Journal Reading Terapi Mikofenolat Mofetil Pada Penyakit Glomerular Primer Tindak Lanjut 1 Tahun Pada Sindrom Nefrotik Dependen Steroid Dan Sindrom Nefrotik Resisten

  • Published on
    29-Dec-2015

  • View
    24

  • Download
    0

DESCRIPTION

terapi mmf pada GNA dan SN

Transcript

JOURNAL READING

TERAPI MIKOFENOLAT MOFETIL PADA PENYAKIT GLOMERULAR PRIMER : TINDAK LANJUT SATU TAHUN PADA SINDROM NEFROTIK DEPENDEN STEROID DAN SINDROM NEFROTIK RESISTEN

Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit DalamFakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta

Disusun Oleh:Dwi Arif Wahyu Wibowo20090310156

Diajukan Kepada:dr Widhi P. S., Sp. PD

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMRSUD SETJONEGORO WONOSOBOFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA2013

1

Terapi Mikofenolat Mofetil Pada Penyakit Glomerular Primer: Follow-Up Satu Tahun Pada SIndrom Nefrotik Dependen Steroid dan Sindrom Nefrotik ResistenAdis Tasanarong MD*,Supachai Thitiarchakul MD*Divisi Nefrologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Thammasat

Tujuan: Terapi dari Sindrom Nefrotik primer (SN) dengan steroid dan siklofosfamid dapat gagal dan mempunyai toksisitas yang tinggi. Maka dari itu, penulis mengevaluasi hasil dari terapi mikofenolat mofetil (MMF) pada pasien-pasien ini.Subjek dan Metode: 14 pasien SN primer yang mengalami kegagalan terhadap terapi steroid dan/atau siklofosfamid diterapi dengan MMF minimal 3 bulan sebagai terapi alternatif. Median SD (jarak) dari urine protein to creatinine index (UPCI), serum albumin, serum kreatinin, serum kolesterol dan dosis prednisolon pada awal, 1 bulan, 3 bulan, 6 bulan dan 12 bulan setelah pemberian MMF dibandingkan.Hasil: Pada kelompok peneliti, mean dari UPCI menurun secara signifikan dari 2,79 8,1 ke 1,81 1,54 (p=0,02) pada bulan ke 12 setelah pemberian terapi MMF dengan tidak adanya perubahan signifikan dari serum kreatinin dari 1,14 0,45 ke 1,27 0,062 mg/dL. Mean serum albumin meningkat secara signifikan dari 34,64 19,16 ke 11,11 8,58 mg/hari (p=0,04). Untuk pasien dengan nefropati IgM (IgMN), satu dari tiga pasien yang dependen steroid menunjukkan perbaikan fungsi ginjal. Satu dari dua pasien dengan glomerulosklerosis fokal segmental (FSGS) mengalami remisi sempurna dan satu dari dua pasien dengan nefropati IgA (IgAN) mengalami perbaikan fungsi ginjal dengan remisi parsial.Kesimpulan: Terapi MMF pada pasien SN dengan penyakit glomerular primer ditoleransi dengan baik dan aman. Efikasi dapat memperbaiki SN, dan mengurangi ketergantungan steroid.Kata kunci: Steroid dependent and resistant nephrotic syndrome, Mycophenolate mofetil, primary glomerular disease

