Tretment pada fraktur displaced neck radius pada anak – anak :

percutaneous pin vs elastic stabil intramedullar nailing

Luigi Tarallo - Raffacle Mungual - Francesco Fiacchi – Francesco Capra –

Fabio Catani

Abstrac

Latar belakang : treatment fraktur neck radius pada anak- anak bervariasi sesuai

dengan perpindahan, angulasi, dan kematangan skeletal. Ada kesepakatan umum

bahwa Fraktur displaced fraktur neck radius dengan lebih dari 30o angulasi

(Judet tipe III dan IV patah tulang) harus diopersi. Ada beberapa kemungkinan

pengobatan untuk Judet tipe III dan IV fraktur seperti reduksi percutaneus pin,

elastis stabil intramedulla nailing (ESIN), dan reduksi terbuka dengan atau tanpa

fiksasi internal. dalam hal ini penelitian retrospektif kami membandingkan hasil

klinis dan radiographical,komplikasi yang ditimbulkan dari intramedulla dengan

pinning percutaneus pada fraktur displaced neck radius pada anak-anak.

Bahan dan metode: Antara tahun 2000 dan 2011, 20 pasien dirawat

menggunakan reduksi tertutup: dalam 12 kasus kami menggunakan pinning

perkutaneus dan pada 8 kasus, kami menggunakan ESIN. Menurut klasifikasi

Judet dua kelompok yang terdiri dari : 10 (77%) tipe III dan 3 (23%) tipe Fraktur

IV Dalam kelompok pinning perkutaneus . 4 (57%) tipe III dan 3 (43%) tipe IV

fraktur pada kelompok ESIN.

Hasil : Setelah rata-rata 42 bulan, hasil yang sangat baik di Mayo siku Skor

kinerja (MEPS) yang diperoleh di 71 dan 69% dari ESIN dan masing-masing

kelompok Pinning percutaneous, dengan hasil yang baik dalam kasus-kasus yang

tersisa dari salah satu kasus yang wajar (8%) di kelompok percutaneous pining.

Setelah evaluasi radiologis, Semua fraktur sembuh dalam keselarasan sangat baik

atau baik. Ketika membandingkan dua kelompok, subyek yang diperlakukan

dengan teknik ESIN memiliki rentang gerak (ROM) tertinggi di fleksi, ekstensi

dan pronasi. Tidak ada pengembangan komplikasi pada pasien, kecuali tiga kasus

asimtomatik pembesaran kepala radial, dilaporkan hanya dalam kelompok pinning

percutaneous.

Kesimpulan : Dalam penelitian ini hasil klinis, dinilai dengan MEPS, dan

penyelarasan radiologis, yang sebanding antara subjek dan treat yang

diperlakukan dengan percutaneous pin dan dengan teknik ESIN; Sedangkan

teknik ESIN menunjukkan ROM yang lebih tinggi pada fleksi, ekstensi dan

pronasi. Teknik ESIN tampaknya menjadi pendekatan yang ideal baik untuk nilai

ROM yang lebih tinggi dan tidak adanya komplikasi.

Kata kunci : radius neck, fraktur, ESIN, reduksi tertutup, PIN, MAYO,

komplikasi

Pengantar

treatment fraktur neck radius pada anak- anak bervariasi sesuai dengan

perpindahan, angulasi, dan kematangan skeletal. Kebanyakan fraktur undisplaced

atau minimal displaced (Judet tipe I dan II patah) dapat diobati dengan reduksi

tertutup dan casting dengan hasil baik . Namun, terdapat pendapat umut tentang

displaced fratur neck radius dengan lebih dari 300 angulasi (tipe Judet III dan IV

fraktur) harus dilakukan pembedahan Ada beberapa kemungkinan pengobatan

untuk fraktur Judet tipe III dan IV, termasuk reduksi pin perkutan, elastis stabil

intramedulla memaku (ESIN) [6], dan reduksi terbuka dengan atau tanpa fiksasi

internal . Meskipun reduksi terbuka adalah metode pengobatan yang sering

digunakan di masa lalu, pada saat inin digunakan juga dalam fraktur comminuted

dan pada kasus-kasus gagal reduksi tertutup. Pada kenyataannya, dalam literatur

tingkat komplikasi yang lebih tinggi dilaporkan setelah reduksi terbuka

dibandingkan setelah reduksi tertutup, khususnya mengenai avascular nekrosis

(19 vs 5%) ,prematur fusi epiphyseal (50 vs 5%) , dan heterotopic ossifications

(25 vs 4%) .

