Upload
muftimuttaqin
View
56
Download
2
Tags:
Embed Size (px)
Citation preview
1
JOURNAL READING
* Kepaniteraan Klinik Senior / April 2015
** Pembimbing : dr.H.Kuswaya Waslan, Sp.M
Retinal-Vein Occlusion
Oleh:
SILVIANA SARI G1A213028
YULIDAR KHAIRANI G1A213029
WELY WAHYURA G1A213030
KEPANITERAAN KLINIK SENIOR
BAGIAN/SMF MATA RSUD RADEN MATTAHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JAMBI
2015
2
Retinal-Vein Occlusion
Tien Y. Wong, M.D., Ph.D., and Ingrid U. Scott, M.D., M.P.H.
Seorang pria 69 tahun, riwayat perokok dengan riwayat hipertensi dan hiperlipidemia,
darang dengan hilangnya penglihatan akut pada mata kanannya selama 2 minggu. Pemeriksaan
mata didapatkan ketajaman visual dari 20/60 dan area sektoral perdarahan retina, bintik kapas,
dan bengkak di pusat retina (edema makula). Ditegakkan diagnosis oklusi cabang vena retina
kanan. Bagaimana ia harus dirawat?
Oklusi vena-retina merupakan penyebab umum kehilangan penglihatan pada orang tua,
dan penyakit vaskuler retina kedua setelah retinopati diabetik. Ada dua jenis klasifikasi yang
berbeda, diklasifikasikan menurut lokasi oklusi.1 oklusi cabang vena retina dalam, oklusi
biasanya di persimpangan arteri (Gambar 1.); di oklusi vena retina central adalah oklusi pada
proksimal lamina cribrosa saraf optik, di mana vena retina sentral keluar dari mata (Gambar. 2).
Oklusi vena-retina memiliki prevalensi 1 sampai 2% pada orang yang lebih tua dari umur 40
tahun 2,3 dan mempengaruhi 16 juta orang seluruh dunia.4 Oklusi vena-retina cabang adalah
empat kali lipat dari oklusi vena-retina central.4 Dalam populasi sebuah penelitian berbasis
kohort, kejadian oklusi vena retina dalam 10 tahun adalah 1,6% 5. oklusi bilateral vena-retina
jarang (terjadi pada sekitar 5% kasus), meskipun dalam 10% dari pasien dengan oklusi vena-
retina dalam satu mata, oklusi berkembang di mata lain melalui waktu.6 Oklusi Kedua cabang
vena-retina dan oklusi vena-retina tengah dibagi lagi ke dalam kategori perfusi (nonischemic)
dan nonperfused (iskemik), yang masing-masing memiliki implikasi untuk prognosis dan
pengobatan.
Patogenesis dan Faktor Risiko
3
Patogenesis oklusi vena-retina diyakini mengikuti prinsip-prinsip Triad Virchow dalam
thrombogenesis, yang melibatkan kerusakan pembuluh, stasis, dan hiperkoagulabilitas.
Kerusakan dinding pembuluh retina-dari aterosklerosis mengubah rheologic properti pada vena
yang berdekatan, memberikan kontribusi untuk stasis, trombosis, dan dengan demikian oklusi.
Penyakit inflamasi juga dapat menyebabkan oklusi vena-retina dengan cara mekanisme
ini. Namun, bukti hiperkoagulabilitas pada pasien dengan oklusi vena-retina kurang konsisten.
Meskipun studi individu telah melaporkan hubungan atau asosiasi antara oklusi vena-retina dan
hyperhomocysteinemia,7 faktor V Leiden mutasi,8 kekurangan protein C atau S,8 protrombin
mutasi gen, 9 dan anticardiolipin antibodi, 10,11 meta-analisis dari 26 penelitian menunjukkan
bahwa hanya hyperhomocysteinemia dan antibodi anticardiolipin memiliki asosiasi independen
yang signifikan dengan oklusi vena-retina.11
Gambar 1. Oklusi cabang vena-retina di kuadran Superotemporal mata Kanan.
Sebuah foto fundus (Panel A) menunjukkan area sektoral pembuluh darah melebar, perdarahan retina (panah putih), cotton wall-spots (panah hitam), dan edema retina, dan angiogram fluorescein (Panel B) menunjukkan penyumbatan (panah putih) dan kebocoran (panah kuning). Scan optik-koherensi tomografi (scan horisontal di Panel C dan vertikal di Panel D) menunjukkan penebalan retina (panah putih), dibandingkan dengan ketebalan retina normal (panah hitam), dan edema makula (panah kuning). N → T menunjukkan scan retina potongan nasal-ke-temporal, dan I → S potongan superior ke inferior.
