Juntos para vivir bien - Kaiser Permanenteinfo.kaiserpermanente.org/info_assets/deductible...Bienvenido a su guía de inscripción para Kaiser Permanente for Individuals and Families

Juntos para vivir bien

Cuidado y cobertura juntos que se adaptan a usted

Inscripción 2018 | Californiabuykp.org (haga clic en “Español”)

Kaiser Permanente for Individuals and Families

Bienvenido a la atención que se adapta a su vida

Muchos servicios bajo el mismo techoHaga más en menos tiempo. En la mayoría de nuestros centros de atención, puede ver a su médico, hacerse pruebas de laboratorio y recoger sus medicamentos recetados: todo en un solo viaje.

Atención adecuada en el momento adecuadoReciba la atención que necesita, cuando la necesita, con atención de rutina, de especialidad, de urgencia y de emergencias. Si no está seguro de adónde acudir, llámenos las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para obtener consejos de atención por teléfono.

Costos estimados convenientesTenga una idea de lo que pagará antes de que acuda a recibir atención. Para obtener una estimación basada en los detalles de su plan, visite kp.org/costestimates (en inglés).

Más opciones de atenciónCómo obtiene la atención depende de usted. Elija una cita por teléfono o video, envíe un correo electrónico al consultorio de su médico con preguntas de rutina o venga a vernos en persona.*

Su médico, su elecciónElija su médico de acuerdo a sus necesidades. Visite kp.org/searchdoctors (en inglés) para obtener detalles sobre educación, especialidades, idiomas que hablan y más. También puede cambiar de médico en cualquier momento.

*Estos beneficios están disponibles cuando recibe atención en los centros de atención de Kaiser Permanente.

¿Tiene preguntas? Llámenos al 1-800-494-5314. • Visite buykp.org/apply (en inglés). • O comuníquese con su agente o corredor.


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La decisión correcta para su saludBienvenido a su guía de inscripción para Kaiser Permanente for Individuals and Families. Esta guía le ayudará a seleccionar el plan de salud correcto para sus necesidades.

Fecha límite importante para la inscripción abiertaEl período de inscripción abierta para obtener cobertura en 2018 empieza el 1.º de noviembre de 2017 y termina el 31 de enero de 2018. Puede cambiar o solicitar cobertura a través de Kaiser Permanente, o podemos ayudarle a presentar una solicitud a través de Covered California.

Para la cobertura que empieza el 1.º de enero de 2018, tenemos que recibir su Solicitud de cobertura médica (Application for Health Coverage) y la prima del primer mes a más tardar el 15 de diciembre de 2017.

Inscripción durante un periodo de inscripción especial

¿Se está por casar, tener un bebé o perder su cobertura médica? También puede inscribirse o cambiar su cobertura a lo largo del año si tiene un evento calificado de vida (o evento especial).

Vea la guía Cómo inscribirse durante un período de inscripción especial (Enrolling During a Special Enrollment Period) para una lista de eventos calificados de vida e instrucciones. Visite kp.org/inscripcionespecial o llame al 1-800-494-5314 (TTY 711) para solicitar una copia.

HHHHHRecibimos 5 de un máximo de 5 estrellas de Covered CaliforniaPor el cuarto año consecutivo, Covered California nos ha otorgado la mayor calificación posible, en 2016, nuestros planes recibieron 5, de un máximo de 5, estrellas. Las calificaciones miden la calidad de acuerdo a la satisfacción de los miembros en cuanto al acceso, atención al cliente y atención médica, y recibimos la mayor calificación en todos los mercados que servimos*.

Visite buykp.org/apply (en inglés) para comparar planes, conocer si cumple con los requisitos para recibir ayuda financiera federal, calcular su tarifa o presentar una solicitud en línea.

Pasos sencillos para solicitar un planUse esta guía para ayudarle a encontrar un plan que funcione para usted. Luego, solicítelo en línea o llene una solicitud impresa.

Elija su plan de salud ....................... 3

Aprenda sobre la cobertura

dental optativa ............................... 10

Encuentre un centro de

atención en su área ........................ 13

* Sistema de calificación de calidad de compañías de seguros médicos (Health Insurance Company Quality Rating System), Covered California, octubre de 2016. Estas calificaciones están basadas en datos de California recolectados por la Evaluación de Proveedores y Sistemas de Salud por los Consumidores (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems, o CAHPS) con reconocimiento nacional.




Algunos beneficios están disponibles solo cuando obtiene atención en los centros de Kaiser Permanente.

Elija cómo conectarse con la atención

En línea

Manténgase al día con su atención, en kp.org/espanol. Una vez que esté registrado, podrá ver su expediente médico, resurtir la mayoría de los medicamentos recetados, programar y cancelar citas de rutina, y más. Envíe un correo electrónico al consultorio de su médico en cualquier momento con preguntas que no sean urgentes. Normalmente recibirá una respuesta dentro de 2 días hábiles.

