Upload
anggie-bp-diponegoro
View
4
Download
1
Embed Size (px)
DESCRIPTION
kkkkkk
Citation preview
BMJ
RESEARCH
Effect of systemic steroids on post-tonsillectomy
bleeding and reinterventions : systematic review and
meta-analysis of randomised controlled trialsJennifer Plante fellow, Alexis F Turgeon assistant professor, Ryan Zarychanski
assistant professor, François Lauzier assistant professor, Louise Vigneault lecturer,
Lynne Moore assistant professor, Amélie Boutin research assistant, Dean A Fergusson
associate professor.
Department of Anesthesiology, Division of Critical Care Medicine, Université Laval, Centre Hospitalier
Affilié Universitaire de Québec (CHA), Enfant-Jésus Hospital, Québec City, QC, Canada, G1J 1Z4; CHA
Research Center (Enfant-Jésus Hospital), Trauma-Emergency-Critical Care Medicine Unit, Université
Laval; Department of Hematology and Medical Oncology, CancerCare Manitoba, Winnipeg, MB,
Canada; Departments of Internal Medicine and of Community Health Sciences, University of Manitoba,
Winnipeg; Department de Medicine, Université Laval; Department of Social and Preventive Medicine,
Université Laval; Clinical Epidemiology Program, Ottawa Hospital Research Institute, Ottawa, ON,
Canada
Abstrak
Objective Untuk mengevaluasi risiko perdarahan pasca operasi dan intervensi ulang dengan
penggunaan steroid sistemik pada pasien yang menjalani tonsilektomi.
Design Review sistematis dan meta-analisis dari uji coba controlled trials
Data sources Mempergunakan Medline, Embase, Cochrane Library, Scopus, Web of
Science, Intute, Biosis, OpenSIGLE, National Technical Information Service, and Google
Scholar. Referensi dari ulasan yang diidentifikasi dalam pencarian dan dari studi termasuk
dipindai
Review methods Randomised controlled yang membandingkan pemberian steroid sistemik
selama tonsilektomi dengan pembanding lain yang memenuhi syarat. Hasil utama adalah
perdarahan pasca operasi. Hasil sekunder adalah tingkat penerimaan untuk episode
perdarahan, intervensi ulang untuk episode perdarahan, transfusi darah, dan kematian
1
Results uji f 1387 kutipan yang diidentifikasi, 29 terkontrol acak (n = 2674) memenuhi
kriteria kelayakan. Tujuh studi dipresentasikan risiko rendah yang bias, tetapi tidak secara
khusus dirancang untuk secara sistematis mengidentifikasi perdarahan pasca operasi.
Pemberian steroid sistemik tidak secara signifikan meningkatkan kejadian pasca-tonsilektomi
perdarahan (29 studi, n = 2.674 pasien, rasio odds kepercayaan 0,96 (95% interval 0,66-1,40),
I ² = 0%). Kami mengamati peningkatan yang signifikan dalam kejadian reinterventions
operasi untuk episode perdarahan pada pasien yang menerima steroid sistemik (12, n = 1.178,
2.27 (1,03-4,99), I ² = 0%). Tidak ada kematian yang dilaporkan. Analisis sensitivitas yang
konsisten dengan temuan
Conclusions Meskipun steroid sistemik tidak tampak untuk meningkatkan kejadian
perdarahan setelah tonsilektomi, penggunaannya dikaitkan dengan peningkatan kejadian
reinterventions operasi untuk episode perdarahan, yang mungkin berhubungan dengan
peningkatan beratnya kejadian pendarahan. Steroid sistemik harus digunakan dengan hati-
hati, dan risiko dan manfaat ditimbang, untuk pencegahan mual dan muntah pasca operasi
setelah tonsilektomi sebelum penelitian lebih lanjut dilakukan untuk memperjelas keadaan
mereka pemakaian
Introduction
Tonsilektomi dengan atau tanpa adenoidektomi merupakan salah satu yang paling umum
dilakukan operasi telinga, hidung, dan tenggorokan di seluruh dunia. Setelah intervensi ini,
banyak pasien mengalami mual, muntah, dan nyeri. Tanpa profilaksis, kejadian dilaporkan
muntah pasca operasi pada anak-anak yang menjalani tonsilektomi berkisar dari 40% menjadi
73%. Steroid sistemik telah terbukti seefisien 5-HT 3 antagonis dan droperidol dalam
mengurangi mual dan vomiting. Penggunaan meningkat dan saat ini direkomendasikan dalam
pedoman terbaru dari American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery
Foundation for tonsilektomi pada anak-anak . Selain itu, beberapa studi menunjukkan bahwa
steroid bisa dikaitkan dengan kembalinya sebelumnya untuk pola makan yang teratur setelah
tonsilektomi
Sebuah uji coba terkontrol secara acak baru-baru ini membandingkan dosis yang berbeda
dexamethasone untuk mencegah mual dan muntah setelah tonsilektomi menunjukkan
peningkatan insiden pendarahan pasca operasi dan operasi ulang karena pendarahan dalam
2
studi observasional group.Previous steroid juga telah melaporkan hubungan ini. Sebuah meta-
analisis baru pada deksametason dan perdarahan tonsilektomi tidak menemukan peningkatan
risiko perdarahan post operasi dengan penggunaan steroid. Namun, ini review itu tidak
lengkap dan tidak mengevaluasi secara klinis hasil yang signifikan seperti reinterventions
pembedahan.