4
Faktor risiko terkuat untuk oklusi vena-retina cabang adalah hipertensi,12-15 tetapi
didapatkan hubungan yang telah dilaporkan untuk diabetes mellitus,13-15 dislipidemia, merokok 15
rokok, 2 dan penyakit ginjal.16 Untuk oklusi vena retina sentral, faktor risiko lainnya adalah
glaukoma atau peningkatan tekanan intraokular, yang dapat mengganggu outflow vena retina.2
Riwayat dan Komplikasi
Edema makula, dengan atau tanpa makula nonperfusi adalah penyebab paling sering
kebutaan pada pasien dengan oklusi vena-retina.17-21 Kehilangan penglihatan juga mungkin
karena terbentuknya neovaskularisasi, yang menyebabkan perdarahan vitreous, ablasio retina,
atau glaukoma neovascular. Riwayat dari oklusi vena-retina cabang bervariasi.22 Banyak pasien
dengan oklusi vena-retina cabang memiliki prognosis yang baik, dengan satu penelitian yang
menunjukkan setengahnya kembali dengan visus 20/40 atau lebih baik dalam waktu 6 bulan,
tanpa treatment.23 Namun demikian, banyak pasien dengan penurunan visus yang berlanjut pada
mata yang terkena. Di antara peserta yang terdaftar dalam penelitian oklusi vena-retina cabang,
uji coba secara acak terhadap efek treatment laser untuk oklusi vena-retina cabang
menunjukkan bahwa hanya sepertiga dari mata diobati dengan makula edema dan visus 20/40
atau lebih buruk, meningkat lebih baik dari 20/40 setelah 3 tahun.17 Neovaskularisasi retina
berkembang pada sepertiga kasus dari mata yang tidak diobati.17 Prognosis visual umumnya
buruk untuk pasien dengan oklusi vena retina sentral, terutama ketika nonperfusi, dibandingkan
pada pasien dengan oklusi cabang vena retina.6 Sebuah tinjauan sistematis menyarankan bahwa
neovaskularisasi dapat berkembang pada 20% dari mata dan glaukoma neovascular 60% ketika
oklusi retina-vena sentral nonperfusi6 Selain itu, pada sepertiga kasus mata awalnya
diklasifikasikan sebagai oklusi vena-retina sentral perfusi, oklusi dapat menjadi nonperfused
dalam tahun pertama.21 Ketajaman penglihatan pada saat presentasi merupakan indikator kuat
dari kualitas akhir visus pasien. Pada penelitian oklusi vena sentral, sebuah uji coba secara
acak dari penggunaan treatment laser untuk oklusi retina-vena central, 65% dari pasien mata
dipelihara visusnya untuk tetap 20/40 visi atau lebih baik jika ketajaman pada saat presentasi
adalah 20/40 atau lebih baik, tetapi hanya 1% yang mencapai tingkat ini jika ketajaman awalnya
20/200 atau lebih buruk.19,21,24
5
Meskipun ada hubungannya dengan faktor risiko vaskular, oklusi vena-retina tidak
muncul untuk menjadi faktor risiko independen kematian akibat kardiovaskular.25-27 Dalam
analisis yang dikumpulkan dari dua populasi penelitian, oklusi retina-vena tidak berhubungan
independen terkait dengan peningkatan mortalitas kardiovaskular,27 meskipun post hoc analisis
menunjukkan terdapat hubungan antara orang yang lebih muda dari usia 70 tahun.
Gambar 2. Oklusi Vena-Retina Sentral Nonperfused di mata Kiri
Sebuah foto fundus (Panel A) menunjukkan perdarahan tersebar di retina (panah putih), cotton-wall spots (panah hitam), edema diskus optikus dan hiperemia, dan dilatasi vena dan tortuosity (panah kuning), dan angiogram fluorescein (Panel B) mengungkapkan bidang nonperfusion kapiler (panah putih) dan kebocoran diskus (panah kuning). Optical-koherensi tomografi scan (pindai horizontal di Panel C dan pemindaian vertikal di Panel D) menunjukkan tanda penebalan retina (panah putih) dan edema (panah kuning). N → T menunjukkan potongan dari hidung-ke-temporal scan retina, dan I → S potongan inferior-superior.
DIAGNOSIS DAN ASSESSMENT
6
Pasien dengan oklusi vena retina, biasanya datang dengan kehilangan penglihatan tiba-
tiba, unilateral, serta sangat menyakitkan. Tingkat kehilangan penglihatan tergantung pada
sejauh mana keterlibatan retina dan status perfusi dari cabang vaskularisasi makula.
Oklusi retina-vena memiliki tampilan yang khas pada pemeriksaan fundus. Dalam dari
oklusi vena-retina cabang, ada daerah berbentuk baji yang merupakan salah satu tanda oklusi
pembuluh darah retina (perdarahan, bintik-bintik kapas /cotton block spot, edema, dan dilatasi
vena dan rapuh) muncul dari percabangan arteri, biasanya di kuadran superotemporal. Dalam
oklusi vena-retina central, tanda-tanda retina yang luas, dilatasi vena dan berliku-liku, yang
terlihat di semua kuadran, sering bersama dengan edema diskus optik.
Diagnosis oklusi vena-retina biasanya dibuat atas dasar pemeriksaan klinis saja. oklusi
vena-retina sentral non-perfusi menyebabkan penglihatan yang lebih buruk dari
20/200, adanya kecacatan pada papil optik, dan adanya bintik-bintik kapas/ cotton block spot,
dan perdarahan konfluen yang besar. Pemeriksaan Fundus fluorescein angiography umumnya
dilakukan untuk menilai tingkat keparahan edema makula dan status perfusi. Optical-tomografi
koherensi adalah teknik pencitraan non-invasif yang digunakan untuk mengukur edema makula
dan menilai respon pengobatan.
Evaluasi pasien dengan oklusi vena-retina, harus mencakup dari anamnesis, penilaian
klinis, dan pemeriksaan laboratorium untuk memeriksa adanya risiko kardiovaskular
faktor (Tabel 1). Meskipun bukti kurang menunjukkan bahwa pengobatan hipertensi dan kondisi
lain yang terkait dengan penyakit kardiovaskular dapat mengubah prognosis visual untuk pasien
dengan oklusi vena retina, kondisi ini harus dipertimbangkan kerusakan organ lainnya, dengan
strategi manajemen risiko yang tepat secara rutin. Pengujian kelainan koagulasi (Tabel 1)
biasanya dilakukan pada pasien tertentu, seperti mereka yang berusia kurang dari 50 tahun atau
mereka yang oklusi vena-retina bilateral, meskipun bukti kurang kuat untuk menunjukkan bahwa
gangguan koagulasi lebih sering terjadi pada pasien ini.
Tabel 1. Penilaian Risiko Kardiovaskular pada Pasien dengan oklusi vena retina.
