Journal Reading

Clinical Presentation of Cutaneous Tuberculosis

Cahyaningtyas1010313010Gustiva Sari1010313055Azhiimil Akbar0810312120

Preseptor :dr. Hj. Sri Lestari, Sp.KK (K), FAADV, FINSDV

BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMINFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALASRSUP DR. M DJAMIL PADANG2015

Clinical Presentation of Cutaneous TuberculosisNajam-us Saher, Zarnaz Wahid, Ijaz Ahmed, Sadaf Ahmed Asim, Farszana RiazAbstrakTujuan: Untuk menetapkan frekuensi dari tampilan klinis TB Kutis yang berbeda di rumah sakit tersier.

Metode: Studi cross-sectional ini didapatkan di Departemen Dermatologi, Rumah Sakit Umum, Karachi dan Universitas Ziauddin, Karachi, 3 tahun terhitung dari 5 maret 2007 hingga 4 maret 2010. Pasien dari kedua jenis kelamin dan semua kelompok usia yang menderita TB Kutis yang di konfirmasi dari pemeriksaan histologi terhitung dari satu bulan terakhir hingga 10 tahun telah terdaftar. Anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan dengan format yang telah disiapkan sebelumnya. Data yang telah didapatkan dihitung dan dianalisa.

Hasil: 57 kasus TB Kutis yang dibuktikan oleh pemeriksaan biopsi terdiri dari 35 wanita (61,4%) dan 22 pria (38,9%) telah terdaftar. Usia pasien berada di rentang 1 tahun hingga 80 tahun. Berdasarkan subjek, setengah dari para pasien berumur 11-30 tahun. 17 pasien (29,8%) menderita penyakit ini selama 1-2 tahun yang merupakan frekuensi tertinggi dari durasi penyakit. Sebagian besar pasien yaitu 33 orang (57,5%) memiliki lebih dari satu lesi. Lesi sering terlihat di tungkai pada 25 pasien (43,4%), diikuti oleh muka dan leher, serta badan dan genitalia. Sinus dan plak basah yang kronik merupakan tampilan klinis yang tersering. Skrofuloderma adalah TB kutis terbanyak pada 35 pasien (62%), diikuti oleh lupus vulgaris, TB kutis verukosa, tuberkulids. Frekuensi keseluruhan lebih tinggi pada wanita. Namun, sebagian tipe lebih sering terjadi pada wanita dan sebagian lagi lebih sering pada pria. Rata-rata umur pada Skrofuloderma adalah 25,7 + 15.9 tahun. TB kutis verukosa 25,7+-15,9 tahun. Lupus Vulgaris 29,4+-16,5 tahun. dan Tuberkulids 30+-11,9 tahun (p=0,197)

Kesimpulan: Skrofuloderma adalah gejala klinis yang tersiering ditemukan di TB kutis berdasarkan penelitian ini, diikuti oleh lupus vulgaris, tuberkulosis verukosa dan tuberkulid.Kata Kunci: tuberkulosis kutis, skrofuloderma, lupus vulgaris, tuberkulosis cutis verukosa, tuberkulid

PendahuluanLebih dari 2 milyar manusia (sekitar sepertiga dari penduduk dunia) terhitung terinfeksi Mycobacterium Tuberculosis. Tuberkulosis kutis muncul kembali dalam kurun waktu 15 tahun terakhir dengan insiden TB paru yang tinggi dan multi-drug resistance. TB kutis terdistribusi ke berbagai belahan dunia dengan status sosial ekonomi yang rendah menjadi predisposisi utama.M. Tuberculosis dapat menginduksi berbagai perubahan yang berbeda-beda pada kulit tergantung pada rute infeksi keadaan imun penderita. Infeksi utama pada kulit host yang tidak bereaksi dengan uji tuberkulin menghasilkan inokulasi tuberkulosis primer, sedangkan tuberkulosis verukosa muncul sebagai infeksi utama pada penderita yang positif dengan uji tuberkulin. Lupus vulgaris juga tampilan umum dari tuberkulosis kutis. Skrofuloderma timbul akibat penjalaran dari organ bawah kulit yang telah diserang penyakit tuberkulosis, yang tersering berasal dari KGB. Penyebaran secara hematogen dapat menyebabkan Tuberkulosis miliaris. Tuberkulosis orifisial, perioral atau perianal muncul dari mycobacterium di saluran cerna. Tuberculids yang dulu dikenal sebagai reaksi imunologi pada kulit terhadap tuberkulosis di seluruh tubuh pada host dengan uji tuberkulin positif sekarang dikenal sebagai bentuk lain dari tuberkulosis kutis.Diagnosis dan penangan yang cepat dan efektif akan menghasilkan penyembuhan yang lebih baik terhadap penyakit. Bila tidak diobati atau terdapat kesalahan pada diagnosis akan menyebabkan komplikasi sperti karsinoma sel skuamosa atau karsinoma sel basal, terutama pada lupus vulgaris.Insiden dari berbagai macam jenis dari TB kutis bervariasi secara global. Skrofuloderma dilaporkan menjadi jenis yang paling banyak ditemukan di Britania Raya (UK), lain halnya di Afrika Selatan dengan Lupus Vulgaris sebagai yang terbanyak. Di India, Skrofuloderma paling sering ditemukan pada anak-anak sedangkan Lupus Vulgaris paling sering pada orang dewasa. Di Pakistan, dilaporkan bahwa Skrofuloderma adalah tampilan klinis yang paling banyak ditemukan (64,9%). Berbagai penelitian di Pakistan menunjukkan data yang terbatas mengenai frekuensi dari berbagai macam tampilan klinis dari Tuberkulosis Kutis.Penelitian ini bertujuan untuk menentukan frekuensi dari berbagai macam tampilan klinis dari tuberkulosis kutis di sekitar kita. Diharapkan dengan penelitian ini dapat berguna dalam merencanakan lebih banyak strategi untuk penanganan TB kutis pada berbagai tenaga kesehatan dengan diagnosis dan penanganan yang cepat dan efektif.

