JOURNAL READING : “Non-classical forms of pemphigus: pemphigus herpetiformis, IgA pemphigus, paraneoplastic

pemphigus and IgG/IgA pemphigus”

Pembimbing :

dr. Vitalis Pribadi, Sp.KK

Dibuat Oleh :

Chyndita Arti Pranesya – YARSI – 1102010057

3/2/2015

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

Rumah Sakit Bhayangkata Tk.I Raden Said Sukanto

Periode 9 Februari – 13 Maret 2015

Pemfigus herpetiformis

gambaran klinis yang menyerupai herpes dan temuan karakteristik imunologi dan histologis dengan gambaran

pemfigus

Epidemiologi

• 6-7% kasus

• Pria=wanita

• Usia 31-83 tahun

Gejala Klinis

• Lesi eritematosa

• Berbetuk gelang • Edema • Kelompok vesikel

(herpetiform)

Histopatologi

• Pola heterogen • Intradermal dg

neutrofil dan eosinofil • Sposngiosis • Sel inflamasi

eksositosis • Akantolisis (khas)

imunopatogenesis •deposit IgG dan C3 antar sel pada epidermis

associations

•Psoriasis •Penyakit tiroid •SLE •HIV •Keganasan (kanker paru, kanker esofagus, angiosarkoma kulit

treatment •Kortikosteroid dosis rendah •Dapsone monoterapi •Dapsone + steroid sitemik •imunosupressan

herpetiformis Pemfigus: (A) pasien menunjukkan vesikel yang berkelompok, lecet, erosi dan krusta ke kulit eritematosa

dalam bentuk pola herpetiform di lengannya; (B) lesi serupa di pantat dan punggungnya; (C) pasien yang sama setelah

10 hari terapi pulsa dengan methylprednisolone (1 g/hari selama 3 hari), menunjukkan respon klinis yang baik; (D) uji

histopatologi pada lesi lengan menunjukkan lepuhan suprabasal yang mengandung beberapa sel akantolis, neutrofil,

dan eosinofil, selain spongiosis eosinophilis fokus (HE 400x); (E) DIF kulit perilesional menunjukkan distribusi IgG dan

C3 antar sel di seluruh epidermis

Pemfigus IgA D

efin

isi

Ep

idem

iolo

gi

• 70 kasus hingga 2010

• Frekuensi dan ras belum diketahui

• 1 : 1,33

• 1 bln – 83 th Gej

ala

Kli

nis

• Vesikel pada kulit normal / eritematosa

• Predileksi : ketiak dan selangkangan dan ekstremitas

• Pruritus

Penyakit autoimun intradermal dengan

erupsi vesiculopustular, infiltrasi neutrofil,

akantolisis dan antibodi IgA terikat

jaringan yang beredar bebas yang

menargetkan desmosomal atau

permukaan sel nondesmosomal

komponen dalam epidermis.

Subcorneal pustular dermatosis

Intraepidermal neutrophilic

•Sedikit akantolisis dan infiltrasi neutrofil pada epidermis

•pustula berada subcorneal di epidermis atas (SPD) dan pada suprabasilar dibawah atau diseluruh epidermis (IEN)

histopatologi

•Deposisi IgA dalam substansi antar sel dari epidermis

•berikatan dengan reseptor Fc CD89 pada monosit dan granulosit, menyebabkan akumulasi neutrofil dan pembelahan proteolitik yang diikuti dengan persimpangan sel-sel keratinosit.

imunopatogenesis

•Gammopati IgA → myeloma

•Tumor : kanker paru •Gastrointestinal : crohn disease, enteropati

assosiations •kortikosteroid oral dan topikal

•Dapson •Isotretinoin dan acitretin •Mycophenolate mofetil dan adalimumab

•Colchicine + steroid sistemik

treatment

GAMBAR 2: Pemfigus IgA (tipe IEN): (A) dan (B) vesikel, lecet, pustula dan kerak konfluen, menempati hampir seluruh batang, leher dan bagian dari tungkai atas; (C) DIF: deposito IgA interselular, (D) IIF menunjukkan adanya IgA dalam serum patient's (1: 640)

Pemfigus paraneoplastik

definisi

penyakit akantolistik mukokutan baru yang ditandai dengan adanya autoantibodi (karena itu disebut sebagai pemfigus), pada pasien dengan neoplasia

epidemiologi

• 450 kasus (literatur) • 45 -70 tahun • Dapat terjadi pada

anak • Cenderung pada

orang hispanik

Gejala klinis

•Stomatitis progresif (khas)

•Lesi polimorfik •Nikolsky sign (-)

