu D, Barto A, Mocanu L et al. Rolul stentrii preoperatorii n chirurgia cancerului de pancreas. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2011; 7(2): 188-192. 3. Diaconescu S, Barbu O, Vascu B, Moscalu C, Aprodu G, Gavrilescu S. [Hepatic and pulmonary hydatic cyst in a child]. Jurnalul de chirurgie (Iai). 2011; 7(2): 274-278. Cri: 1. Whitehead WE, Schuster MM. Gastrointestinal Disorders. Behavioral and Physiological Basis for Treatment. Orlando: Academic Press; 1985. p. 213-220. 2. Moldovanu R, Filip V, Vlad N. Elemente de anatomie chirurgical. Ghid pentru examenul de specialitate. Iai : Editura Tehnopress ; 2010. P. 178-179. Capitole n cri i tratate : 1. Meltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113. 2. Jecu A. Patologia chirurgical a apendicelui. In : Angelescu N, editor. Tratat de patologie chirurgical vol. II. Bucureti : Editura Medical ; 2003. P. 1595-1614. Materiale electronice : 1. Skandalakis JE, Colborn GL, Weidman TA et al. Skandalakis' Surgical Anatomy. New York: McGraw Hill; 2004. DVD. 2. Kelly JC. Salivary Bacteria Might Reveal Pancreatic Cancer. Medscape Medical News. 2011; [available from http://www.medscape.com/viewarticle/751552]

Tabelele vor fi inserate pe o pagin separat i nu vor depi o pagin; titlul tabelului va fi numerotat cu cifre romane: Times New Roman, 10, aldin, la un rnd, deasupra tabelului. Formatul tabelului trebuie s fie cel academic. Nu sunt acceptate tabelele salvate sub form de imagini. Figurile vor fi tiprite pe o pagin separat i trimise n format *.jpg sau *.tiff. Nu sunt acceptate imaginile n format *gif sau *png. Legenda figurilor va fi notat pe o pagin separat cu Times New Roman, 12, aldin, la un rnd i vor fi numerotate cu cifre arabe. Articolele multimedia: Filmele i prezentrile Power Point vor fi nsoite de un rezumat consistent n englez (de 300-500 cuvinte); filmele vor fi n format *wmv, *.avi sau *.mpeg. Nu sunt acceptate filmele n format quick time. Fiierele Microsoft Power Point (cu extensia .ppt) vor avea o dimensiune < 5Mb cu un numr de slide-uri 6 Risc sczut mediu nalt / crescut Mortalitate 0,8% 3% 11%


229

Valorile numerice de la 1 la 4 au fost repartizate fiecrui factor de risc pe baza raportului de anse (odds ratio). Variabilele introduse n model au fost selectate folosind teste binomiale. Unul dintre obiectivele majore ale elaborrii modelului EuroSCORE I l-a constituit includerea variabilelor binare [16]. Scorul sistemului poate fi calculat n dou moduri diferite. Unul este modelul aditiv, iar cel de-al doilea este cel logistic. Modelul EuroSCORE I aditiv, primul folosit, a fost proiectat ca un sistem de calcul al riscului, destinat utilizatorilor mai puin experimentai i provine din metoda regresiei logistice. Dup efectuarea studiilor necesare validrii EuroSCORE-ului I pe alte baze de date, provenite din alte ri europene, s-au constatat neajunsurile scorului aditiv. Calculul n acest sistem de scor se face prin simpla adunare a valorilor numerice repartizate fiecrui factor de risc. Dei metoda de calcul este simpl, EuroSCORE-ul aditiv poate subestima riscul la pacienii critici i l suprestimeaz la cei mai puin afectai [17]. Datorit acestui neajuns, s-a publicat varianta EuroSCORE I logistic, variant recomandat a fi utilizat n locul celei aditive [18].

Modelul de analiz statistic a fost regresia logistic multipl. Ecuaia folosit pentru calcularea scorului logistic: M = e0+ixi/1 + e0+ixi 1 Dei acest nou model are, ntr-adevr, o performan crescut, totui s-a dovedit c supraestimeaz mortalitatea [19]. De aceea, n 2010, s-au fcut planuri pentru elaborarea unui nou model de EuroSCORE, EuroSCORE II, care s reflecte practica actual [20]. Acest lucru se ntmpl deoarece modelul de EuroSCORE I este fundamentat pe o baz de date provenind n proporie de 60% din chirurgia coronarian, 30% din chirurgia valvular i 10% din alte tipuri de intervenii chirurgicale cardiace, deoarece n 1995, cea mai frecvent intervenie cardiac era bypassul coronarian i doar 30% erau intervenii valvulare. Datorit proporiei mari de date provenind din chirurgia coronarian, modelul nu poate avea o predicie optim pentru celelalte tipuri de intervenii cardiace [20]. Cu toate acestea, EuroSCORE I a fost intens folosit pentru estimarea riscului n procedurile valvulare [21,22] iar, recent, a fost utilizat n selectarea pacineilor cu risc crescut pentru implantarea valvular intervenional transcateter i n compararea supravieuirii ntre nlocuirea valvular clasic i cea transcateter [23,24]. Validarea EuroSCORE-ului I n alte ri a fost analizat epidemiologic i s-au observat diferene semnificative ale rezultatelor chirurgicale ntre naiuni [25]. nc nu este clar n ce situaie (bypass coronarian sau proceduri valvulare) performana discriminatorie a EuroSCORE I este optim i dac diferenele depind de tipul procedurii [26]. Deoarece la momentul realizrii scorului, n 1995, bypassul coronarian izolat1

M : mortalitatea predictiv ; e : 2,718281828, 0 - constanta ecuaiei de regresie logistic, i coeficientul variabilei xi, xi = 1 dac factorul de risc este prezent i xi = 0 dac factorul de risc este absent. De exemplu: pentru vrsta < 60 ani xi= 1 i crete cu cte o unitate pentru fiecare cretere cu un an a vrstei pacientului; pentru un pacient de 59 ani, xi este 1, 60 ani xi este 2, 61 ani xi este 3 etc.

230


Ciurescu D. et al. Studiul efectuat de Parolari i colab. [26] evideniaz neajunsurile acestui scor de risc n estimarea riscului pentru procedurile valvulare, izolate sau combinate cu alte proceduri cardiace. Analiza statistic evideniaz eficacitatea sczut a EuroSCORE I n comparaie cu scorul STS n estimarea riscului pentru procedurile valvulare [30]. Acest fapt poate fi explicat prin actualizarea anual a scorului STS, ceea ce ia n calcul modificrile aprute n rndul pacienilor valvulari odat cu trecerea anilor. Realitatea arat c au trecut 15 ani de la publicarea algoritmului pentru EuroSCORE I, timp n care profilul clinic al pacienilor cardiaci candidai ai interveniilor chirurgicale, mai ales n patologia valvular s-a modificat semnificativ, accentund necesitatea unei actualizri a metodelor de investigare a riscului pentru aceti pacieni [26]. De aceea a fost realizat i publicat noul sistem de stratificare a riscului EuroSCORE II care ia n calcul mai muli factori de risc (Tabel III).Factori cardiaci

reprezenta cea mai frecvent intervenie cardiac (aproximativ dou treimi), n timp ce procedurile valvulare reprezentau mai puin de 30%, unii autori au ridicat problema fiabilitii EuroSCORE-ului I n momentul aplicrii n procedurile valvulare, mai ales pentru pacienii critici i n patologia valvei aortice [27,28]. Problema fiabilitii EuroSCORE I n procedurile valvulare s-a accentuat deoarece, n prezent, aproximativ 50% din interveniile cardiace la aduli, n majoritatea centrelor, sunt reprezentate de procedurile valvulare (izolate sau combinate). Un alt motiv, este reprezentat de evoluia tehnologic care a fcut posibile nlocuirile valvulare transcateter pentru pacienii n vrst i cu risc chirurgical extrem [29]. De aceea, este esenial o estimare exact a riscului preoperator n vederea selectrii pacienilor care ar putea beneficia la maxim de aceast nou tehnologie, dar aflat nc n stadiu experimental, precum i pentru a manageria eficient cheltuielile, deoarece aceast tehnologie este extrem de costisitoare [26].Factori dependeni de pacient Vrsta (ani) * Sex Masculin / Feminin Normal: CC >85 mL/min Moderat: CC > 50 < 85 Sever: CC 50% Moderat: FEVS = 31-50% Disfuncie sever: FEVS = 21-30% Disfuncie extrem: FEVS 20% Da / Nu Da / Nu Electiv Urgen amnat Urgen imediat Salvatoare BPAC izolat Unic / alta dect BPAC 2 proceduri 3 proceduri Da / Nu

Insuficien renal (clearance de creatinin)

Funcia VS

Arteriopatie Extracardiac Mobilitate afectat Chirurgie cardiac n antecedente Boal pulmonar cronic

IM recent HTP

Factori dependeni de intervenie Urgen

Endocardit activ Stare critic preoperatorie Diabet insulino-dependent

Da / Nu Da / Nu Da / Nu

Importana interveniei Chirurgia aortei toracice

* EuroSCORE II este validat pentru pacieni cu vrste cuprinse ntre 18 i 95 ani CC: clearance de creatinin; VS: ventricul stng; IM: infarct miocardic; HTP: hipertensiune pulmonar; FEVS: fracia de ejecie a ventriculului stng; BPAC bypass aorto-coronarian (CABG Coronary Artery Bypass Graft)

Scoruri de risc n chirurgia cardiac Acest nou model de stratificare a riscului cardiac este foarte asemntor modelului original, fiind bazat pe datele culese de la 22.381 de pacieni la care s-au efectuat intervenii chirurgicale cardiace, din 154 de centre i 43 de ri.Tabelul IV Scorul Parsonnet [33] Factor de risc Factori care in de pacient: Sex Obezitate morbid Diabet zaharat Hipertensiune arterial Fracia de ejecie a ventriculului stng Vrsta Reintervenie Intra aortic balloon pump Anevrism de ventricul stng Operaie recent euat Boal renal cronic Stri catastrofale Feminin IMC > 35 kg/m2 Orice istoric i tip de diabet Definiia


231

SCORUL PARSONNET Scorul Parsonnet iniial a fost publicat n1985, de ctre Parsonnet, ca model liniar [33]. Include 16 factori de risc ce se regsesc n majoritatea bazelor de date cardiace crora le se atribuie un punctaj (Tabelul IV).