Pendahuluan Sindrom Nefrotik (SN) merupakan kelainan umum, dengan ciri perubahan selektivitas dan struktur pada dinding kapiler glomeruler, menjadikannya tidak dapat menahan kehilangan protein melalui urin. Terapi umum dengan steroid pada beberapa pasien dengan SN tidak mendapat respon atau mengalami relaps. Maka dari itu, peningkatan dalam pengertian mengenai patogenesis dan terapi dari penyakit glomerular telah mengembangkan obat imunosupresan yang baru. Beberapa regimen imunosupresan yang digunakan pada transplantasi organ telah menunjukkan kemanjuran dan keamanannya pada penyakit glomerular seperti lupus nefritis. Mikofenolat Mofetil (MMF) merupakan obat imunosupresan yang baru dan telah digunakan secara luas dalam mengurangi insidensi dari reaksi penolakan akut pada alograf ginjal. MMF juga menunjukkan kemanjurannya dalam terapi lupus nefritis. Peningkatan jumlah penelitian yang melaporkan respon yang menyenangkan dari MMF dalam model eksperimental penyakit glomerular, dan beberapa percobaan klinis pada pasien dengan penyakit glomerular primer.Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan kemanjuraannya sebagai terapi alternatif pada kelompok pasien yang memiliki penyakit glomerular primer dengan SN yang dependen steroid dan/atau siklofosfamid atau SN resisten.Subjek dan MetodePasienEmpat belas pasien orang Thailand dewasa dengan SN idiopatik yang mendatangi klinik nefrologi rawat jalan dari rumah sakit Thammasat Chalerm Prakiat antara tahun 2004 dan 2005 dan memenuhi kriteria dependen steroid atau resisten kemudian diteliti. Ketergantungan steroid didefinisikan sebagai kebutuhan steroid untuk memelihara status remisi sempurna tetapi relapas segera setelah dosis steroid diturunkan. Resisten steroid diartikan sebagai proteinuria > 3 gram/hari meskipun pasien mendapatkan terapi steroid konvensional selama lebih dari 16 minggu.Biopsi renal dilakukan pada sepuluh pasien, dan membuktikan glomerulonefritik karena terapi yang sitotoksik. Pasien dengan glomerulonefritis karena penyebab sekunder dieksklusi dari penelitian ini. Semua pasien menerima terapi MMF paling tidak selama 3 bulan. Indikasi untuk memulai terapi tambahan dengan MMF pada pasien ini adalah SN dependen steroid atau resisten. Indikasi lain termasuk SN dengan dependen atau resisten terhadap siklofosfamid atau efek samping yang serius dari intoleransi steroid atau siklofosfamid, dan penurunan fungsi ginjal.Terapi pada PasienPenelitian ini merupakan analisa retrospektif. Pasien yang terlibat dimulai dengan dosis MMF 0,25 sampai 0,5 gram BID dan meningkat sampai 0,5 sampai 1,0 gram BID. Dosis MMF diturunkan 25% - 33% atau dibagi menjadi 4 dosis sehari pada pasien dengan gejala gastrointestinal yang persisten atau sedang sampai berat. Pemberian MMF dihentikan sementara jika total sel darah putih pada penghitungan darah lengkap menurun dibawah 4000/L atau jika pasien mengalami demam atau gejala gastrointestinal yang parah. Pemberian MMF dihentikan secara permanen terdapat bukti keganasan.Pada awal terapi MMF, semua pasien menerima dosis prednisolon yang bervariasi dari dosis rendah sampai tinggi (1 mg/kg/hari). Pada keadaan tidak ada relaps, dilakukan pengurangan atau jika mungkin penghentian pemberian steroid selama 4 sampai 6 bulan pertama terapi MMF.Pada pasien dengan hipertensi, satu atau lebih agen hipertensi diberikan dan dosis disesuaikan untuk mencapai target tekanan darah yaiut 130/80 mmHg. Hampir semua pasien menerima terapi angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) atau angiotensin II receptor blocker (ARB) pada awal terapi MMF. Pada kebanyakan pasien tersebut, yang tidak mendapatkan kedua obat tersebut, mereka sebenarnya pernah mengkonsumsinya sebelumnya tapi dihentikan karena munculnya efek samping. Semua pasien diberi nasihat untuk menjalani diet yang benar termasuk rendah garam (2 gram/hari). Hampir semua pasien menerima penghambat HMG CoA reduktase untuk mencapai target kadar LDL 100 mg/dL.Tindak lanjutPenilaian dari parameter klinis dan laboratorium dimonitor dan dicatat pada setiap bulan selama 3 bulan pertama terapi MMF, dan pada interval yang bervariasi setelahnya. Parameter laboratorium termasuk CBC, analisa urin, serum kreatinin (SCr), blood urea nitrogen (BUN), serum albumin, profil lipid puasa (kolesterol, trigliserid, dan HDL). Urine for protein and creatinine index (UPCI) diukur dari sampel urin pagi hari. Sampel dikumpulkan dari pasien selama kunjungan klinis