Riwayat Dan Manifestasi Klinis
7
Hipertensi
Diabetes melitus
Dislipidemia
Penyakit kardiovaskular (misalnya, stroke, penyakit arteri koroner, penyakit arteri perifer)
Obat-obatan (misalnya, kontrasepsi oral, diuretik)
sindrom hiperviskositas hiperkoagulasi (misalnya, leukemia, polisitemia vera)
Pemeriksaan rutin
Hitung darah lengkap
Fungsi ginjal (kadar elektrolit serum, urea, kreatinin)
kadar glukosa puasa dan hemoglobin terglikasi
kadar lipid
Pemeriksaan tambahan (dipertimbangkan dalam memilih kasus, seperti pada pasien yang
berusia kurang dari 50 tahun, yang memiliki oklusi vena-retina, atau yang mungkin
memiliki gangguan trombofilik atau koagulasi)
Tingkat homocysteine
Kadar protein C dan protein fungsional S
Tingkat antitrombin III
Antibodi antifosfolipid - antikoagulan lupus, antibodi anticardiolipin
Resistensi protein C-activated – uji PCR untuk faktor V Leiden mutasi (R506Q)
Faktor XII
Mutasi gen protrombin (G20210A)
8
Tabel 2. Manajemen untuk oklusi vena-retina cabang
Intervention Guidelines comment
Jaringan makula
photocoagulation laser
Terkait dengan penurunan
edema makula dan
meningkatkan visus pada
pasien dengan edema
makula
dan ketajaman visual
≤20/40
A1 Mungkin tidak efektif dengan
adanya iskemia makula
Scatter laser
photocoagulation
Direkomendasikan untuk
pengobatan retina iskemik
jika
tampak adanya
neovaskularisasi retina atau
diskus
A1
Injeksi intravitreal
triamsinolon acetonide
Tidak ada yang lebih efektif
daripada makula jaringan
photocoagulation laser
dalam meningkatkan
ketajaman visual pada
pasien dengan edema
makula retina dari cabang-
vena oklusi dan dikaitkan
dengan risiko yang lebih
tinggi dari efek samping
A1
Injeksi Ranibizumab
Intravitreal
Terkait dengan kemajuan
visus lebih baik
dibandingkan dengan
injeksi palsu, selama
periode > 12 bulan pada
pasien dengan edema
makula oklusi vena-retina
cabang.
A-II Dapat diberikan setiap bulan dalam
dosis 0,5 mg, tergantung pada persisten
atau kekambuhan edema makula
Implan Deksametason Terkait dengan peningkatan B-II Dapat diberikan dalam 0,7 mg dosis
9
Intravitreal yang lebih cepat dalam
ketajaman visus daripada
implan palsu pada pasien
dengan edema makula retina
dari oklusi vena-retina
cabang.
setiap 6 bulan, tergantung pada
persisten atau kambuhnya edema
makula; kontraindikasi pada pasien
dengan glaukoma lanjut
Hemodilusi Tidak direkomendasikan
untuk penggunaan rutin
untuk meningkatkan
ketajaman visual atau
mencegah neovaskularisasi
BIII
Pars plana vitrectomy
dengan sheathotomy
adventisia
Tidak rutin dianjurkan
untuk meningkatkan
ketajaman visus atau
mencegah neovaskularisasi
BIII
Tiklopidin, troxerutin Tidak rutin dianjurkan
untuk meningkatkan
ketajaman visus atau
mencegah neovaskularisasi
BIII
Untuk peringkat pentingnya rekomendasi sehubungan dengan hasil klinis, A menunjukkan yang paling
penting atau kritis untuk hasil klinis yang baik dan B cukup penting; untuk kekuatan bukti, 1 menunjukkan
bukti kuat untuk mendukung rekomendasi, bukti kuat II mendukung rekomendasi tetapi kurang dalam
beberapa hal (misalnya, khasiat jangka panjang atau keselamatan pasti), dan III bukti yang cukup untuk
memberikan dukungan untuk atau terhadap rekomendasi
MANAJEMEN
Sampai saat ini, photocoagulation laser adalah satu-satunya pengobatan yang didukung
oleh data dari highquality acak trials; Data sekarang juga tersedia dari beberapa percobaan
menilai penggunaan glukokortikoid intraokular dan agen menghambat faktor pertumbuhan
endotel vaskular. Ini lebih pilihan pengobatan baru semakin sering digunakan dalam praktek
klinis.
Oklusi Vena-Retina Cabang
10
Pengobatan Laser
Grid photocoagulation laser digunakan untuk pengobatan edema makula akibat oklusi
vena-retina cabang dan menyebarkan photocoagulation laser digunakan untuk pencegahan dan
pengobatan neovaskularisasi. Dalam penelitian oklusi vena-retina cabang, yang melibatkan
pasien dengan oklusi vena-retina cabang dan edema makula pada satu atau kedua mata (total 139
mata yang dipelajari), mata diobati dengan laser yang jaringan fotokoagulasi hampir dua kali
lebih mungkin sebagai mata diobati untuk memperbaiki fungsi penglihatan pasien untuk
membaca dua baris tambahan pada grafik mata di 3 tahun (65% vs 37%). Namun, pada beberapa
pasien, penurunan fungsi penglihatan akan terjadi tetap meskipun telah diberikan pengobatan;
fungsi penglihatan dalam 40% dari mata yang diobati lebih buruk daripada 20/40 dan bahwa
dalam 12% dari mata diobati lebih buruk dari pada 20/200 pada 3 tahun. Di mata dengan
nonperfusion luas, menyebarkan photocoagulation laser nyata mengurangi risiko
neovaskularisasi retina (12%, dibandingkan 22% pada kontrol) dan perdarahan vitreous (29% vs
60%).