Epiphysis radial proksimal terutama disediakan oleh pembuluh darah

periosteal berjalan dari distal proksimal; fraktur itu sendiri atau pembedahan

diperlukan untuk reduksi terbuka dapat mengganggu suplai darah dan dapat

menyebabkan avascular nekrosis neck radius atau physeal radial . Teknik ESIN,

sebagaimana diusulkan oleh Metaizeau et al, terdiri dari memperkenalkan pin ke

kanal meduler radius dan mendorongnya ke proksimal sampai titik mencapai

aspek inferior epiphysis. Hal ini memungkinkan extracapsular tapi reduksi

intramedullary dan fiksasi menggabungkan reduksi tertutup dan minimal invasif

fiksasi internal dengan pemeliharaan jaringan lunak . Penelitian ini merupakan

analisis retrospektif membandingkan hasil klinis dan radiographical dan

komplikasi yang mengikuti intramedullary versus percutaneous pin di sebuah

kohort berturut-turut anak-anak dengan fratur displaced neck radius.

Materi dan metode

Pasien

Semua pasien dan orang tua mereka memberi persetujuan sebelum diikutsertakan

dalam studi. Penelitian retrospektif ini telah disetujui oleh Komite etika

kelembagaan kami dan dilakukan sesuai dengan standar etika Deklarasi Helsinki

1964 direvisi pada tahun 2000. Kriteria inklusi: ditutup kemarin, tulang leher

radial pengungsi angulasi sampai 300 (judet tipe III dan IV) pada anak-anak yang

masih bertumbuh (<16 tahun). Antara 2000 dan 2011, 21 anak-anak , dengan usia

berkisar antara 6 dan 16 tahun, dengan rata-rata 11 tahun, dirawat di rumah sakit

Universitas kami. Menurut klasifikasi Judet, ada 15 (73%) tipe III, dan 6 (27%)

jenis IV fraktur. 12 pasien (59%) adalah anak laki-laki dan sembilan (41%)

adalah perempuan. Sisi dominan terluka dalam 16 pasien (76%). Dua pasien

memiliki senyawa terkait fraktur ipsilateral olecranon, dan satu pasien telah

displaced fraktur olecranon dengan sebuah lesi dari ligamentum colateral lateral

(LCL). Dua kasus dengan olecranon senyawa terkait fraktur dirawat konservatif,

sedangkan kasus dengan displaced fraktur olecranon dengan lesi LCL

pembedahan diperlakukan dengan closed Kirschner wire-assisted reduksi.

Tekhnik pembedahan

Dua puluh pasien dirawat menggunakan reduksi tertutup: dalam 12 kasus, ami

menggunakan percutaneous pin, dan dalam 8 kasus menggunakan ESIN. Pilihan

teknik bedah (percutaneous atau ESIN) tergantung pada dokter bedah dan

preferensi. Reduksi terbuka adalah perlu hanya dalam satu kasus, karena reduksi

manual dan tertutup tidak mungkin untuk dicapai. intraoperatively dalam kasus

ini, jaringan lunak interposition, yang telah menghambat reduksi selama operasi,

diidentifikasi, dan stabilisasi disediakan dengan bantuan intramedullary K-wair

dengan melakukan reduksi terbuka dengan minimal arthrotomy. Ketika anak

berusia di bawah anestesi umum, menggunakan berkas intensifier, kami pertama

kali berusaha untuk mengurangi displaced fraktur dengan tekanan pada sisi lateral

longitudinal stres traksi dan varus dengan siku diperpanjang. Menghindari

Manipulasi yang sangat paksa untuk mencapai reduksi ideal.

