· JOURNAL FOR CLINICAL PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES Časopis ENGRAMI osnovao je prof. dr Dimitrije P. Milovanović 1979. Časopis ENGRAMI izlazi četiri puta godišnje

www.klinicki-centar.rs

Glavni i odgovorni urednik / Editor in chief MIROSLAVA JAŠOVIĆ-GAŠIĆ

Zamenik glavnog i odgovornog urednika Supplement editor in chiefSRĐAN D. MILOVANOVIĆ

Pomoćnici urednika / Associate editorsMILAN B. LATASMAJA IVKOVIĆNAĐA MARIĆOLIVERA VUKOVIĆDUBRAVKA BRITVIĆ

Uređivački odbor / Editorial boardNIKOLA ILANKOVIĆJEZDIMIR ZDRAVKOVIĆVERA POPOVIĆIVANA TIMOTIJEVIĆMILICA PROSTRANDUŠICA LEČIĆ-TOŠEVSKILJUBICA LEPOSAVIĆDRAGAN MARINKOVIĆALEKSANDAR JOVANOVIĆSANJA TOTIĆŽANA STANKOVIĆALEKSANDAR DAMJANOVIĆDRAGAN PAVLOVIĆGORDANA NIKOLIĆ-BALKOSKIDRAGANA STOJANOVIĆNADA JANKOVIĆDRAGANA ĐURIĆ-JOČIĆNADA LASKOVIĆIVAN DIMITRIJEVIĆ

Izdavački savet / Consulting boardLJUBIŠA RAKIĆJOSIP BERGERMILAN POPOVIĆMIROSLAV ANTONIJEVIĆJOSIF VESELMILUTIN DAČIĆSLAVICA ĐUKIĆ-DEJANOVIĆ (Kragujevac)MIRKO PEJOVIĆJOVAN MARIĆSRBOLJUB MILJKOVIĆ (Niš)ALEKSANDAR KNEŽEVIĆ (Novi Sad)Internacionalni redakcioni odborInternational editorial boardU. HALLBREICH (New York)D. KOSOVIĆ (New York)D. BLOCH (New York)P. GASNER (Budapest)N. SARTORIUS (Geneve)D. ŠVRAKIĆ (St. Louis)B. SAMUEL -LAJEUNESSE (Paris)G. MILAVIĆ (London)V. STARČEVIĆ (Sydney)V. FOLNEGOVIĆ-ŠMALC (Zagreb)M. JAKOVLJEVIĆ (Zagreb)S. LOGA (Sarajevo)J. SIMIĆ-BLAGOVČANIN (Banja Luka)Z. STOJOVIĆ (Herceg Novi)B. MITRIĆ (Podgorica)M. PEKOVIĆ (Podgorica)S. TOMČUK (Kotor)A. MIHAJLOVIĆ (Chicago)Sekretar / SecretaryGORDANA MARINKOVIĆLektor za engleski jezikNELA BRITVIĆLektor za srpski jezikKATARINA VUKOVIĆ

ČASOPIS ZA KLINIČKU PSIHIJATRIJU, PSIHOLOGIJU I GRANIČNE DISCIPLINE

JOURNAL FOR CLINICAL PSYCHIATRY,PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES

Časopis ENGRAMI osnovao je prof. dr Dimitrije P. Milovanović 1979.

Časopis ENGRAMI izlazi četiri puta godišnje.

Rešenjem Sekretarijata za kulturu SRS broj 413-124/80-2a časopis ENGRAMI je proizvod iz čl. 36, st. 1, tačka 7, Zakona o operezivanju proizvoda i usluga u prometu za koji se ne plaća porez na promet proizvoda.

IZDAVAČ / EDITED BY: UDRUŽENJE PSIHIJATARA SRBIJE I KLINIKA ZA PSIHIJATRIJU KLINIČKOG CENTRA SRBIJE

SERBIAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION AND THE CLINIC FOR PSYCHIATRY CLINICAL CENTRE OF SERBIA

ADRESA UREDNIŠTVA / ADDRESS OF EDITORIAL BOARDENGRAMI, Klinika za psihijatriju KCS, Pasterova 2, 11 000 Beograd

E-mail: [email protected]Časopis ENGRAMI je referisan u SCIndeks bazi (Srpski nacionalni citatni indeks)

Journal ENGRAMI is listed in SCIndeks (Serbian national citation index)

3

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

SADRŽAJCONTENTS

ORIGINALNI NAUČNI RADOVI/ORIGINAL ARTICLES

Nađa P. Marić, Miroslava M. Jašović-Gašić

RANE INTERVENCIJE U PSIHOZAMA:KONCEPT, SADAŠNJE STANJE I PERSPEKTIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

EARLY INTERVENTION IN PSYCHOSIS: CONCEPT, PRESENT SITUATION AND PERSPECTIVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Ilić Ivan, Nađa P. Marić, Biljana Šaula – Marojević, Slađana Pavić, Zorica Kolašinac, Anđelka Mijović