dan kira-kira pada waktu yang sama selama penelitian ini dilaksanakan. Data tentang pengguana ACEI/ARB dan penghambat HMG CoA reduktase dikumpulkan dari rekam medis.Pengukuran hasilPenelitian ini menunjukkan hasil dengan terapi secara berturut-turut menggunakan MMF dan menyajikan informasi tambahan tentang perjalanan klinis. Hasil primer membandingkan perubahan UPCI dan SCr, antara kadar saat awal dan akhir dari terapi MMF. Hal ini juga dinilai pada bulan ke 1, 3, 6, dan 12. Untuk proteinuria, remisi sempurna diartikan sebagai penurunan UPCI sampai 0,3; remisi parsial diartikan sebagai pengurangan 50% pada UPCI, tetapi dengan hasil akhir UPCI masih 0,3; proteinuria stabil dairtikan sebagai hasil akhir UPCI 0,3 dan dengan penurunan 50%, perburukan diartikan sebagai kenaikan UPCI melewati batas 0,3.Respon pada fungsi ginjal, pada pasien ini dinilai berdasarkan perubahan SCr sebelum dan pada akhir terapi. Insufisiensi renal diartikan sebagai SCr >1,4 mg/dL untuk pria dan >1,2 mg/dL untuk wanita. Respon yang baik termasuk penurunan SCr >15%, fungsi renal yang stabil diartikan sebagai perubahan SCr sekitar 15% dari nilai awal; perburukan fungsi ginjal diartikan sebagai peningkatan SCr >15% dari nilai awal.Analisa StatistikAnalisa data dinilai oleh analisa kecenderungan waktu dan menggunakan kotak alur untuk mengidentifikasi penguraian nilai untuk distribusi yang diberikan; ketepatan dari nilai yang telah diidentifikasi dipastikan oleh perbandingan dengan catatan klinis asli. Uji Wilcoxon signed-ranks digunakan untuk membandingkan data dari awal dan akhir periode terapi, seperti dijelaskan di atas. Pada kasus dimana terdapat pasangan data yang tidak lengkap, analisa dilakukan pada data yang tersedia. Pada semua analisa, digunakan 0,05 pada two-tailed I error rate. Analisa dilakukan menggunakan SPSS 13.0 for windows (SPSS, Inc., Cary, NC, USA). Hasil ditampilkan sebagai mean SD kecuali alat statistik lain digunakan.HasilKelompok total yang ditelitiEmpat belas pasien (6 wanita, 8 pria) dengan SN primer dimasukkan dalam penelitian ini. Mean ( standar deviasi) umur adalah 37,8 15,9 tahun. Penyakit glomerular prime yang dialami adalah IgM nefopati (IgMN) 21,43% (n=3), glomerulosklerosis fokal segmental (FSGS) 14,3% (n=2), glomerulonefritis membranoproliferative (MPGN) 7,1% (n=1), nefropati membran (MN) 14,3% (n=2), IgA nefropati (IgAN) 14,3% (n=2), dan tidak dilakukan biopsi 28,6% (n=4) (tabel 1). Dari semua pasien, lima (35,7%) memiliki SN resisten terhadap steroid dan sembilan lainnya memiliki SN yang dependen steroid. Selain itu, 8 pasien (57,1%) pada penelitian ini gagal pada terapi dengan siklofosfamid. Pada saat penelitian ini dilakukan, 6 pasien (42,9%) mempunyai proteinuria yang menunjukkan nefrotik dan 4 pasien (28,6%) mempunyai insufiensi renal. Nilai dasar UPCI adalah 2,79 1,8 mg/dL dan SCr 1,14 0,45 mg/dL (Tabel 1). Semua pasien pada dasarnya diterapi dengan steroid sebagai tambahan MMF.UPCI sebelum terapi MMF adalah 2,79 1,8 dan menurun secara signifikan (p=0,02) sampai 1,81 1,54 pada akhir periode terapi menggunakan MMF (gambar 1A, Tabel 1). Selama terapi, 1 pasien (7,1%) mengalami remisi sempurna, dengan penurunan proteinuria sebesar 97,3%; 4 pasien (28,6%) mengalami remisi parsial, dan dengan penurunan sebesar 61,1% pada proteinuria; 7 pasien (50%) memiliki roteinuria yang stabil, dan hanya 1 pasien (7,1%) yang mengalami peningkatan proteinuria. 4 sampai 6 pasien (66,66%) dengan proteinuria berada dalam kisaran nefrotik mengalami perbaikan sampai pada kisaran non nefrotik pada akhir penelitian ini.Tidak ada perubahan signifikan pada SCr selama penelitian ini. Perubahan pada SCr berkisar dari 1,14 0,45 sebelum terapi MMF sampai 1,27 0,67 mg/dL (p=0,58; gambar 1B, Tabel 1). Setelah terapi MMF fungsi ginjal kembali normal pada 3 dari 4 pasien (75%) dengan insufisiensi renal, ini termasuk 1 pasien dengan IgMN, 1 dengan MPGN, dan 1 lagi dengan IgAN. Pasien yang mempunyai MN mengalami penurunan fungsi ginjal.Serum albumin meningkat secara signifikan dari 2,87 0,56 g/dL sebelum terapi MMF ke 3,46 0,76ng/dL (p=0,05; Gambar 1C, Tabel 1). Serum kolesterol berkurang dari 244,2 60,2 sebelum terapi MMF ke 209 40,7 mg/dL (p=0,14; Gambar 1D, Tabel 1). Tidak mengejutkan terdapat perubahan signifikan dari dosis prednisolon, yang menurun dari 34,64 19,16 mg/hari sebelum pemberian MMF ke 11,11 8,58 mg/hari (p = 0,004; Gambar 1E, Tabel 1) pada akhir periode dari terapi menggunakan MMF.