MetodePenelitian deskriptif dengan studi cross-sectional yang dilakukan di Departemen Dermatologi, Rumah Sakit Umum, Karachi dan Departemen Dermatologi, Ziauddin University, Karachi. Penelitian dilakukan selama 3 tahun, mulai dari 5 Maret 2007 sampai 4 Maret 2010.Pasien dipilih melalui metode non-probability purposive sampling. Setelah dilakukan informed consent, pasien dari kedua jenis kelamin dan semua kelompok usia yang menderita tuberkulosis kutis, dari satu bulan terakhir sampai 10 tahun terdaftar dalam penelitian ini. Semua pasien dengan kasus yang mempunyai gambaran histologis berupa tuberkulosis kutis. Pasien yang mempunyai kelainan kulit lain atau dengan penyakit sistemik tidak dimasukkan.Setelah anamnesis dan pemeriksaan, hasil yang diperoleh dicatat sesuai format yang telah disiapkan sebelumnya. Diagnosis klinis dikonfirmasi dengan biopsi dan pemeriksaan histopatologi. Setiap pemeriksaan yang sesuai dilakukan sesuai kebutuhan. Termasuk pemeriksaan hitung darah lengkap, profil biokiomia, dan urinalisis.Data yang telah dikumpulkan ditabulasi dan dianalisis dengan menggunakan program SPSS versi 10.0. Frekuensi dan persentase dihitung berdasarkan kategori data seperti jenis kelamin dan tipe klinis dari tuberkulosis kutis. Rata-rata standar deviasi dihitung berdasarkan variabel numerik seperti usia. Frekuensi dan tipe klinis dari tuberkulosis kutis disajikan sesuai dengan jenis kelamin, durasi penyakit, dan usia untuk mengontrol efek pengubah.

HasilSebanyak 57 pasien yang didiagnosa tuberkulosis kutis melalui biopsi, 35 orang (61,4%) adalah perempuan dan 22 orang (38,6%) adalah laki-laki.

Tabel 1 Durasi penyakit (n=57)DurasiN (%)

Kurang dari 6 bulan12 (21)

6 bulan - 1 tahun11 (19.3)

1 - 2 tahun17 (29,8)

2 4 tahun9 (15,8)

4 - 8 tahun8 (14)

Tabel 2 Tipe lesi (n=57)Durasi(%)

Sinus-sinus discharging 56,5%

Plak47,8%

Ulkus39%

Tuberkulosis Kutis Verukosa39%

Nodul30,4%

Rentang usia 1 sampai dengan 80 tahun. Pada penelitian ini, 9 (15,8%) pasien berusia 1-10 tahun, 19 (33,3%) antara 11-20 tahun, 9 (15,8%) berkisar antara 21-30 tahun, dan sisanya 12 (21%) pasien di atas 40 tahun. Durasi penyakit dapat dilihat dari tabel 1. 17 (29,8%) pasien menderita penyakit selama 1-2 tahun merupakan frekuensi tertinggi untuk durasi penyakit.Hampir semua pasien mempunyai lesi lebih dari satu 33 (57,5%) dan lesi soliter pada 24 (42,5%). Lesi banyak pada kaki 25 (43,4%) pasien, diikuti oleh wajah dan leher 10 (18,6%), badan 8 (14%) dan pada genital 4 (7%) pasien.Tabel 2 menggambarkan tipe morfologi dari lesi. Sinus-sinus discharging kronis dan plak merupakan lesi yang paling sering. Beberapa pasien memiliki kombinasi lesi yang berbeda. Skrofuloderma merupakan tuberkulosis kutis terbanyak 35 (62%) pasien, diikuti oleh lupus vulgaris 11 (19%), tuberkulosis kutis verukosa 6 (10%) dan tuberkulid 5 (9%).

