JURNAL-SINKOP

8

PENDAHULUANSyncope adalah suatu istilah umum yang

menggambarkan hilangnya kesadaran seseorangyang terjadi tiba-tiba dan bersifat sementara. Adabeberapa sinonim untuk syncope yaitu: benign faint,simple faint, neurogenic syncope, psychogenic syncope,vasovagal syncope, dan vasodepressor syncope. MenurutMalamed1 istilah vasodepressor syncope adalah istilahyang paling deskriptif dan akurat untukmenggambarkan kondisi yang terjadi. Vasodepressorsyncope adalah suatu kegawatdaruratan medik yangpaling sering dijumpai di tempat praktek dokter gigi,di mana penderita mengalami penurunan ataukehilangan kesadaran secara tiba-tiba dan bersifat

Vasodepressor syncope di tempat praktek dokter gigi:Bagaimana mencegah dan mengatasinya?

(Vasodepressor syncope in dental practice: How to prevent and overcome?)

David B. KamadjajaDepartemen Bedah Mulut dan MaxillofacialFakultas Kedokteran Gigi Universitas Airlangga

AbstractBackground: Vasodepressor syncope is a medical emergency that occurs most often in the practice of dentistry. It is characterizedby sudden decrease or loss of consciousness, but is generally temporary and not a dangerous problem. But if improperly managed, vasodepressor syncope can last longer and cause high morbidity in patients. Objective: This article aims to provide informationabout the importance of managing cases of vasodepressor syncope precisely to prevent the high morbidity in patients. Case andcase management: Report of a case of vasodepressor syncope occurring after the action of local anesthesia in the oral cavity.Patients experiencing severe syncope attacks and lasts a relatively long time because it is improperly managed. Recovery occursafter systemic supportive treatment in hospital. Conclusion: Vasodepressor syncope can be avoided if the dentist understand thefactors predisposing its occurrence and perform the necessary actions to minimize these predisposing factors before starting thedental procedure.

Keywords: vasovagal syncope, supine, posisi syok, konvulsi

Correspondence: David B. Kamadjaja, Departemen Bedah Mulut dan Maxillofacial, Fakultas Kedokteran GigiUniversitas Airlangga, Jalan Mayjend. Prof. Dr. Moestopo no. 47 Surabaya 60132, Indonesia.

sementara akibat tidak adekuatnya cerebral blood flow.Hal ini disebabkan karena terjadinya vasodilatasi danbradikardi secara mendadak sehingga menimbulkanhipotensi.2 Faktor-faktor yang dapat memicuterjadinya vasodepressor syncope dapat dibagi ke dalamdua kelompok, yaitu: faktor-faktor psikogenik dannon-psikogenik. Yang termasuk faktor-faktorpsikogenik adalah: rasa takut, tegang, stresemosional, rasa nyeri hebat yang terjadi secara tiba-tiba dan tak terduga dan rasa ngeri melihat darahatau peralatan kedokteran seperti jarum suntik.Faktor-faktor non-psikogenik meliputi: posisi duduktegak, rasa lapar, kondisi fisik yang jelek, danlingkungan yang panas, lembab dan padat.1

Vol. 59, No. 1, Januari 2010, hal. 8-13| ISSN 0024-9548

9

Vasodepressor syncope dapat terjadi di mana sajadan kapan saja, tak terkecuali di tempat praktekdokter gigi. Prosedur perawatan gigi seringmenyebabkan penderita mengalami stres psikisterutama pada individu yang belum pernah ke doktergigi atau pada mereka yang mempunyai pengalamantidak menyenangkan dengan perawatan gigisebelumnya. Serangan vasodepressor seringkaliditandai dengan hilangnya kesadaran penderitasecara mendadak sebelum, selama atau setelahtindakan anestesi lokal. Hilangnya kesadaranpenderita dapat menimbulkan kepanikan padatenaga medis dan paramedis yang terlibat, terutamabila mereka tidak terlatih di dalam penanganankegawatdaruratan medik. Meskipun pada umumnyaberlangsung sementara dan self limiting, tetapi bilapenanganannya tidak tepat vasodepressor syncopedapat berlangsung lama dan menimbulkanmorbiditas penderita yang tidak ringan. Dalamartikel ini dilaporkan suatu kasus vasodepressorsyncope yang terjadi saat perawatan gigi yang ditandaidengan gejala klinis yang befrat dan kompleks danmembutuhkan waktu pemulihan yang cukup lama.Dengan membaca artikel ini diharapkan parapembaca akan mendapatkan gambaran yangmenyeluruh tentang vasodepressor syncope sehingganantinya akan mampu melakukan tindakan-tindakan yang diperlukan untuk mencegahterjadinya vasodepressor syncope selama perawatangigi, sekaligus akan mampu melakukan penanganandengan benar apabila terjadi kasus vasodepressorsyncope.