Tabel 1 Nilai mean dari UPCI, serum kreatinin, serum albumin, serum kolesterol, dan dosis prednisolon pada semua kelompok dan sub-kelompok pada penyakit glomerular primer sebelum dan pada akhir terapi MMF

Gambar 1 Median plus jarak interquartil dari (A) rasio protein urin dan kreatinin (UPCI), (B) serum kreatinin, (C) serum albumin, (D) serum kolesterol, dan (E) dosis prednisolon pada saat terapi MMF dimulai, bulan 1, bulan 3, bulan 6, bulan 12 setelah terapi MMFPasien SN yang resisten terhadap steroid dan siklofosfamidDelapan dari empat belas pasien sebelumnya mengalami kegagalan respon terhadap pengobatan steroid dan siklofosfamid. Pasien yang resisten terdiri dari: 2 dengan IgMN, 2 dengan FSGS, 1 dengan MN, 1 dengan IgAN dan 2 pasien SN yang tidak dilakukan biopsi. Satu pasien dengan FSGS mengalami remisi sempurna. Dua pasien SN yang tidak dibiopsi mengalami respon parsial dan 4 pasien mempunyai proteinuria yang stabil. Hanya 1 pasien yang resisten terhadap MMF ditunjukkan dari peningkatan proteinuria. Pada delapan pasien ini, UPCI menurun dari 3,35 2,18 ke 2,17 1,81 pada akhir terapi MMF (p = 0,128; Gambar 2A). Serum albumin meningkat dari 2,46 0,46 g/dL ke 3,31 0,88 g/dL (p = 0,135; Gambar 2B) setelah terapi MMF. Perubahan serum kreatinin dari 1,01 0,36 sebelum terapi MMF ke 1,29 0,78 mg/dL (p = 0,15; Gambar 2C) pada akhir terapi MMF.

Gambar 2 Median plus jarak interquartil dari (A) UPCI, (B) serum kreatinin, (C) serum albumin, (D) serum kolesterol, dan (E) dosis prednisolon saat terapi MMF dimulai, bulan 1, 3, 6, 12 setelah terapi MMF pada kelompok resisten steroid dan siklofosfamidTerpisah pada setiap sub-kelompok penelitianPerubahan nilai mean dari UPCI, serum kreatinin, serum albumin, serum kolesterol dan dosis prednisolon pada setiap penyakit glomerular primer ditampilkan pada Tabel 1. Pada pasien dengan IgMN, perbaikan fungsi ginjal ditunjukkan pada 1 dari 3 pasien yang dependen pada steroid dan pasien yang lain mempunyai fungsi ginjal yang stabil. Semua pasien IgMN mempunyai proteinuria stabil pada 12 bulan setelah terapi MMF. Satu dari dua pasien dengan FSGS mempunyai remisi sempurna dan pasien yang lain menunjukkan fungsi renal yang stabil tapi memiliki proteinuria yang meningkat pada akhir dari penelitian ini. Hanya 1 pasien dengan MPGN yang mengalami perbaikan fungsi ginjal tapi proteinuria meningkat. Menariknya, 2 pasien dengan MN memiliki proteinuria yang stabil tetapi salah satu dari mereka mengalami perburukan fungsi ginjal. Akhirnya, satu dari dua pasien dengan IgAN mengalami perbaikan fungsi ginjal dengan remisi parsial dan pasien lain menunjukkan proteinuria dan fungsi ginjal yang stabil.Efek SampingMeskipun, banyak ditemukan efek samping pada penelitian pasien yang menerima terapi MMF, hanya satu pasien yang mengalami diare pada penelitian ini. Penulis membagi MMF menjadi 4 dosis setiap hari dan diare menghilang. Tidak ada yang memiliki bukti adanya keganasan atau leukopeni (WBC total kurang dari 4000/L) atau demam.DiskusiPenelitian mengevaluasi respon terhadap terapi MMF pada pasien Sindroma Nefrotik dengan resisten terhadap steroid dan steroid/siklofosfamid. Penulis memasukkan pasien dengan penyakit glomerular primer, seperti IgMN, FSGS, MPGN, MN dan IgAN tapi tidak mengikutkan pasien dengan penyakit sistemik sperti lupus nefritis atau vaskulitis. Hasilnya menunjukkan bahwa sebagian besar pasien yang diterapi mendapatkan keuntungan dari pemberian MMF, apakah dalam bentuk penurunan dosis steroid, remisi parsial atau sempurna dari proteinuria dan perbaikan fungsi ginjal. Pasien yang merespon terhadap terapi MMF tidak berhubungan dengan derajat pr...

Recommended

View more >