Hasil trabeculectomy ulang disertai pemberian mitomycin C pada

glaukoma sudut terbuka primer dan glaukoma PEX selama 2

tahunLinda M. Meyer, Natascha E. Graf, Sebastian Philipp, Marie T. Fischer, Katharina Haller, Peter Distelmaier, Carl-

Ludwig Schönfeld

Herzog Carl-Theodor Eye Clinic, Munich - Germany

ABSTRAK

Tujuan : Untuk memantau efekftifitas dari trabeculectomy berulang dengan pemberian

mitomycin C (MMC) yang disesuaikan berdasarkan faktor resiko yang ada pada pasien

dengan primary open-angle glaucoma (POAG) dan pseudoexfoliation glaucoma (PEXG)

selama 2 tahun

Metode: Total 58 pasien (43 dengan POAG, 15 dengan PEXG) yang melakukan operasi

trabeculectomy berulang dengan MMC akan dimasukkan dalam penelitian retrospektif ini.

Waktu pemberian MMC 0.3 mg/mL akan disesuaikan berdasarkan protokol standar yang ada.

Hasil utama yang diukur adalah best-corrected visual acuity (BCVA), penurunan tekanan

intraocular (intraocular pressure [IOP]), tingkat kebehasilan operasi (kriteria dijelaskan

sebagai kriteria A : IOP ≤21 mmHg dan penurunan IOP≥20%; B = IOP ≤ 18 mmHg dan

penurunan IOP ≥30%; C : IOP ≤15 mmHg dan penurunan IOP ≥40% dari nilai awal), jumlah

pemberian obat pada awal penelitian, 3 bulan, dan 2 tahun setelah operasi.

Hasil : BCVA tetap stabil selama 2 tahun setelah pembedahan (0.47 ± 0.47 pada awal, 0.49 ±

0.64 logMAR unit setelah 2 tahun). Nilai rata-rata penurunan IOP dari 22.2 ± 7.0 mmHg

pada awal menjadi 12.7 ±3. mmHg pada bulan ketiga dan 12.9 ±4.3 mmHg setelah 2 tahun

operasi. Tingkat keberhasilan untuk kriteria A adalah 75.4%, kriteria B 66.6%, dan krteria C

45.6%. Tingkat kesuksesan sempurna adalah 42.0%, 37.5%, dan 32.1%. Setelah 2 tahun

dilakukan trabeculectomy berulang, nilai rata-rata IOP menurun hingga 38.8%, dan jumlah

obat yang digunakan mengalami penurunan yang bermakna.

Kesimpulan : Trabeculectomy berulang dengan pemberian MMC terbukti berhasil untuk

mengurangi IOP pada pasien dengan POAG dan PEXG dan dapat secara aman mengurangi

penggunaan obat antiglaukoma hingga 2 tahun setelah pembedahan

Kata Kunci : Kegagalan Bleb, Operasi Glaucoma, dosis Micomycin C, Trabeculectomy

berulang.

Pendahuluan

Trabeculectomy sudah menjadi baku emas (gold standar) untuk operasi glaukoma sejak

diperkenalkan di tahun 1967. Namun, tingkat kegagalan kumulatif jangka panjang

trabeculectomy, yang disebabkan oleh pembentukan fibrosis pada permukaan antara

episclera-conjunctiva menjadi masalah tersendiri. Bleb scarring menjadi salah satu alasan

utama sehingga terjadi penurunan kontrol dari tekanan intraocular (intra-ocular pressure

[IOP]) jangka panjang setelah dilakukan trabeculectomy. Pembentukan fibrosis pada jaringa

subconjunctiva dan episcleral juga berperan dalam peningkatan fibroblast subepital

conjuctiva yang terstimulasi setelah dilakukan intervensi pembedahan pada conjunctiva.

Karakteristik penyembuhan luka yang beragam pada tiap individu menjadi alasan utama jika

terjadi kegagalan filtering pada saat pembedahan, yang merupakan faktor resiko yang

menyebabkan prognosis buruk seteah dilakukan trabeculectomy berulang. Pembedahan

glaukoma lanjutan sering menjadi pilihan satu-satunya untuk pasien yang mengalami

refrakter terhadap pemberian obat-obatan, setelah dilakukan trabeculectomi pertama, bahkan

dengan adanya resiko terjadinya kegagalan bleb yang tinggi.