TeléfonoEs posible que se ahorre un viaje al consultorio médico si en su lugar elige tener una cita telefónica. Además ofrecemos orientación y consejos por teléfono las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

PersonalmenteLa mayoría de nuestros centros cuentan con muchos servicios bajo un solo techo, para que pueda consultar a su médico, obtener servicios de laboratorio o radiografías y surtir una receta, todo en la misma visita.

Herramientas de bienestar en línea

Visite kp.org/healthyliving (haga clic en “Español”) para información sobre el bienestar, calculadoras de salud, videos de acondicionamiento físico, podcasts y recetas de chefs de primera categoría.

Descuentos de óptica

La vista es uno de sus sentidos más importantes. Sus profesionales de atención de la vista de Kaiser Permanente están comprometidos a ayudar a que se mantengan sus ojos sanos y su visión nítida. Visite kp2020.org (en inglés) para obtener más información.

Su atención, a su maneraObtenga atención dónde, cuándo y cómo la desee. Con más opciones, es fácil mantenerse al día con su salud.




Elija su plan de salud Aprenda más sobre los planes de saludOfrecemos una variedad de planes que se ajustan a sus necesidades y a su presupuesto. Todos los planes ofrecen la misma calidad de atención, pero se dividen los costos de manera distinta. Aprenda más a continuación.

Planes con copagos y coseguros

Platinum, GoldLos planes con copagos y coseguros son los más simples. Usted sabe de antemano cuánto pagará por la atención, como visitas al consultorio médico y medicamentos recetados. Este monto se llama su copago. Su tarifa mensual es más alta, pero pagará mucho menos cuando reciba la atención.

Planes con deducible

Silver, Bronze, Minimum CoverageSi tiene un plan con deducible, su tarifa mensual será menor, pero tendrá que alcanzar un deducible. Esto quiere decir que pagará los costos totales por la mayoría de los servicios cubiertos hasta llegar a un monto fijo que se conoce como su deducible. Después comenzará a pagar menos, solo un copago o coseguro. Dependiendo de su plan, para algunos servicios, como consultas médicas o medicamentos, es posible que tenga que pagar solo un copago o coseguro aunque no haya alcanzado su deducible.

Planes HDHP (planes que califican para una HSA)

Silver, BronzeLos planes de salud con un deducible alto (high deductible health plans, o HDHP) son planes con deducible que tienen una característica especial. Con estos planes puede establecer una cuenta de ahorros para gastos médicos (health savings account, o HSA) para pagar sus costos de salud, como copagos, coseguros y pagos de deducible. Y no pagará impuestos federales sobre el dinero en esta cuenta.

Puede usar su HSA en cualquier momento para pagar por su atención, incluso para algunos servicios que quizás no estén cubiertos por su plan, como anteojos, cuidado dental para adultos o servicios quiroprácticos*. Y si tiene dinero sobrante en su HSA a fin del año, quedará a su disposición para usarlo el año que viene.

* Para una lista completa de servicios que puede pagar con su HSA, vea la Publicación 502, Medical and Dental Expenses (Gastos médicos y dentales) en irs.gov (en inglés).



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Cómo elegir un plan de acuerdo a sus necesidadesSi necesita mucha atención, quizás le convenga un plan con primas mensuales más altas, para no tener que pagar tanto cuando reciba el cuidado. Si no tiene que ir mucho al médico, posiblemente quiera un plan con una tarifa mensual más baja, teniendo en cuenta que pagará más a la hora de recibir su cuidado.

Un ejemplo de sus costos cuando recibe atención

Digamos que lesionó su tobillo. Puede ir a ver a su médico de atención primaria, quien le pide que se saque una radiografía. Es solo un esguince, así que el médico le receta un medicamento genérico para el dolor. He aquí una muestra de lo que pagaría de su bolsillo por estos servicios para cada tipo de plan de salud.

Tarifa mensual vs. gastos de bolsillo

Nivel del plan

Lo que paga de tarifa mensual

Lo que paga cuando recibe atención (visita al Departamento de Emergencia, prueba de laboratorio, etc. )

Platinum

Gold

Silver

Bronze

Nombre del planVisita al

consultorioRadiografía

Medicamento genérico

KP Gold 80 HMO Coinsurance (Sin deducible)

$25 $55 $15

KP Silver 70 HMO 2000/45 ($2,000 de deducible)

$45 $70 $20

KP Bronze 60 HDHP HSA ($4,800 de deducible)

40%* 40%* 40%*

*Si ya ha alcanzado su deducible

Las estimaciones de costos anteriores son de las hermamientas de estimación del sitio web kp.org/treatmentestimates (en inglés). Puede visitar este sitio en cualquier momento para estimar los cargos por servicios comunes antes de alcanzar su deducible.



