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Juan Miguel Abdo Francis

Academia Mexicana de Cirugía. Ciudad de México, México.Correspondencia: drjuanmiguelabdo@yahoo.com.mxTeléfono: 5684 9352

Sergio Roberto Sobrino Cossio

Hospital Ángeles Pedregal. Ciudad de México, México.Correspondencia: ssobrino@intelimedic.com.mxTeléfono: 55 5652 7989

Historia de la endoscopia

El desarrollo tecnológico en busca de instrumentos que proporcionen la mayor calidad yeficiencia ha sido determinante en la evolución histórica de la endoscopia. El crecimiento dela tecnología ha sido vertiginoso y los puntos de inflexión que trazaron su rumbo sonfácilmente reconocidos, dando a cada era endoscópica un sello distintivo. La primera etapa conocida tuvo que ver con el nacimiento de la endoscopía. El primer intentopara explorar las cavidades se le atribuye a Philipp Bozzini, obstetra de Frankfurt, quien en1806 realizó exploraciones con un sistema conductor de luz iluminado por una vela y, conbase en sus observaciones, publicó “El conductor de luz o descripción de un instrumentosimple y su utilidad para la iluminación de las cavidades internas e intersticios del cuerpoanimal vivo”. Las exploraciones se limitaron, por razones anatómicas, a la boca, la orofaringe,las fosas nasales, el conducto auditivo externo, la laringe, la vagina y el recto. El uso deespejos para reflejar la luz del sol o de las velas fue la técnica más empleada hasta 1850, añoen que se inició el uso de fuentes de luz artificial con una varilla de cuarzo. En 1865, Antonín J. Desormeaux publicó su trabajo “El endoscopio y sus aplicaciones para eldiagnóstico y tratamiento de las afecciones de las vías genitourinarias”, dando iniciopropiamente a la endoscopia de acuerdo con los criterios actuales. Este modelo fue utilizadodos años después por Adolf Kussmaul, poseedor de una mente científica de excelencia, quienhizo demostraciones en la Sociedad de Naturalistas de Friburgo y en Zurich demostrando,mediante el uso de un tragaespadas, la posibilidad de introducir instrumentos con luz paraobservar el esófago. Lo anterior permite considerar a Adolf Kussmaul como el Padre de laendoscopia y a 1867 como el año del nacimiento de la especialidad.1

La etapa comprendida de 1882 a 1907 coincide con la invención de la lámpara incandescentepor Edison y es conocida como “La era de la iluminación”. Se caracterizó por la

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experimentación de diversos endoscopios rígidos, con éxito variable, y la anexión de losavances tecnológicos propios de la época. John Alwin Bevan en 1868 describió unesofagoscopio integrado por dos secciones y lo utilizó para el diagnóstico de tumores,estenosis y extracción de cuerpos extraños. Nitze y Leiter pretendieron crear unesofagoscopio similar al citoscopio que terminó en fracaso. Fue Johan von Mickulicz-Radecki, en 1880, quien proporcionó un nuevo impulso a laendoscopia al crear un gastroscopio que en la punta tenía una angulación de 30° y pequeñasunidades ópticas articuladas. Mediante la iluminación con un asa de platino sobrecalentada yla insuflación lograda con una perilla, logró describir la apariencia de una úlcera péptica y delcarcinoma gástrico. En esta época destacó también Chevalier Jackson, quien diseñóendoscopios rígidos de enorme eficiencia y aditamentos terapéuticos como los dilatadoresesofágicos. Sistematizó la exploración de las vías digestivas altas y respiratorias y publicó ellibro Broncoscopy, esophagoscopy and gastroscopy considerado referente de la endoscopia.2

La tercera época de la endoscopia, denominada “Semiflexible”, corresponde de 1907 a 1932y es marcada por el endoscopio de Schindler. La publicación en 1923 de su libro Lehrbuchund atlas der gastroskopie mostró el más alto refinamiento en la endoscopia de su épocautilizando un endoscopio rígido diseñado por él mismo. Junto con George Wolfry inició, en1928, el proyecto de un endoscopio semiflexible con una porción rígida y una porción flexiblede 24 cm integrada por 31 lentes que transmitían la imagen a través de un arco de 34°. Esteinstrumento presentado en 1932 dio a la endoscopia un enorme impulso porque alcanzómayor seguridad, más facilidad en la técnica y mejor imagen. De 1932 a 1957 se llevaron a cabo grandes adelantos que incluyeron el diseño del canal detrabajo del endoscopio en 1948 por Edward Benedict, lo cual posibilitó la toma de biopsias,mejoras en el ángulo de visión llevado a 45°, buena iluminación, mayor flexibilidad yadecuada protección del sistema eléctrico. El endoscopio de Eder fue la conclusión de unaépoca, pero el momento más esplendoroso estaba por llegar con el advenimiento delfibroendoscopio diseñado por Hirschowitz, con lo que se logró el principio endoscópico de lareflexión interna total. En 1957 Basil Hirschowitz mostró al mundo un endoscopio totalmenteflexible, con visión lateral, con un ángulo de visión de 34°, de 11 mm de diámetro en donde laimagen era conducida por un haz de 150,000 fibras ópticas de 11 micras de diámetro. Coneste instrumento comenzó la época moderna de una endoscopia no sólo diagnóstica, sinoterapéutica. El período comprendido de 1957 a 1983 fue marcado por la exploración de cavidades y eldesarrollo de accesorios para el intervencionismo. El duodeno se alcanzó con facilidad y en1968 el ámpula de Vater fue canulada por William S. Mc Cune. La exploración del colon en un