DD

•(mulut) PV, planus lichen oral, stomatitis aphthous mayor

•(Lesi lichenoid) Lichen planus

•(kulit dan mukosa) Eritema multiforme , TEN, pemfigus vulgaris

histopatologi

1. Celah intra-epidermal yang dikelilingi oleh sel-sel mononuklear (PV)

2. Celah subepidermal dengan atau tanpa vakuolisasi selular basal, dan infiltrasi mononuklear moderat di persimpangan dermo-epidermal

3. diskeratosis tanpa celah atau dengan daerah pemisahan epidermal, karena disintegrasi sel basal, dan infiltrat perivaskular yang berbeda

4. tidak adanya pemisahan epidermal, hiperkeratosis atau hiperparakeratosis dan diskeratosis dengan atau tanpa degenerasi vacuolar lapisan sel basal dan mononuklear dermatitis penghubungyang intens;

5. hipergranulosis, diskeratosis dan infiltrasi lichenoid mononuklear

• Gambar 3: paraneoplastik pemfigus: (A); ulkus di sisi lidah, organ yang biasanya terkena pada pemfigus

paraneoplastic. Pasien ini juga memiliki erosi pada mukosa Jugal dan enanthema gingiva. Diagnosis tumor

myofibroblastic perut menyebabkan kecurigaan adanya PNP, yang dikonfirmasi oleh imunofluoresensi tidak langsung

pada kandung kemih tikus dan immunoblotting. Pasien awalnya diobati dengan prednison dan azathioprine, dan

kemudian, rituximab, dengan peningkatan; (B) DIF kulit pasien perilesional menunjukkan pewarnaan zona membrane

antarsel dan membran basal (IgG, 10x); (C) IIF di epitel transisi: tes positif untuk pasien dengan PNP (kandung kemih

tikus, 10x); (D) Immunobloiting (kiri) dan immunopresipitasi (kanan): deteksi antibodi yang ditujukan terhadap

periplakin (190 kd) dan envoplakin (210 kd) adalah kriteria yang didiagnosis.

Imunopatogenesis

respon imun antigen neoplastik—autoantibodi

yang bereaksi silang dengan antigen epitel

tumor yang mensintesis patogen autoantibodi atau men-deregulasi sistem kekebalan tubuh dengan sitokin sintesis, seperti IL6, yang

mempromosikan diferensiasi sel-B dan tingkat PNP yang meningkat

dan Castleman’s disease , yang menyebabkan respon autoimun

Assosiations

Non-hodgkin’s (42%)

Leukemia limfositik kronik (29%)

Castleman’s disease (10%)

Timoma (6%)

Sarcoma (6%)

Waldenstom’s makroglobulinemia (6%)

Kriteria diagnosis •Erosi mucosal yg menyakitkan; erupsi kulit

polimorfik •Perubahan histologi •DIF : IgG dan melengkapi deposisi di zona substansi

dan membran basal antar sel •demonstrasi antibodi serum melalui

immunopresipitasi kompleks empat protein keratinosit

1990

•Stomatitis progresif •akantolisis atau dermatitis interface •adanya antiplakin antibodi •Asosiasi dengan gangguan limfoproliferatif

2004

• Kombinasi prednison dan siklosporin dan siklofosfamid

• Rituximab treatment

GAMBAR 4: Pemfigus paraneoplastic pada pasien menunjukakan limfoma sel B non-Hodgkin: (A) lesi yang menyerang bibir dan mukosa mulut; (B) erosi di bagian belakang; (C) lecet pada tangan; (D) histopatologi menunjukkan lepuhan suprabasal yang mengandung sel akantolisis (HE 40x); (E) pandangan yang lebih dekat pada sel akantolisis dan kehilangan kekompakan antar sel (HE 400x); (F) DIF yang menunjukkan deposito IgG dan C3 antar sel, serta deposito linear di BMZ (DIF, 400x); (G) IIF (kandung kemih tikus) menunjukkan distribusi anti-IgG antar sel (1: 320)

Pemfigus IgG/IgA

Definisi

•deposito IgG dan IgA antarsel dalam studi DIF dan/atau IIF, menunjukkan gambaran klinis dan histologis yang dapat menyerupai Pemfigus PF, PV, PH atau IgA atau yang tidak terlihat seperti salah satu bentuk ini (atipikal).

epidemiologi

•11-81 tahun •92 kasus dalam 11 tahun

Gejala klinis

•Pruritus, pustule, lesi anular •Heterogen seperti PF, PV, PH, Pemfigus IgA, atau tipe atipikal/campuran

histopatologi

•Eksositosis neutrofilik (kadang bersama eosinofil dan/atau spongiosis

deposito IgG dan IgA antar sel

Imuno-patogenesis

Gammopati monoclonal IgA-lambda

keganasan

assosiasi

Dapson dengan atau tanpa kortikosteroid sistemik atau topikal

acitretin, antimalaria dan nicotinamide dan minocycline

treatment

The end thank you