Mengingat seringnya penggunaan dan potensi bahaya dari sistemik steroid untuk mencegah
mual dan muntah pasca operasi setelah tonsilektomi, dan adanya alternatif yang efektif
seperti
sebagai antagonis 5-HT, kami melakukan tinjauan sistematis uji coba terkontrol secara acak
untuk mengevaluasi risiko pasca operasi pendarahan dan reinterventions pembedahan setelah
steroid sistemik digunakan pada pasien yang menjalani tonsilektomi
Methods
Design and search strategy
Kami melakukan kajian sistematis dan meta-analisis dari uji coba terkontrol secara acak.
Sebuah strategi pencarian dikembangkan untuk Medline (OVID 1950-Maret 2011), Embase
(OVID 1947-Maret 2011), dan Cochrane Central Register of Trials Terkendali (hingga Maret
2011) (web lampiran). Kami diidentifikasi dengan percobaan terkontrol acak dengan
memasukkan filter divalidasi untuk Medline dan Embase. Kami juga melakukan pencarian
serupa Scopus, Web of Science, dan database Intute, serta OpenSIGLE, Google Scholar, dan
data nasional Information Service Teknis literatur abu-abu. Abstrak yang relevan dan
prosiding konferensi diidentifikasi menggunakan database Biosis. Acuan tinjauan
bersangkutan diidentifikasi dengan dalam pencarian dipindai untuk mengidentifikasi
percobaan berpotensi relevan. Dua ulasan (JP, LV) secara independen disaring semua studi
kelayakan oleh judul dan abstrak, dan dengan publikasi teks lengkap jika diperlukan.
Pengulas ketiga (AFT) berkonsultasi dalam kasus ketika konsensus tidak dapat dicapai antara
dua pengulas. Pada akhir proses seleksi ini, Google Scholar digunakan untuk
mengidentifikasi penulis yang dikutip salah satu penelitian yang termasuk. Studi tambahan
diidentifikasi dengan dengan metode ini kemudian dipertimbangkan untuk kelayakan.
3
Study eligibility
Semua percobaan acak terkontrol tonsilektomi (indikasi) yang membandingkan pemberian
setiap steroid sistemik untuk setiap pembanding (intervensi lainnya, plasebo, atau tanpa
intervensi) dimasukkan, dengan syarat bahwa perdarahan atau tidak adanya kejadian
pendarahan (tingkat keparahan ada) juga melapor atau dapat diperoleh dari penulis. Kami
tidak termasuk penelitian seperti pasien dengan gangguan pendarahan, pasien yang memakai
steroid kronis, atau pasien yang steroid yang disuntikkan secara lokal atau disemprotkan di
tempat tidur tonsil. Persyaratan ini tidak dibatasi oleh bahasa, jenis publikasi (misalnya,
abstrak atau penerbitan lengkap), atau usia pasien.
Hasil utama adalah kejadian pendarahan pasca operasi dari fossa tonsil (jenis perdarahan dan
tingkat keparahan ada). Hasil sekunder adalah kejadian masuk untuk kejadian pendarahan,
reinterventions pembedahan untuk kejadian pendarahan, sel darah merah transfusi, dan
kematian. Kami mendefinisikan intervensi ulang pembedahan untuk episode pendarahan
sebagai prosedur bedah yang dilakukan di ruang operasi atau di departemen darurat untuk
menghentikan pendarahan dari luka operasi. Pasien yang membutuhkan intervensi ulang di
ruang operasi dianggap sedang dirawat di rumah sakit setelah prosedur, dan dimasukkan
dalam meta-analisis dari penerimaan untuk kejadian perdarahan
Data abstraction
Kami mengembangkan bentuk abstraksi data untuk standarisasi proses pengumpulan data,
yang diujicobakan pada publikasi tengara. Untuk tujuan perbandingan, semua dosis steroid
dikonversi dalam setara deksametason. Kami gunakan dosis dengan menggunakan mg / kg
berat badan, ketika data yang diberikan tetap. Jika berat tidak disediakan, kami menggunakan
berat standar 60 kg bagi perempuan dan 70 kg untuk laki-laki dewasa, dan grafik berat bagi
anak-anak untuk memperkirakan apakah dosis rata-rata lebih rendah atau lebih besar dari 0,5
mg / kg.
Pendarahan peristiwa yang terjadi pada pasca operasi hari nol, atau dalam 24 jam pertama,
dianggap sebagai kejadian pendarahan primer. Episode luar periode waktu yang didefinisikan
sebagai kejadian pendarahan sekunder. Kami menghubungi penulis yang sesuai dari studi
4
termasuk apakah data yang hilang untuk kejadian pendarahan, masuk, intervensi ulang, sel
darah merah transfusi, atau kematian, atau jika metode yang diperlukan klarifikasi.
Dua ulasan (JP, LV) melakukan proses pengumpulan data secara independen, dan resensi
ketiga (AFT) diselesaikan setiap perbedaan. Seorang penerjemah dikonsultasikan untuk
penelitian yang diterbitkan dalam bahasa lain selain bahasa Inggris atau Perancis
Risk of bias assessment
Risiko yang bias dinilai secara independen oleh dua pengulas (JP, LV) menggunakan risiko
Cochrane Collaboration tentang alat Bias. Karena tujuan dari review saat ini adalah untuk
mengidentifikasi komplikasi perdarahan yang terjadi pada periode perioperatif akut dan
subakut, studi dengan jumlah cukup banyak pasien yang hilang untuk menindaklanjuti, serta
mereka dengan masa tindak lanjut pendek (<24 jam) dianggap memiliki peningkatan risiko
yang bias karena potensi mereka untuk acara pendarahan terjawab.
Untuk alasan ini, kami menetapkan satu "yang tidak jelas" risiko secara keseluruhan yang
bias studi dengan proporsi yang hilang untuk menindaklanjuti lebih besar dari 10% (data
hasil lengkap).