60639018 California 2018_SP

KP Silver

70 HMO Off Exchange

Tipo de plan Deducible

Características

Deducible médico anual(individual/familia) $2,500/$5,000

Desembolso máximo anual (individual/familia) $7,000/$14,000

Beneficios

Atención preventiva

Examen físico de rutina, mamografías, etc. Sin costo

Servicios para pacientes ambulatorios (por consulta o procedimiento)

Visita al consultorio de atención primaria $35

Visita al consultorio de atención especializada $75

Mayoría de las radiografías $75

Mayoría de las pruebas de laboratorio $35

MRI, CT, PET $300

Cirugía ambulatoria 20%

Consulta de salud mental $35

Atención del paciente hospitalizado

Cuarto y comida, cirugía, anestesia, radiografías, pruebas de laboratorio, medicamentos, atención de salud mental

20% después del deducible

Maternidad

Atención prenatal de rutina y primera consulta posparto Sin costo

Parto y atención del bebé sano en el hospital 20% después del deducible

Atención de emergencia y de urgencia

Visita al Departamento de Emergencia $350

Visita de atención urgente $35

Medicamentos con receta (hasta un suministro de 30 días)

Medicamentos genéricos $15 después de $130 de deducible de farmacia

Marca preferida $55 después de $130 de deducible de farmacia

Marca no preferida $55 después de $130 de deducible de farmacia

Medicamentos especiales20% después del deducible de farmacia de $130, hasta $250

por medicamento recetado

Salud integral

Servicios de bienestar Promociones de ópticakp2020.org (en inglés)

Este es un resumen de cómo usar la tabla

KP

Cómo comprender los planes: puntos destacados de los beneficiosLas tablas de las siguientes páginas dan una muestra de los beneficios de cada plan. Vea el diagrama a continuación para ayudarle a aprender más sobre cómo leer estas tablas.

5

Deducible anualTiene que pagar el monto del deducible antes de que su plan comience a ayudarle a pagar la mayoría de los servicios cubiertos. Bajo este plan de muestra, usted pagaría los costos completos de los servicios cubiertos hasta llegar a $2,500 para usted o $5,000 para su familia. Después comenzaría a pagar copagos o coseguros.

KP Ofrecidos a través de Kaiser Permanente

M Ofrecidos a través del Mercado, Covered California

Atención preventiva sin cargoLa mayoría de los servicios de atención preventiva, incluyendo los exámenes físicos de rutina y mamografías, están cubiertos sin cargo. Además, no están sujetos al deducible.

CoseguroDespués de alcanzar su deducible, este es el porcentaje de los cargos que paga por ciertos servicios cubiertos. En este caso, pagaría el 20% del costo diario de su cuidado hospitalario después de haber llegado a su deducible. Su plan pagaría el resto hasta el fin del año calendario.

Servicios cubiertos antes de alcanzar el deduciblePara algunos servicios solo pagará un copago o coseguro, independientemente de haber alcanzado o no su deducible. Bajo este plan, las consultas de atención primaria están cubiertas con un copago de $35, aún antes de alcanzar su deducible. Con nuestros planes Silver con deducible, la atención primaria, la atención especializada y las visitas de atención urgente están todas cubiertas antes de alcanzar el deducible.

CopagoEste es el monto fijo que paga por servicios cubiertos, en general después de llegar a su deducible. En este ejemplo, pagaría un copago de $35 para visitas de atención urgente, independientemente de que haya alcanzado su deducible o no.

Gastos máximos de bolsillo anualesEsto es lo máximo que pagaría por su atención durante el año calendario antes de que su plan comience a pagar el 100% de la mayoría de los servicios cubiertos. En este ejemplo, nunca pagaría más de $7,000 por usted y no más de $14,000 por su familia en concepto de copagos, coseguros y deducibles en un año calendario.

Este resumen del plan tiene como objetivo destacar algunos de los beneficios sobre los cuales se pregunta con más frecuencia, y sus copagos, coseguros y deducibles. Consulte el Membership Agreement, Disclosure Form, and Evidence of Coverage (EOC) (Acuerdo de Membresía, Formulario de Revelación y Evidencia de Cobertura) para más detalles sobre su plan o sus limitaciones y exclusiones específicas. Para solicitar una copia del EOC visite kp.org/plandocuments (en inglés), llámenos al 1-800-464-4000 o comuníquese con su corredor de seguros. Para servicios sujetos al deducible tendrá que pagar gastos de atención médica de su bolsillo hasta alcanzar el deducible. La mayoría de los deducibles, copagos y coseguros contribuyen al gasto máximo de bolsillo.

Kaiser Permanente -

Bronze 60 HDHP HMO

Kaiser Permanente -

Bronze 60 HMO

Kaiser Permanente -Bronze 60 HDHP HMO

5500/40%

Tipo de plan Califica para una HSA Deducible Califica para una HSA

Características

Deducible médico anual (individual/familia) $4,800/$9,600 $6,300/$12,600 $5,500/$11,000

Desembolso máximo anual (individual/familia) $6,550/$13,100 $7,000/$14,000 $6,500/$13,000

Beneficios


Examen físico de rutina, mamografías, etc. Sin costo Sin costo Sin costo


Visita al consultorio de atención primaria 40% después del deducible $75 después del deducible* 40% después del deducible

Visita al consultorio de atención especializada 40% después del deducible $105 después del deducible* 40% después del deducible

Mayoría de las radiografías 40% después del deducible 100% hasta el gasto máximo de bolsillo anual 40% después del deducible

Mayoría de las pruebas de laboratorio 40% después del deducible $40 40% después del deducible