Tabel 3 Tipe dari tuberkulosis kutis berdasarkan jenis kelamin n=57 (p=0,033)Laki-lakiN (%)PerempuanN (%)Total

Scrofuloderma11 (50)24 (68.6)35 (61.9)

Tuberkulosis Kutis Verukosa5 (22.8)1 (2.9)6 (10.2)

Lupus vulgaris3 (13.6)8 (22.9)11 (19)

Tuberkulid3 (13.6)2 (5.7)5 (8.8)

Total22 (100%)35 (100)57 (100)

Tabel 3 menggambarkan frekuensi tuberkulosis kutis berdasarkan jenis kelamin pada penelitian ini. Dari semuanya, frekuensi terbanyak yaitu pada perempuan. Meskipun pada beberapa tipe frekuensi lebih banyak pada perempuan sedangkan yang lain banyak pada laki-laki. Skrofuloderma dan lupus vulgaris lebih banyak pad perempuan sedangkan tuberkulosis kutis verukosa dan tuberkulid tertinggi pada laki-laki.Pada penelitian studi populasi ini, rata-rata usia dengan skrofuloderma adalah 25,716,9 tahun, tuberkulosis kutis verukosa 25,715,9 tahun, lupus vulgaris 29,416,5 dan tuberkulid 3011.9 (p=0,197).DiskusiTuberkulosis mengganggu manusia dan hewan dari zaman kuno tetapi sedikit yang mengatakan tentang tuberkulosis kutis dalam medis lama.11 Namun, Skrofuloderma merupakan lesi tuberkulosis kulit paling awal dilaporkan oleh Rene Laennec pada tahun 1918. Pada tahun 1882, Robert Koch tidak hanya menemukan basil tuberkel tetapi juga ditemukan sebagai agen penyebab lupus.12 Penyakit yang berpotensi dapat disembuhkan ini masih lazim di negara-negara berkembang pada status sosial ekonomi rendah, kurang gizi dan pemukiman padat. Kurangnya fasilitas medis karena kemiskinan atau infrastruktur kesehatan yang buruk telah menyebabkan penyakit menjadi kronis dan lesi tuberkulosis pada kulit semakin luas.Hal ini dapat dijelaskan dari penelitian yang terbaru menunjukkan bahwa tuberkulosis kutis masih sulit untuk musnah bahkan tersebar luas di kota-kota seperti Karachi. Sebuah peningkatan kecenderungan atau trend selama bertahun-tahun telah dan masih diamati. Alasan pasti untuk peningkatan kejadian tidak dapat diidentifikasi karena bukan merupakan tujuan dalam penelitian ini. Tuberkulosis kutis juga telah dilaporkan dari negara tetangga, India.3 Chin et al.13 melaporkan penurunan frekuensi yang cukup besar di Hong Kong, di mana tuberkulosis kutis ini merupakan masalah kronis disana . Penurunan frekuensi tuberkulosis kutis di India telah dilaporkan dalam penelitian lain.14 Keberadaan klinis tuberkulosis relatif langka di negara-negara barat,tapi masih lazim di negara-negara berkembang seperti Timur Jauh.15 Pada penelitian ini, didapatkan frekuensi beberapa tipe tuberkulosis kutis lebih sering pada wanita, dan beberapa tipe lebih sering terjadi pada kelompok pria. Skrofuloderma dan lupus vulgaris lebih sering pada wanita sedangkan tuberkulosis kutis verukosa dan tuberkulid pada laki-laki. Padmavathy et al.9 juga melaporkan dominan perempuan yang sebanding dengan penelitian-penelitian terbaru. Tidak ada kelompok usia yang kebal dari tuberkulosis kulit, seperti yang ditunjukkan oleh kelompok usia dengan rentang usia 1-80 tahun pada penelitian ini.16 Sekitar 50% dari pasien tuberkulosis kutis pada penelitian ini, berusia 11-30 tahun tanpa alasan yang diketahui. Namun, status sosial ekonomi rendah, malnutrisi dan tinggal di pemukiman padat mungkin menjadi faktor-faktor yang berperan. Selain itu, Skrofuloderma lebih sering terjadi pada anak yang lebih muda dan lupus vulgaris pada remaja. Hasil yang didapatkan pada penelitian ini sebanding dengan penelitian-penelitian internasional.17 Pandhi et al.18 juga telah melaporkanfrekuensi tertinggi tuberkulosis kutis terjadi pada subjek usia muda. pelajaran dari negara