Data synthesis
Data dianalisis dengan menggunakan Cochrane Review Manajer versi 5.0 (Cochrane
Collaboration) dan diringkas menggunakan model efek Peto tetap, sesuai untuk meta-analisis
dari peristiwa langka. Kami menerapkan koreksi kontinuitas 0,5 studi melaporkan
tidak ada acara di kedua kelompok. Semua data yang dikotomis, dan asosiasi disajikan
dengan menggunakan rasio odds dengan interval kepercayaan 95%. Rasio odds yang lebih
besar dari 1 berarti risiko yang lebih besar pada kelompok steroid, dan rasio odds kurang dari
1 berarti risiko yang lebih besar pada kelompok kontrol. Kami menilai adanya heterogenitas
dengan menggunakan statistik ², yang memperkirakan persentase variasi antara hasil studi
yang disebabkan oleh heterogenitas daripada sampling error.
Kami melakukan analisis sensitivitas, berdasarkan klinis (dewasa v anak, v diseksi panas
dingin atau gabungan, tinggi [> 0,5 mg / kg] v rendah [≤0.5 mg / kg] steroid dosis, pemberian
5
obat non-steroid anti-inflamasi, jenis komparator, dan waktu perdarahan) dan metodologis
(risiko bias, membutakan, ukuran sampel, dan pendek [≤24 h] v panjang [> 24 jam] tindak
lanjut) karakteristik, untuk memahami potensi sumber heterogenitas dan untuk mengevaluasi
ketahanan hasil. Potensi bias publikasi dinilai menggunakan menyalurkan rencana analisis.
Quality of evidence
Kami bergradasi kualitas bukti untuk tiga hasil utama menggunakan Grading yang
Rekomendasi Assessment, Evaluasi (GRADE) pendekatan dengan pembangunan dan
Software GRADEpro (versi 3.2 untuk Windows Jan Brozek., Andrew Oxman, Holger
Schünemann, 2008)
Results
Search results
Kami mengambil total 1387 kutipan yang (gambar 1⇓). Lima puluh satu penelitian dianggap
berpotensi memenuhi syarat. Dari studi ini, 16 dikeluarkan karena mereka tidak melaporkan
kejadian pendarahan atau masuk atau intervensi ulang, dan informasi ini tidak dapat
diperoleh meskipun upaya untuk menghubungi penulis. Publikasi tidak termasuk sisanya ini
tidak memenuhi semua kriteria inklusi. Kami termasuk 29 studi dalam review sistematis ini,
mewakili 2674 pasien (tabel 1⇓)
Study characteristics
Penelitian yang termasuk, 24 diterbitkan dalam bahasa Inggris, dan masing-masing dalam
bahasa Turki, Korea, Spanyol, Cina, dan Ibrani. Sepuluh penelitian dilakukan di Amerika
Utara, Asia, empat di Eropa, dua di Australia, dan satu di Afrika. Semua studi yang disajikan
sebagai publikasi lengkap. Dalam dua penelitian, deksametason diberikan oleh perusahaan
farmasi, dan salah satu dari studi ini ditetapkan bahwa organisasi dana tidak memiliki peran
dalam desain atau pelaksanaan penelitian.
6
Sembilan belas penelitian yang dilakukan pada anak-anak, enam orang dewasa saja, dan
empat termasuk anak-anak dan orang dewasa. Dua puluh empat penelitian membandingkan
efek steroid sistemik dengan plasebo atau tanpa intervensi (aplacebo tidak pula intervensi
pada kelompok kontrol). Enam penelitian dibandingkan steroid sistemik dengan pengobatan
lain (tropisetron, ondansetron, droperidol, piroksikam, bilateral blok saraf glossopharyngeal
dengan bupivacaine, atau parasetamol). Deksametason digunakan di 28 penelitian, sedangkan
prednisolon diberikan dalam studi yang tersisa. Pada 18 penelitian, dosis deksametason
dihitung berdasarkan berat badan pasien (mg / kg) dan bervariasi dari 0,05 mg / kg sampai
1,0 mg / kg. Dalam studi yang tersisa, dosis steroid itu tetap; berdasarkan pada permukaan
tubuh pasien (mg / m²); atau baik tetap atau berdasarkan berat badan (mg / kg), sesuai dengan
usia pasien. Steroid sistemik yang diadministrasikan sebagai dosis tunggal, atau berulang
dosis selama periode waktu tertentu: 16 jam, tiga hari, empat hari, tujuh hari, atau delapan
hari. Dalam studi ini, dosis total diperhitungkan, Dalam kebanyakan studi, hasil utama adalah
efek dari steroid pada rasa sakit, mual dan muntah, dan asupan oral setelah tonsilektomi.
Ukuran hasil utama lainnya studi termasuk yang efek steroid pada edema, demam, trismus,
halitosis, dan tingkat aktivitas Dua puluh enam studi yang dilaporkan data untuk pasca-
tonsilektomi pendarahan. Melalui komunikasi pribadi dengan penulis, kami memperoleh
rincian yang berkaitan dengan tingkat keparahan dan intervensi yang terkait dengan kejadian
pendarahan selama tiga studi tersebut, dan memperoleh data yang tidak dipublikasikan pada
kejadian pendarahan selama tiga studi tambahan.
Delapan penelitian melaporkan tidak ada kejadian pendarahan pasca operasi atau disebutkan
operasi lancar. Di antara penelitian yang melaporkan kejadian pendarahan, 18 ditentukan
waktu terjadinya, sembilan melaporkan kebutuhan untuk masuk karena pendarahan, dan 12
data yang dilaporkan untuk intervensi ulang. Tidak ada studi yang dilaporkan transfusi sel
darah merah atau kematian. Sebuah definisi yang jelas pasca-tonsilektomi pendarahan
disajikan dalam dua dari 29 penelitian. Delapan penelitian menyatakan bahwa kejadian
pendarahan yang akan dilaporkan, sementara enam jelas mempertanyakan pasien mereka
tentang pendarahan pasca operasi atau menyediakan petunjuk dalam hal tak terduga keluar
darah. Tidak ada studi yang dijelaskan metode yang sistematis untuk mengevaluasi
pendarahan pasca operasi.