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informe preliminar por Turell en 1963 y la colonoscopia total por Provenzale en 1966 fueronun significativo avance y, luego, la polipectomía se convirtió en un procedimiento seguro. En1974, la esfinterotomía endoscópica abrió la terapéutica de las vías biliares en las manos deClassen y Kawai. En 1983, cuando el fibroscopio había alcanzado su máximo desarrollo y en apariencia habíapoco que agregar, Sivak y Fleischer demostraron que el horizonte es infinito. La substitucióndel haz de fibras congruente por un microtransistor fotosensible y un dispositivo de cargaacoplada (CCD) dio origen a la nueva etapa conocida como “Endoscopia Electrónica”. Esesimple cambio transformó completamente las funciones y las capacidades del endoscopio yllevó a la endoscopia a un nivel insospechado, el cual impactó de manera importante laenseñanza de la endoscopia y el desarrollo de la especialidad.3

Es muy difícil distinguir un sello distintivo en los últimos 30 años que nos permita diferenciaréste periodo de las otras etapas. Dentro de los métodos diagnósticos hay grandes avances enla óptica, la alta definición, el contraste digital, la magnificación, la microscopia confocal y latomografía óptica coherente que nos permiten hacer diagnósticos con mayor exactitud yprecisión. Sinembargo, podríamos considerarlos dentro de la nueva era. Ahora, el gran reto es entrenar el “ojo endoscópico”, ver más allá de lo evidente y disminuir elerror. El proceso de observación es limitado y ambiguo, pues requiere de un entrenamiento.Nuestro cerebro hace la mejor interpretación, pero esta se encuentra sustentada en lasexperiencias vividas. Por ello, para describir necesitamos un orden y comparar entre losparámetros de normalidad y anormalidad. Mejorar nuestro lenguaje mediante el uso de unaterminología universal y de clasificaciones nos permitirá un mayor acuerdo al observar. Porotra parte, la toma de biopsias dirigidas o la obtención de fragmentos en un solo bloqueincrementarán la exactitud diagnóstica. El endoscopista se ha acercado a pasos agigantadosal patólogo y puede evaluar las lesiones in vivo. Para el filósofo Michel Foucault (Francia, 1926-1984) el siglo XIX fue el siglo de la “miradaclínica” en donde “El cuerpo humano define el espacio de origen y repartición de laenfermedad”. Para nosotros este siglo debiera ser el siglo de la “mirada endoscópica”haciendo énfasis en la importancia del diagnóstico, ya que la toma de decisiones tiene unespacio de consecuencias. El objetivo es la reducción del riesgo asociado a nuestrasintervenciones. Dentro de la terapéutica endoscópica observamos en los últimos años cómo el abordaje deltercer espacio, mediante la creación de un espacio submucoso, permitió realizar técnicas deresección a través del perfeccionamiento de los accesorios endoscópicos: agujas, asas de

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diatermia, cuchillos y hemoclips. Las unidades electroquirúrgicas actualmente son mássofisticadas y mucho más seguras. Ahora podemos cortar el septo del divertículo de Zenker ola capa muscular interna para tratar la acalasia o la gastroparesia. Existe actualmente un gran arsenal de prótesis metálicas expandibles de diferentesaleaciones de metal y configuraciones, cubiertas y no cubiertas, con distintos diámetros ylongitudes para el tratamiento de las estenosis digestivas. Contamos con diferentes tipos depinzas, canastillas y asas para el retiro seguro de los cuerpos extraños. Disponemos tambiénde sondas para la alimentación enteral. Asimismo, se han perfeccionado las agujas para lainyección de sustancias, los aditamentos para la terapia térmica y mecánica (clips),recientemente podemos aplicar métodos tópicos hemostáticos para el control de lahemorragia digestiva. El uso de la ligadura es esencial para tratar las várices del esófago y lainyección de sustancias con o sin la aplicación de endocoil guiado por ultrasonidoendoscópico para las várices gástricas. Un capítulo aparte merece la endoscopia bariátricacon el desarrollo de balones, técnicas restrictivas y malabsortivas. Ante el crecimiento y desarrollo vertiginoso de cada técnica, es indispensable tener personalcapacitado que incluya al endoscopista, la enfermera, el técnico y el anestesiólogo, y recursosmateriales como son los espacios diseñados y equipados ad hoc, áreas de recuperación yhospitalización y, finalmente, equipos del alta definición, aditamentos o accesoriosendoscópicos y unidades electroquirúrgicas. Probablemente, nuestra época será marcada por la sistematización de los métodos deenseñanza y aprendizaje en la endoscopia. Una nueva generación en ciernes deendoscopistas híbridos está por llegar. Estos deberán ser capaces de discernir eficazmenteentre el tejido sano y el enfermo, y además deberán ser diestros en una determinada técnica.La brecha entre el endoscopista y el cirujano será cada vez menor. Por ahora, requerimos de alumnos con rendimiento promedio en las técnicas generales y de excelencia en determinada técnica. Lo ideal sería que el alumno seleccionado para elentrenamiento fuera hábil, diestro, talentoso y comprometido, y deberá ser guiado por unprofesor a quien ,desde la perspectiva Aristotélica, le corresponderá tener las siguientesvirtudes: el logos (conocimiento), el pathos (emoción o forma de transmitir el conocimiento) yel ethos (la credibilidad). Para optimizar la curva de aprendizaje en las técnicas endoscópicas es indispensable una nueva forma de entrenamiento. La práctica en escenarios clínicos para la adquisición dehabilidades no es concebible en nuestros tiempos y, además, tiene implicaciones éticas ylegales. La práctica sin riesgo en modelos es una alternativa para incrementar el número delas repeticiones bajo supervisión. Por ahora, el reto será crear una clase de modelos más