MRI, CT, PET 40% después del deducible 100% hasta el gasto máximo de bolsillo anual 40% después del deducible

Cirugía ambulatoria 40% después del deducible 100% hasta el gasto máximo de bolsillo anual 40% después del deducible

Consulta de salud mental 40% después del deducible $75 después del deducible* 40% después del deducible



40% después del deducible 100% hasta el gasto máximo de bolsillo anual 40% después del deducible

Maternidad

Atención prenatal de rutina y primera consulta posparto Sin costo Sin costo Sin costo

Parto y atención del bebé sano en el hospital 40% después del deducible 100% hasta el gasto máximo de bolsillo anual 40% después del deducible


Visita al Departamento de Emergencia 40% después del deducible 100% hasta el gasto máximo de bolsillo anual 40% después del deducible

Visita de atención urgente 40% después del deducible $75 después del deducible* 40% después del deducible


Medicamentos genéricos 40% después del deducible, hasta $500 por medicamento recetado100% después del deducible de farmacia de

$500, hasta $500 por medicamento recetado†40% después del deducible, hasta $500 por medicamento recetado

Marca preferida 40% después del deducible, hasta $500 por medicamento recetado100% después del deducible de farmacia de


Marca no preferida 40% después del deducible, hasta $500 por medicamento recetado100% después del deducible de farmacia de


Medicamentos especiales 40% después del deducible, hasta $500 por medicamento recetado100% después del deducible de farmacia de


Salud integral

Servicios de bienestar Promociones de óptica***kp2020.org (en inglés)Promociones de óptica***

kp2020.org (en inglés)Promociones de óptica***

kp2020.org (en inglés)

KP M KPKP M

* El plan Kaiser Permanente – Bronze 60 HMO incluye 3 visitas al consultorio médico con el pago del copago antes de que alcance su deducible. Las visitas al consultorio médico incluyen atención primaria, especializada, de urgencia, postnatal o de salud mental para pacientes externos.

† Sin costo después de que se alcance el máximo de bolsillo anual. ‡ Envío por correo: Suministro de hasta 100 días de medicamentos recetados calificados por el costo de un suministro de 60 días. ** Después de 5 días no hay cargo por servicios cubiertos relacionados con la admisión. †† Solo podrán comprar el plan Minimum Coverage HMO los solicitantes menores de 30 años de edad, o solicitantes de 30 años de edad y mayores que proporcionan un certificado de Covered California demostrando privación o falta de cobertura asequible. ‡‡ El plan Kaiser Permanente – Minimum Coverage HMO incluye 3 visitas al consultorio médico sin cargo antes de que alcance su deducible. Las visitas al consultorio médico incluyen atención primaria, de urgencia, postnatal o de salud mental para

pacientes externos. *** Las promociones de óptica y otros servicios mostrados pueden ser proporcionados por grupos que no sean Kaiser Permanente, y no se ofrecen ni se garantizan como parte de su cobertura. Las cuotas adicionales que pague no contarán como parte de su

deducible o máximo de bolsillo.


KP Ofrecido a través de Kaiser Permanente

M Ofrecido a través del Mercado, Covered California

Para ciertos planes, CoveredCA.com/espanol hay opciones disponibles de asistencia económica, con copagos, coseguros y deducibles más bajos, así como para los nativos de Alaska y los Indígenas norteamericanos.

Kaiser Permanente -

Silver 70 HMOKaiser Permanente - Silver

70 HMO Off Exchange

Kaiser Permanente -

Silver 70 HMO 2000/45

Kaiser Permanente -

Silver 70 HDHP HMO 2700/15%

Tipo de plan Deducible Deducible Deducible Califica para una HSA

Características

Deducible médico anual (individual/familia) $2,500/$5,000 $2,500/$5,000 $2,000/$4,000 $2,700/$5,400

Desembolso máximo anual (individual/familia) $7,000/$14,000 $7,000/$14,000 $7,000/$14,000 $6,500/$13,000

Beneficios


Examen físico de rutina, mamografías, etc. Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo


Visita al consultorio de atención primaria $35 $35 $45 15% después del deducible

Visita al consultorio de atención especializada $75 $75 $65 15% después del deducible

Mayoría de las radiografías $75 $75 $70 15% después del deducible

Mayoría de las pruebas de laboratorio $35 $35 $50 15% después del deducible

MRI, CT, PET $300 $300 $350 después del deducible 15% después del deducible

Cirugía ambulatoria 20% 20% 35% después del deducible 15% después del deducible

Consulta de salud mental $35 $35 $45 15% después del deducible



20% después del deducible 20% después del deducible 35% después del deducible 15% después del deducible

Maternidad

Atención prenatal de rutina y primera consulta posparto Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo

Parto y atención del bebé sano en el hospital 20% después del deducible 20% después del deducible 35% después del deducible 15% después del deducible


Visita al Departamento de Emergencia $350 $350 $350 después del deducible 15% después del deducible

Visita de atención urgente $35 $35 $45 15% después del deducible


Medicamentos genéricos $15 después de $130 de deducible de farmacia‡$15 después de $130 de deducible de farmacia‡ $20