Scor 1 3 3 3 0 2 4 7 12 20 5 10 2 5 5 10 10 10-50* 2-10** 5 8 5 7 2

Istoric de TA 140/90 mmHg sau medicaie antihipertensiv 50% 30-49% < 30% 70-74 ani 75-79 ni > 80 ani Prima reintervenie A doua (sau mai multe) reintervenie preoperator Operaie asociat pentru anevrism > 24 ore 24 ore dializ peritoneal sau hemodializ

defect structural acut, oc cardiogen, insuficien renal acut etc. paraplegie, dependen de pacemaker, boal cardiac congenital Alte circumstane la adult, astm sever etc. Factori care in de intervenia chirurgical: TAS < 60 mmHg Chirurgia valvei mitrale TAS 60 mmHg Gradient aorto ventricular 120 mmHg Chirurgia valvei aortice Gradient aorto-ventricular > 120 mmHg Bypass aorto coronarian Simultan cu chirurgia valvularIMC: indice de mas corporal; TA: tensiunea arterial; TAS: tensiunea arterial sistolic; * 10 puncte / stare catastrofal, maxim 50 de puncte la acest criteriu; ** 2 puncte / alt circumstan; maxim 10 puncte la acest criteriu

Cei 16 factori de risc au fost selectai dintr-un lot de 3500 de pacieni consecutivi, supui interveniilor cardiace ntre 1982 i 1987. Cele cinci criterii de selecie utilizate n selectarea factorilor de risc au fost: 1) valoarea lor predictiv trebuie demonstrat prin analiza univariat; 2) alegerea lor trebuie s fie lipsit de subiectivitate (bias); 3) trebuie s fie simpli i direci (nu derivai din alte surse de informaii); 4) factorii de

risc trebuie s posibil a fi evaluai n fiecare unitate spitaliceasc; 5) factorii de risc trebuie s fie disponibili fiecrui pacient. Valoarea numeric atribuit reprezint analiza univariat a raportului de anse (odds ratio) de producere a decesului pentru prezena sau absena fiecrui factor de risc. Scorul Parsonnet aditiv a fost testat comparativ cu modelul de regresie logistic construit pe baza aceluiai lot de 3500 de pacieni. A utilizat 17 factori de risc drept

232


Ciurescu D. et al. Scorul Parsonnet modificat are o valoare predictiv mai mare; aria de sub curba ROC este semnificativ mai nalt dect a scorului Parsonnet iniial i a identificat muli factori de risc ca fiind subiectivi i slab definii (angina instabil, insuficiena cardiac, BPOC) i 25 de factori drept nesemnificativi. Aceste neajunsuri limiteaz valoarea predictiv a acestui scor i, astfel, poate ngreuna utilizarea lui n predicia mortalitii. Dintre neajunsurile scorurilor Parsonnet iniial i Parsonnet modificat notm: - muli factori de risc sunt nesemnificativi; - scorul Parsonnet iniial are o valoare predictiv modest; - utilizarea scorului Parsonnet modificat este prea complex i muli factori sunt subiectivi sau slab definii. O alt critic care a fost adus scorului Parsonnet este supraestimarea riscului de deces pentru pacienii critici i omiterea unor factori de risc considerai importani n opinia chirurgilor cardiaci, cum ar fi numrul de coronare afectate i intervenia n urgen [35]. SCORUL STS Societatea chirurgilor cardio-toracici din S.U.A. a dezvoltat baza de date STS NCD la sfritul anilor 1980 [36]. Dup muli ani de formare i perfecionare, a devenit una din cele mai mari baze de date din lume. La sfritul anului 2008, datele erau colectate din 892 de centre diferite, numrul anual de proceduri fiind n jur de 270.000 [37]. STS a dezvoltat mai multe modele de risc pentru deces i morbiditile majore. Aceste modele sunt actualizate (mbuntite) o dat la 3 ani i sunt calibrate anual ntr-un efort de a egaliza valorile estimate ale probabilitilor de apariie a riscului investigat cu valorile naionale observate pentru anul respectiv. Cu toate acestea, scorurile de risc individuale ale

variabile. Diferenele dintre cele dou modele constau n faptul c factorul de risc Alte circumstane rare este inclus doar n modelul aditiv, iar factorii de risc Colesterol crescut i Fumatul sunt inclui doar n modelul logistic. Parsonnet i colab. [33] au testat ambele modele prin utilizarea unui set de date cu 300 de cazuri supuse chirurgiei cardiace la o dat anterioar celei din setul de baz. Ei au gsit o corelaie de 0,99 n predicia mortalitii ntre cele dou modele. Parsonnet i colab. [33] au propus modelul aditiv de risc datorit aplicabilitii practice i uurinei cu care poate fi utilizat de ctre orice spital sau chirurg. Scopul acestui sistem de risc a fost de a stratifica preoperator pacienii ce urmeaz a fi supui interveniilor cardiace. Nu a fost dat nici o indicaie pentru alegerea unui anumit factor de risc n vederea ncadrrii pacienilor ntro anumit grup de risc. Metoda de repartizare a mortalitii predictive pentru un anumit scor de grup este mai detaliat dect n modelul propus de EuroSCORE i mparte pacienii n 5 grupe de risc (Tabelul V) [33].Tabel V Clasificarea Parsonnet a grupelor de risc [33] Grupe de risc 1 2 3 4 5 Parsonnet i 0-4 5-9 10-14 15-19 20+ Risc minim mic mediu nalt foarte nalt Mortaliatate 1% 5% 9% 17% 30%

n studiul efectuat de Gabrielle i colab. [34] cele dou sisteme de scoruri Parsonnet au fost predictive pentru mortalitate i morbiditate sever. Doi dintre factorii de risc ai scorului Parsonnet iniial sunt imprecis definii (stri catastrofale i alte circumstane rare), iar valorile numerice sunt lsate la libera alegere a chirurgului. Din acest motiv, acurateea scorului Parsonnet iniial scade n cazul utilizrii acestor doi factori.

Scoruri de risc n chirurgia cardiac acestor centre nu sunt calibrate i nu trebuie folosite ca atare. STS a nceput dezvoltarea modelelor de risc n 1994 [37], iniial investignd riscul de deces pentru procedurile de bypass aortocoronarian. De atunci, mai multe modele au fost dezvoltate pentru a menine sigure i actuale aceste modele. Modele de risc recent dezvoltate includ riscul de morbiditi sau de deces separat pentru proceduri valvulare, pentru proceduri valvulare asociate cu bypass aorto-coronarian. Unele dintre aceste modele au fost deja publicate [39-48], iar altele servesc pentru ntocmirea rapoartelor STS anuale. STS NCD i actualizeaz toate modelele de risc la fiecare trei ani. Ultimele modele de risc modelele 2008 au fost dezvoltate pe baza datelor colectate ntre 2002 i 2006 [44-47] i conin 27 de modele pentru 9 tipuri de risc asociate fiecreia dintre cele 3 grupe de proceduri cardiace. Modelele alctuite naintea celor din 2008 sunt modelele 2004. Modelele 2004 care investigheaz riscul de deces al procedurilor coronariene au fost bazate pe procedurile din anii 2001 i 2002; cele ce investigheaz riscul de deces al procedurilor valvulare sau al procedurilor valvulare asociate celor coronariene au fost alctuite n 1999 pe baza procedurilor dintre 1994 i 1997 [36]. Scorurile de risc STS pot fi calculate utiliznd trei tipuri de procedee, toate ns ofer un scor STS necalibrat. Aceste modaliti sunt: tehnologia aprobat STS; calculatorul STS online; aplicarea coeficienilor de regresie, coeficieni publicai separat [44-48]. ncepnd din 1994, STS a lansat 4 versiuni ale STS NCD cu modificarea concomitent a modelelor integrate (ncorporate). Modelele cele mai recente, cele din 2008 se aplic pacienilor operai ncepnd din 1 ianuarie 2009, iar cele din 2004 sunt aplicate pacienilor operai ntre 1 ianuarie 2005 i 31 decembrie 2007. Astfel, pacieni cu factori de risc preoperatori identici dar operai n perioade diferite, vor avea valori predictive de risc diferite.