7
Validity assessment
Sebuah risiko rendah yang bias disebabkan tujuh studi (tabel 2⇓). Lima belas penelitian
memiliki generasi urutan yang memadai, dan 15 memiliki metode yang tepat alokasi
penyembunyian. Enam penelitian tidak buta, dan membutakan tidak jelas dalam penelitian
lain. Satu studi dihentikan lebih awal karena peningkatan insiden pasca tonsilektomi
pendarahan di kelompok intervensi. Empat belas studi melaporkan kerugian untuk
menindaklanjuti yang bervariasi dari 2,7% menjadi 36,1%, dan kerugian untuk
menindaklanjuti tidak jelas dalam empat penelitian. Delapan penelitian memiliki masa tindak
lanjut dari 24 jam atau kurang. Dua penelitian dilaporkan melakukan niat untuk mengobati
penelitian analysis.Five tidak melaporkan semua hasil dinyatakan dalam metode mereka
Post-tonsillectomy bleeding episodes
Pemberian steroid ini tidak meningkatkan kejadian. Peristiwa pendarahan setelah
tonsilektomi, berdasarkan data yang dikumpulkan dari 29 penelitian (n = 2674, rasio odds
0,96, 95% confidence interval 0,66-1,40, I ² = 0%), dimana delapan tidak mengamati kejadian
pendarahan (gambar 2⇓) . Analisis sensitivitas seperti uji coba dengan risiko rendah yang
bias, pengamat buta untuk intervensi, populasi yang lebih besar, atau periode tindak lanjut
lagi menghasilkan hasil yang sama (tabel 3⇓). Hasilnya juga sebanding terlepas dari usia
penduduk, teknik bedah, dosis steroid, atau administrasi bersamaan obat anti-inflamasi non-
steroid. Ketika kita menganalisis kejadian pendarahan primer dan sekunder secara terpisah,
kami mengamati tidak ada peningkatan pendarahan insiden dengan pemberian steroid.
Hospital admission
Tujuh belas studi melaporkan data untuk masuk atau reinterventions yang diperlukan
penerimaan (gambar 3⇓). Insiden masuk karena episode pendarahan tidak meningkatkan
dalam kelompok steroid (17 penelitian, n = 1.722 pasien, rasio odds 1,16, 95% interval
kepercayaan 0,68-2,00, I ² = 19%). Analisis sensitivitas Semua diberikan dengan temuan ini
(data tidak ditampilkan).
8
Reintervention for a bleeding episode
Insiden intervensi ulang pembedahan untuk episode perdarahan secara signifikan meningkat
pada kelompok steroid (12 penelitian, n = 1178; odds rasio kepercayaan 2.27, 95% interval
1,03-4,99, I2 = 0%; gambar 4⇓). Rata-rata kejadian intervensi ulang karena pendarahan pada
pasien yang menerima steroid adalah 3,0% dibandingkan 1,5% pada kontrol. Analisis
sensitivitas dilakukan untuk mengevaluasi kejadian intervensi ulang untuk episode
perdarahan di antara sub-sub kelompok yang berbeda (tabel 4⇓)
Kami mengamati peningkatan yang signifikan dari reinterventions pada anak-anak (delapan
studi, 3.43, 1,29-9,13, I ² = 0%) tetapi tidak pada orang dewasa (empat; 1,07, 0,29-4,03, I ² =
0%). Sebuah efek dosis tidak diamati. Kami menemukan peningkatan insiden reinterventions
antara pasien yang menerima obat anti-inflamasi non-steroid (tiga; 4.10, 0,99-16,97, I ² =
0%).
Tidak ada hubungan yang signifikan terlihat antara blinded ganda penelitian (sembilan; 2.22,
0,95-5,18, I2 = 0%) dan orang-orang dengan periode follow-up lagi (sembilan; 2.16, 0,92-
5,06, I2 = 0%). Dalam setiap kasus, kejadian reinterventions untuk kejadian pendarahan
meningkat pada steroid kelompok dibandingkan dengan kelompok kontrol tanpa mencapai
signifikansi (P = 0,07 untuk menyilaukan ganda, P = 0,08 untuk periode tindak lanjut lagi),
meskipun hasilnya menunjukkan tren yang kuat. Studi dengan risiko rendah yang bias
menunjukkan tidak ada hubungan yang jelas antara steroid penggunaan dan kejadian
pembedahan intervensi ulang (tiga studi, 0,91, 0,22-3,68, I ² = 0%)
Allogenic transfusion and mortality
Tak satu pun dari studi termasuk melaporkan transfusi sel darah merah atau kematian
Publication bias and quality of evidence
Kami mengevaluasi keberadaan potensi bias publikasi menggunakan plot menyalurkan
estimasi efek intervensi terhadap standard error untuk studi menyajikan data untuk episode
9
perdarahan. Inspeksi visual plot menyalurkan tidak mengungkapkan bukti yang bias
ublication (gambar web). Menurut metodologi GRADE, kualitas bukti pendarahan dan masuk
hasil setelah tonsilektomi rendah; Namun, hubungan antara pasca-tonsilektomi intervensi
ulang dan steroid sistemik dianggap berkualitas tinggi (table 5⇓)
Discussion
Dalam review sistematis ini, kami tidak melihat peningkatan kejadian kejadian pendarahan
pasca operasi setelah perioperative pemberian steroid sistemik pada pasien yang menjalani
tonsilektomi. Namun, kami mengamati peningkatan yang signifikan dalam kejadian
reinterventions pembedahan yang dibutuhkan untuk mengelola kejadian pendarahan klinis
yang signifikan pada pasien yang menerima steroid sistemik. Kualitas bukti sesuai dengan
pendekatan GRADE tinggi untuk hasil yang spesifik ini. Ini mengangkat kejadian
reinterventions meningkat secara signifikan pada anak-anak.