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realista para proporcionar la capacitación, competencia y certificación. Hasta hace poco tiempo, la enseñanza de la medicina era supervisada por un tutor enescenarios clínicos reales (“mundo real”) quien, mediante demostraciones e instruccionesverbales, transmitía el conocimiento al alumno. Sin embargo, este modelo de enseñanza através de la práctica en los seres humanos tiene muchos cuestionamientos éticos, ya que lospacientes son sometidos a riesgos durante el proceso de aprendizaje. La coordinación cerebro-ojo-mano es indispensable para el desarrollo de las destrezas.También es importante señalar que no todos los practicantes inician en el mismo nivel dedestreza y/o habilidad, y por lo tanto, al final no todos tendrán el mismo resultado de laintervención, independientemente del número de repeticiones. El entrenamiento de alumnosen seres humanos no es una práctica ética. Es por ello que se han desarrollado modelos quebuscan reproducir situaciones (de similitud) presentes en el humano. El modelo recreaambientes, usa un lenguaje simbólico y la ficción es cercana a la realidad. Al reproducirsituaciones avanzamos mediante el ensayo y el error. Con ello podemos realizar numerosasrepeticiones en un contexto exento de riesgos. El alumno sabe que el riesgo es virtual, y porello debemos ponerle reglas hasta que el resultado sea consistentemente exitoso. Es así como los modelos mecánicos, digitales, los simuladores biológicos, los modelos conanimales vivos y la práctica en cadáver han sido empleados en endoscopia. Cada uno deestos modelos tienen ventajas e importantes limitaciones, principalmente en aspectos éticos,económicos y de factibilidad. Dos elementos son indispensables para un entrenamiento dirigido a la práctica de laendoscopia: practicar sin riesgo, por una parte, y que el modelo verdaderamente simule larealidad, por otra. Los simuladores pueden mejorar las habilidades y las destrezas y debenser complementados mediante la asesoría de médicos con experiencia en los diferentesescenarios clínicos.4

Tratamiento endoscopico de la enfermedad por reflujo gastroesofagico

El tratamiento endoluminal de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) requiere lacompresión mecánica del esfínter esofágico inferior (EEI) y su finalidad es lograr fibrosis,elongación o disminución del calibre de la luz esofágica. Diversas técnicas han sidoempleadas en los últimos años, ofreciendo un nuevo potencial terapéutico. El sistemaGatekeeper, la plicatura, la gastroplicatura endoscópica (Endocinch), el uso de energía deradiofrecuencia, conocida como procedimiento de Stretta, y la inyección de polímeros son lasmás difundidas.

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La gastroplegadura endoscópica, o sutura endoscópica, de la unión esófago gástrica paraprevención correctiva del reflujo gastroesofágico, conocida como ENDOCINCH, fue aprobadaen Estados Unidos para su aplicación clínica por la FDA en mayo de 2000. Savary y Millsfueron los primeros en describir el concepto y la tecnología de la Sutura endoscópica en 1986.Indicada en pacientes con historia de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)comprobada por pHmetría, manometría y endoscopia se realiza en presencia de herniashiatales menores a 3 cm de longitud con esfínter esofágico inferior (EEI) de baja presión,peristaltismo esofágico conservado e índice de Demeester mayor a 14 puntos. La experiencia presentada en los principales congresos de Gastroenterología nos permiteobservar que este procedimiento proporciona resultados favorables sólo a corto plazo en elmanejo del paciente con ERGE. En la actualidad esta técnica se ha modificado realizando unprocedimiento de gastroplegadura de la mucosa gástrica mediante sutura intraluminal, lacual puede ser reversible en caso necesario. Este nuevo procedimiento se denominaENDOCINCH 2. Existe controversia en relación con los resultados de esta técnicaendoscópica a largo plazo y algunos estudios han demostrado que sólo la minoría de lospacientes sometidos a la gastroplegadura endoscópica disminuyen en forma considerable osuspenden la ingesta de medicamentos IBP y que, aunque los resultados a 6 meses deseguimiento son adecuados en la mayoría de ellos, en periodos mayores de seguimientodisminuyen en forma importante su eficacia.5-7

La terapéutica mediante inyección de polímeros demostró resultados favorables en eltratamiento de pacientes con ERGE crónica. La administración submucosa en la zona delesfínter esofágico inferior con el fin de alargarlo disminuye el reflujo gastroesofágico y mejoralos síntomas. Esta técnica de inyección, cuyos orígenes se remontan a 1980, reportó buenarespuesta en 60 % de los pacientes tratados. Sin embargo, la posibilidad de desarrollarperforación con abscesos, neumomediastino lesión aortica y taponamiento cardiaco detuvo lacomercialización del producto y su uso en protocolos clínicos.8-9

Una variante terapéutica consiste en la introducción submucosa de una prótesis de hidrogelexpandible que 24 horas después alcanza su diámetro máximo de 13×6 mm, cuyo objetivo esexpandir la zona del esfínter esofágico inferior. Esta técnica es conocida como SistemaGatekeeper. Fockens y colaboradores presentaron en el Congreso Mundial de Bangkok suexperiencia en 10 pacientes aplicando tres endoprotesis a cada uno. Todos ellos cumplíancriterios estrictos de inclusión, se manejaron mediante sedación., administración deantibióticos por siete días y evidencia de la localización de la prótesis por endosonografía. Eltiempo de colocación fue de 10 a 30 minutos colocando exitosamente 29 de las 30 planeadasconfirmadas por endosonografía. Los resultados obtenidos fueron evaluados un mes después