233

Procentele observate ale mortalitii i ale apariiei complicaiilor postoperatorii sunt n scdere fa de cele observate n anii anteriori. De aceea, un model de risc elaborat pe baza datelor colectate anterior va asocia un grad de risc individual sporit fa de cel calculat pe baza datelor colectate ulterior i, ca urmare, pentru a evalua corect gradul de risc, trebuie efectuat recalibrarea modelului. Pentru majoritatea valorilor de risc prevzute, scorurile STS necalibrate sunt prea crescute (uneori i mai mari dect dublul valorii reale) i trebuie reduse corespunztor. Asta presupune ca utilizatorul final s mpart scorurile STS necalibrate la factorul de calibrare corespunztor anului operaiei, tipului intrevenional i riscului evaluat, factori publicai n rapoartele STS. Aceti factori de calibrare sunt mai specifici pentru procedura respectiv dect ntregul scor de risc corespunztor, deoarece STS are un singur scor de risc pentru mortalitatea procedurilor valvulare izolate, dar ofer factori de calibrare specifici fiecrui tip de procedur valvular: protezare aortic, mitral sau plastie mitral. Aceti factori de calibrare sunt actualizai dup fiecare nou colectare de date, adic o dat la 3 luni (de patru ori pe an). Motivaia acestor modificri frecvente este recalcularea factorilor de calibrare pentru un anumit an prin utilizarea tuturor datelor disponibile pn n momentul ultimei colectri. Prima estimare a factorilor de calibrare pentru un anumit an este rezultatul datelor colectate n primul sfert de an, a doua estimare este rezultatul datelor colectate n primele dou sferturi de an i tot aa. Pentru a calibra scorul STS trebuie consultate ultimele rapoarte STS pentru a selecta ultimele estimri ale factorilor de calibrare. n acest mod STS i recalibreaz anual scorurile de risc (prin majorri trimestriale) pentru a egaliza valoarea predictiv anual cu valoarea anual observat de producere a aceluiai eveniment. STS are n prezent trei modele de risc care se aplic celor procedurilor chirurgicale

234


Ciurescu D. et al.6. Hammermeister KE, Johnson R, Marshall G, Grover FL. Continuous assessment and improvement in quality of care. A model from the Department of Veterans Affairs Cardiac Surgery. Ann Surg. 1994; 219(3): 281-290. 7. Daley J. Criteria by which to evaluate riskadjusted outcomes programs in cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 1994; 58: 18-27. 8. Ennett CM, Frize M. Weight-elimination neural networks applied to coronary surgery mortality prediction. IEEE Trans Inf Technol Biomed. 2003; 7(2): 86-92. 9. Buzatu DA, Taylor KK, Peret DC, Darsey JA, Lang NP. The determination of cardiac surgical risk using artificial neural networks. J Surg Res. 2001; 95(1): 61-66. 10. Parsonnet V, Dean D, Bernstein AD. A method of uniform stratification of risk for evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease. Circulation. 1989; 79(6 Pt 2): I3-I12. 11. Kopf E. Florence Nightingale as an statistician, Publ Am Med Assoc. 1916; 15: 388-404. 12. Nightingale F. Notes on hospitals. London: Longman; 1863. 13. Speigenhalter D. Surgical audit: statistical lessons from Nightingale and Codman. J R Stat Soc. 1999; 162(part 1): 45-58. 14. Codman E. A study in hospital efficiency as demonstrated by the case report of the first five years of a private hospital. Boston: Thomas Todd Company; 1917. 15. Cochrane A. Effectiveness & efficiency. random reflections on health service. London: Royal Society of Medicine Press Ltd; 1972. 16. Nilsson J, Algotsson L, Hoglund P et al. Comparison of 19 preoperative risk stratification models in open-heart surgery. Eur Heart J. 2006; 27: 867-874. 17. Nashef SA, Roques F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S, Salamon R. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg. 1999; 16(1): 9-13. 18. Michel P, Roques F, Nashef SA et al. Logistic or additive EuroSCORE for highrisk patients? Eur J Cardiothorac Surg. 2003; 23(5): 684-687. 19. Edwards FH, Peterson ED, Coombs LP et al. Prediction of operative mortality after valve replacement surgery. J Am Coll Cardiol. 2001; 37(3): 885-892. 20. van Gameren M. Risk stratification and outcome assessment in cardiac surgery and transcatheter interventions. Optima Grafische Communicatie. Rotterdam: Erasmus Universitait, Netherlands; 2010. p. 1-259. 21. Heikkinen J, Biancari F, Satta J et al. Predicting immediate and late outcome after

specifice: bypass aorto coronarian izolat (CABG Coronary Artery Bypass Graft); intervenii valvulare (nlocuire valvular aortic / mitral, plastie mitral) i intervenii valvulare asociate. Modelele actuale au fost dezvoltate n toamna anului 2007 folosind baza de date STS Adult Cardiac Surgery Database pentru procedurile chirurgicale, efectuate ntre 1 ianuarie 2002 - 31 decembrie 2006 [44-47]. CONCLUZII Exist o variaie semnificativ n profilul de risc al pacienilor att din Europa ct i din Statele Unite, precum i n alegerea strategiei chirurgicale. Prin urmare, n evaluarea calitii tratamentului chirurgical, nu este indicat doar msurarea mortalitii procedurale. Comparaiile ntre mortalitile procedurale dintre centre este lipsit de sens fr ajustarea corespunztoare a riscului, derivat din variaia profilului de risc al pacienilor i a centrelor chirurgicale. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declar niciun conflict de interese.BIBLIOGRAFIE 1. Nilsson J. Risk stratification in cardiac surgery algorithms and applications. Lund; MedyaTryck, Lund University: 2005. p. 1-90. 2. Grover FL, Hammermeister KE, Shroyer AL. Quality initiatives and the power of the database: what they are and how they run. Ann Thorac Surg. 1995; 60(5): 1514-1521. 3. Bernstein AD, Parsonnet V. Bedside estimation of risk as an aid for decisionmaking in cardiac surgery. Ann Thorac Surg. 2000; 69(3): 823-828. 4. Eagle KA, Guyton RA, Davidoff R et al. ACC/AHA guidelines for coronary artery bypass graft surgery: executive summary and recommendations: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (committee to revise the 1991 guidelines for coronary artery bypass graft surgery). Circulation. 1999; 100(13): 1464-1480. 5. Hannan EL, Kilburn H, Jr., Racz M, Shields E, Chassin MR. Improving the outcomes of coronary artery bypass surgery in New York State. JAMA. 1994; 271(10): 761-766.

Scoruri de risc n chirurgia cardiacsurgery for mitral valve regurgitation with EuroSCORE. J Heart Valve Dis. 2007; 16: 116-121. 22. Pedrazzini GB, Masson S, Latini R et al. Comparison of brain natriuretic peptide plasma levels versus logistic EuroSCORE in predicting in-hospital and late postoperative mortality in patients undergoing aortic valve replacement for symptomatic aortic stenosis. Am J Cardiol. 2008; 102: 749-754. 23. Grube E, Schuler G, Buellesfeld L et al. Percutaneous aortic valve replacement for severe aortic stenosis in high-risk patients using the second- and current third-generation self-expanding CoreValve prosthesis: device success and 30-day clinical outcome. J Am Coll Cardiol. 2007; 50: 69-76. 24. Leontyev S, Walther T, Borger MA et al. Aortic valve replacement in octogenarians: utility of risk stratification with EuroSCORE. Ann Thorac Surg. 2009; 87: 1440-1445. 25. Yap C, Mohajeri M, Ihle B, Wilson B, Goyal S, Yii M. Validation of EuroSCORE model in an australian patient population. Anz J Surg. 2005; 75(7): 508-512. 26. Parolari A, Pesce LL, Trezzi M et al. EuroSCORE performance in valve surgery: a meta-analysis. Ann Thorac Surg. 2010; 89(3): 787-793. 27. Nashef SA, Roques F, Sharples LD et al. EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg. 2012; 41: 734-745. 28. http://www.euroscore.org/calc.html 29. Bossuyt PM, Reitsma JB, Bruns DE et al. Towards complete and accurate reporting of studies of diagnostic accuracy: the STARD initiative. STAndards for Reporting of Diagnostic accuracy. Clin Chem. 2003; 49: 16. 30. Glantz SA. Primer of biostatistics. New York: McGraw-Hill; 2002. 31. Fusari M, Alamanni F, Bona V et al. Transcatheter aortic valve implantation in the operating room: early experience J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2009; 10(5): 383-393. 32. O'Brien SM, Shahian DM, Filardo G et al. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 2 - isolated valve surgery. Ann Thorac Surg. 2009; 88: S23-S42. 33. Parsonnet V, Dean D, Bernstein AD. A method of uniform stratication of risk for evaluating the results of surgery in acquired adult heart disease. Circulation. 1989; 79: I3I12. 34. Gabrielle F, Roques F, Michel P et al. Is the Parsonnet's score a good predictor of mortality in adult cardiac surgery Eur J Cardiothorac Surg. 1997; 11: 406-414. 35. Bridgewater B, Neve H, Moat N, Hooper T, Jones M. Predicting operative risk for