Glukokortikoid
Serangkaian kasus telah menyarankan bahwa injeksi intravitreal triamsinolon acetonide
mungkin berguna untuk pengobatan edema makula pada pasien dengan oklusi cabang vena
retina. Namun, penggunaan pengobatan ini tidak didukung oleh penelitian Perawatan Standard
Kortikosteroid untuk Retina Vein Occlusion (SCORE), uji coba secara acak di mana 411 pasien
dengan oklusi vena- retina cabang dan kehilangan penglihatan dari edema makula diobati dengan
injeksi intravitreal triamsinolon acetonide (1 mg atau 4 mg, disuntikkan setiap 4 bulan) atau
perawatan standar (perawatan laser grid mata tanpa perdarahan makula padat). Dari awal sampai
1 tahun, tingkat hasil primer - proporsi mata dengan peningkatan ketajaman visual yang
memungkinkan pasien untuk membaca 15 atau lebih tambahan huruf (atau 3 baris) pada grafik
mata - adalah serupa di antara tiga kelompok ( 27% pada kelompok perlakuan dengan dosis 4 mg
triamsinolon, 26% pada kelompok perlakuan dengan dosis 1 mg, dan 29% pada kelompok
kontrol). Efek samping terutama, tekanan intraokular tinggi dan perkembangan katarak lebih
sering pada kelompok yang diobati dengan triamsinolon. Persentase mata diobati dengan obat
glaukoma adalah 41% pada kelompok yang menerima 4 mg triamsinolon, 8% pada kelompok
11
yang menerima 1 mg, dan 2% pada kelompok kontrol; untuk kemajuan katarak, persentase
adalah 35%, 25%, dan 13%, masing-masing.
Sebuah glukokortikoid alternatif, deksametason, dievaluasi dalam uji coba secara acak
yang melibatkan 1.267 pasien yang telah kehilangan penglihatan karena edema makula yang
disebabkan oleh oklusi vena-retina cabang atau oklusi vena. Titik akhir waktu yang dibutuhkan
untuk mencapai ketajaman pengelihatan lagi dari 3 baris atau lebih pada grafik mata secara
signifikan lebih pendek antara pasien yang menerima deksametason (dalam dosis 0,7 mg atau 0,3
mg) dibandingkan antara pasien yang menerima suntikan palsu/plasebo. Proporsi mata dengan
gelar ini perbaikan juga secara signifikan lebih tinggi pada kedua kelompok deksametason
dibandingkan kelompok plasebo pada 1 bulan dan 3 bulan tetapi tidak pada pra ditentukan titik
waktu 6 bulan. Deksametason menunjukkan manfaat yang sama dalam analisis subkelompok
direncanakan pra cabang dan oklusi vena retina sentral, meskipun rincian tentang sejauh mana
peningkatan ketajaman visual pada 3 dan 6 bulan tidak diberikan. Namun, proporsi mata yang
ditinggikan tekanan intraokular dikembangkan lebih tinggi dengan pengobatan deksametason
dibandingkan dengan injeksi plasebo (4% untuk kedua deksametason dosis vs 0,7%, P <0,002).
Tingkat katarak tidak berbeda secara signifikan antara kelompok pada 6 bulan.
Tabel 3. Rekomendasi untuk Pengelolaan Central retina-Vein Occlusion.
Intervention Guidelines Comments
Scatter laser
photocoagulation
Tidak dianjurkan untuk
pasien tanpa neovaskularisa-
si kecuali rutin tindak lanjut
tidak mungkin
direkomendasikan untuk
pasien dengan anterior-
segmen neovaskularisasi
Macular grid laser
photocoagulation
Tidak dianjurkan untuk
pengobatan edema makula
dari oklusi retina-vena
central
12
Injeksi triamcinolone
acetonide Intravitreal
Terkait dengan peningkatan
yang lebih besar dalam
ketajaman visual,
dibandingkan dengan
observasi, pada pasien
dengan edema makula dari
oklusi retina-vena central
Dapat diberikan setiap 4
bulan dalam dosis 1 mg,
tergantung pada ketekunan
atau kambuhnya edema
makula
Injeksi ranibizumab
Intravitreal
Terkait dengan peningkatan
yang lebih besar dalam
ketajaman visual,
dibandingkan dengan injeksi
palsu, selama periode 12-mo
pada pasien dengan edema
makula dari oklusi retina-
vena central
Dapat diberikan setiap mo
dalam dosis 0,5 mg,
tergantung pada ketekunan
atau kambuhnya edema
makula
Implan dexamethason
Intravitreal
Terkait dengan peningkatan
yang lebih cepat dalam
ketajaman visual,
dibandingkan dengan implan
palsu, pada pasien dengan
edema makula dari oklusi
retina-vena central
Dapat diberikan dalam 0,7
mg dosis setiap 6 bulan
tergantung pada ketekunan
atau kambuhnya edema
makula; kontraindikasi pada
pasien dengan glaukoma
lanjut
Laser-induced chorioretinal
Anastomosis
Dapat meningkatkan
ketajaman visual pada
pasien dengan oklusi retina-
vena central nonperfused
tetapi mungkin terkait
dengan komplikasi okular
yang signifikan
Hemodilusi Dapat meningkatkan hasil
visual pada beberapa pasien
Sulit untuk generalisasi
rekomendasi karena variasi
13
jika dilakukan sebagai
prosedur rawat inap setelah
protokol dengan hasil klinis
statistik yang relevan
dalam protokol (misalnya,
rawat inap dan rawat jalan)
dan penggunaan agen yang
berbeda
Ticlopidine, troxerutin,
epoprostenol
Tidak rutin dianjurkan untuk
meningkatkan ketajaman
visual atau mencegah
neovaskularisasi
* Untuk peringkat pentingnya rekomendasi sehubungan dengan hasil klinis, A
menunjukkan yang paling penting atau kritis untuk hasil klinis yang baik dan B cukup
penting; untuk kekuatan bukti, 1 menunjukkan bukti kuat untuk mendukung rekomendasi,
bukti kuat II mendukung rekomendasi tetapi kurang dalam beberapa hal (misalnya, khasiat
jangka panjang atau keselamatan pasti), dan III bukti yang cukup untuk memberikan
dukungan untuk atau terhadap rekomendasi.