KASUS DAN TATA LAKSANA KASUSSeorang penderita laki-laki 20 tahun datang ke

klinik Bedah Mulut Fakultas Kedokteran GigiUniversitas Airlangga untuk pencabutan giginyakanan bawah sisa akar. Penderita tidak mempunyairiwayat masalah medis dan belum pernah cabut gigisebelumnya. Pada pemeriksaan klinis didapatkanpenderita tampak agak pucat, penderita mengakubahwa dia tidak makan pagi karena sedangmenjalankan ibadah puasa dan merasa agak lelahfisik karena kurang tidur semalam karenamengerjakan tugas. Tetapi penderita mengakucukup siap untuk pencabutan gigi hari itu.

Oleh mahasiswa yang merawat dilakukaninjeksi anestesi lokal teknik mandibular blockdengan larutan lidokain 2% dengan adrenalin1:80.000. Tidak lama setelah injeksi anestesi lokalselesai dilakukan tiba-tiba penderita tampak

sangat pucat, berkeringat dingin pada keduaekstremitas atas dan kesadarannya menurun. Padapemeriksaan klinis didapatkan nadi teraba lemahdan cepat kira-kira 120 kali per menit, tekanandarah 90/60 mmHg. Oleh mahasiswa yangmerawatnya sandaran dental chair direbahkansehingga tubuh penderita pada posisi supine dantungkai disanggah lebih tinggi dari tubuh.Dengan tindakan ini kondisi penderita membaik,pucat dan keringat dingin mereda, kesadaran mulaipulih, dan tekanan darah menjadi 100/70 mmHg.Penderita dapat berkomunikasi dengan baik, diamengatakan bahwa kondisinya sudah pulih danminta posisi tubuhnya dikembalikan ke posisiduduk.

Selang 5 menit setelah tindakan pemulihantadi, sandaran dental chair dikembalikan padaposisi tegak dan sandaran kaki dilepas. Tetapi tidaklama setelah itu tiba-tiba penderita mengeluh sakitkepala hebat dan merasa mau muntah, wajahkembali tampak pucat disertai keringat dingin padaekstremitas. Untuk mengatasi keadaan tersebuttubuh penderita dikembalikan pada posisi supinedan tungkai ditinggikan lagi, dan diberikan terapioksigen dengan masker wajah. Kesadaranpenderita menurun, tetapi tidak hilang, danpenderita tampak mengalami kejang padaekstremitas atas dan pada otot-otot perut disertaidengan muntah-muntah. Tidak ada makananyang keluar, hanya didapatkan cairan lambungberwarna putih kekuningan. Nadi teraba cepat danlemah dan tekanan darah kembali turun menjadi90/60 mmHg. Dengan perawatan tersebut di ataskondisi penderita tidak menunjukkan perbaikantanpa tanda-tanda akan mereda dan kesadaranpenderita tetap rendah. Setelah hampir 30 menitkondisi penderita tidak membaik, makadiputuskan untuk membawa penderita ke instalasigawat darurat RSUD Dr. Soetomo untukpenanganan lebih lanjut. Perawatan yangdiberikan di rumah sakit meliputi: rehidrasidengan infus larutan Ringer lactate dan injeksidiazepam 5 mg intramuskuler. Kondisi penderitaberangsur-angsur pulih dan vital signs kembalinormal. Setelah dilakukan observasi selama 1 jampenderita boleh pulang.