‡ 15% después del deducible, hasta $250 por medicamento recetado

Marca preferida $55 después de $130 de deducible de farmacia‡$55 después de $130 de deducible de farmacia‡

$65 después de $250 de deducible de farmacia‡

15% después del deducible, hasta $250 por medicamento recetado

Marca no preferida $55 después de $130 de deducible de farmacia‡$55 después de $130 de deducible de farmacia‡

$65 después de $250 de deducible de farmacia‡


Medicamentos especiales20% después del deducible de farmacia de $130, hasta $250

por medicamento recetado

20% después del deducible de farmacia de $130, hasta $250 por

medicamento recetado

35% después del deducible de farmacia de $250, hasta $250 por

medicamento recetado


Salud integral










KP KP KPM






Kaiser Permanente -

Gold 80 HMO Coinsurance

Kaiser Permanente -

Gold 80 HMO

Kaiser Permanente -Platinum 90 HMO

Kaiser Permanente -

Minimum Coverage HMO††

Tipo de plan Copago Copago Copago Deducible

Características

Deducible médico anual (individual/familia) Ninguno/Ninguno Ninguno/Ninguno Ninguno/Ninguno $7,350/$14,700

Desembolso máximo anual (individual/familia) $6,000/$12,000 $6,000/$12,000 $3,350/$6,700 $7,350/$14,700

Beneficios


Examen físico de rutina, mamografías, etc. Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo


Visita al consultorio de atención primaria $25 $25 $15 Primeras 3 visitas al consultorio médico sin cargo‡‡. Visitas adicionales sin costo

después de alcanzar el deducible.

Visita al consultorio de atención especializada $55 $55 $30 Sin costo después del deducible

Mayoría de las radiografías $55 $55 $30 Sin costo después del deducible

Mayoría de las pruebas de laboratorio $35 $35 $15 Sin costo después del deducible

MRI, CT, PET 20% $275 $75 Sin costo después del deducible

Cirugía ambulatoria 20% $340 $125 Sin costo después del deducible

Consulta de salud mental $25 $25 $15 Primeras 3 visitas al consultorio médico sin cargo‡‡. Visitas adicionales sin costo




20% $600 por día hasta 5 días** $250 por día hasta 5 días** Sin costo después del deducible

Maternidad

Atención prenatal de rutina y primera consulta posparto Sin costo Sin costo Sin costo Sin costo

Parto y atención del bebé sano en el hospital 20% $600 por día hasta 5 días** $250 por día hasta 5 días** Sin costo después del deducible


Visita al Departamento de Emergencia $325 $325 $150 Sin costo después del deducible

Visita de atención urgente $25 $25 $15 Primeras 3 visitas al consultorio médico sin cargo‡‡. Visitas adicionales sin costo



Medicamentos genéricos $15‡ $15‡ $5‡ Sin costo después del deducible

Marca preferida $55‡ $55‡ $15‡ Sin costo después del deducible

Marca no preferida $55‡ $55‡ $15‡ Sin costo después del deducible

Medicamentos especiales 20% hasta $250 por medicamento recetado20% hasta $250 por

medicamento recetado10% hasta $250 por

medicamento recetado Sin costo después del deducible

Salud integral








KP KP KP KPM M M M








Planes de reducción del costo compartido (CSR) Tiene que cumplir con los requisitos e inscribirse en los planes CSR en esta página a través del Covered California.

Kaiser Permanente -

Silver 73 HMO

Kaiser Permanente -

Silver 87 HMO

Kaiser Permanente -

Silver 94 HMO

Tipo de plan Deducible Deducible Deducible

Características

Deducible médico anual (individual/familia) $2,200/$4,400 $650/$1,300 $75 / $150

Desembolso máximo anual (individual/familia) $5,850/$11,700 $2,450/$4,900 $1,000/$2,000

Beneficios


Examen físico de rutina, mamografías, etc. Sin costo Sin costo Sin costo


Visita al consultorio de atención primaria $30 $10 $5

Visita al consultorio de atención especializada $75 $25 $8

Mayoría de las radiografías $75 $25 $8

Mayoría de las pruebas de laboratorio $35 $15 $8

MRI, CT, PET $300 $100 $50

Cirugía ambulatoria 20% 15% 10%

Consulta de salud mental $30 $10 $5



20% después del deducible 15% después del deducible 10% después del deducible

Maternidad

Atención prenatal de rutina y primera consulta posparto Sin costo Sin costo Sin costo

Parto y atención del bebé sano en el hospital 20% después del deducible 15% después del deducible 10% después del deducible


Visita al Departamento de Emergencia $350 $100 $50

Visita de atención urgente $30 $10 $5


Medicamentos genéricos $15‡ después de $130 de deducible de farmacia‡ $5‡ $3‡

Marca preferida $50 después de $130 de deducible de farmacia‡ $20 después de $50 de deducible de farmacia‡ $10‡

Marca no preferida $50 después de $130 de deducible de farmacia‡ $20 después de $50 de deducible de farmacia‡ $10‡

Medicamentos especiales 20% después del deducible de farmacia de $130, hasta $250 por medicamento recetado15% después del deducible de farmacia de $50,

hasta $150 por medicamento recetado10%,

hasta $150 por medicamento recetado

Salud integral




MM M







60639511 California_SP 2018

Cómo funciona el plan• Sin deducible para servicios preventivos. El deducible es el monto que

deberá pagar todos los años por servicios cubiertos antes de que Delta Dental empiece a pagar. Con este plan no hay un deducible para servicios preventivos o diagnósticos como limpiezas y radiografías. Para otros servicios, hay un deducible anual de $25 por persona, hasta un máximo de $75 para toda la familia.