Agen Anti-VEGF
Ranibizumab dan Bevacizumab adalah agen anti-VEGF yang banyak digunakan dalam
pengobatan degenerasi neovascular makula terkait usia. 36,37 Pasien dengan oklusi retina-vena
memiliki tingkat VEGF vitreous lebih tinggi dibandingkan pasien dengan mata tidak
terpengaruh, dan serial kasus menunjukkan efek menguntungkan ketika ranibizumab atau
bevacizumab digunakan untuk pengobatan oklusi vena retina. Dalam studi ranibizumab untuk
pengobatan edema macular Branch Retinal Vein Occlusion (BRAVO), 397 pasien yang memiliki
edema makula akibat oklusi cabang vena retina secara acak dilibatkan untuk menerima suntikan
intraokular 0,3 mg atau 0,5 mg ranibizumab atau suntikan plasebo, dan kedua kelompok yang
menerima ranibizumab memiliki hasil visual yang lebih baik daripada kelompok yang mendapat
suntikan plasebo. Outcome primer, menunjukkan peningkatan ketajaman visual (jumlah baris
tambahan yang dapat dibaca pada grafik mata) pada 6 bulan, adalah 3 baris di kedua kelompok
ranibizumab dibandingkan dengan 1 baris tambahan pada kelompok sham-injection. Hasil dari
tambahan 3 baris (≥15 huruf) terjadi pada 61% pada kelompok yang menerima 0,5 mg
ranibizumab dan 55% pada kelompok yang menerima 0,3 mg, dibandingkan dengan 29% pada
14
kelompok kontrol (P <0,001 untuk kedua perbandingan dengan kontrol). Tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam kejadian vaskular sistemik, termasuk stroke, antara tiga kelompok. Setelah
6 bulan, semua pasien (termasuk kontrol) yang memiliki ketajaman visual 20/40 atau lebih buruk
atau yang memiliki edema makula persisten memenuhi syarat untuk menerima suntikan
ranibizumab. Pada 12 bulan, perbaikan visual yang diperoleh oleh pasien yang telah secara acak
ditetapkan untuk salah satu kelompok ranibizumab tetap dipertahankan, sedangkan kontrol yang
kemudian diobati dengan ranibizumab memiliki perbaikan visual rata-rata 12 huruf (> 2 baris)
dari baseline.
Oklusi vena retina sentral
Pengobatan laser
Grid laser photocoagulation tidak membantu untuk mengembalikan kehilangan
penglihatan dari edema makula pada pasien dengan oklusi vena retina sentral. Dalam penelitian
oklusi vena sentral, pasien (155 mata) dengan edema makula yang disebabkan oleh oklusi vena
retina pusat dan visi 20/50 atau lebih buruk mengalami perbaikan yang signifikan dalam visi
setelah 3 tahun pengobatan dengan terapi laser grid, meskipun kebocoran angiografi fluorescein
itu berkurang. Dalam studi yang sama, scatter laser photocoagulation menurunkan risiko
glaukoma neovascular pada pasien dengan neovaskularisasi iris.
Anastomosis Vena Choroiretinal
Anastomosis vena chorioretinal, suatu prosedur dimana bypass untuk obstruksi vena
dibuat dengan menggunakan terapi laser, disarankan untuk pasien dengan oklusi perfusi vena
retina sentral. Dalam uji coba secara acak membandingkan penggunaan laser-induced
chorioretinal venous anastomosis dengan kehati-hatian konvensional pada 113 pasien dengan
oklusi perfusi vena retina sentral, ketajaman visual tidak berubah pada mata yang diobati dengan
laser, tapi pada mata yang diobati secara konvensional, terdapat kehilangan 8 huruf (hampir 2
baris) dari baseline pada 18 bulan (P = 0,03). Namun, neovaskularisasi terkait laser berkembang
pada 20% mata yang diobati dengan laser, dan vitrektomi untuk perdarahan vitreous dilakukan
pada 10%. Dengan demikian, potensi manfaat anastomosis chorioretinal pada oklusi perfusi vena
15
retina sentral harus dipertimbangkan terhadap risiko komplikasi okular yang signifikan secara
klinis.
Glukokortikoid
Injeksi intravitreal triamsinolon dievaluasi dalam SCORE Studi pada 271 pasien dengan
oklusi vena retina pusat dan kehilangan penglihatan karena edema macula. Pada 1 tahun,
peningkatan ketajaman visual, didefinisikan sebagai kemampuan untuk membaca tambahan 15
huruf (3 baris ) atau lebih pada grafik mata, terjadi pada 27% pasien yang menerima 1 mg
triamsinolon, 26% dari mereka yang menerima 4 mg, dan 7% dari kontrol (P = 0,001 untuk
kedua perbandingan dengan kontrol). Tingkat efek samping serupa antara pasien dengan oklusi
cabang vena retina dalam penelitian SCORE. Studi injeksi intravitreal deksametason melalui
implan dihubungkan dengan waktu yang lebih singkat untuk mencapai perbaikan ketajaman dari
15 huruf pada grafik mata pada pasien dengan oklusi vena retina sentral, serta pada mereka
dengan oklusi cabang vena retina, seperti dibahas diatas. Dalam penelitian triamsinolon dan
deksametason, tekanan intraokular tinggi merupakan efek samping yang signifikan untuk pasien
yang menerima obat ini.