INTENZIVIRANI EKSPLORATIVNI RAD SA MLADIMA – MOGUĆNOST RANE DETEKCIJE PSIHOZA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

INTENSIFIED EXPLORATORY WORK WITH ADOLESCENTS AND YOUNG ADULTS - A POSSIBILITY OF EARLY DETECTION OF PSYCHOTIC DISORDERS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Andrijana Branković, Nađa P. Marić

DUŽINA NELEČENE PSIHOZE – DEFINICIJA TERMINA, OPIS PROBLEMA I UTICAJ NA PROGNOZU BOLESTI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

DURATION OF UNTREATED PSYCHOSIS – THE DEFINITION, THE DESCRIPTION AND RELATION TO THE ILLNESS OUTCOME . . . . . . . . . . . . . . 42

Slavica Đukić Dejanović, Milica Borovčanin

NEUROPLASTIČNOST I NOVE TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI U SHIZOFRENIJI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

NEUROPLASTICITY AND NEW THERAPEUTIC APPROACHES IN SCHIZOPHRENIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Predrag Gligorovic

ELECTRO CONVULSIVE THERAPY - 73 YEARS JOURNEY OF CONSTANT IMPROVEMENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53

ELEKTROKONVULZIVNA TERAPIJA – 73 GODINE DUGO PUTOVANJE KONSTANTNIH POBOLJŠANJA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

4

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

Aleksandar Damjanović, Bojana Dunjić, Miroslava Jašović-Gašić

VAŽNOST KOMPLIJANSE ZA PACIJENTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57

IMPORTANCE OF THE COMPLIANCE FOR THE PATIENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

UPUTSTVO AUTORIMA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

APENDIKS / APPENDIX

Odbor za edukaciju Svetske psihijatrijske asocijacije (WPA)

RANE INTERVENCIJE KOD PSIHOTIČNIH POREMEĆAJA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67

5

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

RANE INTERVENCIJE UPSIHOZAMA: KONCEPT,SADAŠNJE STANJEI PERSPEKTIVE

Nađa P. MarićMiroslava M. Jašović-Gašić

UDK: 616.892-085:616.895.8

Klinika za psihijatriju, Klinički centar Srbije,Beograd, Srbija

Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu,Beograd, Srbija

Kratak sadržaj

Nakon dugogodišnjih istraživanja, shizo-frenija i srodni psihotični poremećaji i daljespadaju među najteže poremećaje u medicini.Bolja terapijska efikasnost tokom prve epizo-de, progresivne promene mozga u najranijimfazama poremećaja i uočavanje prodroma, tj.ranih simptoma i znakova bolesti pružili suosnovu istraživanja sindroma visokog rizikaza psihozu. Pionirski rad u ovoj oblasti bio jeusresređen na razvijanje i validizaciju specifič-nih instrumenata za utvrđivanje prodroma ipovišenog rizika. Iza toga, usledilo je ispitiva-nje stope konverzije u psihozu u kohortamaindividua pod povišenim rizikom, identifika-cija prediktora konverzije u psihozu i analizatipova intervencija koje mogu odložiti ili spre-čiti razvoj kompletne kliničke slike psihotič-nog poremećaja. Rezultati studija u kojima supacijentima propisani antipsihotici druge ge-neracije, uz terapiju prema principima kogni-tivno-bihejvioralne teorije, ohrabrujući su.Koji su sledeći koraci?

Postoji nekoliko pravaca za dalja istraži-vanja: 1) identifikacija biomarkera konverzijeu psihozu; 2) ispitivanje terapijskih sredstavaizvan kruga antipsihotika, npr. onih sa neuro-protektivnim delovanjem, onih sa niskim far-makološkim rizicima, kao i ne-farmakološkihintervencija; 3) testiranje fazno-specifičnih in-tervencija (koncept razvoja psihoze u fazama);4) ispitivanje povezanosti terapijskog odgovo-ra u prodromima i toka bolesti; 5) praćenjepacijenata kod kojih se dijagnostikuje shizo-frenija uprkos ranim intervencijama i poređe-nje sa ishodom kod onih koji nisu dobili spe-cifične, rane intervencije; i 6) procenjivanje so-cijalnog i opšteg funkcionalnog ishoda. Možese reći da su dosadašnja istraživanja donelakrucijalne informacije, ali ono što sledi je pre-vođenje koncepta ranih intervencija na prak-su putem posebno organizovanih službi, kao ikreiranje regulative na državnom nivou. U is-čekivanju “leka za shizofreniju”, koncept ra-nih intervencija bi mogao da bude ključnaprekretnica.