PEMBAHASANVasodepressor syncope merupakan kegawatdaruratan

medik yang paling sering terjadi di tempat praktekdokter gigi yang dapat muncul selama prosedur

Kamadjaja: Vasodepressor syncope di tempat praktek dokter gigi Bagaimana mencegah dan mengatasinya?Jurnal PDGI 59 (1) hal 8-13 © 2009

10

pencabutan gigi, pembedahan, injeksi anestesi lokal,atau bahkan saat penderita duduk dalam posisitegak sebelum ada tindakan perawatan giginyasama sekali. 3 Vasodepressor syncope paling seringterjadi pada penderita dewasa muda usia 16-35tahun.4 Pada suatu penelitian retrospektifdidapatkan usia rata-rata 35.5 tahun.5 Insidensivasodepressor syncope lebih tinggi pada penderita laki-laki dibandingkan wanita.4 Penderita laki-lakicenderung berusaha untuk menutupi rasa takut,nyeri dan stres nya selama prosedur perawatangigi sehingga mereka akan lebih mudahmengalami reaksi syncope dibandingkan denganpenderita wanita yang pada umumnya lebihterbuka kepada dokter giginya.1

Patofisiologi terjadinya vasodepressor syncopedapat dijelaskan sebagai berikut. Faktor-faktorpsikogenik seperti perasaan takut, ngeri atau rasanyeri yang hebat akan menyebabkan peningkatanaktifitas nervus vagus pada jantung dan pembuluhdarah perifer sehingga mengakibatkan bradikardidan vasodilatasi sistemik. Hal ini akanmenyebabkan terjadinya hipotensi secaramendadak, hipotensi tersebut akan menyebabkanpenurunan cerebral blood flow yang ditandai denganmunculnya keluhan-keluhan berupa: pandangangelap, perasaan mau pingsan, dan mual (nausea).Terjadinya hipotensi akan merangsang reflekssimpatis berupa takikardi dan vasokonstriksi periferyang secara klinis dideteksi sebagai peningkatandenyut nadi dan keringat dingin pada akral atauekstremitas atas.

Vasodepressor syncope yang berhubungandengan prosedur perawatan gigi sebenarnya dapatdicegah bila kita memahami faktor-faktorpredisposisi terjadinya syncope (lihat tabel 1). Olehkarena itu tindakan pencegahan terhadap syncopeditujukan pada usaha-usaha untuk menghilangkanfaktor-faktor predisposisi tersebut, yaitu: (1) penderitadipastikan tidak dalam kondisi lapar untukmenghindarkan hipoglikemia yang dapat memicuserangan syncope, (2) penderita didudukkan padaposisi semi supine yakni 300 sampai dengan 450, untukmempertahankan kecukupan cerebral blood flow, (3)suasana dibuat senyaman mungkin agar perasaantegang atau takut dapat ditekan semaksimalmungkin, (4) jangan memperlihatkan jarum suntikdan darah di hadapan penderita, dan (5)meminimalkan rasa nyeri saat injeksi anestesi lokal.1

Pada kasus tersebut di atas jelas sekali terdapatfaktor-faktor predisposisi pada penderita yaitu:penderita laki-laki berusia 16-35 tahun, merasalapar karena sedang menjalankan ibadah puasadan lelah secara fisik karena kurang tidur karenamengerjakan tugas sampai larut malam. Disamping itu sangat mungkin telah terlibat faktor-faktor psikogenik yaitu mungkin penderita merasasangat tegang atau ngeri terhadap proseduranestesi lokal karena dia memang belum pernahmengalami pencabutan gigi dan mungkinpenderita mengalami rasa nyeri yang hebat saattindakan mandibular block. Selain itu sangatmungkin posisi duduk penderita terlalu tegak saatdilakukan prosedur anestesi lokal. MenurutMartin5 apabila seorang penderita didudukkandalam posisi tegak maka bila terjadi fase presyncope(lihat uraian di bawah) akan melanjut menjadikehilangan kesadaran dalam waktu relatif cepat,yakni kira-kira 30 detik, sedangkan dalam posisisupine fase presyncope tidak akan pernahmenyebabkan hilangnya kesadaran.

Gejala klinis vasodepressor syncope dapat dibagimenjadi tiga fase yaitu: presyncope, syncope, danpostsyncope.1 Fase Presyncope adalah manifestasiprodromal vasodepressor syncope (lihat tabel 2) yangdiawali dengan perasaan tidak nyaman, seakanmau pingsan, dan mual, dan didapatkan keringatdingin di seluruh tubuh. Apabila berlanjut dapatmuncul tanda-tanda dilatasi pupil, penderitamenguap, hyperpnea (kedalaman pernapasan yangmeningkat) dan ekstremitas atas dan bawah terabadingin. Pada fase ini tekanan darah dan naditurun pada titik di mana belum terjadi kehilangankesadaran.6

Tabel 1. Vasodepressor syncope: predisposing factors1

Psychogenic factorsFrightAnxietyEmotional stressReceipt of unwelcome newsPain, especially of a sudden and unexpected natureThe sight of blood or of surgical or other dental instruments(such as a local anesthetic syringe)