Agen Anti-VEGF
Ranibizumab dan bevacizumab banyak digunakan dalam pengobatan oklusi vena retina
sentral, serta dalam pengobatan cabang oklusi vena retina. Dalam penelitian ranibizumab untuk
Pengobatan Macular Edema setelah oklusi vena retina sentral (CRUISE) , yang melibatkan 392
pasien dengan oklusi vena retina sentral dan edema makula, proporsi pasien dengan peningkatan
klinis yang signifikan dalam ketajaman visual lebih tinggi pada kelompok ranibizumab
dibandingkan kelompok sham-injection (46% dari pasien yang menerima 0,3 mg ranibizumab
dan 48% dari mereka yang menerima 0,5 mg vs 17% dari mereka yang menjalani sham-
injection). Seperti penelitian BRAVO, yang menilai intervensi ranibizumab yang sama pada
pasien dengan oklusi cabang vena retina dan pada mereka dengan oklusi vena retina sentral,
studi CRUISE menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan antara kelompok dengan kelainan
vaskular sistemik pada pasien dengan oklusi vena retina sentral, dan pebaikan visual dengan
pengobatan ranibizumab dipertahankan pada 12 bulan.
16
AREA TIDAK PASTI
Meskipun oklusi vena retina lebih umum terjadi pada usia lebih dari 50 tahun, kejadian
tersebut juga meningkat pada usia lebih muda dengan factor risiko yang tidak teridentifikasi.
Pada pasien yang lebh muda, oklusi vena retna mungkin memiliki pathogenesis yang berbeda,
tetapi hal tersebut masih belum jelas dimana kelainan koagulasi sistemik lebih umum terjadi
pada banyak pasien.
Uji coba pengobatan dengan glukokortikoid intraokuler dan agen anti VEGF memiliki
periode pemantauan yang relatif singkat. Uji coba dalam jangka yang lebih lama dibutuhkan
untuk menjelaskan perbaikan visual akan dipertahankan setelah 1 tahun, untuk memastikan dosis
regimen yang optimal, dan untuk mengetahui risiko terhadap terapi tersebut. Pada beberapa
penelitian, pengobatan ditunda untuk membiarkan terjadinya perbaikan spontan; dengan
demikian, hal ini masih belum jelas mengenai seberapa berbeda perbandingan pengobatan jika
penggunaan dilakukan lebih awal saat penyakit diketahui.
Analisis post hoc dari dua uji coba menunjukkan degenerasi neovaskuler macula terkait
usia, rata-rata dari perdarahan non-okuler, meliputi perdarahan serebral yang lebih tinggi pada
pasien yang diobati selama 2 tahun dengan injeksi ranibizumab intravitral perbulan dibandingkan
pada kontrol (7,8% vs 4,2%, p=0,01). Walaupun suatu peningkatan rata-rata kelainan vaskuler
tidak diidentifikasi dalam uji coba terhadap agen anti VEGF intraokuler, banyak data dibutuhkan
untuk menilai apakah pengobatan anti VEGF meningkatkan risiko kelainan kardiovaskuler,
khsusunya stroke, pada pasien dengan oklusi vena retina sentral.
Data yang jelek dari penelitan acak membandingkan terapi glukokortikoid dan anti
VEGF dan menilai variasi efek terapi kombinasi (contoh terapi laser ditambah terapi ant VEGF).
Banyak penelitian secara luas mengeluarkan pasien dengan visual akuitas yang buruk dan
nonperfusi oklusi vena retina, dan hal tersebut belum jelas tipe pengobatan apa yang cocok untuk
pasien tersebut.
Terapi sistemik lainnya telah mencoba (hemodilusi, streptokinase, triclopidine),
sebagaimana pendekatan bedah (radial optic neurotomy, dilakukan untuk meningkatkan outflow
vena pada diskus optikus dan vitrektomi dengan sheathothomy arterivena, dilakukan untuk
17
menghilangkan kompresi vena pada arterivena junction), tetapi pengobatan ini belum diteliti
secara regular. Prosedur pembedahan semakin digantikan oleh injeksi intraokuler, dimana dapat
diberikan ditempat praktek dokter.
Guidelines dari perhimpunan professional
The United Kingdom Royal College of Ophthalmologists telah menerbitkan pedoman
untuk pengelolaan oklusi vena retina, tetapi pedoman ini tidak memperhitungkan sejumlah data
dari uji klinis baru-baru ini.
Kesimpulan dan Rekomendasi
Pasien yang dijelaskan dalam sketsa memiliki oklusi cabang vena retina superotemporal
dengan edema makula. Sebaiknya evaluasi mata dilakukan secara menyeluruh, termasuk
penggunaan fundus fluorescein angiography untuk menilai perfusi makula dan kebocoran dan
tomografi koherensi optik untuk mengukur edema makula. evaluasi sistemik oleh dokter umum
pasien dan manajemen yang tepat dari faktor risiko kardiovaskular yang dapat dimodifikasi
(misalnya, hipertensi dan hiperlipidemia) ditandai. Kami tidak menyarankan pemeriksaan lebih
lanjut untuk kelainan koagulasi pada pasien ini.
Kami akan membicarakan pasien dengan risiko dan potensi manfaat fotokoagulasi laser
yang grid atau suntikan intraokular agen anti-VEGF. Keuntungan menggunakan laser yang grid
untuk pengobatan lini pertama dari oklusi cabang vena retina termasuk ketersediaan data jangka
panjang dari uji klinis menunjukkan perbaikan dalam ketajaman visual, tingkat efek samping
yang lebih rendah, dan biaya yang lebih rendah dengan pengobatan ini dibandingkan dengan
terapi anti VEGF . Dalam kasus tertentu (misalnya, perdarahan makula padat yang menghalangi
penggunaan terapi laser), kami akan mempertimbangkan injeksi intraokular dari agen anti-VEGF
untuk pengobatan lini pertama; kami akan menginformasikan pasien terhadap peningkatan risiko
kejadian tromboemboli arteri. Pengobatan dengan implan deksametason merupakan pilihan lain,
tetapi bukti kurang yang menunjukkan peningkatan ketajaman visual luar 3 bulan. Pasien harus
18
dipantau ketat untuk tanda-tanda neovaskularisasi (misalnya, pembuluh darah baru atau
perdarahan vitreous), yang akan membutuhkan scatter laser photocoagulation.