235

coronary artery surgery in the UK: a comparison of various risk prediction algorithms. Heart. 1998; 79: 350-355. 36. Clark RE. It is time for a national cardiothoracic surgical data base Ann Thorac Surg. 1989; 48: 755-756. 37. Data analyses of the Society of Thoracic Surgeons National Adult Cardiac Surgery Database. Duke Clinical Research Institute (on behalf of The Society of Thoracic Surgeons); 2009 Harvest 1 (for the time period ending 12/31/2008): 1-238. 38. Edwards FH, Clark RE, Schwartz M. Coronary artery bypass grafting: the Society of Thoracic Surgeons National Database experience. Ann Thorac Surg. 1994; 57: 12-19. 39. Edwards FH, Grover FL, Shroyer AL, Schwartz M, Bero J, Clark RE. The Society of Thoracic Surgeons National Cardiac Surgery Database: current risk assessment Ann Thorac Surg. 1997; 63: 903-908. 40. Shroyer AL, Grover FL, Edwards FH. 1995 coronary artery bypass risk model: the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac National Database. Ann Thorac Surg. 1998; 65: 879884. 41. Shroyer AL, Plomondon ME, Grover FL, Edwards FH, Schwartz M, Bero J. The 1996 coronary artery bypass risk model: the Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac National Database Ann Thorac Surg. 1999; 67: 12051208. 42. Grover FL, Shroyer AL, Hammermeister K et al. A decade's experience with quality improvement in cardiac surgery using the Veterans Affairs and Society of Thoracic Surgeons national databases. Ann Surg. 2001; 234: 464-474. 43. Ferguson Jr TB, Hammill BG, Peterson ED, DeLong ER, Grover FL, Committee STS ND. A decade of change - riskprofiles and outcomes for isolated coronary artery bypass grafting procedures, 1990-1999: a report from the STS National Database Committee and the Duke Clinical Research Institute. Society of Thoracic Surgeons. Ann Thorac Surg. 2002; 73: 480-490. 44. Shahian DM, Edwards FH. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: introduction. Ann Thorac Surg. 2009; 88: S1-S7. 45. Shahian DM, O'Brien SM, Filardo G et al. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 1 - coronary artery bypass grafting surgery. Ann Thorac Surg. 2009; 88: S2-S22. 46. O'Brien SM, Shahian DM, Filardo G et al. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 2 - isolated valve surgery. Ann Thorac Surg. 2009; 88: S23-S42.

236


Ciurescu D. et al.48. Higgins TL, Estafanous FG, Loop FD, Beck GJ, Blum JM, Paranandi L. Stratification of morbidity and mortality outcome by preoperative risk factors in coronary artery bypass patients. A clinical severity score. JAMA. 1992; 267(17): 2344-2348.

47. Shahian DM, O'Brien SM, Filardo G et al. The Society of Thoracic Surgeons 2008 cardiac surgery risk models: part 3 - valve plus coronary artery bypass grafting surgery. Ann Thorac Surg. 2009; 88: S43-S62.

ARTICOLE ORIGINALE


237

TRIPLUL ABORD IN CHIRURGIA CANCERULUI ESOFAGIANB. Filip, V. ScripcariuClinica I Chirurgie Oncologic, Institutul Regional de Oncologie Iai Departamentul de Chirurgie, Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai TRIPLE APPROACH IN ESOPHAGEAL CANCER SURGERY (Abstract): BACKGROUND: Surgical resection remains the main goal for patients with localized esophageal cancer. It is justified only when it can be achieved with low rates of morbidity and mortality. The best option in terms of surgical approach and resections completeness is the triple approach described by McKeown. METHODS: We performed an observational study on the patients operated for esophageal carcinoma using the triple approach from 2002 until 2012. Different data as demographic, clinical, operative and pathological data were recorded and statistically analyzed. RESULTS: We included 31 patients with a mean age of 62.5 years (range 39-76). The tumor site was in 26 cases (83.8%) to the middle esophagus and in 5 cases (16.2%) to the lower esophagus. Mean ICU stay was 7.9 days (range 4-25). Overall morbidity was 61.3%; 15 patients (48.4%) developed pulmonary complications. Most of the cases (80.6%, n=25) were considered as stage III at pathological exam. CONCLUSIONS: Triple approach of esophageal cancer is a technical demanding intervention that provides the best chance for oncological resection of esophageal cancer. Achieving low rates of morbidity and mortality depends of patients selection, the accuracy of operative technique and the multidisciplinary approach involving surgeon, anesthesiologist, nutritionist, oncolog and nursing support. KEY WORDS: ESOPHAGEAL CANCER; ESOPHAGECTOMY; TRIPLE APPROACHSHORT TITLE: Triplu abord al cancerului esofagian Triple approach in esophageal cancer cancer surgery HOW TO CITE: Filip B, Scripcariu V. [Triple approach in esophageal cancer surgery] Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 237-244.

INTRODUCERE In tratamentul cancerului esofagian au fost dezvoltate o multiple tehnici chirurgicale; acestea se difereniaz n principal prin calea de abord: tehnici transhiatale i transtoracice. Alegerea cii de abord se realizeaz n funcie de o serie de variable: tipul de patologie (benign, malign), localizarea tumorii, antecedentele chirurgicale ale pacientului, tratamentul neoadjuvant (radioterapia i chimioterapia), extensia chiurajului ganglionar preconizat a se efectua, comorbiditile pacientului i nu nReceived date: 03.01.2012 Accepted date: 24.06.2012

ultimul rnd, de experiena i de preferina echipei chirurgicale [1]. Esofagectomia transtoracic poate fi efectuat prin toracotomie dreapt sau stng. Tumorile esofagului superior i mediu, n general sunt abordate prin toracotomie dreapt, iar cele ale esofagului inferior prin toracotomie stng sau abord mixt toraco-abdominal. Tehnica Ivor Lewis combin o laparotomie median cu toracotomia dreapt pentru a permite rezecia esofago-gastric, limfadenectomia mediastinal i abdominal i reconstrucia cu stomac sau colon [2].

Adresa de coresponden: Dr. Filip Bogdan Doctorand Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai, Clinica I Chirurgie, Institutul Regional de Oncologie Iai, Str. General Berthelot, nr. 2-4, 700483, Iai. Tel.: 0040 (0) 745 25 31 49 e-mail : [email protected]

238


Filip B. et al. funcie de localizarea tumoral, a ganglionilor recureniali drepi (Fig. 1). Timpul toracic al interveniei se termin cu dublu drenaj pleural activ, re-expansionarea pulmonului drept i refacerea peretelui toracic n planuri anatomice.

Triplul abord descris i introdus de McKeown [3] se realizeaz prin laparotomie cu mobilizarea stomacului i pregtirea grefonului gastric, urmat de toracotomie dreapt cu disecie esofagian i limfadenectomie mediastinal la un nivel cranial fa de tehnica Ivor Lewis; ultimul timp este reprezentat de cervicotomie ascensionarea grefonului i anastomoz cervical eso-gastric. Tehnicile transhiatale utilizate iniial de Gray Turner, apoi reintroduse de Orringer i Sloan [4] implic laparotomie median cu mobilizarea stomacului, limfadenectomie celiac i mediastinal inferioar transhiatal, disecia esofagului inferior, cervicotomie stng i disecie oarb a esofagului superior, stripping esofagian i anastomoz eso-gastric cervical. Pentru tumorile jonciunii eso-gastrice se utilizeaz abordul mixt toraco-abdominal popularizat de Sweet [5], Garlock i Klein ce permite o expunere excelent a esofagului distal, jonciunii eso-gastrice i a stomacului. Lucrarea de fa ncearc s pun n eviden indicaiile, detaliile de tehnic i rezultatele postoperatorii imediate ale triplului abord n chirurgia cancerului esofagian. MATERIAL I METOD S-a realizat un studiu retrospectiv observaional n care au fost inclui pacienii operai pentru cancer esofagian n perioada 2002-2012 n Clinica a III-a Chirurgie Spitalul Sf. Spiridon i Institutul Regional de Oncologie Iai; dintre acetia au fost selectai pacienii la care s-a utilizat triplul abord (toracotomie dreapt, laparotomie median si cervicotomie stng). Tehnica operatorie a presupus efectuarea de prim intenie a unei toracotomii drepte postero-laterale n spaiul VI sau VII intercostal drept, ventilaie unipulmonar stng, ligatura crosei venei azygos, incizia pleurei mediastinale stngi cu disecia esofagului mediastinal, inferior pn la nivel diafragmatic i cranial pn la nivelul aperturii toracice superioare, excizia ganglionilor periesofagieni, subcarinali i n

Fig. 1 Toracotomie dreapt cu disecia esofagului i limfadenectomie mediastinal

Pacientul este rotat n decubit dorsal i se continu cu laparotomie median, disecia stomacului cu prezervarea arcadei gastroepiploice i a arterei pilorice, ligatura la origine a trunchiului celiac cu realizarea limfadenectomiei, realizarea de rutin a piloroplastiei, secionarea membranei esofagiene. Timpul cervical al interveniei const n cervicotomie cross-hockey stng, disecia esofagului cervical, secionarea acestuia i extragerea piesei operatorii prin hiatusul esofagian (Fig. 2), urmat de secionarea micii curburi gastrice i ascensionarea grefonului la nivel cervical i anastomoza eso-gastric; aceasta s-a realizat cu fire separate, monoplan. Drenaj cervical i abdominal i efectuarea de rutin a jejunostomiei de alimentaie ncheie intervenia chirrugical. S-au urmrit multipli parametri: localizarea tumorii, stadiul tumoral, radiochimioterapia neoadjuvant, statusul funcional cardiac i respirator, durata actului chirurgical, durata de spitalizare n secia de Terapie Intensiv i durata general de spitalizare, complicaiile postoperatorii

Triplul abord al cancerului esofagian generale i cele legate direct de actul chirurgical, date histo-patologice. Toate aceste date au fost codificate alfa numeric, incluse ntr-o baz de date MS Excel i prelucrate statistic.


239

Fig. 2 Disecia stomacului cu limfadenectomie la nivelul trunchiului celiac, evaluarea vascularizaiei grefonului, secionarea esofagului cervical i extracia piesei transhiatal.