Strengths and limitations if the study
Sebuah batasan penting dari penelitian kami bersangkutan data tersedia dalam publikasi
disertakan. Tak satu pun dari disertakan penelitian ini dirancang untuk mengevaluasi
komplikasi yang merugikan steroid digunakan setelah tonsilektomi, dan tidak ada studi
sistematis diperiksa untuk pendarahan peristiwa setelah tonsilektomi. Oleh karena itu,
kejadian komplikasi ini bisa saja meremehkan sistematis. Selain itu, hanya dua penelitian
yang dipresentasikan definisi yang jelas pasca-tonsilektomi pendarahan. Pendarahan kejadian
dari berbagai tingkat keparahan mungkin tidak menerima pertimbangan yang sama
di semua studi, yang dapat menyebabkan yang mengecilkan kejadian pendarahan secara
keseluruhan. Hal ini bisa menjelaskan mengapa kami tidak melihat hubungan yang signifikan
antara steroid peristiwa pendarahan penggunaan dan, sementara kita amati hubungan dengan
intervensi ulang untuk peristiwa pendarahan
Di sisi lain, dimasukkan dalam meta-analisis studi melaporkan tidak ada acara pendarahan
pada kedua kelompok menggunakan koreksi kontinuitas bisa meremehkan asosiasi.
Mayoritas studi termasuk yang dari metodologi terbatas kualitas, dan banyak studi telah
10
jumlah besar pasien
yang hilang untuk menindaklanjuti. Faktor-faktor ini memberikan perhatian lebih lanjut
bahwa kejadian pendarahan mungkin telah terjawab. Bagian penting dari penelitian memiliki
waktu yang sangat terbatas tindak lanjut menghalangi evaluasi kejadian pendarahan
sekunder. Karena kejadian pendarahan adalah peristiwa yang relatif jarang, kejadian
dilaporkan bisa sangat mempengaruhi hasil penelitian. Meskipun keterbatasan diketahui,
tinjauan sistematis kami memiliki kekuatan yang penting. Pertama, strategi pencarian
ekstensif menggunakan Di sisi lain, masuknya dalam meta-analisis studi melaporkan tidak
ada acara pendarahan pada kedua kelompok menggunakan koreksi kontinuitas bisa
meremehkan asosiasi. Mayoritas studi termasuk yang berkualitas metodologi yang terbatas,
dan banyak studi telah jumlah besar pasien yang hilang untuk menindaklanjuti. Faktor-faktor
ini memberikan perhatian lebih lanjut bahwa kejadian pendarahan mungkin telah terjawab.
Bagian penting dari penelitian memiliki waktu yang sangat terbatas tindak lanjut
menghalangi evaluasi kejadian pendarahan sekunder. Karena kejadian pendarahan adalah
peristiwa yang relatif jarang, peristiwa tidak dilaporkan bisa sangat mempengaruhi hasil
penelitian. Meskipun keterbatasan diketahui, tinjauan sistematis kami memiliki kekuatan
yang penting. Pertama, strategi pencarian ekstensif menggunakan database yang berbeda,
seperti literatur abu-abu dan konferensi proses, memungkinkan kita untuk mengambil daftar
lengkap dari penelitian yang dilakukan pada topik. Yang penting, keputusan untuk
mengevaluasi kejadian reinterventions untuk peristiwa pendarahan, yang bertentangan
dengan peristiwa pendarahan hanya, memungkinkan kita untuk ummarise pengaruh
terjadinya pendarahan yang signifikan secara klinis dengan kesetiaan yang lebih besar. Kami
percaya bahwa intervensi ulang pembedahan untuk episode perdarahan merupakan titik akhir
yang lebih handal dan klinis bermakna daripada peristiwa pendarahan. Cukup parah
pendarahan peristiwa membutuhkan intervensi ulang pembedahan cenderung telah diabaikan
dan karena itu dapat mewakili hasil klinis yang optimal untuk memahami dampak dari steroid
sistemik dalam tonsilektomi.
Comparison with other studies
Secara keseluruhan, kejadian rata-rata kejadian perdarahan pasca-tonsilektomi diamati dalam
tinjauan sistematis kami adalah 4,4%, yang konsisten dengan literatur saat ini. Hasil kami
pada pendarahan ostoperative sesuai dengan tinjauan sistematis baru-baru ini. Namun, meta-
11
analisis ini sebelumnya diidentifikasi dengan setengah jumlah penelitian dibandingkan
dengan penelitian kami, dan ini tidak mengevaluasi hasil lainnya klinis signifikan seperti
reinterventions pembedahan untuk perdarahan dan masuk rumah sakit. Peningkatan kejadian
tersebut dari intervensi ulang diamati dalam studi tengara terbaru oleh Czarnetzki dan rekan
juga terlihat dalam analisis dikumpulkan kami. Tapi review sistematis kami ini tidak
mengkonfirmasi insiden yang lebih tinggi pendarahan peristiwa terkait dengan steroid
perioperatif digunakan dalam prosedur tonsilektomi, seperti yang diamati dalam uji coba ini.
Peningkatan kejadian tersebut dari reinterventions terkait dengan steroid terjadi tanpa adanya
peningkatan kejadian pendarahan, dan dengan demikian mungkin merupakan beratnya
peningkatan perdarahan saat steroid yang diberikan. Meskipun tidak ada studi tertentu
indikasi untuk menjalani intervensi ulang dalam hal pendarahan, prosedur ini biasanya
menunjukkan bahwa pendarahan itu cukup signifikan untuk memerlukan prosedur darurat.