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mediante endosonografía y demostraron la permanencia de la prótesis en 20 pacientes. Enseis casos se retiró por endoscopia previamente, dos migraron a la luz y fueron tambiénretiradas. El estudio de pHmetría demostró mejoría en tres de cuatro pacientes en tres mesesy en dos de dos en los seis meses posteriores. Los resultados a seis meses parecían ser promisorios aunque la muestra estudiada erapequeña, sin embargo, se presentó en la Semana de Enfermedades Digestivas en SanFrancisco, Estados Unidos, un estudio en 144 pacientes con grupo control con técnica desimulación, evaluados durante 6 meses, en el cual se pudo observar que, a pesar de que lospacientes disminuían en forma considerable su consumo de IBP, la manometría y pHmetría nodemostraba cambios favorables con el grupo control, además de dos eventos gravesreportados (perforación de faringe en uno de ellos durante la colocación y nauseas severas enotro que llevó al retiro de las prótesis expandibles), lo cual llevó a la casa comercial que loproducía a detener su desarrollo.10

El procedimiento de Stretta, cimentado en el uso de la energía de radiofrecuencia contemperatura controlada de 65 a 85º centígrados para inducir daño térmico focal, utiliza unasonda con 4 electrodos de aguja anclados con balón y es aplicada en la uniónesofagogástrica por 40 a 60 minutos. Ha demostrado su utilidad y seguridad a corto plazo enel manejo de los pacientes con ERGE. Su mecanismo de acción consiste en reducir lasrelajaciones espontáneas del EEI y producir una disminución de la elongación de los tejidos dela unión por daño físico. (Figura 1)

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En un estudio deseguimiento durante 12 meses publicado por Traidafilopoulos y colaboradores, los autoresanalizaron los resultados en 118 pacientes tratados con el procedimiento de Stretta conseguimiento de entre 6 y 12 meses, cuyas observaciones permitieron deducir que estatécnica mejora en forma significativa los síntomas de reflujo, la calidad de vida, la exposicióndel esófago al ácido y elimina la necesidad de ingesta de medicamentos antisecretorios en lamayoría de los pacientes a los 12 meses con 8.6% de complicaciones informadas comomenores.

Douglas Corley y colaboradores presentaron en la DDW de Atlanta, Estados Unidos, susresultados del uso de la radiofrecuencia (RF) en 34 pacientes con ERGE, comparando con ungrupo en el cual solo se llevó a cabo la inserción e inflado del balón sin radiofrecuencia (shamtreatment) en 30 pacientes asignados en forma ciega al procedimiento con evaluación deíndice de síntomas, calidad de vida y requerimientos de medicamentos. Sus resultados fueronmejoría en los síntomas de regurgitación y pirosis así como mejor calidad de vida en el grupoe RF con diferencia significativa. En relación con las dosis de medicamentos empleados, sin

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embargo, no hubo diferencia. Aunque no se demostró decremento en la exposición de lamucosa esofágica al ácido, en el seguimiento de 12 meses se observó reducción en estaexposición con menores síntomas y mayor calidad de vida posterior a descontinuar eltratamiento. Actualmente, el procedimiento de Stretta se encuentra indicado sólo en aquellospacientes mayores de 18 años, quienes requieren tomar en forma constante medicamentosIBO con respuesta calificada de buena a excelente y que hayan manifestado su deseo de norealizarse un procedimiento quirúrgico.11-14

Finalmente, el procedimiento de plicatura endoscópica utilizando NDO plicator o EsophyX,tiene como principio de acción el lograr una funduplicatura por abordaje endoscópico.EsophyX, desarrollado por Endogastric Solutions, es un dispositivo diseñado para crear unfunduplicatura sin incisión en la región yuxtacardial del estómago. Transoral IncisionlessFundoplication (TIF) fue aprobada para el empleo clínico en los Estados Unidos por laAdministración de Drogas y Alimentos en septiembre de 2007. Utilizando el endoscópico, elinstrumento es desplegado en el estómago y tiene como objetivo crear una plicatura degrosor adecuado y asegurada por sujetadores en forma de “H” con puntadas de polipropileno,lo que ha sido identificado como uno de los mecanismos únicos del dispositivo. (Figura 2)

Aún no existen datos disponibles para comprobar la eficacia a largo plazo de EsophyX. Losestudios actuales con seguimientos de 6 meses a 2 años, los cuales indican que EsophyXpuede ser útil en pacientes con una hernia hiatal mayor a 2 cm con reflujo gastroesofágicotípico y atípico. Se requieren estudios de mayor duración para que se definan técnicasóptimas y la mayoría de los criterios de selección de pacientes, y evalúen la seguridad de

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técnica y el dispositivo a largo plazo.15