REZULTATE n perioada 20022012 au fost internai n Clinica III Chirurgie Spitalul Sf. Spiridon i n Clinica I Chirurgie, Institutul Oncologic Iai un numr de 190 de pacieni diagnosticai cu neoplasm esofagian, din care, la 132 s-a practicat o intervenie paliativ pentru sindromul disfagic (gastrostomie, jejunostomie de alimentaie sau by-pass chirurgical al esofagului tumoral). n 58 de cazuri s-a practicat o intervenie cu viz curativ (esofagectomie transtoracic sau transhiatal). Din punct de vedere al cii de abord, s-a preferat abordul transhiatal n 34,5% (n=20) i respectiv, transtoracic n 65,5% (n=38): esofagectomie tip Ivor Lewis n 7 cazuri i tip McKeown la 31 pacieni, grup care reprezint obiectul prezentului studiu. Vrsta medie a pacienilor din studiu a fost de 62,511,2 ani (limite 39-76 ani). Diagnosticul a fost precizat preoperator la majoritatea pacienilor prin examen endoscopic cu biopsie n cadrul investigrii unui sindrom disfagic; ntr-un singur caz diagnosticul a fost efectuat n urma unei endoscopii

digestive superioare efectuate n cadrul urmririi unui pacient cu achalazie esofagian. Protocolul de stadializare preoperatorie a presupus efectuarea examenului computer tomografic toraco-abdominal n toate cele 31 de observaii, a examenului baritat eso-gastric pentru evaluarea topografiei tumorale, a ntinderii acesteia i a morfologiei stomacului. La toi pacienii s-au efectuat probe funcionale respiratorii care au artat prezena unei disfunciei respiratorii moderate la 41,9% (n=13): de tip obstructiv n 3 cazuri i de tip mixt la 10 pacieni. De menionat c pacienii cu disfuncie respiratorie medie sau sever nu au avut indicaie de esofagectomie prin toracotomie. Patologia asociat a fost reprezentat de: hipertensiune arterial (25,8%, n=8), boal ischemic cronic cardiac (16,13%, n=5), antecedente de infarct miocardic acut (3,22%, n=1), ciroz hepatic compensat de etiologie toxic i viral (6,45%, n=2), diabet zaharat (6,45%, n=2), epilepsie grand mal (3,22%, n=1) i boal renal cronic (3,22%, n=1). Din punct de vedere al localizrii tumorale n 83,8% din cazuri (n=26) tumora a fost situat la nivelul treimii medii esofagiene i 16,2% din pacieni (n=5) la nivelul treimii inferioare. Tratamentul neoadjuvant s-a efectuat n 83,8% din cazuri (n=26): radioterapie unic n 8 cazuri, chimioterapie unic n 4 cazuri, asociere radio-chimioterapic n 14 cazuri. ncepnd din anul 2007 s-a aplicat un protocol ce asociaz radioterapie extern (DT=45-66 Gy) i chimioterapie neoadjuvant. Toi pacienii care au efectuat protocolul de terapie neoadjuvant au fost evaluai din punct de vedere imagistic (examen computertomografic) la 4 sptmni de la terminarea ultimei edine de radioterapie. Perioada medie dintre protocolul de radio-chimioterapie i intervenia chirurgical a fost de 4 sptmni, cu variaie ntre 3 si 8 sptmni. La toi pacienii s-a efectuat intervenia chirurgical dup tehnica descris. ncepnd

240


Filip B. et al. 12,9% (n=4). n toate cele 4 cazuri de fistule s-a ales tratamentul conservator al acestora: aspiraie activ, tratament antibiotic, suport nutriional enteral prin sonda de jejunostomie i suplimentarea acestuia prin suport nutritiv enteral, tratamentul disfunciilor de sistem asociate. n dou cazuri s-a obinut nchiderea spontan a fistulelor, n celelalte dou cazuri s-a produs decesul pacienilor prin insuficien organic multipl asociat sepsisului mediastinal. Analiza univariat a diferiilor parametri a evideniat doar tratamentul neoadjuvant ca factor de risc pentru morbiditatea postoperatorie (P=0,009, RR=4,668, CI 95%: 1,22-17,989). (Tabel II).Tabel II Analiza statistic a factorilor cu impact asupra morbiditii postoperatorii Morbiditate postoperatorie NU (n=12)Vrsta (ani) Durata operaiei (min) Pierderi sangvine (mL) Durata spitalizare ATI (zile) Durata ventilaie postop. (zile) Numr mediu ggl. rezecai Tratament neoadjuvant + 64,955,88 244,1649,6 533,33135,4 7,082,27 2,171,19 15,63,45 50% (n=6)

din anul 2008 s-a aplicat sistematic un protocol de tratament multimodal al durerii postoperatorii ce a impus utilizarea de rutin a cateterului de analgezie peridural (54,8%, n=17), monitorizarea invaziv a parametrilor vitali (cateter arterial pentru monitorizarea continu a tensiunii arteriale), utilizarea precoce a nutriiei enterale pe sonda de jejunostomie, instituit de rutin la toi pacienii cu intervenii majore la nivelul tubului digestiv superior. Cantitatea de snge pierdut n timpul interveniei a fost n medie de 576103 mL (range 300-1000 mL). Durata medie a interveniei a fost de 25245 minute (range 180-360). Durata medie de spitalizare n terapie intensiv a fost de 7,91,42 zile (range 425), iar durata total de spitalizare a fost de 19,63,12 zile (range 7-31). Durata suportului ventilator n serviciul de terapie intensiv a fost de 2,060,37 zile (range 0-4 zile). Rata global a morbiditii postoperatorii a fost 61,3% (n=19), cele mai frecvente fiind complicaiile cardiorespiratorii (Tabel I). n cadrul acestui grup, 42% din pacienii care au avut complicaii postoperatorii (n=8) respiratorii sau/i fistul anastomotic au necesitat reluarea suportului ventilator i respitalizare sau continuarea tratamentului n secia de terapie intensiv.Tabel I Morbiditatea postoperatorie Complicaii Pneumonie / bronhopneumonie Pleurezie Complicaii cardio-vasculare Decompensare hepatic Complicaii neurologice Fistul anastomotic Paralizie recurenial n 6 9 5 2 1 4 4 % 19,3 29 16,1 6,45 3,2 12,9 12,9

DA (n=19)58,509,96 257,3741,7 603,68184,5 8,424,57 2,001,15 14,424,22 68,4% (n=13)

P0,388 0,345 0,718 0,842 0,979 0,465 0,009

Verificarea anastomozei eso-gastrice cervicale s-a efectuat la 7 zile postoperator prin examen radiologic eso-gastric cu substan de contrast, pacienii prezentnd deglutiie normal n 77,42% (n=24). Incidena fistulei anastomotice a fost de

Mortalitatea global postoperatorie a fost de 19,3% (n=6). Cauzele de deces au fost: trombembolismul pulmonar (n=1), sepsis secundar fistulei anastomotice (n=2), sepsis de etiologie pulmonar (n=2), accident vascular cerebral (n=1). Analiza univariat nu a validat nici un factor de risc pentru mortalitatea postoperatorie (Tabelul III). Se remarc totui, c pacienii decedai au avut o vrst medie i pierderi de snge intraoperatorii mai mari, iar tratamentul neoadjuvant nu este factor de risc pentru mortalitate.

Triplul abord al cancerului esofagian Examenul histopatologic al pieselor de rezecie a artat c majoritatea cazurilor (80,6%, n=25) au fost n stadiul III (Tabel IV). Numrul mediu de ganglioni disecai i examinai pe piesa de rezecie chirurgical a fost de 14,72,67 ganglioni (range 5-33).Tabel III Analiza statistic a factorilor cu impact asupra mortalitii postoperatorii Mortalitate postoperatorie NU (n=25)Vrsta (ani) Durata operaiei (min) Pierderi sangvine (mL) Durata spitalizare ATI (zile) Durata ventilaie postop. (zile) Numr mediu ggl. rezecai Tratament neoadjuvant + 61,488,7 253,645,8 550,8141,1 7,62,12 2,081,03 14,84,34 60% (n=15)


241

DA (n=6)66,54,03 246,642,7 683,3240,1 7,93,85 21,15 15,654,65 66,7% (n=4)

P0,183 0,739 0,083 0,963 0,882 0,453 0,574

Tabel IV Stadializarea postoperatorie n 3 1 2 13 10 2 % 9,6 3,2 6,4 41,9 32,2 6,4