Pengenalan terhadap mitomycin C (MMC) semakin membaik, namun masih belum bisa

menyelesaikan masalah terkait fibrosis subepitel –terutama fibrosis ynag terjadi pada

trabeculectomy berulang – dan masih ada kendala terhadap pemberian dosis MMC yang

sesuai. Walaupun banyak faktor resiko yang diketahui untuk kegagalan bleb, seperti operasi

mata sebelumnya termasuk operasi phacoemulsi, etnis, durasi dan jumlah penggunaan obat

antiglaukoma lokal, dan inflammasi intraocular, tidak ada faktor resiko standar – yang

diadaptasi protocol terhadap penggunaan antimetabolie MMC.

Berdasarkan pencarian literatur yang dilakukan peneliti, beberapa penelitian jangka

panjang yang memantau hasil dari pembedahan filtrasi berulang dengan menggunakan MMC

sudah pernah diterbitkan. Dua penelitian yang membandingkan efektifitas dari pembedahan

trabeculectomy awal versus berulang, mempunyai hasil bahwa trabeculectomy berulang

terbukti kurang efektif dibandingkan operasi awal. Pembedahan alternatif untuk

trabeculectomy berulang mata mata yang sudah mendapatkan pembedahan sebelumnya,

seperti pemasangan impan glaucoma Baerveldt, menunjukkan tingkat kesuksesan

pembedahan yang lebih tinggi dan tingkat resiko dilakukannya operasi ulang yang lebih

rendah, berdasarkan analisa 5-tahun dari sebuah penelitian prospektif yang meneliti

pemasangan tube versus trabeculectomy (tube vs trabeculectomy [TVT]). Namun, tidak ada

efek yang terbukti lebih baik dalam penurunan IOP dan analisis sub-kelompok yang

dilakukan pada pasie pada penelitian TVR dan menerima operasi trabeculectomy berulang

dengan penambahan MMC masih terbatas dengan ukuran sampel yang relatif sedikit.

Karenanya, pengamatan terhadap keberhasilan bedah dari pembedahan filtrasi berulang

dengan apilasi MMC standar sangat dibutuhkan.

Peneliti akan menganalisa efektifitas dari operasi trabeculectomy berulang ditambah

dengan pengamatan faktor resiko – yang disertai dengan pemasangan MMC pada pasien

dengan glaukoma sudut terbuka primer (primary open-angle glaucoma [POAG]) dan

pseudoexfoliation glaucoma (PEXG) selama periode observasi 2 tahun.

Metode dan Bahan

Pasien

58 mata dari 58 pasien (usia rata-rata 72.8 tahun; 31 pria, 27 wanita) yang sudah

melakukan trabeculectomy berulang disertai pemasangan MMC berdasarkan protokol

administrasi standar di Herzog Carl Theodor Eye Clinic antara Juni 2009-Januari 2012 akan

dimasukkan ke dalam penelitian dan diikuti minimal selama 2 tahun. 43 dari pasien yang

dimasukkan ke dalam penelitian mempunyai diagnosa POAG dan 15 dengan PEXG tidak

terkompensasi. Semua pasien yang sudah mendapatkan trabeculectomy awal dengan MMC

dalam waktu 1 tahun sebelum operasi ulang dan mengalami kegagalan bleb, didefinisikan

kejadian yang terjadi pada bulan pertama post-operatif, yang diakibatkan fibrosis dan scarring

subconjunctiva atau episklera.

Kriteria ekslusif adalah tipe glaucoma selain POAG dan PEXG, aphakia, riwayat

adanya operasi retina atau kornea melalui jalur conjunctiva, dan periode follow-up yang

kurang dari 24 bulan. Persetujuan etis sudah didapatkan dari Komite Etik Universitas Ludwig

Maximilians, Munich (Protocol 152-13). Informed consent diambil dari setiap pasien.

Pengumpulan data dilakukan berdasarkan panduan dari penelitian Guildelines on Design and

Reporting of Glaucoma Surgical dan semua prosedur dilakukan berdasarkan prinsip Good

Clinical Practice dan Deklarasi Helsinki di tahun 1975.