Las nuevas técnicas endoscópicas para el manejo del paciente con enfermedad por reflujo sinduda constituyen una evolución en el tratamiento. Algunos grupos de trabajo las han incluidodentro de las alternativas terapéuticas dado el potencial que tienen, sin embargo, aún no estádel todo claro su lugar exacto dentro del arsenal terapéutico y las nuevas tecnologías seencuentran en desarrollo, por lo que es conveniente en este momento considerar su uso sólodentro de protocolos de investigación adecuadamente controlados que permitan proporcionara nuestro paciente algo más que sólo una novedad terapéutica cuya eficacia a mediano ylargo plazo aún se encuentra en tela de juicio. La eficacia frente a placebo de los procedimientos de Stretta, Endocinch y Enteryx ha sidodemostrada, pero estos resultados no se reproducen al compararlos con cirugía laparoscópicaantirreflujo, en donde se obtienen resultados similares o inferiores a la cirugía y el beneficiode esta última suele quedar de manifiesto en las evaluaciones a largo plazo de losprocedimientos.16

Los principales meta-análisis metaanálisis que incluyen más de 33 estudios publicados hanpermito concluir que, por el momento, no existe evidencia suficiente para determinar laeficacia y seguridad de estos procedimientos anti reflujo, sobre todo a largo plazo. Sir Winston Churchill decía: “El éxito ocurre al ir de falla en falla sin perder el entusiasmo.” Esconveniente mantenernos a la vanguardia de la tecnología aplicada en la terapéutica, pero noolvidemos el paradigma base del quehacer médico: primero no dañar. Muchos de estosprocedimientos han sido abandonados por su poca eficacia o baja seguridad. El sistema deplicatura y Stretta parecen ser, hoy en día, los procedimientos con mejor expectativa defuturo en grupos seleccionados de pacientes mayores de 18 años que responden en formaadecuada o parcial al tratamiento médico y que no desean ser sometidos a una cirugíalaparoscópica de hiato.17-18

Tratamiento endoscópico de la hemorragia no variceal

El manejo endoscópico de la HTDA no variceal incluye una gama de procedimientos que, ensu conjunto, han demostrado ser efectivos y seguros en su control, pero aún se informan altosporcentajes de recidiva. Los métodos más empleados son la inyección de sustancias,coagulación multipolar y sonda térmica; aproximadamente 25 % de los pacientes conhemorragia no variceal pueden volver a sangrar después del manejo endoscópico. Esto hallevado a la investigación de nuevas técnicas y sustancias que proporcionen menores índices

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de recidiva.19-20

Las alternativas de tratamiento endoscópico logran el control de la hemorragia enaproximadamente 90 % de los casos, logrando disminuir en forma importante el riesgo demorbimortalidad por cirugía de urgencia, los días de estancia hospitalaria, el costo deltratamiento y la cantidad de sangre transfundida. La recidiva de hemorragia a largo plazo(media de 18 meses) se estima en 30 %; cuando esta sucede en la primera semana posterioral tratamiento endoscópico, la cirugía surge como la mejor opción, aunque puede indicarsedespués de un nuevo intento endoscópico. Posterior a la primera semana se puede emplearde segunda intención un método endoscópico y suele ser eficaz en la mayoría de las veces.La mortalidad por hemorragia digestiva no controlada alcanza hasta 18 %.21-22

Las opciones terapéuticas para el control de la hemorragia fueron clasificadas por Fleischeren 1986 en cuatro grupos: Inyección de sustancias, terapéutica tópica, terapéutica mecánicay terapéutica térmica.23

Inyección de sustanciasLa inyección de sustancias es la técnica más utilizada porque ofrece un rápido control de lahemorragia activa mediante mecanismos de deshidratación, fijación, destrucción tisular y dela pared vascular con trombosis local producidos por las diversas sustancias empleadas. Unefecto mecánico de compresión sobre el vaso contribuye a la hemostasia, lo cual se haconsiderado como el efecto preponderante dada la similitud de resultados con diversassustancias empleadas, incluida el agua.24 Puede ser realizada con un inyector convencional, elcual es pasado a través del conducto de operación del endoscopio. Su utilidad, sin embargo,está limitada a aquellas lesiones que poseen un sitio localizado de hemorragia como un vasosangrante en una úlcera. Este procedimiento está inspirado en la escleroterapia de las váricesesofágicas y ha tenido mucha aceptación por su simplicidad técnica, bajo costo y eficienciacercana a la de otros procedimientos. Las sustancias que pueden ser inyectadas incluyenadrenalina, polidodecanol, etanolamina, cianocrilatos, fibrina, trombina sola o con fibrinógeno,soluciones hipertónicas y alcohol absoluto. Sin embargo no existe un acuerdo sobre quésustancia es la mejor y cuál es el volumen indicado.La terapéutica convencional con inyección se realiza con adrenalina diluida 1 a 10 000, 1 a 20000 o 1 a 100 000 según diversos informes.25-26 La adrenalina puede emplearse sola oasociada con agentes esclerosantes, siendo una de ellas la descrita por Soehendra, quienutiliza adrenalina 1 a 10 000 asociada con polidodecanol. Sin embargo, no existe diferenciaestadísticamente significativa a favor de emplear combinaciones de sustancias contraadrenalina sola en el control de la hemorragia, riesgo de recidiva, tiempo de hospitalización,mortalidad o número de paquetes de sangre transfundidos.27 La administración de adrenalinase lleva a cabo en los bordes y centro de la lesión hasta lograr la hemostasia administrando

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de 1 a 2 cc por sitio de inyección sin rebasar 20 cc como dosis total.Las sustancias empleadas como esclerosantes son el polidodecanol y la etanolamina, ambosalcoholes modificados, los cuales tienen fácil acceso dado su amplio empleo en hemorragiavariceal. El polidodecanol se utiliza al 1 % administrando en promedio 10 cc en el centro ybordes de la úlcera sangrante.28