• Cobertura para toda la familia. Si se inscribe, todos los adultos en su plan de salud también tienen que inscribirse. Es decir, no puede elegir inscribir a algunos miembros de su familia en el plan dental y no inscribir a otros.

• Máximo anual. El plan pagará hasta $1,000 por año para los servicios dentales de cada miembro cubierto.

• Períodos de espera. Algunos servicios dentales están sujetos a un período de espera antes de que el plan cubra los cargos. Vea la Tabla de asignaciones en su Certificado de Seguro (Certificate of Insurance) para conocer los servicios dentales específicos que tienen períodos de espera.

Cómo inscribirsePara inscribirse en el plan de seguro dental para adultos optativo, simplemente marque la casilla correcta en su solicitud.

• Si elige no inscribirse en este momento no podrá volver a inscribirse hasta su próximo período de inscripción abierta.

• Solo puede comprar cobertura dental si se inscribe en o está inscrito actualmente en un plan de salud de Kaiser Permanente.

• Una vez que está inscrito no puede cancelar su cobertura dental sin cancelar su cobertura de salud regular a menos que haga el cambio durante el período de inscripción abierta o un período de inscripción especial.

Tarifas mensuales para 2018 $28.65 por persona

¿Tiene preguntas?Llame al 1-800-933-9312, de 8 a. m. a 4 p. m., de lunes a viernes. • Visite deltadentalins.com (en

inglés) para una lista de los proveedores de la PPO o Premier en su área.

• Una vez que está inscrito puede comunicarse con la línea de servicio al cliente de Delta Dental, al 1-800-835-2244, de 5 a. m. a 5 p. m., de lunes a viernes, para información sobre las reclamaciones, elegibilidad, beneficios, y para encontrar un proveedor de Delta Dental en su zona.

El plan está suscripto por Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC), una subsidiaria de Kaiser Foundation Health Plan, Inc.

Plan de seguro dental para adultos optativoEl plan de seguro dental para adultos optativo de Kaiser Permanente ofrece muchos beneficios a un buen precio. Elija de más de 25,000 proveedores de Delta Dental, o cualquier otro dentista licenciado que prefiera. Su plan de salud de Kaiser Permanente incluye beneficios dentales pediátricos para los miembros menores de edad hasta el final del mes en el cual cumplen 19 años de edad.

UNA MARCA REGISTRADA DE DELTA DENTAL PLANS ASSOCIATION


60639511 California_SP 2018

Procedimiento Lo que paga el plan

Procedimientos diagnósticos

Examen oral $25.20

Radiografía: serie completa incluyendo las aletas mordidas $54.00

Procedimientos preventivos

Limpieza $43.20

Procedimientos restaurativos

Empastes†

Amalgama: una superficie, primaria o permanente $35.00

Empaste compuesto a base de resina: una superficie, anterior $46.00

Coronas†

Resina con metal noble $182.00

Procedimientos de endodoncia

Conducto radicular†

Anterior (excluyendo la restauración final) $193.00

Bicúspide (excluyendo la restauración final) $227.00

Molar (excluyendo la restauración final) $306.00

Procedimientos de cirugía oral y maxilofacial†

Extracción, diente erupcionado o raíz expuesta (elevación y/o extirpación con fórceps) $39.00

Extirpación quirúrgica del diente erupcionado, requiriendo la extirpación de hueso y/o una sección del diente.

$74.00

Los montos que paga el plan son solo una muestra y pretenden ser usando solamente para fines ilustrativos. Consulte la Tabla de asignaciones en el Certificado de Seguro para una lista precisa y completa de los beneficios y asignaciones, así como los tratamientos y servicios no cubiertos. Para recibir un Certificado de Seguro, llame a Delta Dental de California. * La Tabla de asignaciones es una lista del monto máximo, o sea la asignación máxima, que pagará el plan por cada servicio dental cubierto. El plan pagará el monto menor en dólares entre los tres

siguientes: la tarifa usual, acostumbrada y razonable del dentista; la tarifa que se cobró; o la asignación. Cualquier diferencia entre el monto de la asignación y la tarifa del dentista será la responsabilidad del paciente.

† El período de espera es el período de tiempo que usted y sus dependientes cubiertos tienen que estar cubiertos continuamente por el Plan de Seguro Dental antes de que un servicio dental específico se convierta en un beneficio cubierto.