I (T1 N0 M0) II A (T2,3 N0 M0) II B (T1,2 N1 M0) III A (T3 N1 M0) III B (T3 N2 M0) IIIC (T4a,4b N1,2 M0)

ntr-un singur caz (3,22%) s-a obinut un rspuns complet la tratamentul neoadjuvant: pacient diagnosticat cu carcinom scuamocelular de treime medie esofagian cT3N0Mx, a urmat chimioradioterapie neoadjuvant (5 fluorouracil i radioterapie extern 50 Gy); la finalul terapie, explorrile imagistice au artat remisiune complet, fapt confirmat de examenul histopatologic al piesei de exerez. DISCUII Tratamentul chirurgical cu viz curativ n cancerul esofagian se asociaz de

rezultate nesatisfctoare, cu o rat de supravieuire global de 20%, avnd cel mai ridicat risc de morbiditate i mortalitate din chirurgia oncologic digestiv [1]. Seriile largi de cazuri raportate de centre cu experien n chirurgia cancerului esofagian au artat o mbuntire a supravieuirii cu o scdere semnificativ a mortalitii postoperatorii n ultimele decenii [6,7]. Acest lucru a fost posibil prin efectuarea tratamentului cancerului esofagian n centre specializate n chirurgia digestiv superioar, ceea ce permite un abord multidisciplinar al acestei afeciuni i tratarea eficient i individualizat a fiecrui caz; experiena echipei chirurgicale fiind deosebit de important n reducerea ratelor de morbiditate i mortalitate postoperatorii. Esofagectomia radical, asociat tratamentului multimodal al cancerului esofagian rmne tratamentul standard la pacienii cu boal localizat [8,9]. Calea de abord (transtoracic, transhiatal etc.) n chirurgia cancerului esofagian, reprezint o problem de actualitate, pn n prezent neexistnd date clare care s impun superioritatea uneia din aceste tehnici [10,11]. Avantajele majore ale tehnicilor transhiatale sunt reprezentate de minimalizarea impactului asupra parenchimului pulmonar cu scderea riscului de complicaii pulmonare, scderea durerii postoperatorii cu o mai bun ventilaie pulmonar, dar cu dezavantajul unei limfadenectomii mediastinale incomplete [12,13]. Esofagectomia prin abord toracic permite efectuarea unei limfadenectomii adecvate la nivel mediastinal, un control adecvat al posibilelor complicaii intraoperatorii de la nivel toracic, dar cu preul unei rate mai mari de complicaii legate de efectuarea toracotomiei [12,13]. Tehnica Ivor Lewis permite utilizarea unui grefon de substituie cu o lungime mai mic i cu o mai bun vascularizaie, reducnd riscul de fistul anastomotic sau de strictur i elimin riscurile unei disecii cervicale, n principal, de leziune recurenial.

242


Filip B. et al. Complicaiile legate direct de actul chirurgical (fistula anastomotic, leziunea recurenial) sunt direct corelate cu morbiditatea pulmonar [14]. Analiza multivariat pe un lot de pacieni operai pentru cancer esofagian a artat o corelaie direct ntre durata interveniei i morbiditatea pulmonar i ntre pierderile de snge intraoperator i mortalitate [9]. Pe lotul studiat, analiza univariat a evideniat ca factor de risc pentru morbiditate doar efectuarea tratamentului neoadjuvant; acest risc crescut de morbiditate postoperatorie ar putea fi explicat prin efectele locale la nivel mediastinal ale radioterapiei ce induce dezvoltarea fibrozei periesofagiene, ceea ce ngreuneaz disecia mediastinal i prin imunosupresia relativ indus de chimioterapie i deprecierea statusului nutriional n absena unei nutriii enterale i/sau parenterale adecvate [15]. n acest sens a fost discutat n literatur existena unui interval optim pentru practicarea esofagectomiei dup radiochimioterapia neoadjuvant; astfel, pentru reducerea ratei complicaiilor postoperatorii, Kim JY et al. [16], dup analiza a 266 cazuri de cancer esofagian, dei nu constat acest interval de timp ca factor de risc pentru morbiditate i mortalitate, recomand totui un interval de 8 sptmni ntre tratamentul neoadjuvant i esofagectomie, i chiar mai mult, dac statusul biologic al pacientului este precar. n privina mortalitii, pe statistica noastr, am constatat doar o tendin ca pierderile de snge i vrsta s fie mai mari la pacienii decedai, dar nevalidat statistic. Cea mai frecvent complicaie chirurgical este fistula anastomotic, rata de apariie a acesteia poate atinge 30%; n centrele cu experien incidena acesteia a sczut la 5% [10]. Pe statistica noastr rata fistulei anastomotice a avut o valoare intermediar, de 12,9%. Aceste date pot fi explicate prin volumul operator al echipei chirurgicale de 3,1 cazuri/an, fiind demonstrat n literatur rolul volumului n rezultatele chirurgiei esofagiene [17].

Triplul abord (Mc Keown) presupune n adiie, efectuarea unei cervicotomii stngi cu realizarea la acest nivel a anastomozei eso-gastrice. Considerentul principal al anastomozei cervicale este de a evita consecinele nefaste ale unei fistule anastomotice la nivel mediastinal, managementul fistulei anastomotice cervicale fiind mai facil [14]. Cel mai mare studiu randomizat care a comparat cele dou ci de abord ale cancerului esofagian [10], a cuprins 106 pacieni cu esofagectomie transhiatal i 114 pacieni cu esofagectomie transtoracic pentru adenocarcinom de treime inferioar sau cardial, a artat o rat de complicaii pulmonare de 27% n primul grup versus 57% n cazul tehnicilor transtoracice, date confirmate i de statistica noastr, rata morbiditii fiind de cca 60%. n acelai studiu durata suportului ventilator i a spitalizrii n serviciul de terapie intensiv a fost mai mare n grupul transtoracic, dar nu s-au constatat diferene din punct de vedere al mortalitii [10]. Aceeai autori [10] raporteaz un numr semnificativ mai mare de ganglioni limfatici disecai n grupul transtoracic (16 versus 31) cu impact asupra prognosticului. Un numr apropiat de ganglioni au fost raportai i pe piesele noastre de exerez. Ca urmare, pentru pacienii cu boal localizat i rezerv funcional pulmonar acceptabil, beneficiul din punct de vedere prognostic impune o cale de abord transtoracic [6]. Reamintim c pacienii din prezentul studiu au avut funcie respiratorie normal sau o disfuncie ventilatorie uoar, fiind exclui cei care au prezentat alterri medii sau severe ale funciei respiratorii. Tipul de abord nu a influenat calitatea vieii [10] n studiul menionat. Analiza noastr nu a cuprins un studiu al calitii vieii dar, cel puin din punct de vedere al tulburrilor de deglutiie rezultatele au fost satisfctoare. La toi pacienii s-a preferat efectuarea de prim intenie a timpului toracic , pentru a avea o bun evaluare a leziunii tumorale i de a confirma rezecabilitatea cazului.

Triplul abord al cancerului esofagian n literatur, cauzele cele mai frecvente de apariie a fistulei anastomotice sunt: tensiunea grefonului de substituie, ischemia acestuia datorat manipulrii intempestive sau a leziunilor pediculilor vasculari i tehnica de anastomoz folosit [18]. Cu toate acestea, se consider c tehnica propriu-zis de anastomoz are mai puin importan dect efectuarea corect a acesteia [19,20]. Anastomozele mecanice sunt preferate pentru anastomoza intratoracic, iar anastomoza manual se prefer la nivel cervical. Okuyama M et al. [18] raporteaz o inciden a fistulei anastomotice de 16,7% pentru anastomoza cervical efectuat manual i de 7,1% pentru anastomoza intratoracic efectuat mecanic, i o incidena a stenozei anastomotice de 0% i respectiv 14,2%; dei diferenele par foarte importante, autorul nu le gsete semnificative statistic. CONCLUZII Triplul abord chirurgical al cancerului esofagian este o intervenie tehnic solicitant, dar care ofer cea mai bun ans pentru rezecia oncologic, permind o limfadenectomie mediastinal i abdominal de calitate. Ratele sczute de morbiditate i mortalitate depind att de selecia pacienilor, dar, mai ales, de alegerea procedurii chirurgicale optime. CONFLICT DE INTERESE Autorii nu declar nici un conflict de interese.


243

1. Schuchert MJ, Luketich JD, Landreneau RJ. Management of esophageal cancer. Curr Probl Surg. 2010; 47(11): 845-946. 2. Lewis I. The surgical treatment of carcinoma of the oesophagus; with special reference to a new operation for growths of the middle third. Br J Surg. 1946; 34: 18-31.

BIBLIOGRAFIE

3. McKeown KC. Total three-stage oesophagectomy for cancer of the oesophagus. Br J Surg. 1976; 63(4): 259-262. 4. Orringer MB, Sloan H. Esophagectomy without thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg. 1978; 76(5): 643-654. 5. Sweet RH. Transthoracic resection of the esophagus and stomach for carcinoma: analysis of the postoperative complications causes of death, and late results of operation. Ann Surg. 1945; 121(3): 272-284. 6. Enzinger PC, Mayer RJ. Esophageal cancer. N Engl J Med. 2003; 349(23): 2241-2252. 7. Portale G, Hagen JA, Peters JH et al. Modern 5-year survival of resectable esophageal adenocarcinoma: single institution experience with 263 patients. J Am Coll Surg. 2006; 202(4): 588-596; discussion 596-598. 8. Altorki N, Kent M, Ferrara C, Port J. Threefield lymph node dissection for squamous cell and adenocarcinoma of the esophagus. Ann Surg. 2002; 236(2): 177-183. 9. Bedenne L, Michel P, Bouche O et al. Chemoradiation followed by surgery compared with chemoradiation alone in squamous cancer of the esophagus: FFCD 9102. J Clin Oncol. 2007; 25(10): 1160-1168. 10. Hulscher JB, van Sandick JW, de Boer AG et al. Extended transthoracic resection compared with limited transhiatal resection for adenocarcinoma of the esophagus. N Engl J Med. 2002; 347(21): 1662-1669. 11. Law S. Optimal surgical approach for esophagectomy: the debate still goes on? Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2009; 15(5): 277279. 12. Law S, Wong KH, Kwok KF, Chu KM, Wong J. Predictive factors for postoperative pulmonary complications and mortality after esophagectomy for cancer. Ann Surg. 2004; 240(5): 791-800. 13. Whooley BP, Law S, Alexandrou A, Murthy SC, Wong J. Critical appraisal of the significance of intrathoracic anastomotic leakage after esophagectomy for cancer. Am J Surg. 2001; 181(3): 198-203. 14. Orringer MB, Marshall B, Iannettoni MD. Eliminating the cervical esophagogastric anastomotic leak with a side-to-side stapled anastomosis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000; 119(2): 277-288. 15. Mariette C, Triboulet JP. Traitement du cancer de loesophage: place actuele de la radiotherapie et de la chimiotherapie. Ann Chir. 2004;129(9):489-496. 16. Kim JY, Correa AM, Vaporciyan AA et al. Does the timing of esophagectomy after chemoradiation affect outcome? Ann Thorac Surg. 2012; 93(1): 207-212;

244


Filip B. et al.19. Law S, Fok M, Chu KM, Wong J. Comparison of hand-sewn and stapled esophagogastric anastomosis after esophageal resection for cancer: a prospective randomized controlled trial. Ann Surg. 1997; 226(2): 169-173. 20. Connors RC, Reuben BC, Neumayer LA, Bull DA. Comparing outcomes after transthoracic and transhiatal esophagectomy: a 5-year prospective cohort of 17,395 patients. J Am Coll Surg. 2007; 205(6): 735-740.