Semua operasi dilakukan oleh dokter berpengalaman yang sama (N.E.G.). Indikasi

untuk pembedahan glaucoma dibertimbangkan berdasarkan (1) kontrol IOP yang tidak bagus

dan/atau (2) gangguan lapangan pandang (visual field [VF]) akibat glaucoma atau

peningkatan kerusakan optic disc walaupun sudah diberikan obat antiglaucoma yang

diberikan oleh spesialis mata yang menangani.

Untuk setiap pasien, data pre-operatif akan dikumpulkan dari rekam medis: jenis

kelamin, usia, etnis, penyakit ocular yang menyertai sebelum atau pada saat operasi, riwayat

pembedahan glaucoma sebelumnya dan pengobatan laser, periode antara trabeculectomy

pertama dan kedua, adanya trauma ocular, riwayat neurodermatitis, ketajaman penglihatan

paling baik setelah dikoreksi (Best-corrected visual acuity [BCVA]), preoperatif, IOP

preoperatif berdasarkan pemeriksaan Goldman applanation tonometry (nilai dasar IOP: nilai

rata-rata dari 3 pembacaan IOP pada jam yang berbeda di hari yang sama, dan dilakukan

setidaknya dalam 2 hari yang terpisah, namun masih pada bulan yang sama sebelum

dilakukan pembedahan), penebakan kornea central, gangguan lapangan pandang, dan jumlah

obat glaukoma dengan zat aktif serta durasi penggunaan obat. Data intraoperatif yang

dikumpulkan termasuk tanggal pembedahan, kosentrasi dan durasi MMC, dan komplikasi

intraoperatif. Data postoperatif yang dikumpulkan adalah semua kunjungan postoperatif

termasuk penilaian BCVA, IOP, durasi follow-up, jumlah obat yang digunakan, komplikasi

postoperatif, lisis penjahitan laser (laser suture lysis), dan prosedur lainnya yang dilakukan

setelah trabeculectomy.

Pengukuran Hasil

Hasil utama yang dikukur adalah BCVA yang digambarkan dalam logarithm of the

minimum angle of resolution (log MAR), IOP postoperatif, tingkat keberhasilan operasi, dan

jumlah obat antiglauoma yang diberikan (zat aktif). Interval observasi adalah nilai dasar yang

diambil, setelah interval postoperatif atau sekitar 3 bulan (dijelaskan sebagai interval hingga

3 minggu setelah penghentian pemberian tetes mata prednisolone), dan 2 tahun setelah

trabeculectomy berulang.

Hasil dari operasi filtrasi akan dinilai berdasarkan nilai kontrol IOP post-operatif. Tiga

kriteria kesuksesan pembedahan akan dijelaskan berdasarkan panduan European Glaucoma

Association dan panduan dari World Glaucoma Association sebagai tekanan target untuk

kerusakan ringan, sedang, dan lanjut/berat.:

Kritera A untuk deviasi lapangan pandang ringan: IOP≤21 mmHg dan penurunan

IOP≥20% dari nilai awal

Kriteria B untuk deviasi sedang: IOP ≤18 mmHg dan penurunan IOP ≥30% dari nilai

awal

Kriteria C untuk deviasi lanjut/berat: IOP ≤15 mmHg dan penurunan IOP ≥40% dari

nilai awal

Kesuksesan sempurna (Complete) dari operasi dijelaskan sebagai tercapainya

pengendalian IOP tanpa pemberian obat glaucoma dan sukses (qualified success) tercapai

jika pasien membutuhkan obat glaukoma. Hypotony ocular dijelaskan apabila terjadi IOP

dibawah 6 mmHg dan kegagalan dijelaskan apabila terjadi peningkatan nilai IOP diatas batas

atas atau penurunan dibawah batas bawah yaitu 6 mmgHg pada 2 kunjungan penelitian.

Kegagalan sempurna (complete failure) dijelaskan apabila terjadi kejadian hilangnya persepsi

cahaya yang diakibatkan glaukoma, atau kebutuhan untuk dilakakukan intervensi operasi

glaucoma lanjutan.

Teknik Pembedahan

Setelah diberikan anestesia peribulbar dengan 1:1 bupivacaine 0.5%, mepivacaine 0.5%

dan hyaluronidase 3 IE/ml, mata akan dibersihkan dan dipersiapkan.