Puntos destacados de los beneficiosSi se inscribe en el plan dental recibirá un Certificado de Seguro que incluye una Tabla de asignaciones que enumera todos los servicios cubiertos y el monto que paga el plan por cada uno*.


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Encuentre un centro de atención en su áreaNuestra meta es que sea lo más fácil y conveniente posible para usted obtener la atención quenecesita cuando la necesite. Consulte el mapa a continuación o visite kp.org/facilities (haga clic en “Español”) para encontrar el centro de atención más cerca de usted.


Los mapas no están a escala

Océano Pacífico

Condados de Fresnoy Madera

n Centros médicos de Kaiser Permanente (hospitales y consultorios médicos)

● Consultorios médicos de Kaiser Permanente

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Encuentre un centro de atención en su áreaNuestra meta es que sea lo más fácil y conveniente posible para usted obtener la atención quenecesita cuando la necesite. Consulte el mapa a continuación o visite kp.org/facilities (haga clic en “Español”) para encontrar el centro de atención más cerca de usted.


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Centros en el Sur de California

Kaiser Permanente no discrimina a ninguna persona por su edad, raza, etnia, color, país de origen, antecedentes culturales, ascendencia, religión, sexo, identidad de género, expresión de género, orientación sexual, estado civil, discapacidad física o mental, fuente de pago, información genética, ciudadanía, lengua materna o estado migratorio.

La Central de Llamadas de Servicio a los Miembros (Member Service Contact Center) brinda servicios de asistencia con el idioma las 24 horas del día, los siete días de la semana (excepto los días festivos). Se ofrecen servicios de interpretación sin costo alguno para usted durante el horario de atención, incluido el lenguaje de señas. También podemos ofrecerle a usted, a sus familiares y amigos cualquier ayuda especial que necesiten para acceder a nuestros centros de atención y servicios. Además, puede solicitar los materiales del plan de salud traducidos a su idioma, y también los puede solicitar con letra grande o en otros formatos que se adapten a sus necesidades. Para obtener más información, llame al 1-800-788-0616 (los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711).

Una queja es una expresión de inconformidad que manifiesta usted o su representante autorizado a través del proceso de quejas. Una queja incluye una queja formal o una apelación. Por ejemplo, si usted cree que ha sufrido discriminación de nuestra parte, puede presentar una queja. Consulte su Evidencia de Cobertura (Evidence of Coverage) o Certificado de Seguro (Certificate of Insurance), o comuníquese con un representante de Servicio a los Miembros (Member Services) para conocer las opciones de resolución de disputas que le corresponden. Esto tiene especial importancia si es miembro de Medicare, MediCal, MRMIP (Major Risk Medical Insurance Program, Programa de Seguro Médico para Riesgos Mayores), MediCal Access, FEHBP (Federal Employees Health Benefits Program, Programa de Beneficios Médicos para los Empleados Federales) o CalPERS ya que dispone de otras opciones para resolver disputas.

Puede presentar una queja de las siguientes maneras: • completando un formulario de queja o de reclamación/solicitud de beneficios en una oficina de Servicio a los

Miembros ubicada en un centro del plan (consulte las direcciones en Su Guía) • enviando por correo su queja por escrito a una oficina de Servicio a los Miembros en un centro del plan

(consulte las direcciones en Su Guía)

• llamando a la línea telefónica gratuita de la Central de Llamadas de Servicio a los Miembros al 1-800-788-0616 (los usuarios de la línea TTY deben llamar al 711)

• completando el formulario de queja en nuestro sitio web en kp.org

Llame a nuestra Central de Llamadas de Servicio a los Miembros si necesita ayuda para presentar una queja.

Se le informará al coordinador de derechos civiles (Civil Rights Coordinator) de Kaiser Permanente de todas las quejas relacionadas con la discriminación por motivos de raza, color, país de origen, género, edad o discapacidad. También puede comunicarse directamente con el coordinador de derechos civiles de Kaiser Permanente en One Kaiser Plaza, 12th Floor, Suite 1223, Oakland, CA 94612.

También puede presentar una queja formal de derechos civiles de forma electrónica ante la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights) en el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (U. S. Department of Health and Human Services) mediante el portal de quejas formales de la Oficina de Derechos Civiles (Office for Civil Rights), en ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o por correo postal o por teléfono a: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, D.C. 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697(línea TDD). Los formularios de queja formal están disponibles en www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttp://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

KPIC-NDN-17-004-CA

NONDISCRIMINATION NOTICE

Kaiser Permanente Insurance Company (KPIC) complies with applicable federal civil rights law and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. KPIC does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. We also:

• Provide no cost aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as: o o

Qualified sign language interpreters Written information in other formats, such as large print, audio, and accessible electronic formats

• Provide no cost language services to people whose primary language is not

English, such as: o o

Qualified interpreters Information written in other languages

If you need these services, call 1-800-464-4000 (TTY: 711) If you believe that KPIC has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance by mail or phone at: KPIC Civil Rights Coordinator, Grievance 1557, 5855 Copley Drive, Suite 250, San Diego, CA 92111, telephone number 1-888-251-7052. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW, Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800-368-1019, 1-800-537-7697 (TDD). Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsfhttp://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

