Jurnal Reading

Quantifying the paradoxical effect of higher systolic blood pressure on mortality in chronic heart failure

C E Raphel, Z I Whinnet, J E Davies, M Fontana, E A Ferenczi, C H Manisty, J Mayet, D P Francis

Pembimbing:

Dr. H.edial sanif, Sp.JP FIHA

Disusun oleh:

Budi mulyawan

(1102008271)

Kepaniteraan Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Gunung Jati Kota Cirebon

MENENTUKAN EFEK PARADOKS ANTARA TINGGINYA TEKANAN DARAH SISTOIK DENGAN ANGKA KEMATIAN PADA GAGAL JANTUNG KRONIK.

ABSTRAK

Latar belakang: Walaupun tingginya tekanan darah sistolik merupakan marker prognosis pada pasien kardiologi, hubungannya dengan hasil akhir pada gagal jantung kronik (CHF) mungkin berbeda.

Tujuan: Untuk memeriksa hubungan antara tekanan darah dan angka kematian pada CHF secara sistematis.

Metode: Medline and Embase digunakan untuk mempelajari studi yang memberikan bahaya tentang tekanan darah sistolik pada penderita CHF yang stabil.

Hasil: 10 studi menghasilkan total populasi sejumlah 8.088, dengan 29.222 orang-tahun dari follow up. Semua studi menunjukkan bahwa tingginya tekanan darah sistolik (SBP) merupakan marker prognostik pada CHF. Penurunan angka mortalitas berkaitan dengan naiknya tekanan darah sitole sebanyak 10 mmHg adalah 13% pada populasi yang gagal jantung. Ini semua tidak ada relasinya dengan penggunaan β blocker maupun ACE inhibitor.

Kesimpulan: tekanan darah sistolik mudah untuk diukur secara berkesinambungan, serta memiliki hubungan kausalitas yang kuat dengan mortalitas pada populasi CHF.

Tingginya mortalitas dan rendahnya kualitas hidup dapat menentukan diagnosis dari gagal jantung, walaupun sudah diberi pengobatan secara maksimal. Tekanan darah sistolik dapat diukur dengan mudah dan dapat dilakukan secara rutin, serta dapat ditelusuri dari waktu ke waktu. Hal ini dapat memudahkan para dokter dalam memberikan terapi dan memperkirakan efek pengobatannya. Walaupun tingginya tekanan darah sistolik merupakan suatu marker dari risiko pasien dengan kelainan jantung, kaitannya dengan mortalitas pada populasi CHF masih belum jelas. Di mana manajemen dari gagal jantung ini menggunakan obat ACE inhibitor dan β blocker.

Tapi, dari sedikit informasi yang didapat, berdasarkan studi cohort yang pernah ada menunjukkan bahwa rendahnya tekanan darah sistolik berkaitan dengan tingginya mortalitas. Studi ini bertujuan untuk memeriksa kausalitas antara SBP dengan mortalitas pada pasien dengan CHF yang stabil.

METODE

Penelusuran literatur dengan keywords "heart failure" dan "prognosis" atau "mortality" menggunakan database dari Embase and PubMed. Tujuan pencarian ini adalah untuk meminimalisir bias. Sehingga studi yang didapatkan bukan yang terfokus pada tekanan darah sistolik sebagai outcomenya, tapi hubungan antara mortalitas dan tekanan darah sistolik pada pasien tersebut yang termasuk dalam kriteria. Di mana setiap pasien yang termasuk dalam kriteria adalah yang tekanan darah sistoliknya stabil selama beberapa bulan terakhir, dan akan diukur tekanan darah sistoliknya secara berkesinambungan.

Analisis statistik

Dari studi didapatkan hazard ratio untuk mortalitas dan 95% confidence intervals. Karena ada perbedaan dalam penentuan hazard ratio dari beberapa studi yang menentukan unit dari SBP yang berbeda, maka dicapai standarisasi yaitu peningkatan 10 mmHg pada SBP.