Elastic stabil intramedullary nailing

K-wair dibentuk di ujung pada sudut 30-450 . Tergantung pada usia anak,

diameter pin yang digunakan adalah 1.2-2.0 mm. Epiphysis radial distal dari

radius diidentifikasi menggunakan berkas intensifier dan longitudinal 0,5 cm

postero-radial kulit insisi atasnya distal radial metaphysis dibuat. Jaringan lunak

membedah oleh merawat tidak untuk melukai kulit cabang saraf radial. Korteks

lateral terkena dan berlubang menggunakan Pfriem-jenis trocar dan melengkung

fleksibel pin dimasukkan dan mendorong cranially sampai mencapai aspek

inferior epiphysis displaced. Pada tahap ini, kawat intramedullary adalah lembut

didorong sehingga titik tetap dalam epiphysis, untuk mengangkat memposisikan

di bawah Kondilus lateral. Untuk mengurangi perpindahan radial-lateral yang

tersisa, kawat diputar melalui 1800 sehingga ujung mengunjuk pada tulang hasta,

memaksa fragmen bergeser ke medial dan memfasilitasi anatomi displaced neck

radius dalam sendi.. Bagian distal pin dipotong dan dibengkokkan, dan kulit

tertutup. Jika penurunan masih belum memuaskan, K-wair dimasukkan, melalui

fraktur dari sisi lateral dan digunakan sebagai lengan tuas untuk mengurangi patah

tulang, seperti yang disarankan oleh Bohler . Asosiasi teknik Metaizeau dan

Bohler adalah diperlukan dalam tiga kasus. Cast lengan panjang dengan lengan

dalam posisi netral diterapkan dan dipelihara penghapusan K-wair, dilakukan 3-4

minggu setelah operasi . Setelah pengangkatan K-wair, lengan panjang volar

diterapkan selama30 hari. Oleh karena itu, lengan mobilisasi dan berolahraga

mulai 2 bulan setelah operasi, pada penghapusan dari casts volar.

Percutaneus pinning

1.4 - 1.6-mm K-wair digunakan, tergantung pada usia pasien. K-wair disisipkan

dari proksimal ke neck radius distal fraktur, pada bagian luar K-wair ditarik dari

distal melalui kulit dan K-wair kemudian dimasukkan ke tempat fraktur. Dalam

prosedur ini, perawatan harus diambil untuk menghindari penetrasi K-wair ke

tempat fraktur. Seperti pada teknik untuk mengobati patah tulang jari-jari distal,

disisipkan K-wair sebagai tuas, fraktur displaced neck radius dan reduksi

dikonfirmasi dengan berkas intensifier. Setelah reduksi, K-wair maju ke arah sisi

ulnar dampak berlawanan korteks. Setelah leverage displaced neck radius atau

fragmen, wair maju untuk dampak berlawanan korteks. Dalam tujuh kasus 12,

tambahan K-wair diperkenalkan dengan cara yang sama. Stabilitas pengurangan

dan lengan putaran diperiksa di bawah kontrol fluoroscopic. K-kwair pada area

fraktur ditinggalkan menonjol keluar dari kulit dan untuk lebih dari mencegah

migrasi. Long arm dengan lengan dalam posisi netral diterapkan. Prosedur pasca

operasi adalah sama untuk pasien yang diobati dengan teknik ESIN.