3-0 silk superior rectus traction suture 9Ethicon, Bridewater, New Jersey, USA) akan

dipasang. Flap kedua di superior limbus-melalui conjunctiva dengan lebar 13-15 mm akan

disiapkan kira-kira 6-10 mm dari limbus dengan penambahan jalur bawah (undermining)

pada conjunctiva yang berdekatan dengan sudut 150◦. Limbal adherence dari tenon capsule

akan dipotong sepanjang 6-8 mm dengan menggunakan gunting. Tenon capsule kemudian

didiseksi dengan memotongnya pada satu sisi dari pembukaan conjunctiva dan merobeknya

ke arah lain. Sisa dari jaringan tenon kemudian akan dibuang, sehingga hanya meninggalkan

lapisan tipis dari tenon capsule. Jaringan episcleral yang longgar akan dibuang, dan dilakukan

wet-field cautery di bagian yang mengalami perdarahan dan disekitar daerah yang direncakan

untuk diinsisi. Flap berukuran 4r4-mm lamellar partial thickness scleral akan dipersiapkan.

Fistel trabeculectomy akan ditetpanasi dengan menggunakan 1.5 mm punch (Schmidt-Mumm

tube-punch, Geuder AG, Heidelberg, Jerman). Iredectomy perifer akan dilakukan melalui

sclerectomy.

Flap sklera kemudian akan ditutup dengan menggunakan 4 jahitan tunggal buried

dengan benang 10-0 nylon (hitam, monofilamen [Alcon Laboratories, Fort Worth, Texas,

USA]). Dua jahitan akan ditempatkan di sudut dari flab dan satu di bagian dekat limbus di

kedua sisi.

Untuk mencegah peningkatan tekanan IOP ekstrim setelah operasi, ketegangan dari

jahitan nylon akan disesuaikan dengan mengisi setidaknya 5 cc balanced salt solution (BSS)

melalui parasintesis. Setelahnya, tekanan IOP akan segera diukur dengan menggunakan

tonometri Schiotz. Jika IOP dibawah 40 mmHg, jahitan nilon tambahan akan dipasang. Jika

IOP diatas 50 mmHg, peneliti akan melonggarkan jahitan dengan 2 forceps. Swab cellulose

(Sugi, REF 30601, Kettenbach GmbH, Eschenburg, Jerman) akan dipotong menjadi sponge

dengan ukuran 1e110 mm dan akan direndam dengan MMC 0,3 mg/ml, diletakkan pada flab,

dan menutupi conjunctiva. Mata kemudian akan diirigasi dengan 5 cc BSS untuk

menghilangkan MMC dari permukaan mata. Untuk meningkatkan paparan MMC,

conjunctiga akan digerakkan dengan ke arah atas dan bawah dengan menggunakan gunting

tumpul (“pumping”). Semua manuver akan dilakukan dengan sangat hati-hati untuk

mencegah adanya aliran MMC ke mata. Durasi dari pemakaian MMC ditentukan berdasarkan

pengalaman preoperatif pada setiap faktor resiko belb failure pada setmua pasien (Tab I).

Durasi pemasangan MMC pada 58 pasien adalah : 4 menit (n=4), 3.5 menit (n =7), 3 menit (n

= 15), 2.5 menit (n = 18), 2 menit (n = 12), 1.5 menit (n = 1), 1 menit (n = 1).

Setelah mengeluarkan sponge, mata dan rongga subconjunctiva akan diiragi dengan

BSS. Flap conjunctiva akan terus dijahit dengan benang 9-0 polyglactin 910 (Vicryl) suture

(Ethicon), dan luka akan diperiksa ulang untuk melihat adanya kebocoran dengan cara

menginjeksi BSS ke COA melalui parasintesis. Kebocoran conjuntiva akan ditutup dengan

jahitan tunggal menggunakan benang 10-0 nilon. Penambahan 2 mg dexamethason sodium

phosphate dan 37.5 mg cefuroxime akan diinjeksikan secara subconjunctiva. Terakhir, salep

deksametason/neomisin/polimisin B akan diberikan, dan mata akan ditutup.