Untuk itu rumusnya:

Keterangan:

HR : Hazard Ratio

x : Peningkatan tekanan darah dalam mmHg

Hazard Ratio:

2 studi (Hyunh & Davos) akhirnya mendapatkan kriteria Hazard ratio yang dibulatkan dari 0,99 menjadi 1,00.

HASIL AKHIR

Laporan identifikasi

The MedLine and Embase mencari tentang "heart failure" dan "prognosis" mendapatkan 7132 rujukan, 10 diantaranya yang termasuk dalam kriteria (tabel 1). Ini memberikan total populasi sebanyak 8088, dengan 29.222 orang-tahun yang difollow up. Rata-rata dari SBP populasi tersebut adalah 124,9 mmHg.

Hubungan antara tekanan darah sistolik dan kematian pada CHF

Dalam semua studi yang berkaitan dengan CHF, tekanan darah yang lebih tinggi memberikan prognosis yang lebih baik. Derajat dari keuntungan ini berdasar pada kenaikan SBP sebanyak 10 mmHg. Dari semua data yang ada, dilakukan sensus sehingga peneliti mendapatkan hazard ratio pada penelitian ini yaitu 0,885.

Selain itu, didapatkan juga penurunan dari mortalitas sebanyak 13% untuk peningkatan tekanan darah sebanyak 10 mmHg. Sehingga didapatkan hasil yang lebih spesifik, bahwa kenaikan SBP sebanyak 1 mmHg akan menurunkan mortalitas sebanyak 1,2%.

Pengaruh penggunaan ACE inhibitor dan β blocker

Walaupun ada perbedaan pemberian terapi dalam studi, tidak ada terlihat perbedaan antara kedua obat dalam hubungannya antara SBP dan mortalitas pada CHF.

Perbedaan dalam studi

Peneliti ingin melihat apakah ada perbedaan yang signifikan antara kelompok studi pada populasi tersebut. Kemudian data dari populasi tersebut dibagi lagi sesuai kelompok tekanan darah sistoliknya. Namun tidak ada perbedaan yang terlalu signifikan di antara kelompok tersebut.

Perbandingan dengan studi yang tidak berkaitan dengan CHF

Ada 5 meta-analisis terbaru yang mencari kausalitas antara tekanan darah sistolik dengan mortalitas (termasuk populasi sehat dan penderita hipertensi). Dengan total peserta lebih dari 12 juta orang yang difollow up. Hasilnya menunjukkan bahwa ada hubungan yang konsisten antara SBP dan mortalitas. Yaitu semakin tinggi SBP, maka semakin buruk prognosisnya bagi yang bukan populasi gagal jantung.

DISKUSI

Pada studi ini ditemukan bahwa tingginya SBP yang secara konsisten berhubungan dengan prognosis pasien CHF. Hal ini cukup kontras dengan populasi pasien penyakit jantung lainnya, di mana tingginya SBP merupakan faktor risiko. Dan hubungannya diperhatikan secara serius pada pasien dengan SBP yang rendah.

Hubungan fisiologis antara SBP dan mortalitas pada pasien CHF

Hubungan yang erat antara SBP dan mortalitas pada CHF dapat dipertimbangkan sebagai fisiologi kardiak. Mean arterial blood pressure (MABP) ditentukan oleh cardiac output (CO), systemic vascular resistance (SVR), dan Central Venous Pressure:

MABP = (CO x SVR) + CVP

Pada pasien dengan penyakit jantung tetapi fungsi sistolik ventrikel utuh, MABP sebagian besar ditentukan oleh vasokonstriksi perifer. Oleh karena itu, jika fungsi sistolik masih utuh,

sebuah tekanan darah tinggi menunjukkan elastisitas buruk dari arteri. Seperti ditunjukkan dalam berbagai meta-analisis, pada pasien tanpa gagal jantung, suatu SBP yang lebih tinggi dikaitkan dengan buruknya prognosis.