KPIC-TL16-003-CA

Kaiser Permanente Insurance Company

Notice of Language Assistance

No Cost Language Services. You can get an interpreter. You can get documents read to you and some sent to you in your

language. For help, call us at the number listed on your ID card or 1-888-335-8227. For more help call the CA Dept. of Insurance

at 1-800-927-4357. TTY users call 711. English

Servicios en otros idiomas sin ningún costo. Puede conseguir un intérprete. Puede conseguir que le lean los documentos y que

algunos se le envíen en su idioma. Para obtener ayuda, llámenos al número que aparece en su tarjeta de identificación o al

1-888-335-8227. Para obtener más ayuda, llame al Departamento de Seguro de CA al 1-800-927-4357. Los usuarios de la línea TTY

deben llamar al 711. Spanish

免費語言服務。您可使用口譯員。您可請人將文件唸給您聽，且您可請我們將您語言版本的部分文件寄給您。如需協助，

請致電列於會員卡上的電話號碼或致電 1-888-335-8227與我們聯絡。如需進一步協助，請致電 1-800-927-4357與加州保險

局聯絡。聽障及語障電話專線使用者請致電 711。Chinese

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No Cost Language Services. You can get an interpreter and get documents read to you in your language. For help, call us at

the number listed on your ID card or 1-888-335-8227. For more help call the CA Dept. of Insurance at 1-800-927-4357. TTY

users call 711. English

1-888-335-8227. CA Dept. of Insurance 1-800-927-4357. TTY 711. Navajo

Dịch vụ về ngôn ngữ miễn phí. Quý vị có thể được cấp thông dịch viên và được người đọc giấy tờ, tài liệu bằng ngôn ngữ quý

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Để được giúp đỡ thêm, vui lòng gọi Bộ Bảo hiểm CA theo số 1-800-927-4357. Người sử dụng TTY gọi số 711. Vietnamese

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분은 귀하의 ID 카드에 나와 있는 전화번호 또는 1-888-335-8227번으로 문의하십시오. 보다 자세한 사항은 캘리포니아 주

보험국, 전화번호 1-800-927-4357번으로 문의하십시오. TTY 사용자 번호 711. Korean

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1-888-335-8227 հեռախոսահամարով: Լրացուցիչ օգնության համար զանգահարեք Կալիֆոռնիայիապահովագրության

դեպարտամենտ` 1-800-927-4357 հեռախոսահամարով: TTY -ից օգտվողները պետք է զանգահարեն 711: Armenian

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Калифорния (CA Dept. of Insurance) по телефону 1-800-927-4357. Пользователи TTY, звоните по номеру 711. Russian

KPIC-TL16-003-CA

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保険庁（1-800-927-4357）にお電話ください。TTYユーザーの方は、711にお電話ください。Japanese

می توانید از خدمات مترجم شفاهی بهره مند شوید و ترتیب خواندن متن ها برای شما به زبان خودتان را بدهید. برای دریافت کمک و خدمات زبان به صورت رایگان.

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ਨ ੂੰ 1-800-927-4357 'ਤ ੇਫ਼ੋਨ ਕਰ।ੋ TTY ਦ ੇਉਪਯੋਗਕਰਤਾ 711 'ਤ ੇਫ਼ੋਨ ਕਰ।ੋ Punjabi

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គយើងតាមគលមប្ែលមានគៅគលើប័ណ្ណ ID របសអ់្នក ឬ 1-888-335-8227។ សំរាប់ជំនួយប្ែមគទៀត ទូរសព័្ទគៅរកសួងធានារា៉ា ប់រងរែឋកាលី

ហ្វ ័រនញី៉ា តាមគលម 1-800-927-4357។ អ្នកគរបើ TTY គៅគលម 711។ Khmer

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. لمستخدمي خدمة الهاتف النصي یرجى 4357-927-800-1. للحصول على مزید من المعلومات اتصل بإدارة التأمین لوالیة كالیفورنیا على الرقم 8227-335-888-1الرقم

Arabic.711االتصال على

Cov Kev Pab Txhais Lus Tsis Raug Nqi Dab Tsi Koj muaj tau ib tug neeg txhais lus thiabhais tau kom nyeem cov ntaub ntawv ua koj

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บรกิารดา้นภาษาทีไ่มค่ดิคา่บรกิาร คณุสามารถขอรับบรกิารลา่มแปลภาษาและขอใหอ้า่นเอกสารใหค้ณุฟังเป็นภาษาของคณุได ้หากตอ้งการความชว่ยเหลอื โปรดโทรตดิตอ่หาเราตามหมายเลขทีร่ะบอุยูบ่นบตัร ID ของคณุหรอืหมายเลข 1-888-335-8227 หากตอ้งการความ

ชว่ยเหลอืในเรือ่งอืน่ๆ เพิม่เตมิ โปรดโทรตดิตอ่ฝ่ายประกนัโรคมะเร็งทีห่มายเลข 1-800-927-4357 ผูใ้ช ้TTY โปรดโทรไปทีห่มายเลข 711. Thai

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