17. Markar SR, Karthikesalingam A, Thrumurthy S, Low DE. Volume-outcome relationship in surgery for esophageal malignancy: systematic review and metaanalysis 2000-2011. J Gastrointest Surg. 2012; 16(5): 1055-1063. 18. Okuyama M, Motoyama S, Suzuki H, Saito R, Maruyama K, Ogawa J. Hand-sewn cervical anastomosis versus stapled intrathoracic anastomosis after esophagectomy for middle or lower thoracic esophageal cancer: a prospective randomized controlled study. Surg Today. 2007; 37(11): 947-952.

ARTICOLE ORIGINALE


245

OBSERVAII PRIVIND ASOCIEREA DINTRE LITIAZA BILIAR I/SAU COLECISTECTOMIE I CANCERUL COLORECTALO. Fabian1, T. Oniu1,, R. Bosu1, I. imon1, Anca Mihailov2, Emilia Ptru1, C. Vlcu1, M. Cazacu11) Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj-Napoca Clinica a IV-a Chirurgie, Spitalul Universitar C.F. Cluj-Napoca 2) Departamentul de Oncologie, Spitalul Universitar C.F. Cluj-Napoca REMARKS REGARDING THE RELATIONSHIP BETWEEN BILIARY LITHIASIS AND/OR CHOLECYSTECTOMY AND COLORECTAL CANCER (Abstract): PURPOSE: The aim of this study is to investigate the relationship between gallstones/cholecystectomy and colorectal cancer. MATERIAL AND METHODS: We designed a retrospective study including all the patients with different cancers treated in our surgical unit from 1995 until 2010. We analyzed 1696 patients: 1072 with colorectal cancer, 404 with gastric cancer, 119 with pancreatic cancer, 11 with gallbladder cancer and 70 with renal cancer. RESULTS: Gallstones were significantly associated with colon cancer (8.8%) than with gastric (3%) or renal cancer (2.2%) P=0.001, respectively P=0.04. Cholecystectomy was also significantly associated with colon cancer (10.8%) than with gastric (8.2%), pancreatic (1.7%) or renal cancer (5.6%) P=0.06, P=0.01, respectively P=0.11. We found a statisticaly significant correlation between biliary lithiasis (gallstones and cholecystectomy) and right colon cancer: P=0.01 and respectively P=0.001. CONCLUSIONS: Biliary lithiasis is associated with colorectal cancer. The risk is higher for the right colon neoplasms than for left colon or rectal cancers. KEY WORDS: BILIARY LITHIASIS; CHOLECYSTECTOMY; COLORECTAL CANCERSHORT TITLE: Biliary lithiasis and colorectal cancer Lithiaza biliar i cancerul colorectal HOW TO CITE: . [Remarks regarding the relationship between biliary lithiasis and/or cholecystectomy and colorectal cancer] Jurnalul de chirurgie (Iai). 2012; 8(3): 245-254.

INTRODUCERE Rolul acizilor biliari secundari n carcinogeneza colorectal este susinut de numeroase observaii. Acizii biliari interacioneaz cu mucoasa intestinal i particip la carcinogenez prin mai multe mecanisme: efectul distructiv asupra membranei celulare datorit proprietilor tensioactive [1-3], fixarea ionilor de calciu [3,4], modificarea pH-ului [5], activarea protein kinazei C [6,7], inducia sintezei de diacil-glicerol [8], reducerea rspunsului la inductorii apoptozei [9,10] sau selecia celulelor rezistente laReceived date: 15.12.2011 Accepted date: 28.02.2012 Adresa de coresponden: Dr. Traian Oniu Spitalul Universitar C.F. Cluj-Napoca, Clinica a IV-a Chirurgie str. Republicii nr. 18, Cluj-Napoca, Romnia Tel: 0040 (0) 0264 59 95 96; Fax: 0040 (0) 0264 59 82 78 e-mail: [email protected]

apoptoz [11-13], inducia COX2 [14-16] sau generarea radicalilor de oxigen i a radicalilor azotai [13,17]. Principalul factor care determin amploarea efectului acizilor biliari asupra mucoasei este tipul alimentaiei. Alimentaia bogat n proteine i grsimi de origine animal (aa-numita alimentaie de tip occidental) este asociat att cu creterea nivelului de acizi biliari n materiile fecale, ct i cu o rat crescut a cancerului colorectal [18-21]. Exist ns i ali factori care cresc expunerea mucoasei colice la acizii biliari.

246


Fabian O. et al. Avnd n vedere rolul promotor jucat de acizii biliari n carcinogeneza colorectal este de ateptat ca riscul apariiei n timp a cancerului colorectal s fie mai mare la subiecii litiazici i colecistectomizai dect la cei nelitiazici / necolecistectomizai. Mai multe studii epidemiologice i necropsice au gsit o asociere cu semnificaie statistic la limit ntre colecistectomie/litiaza biliar i cancerul colorectal [24-30].

Consecutiv colecistectomiei crete expunerea mucoasei colice la acizi biliari prin eliminarea continu a bilei n duoden [22;23]. Colecistectomia este de obicei efectuat pentru litiaza biliar vezicular. Compoziia litogen a bilei la pacienii cu litiaz biliar vezicular nu se modific n urma colecistectomiei. La unii pacieni cu litiaz vezicular pierderea funciei de rezervor a colecistului conduce la o colecistectomie funcional.

Fig. 1 Planul studiului: Frecvena litiazei biliare i colecistectomiei n rndul pacienilor cu diferite tipuri de cancere a fost comparat ntre grupuri luate cte dou. P = pragul de semnificaie calculat

Fig. 2 Planul studiului: Frecvena litiazei biliare i colecistectomiei la pacienii cu diferite localizri ale cancerului colic a fost comparat ntre grupuri luate cte dou. P = pragul de semnificaie calculat

Dei cea mai mare parte a acizilor biliari sunt reabsorbii n ileon, o cantitate de 300-600 mg de acizi biliari primari i secundari trec prin valvula ileocecal n colon [31]. De-a lungul colonului absorbia i degradarea acizilor biliari continu, ceea ce duce la scderea cantitii de acizi biliari care ajunge n segmentele terminale ale colonului. n plus, n jumtatea dreapt a colonului materiile fecale sunt semilichide conin o cantitate mai mare de ap, n timp ce n partea stng a colonului materiile fecale sunt solide cu un coninut mai mic de ap; ntruct acizii biliari i exercit efectul asupra mucoasei n forma soluiei apoase, aciunea carcinogen a acizilor biliari coninui n materiile fecale solide este mai redus. Este deci de ateptat ca acizii biliari s aib un efect mai important asupra mucoasei

colonului drept i mai puin important asupra colonului stng. Pentru a verifica aceste ipoteze am efectuat un studiu retrospectiv n care am comparat frecvena litiazei biliare / colecistectomiei la pacienii suferind de cancer colorectal cu frecvena litiazei / colecistectomiei la pacienii suferind de alte tipuri de neoplazii. MATERIAL I METOD Pentru evaluarea asocierii dintre litiaza biliar / colecistectomie i cancerul acolorectal am conceput o evaluare retrospectiv a pacienilor tratai pentru diferite tipuri de cancer (fr a ine seama de natura tratamentului radical sau paliativ) ntr-o perioad de 15 ani (1995-2010). Am pornit de la un numr de 2152 de pacieni tratai pentru diferite tipuri de cancere n acest,

Litiaza biliar i cancerul colorectal interval la Clinica a IV-a Chirurgie din ClujNapoca. Informaiile pentru 1075 pacieni au fost extrase din evidena electronic personal a unuia dintre autori; pentru ceilali pacieni s-au extras datele din foile de observaie. Un numr de 456 pacieni au fost exclui ntruct informaiile din documentele cercetate au fost incomplete. n total au fost identificai 1696 pacieni care au fost grupai pe tipuri de cancere: colon i rect (n=1072), stomac (n=404), pancreas i tumori ampulare (n=119), colecist (n=11) i rinichi (n=70). Pentru fiecare pacient s-au notat: datele demografice, diagnosticul bolii principale, prezena sau absena litiazei biliare, prezena colecistectomiei n antecedente, iar pentru cancerele colorectale, localizarea tumorii.