Peristiwa berdarah yang membutuhkan intervensi ulang lebih mungkin untuk diperhatikan
dan dilaporkan dalam publikasi yang bertentangan dengan peristiwa kecil. Oleh karena itu,
reinterventions untuk mengelola peristiwa pendarahan mungkin hasil yang lebih obyektif dan
dapat diandalkan untuk menilai peristiwa pendarahan secara klinis signifikan setelah
tonsilektomi.
Conclusions and policy implications
Kami tidak mengamati peningkatan insiden pasca operasi. Peristiwa pendarahan setelah
pemberian steroid sistemik selama tonsilektomi. Kita lakukan, namun, mengamati signifikan
peningkatan kejadian intervensi ulang pembedahan terkait dengan penggunaan steroid, yang
mungkin terkait dengan beratnya meningkat dari episode pendarahan yang diberikan.
Mengingat potensi bahaya dan ketersediaan obat lain untuk mencegah mual dan muntah
pasca operasi, kami menyarankan bahwa steroid harus digunakan dengan hati-hati; risiko dan
manfaat harus tertimbang; dan steroid tidak boleh digunakan secara rutin untuk tujuan
tersebut, terutama pada anak-anak. Penelitian lebih lanjut harus dirancang untuk menjawab
kekhawatiran tentang keamanan penggunaan perioperatif steroid dalam prosedur
tonsilektomi.
Kami berterima kasih kepada Lucie Côté dari Perpustakaan Pusat Hospitalier Universitaire de
Québec Afiliasi, Bayi Yesus Hospital, atas bantuannya dengan pengambilan publikasi
12
penelitian. Kontributor: JP, AFT, RZ, FL, LM, dan DAF kontribusi terhadap
konsepsi dan desain penelitian. JP dan LV Bertekad admissibilité hasil pencarian dan
mengambil data dari studi disertakan. JP, AB, dan AFT Dilakukan dan ditinjau analisis, dan
naskah Drafted.
Semua penulis berpartisipasi dalam interpretasi data dan tinjauan kritis dari naskah, dan
disetujui versi yang akan diterbitkan. AFT adalah penjamin. Pendanaan: Penelitian ini
didanai oleh dana pribadi. AFT dan FL adalah penerima penghargaan karir penelitian dari
Fonds de Recherche Québec-Sante. AFT dan FL didukung oleh Traumatologi Research
Consortium of the Fonds de Recherche Québec-Sante. LM dan DAF adalah penerima New
Penyidik Awards dari Institut Penelitian Kesehatan Kanada. RZ adalah penerima percobaan
terkontrol acak penghargaan bimbingan dari Institut Penelitian Kesehatan Kanada.
Bersaing kepentingan: Semua penulis telah menyelesaikan bentuk bunga Bersatu Bersaing di
www.icmje.org/coi_disclosure.pdf (tersedia atas permintaan dari penulis yang sesuai) dan
menyatakan: tidak ada dukungan dari organisasi untuk pekerjaan yang diajukan; tidak ada
hubungan keuangan dengan organisasi yang mungkin memiliki kepentingan dalam karya
yang dikirimkan dalam tiga tahun sebelumnya; tidak ada hubungan atau kegiatan yang dapat
muncul lainnya telah mempengaruhi karya yang dikirimkan.
Persetujuan etis : Penelitian ini ini tidak memerlukan persetujuan etis. Berbagi data: Tidak
ada data tambahan yang tersedia.
Apa yang sudah diketahui tentang topik ini
Tonsilektomi merupakan salah satu yang paling umum dilakukan operasi telinga, hidung, dan
tenggorokan di seluruh dunia, tetapi memiliki risiko yang mendasari tinggi mual dan muntah
pasca operasi
Penggunaan sistemik steroid untuk mengurangi mual dan muntah pasca operasi meningkat,
dan direkomendasikan selain penggunaan antagonis 5-HT3 dalam pedoman baru-baru ini
Sebuah studi baru-baru ini telah dikaitkan seperti penggunaan steroid dengan peningkatan
kejadian perdarahan pasca operasi setelah operasi amandel
13
Apa penelitian ini menambahkan
Secara keseluruhan, risiko perdarahan pasca operasi tidak meningkat setelah pemberian
perioperatif steroid sistemik pada pasien yang menjalani tonsilektomi
Namun, kejadian reinterventions untuk episode perdarahan tidak meningkat secara
keseluruhan dengan steroid, dan terutama di kalangan anak-anak, yang bisa mewakili
beratnya yang lebih besar dari perdarahan yang berhubungan dengan penggunaan steroid
Steroid sistemik harus digunakan dengan hati-hati; risiko dan manfaat harus ditimbang, dan
steroid tidak boleh digunakan secara rutin untuk mencegah mual dan muntah pasca operasi
setelah tonsilektomi, terutama pada anak-anak.
1. Bolton CM, Myles PS, Nolan T, Sterne JA. Prophylaxis of postoperative vomiting in
children undergoing tonsillectomy: a systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth
2006;97:593-604.
2. Steward DL, Grisel J, Meinzen-Derr J. Steroids for improving recovery following
tonsillectomy in children. Cochrane Database Syst Rev 2011:CD003997.
3. Randall DA, Hoffer ME. Complications of tonsillectomy and adenoidectomy.
Otolaryngol Head Neck Surg 1998;118:61-8.
4. Johnson LB, Elluru RG, Myer CM 3rd. Complications of adenotonsillectomy.
Laryngoscope 2002;112:35-6.