Situasi ini sama sekali berbeda dalam populasi dengan CHF. Pada pasien ini, tekanan darah rendah mencerminkan rendahnya fraksi ejeksi dan curah jantung. Tekanan darah rendah karena jantung tidak dapat memompa dengan keras lagi untuk meningkatkannya. Oleh karena itu tekanan darah yang lebih tinggi dikaitkan dengan penurunan angka kematian karena berfungsi sebagai ukuran tidak langsung dari fungsi jantung.

Bedside measure pada prognosis gagal jantung

Untuk menghubungkan SBP dengan cardiac output, kita harus mengakui perbedaan antara SBP dan CVP bahwa jantung yang menghasilkan. Dengan demikian, fungsi jantung yang buruk dapat mengakibatkan SBP rendah atau CVP tinggi, atau keduanya. Nilai prognostik CVP tinggi telah lama dikenal secara klinis, dan dalam beberapa tahun terakhir telah terbukti memiliki hubungan erat dengan angka kematian.

Kuantifikasi hubungan antara SBP dan angka kematian

Nilai yang dikumpulkan untuk semua studi dimasukkan dalam analisis memberikan penurunan angka kematian dari 13,0% (95% CI 10,6% menjadi 15,4%) per 10 mm Hg SBP yang lebih tinggi. Efek dari SBP tinggi ditandai pada populasi dengan SBP mulai rendah, dengan 18% lebih rendah kematian di tertile terendah (rata-rata SBP 109) dan 10% penurunan dalam tertile tertinggi (rata-rata SBP 145) per 10 mmHg SBP tinggi.

Efek farmakologi pada SBP

Ada banyak faktor yang mempengaruhi tekanan darah dan kematian pada populasi dengan CHF. Obat yang paling banyak digunakan dalam pengelolaan gagal jantung (β blocker, ACEI, diuretik) semua berfungsi untuk menurunkan tekanan darah. Pada pasien dengan gagal jantung dan tekanan darah rendah, sulit untuk menentukan apakah tekanan darah rendah karena stadium lanjut dari penyakit dengan curah jantung yang buruk atau apakah itu rendah karena pasien sedang dikelola secara intensif farmakologi.

Penelitian yang termasuk dalam analisis ini memiliki berbagai tekanan darah dan sampel heterogen dari mengkonsumsi obat yang menurunkan tekanan darah. Meskipun demikian, ada hubungan yang konsisten antara SBP dan angka kematian. Pada analisis subkelompok, satu-satunya faktor yang terbukti mempengaruhi hubungan ini adalah fraksi ejeksi. Hal ini sesuai dengan penelitian sebelumnya pada gagal jantung, yang telah menunjukkan bahwa tekanan darah rendah merupakan tanda prognosis buruk pada pasien dengan gangguan sistolik

Sistolik dan diastolik gagal jantung

Penelitian ini termasuk dalam meta analisis, memiliki rata-rata fraksi ejeksi dari 28,3 menunjukkan populasi didominasi gagal jantung sistolik. Penelitian oleh Huynh, memiliki arti fraksi ejeksi dari 42,5, dengan hanya 36% laki-laki dan rata-rata SBP dari 158 mm Hg. Selain itu, 23% pasien dalam studi Koike memiliki etiologi hipertensi dengan SBP rata-rata 140 dan tidak ada EF yang dilaporkan. Hipertensi merupakan etiologi umum pada gagal jantung diastolik, 23 dan dua studi ini dapat mewakili populasi dengan gagal jantung diastolik dominan. Menariknya, ini adalah dua penelitian yang teridentifikasi dimana hubungan antara SBP dan kematian tidak signifikan (HR = 0,99-1,0 di Huynh dan HR = 0,99-1,023 di Koike). Pengecualian dari kedua penelitian ini tidak mengubah SBP rata-rata per 10 unit perubahan SBP, karena kedua studi memiliki angka yang relatif kecil.