247

nimic particular despre colecist pacientul respectiv a fost ncadrat ca fiind fr litiaz. A fost notat proporia litiazei biliare i a colecistectomiei n cadrul celor 6 grupuri de neoplazii, apoi s-au comparat proporiile ntre grupuri (Fig. 1, 2). Analiza statistic a fost realizat folosind programul Epi Info 2002 ver. online (http://www.openepi.com/ OE2.3/Menu/OpenEpiMenu.htm) utiliznduse testele 2 i t Student. Pragul de semnificaie acceptat a fost P=0,05. REZULTATE A fost luat n eviden un numr de 1696 de pacieni operai (radical sau paliativ) pentru diferite tipuri de cancere n intervalul 1995-2010. Proporia diferitelor tumori a fost: 1072 pacieni cu neoplasm colic i rectal (63,21%), 404 pacieni cu neoplasm gastric (23,82%), 119 pacieni cu neoplasm pancreatic sau ampulom vaterian (7,02%), 11 cazuri de neoplasm al colecistului (0,65%) i 90 de pacieni cu tumori renale (5,31%) (Fig. 3). Vrsta medie i mediana sunt apropiate la toi pacienii; trebuie ns menionat c neoplasmul de colecist a aprut la vrste mai tinere (vrst medie de 55,212,7 ani; mediana de 57 ani) iar cel pancreatic la vrste mai naintate (vrst medie de 61,29,8 ani; mediana de 61 ani), diferen care este semnificativ statistic (P=0,01) (Tabelul I). De altfel, repartiia pe grupe de vrst a acestor pacieni arat o distribuie uniform de tip gaussian, indiferent de tipul de neoplasm (Fig. 4).Tabel I Vrsta medie i median n cele 5 grupuri de pacieni CCR Vm VM 60 11,4 61 CG 60,1 12,02 53 CPa 61,2 9,8 61 CVB 55,2 12,7 57 P=0,01Vm vrsta medie; VM vrsta median; CCR cancer colorectal; CG cancer gastric; CPa cancer pancreatic; CR cancer renal; CVB cancer de vezicul biliar;

CCR cancer colorectal; CG cancer gastric; CPa cancer pancreatic; CR cancer renal; CVB cancer de vezicul biliar

Fig. 3 Proporia tipurilor de neoplazii la cei 1696 de pacieni investigai:

CR 58,7 13,3 57

Pentru confirmarea litiazei biliare a fost consultat buletinul ecografic; cnd acesta nu exista pacientul a fost exclus; menionarea semnelor ecografice specifice ale litiazei biliare a dus la ncadrarea acestor pacieni n categoria celor cu litiaz; menionarea aspectului trans-sonic al colecistului sau dac ecografia nu meniona

248


Fabian O. et al. Litiaza biliar a fost mai frecvent la pacienii cu neoplasm colorectal (8,8%) fa de pacienii care au avut cancer gastric (3%) i cancer renal (2,2%); P=0,001, respectiv P=0,04. Chiar dac litiaza biliar a fost mai frecvent la pacienii cu cancer pancreatic (10,1%), diferena este nesemnificativ (P=0,88). Cancerul colecistului a fost asociat litiazei biliare n toate cazurile.

Majoritatea pacienilor (51,7%; n=888) au fost brbai; dei nu s-au constat diferene semnificative statistic ntre diferitele grupe de neoplazii, cancerul gastric i pancreatic a fost mai frecvente la brbai n timp ce cancerul colorectal, de colecist i renal a fost mai frecvent la brbai (Tabelul II). Distribuia pacienilor cu sau fr litiaz biliar / colecistectomie n cele 5 grupuri de pacieni este prezentat n Tabelul III.

CCR cancer colorectal; CG cancer gastric; CPa cancer pancreatic; CR cancer renal; CVB cancer de vezicul biliar

Fig. 4 Distribuia cazurilor n funcie de tipul de cancer i grupele de vrst

Tabel II Distribuia cazurilor n funcie de sex Sex masculin CCR CG CPa CVB CR Total 510 (47,6%) 269 (66%) 63 (52,9%) 6 (28,6%) 29 (32,2%) 888 (51,7%) Sex feminin 562 (52,4%) 135 (33%) 56 (47,1%) 15 (71,4%) 61 (67,8%) 829 (48,3%) Total 1072 404 119 21 90 1717

Tabel III Distribuia cazurilor cu i fr litiaz biliar / colecistectomie n cele 5 grupuri de pacieni LB/CCC CCR CG CPa CVB CR 862 (80,4%) 359 (88,8%) 105 (88,2) 0 83 (92,2%) LB + 94 (8,8) 12 (3%) 12 (10,1%) 11 (100%) 2 (2,2%) CCC + 116 (10,8%) 33 (8,2%) 2 (1,7%) 0 5 (5,6%) Total 1072 404 119 11 90

CCR cancer colorectal; CG cancer gastric; CPa cancer pancreatic; CR cancer renal; CVB cancer de vezicul biliar;

CCR cancer colorectal; CG cancer gastric; CPa cancer pancreatic; CR cancer renal; CVB cancer de vezicul biliar; LB litiaz biliar; CCC colecistectomie

Litiaza biliar i cancerul colorectal Colecistectomia n antecedente a fost notat la 10,8% dintre pacienii cu neoplasm colorectal fa de doar 8,2% dintre pacienii cu neoplasm gastric (P=0,06) i 5,6% dintre bolnavii cu tumori maligne renale (P=0,11). n schimb, colecistectomia a fost notat doar la 1,7% dintre cazurile de cancer pancreatic, diferen semnificativ statistic (P=0,01). Analiznd existena n antecedente att a litiazei biliare ct i a colecistectomiei, se constat o prevalen de 19,6% la cazurile de cancer colorectal fa de 11,2% la pacienii cu neoplasm gastric i respectiv 7,8% dintre cazurile de cancer renal: P=0,001, P=0,03, respectiv P=0,007. n cazul pacienilor cu neoplasm colorectal mprirea pacienilor n funcie de localizarea tumorii arat, o predominan a neoplasmelor rectale (28,8%), recto-


249

sigmoidiene (16,6%) i sigmoidiene (18,5%) (Fig. 5., Tabelul IV).

Fig. 5 Distribuia pacienilor n funcie de localizarea cancerului colorectal i incidena litiazei biliare i/sau a colecistectomieiLB litiaz biliar; CCC colecistectomie

Tabelul IV Distribuia cazurilor n funcie de localizarea tumorii colorectale i asocierea cu litiaza biliar / colecistectomie A LTC LB CCC LB/CCCTotal 223 (20,9%) 24 (10,8%) 28 (12,6%) 171 (76,7%) 223 T 28 (2,7%) 3 (10,7%) 8 (28,6%) 17 (60,7%) 28 D 99 (9,3%) 14 (14,1%) 17 (17,2%) 68 (68,7%) 99 S 202 (18,5%) 19 (9,4%) 16 (7,9%) 167 (82,7%) 202 JRS 177 (16,6%) 15 (8,5%) 21 (11,9%) 141 (79,7%) 177 R 309 (28,8%) 16 (5,2%) 16 (5,2%) 277 (89,6%) 309 TCM 34 (3,2%) 3 (8,8%) 10 (29,4%) 21 (61,8%) 34 Total 1072 94 (8,8%) 116 (10,8%) 862 (80,4%) 1072

A ascendent; T transvers; D; descendent; S sigmoid; JRS jonciunea recto-sigmoidian; R rect; TCM tumori colice multiple; LTC localizarea tumorii colice; LB litiaz biliar; CCC colecistectomie;

Tabelul V Pragurile de semnificaie (testul 2) la compararea frecvenei litiazei biliare / colecistectomiei la pacienii din cele 6 grupuri topografie de tumori coliceLB LCT A T D S JRS T 0,5 D 0,29 0,52 S 0,51 0,39 0,11 JRS 0,001 0,36 0,09 0,85 R 0,006 0,12 0,001 0,05 0,09 T 0,13 D 0,21 0,56 CCC S 0,10 0,01 0,01 JRS 0,76 0,09 0,14 0,20 R 0,001 0,001 0,001 0,16 0,01 T 0,15 D 0,13 0,66 LB / CCC S 0,12 0,02 0,01 JRS 0,47 0,06 0,04 0,45 R 0,001 0,001 0,001 0,02 0,002

A ascendent; T transvers; D; descendent; S sigmoid; JRS jonciunea recto-sigmoidian; R rect; LTC localizarea tumorii colice; LB litiaz biliar; CCC colecistectomie;

250


Fabian O. et al. neoplazice sau preneoplazice la obolanii la care s-a practicat un unt porto-cav pentru creterea concentraiei de acizi biliari [36]. n lotul nostru compararea grupului de pacieni cu cancer renal cu cei cu cancer colorectal arat diferene semnficicative n ce privete proporia cazurilor cu litiaz biliar ascociat (P=0,036); diferena nu este semnificativ n ce privete colecistectomia (P=0,10), dar redevine semnificativ cnd se iau n considerare cazurile cumulate litiaz + colecistectomie (P=0,008). Rezultatele pledeaz pentru importana litiazei i a bilei litogene n patogeneza cancerului colorectal, dar nu susin importana colecistectomiei. Datele din literatur sugereaz o implicare a acizilor biliari n patogeneza cancerului gastric [37;38]. Acizii biliari interacioneaz cu mucoasa gastric n urma refluxului duodeno-gastric sau n urma chirurgiei gastrice [37;39]. Mecanismul de aciune al acizilor biliari n promoia cancerului gastric este ntructva diferit de mecanismul n promoia cancerului colorectal. Compoziia bilei duodenale este diferit de compoziia n acizi biliari a apei fecale datorit metabolizrii intestinale a acizilor biliari [31] i resorbiei ileale a acizilor biliari [40]. Importana acizilor biliari in patogeneza celor dou tipuri de cancere ar trebui s fie deci diferit. Datele prezentate mai sus arat o diferen semnificativ (P

Documents

JurnaluldeChirurgie312