Nonpsychogenic factorsSitting in an upright position or standingHunger from dieting or a missed mealExhaustionPoor physical conditionHot, humid, crowded environmentMale sexAge between 16 and 35 years


11

Fase syncope ditandai dengan hilangnyakesadaran penderita dengan gejala-gejala klinisberupa (1) pernapasan pendek, dangkal dan tidakteratur, (2) bradikardi dan hipotensi berlanjut, (3)nadi teraba lemah, dan (4) gerakan konvulsif danmuscular twitching pada otot-otot lengan, tungkaidan wajah. Pada fase ini penderita rentanmengalami obstruksi jalan napas karena terjadinyarelaksasi otot-otot akibat hilangya kesadaran.Durasi fase syncope sangat bervariasi tergantungposisi tubuh penderita. Pada posisi supinepemulihan akan berlangsung cepat, mulai daribeberapa detik sampai beberapa menit.1

Fase terakhir adalah fase postsyncope yaitu periodepemulihan dimana penderita kembali padakesadarannya. Pada fase awal postsyncope penderitadapat mengalami disorientasi, mual, dan berkeringat.Pada pemeriksaan klinis didapatkan nadi mulaimeningkat dan teraba lebih kuat, dan tekanan darahmulai naik.

Tata laksana kegawatdaruratan medisdilakukan berdasar kaidah-kaidah baku yangharus diikuti yaitu penilaian tentang: jalan napas -Airway, pernapasan - Breathing, sirkulasi - Circulation,dan kesadaran - Disability (ABCD) dan intervensi-intervensi yang diperlukan bila terjadi masalahdengan ABCD tersebut.1,8,9 Pada penderita yangmengalami vasodepressor syncope perlu dimonitorkesadarannya secara berkala dengan melakukankomunikasi verbal dengan penderita. Apabilapenderita dapat merespon baik secara verbalmaupun non-verbal berarti aspek Airway dan

Breathing penderita baik. Aspek Circulation dapatdinilai dengan memonitor nadi arteri radialis danpengukuran tekanan darah. Tekanan darahsistolik, meskipun turun, pada umumnya masihberada di atas 70 mmHg. Sebaliknya, padapenderita yang mengalami syok tekanan darahdapat menurun secara drastis sampai di bawah 60mmHg. Pada hipotensi berat semacam itu dapatterjadi hilangnya kesadaran di mana penderitatidak memberikan respon dengan rangsang verbal.Hilangnya kesadaran dapat dipastikan dengantidak adanya respon motorik terhadap rangsangnyeri, misalnya dengan cubitan, pada ekstremitasatas penderita.

Gambar 1. Posisi syok (shock position) yang bertujuan untukmemperbaiki venous return ke jantung sehinggadapat mempertahankan cerebral blood flow

Gambar 2. Chin lift (kiri atas) dan jaw thrust (kanan atas);manuver head tilt–chin lift akan mengangkatpangkal lidah ke anterior sehingga dapatmembebaskan jalan napas.9

Tabel 2. Signs and symptoms of presyncope1

EARLYFeeling of warmthLoss of color, pale or ashen-gray skin toneHeavy perspirationReports of “feeling bad” or “feeling faint”NauseaBlood pressure at baseline level of slightly lowerTachycardia

LATEPapillary dilationYawningHyperpneaCold hands and feetHypotensionBradycardiaVisual disturbancesDizzinessLoss of consciousness


12

Apabila terjadi keadaan penurunan ataukehilangan kesadaran yang disertai hipotensi makasegera lakukan posisi supine, dimana kepala dantungkai diletakkan sejajar dalam posisi horizontal,atau diletakkan pada posisi syok (shock position),dimana tungkai diletakkan lebih tinggi dari padakepala (gambar 1). Pada penderita yang hilangkesadarannya perlu dilakukan intervensi untukmembebaskan jalan napas yaitu dengan chin lift danhead tilt yang bertujuan untuk mengangkat pangkallidah ke anterior untuk membebaskan orofaring(gambar 2) dan mengevaluasi fungsi pernapasandengan look-feel-listen (gambar 3). Look artinya melihatgerakan sangkar dada, feel – merasakan hembusannapas yang keluar dari nostril penderita dan listen –mendengarkan suara napas penderita. Diberikanoksigen tambahan dengan sarana face mask dengantetap mempertahankan terbukanya jalan napas.