Pengobatan Postoperatif

Pada awal periode postoperatif, tetes mata deksametason/neomisin/polimisin B akan

diberikan setiap 2 jam untuk 3 minggu awal, kemudian 5 kali perhari, dan dikurangi menjadi

1 tetes perhari untuk setiap minggu selanjutnya. Setelah 11 minggu, pemberian steroid akan

dihentikan. Pada kasus terjadinya penutupan bleb (ditunjukkan dengan adanya peningkatan

vaskularisasi dan/atau kurangnya IOP setelah dilakukan palpasi digital pada bagian mata

bawah), frekuensi pemberian steroid akan ditingkatkan menjadi 1x per jam selama 3 hari.

Laser suture lysis akan dilakukan jika pemberian steroid topikal perjam tidak

meningkatkan aliran atau jika tekanan target tidak tercapai dalam waktu 3 minggu setelah

dihentikannya terapi steroid postoperatif. Laser suture liysis akan dilakukan pada saat itu

juga (dimulai dari penjahitan limbal) dan yang kdua dilakukan jika 1 minggu kemudian

tekanan target tidak tercapai. Tidak ada pemberian antimetabolite atau bleb needling yang

dilakukan postoperatif.

Analisa Statistik

Dengan mempertimbangkan jumlah sampel, tingkat kemaknaan penelitian ditetapkan

menjadi 0,05 dan koefisien confidence menjadi 0.95. Analisa statistik dilakukan dengan

menggunakan software SPSS (Versi 21.0, SPSS, Chicago, Illionois USA).

Hasil

Ketajaman Penglihatan

Nilai rata-rata BCVA ±SD adalah 0,47 ± 0.47 logMAR unit sebagai nilai awal, 0.41 ±

0.38 logMAR unit setelah operasi, dan 0.49 ± 0.64 logMAR unit setelah 2 tahun. Tidak

terdapat adanya perbedaan bermakna (p = 0.45) dinatara nilai awal dan pemantauan BCVA

pada periode observasi dalam waktu 2 tahun.

Tekanan Intraocular

Nilai rata-rata IOP pada awal penelitian adalah 22.2±7.0 mmHg. Nilai rata-rata IOP

setelah operasi menurun hingga 12.2 ± 3.1 mmHg (-40.5%) dan setelah 2 tahun terjadi

rebound minimal dan terjadi peningkatan menjadi 12.9 ± 4.3 mmHg (-38.8% dari nilai awal).

Penurunan IOP setelah oprasi dan akhir observasi menunjukkan kemaknaan secara statistik

jika dibandingkan dengan nilai awal (Gambar 1). Tidak ada perbedaan yang bermakna antara

penurunan IOP yang ditemukan pada pasien POAG dan PEXG pada analisa sub-kelompok.

Kesuksesan Operasi

Dengan mengaplikasikan kriteria A, B, dan C berdasarkan kerusakan VF individual

dari pasien, tingkat kesuksesan operasi adalah 75.4%, 66.6%, dan 45.6%, scara berurutan,

pada akhir observasi penelitian. Secara keseluruhan, tingkat keuksesan operasi yang dicapai

adalah 42.9% untuk kriteria A, 37.5% untuk kriteria B, dan 32.1% untuk kriteria C. Tingkat

kesuksesan untuk kriteria A, B, dan C akan ditampilkan di Tabel II dan dibandingkan dengan

data yang sudah dipublikasikan sebelumnya. 14 dari 58 pasien dikatakan sebagai gagal

(24.1%) (Tab III). Tidak ada kegagalan total yang terjadi pada kelompok penelitian.

Scattergram dengan garis batas akan diberikan untuk meninjau jumlah penurunan IOP pada

pasien dengan trabeculectomy berulang (Gambar 2).

Jumlah obat

Penurunan nilai rata-rata dari jumlah obat yang diberikan dan diamati pada saat periode

post-operatif selama 2 tahun setelah trabeculectomy berulang. Nilai rata-rata jumlah

pemberian obat pada awalnya adalah 2.3 ± 0.8. Setelah operasi, jumlah obat menunjukkan

penurunan bermakna ke 0.2 ± 0.7 (p < 0.05) dan setelah 2 tahun jumlah zat aktif per pasien

adalah 0.84 ± 1.0 (p< 0,05). Seperti yang ditampilkan di Gambar 3. Persentase pasien yang

tidak menggunakan obat meningkat dari 5.1% sebelum dilakukan trabeculectomy berulang

menjadi 93.2% setelah dilakukan intervensi pembedahan (Gambar 3). Dua tahun setelah

dilakukan trabeculelctomy berulang, 56.8% dari semua pasien tidak perlu lagi menggunakan

obat untuk menurunkan IOP (Gambar 3).