tetangga, India. Di India, frekuensi tertinggi Skrofuloderma terjadi pada anak, sementara vulgaris lupus pada orang dewasa.8,9 Paul et al.19 juga melaporkan kejadian penyakit ini pada bayi usia 5 bulan.Dalam penelitian ini, sebagian besar pasien memiliki lebih dari satu lesi dan jarang dengan lesi soliter. Padmavathy et al.9 telah melaporkan lesi soliter yang lebih sering, berlawanan dengan penelitian ini. Namun, hal ini bisa disebabkan ukuran sampel yang kecil dan frekuensi Lupus Vulgaris yang lebih tinggi. Dalam penelitian ini, lesi paling sering didapatkan pada tungkai diikuti di wajah, leher, badan dan genitalia. Namun, predileksi yang bervariasi sesuai dengan jenis Tuberkulosis kutis. Dalam Tuberculosis Verukosa, lesi terjadi pada daerah yang sering terkena trauma misalnya tangan, lutut, pergelangan kaki dan bokong. Demikian pula pada Skrofuloderma muncul pada jaringan yang terinfeksi seperti kelenjar getah bening, tulang atau sendi, kelenjar lakrimal atau kelenjar parotis. Wajah dan leher merupakan predileksi tersering untuk setiap lesi.20 Dalam penelitian ini, wajah dan leher predileksi terbanyak kedua setelah ekstremitas dan ini berhubungan dengan tipe Tuberkulosis kutis yang paling sering ditemukan pada penelitian ini yaitu Skrofuloderma. Demikian pula, LupusVulgaris mengenai kepala dan leher, khususnya di sekitar hidung, diikuti dengan lengan dan kaki, namun keterlibatan tubuh jarang. Di India, wajah jarang dikenai, pantat dan tubuh lebih sering berbeda dengan yang dihadapi di negara ini (Pakistan).10Sinus-sinus discharging kronis dan plak adalah tampilan lesi yang paling sering. Beberapa pasien juga memiliki kombinasi berbagai tipe lesi. Skrofuloderma adalah yang paling jenis umum Tuberculosis Kutis diikuti oleh Lupus Vulgaris, Tuberkulosis Kutis Verukosa dan Tuberkulid. Insiden berbagai bentuk Tuberkulosis kulit bervariasi secara global. Skrofuloderma telah dilaporkan menjadi bentuk yang paling sering di Inggris 6 dan Lupus Vulgaris di Afrika Selatan.7 Di India, frekuensi tertinggi Skrofuloderma terjadi pada anak-anak sementara Lupus Vulgaris pada orang dewasa.8,9 Di Pakistan, Skrofuloderma telah dilaporkan menjadi bentuk tersering (64,9%).10 Namun, Khan et al.21 melaporkan bahwa Lupus Vulgaris menjadi tipe tersering pada sedikit pasien dari Pakistan. Penelitian-penelitian lain dari India juga telah melaporkan Skrofuloderma menjadi tipe yang paling umum dari Tuberkulosis.22,23 Sebaliknya, di beberapa penelitian lainnya, Lupus Vulgaris juga dilaporkan menjadi tipe yang paling umum.22,23 Variasi dalam kejadian manifestasi klinis pada penyakit kulit ini belum menunjukkan bahwa masih belum ada kesimpulan tipe apa yang paling sering muncul.Diagnosis dan pengobatan dini memberikan hasil yang lebih baik untuk penyakit ini, dan kesalahan diagnosa yang menyebabkan keterlambatan pengobatan dapat menyebabkan komplikasi seperti Squamous Cell Carcinoma atau Basal Cell Carcinoma terutama untuk Lupus Vulgaris (8%).3KesimpulanDapat disimpulkan dari hasil penelitian di atas bahwa Skrofuloderma adalah jenis yang paling umum, diikuti oleh Lupus Vulgaris, Tuberkulosis Kutis Verukosa dan tuberkulid yang lebih jarang ditemui. Tuberkulosis kutis kebanyakan mengenai usia muda atau orang paruh baya dengan dominan perempuan. Hari ini, ketika tuberkulosis mengancam untuk menjadi pandemi lagi, diagnosis dini dan pengobatan dini yang lebih penting dari kontrol dan pencegahan morbiditas.4 Oleh karena itu, strategi sasaran selanjutnya adalah kesadaran penyedia layanan kesehatan serta masyarakat umum.