5. Litman RS, Wu CL, Catanzaro FA. Ondansetron decreases emesis after tonsillectomy in
children. Anesth Analg 1994;78:478-81.
6. Furst SR, Rodarte A. Prophylactic antiemetic treatment with ondansetron in children
undergoing tonsillectomy. Anesthesiology 1994;81:799-803.
7. Ferrari LR, Donlon JV. Metoclopramide reduces the incidence of vomiting after
tonsillectomy in children. Anesth Analg 1992;75:351-4.
8. Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, Kerger H, Turan A, Vedder I, et al. A factorial trial of
six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med
2004;350:2441-51.
9. Baugh RF, Archer SM, Mitchell RB, Rosenfeld RM, Amin R, Burns JJ, et al. Clinical
Practice Guideline. Otolaryngol Head Neck Surg 2011;144:S1-30.
14
10. Gan TJ, Meyer TA, Apfel CC, Chung F, Davis PJ, Habib AS, et al. Society for
Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and
vomiting. Anesth Analg 2007;105:1615-28.
11. Goldman AC, Govindaraj S, Rosenfeld RM. A meta-analysis of dexamethasone use with
tonsillectomy. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:682-6.
12. Czarnetzki C, Elia N, Lysakowski C, Dumont L, Landis BN, Giger R, et al.
Dexamethasone and risk of nausea and vomiting and postoperative bleeding after
tonsillectomy in children: a randomized trial. JAMA 2008;300:2621-30.
13. Collison PJ, Mettler B. Factors associated with post-tonsillectomy hemorrhage. Ear Nose
Throat J 2000;79:640-2.
14. Macassey EA, Baguley C, Dawes P, Gray A. 15-year audit of post-tonsillectomy
haemorrhage at Dunedin Hospital. ANZ J Surg 2007;77:579-82.
15. Geva A, Brigger MT. Dexamethasone and Tonsillectomy Bleeding. Otolaryngol Head
Neck Surg 2011;144:838-43.
16. Higgins JPT, Green S, eds. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions,
version 5.1.0. Cochrane Collaboration, 2011. www.cochrane-handbook.org.
17. Wong SS, Wilczynski NL, Haynes RB. Developing optimal search strategies for
detecting clinically sound treatment studies in EMBASE. J Med Libr Assoc 2006;94:41-
7.
18. Yusuf S PR, Lewis J, Collins R, Sleight P Beta blockade during and after myocardial
infarction: an overview of the randomized trials. Prog Cardiovasc Dis 1985;27:335-71.
19. Higgins JP, Thompson SG, Deeks JJ, Altman DG. Measuring inconsistency in meta-
analyses. BMJ 2003;327:557-60.
20. Ioannidis JP, Trikalinos TA. The appropriateness of asymmetry tests for publication bias
in meta-analyses: a large survey. CMAJ 2007;176:1091-6.
21. Atkins D, Best D, Briss PA, Eccles M, Falck-Ytter Y, Flottorp S, et al. Grading quality of
evidence and strength of recommendations. BMJ 2004;328:1490.
22. Fujii Y, Tanaka H, Toyooka H. Granisetron and dexamethasone provide more improved
prevention of postoperative emesis than granisetron alone in children. Can J Anaesth
1996;43:1229-32.
23. Gunter JB, McAuliffe JJ, Beckman EC, Wittkugel EP, Spaeth JP, Varughese AM. A
factorial study of ondansetron, metoclopramide, and dexamethasone for emesis
prophylaxis after adenotonsillectomy in children. Paediatr Anaesth 2006;16:1153-65.
15
24. Liechti M, Feurer R, Gross D, Schmitz A, Stutz K, Gerber A, et al. Prevention of
postoperative nausea and vomiting in children following adenotonsillectomy, using
tropisetron with or without low-dose dexamethasone. J Anesth 2007;21:311-6.
25. McAuliffe JJ, Gunter JB, Beckman EC. Dose-response relationship of dexamethasone
and recovery after tonsillectomy in children [abstract 1228]. American Society of
Anesthesiologists Annual Meeting; 2001 October . New Orleans, Anesthesiology, 2001.
26. McAuliffe JJ, Gunter JB, Beckman EC. A factorial study of ondansetron,
metoclopramide, and dexamethasone for the prevention of emesis after tonsillectomy in
children: model development [abstract 1225]. American Society of Anesthesiologists
Annual Meeting; 2001 October . New Orleans, Anesthesiology, 2001.
27. Inci N, Basut O, Kasapoglu F, Coskun H. Management of pain after tonsillectomy:
aprospective, randomized clinical study. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2009;19:1-8.
28. Alajmi MA, Al Noumas HS, Al-Abdulhadi KA, Kavitha G. Steroids for reducing post-
tonsillectomy morbidity. Kuwait Med J 2008;40:211-5.
29. Ammar G, Wang Z. Effect of dexamethasone on post tonsillectomy pain. Lin Chung Er
Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi 2009;23:936-8.
30. April MM, Callan ND, Nowak DM, Hausdorff MA. The effect of intravenous
dexamethasone in pediatric adenotonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
1996;122:117-20.
31. Carr MM, Williams JG, Carmichael L, Nasser JG. Effect of steroids on posttonsillectomy
pain in adults. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1999;125:1361-4.
32. Catlin FI, Grimes WJ. The effect of steroid therapy on recovery from tonsillectomy in
children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1991;117:649-52.
33. Giannoni C, White S, Enneking FK. Does dexamethasone with preemptive analgesia
improve pediatric tonsillectomy pain? Otolaryngol Head Neck Surg 2002;126:307-15.
34. Güne Y, Ünlügenç H, Gündüz M, Tuncer Ü, Akman H. [Comparison of the effects of
ondansetron, dexamethasone and droperidol on the nausea and vomiting after
tonsillectomy in children]. Çukurova Üniv T p Fak Derg 2002;27:13-9.