El alcohol absoluto al 98 % se inyecta en los bordes y centro de la lesión en dosis de 0.1 a 0.2cc por inyección para lograr hemostasia sin rebasar 1 cc en total, pues cantidades mayoresincrementan en forma importante el daño mucoso y el riesgo de perforación.29

La inyección de sustancias es una técnica segura con informes aislados de perforación. Lascomplicaciones más frecuentes, con porcentajes menores a 1 %, son trastornoscardiovasculares secundarios a la adrenalina y hematoma intramural cuando hay trastorno dela coagulación.30 Existen informes de necrosis gástrica o incluso perforación posterior a lainyección de alcohol absoluto, etanolamina, combinacion de epinefrina y polidodecanol. Dortay colaboradores31 informaron la presencia de necrosis de la pared gástrica posterior a laadministración de polidodecanol para el control de la hemorragia por ulcera gástrica.La morbimortalidad asociada con el procedimiento ha llevado al desarrollo de nuevos agentescomo la trombina y los adhesivos tisulares del tipo del cianocrilato. Los cianocrilatos son carosy difíciles de manejar y la combinación de fibrinógeno y trombina resulta cara por requerirsecatéter de doble vía. No obstante, en algunos estudios comparativos han demostrado sermejores que el polidodecanol en el control de la hemorragia.32-34

La técnica de inyección de sustancias cuenta con porcentajes de efectividad para el controlde la hemorragia de 90 % y recurrencia promedio de 22 %. ES conveniente utilizarla comotécnica combinada para disminuir la recidiva e incrementar la efectividad. (Figura 3)

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Terapéutica tópicaLa terapéutica tópica está indicada en lesiones superficiales de la mucosa y consiste en laaplicación de sustancias adhesivas o hemostáticas que actúan por contacto. En la mayoría delas veces estas lesiones dejan de sangrar en forma espontánea y, dado que su afectación norebasa la muscularis mucosa, reepitelizan en forma rápida de 2 a 8 días después de haberseproducido. Las alternativas de manejo tópico no son empleadas en forma frecuente, por loque existe poca documentación bibliográfica al respecto. Las sustancias más empleadas sonadhesivos tisulares derivados del cianoacrilato, los cuales son dispersados sobre la mucosasangrante a fin de obtener efecto mecánico compresivo y crear una capa protectora queimpida la acción deletérea del ácido y la pepsina. Se han utilizado también taponesferromagnéticos, los cuales logran acción de taponamiento mediante la aspersión desustancias metálicas con carga eléctrica las cuales, por efecto magnético, se fijan a las zonassangrantes con alto contenido de hierro. Esta opción es cara y prácticamente no se utiliza.Los tapones de colágena consisten en la aplicación de esta proteína directamente en lasáreas de hemorragia mediante un catéter de instilación.De manera similar se pueden aplicar sustancias coagulantes en las zonas de hemorragia.Diversas sustancias como la fibrina y la trombina han sido empleadas con resultados positivosadecuadas en grupos pequeños. Empero, no existen estudios controlados y las publicacionesson de casos aislados. Finalmente, se ha empleado también el formaldehido diluido enaplicación directa sobre la mucosa sangrante a fin de producir un daño químico intenso que produzca “cauterización” química de las lesiones. Debe instilarse en el fondo gástrico y acontinuación administrar grandes cantidades de gel de hidróxido de aluminio y magnesio, yaque se produce una gran reacción química que causa mucho dolor. En algunos casos logradetener la hemorragia y es utilizada por grupos aislados, al parecer con buenos resultados en

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pacientes con gastritis erosiva grave sin otra alternativa de tratamiento. Los mejoresresultados se obtienen con la aspersión de sustancias hemostáticas que no requierencontacto como el hemospray, que es de fácil aplicación y logra un adecuado control de lahemorragia.35

Terapéutica mecánicaLa terapéutica mecánica tiene como principio lograr el control de la hemorragia mediante lacompresión de la lesión sangrante de forma similar a una acción quirúrgica. Es unaalternativa poco utilizada por su costo y poca disponibilidad, y requiere de endoscopios conconductos operatorios. Se ha desarrollado, principalmente, el uso de hemoclips y las bandasde ligadura.El uso de ligas o bandas similares a las empleadas en la hemorragia variceal es infrecuente yexisten informes aislados de esta técnica restringida a lesiones localizadas con mucosa móvilcapaz de ser ligada sin riesgo aparente de perforación.36-38 La aplicación de grapas a travésdel conducto de trabajo del endoscopio es una técnica que ha incrementado su popularidadpor producir control inmediato de la hemorragia al involucrar la mucosa y submucosaproduciendo hemostasia por compresión del vaso sangrante sin riesgo de perforación oefectos sistémicos. Sin embargo, en lesiones con rigidez de los tejidos por fibrosis o neoplasiasu utilidad es reducida al no poder ser fijado en forma adecuada. Su tiempo de permanenciavaría de algunos días a varios meses. Esta alternativa se utiliza con éxito en lesionesvasculares, úlceras, desgarros de Mallory y cierre de perforaciones.39