REFERENSI
1. Hayreh SS. Prevalent misconceptions about acute retinal vascular occlusive disorders.
Prog Retin Eye Res 2005;24:493- 519.
2. Mitchell P, Smith W, Chang A. Prevalence and associations of retinal vein occlusion in
Australia: the Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol 1996;114: 1243-7.
3. Klein R, Klein BE, Moss SE, Meuer SM. The epidemiology of retinal vein occlusion:the
Beaver Dam Eye Study. Trans Am Ophthalmol Soc 2000;98:133-41.
4. Rogers S, McIntosh RL, Cheung N, et al. The prevalence of retinal vein occlusion: pooled
data from population studies from the United States, Europe, Asia, and Australia.
Ophthalmology 2010;117(2): 313.e1-319.e1.
5. Cugati S, Wang JJ, Rochtchina E, Mitchell P. Ten-year incidence of retinal vein occlusion in
an older population: the Blue Mountains Eye Study. Arch Ophthalmol 2006;124:726-32.
6. McIntosh RL, Rogers SL, Lim L, et al. Natural history of central retinal vein occlusion:
an evidence-based systematic review. Ophthalmology 2010;117(6):1113. e15-1123.e15.
7. Chua B, Kifley A, Wong TY, Mitchell P. Homocysteine and retinal vein occlusion: a
population-based study. Am J Ophthalmol 2005;139:181-2.
8. Greiner K, Hafner G, Dick B, Peetz D, Prellwitz W, Pfeiffer N. Retinal vascular occlusion and
deficiencies in the protein C pathway. Am J Ophthalmol 1999;128:69-74.
9. Incorvaia C, Lamberti G, Parmeggiani F, et al. Idiopathic central retinal vein occlusion in a
thrombophilic patient with the heterozygous 20210 G/A prothrombin genotype. Am J
Ophthalmol 1999;128:247-8.
10. Lahey JM, Tun. M, Kearney J, et al. Laboratory evaluation of hypercoagulable states in
patients with central retinal vein occlusion who are less than 56 years of age. Ophthalmology
2002;109:126-31.
11. Janssen MC, den Heijer M, Cruysberg JR, Wollersheim H, Bredie SJ. Retinal vein occlusion:
a form of venous thrombosis or a complication of atherosclerosis? A metaanalysis of
thrombophilic factors. Thromb Haemost 2005;93:1021-6.
19
12. Rath EZ, Frank RN, Shin DH, Kim C. Risk factors for retinal vein occlusions: a case-control
study. Ophthalmology 1992; 99:509-14.
13. Hayreh SS, Zimmerman B, McCarthy MJ, Podhajsky P. Systemic diseases associated with
various types of retinal vein occlusion. Am J Ophthalmol 2001;131:61-77.
14. Elman MJ, Bhatt AK, Quinlan PM, Enger C. The risk for systemic vascular diseases and
mortality in patients with central retinal vein occlusion. Ophthalmology 1990;97:1543-8.
15. Wong TY, Larsen EK, Klein R, et al. Cardiovascular risk factors for retinal vein occlusion
and arteriolar emboli: the Atherosclerosis Risk in Communities & Cardiovascular Health studies.
Ophthalmology 2005;112:540-7.
16. Cheung N, Klein R, Wang JJ, et al. Traditional and novel cardiovascular risk factors for
retinal vein occlusion: the Multiethnic Study of Atherosclerosis. Invest Ophthalmol Vis Sci
2008;49:4297-302.
17. The Branch Vein Occlusion Study Group. Argon laser photocoagulation for macular edema
in branch vein occlusion. Am J Ophthalmol 1984;98:271-82.
18. Idem. Argon laser scatter photocoagulation for prevention of neovascularization and vitreous
hemorrhage in branch vein occlusion: a randomized clinical trial. Arch Ophthalmol 1986;104:34-
41.
19. The Central Vein Occlusion Study Group. Baseline and early natural history report: the
Central Vein Occlusion Study. Arch Ophthalmol 1993;111:1087-95.
20. Idem. A randomized clinical trial of early panretinal photocoagulation for ischemic central
vein occlusion: the Central Vein Occlusion Study Group N report. Ophthalmology
1995;102:1434-44.
21. Idem. Natural history and clinical management of central retinal vein occlusion. Arch
Ophthalmol 1997;115:486-91. [Erratum, Arch Ophthalmol 1997;115:1275.]
22. Rogers SL, McIntosh RL, Lim L, et al. Natural history of branch retinal vein occlusion: an
evidence-based systematic review. Ophthalmology 2010;117(6):1094. e5-1101.e5.
23. Finkelstein D. Ischemic macular edema: recognition and favorable natural history in branch
vein occlusion. Arch Ophthalmol 1992;110:1427-34.
24. The Central Vein Occlusion Study Group. Evaluation of grid pattern photocoagulation for
macular edema in central vein occlusion: the Central Vein Occlusion Study Group M report.
Ophthalmology 1995;102:1425-33.
20
25. Tsaloumas MD, Kirwan J, Vinall H, et al. Nine year follow-up study of morbidity and
mortality in retinal vein occlusion. Eye (Lond) 2000;14:821-7.