Fig. 1 a Radial neck fracture Judet type III. b Osteosynthesis with

ESIN, postoperative X-rays. c X-rays at 3 months, after nail removal,

showing an excellent alignment

Hasil

Kami rutin mengevaluasi secara klinis dan radiologically semua pasien 1 bulan, 2

atau 3 bulan, dan sesudahnya pada interval 6-bulanan. Setelah mendapatkan

persetujuan dari pasien atau pasien & orang tua, Semua radiograph dan catatan

rumah sakit ditinjau; Selain itu, 20 pasien yang dirawat dengan reduksi tertutup

menerima tindak lanjut ekstra klinis antara bulan Mei dan Juni 2012. Mengikuti-

up periode berkisar 15-bulan, dengan rata-rata 42 bulan. Angulation mengatakan

neck radius diukur sebagai sudut antara garis digambar paralel dengan permukaan

artikular superior neck radius dan garis tegak lurus dengan permukaan artikular

melalui poros radial di radiograph utama. Evaluasi klinis pasca bedah ini

dilakukan oleh salah satu penulis dan termasuk analisis pasif dan aktif rentang

gerak (ROM), evaluasi radiologis keterpaduan, hasil fungsional menggunakan

nilai kinerja siku Mayo (MEPS), dan komplikasi awal. Fleksi dan ekstensi siku,

pronasi dan supinasi lengan dan sudut siku diperpanjang diukur oleh goniometer.

Siku saja menjabat sebagai kontrol. Radiograph tindak lanjut terakhir termasuk

standar anteroposterior dan proyeksi lateral siku terluka. Semua pengukuran

dilakukan pada pengarsipan dan komunikasi sistem gambar (PACS, perangkat

lunak sinaps Fuji). Radiologically, pengurangan dianggap hebat ketika itu sembuh

dalam posisi anatomi; baik ketika sudut radial leher adalah kurang dari 200-400 .

MEPS adalah salah satu sistem penilaian siku paling sering digunakan (Tabel 1).

stabilitas dinilai sebagai stabil, agak tidak stabil atau tidak stabil. Skor fungsional

ditentukan berdasarkan kemampuan pasien untuk melakukan kegiatan normal

sehari-hari. Total score berkisar 5-100 poin, dengan nilai yang lebih tinggi

menunjukkan fungsi lebih baik. Jika total nilai adalah antara 90 dan 100 poin, itu

dapat dianggap sangat baik; antara 75 dan 89 poin, baik; antara 60 dan 74 sedang,

kurang dari 60 poin rendah . Kami memutuskan untuk menggunakan MEPS

seperti itu dapat diselesaikan dengan cepat, ini menilai fungsi elbow dan rasa sakit

.kondisi elbow data klinis objektif diukur dengan semua item yang tersedia dalam

mata pelajaran pediatrik. Kemungkinan komplikasi seperti avascular nekrosis,

synostosis nonunion, proksimal, osifikasi heterotopic, infeksi, dan physeal dini

didokumentasikan.

Fig. 2 a Radial neck fracture

Judet type III. b Osteosynthesis

with two percutaneous K-wires,

postoperative X-rays. c X-rays

at 3 months, after K-wires

removal, showing a good

alignment

Table 1 Mayo elbow performance score (MEPS)

Variable Definition No. of

points

Pain (max., 45 points) None 45

Mild 30

Moderate 15

Severe 0

Range of motion (max.,

20 points) Arc <100 20

Arc 50–100 15

Arc<50 5

Stability (max., 10 points) Stable 10

Moderately unstable 5

Grossly unstable 0

Function (max., 25 points) Able to comb hair 5

Able to feed oneself 5

Able to perform personal

hygiene tasks 5

Able to put on shirt 5

Able to put on shoes 5

Diskusi

Studi ini dilaksanakan untuk membandingkan hasil klinis dan radiographical, dan

menilai komplikasi pada pasien dengan displaced fraktur neck radius yang

diperlakukan dengan dua metode reduksi tertutup: ESIN dan percutaneous teknik

"Pin". Kami setuju dengan sebagian besar penulis yang merekomendasikan

mengobati fraktur melalui pembedahan dengan angulation kurang dari 300 ( judet

type III dan IV). Ada beberapa kemungkinan pengobatan untuk Judet tipe III dan

IV fraktur termasuk: percutaneous pin , ESIN teknik diusulkan oleh Metaizeau et

al, dan reduksi terbuka dengan atau tanpa fiksasi internal. Dilaporkan dalam

literatur bahwa reduksi terbuka mengarah ke hasil yang lebih buruk daripada

reduksi fraktur yang baik Bahkan, setelah reduksi terbuka, insiden avascular

nekrosis, synostosis proksimal, osifikasi heterotopic, infeksi, premature physeal