Terapéutica térmicaDiversas opciones terapéuticas endoscópicas se han desarrollado utilizando métodostérmicos, y es en este renglón donde se han dado los mayores avances tecnológicos. Sumecanismo de acción es la elevación localizada de la temperatura para producir edema,desnaturalización proteica, disecación de los tejidos y contracción de los vasos sanguíneos.En algunos aditamentos se agrega su capacidad de compresión. A continuación se describenestas técnicas.Coagulación monopolar o multipolar. Ofrece un control rápido de la hemorragia localizada. Lacoagulación monopolar de alta frecuencia fue el primer medio hemostático utilizado enendoscopia por su larga tradición en cirugía. No obstante, su uso prácticamente se haabandonado ya que posee el inconveniente de no poder controlar la profundidad de lacoagulación, por lo que el riesgo de perforación es mayor y es frecuente que se adhieran alelectrodo detritus o el coágulo mismo, lo que ocasiona que se desprenda al retirarlo. Laaplicación de pulso con corriente de coagulación de 2 a 3 segundos en torno al vasosangrante tiene una eficacia en el control de la hemorragia de 80 a 96 % según diversosinformes.40-42 La coagulación multipolar es la mejor de estas opciones, ya que permitecontrolar con mayor precisión la corriente sobre el tejido con porcentajes de efectividad de

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90 % y recidiva de hemorragia de 20 %. La sonda consta de una punta cilíndrica y tres paresde electrodos que producen termocoagulación coaptiva con una profundidad máxima menorde 3 mm, lo que disminuye en forma importante el riesgo de perforación. La corriente fluyede un electrodo al opuesto. Se alcanzan temperaturas promedio de 100 grados centígrados. A lo largo de la sonda corre un conducto para instilar agua que sirve para observar mejor elsitio preciso de la hemorragia y para evitar la adherencia de sangre y detritus. La forma de lasonda permite presión sobre el sitio sangrante y contacto tangencial. La eficiencia de lahemostasia multipolar es similar a la de otros procedimientos térmicos. Hui,43 en un estudiorandomizado de 91 pacientes, encontró recurrencia de hemorragia en 10 % de los pacientestratados con corriente bipolar, 10 % con Nd YAG laser y 19.4 % con sonda térmica. Laestancia hospitalaria, así como la indicación de cirugía, fue similar en los tres procedimientos.Lin,44 en un estudio randomizado en 80 pacientes, logró la hemostasia en 85 % de ellosusando corriente multipolar y en 92.5 % con sonda térmica, con indicación quirúrgica en trespacientes de cada grupo, así como tres y dos muertes respectivamente.Sonda térmica. El uso de la sonda térmica (Heater probe) constituye una opción terapéuticaendoscópica efectiva en el control de la hemorragia por úlcera péptica y lesiones localizadascon vaso sangrante como la úlcera de Dieulafoy, úlceras marginales, Mallory Weiss y otras. Lasonda está formada por un filamento de platino recubierto de teflón, que es capaz dealcanzar en fracciones de segundo temperaturas de 250º centígrados con pulsos de 30 joules,lo que produce coagulación eficaz con poco daño del tejido en profundidad. Sin embargo, sedebe vigilar la extensión de la lesión para disminuir riesgo de perforación. Al igual que laelectrocoagulación, es un método de contacto, logrando coagulación coaptiva con pulsossecuenciales (4 a 6) sin separar la sonda del sitio de hemorragia, lo que ha demostrado sermás efectivo. Posee un irrigador que permite movilizar en forma adecuada los coágulos y lasangre con el fin de observar el sitio exacto de la hemorragia e incrementar la eficacia delprocedimiento. Su utilidad en el control de la hemorragia es de 97 % con recurrencia de 18 %.La seguridad del procedimiento es similar a la coagulación multipolar.45-47

Coagulación con láser. La introducción del Láser Nd YAG ha demostrado amplia utilidad en elmanejo de lesiones vasculares difusas o extensas como hemangiomas, ectasias vasculares,neoplasias y erosiones extensas. En úlcera péptica su utilidad es limitada con porcentajes deefectividad que no superan a la inyección con adrenalina con un costo mucho mayor. Lafotocoagulación controla la hemorragia activa por cauterización superficial de la mucosa sinextensión física o química del daño, lo que disminuye el riesgo de perforación en formaimportante. El rayo es transmitido por un haz de fibras de cuarzo que puede ser introducido através del conducto de operaciones del endoscopio. Está revestido por un catéter plástico a lolargo del cual se puede insuflar CO2 o agua para enfriamiento y limpieza. Como el rayo tieneuna frecuencia fuera del espectro visible, se le agrega la luz roja del neón para ver el sitio desu acción. Con una intensidad de 50 a 100 W, en pulsos o continuo, produce elevación local y

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superficial de la temperatura, primero en torno al vaso y luego en el mismo, logrando así lacoagulación. Su utilidad en el control de la hemorragia es de 85 % con porcentaje de recidivade 30 %. La profundidad alcanzada es de menos de 2 mm. Este método, que no requierecontacto, puede colocarse a una distancia de 5 a 10 mm del sitio sangrante. Sin embargo,existen puntas de cerámica para contacto que proporcionan mejores resultados. En laactualidad, y debido a que existen otros métodos eficaces, el láser no puede ser consideradocomo terapia de elección para la hemostasia de lesiones gastrointestinales sangrantes dadosu alto costo y la dificultad que implica su traslado.48-51