35. Hanasono MM, Lalakea ML, Mikulec AA, Shepard KG, Wellis V, Messner AH.
Perioperative steroids in tonsillectomy using electrocautery and sharp dissection
techniques. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004;130:917-21.
36. Holt R, Rask P, Coulthard KP, Sinclair M, Roberts G, Van Der Walt J, et al. Tropisetron
plus dexamethasone is more effective than tropisetron alone for the prevention of
16
postoperative nausea and vomiting in children undergoing tonsillectomy. Paediatr
Anaesth 2000;10:181-8.
37. Kaan MN, Odabasi O, Gezer E, Daldal A. The effect of preoperative dexamethasone on
early oral intake, vomiting and pain after tonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol
2006;70:73-9.
38. Kaufmann M, Deutsch E, Hamouri H. The effect of steroid therapy on post
adenotonsillectomy recovery. Harefuah 2006;145:577-80.
39. Kim M, Lee J, Lee S, Baik S, Chang B. The Effect of Dexamethasone in Tonsillectomy.
Korean J Otolaryngol Head Neck Surg 1998;41:783-7.
40. Lachance M, Lacroix Y, Audet N, Savard P, Thuot F. The use of dexamethasone to
reduce pain after tonsillectomy in adults: a double-blind prospective randomized trial.
Laryngoscope 2008;118:232-6
41. Malde A, Sonawane V, Jagtap S. Effect of dexamethasone on post tonsillectomy
morbidities. Indian J Anaesth 2005;49:202-7.
42. Mathiesen O, Jorgensen DG, Hilsted KL, Trolle W, Stjernholm P, Christiansen H, et al.
Pregabalin and dexamethasone improves post-operative pain treatment after
tonsillectomy. Acta Anaesthesiol Scand 2011;55:297-305.
43. McKean S, Kochilas X, Kelleher R, Dockery M. Use of intravenous steroids at induction
of anaesthesia for adult tonsillectomy to reduce post-operative nausea and vomiting and
pain: a double-blind randomized controlled trial. Clin Otolaryngol 2006;31:36-40.
44. Mohamed SK, Ibraheem AS, Abdelraheem MG. Preoperative intravenous dexamethasone
combined with glossopharyngeal nerve block: role in pediatric postoperative analgesia
following tonsillectomy. Eur Arch Otorhinolaryngol 2009;266:1815-9.
45. Mohammad L, Ahmad R, Latoo M, Qazl S, Wanl A. Post-tonsilelectomy morbidity—do
steroids help. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg 2006;58:141-3.
46. Nawasreh O, Fraihat A, Maaita J. The effect of preoperative intravenous dexamethasone
in pediatric adenotonsillectomy. J Bahrain Med Soc 2000;12:130-3.
47. Ohlms LA, Wilder RT, Weston B. Use of intraoperative corticosteroids in pediatric
tonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1995;121:737-42.
48. Palme CE, Tomasevic P, Pohl DV. Evaluating the effects of oral prednisolone on
recovery after tonsillectomy: a prospective, double-blind, randomized trial. Laryngoscope
2000;110:2000-4.
49. Rabbani MZ, Khan MNA, Qureshi R, Zubair M, Bin Pervez M. Does the added benefit of
Ondansetron over Dexamethasone, to control post-operative nausea and vomiting, justify
17
the added cost in patients undergoing tonsillectomy and adenotonsillectomy? J Pak Med
Assoc 2010;60:559-61.
50. Rujirojindakul P, Atchariyasathian V, Uakrìtdathikran T, Boonyata N, Boonthida Saefung
B. Effect of dexamethasone on postoperative pain after adult tonsillectomy. Thai J
Anesthesiol 2008;34:1-8.
51. Samarkandi AH, Shaikh MA, Ahmad RA, Alammar AY. Use of dexamethasone to
reduce postoperative vomiting and pain after pediatric tonsillectomy procedures. Saudi
Med J 2004;25:1636-9.
52. Stewart R, Bill R, Ullah R, McConaghy P, Hall SJ. Dexamethasone reduces pain after
tonsillectomy in adults. Clin Otolaryngol Allied Sci 2002;27:321-6.
53. Tom LWC, Templeton JJ, Thompson ME, Marsh RR. Dexamethasone in
adenotonsillectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1996;37:115-20.
54. Trujillo M, Ramírez J, Fuentes S. Efecto de la administración de dexametasona
intravenosa en pacientes pediátricos post operados de amigdalectomía com o sin
adenoidectomía. An ORL Méx 2005;50:61-4.
55. Volk MS, Martin P, Brodsky L, Stanievich JF, Ballou M. The effects of preoperative
steroid on tonsillectomy patients. Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109:726-30.
56. O’Leary S, Vorrath J. Postoperative bleeding after diathermy and dissection
tonsillectomy. Laryngoscope 2005;115:591-4.
57. Lee M, Montague M, Hussain S. Post-tonsillectomy hemorrhage: cold versus hot
dissection. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131:833-6.
58. British Association of Otorhinolaryngologists—Head and Neck Surgeons Comparative
Audit Group and the Clinical Effectiveness Unit of the Royal College of Surgeons of
England. National prospective tonsillectomy audit. Royal College of Surgeons of England
, 2005.
59. Raut V, Bhat N, Kinsella J, Toner J, Sinnathuray A, Stevenson M. Bipolar scissors versus
cold dissection tonsillectomy: a prospective, randomized, multi-unit study. Laryngoscope
2001;111:2178-82.
60. Windfuhr JP, Chen YS. Incidence of post-tonsillectomy hemorrhage in children and
adults: a study of 4,848 patients. Ear Nose Throat J 2002;81:626-8.
18