Penanganan vasodepressor syncope sebenarnyacukup sederhana yaitu menempatkan penderita padaposisi supine atau posisi syok (shock position). Keduamanuver ini akan memperbaiki venous return kejantung dan selanjutnya meningkat cerebral blood flow.Selain intervensi tersebut penderita dapat diberikanoksigen murni 100% melalui face mask dengankecepatan aliran 6-8 liter per menit. Bila intervensidapat dilakukan segera maka biasanya kesadaranpenderita akan kembali dalam waktu relatif cepat.

Setelah kesadaran pulih tetap pertahankanpenderita pada posisi supine, jangan tergesa-gesa

mendudukkan penderita pada posisi tegak karena halini dapat menyebabkan terulangnya kejadian syncopeyang dapat berlangsung lebih berat danmembutuhkan waktu pemulihan lebih lama.Malamed1 menyatakan bahwa apabila seorangpenderita sempat mengalami kehilangan kesadaranmaka penderita akan mempunyai kecenderunganuntuk pingsan selama beberapa jam setelahnyaapabila penderita terlalu cepat di kembalikan padaposisi duduk atau terlalu cepat berdiri. Hal inilahyang terjadi pada kasus tersebut di atas yakni ketikapenderita baru memasuki fase awal postsyncopekemudian terlalu cepat didudukkan kembali dalamposisi tegak, sehingga terjadi vasodepressor syncopeyang kedua yang berlangsung lebih berat danpemulihannya membutuhkan waktu yang lebihlama.

Periode syncope yang kedua pada kasus di ataspenderita mengalami kejang ekstremitas dan perut.Menurut Malamed1 gerakan konvulsif sepertikontraksi tonic atau clonic pada lengan dan tungkaidapat terjadi pada vasodepressor syncope karenamenurut penelitian iskemia serebral selama lebih dari10 detik saja akan dapat menyebabkan aktifitas seizurepada otak sekalipun penderita tidak mempunyairiwayat seizure atau epileptic attack sebelumnya.

Kesimpulan yang dapat diambil adalah bahwavasodepressor syncope di tempat praktek dokter gigisebenarnya dapat dihindarkan apabila dokter gigimemahami faktor-faktor predisposisi terjadinyavasodepressor syncope dan melakukan tindakan-tindakan yang diperlukan untuk meminimalkanfaktor-faktor predisposisi tersebut sebelum memulaiprosedur perawatan gigi. Apabila telah terjadivasodepressor syncope dokter gigi yang merawatdiharapkan bersikap tenang dan tidak panik supayadapat melakukan tatalaksana dengan segera dantepat. Di samping itu harus dihindarkan terulangnyakejadian vasodepressor syncope karena tingkatmorbiditasnya akan jauh lebih tinggi danpemulihannya akan membutuhkan waktu lebihlama.

DAFTAR PUSTAKA1. Malamed SF. Medical emergencies in the dental office.

6th ed. 2007. Mosby co. St.Louis. pp 139-1462. Ganong WF. Review of Medical Physiology. 17th ed. 1995.

Prentice-Hall int’l inc. pp 5843. Fast TB, Martin MD, Ellis TM. Emergency preparedness:

a survey of dental practitioners. J Am DentAssoc.112(4):499-501, 1986

Gambar 3. Dengan manuver head tilt-chin lift untukmempertahankan jalan napas, lakukan look–listen-feel untuk mengevaluasi breathing padapenderita yang tidak sadar.9


13

4. Engel GL. Psychologic stress, vasodepressor(vasodepressor) syncope, and sudden death. Ann InernMed 89:403, 1978

5. Martin GJ, Adam SL, Martin HG. Prospective evaluationof syncope. Ann Emerg Med 13:499, 1984

6. Leonard M. An approach to some dilemmas andcomplications of office oral surgery. Aust Den J 40:159-163,1995

7. Malamed SF. Handbook of Medical Emergencies in theDental Office, 4th ed. 2007. CV Mosby Co. St. Louis.

8. 2005 American Heart Association Guidelines forCardiopulmonary Resuscitation and EmergencyCardiovascular Care. Part 4: Adult Basic Life Support.Circulation 2005; 112:IV-19 – IV-34

9. Rahardjo E. Primary Trauma Care Manual. BukuPendamping Petunjuk Teknik. KompIlasi & Editing,World Federation of Societies of Anaesthesiologists(WESA). 2001.


Documents

JURNAL-SINKOP