Komplikasi Operasi

Komplikasi intraoperatif dan perioperatif akan dipantau untuk semua kasus operasi, dan

tidak ada komplikasi yang dilaporkan. Komplikasi postoperatif adalah hypotony pada periode

awal postoperatif pada 5 pasien (8.6%) dan hyphema pada 2 pasien (3.4%).

e

Pembahasan

Masih terdapat perdebatan terkait efektifitas dilakukannya trabeculectomy berulang

pada pasien glaukoma yang sudah mengalami bleb failure setelah prosedur operasi filtrasi

yang dilakukan sebelumnya. Saat ini, hasil dari penelitian TVT mendukung penggantian pola

praktik untuk ahli bedah glaukoma kepada penggunaan tube shunt pada pasien dengan

riwayat operasi ocular sebelumnya. Penelitian ini menunjukkan bahwa trabeculectomy

berulang dengan MMC, yang diberikan berdasarkan protokol yang disesuaikan dengan faktor

resiko, dapat menjadi pilihan pengobatan yang sangat efektif untuk menurunkan IOP pada

pasien dengna POAG dan PEXG hingga 2 tahun setelah operasi atau lebih.

Penurunan IOP

Keberhasilan dalam mengendalikan IOP setelah trabeculectomy berulang yang

ditunjukkan dalam penelitian ini juga serupa dengan penelitian lainnya di New Zealand.

Namun, periode follow-up dari penelitian Olali et al hanya dibatasi hingga 12 bulan karena

adanya prosedur filtrasi yang kedua. Beberapa penelitian jangka panjang lainnya yang

membandingkan hasil dari trabeculectomy berulang dan awal juga menyimpulkan bahwa

trabeculectomy yang kedua tidak menunjukkan tingkat kesuksesan yang berarti dalam

penrunan IOP dibandingkan pada operasi awal. Law et al melaporkan tingkat kesuksesan

opeorasi mencapai 41.3% untuk operasi berulang dan 61.3% untuk operasi awal dalam

penelitian retrospektif dengan periode follow-up 3 tahun. Di bawah kriteria penurunan IOP

yang lebih baik, dan dipalikasikan ke dalam penelitian ini, tidak telriaht adanya perbedaan

yang bermakna secara statistik pada kedua kelompok.

Pada konteks ini, penelitian ini dapat dijadikan bukti untuk penjelasan definisi dari

kriteria keberhasilan pembedahan yang mempunyai dampak besar terhadap hasil dari

penelitian glaucoma. Hal yang sama juga dilaporkan terkait kriteria keberhasilan setelah

dilakukan pembukaan bedah dari kegagalan bleb atau operasi di tempat yang sama. Disini,

penulis melaporkan tingkat kesuksesan operasi dari 64%, namun hanya berdasarkan

pengendalian IOP dari 18 mmHg atau kurang.

Untuk mengatasi keterbatasan metodologi dari tipe kriteria keberhasilan operasi yang

berbeda dan membantu pembandingan data kualitatif dan kuantitatif, peneliti menganalisa

hasil penelitian ini berdasarkan tingkat kesuksesan dari kriteria A, B, dan C, dan

menambahkan aplikasi kriteria keberhasilan yang dilakukan pada penelitian sebelumnya

terhadap operasi trabeculectomy. Data pembanding akan disimpulkan di Tabel II bersamaan

dengan data pemakaian MMC regimen.