Penerapan terhadap praktek klinis

Pengukuran SBP jelas bukan pengganti untuk pengukuran fraksi ejeksi ventrikel kiri dan penanda lain yang lebih erat terkait dengan cardiac output, daya tariknya terletak pada kemudahannya. SBP dapat diukur secara rutin di semua kunjungan rawat jalan dan perubahan pada SBP dapat tergambar untuk memantau perkembangan penyakit. Sementara data echocardiographic tidak mungkin ada sebelum pengobatan farmakologis. Implikasi prognostik perubahan pada SBP dari waktu ke waktu belum dinilai dalam penelitian.

Pengaruh obat antihipertensi pada SBP dan cardiac output

peneliti telah menunjukkan hubungan yang erat antara tekanan darah dan angka kematian, bukan maksud peneliti untuk menunjukkan bahwa obat antihipertensi harus dihilangkan pada pasien dengan gagal jantung. Studi ini sesuai dengan temuan bahwa banyak obat yang meningkatkan prognosis dalam gagal jantung sistolik bertindak untuk mengurangi tekanan darah, termasuk ACEI, angiotensin receptor blocker dan penghambat b blockers. Alasannya adalah pasien dengan gagal jantung diobati dengan obat-obatan, perbedaan antara tekana darah didorong sampai batas tertentu dengan perbedaan cardiac output.

Tindakan menambahkan vasodilator bermanfaat bagi pengobatan pasien memiliki efek utama mengurangi SVR, sehingga CO dapat meningkat dan tekanan darah menurun. Kenaikan CO (bisa dilihat dari peningkatan ejeksi fraksi) yang bermanfaat, dan penurunan tekanan darah adalah manifestasi dari meringankan vasokonstriksi.

Hubungan Potensial optimasi hemodinamik terhadap resinkronisasi terapi jantung

Dalam setiap kasus, peningkatan SBP cenderung mewakili peningkatan curah jantung sebagai akibat dari resinkronisasi. SBP pada pasien dengan gagal jantung, lebih diatur oleh

curah jantung daripada resistensi perifer, peningkatan SBP kemungkinan akan mencerminkan peningkatan curah jantung dan fraksi ejeksi.

Persepsi di bidang kardiologi, bahwa tekanan darah yang lebih rendah lebih baik. Dalam penelitian ini, menjadi jelas bahwa peningkatan SBP, baik dari resinkronisasi itu sendiri atau optimasi nya, tidak perlu dianggap merugikan, dan mungkin akan bermanfaat.

Keterbatasan studi

Jenis penelitian memiliki banyak keterbatasan. Populasi yang dipilih adalah heterogen, dengan berbagai fraksi ejeksi dan rata-rata tekanan darah sistolik, etiologi dan obat-obatan dilakukan pada titik-titik waktu yang berbeda. Namun, tidak ada hubungan yang signifikan antara hazard rasio dan SBP rata-rata pada penelitian ini (p = 0,16).

Pada identifikasi penelitian yang dimasukkan dalam analisis, terdapat juga permasalahan bias publikasi, di mana penelitian yang tidak menemukan hubungan yang signifikan antara kematian dan tekanan darah cenderung untuk mempublikasikan data mereka. Hal Ini dapat ditangani dengan menggunakan strategi pencarian, dimana tidak hanya dilakukan pada penelitian yang melihat tekanan darah dan kematian saja, tetapi menemukan semua penelitian yang melaporkan data kematian pada populasi dengan gagal jantung.

KESIMPULAN

Penelitian ini telah menunjukkan bahwa ada hubungan yang erat antara SBP dan kematian pada populasi dengan CHF. Hal ini bertentangan dengan mayoritas penyakit jantung, di mana SBP tinggi merupakan tanda prognosis buruk. Kesadaran kuantitatif dari hubungan antara SBP dan kematian dapat digunakan dalam penilaian atau urutan tindak lanjut dari pasien atau di mana pengujian yang lebih luas seperti echocardiography tidak tersedia. Hal ini juga memberikan dukungan tidak langsung kepada konsep pemantauan SBP sebagai penanda sederhana terhadap hemodinamik selama optimasi hemodinamik terhadap resinkronisasi terapi jantung non-invasif.