dini , dan hilangnya ROM lebih tinggi daripada setelah reduksi tertutup. Oleh

karena itu, metode reduksi percutaneous telah dikembangkan dalam upaya untuk

menghindari insiden yang lebih tinggi komplikasi yang berhubungan dengan

reduksi terbuka. Namun, beberapa fraktur neck radius, khususnya displaced,

mustahil untuk mengurangi dengan metode reduksi tertutup, memerlukan reduksi

tertutup. Reduksi tidak dapat dihindari dalam kasus comminuted fraktur,

interposition kapsul atau ligamen anular antara kepala dan leher, dan dislokasi.

Dalam beberapa dasawarsa terakhir, metode pengobatan yang baru telah

diusulkan, pada displaced fraktur.Teknik yang intramedullary fiksasi dijelaskan

oleh metaizeau et al.13 pada tahun 1980 mencapai pengurangan tidak langsung

dapat diterima dengan pelestarian periosteum lateralis dan epiphyseal vaskular

pasokan, terkait dengan internal fiksasi yang mencegah perpindahan selama masa

penyembuhan.Pada tahun 1993 dia lebih dikembangkan metode ini untuk

mengurangi dan memperbaiki fraktur displaced neck radius dengan

menggunakan radial elastis stabil intramedullary nail

Beberapa penulis melaporkan hasil yang baik menggunakan teknik ini , Namun,

kita tahu ada penelitian yang sebelumnya dilaporkan dalam literatur

membandingkan hasil klinis dan radiographical, dan komplikasi, berikut

intramedullary versus percutaneous teknik "Pin". Dalam penelitian ini, hasil

klinis, dinilai dengan MEPS, dan penyelarasan radiologis yang sebanding antara

mata pelajaran yang diperlakukan dengan percutaneous PIN atau teknik-teknik

ESIN. Evaluasi ROM mengungkapkan gelar yang lebih tinggi di fleksi, ekstensi

dan pronasi dalam subyek diperlakukan dengan teknik ESIN. Pasien tidak

dikembangkan nekrosis nonunion, avascular, infeksi, osifikasi periarticular,

radioulnar synostosis, cedera saraf atau penutupan physeal dini. Hanya peneliti

“minor” komplikasi diwakili oleh tiga kasus asimtomatik pembesaran kepala

radial, dilaporkan hanya dalam kelompok "Pin" percutaneous. Dalam penelitian

kami, reduksi terbuka adalah perlu hanya dalam satu kasus, dimana reduksi

memadai terhambat oleh interposition dari ligamentum anular. Temuan kami

adalah sesuai dengan penelitian serupa dari Klitscher et al. yang melaporkan hasil

yang sangat baik di 82% dan baik dalam 5% dari kasus, menggunakan nilai

MEPS. Ini adalah studi pertama yang membandingkan dua closed reduksi dan

fiksasi metode yang berbeda untuk pengobatan displaced fraktur neck radius pada

anak-anak. Kesimpulannya, kedua metode ini memberi hasil klinis dan radiologis

yang sangat baik dengan beberapa komplikasi. Namun, berdasarkan hasil yang

dilaporkan dalam penelitian ini, teknik ESIN tampaknya menjadi pendekatan yang

lebih disukai baik untuk nilai ROM yang lebih tinggi dan lebih rendah tingkat

komplikasi. Tentu saja, hasil ini harus dikonfirmasi oleh studi lebih lanjut dengan

standar metodologis yang lebih tinggi, dan sampel yang lebih besar.