Kriteria keberhasilan operasi yang diaplikasikan dalam penelitian ini diambil dari

panduan international untuk kerusakan glaukoma derajat ringan, sedang dan berat (IOP ≤ 21

mmHg dan penurunan IOP ≥20% dari nilai awal; IOP ≤18 mmHg dan penurunan IOP ≥30%

dari nilai awal; IOP ≤15 mmHg dan penurunan IOP ≥40% dari nilai awal). Bahkan setelah

menggunakan kriteria keberhasilan yang ketat ini untuk penilaian dalam penurunan IOP,

hanya 75.4% mata yang mendapatkan trabeculectomy berulang yang berhasil tanpa adanya

gangguan ketajaman penglihatan dalam 2 tahun setelah pembedahan. Tabel II menunjukkan

bahwa tingkat kesuksesan ini dapat dibandingkan dengan kelompok serupa lainnya

(trabeculectomy awal vs berulang) dan serupa dengan tingkat kesuksesan dari trabeculectomy

awal dan pemasangan MMC. Hasil ini menunjukkan bahwa trabeculectomy berulang dengan

faktor resiko – dengan menambahkan MMC., seperti yang ditampilkan disini, dapat menjadi

pilihan jenis pembedahan pada pasien yang sudah pernah mengalami kegagalan dalam

operasi filtering. Hasil ini tergantung dari regimen MMC yang digunakan, dan masih

diperkirakan berdasarkan faktor lainnnya yang terlibat dalm keberhasilan opasi, seperti

kemampuan ahli bedah dan pengalamannya, serta keinginan pasien untuk mematuhi

perawatan post operatif.

Selain itu, adanya penurunan IOP dalam 2 tahunsetelah trabeculectomy berulang juga

dapat dibandingkan dengan hasil dari penelitian TVT dengan nilai rata-rata IOP 12.9 vs 12.1

mmHg dalam waktu 2 tahun setelah pembedahan. Namun informasi yang dapat membantu

dalam mengetahui efisiensi dari trabeculectomy berulang dengan penambahan MMC pada

analisa subkelompok dalam penelitian TVT masih terbatas. Pada penelitian TVT prospektif,

pasien dengan glaucoma tidak terkontrol yang dimasukkan ke penelitian dan melakukan

berbagai tipe operasi ocular sebelumnya termasuk ekstraksi katarak dan/atau kegagalan

operasi filtering. Hanya 14 pasien dengan TVT trabeculectomy (total n = 105), yang

menerima trabeculectomy berulang dengan penambahan 0,4 mg/ml mitomycin selama 4

menit, dan melakukan trabeculectomy dengan MMC yang gagal dan langsung dibandingkan

dengan 58 pasien dalam penelitian ini.

Adanya kelemahan dalam penelitian ini dikarenakan rancangannya yang bersifat

retrospektif. Bisa saja terjadi bias dalam pola penanganan mata pasien dengan trabeculectomy

berulang, cthnya pengobatan postoperatif individual dapat mempengaruhi keberhasilan hasil

operasi dalam beberapa tahapan. Selain itu, perbandingan langsung untuk MMC regimen

terhadap penelitian lainnya masih terbatas, dan informasi yang membandingkan dosis MMC

dalam satu kosentrasi dan paparan waktunya masih tergolong kurang. Namun, penelitian ini

tergolong unik dalam hal pemantauan hasil trabeculectomy berulang yang dilakukan hanya

dengan satu ahli bedah berpengalaman berdasarkan persiapan intraoperatif (dosis MCC) dan

penanganan post-operatif, yang dapat mengurangi terjadinya bias interindividual dalam

operasi dan post-operasi.

Pertanyaan yang paling penting dalam rencana penanganan mata setelah kegagalan

trabeculectomy awal juga maish diperdebatkan. Hasil dari penelitiN TVT mendukung untuk

penggantian pola praktisi diantara ahli glaucoma menjadi penggunaan tube shunt pada pasien

yang sudah pernah dioperasi mata sebelumnya. Namun, penulis menekankan bahwa

pembedahan tube shunt dan trabeculectomy disertai MMC merupakan pilihan pembedahan

untuk mengobati mata pasien dengan glaukoma tidak terkontrol. Berdasarkan hasil penelitian

ini, trabeculectomy dengan menggunakan MMC dan mempertimbangkan MMC regimen

dapat menjadi pilihan pengobatan efektif pada pasien dengan resiko rendah yang mengalami

POAG dan PEXG dan dapat membantu penurunan dalam konsumsi obat antiglaukoma lokal

hingga 2 tahun lebih.