Chung25 y Lin44 llevaron a cabo dos estudios comparativos entre inyección y sonda térmica,observando hemostasia en 95 % y 85 % respectivamente de la serie de Chung, y en 71 % y95 % de la serie de Lin. En un estudio publicado por Van de Mierop35 se compara la utilidad dela sonda térmica con láser y administración de medicamentos, observando hemostasia en 95,93 y 14 % respectivamente, y recidiva de hemorragia en 23, 47 y 23 %. En el grupo que soloutilizó medicamentos, 53 % de los pacientes requirió cirugía. Uno de los dilemas más importantes a analizar es la conducta endoscópica ante un coaguloadherido. Lin y colaboradores52 llevaron a cabo un seguimiento en 101 pacientes en los cualesno se movilizó el coagulo, observando recidiva de la hemorragia en 25 % de los pacientes enun mes. Laine,53 por su parte, recomienda un manejo agresivo con movilización del coágulocon agua y la aplicación posterior de la sonda térmica, informando tan solo 8 % de recidiva dehemorragia en seguimiento a largo plazo. Lo anterior no puede ser concluyente, ya que parademostrar una disminución de por lo menos 50 % en el riesgo de recurrencia de hemorragiase requiere una muestra estimada en 1204 pacientes con coágulos adheridos a lesionesulcerosas aleatorizados en un estudio comparativo. En la actualidad prevalecen las doscorrientes terapéuticas, las cuales insisten en que cuando la elección sea no mover elcoágulo, se debe someter al paciente a vigilancia estrecha. (Figura 3)Finalmente, es probable que la terapia de erradicación del Helicobacter pylori en pacientescon historia de úlceras sangrantes modifique la historia natural de la enfermedad y sutendencia a la recidiva. Graham y colaboradores54 informan, en un estudio comparativo entreerradicación de Helicobacter y terapia de mantenimiento con bloqueadores H2 en pacientescon úlcera péptica e historia de hemorragia, que el grupo al cual se le realizó erradicación dela bacteria no presentó recidiva de la hemorragia, a diferencia del grupo tratado conbloqueadores H2, en donde se observó en 29 % de los pacientes. De igual manera, Labenz yBorsch,55 en un estudio prospectivo, observaron porcentajes bajos de recurrencia de la lesiónulcerosa posterior a erradicación (2.4 % vs 62.5 %) y ausencia en la recidiva de la hemorragia(0 % vs 37.5 %). Es conveniente considerar la terapia de erradicación cuando se documenta

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la bacteria, ya que su eliminación favorece la cicatrización y disminuye el riesgo de recidivade la úlcera y la hemorragia. En conclusión, el tratamiento urgente de la hemorragia del tubo digestivo alto de origen novariceal debe realizarse mediante terapéutica endoscópica en forma inicial. Existe una grandiversidad de técnicas, sin embargo, la inyección de sustancias vasoactivas y esclerosantesen métodos combinados, la terapéutica mecánica, el uso de hemospray y la sonda térmicarepresentan hoy en día las mejores opciones terapéuticas con porcentajes de efectividadiguales o mayores a 90 %. Existen, no obstante, variaciones en los porcentajes de resultadosal comparar las diversas técnicas incluso en poblaciones similares. No existe un hemostáticoideal que reúna las siguientes características: barato, seguro, portátil, sin complicaciones ycon efecto duradero. Sin embargo, contamos con adecuadas opciones que pueden disminuiren forma considerable la morbimortalidad por hemorragia digestiva alta. El mejorhemostático es el que tenemos a mano ante un evento de hemorragia, y aquella técnica queel endoscopista maneje mejor, ya que la utilización en forma adecuada de una aguja deesclerosis con cualquiera de las sustancias antes mencionadas o técnicas determocoagulación puede ser suficiente para un tratamiento efectivo. Los estudios demetaanálisis han registrado pocas diferencias entre las técnicas empleadas, esto debido muyprobablemente a que el número de pacientes incluidos en los estudios comparativos espequeño, por lo cual no se logran resultados estadísticamente significativos. Se estima quepara obtener datos reveladores se requiere incluir varios miles de pacientes. En el caso de laúlcera sangrante se requiere de 500 a 1000 pacientes incluidos, y hasta el momento el mayorde los estudios ha aleatorizado únicamente a 246 pacientes. El diagnóstico endoscópico debe incluir terminología adecuada, número de lesionespresentes, sitio anatómico, aspecto de la lesión (superficial, excavado o lineal), tamaño enmm (diámetro), hemorragia positiva o negativa y estigmas de hemorragia (activo pulsatil,activo en capa, vaso visible, mancha negra o coágulo, o sin signos de hemorragia). El tratamiento endoscópico debe realizarse cuando encontramos lesiones sangrantes conclasificación de Forrest Ia, Ib y IIa, fundamentalmente porque el riesgo de recidiva dehemorragia es muy alto en estos grupos. El tratamiento oportuno de la causa de hemorragiadisminuye la morbimortalidad, por lo que ante cualquier paciente con hemorragia elendoscopista debe realizar el procedimiento diagnóstico y contar con equipo y entrenamientopara convertirlo en terapéutico. Es importante considerar que existe la variabilidadinterobservador, que llega a tener diferencias hasta en un tercio de los diagnósticos en losfactores predictivos del grupo II (vaso visible, coágulo adherente, protuberancia pigmentada)lo que podría influir en el resultado terapéutico informado por diversos grupos. Las fallas de la terapia endoscópica pueden deberse al estado de choque del paciente,

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localización de la lesión sangrante (sitios de difícil acceso), hemorragia masiva o grancantidad de coágulos, tamaño de la lesión y poca respuesta al manejo inicial. En estos casostendremos que recurrir a la combinación de métodos endoscópicos para lograr resultadossatisfactorios, sin olvidar que existe siempre el recurso de la cirugía y radiologíaintervencionista para aquellos pacientes sin respuesta adecuada al tratamiento delendoscopista.

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