26. Christoffersen N, Gade E, Knudsen L, Juel K, Larsen M. Mortality in patients with branch
retinal vein occlusion. Ophthalmology 2007;114:1186-9.
27. Cugati S, Wang JJ, Knudtson MD, et al. Retinal vein occlusion and vascular mortality:
pooled data analysis of 2 population- based cohorts. Ophthalmology 2007; 114:520-4.
28. Hayreh SS, Rojas P, Podhajsky P, Montague P, Woolson RF. Ocular neovascularization
with retinal vascular occlusion. III. Incidence of ocular neovascularization with retinal vein
occlusion. Ophthalmology 1983;90:488-506.
29. Wong TY, Mitchell P. Hypertensive retinopathy. N Engl J Med 2004;351:2310-7.
30. McIntosh RL, Mohamed Q, Saw SM, vein occlusion: an evidence-based systematic review.
Ophthalmology 2007;114:835-54.
31. Mohamed Q, McIntosh RL, Saw SM, Wong TY. Interventions for central retinal vein
occlusion: an evidence-based systematic review. Ophthalmology 2007;114:507- 19.
32. Lazo-Langner A, Hawel J, Ageno W, Kovacs MJ. Low molecular weight heparin for the
treatment of retinal vein occlusion: a systematic review and meta-analysis of randomized trials.
Haematologica 2010;95:1587-93.
33. Jonas JB, Akkoyun I, Kamppeter B, Kreissig I, Degenring RF. Branch retinal vein occlusion
treated by intravitreal triamcinolone acetonide. Eye (Lond) 2005; 19:65-71.
34. Scott IU, Ip MS, VanVeldhuisen PC, et al. A randomized trial comparing the efficacy and
safety of intravitreal triamcinolone with standard care to treat vision loss associated with macular
edema secondary to branch retinal vein occlusion: the Standard Care vs Corticosteroid for
Retinal Vein Occlusion (SCORE) study report 6. Arch Ophthalmol 2009;127:1115- 28.
[Erratum, Arch Ophthalmol 2009;127: 1655.]
35. Haller JA, Bandello F, Belfort R Jr, et al. Randomized, sham-controlled trial of
dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema due to retinal vein occlusion.
Ophthalmology 2010; 117(6):1134.e3-1146.e3.
36. Brown DM, Kaiser PK, Michels M, et al. Ranibizumab versus verteporfin for neovascular
age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355:1432-44.
37. Rosenfeld PJ, Brown DM, Heier JS, et al. Ranibizumab for neovascular agerelated macular
degeneration. N Engl J Med 2006;355:1419-31.
21
38. Aiello LP, Avery RL, Arrigg PG, et al. Vascular endothelial growth factor in ocular fluid of
patients with diabetic retinopathy and other retinal disorders. N Engl J Med 1994;331:1480-7.
39. Campochiaro PA, Hafiz G, Shah SM, et al. Ranibizumab for macular edema due to retinal
vein occlusions: implication of VEGF as a critical stimulator. Mol Ther 2008;16:791-9.
40. Spaide RF, Chang LK, Klancnik JM, et al. Prospective study of intravitreal ranibizumab
as a treatment for decreased visual acuity secondary to central retinal vein occlusion. Am J
Ophthalmol 2009; 147:298-306.
41. Wu L, Arevalo J, Berrocal MH, et al. Comparison of two doses of intravitreal bevacizumab
as primary treatment for macular edema secondary to central retinal vein occlusion: results of the
Pan American Collaborative Retina Study Group at 24 months. Retina 2010;30:1002-11.
42. Prager F, Michels S, Kriechbaum K, et al. Intravitreal bevacizumab (Avastin) for macular
oedema secondary to retinal vein occlusion: 12-month results of a prospective clinical trial. Br J
Ophthalmol 2009;93:452-6.
43. Campochiaro PA, Heier JS, Feiner L, et al. Ranibizumab for macular edema following
branch retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study.
Ophthalmology 2010;117(6):1102.e1-1112.e1.
44. McAllister IL, Gillies ME, Smithies LA, et al. The Central Retinal Vein Bypass Study: a trial
of laser-induced chorioretinal venous anastomosis for central retinal vein occlusion.
Ophthalmology 2010;117: 954-65.
45. Ip MS, Scott IU, VanVeldhuisen PC, et al. A randomized trial comparing the efficacy and
safety of intravitreal triamcinolone with observation to treat vision loss associated with macular
edema secondary to central retinal vein occlusion: the Standard Care vs Corticosteroid for
Retinal Vein Occlusion (SCORE) study report 5. Arch Ophthalmol 2009;127:1101-14. [Erratum,
Arch Ophthalmol 2009;127: 1648.]
46. Kinge B, Stordahl PB, Forsaa V, et al. Efficacy of ranibizumab in patients with macular
edema secondary to central retinal vein occlusion: results from the shamcontrolled ROCC study.
Am J Ophthalmol 2010;150:310-4.
47. Brown DM, Campochiaro PA, Singh RP, et al. Ranibizumab for macular edema following
central retinal vein occlusion: six-month primary end point results of a phase III study.
Ophthalmology 2010; 117(6):1124.e1-1133.e1.
22
48. Rouhani B, Mandava N, Olson JL. Central retinal vein occlusion after intense exercise in
healthy patients. Retinal Cases Brief Rep 2010;4:105-8.
49. Gillies MC, Wong TY. Ranibizumab for neovascular age-related macular degeneration.
N Engl J Med 2007;356:748-9.
50. Wong TY. Age-related macular degeneration and cardiovascular disease in the era of anti-
vascular endothelial growth factor therapies. Am J Ophthalmol 2009; 148:327-9.
51. Retinal vein occlusion (RVO) interim guidelines. London: The Royal College of
Ophthalmologists, February 2009. (http:// www.rcophth.ac.uk.)