Ključne reči: rane intervencije, psihoza,shizofrenija, prodrom

KONCEPT

Rana dijagnostika i pravovremenozapočinjanje lečenja intuitivno se doži-vljavaju kao korektan pristup u medicinii nije neobično da se ulažu napori u ciljuranog pristupa pouzdanim metodama le-čenja i povećanju šansi za prevencijukomplikacija i hroniciteta. Ilustracije ra-di, koristan je primer iz kardiološkeprakse, gde se higijensko-dijetetskim me-rama, uz eventualno dodavanje statinaili aspirina, u velikoj meri može sprečitiili odložiti pojava hronične bolesti kakvaje koronarna bolest, uz najozbiljnijukomplikaciju, infarkt miokarda. Ako doinfarkta miokarda dođe, jedini lek ostaje

angioplastika, a sekvele su znatne. Infor-macije koje su proistekle iz naučnih stu-dija etiopatogeneze koronarne bolesti,posebno diskretnih, početnih patofizio-loških zbivanja i faktora rizika za njihovnastanak, doprinele su uočavanju putevaprevencije, a neposredno posle toga za-početo je informisanje najšire javnosti.Dakle, prevođenjem naučnih saznanjana konkretna uputstva prijemčiva sva-kom pojedincu, kao i blagovremenim in-tervencijama zdravstvene službe, pove-ćane su šanse za zaustavljanje oboljeva-nja u ranoj fazi, za prevenciju hronicite-ta i eliminaciju komplilkacija.

Psihijatrijske bolesti nastaju tokomdužeg vremenskog perioda, a do ispolja-

6

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

Faze u razvoju bolestiIllness development

vanja celokupne kliničke slike često pro-đe i više godina. Najčešće se upravo uperiodu postepenog razvoja simptoma-tologije osoba, i oni koji je okružuju, na-daju spontanom oporavku, osećajući iz-vesnu nelagodnost pri pomisli na kon-takt sa službama zaštite mentalnog zdra-vlja (stigmatizacija) i čekajući, bez ika-kvih informacija o ranim simptomima iznačaju ranog lečenja (neobaveštenost).

Međutim, podaci savremenih studijapokazuju da su upravo rane faze bolesti(prva epizoda) ili još ranije faze prodro-ma (što znači ispod praga za postavljanjedijagnoze, ali sa pojačanim intenzitetompatoloških procesa na različitim nivoimaorganizacije CNS-a), najpovoljniji vre-menski okvir da se modifikuje tok bole-sti i spreči hronicitet (Shema 1).

Na primer, studije praćenja osoba saprvom psihotičnom epizodom pokazalesu da na samom početne kliničke prezen-tacije dolazi do najupadljivije, brze re-dukcije volumena sive mase u mozgu i toprvenstveno u frontalnim i temporalnimrežnjevima, čime je dokazano da su upozadini prve epizode psihoze vrlo inten-zivni neuro-patološki procesi [1]. Osimtoga, Pantelis i sar., [2] nedavno su poka-zali da se i kod mladih osoba povišenogrizika za razvoj psihoze, pre pojave ja-snih kliničkih simptoma, uočava ubrza-na redukcija sive mase, prvenstveno upojedinim strukturama temporalnog re-žnja. Podršku navedenim ispitivanjimamoždane strukture pružile su i studijefunkcionalne vizuelizacije mozga, potvr-đujući hipoaktivaciju frontalnih režnjevakod osoba sa prvom psihotičnom epizo-dom [3], dok su neuropsihološka ispiti-vanja pokazala da su egzekutivne funkci-je već u prodromu slabije i da se mogu

koristiti kao sredstvo za ranu dijagnosti-ku, a oštećenje memorije se može shvati-ti kao marker uznapredovale bolesti [4].

Navedene neurobiološke i funkcio-nalne promene, koje su samo neke odpromena uočenih u prodromima [5] ikoje se pojačavaju tokom prve epizode iu daljem toku bolesti, motiv su da seubrzano traže dodatne metode dijagno-stike i efikasnija terapija znatno šireg op-sega od anti-dopaminergičke, što je po-seban izazov za savremenu psihijatriju.

Uporedo sa istraživanjima pre-psiho-tičnih i ranih promena u psihozi, u mno-gim razvijenim zemljama danas, postojirazgranata mreža službi za rane inter-vencije u psihozama, a vredno je pome-nuti da se takođe razvijaju i centri za ra-ne intervencije kod osoba sa bipolarnimporemećajem, depresijom, anksioznim iostalim psihijatrijskim poremećajima.Razvoj službi (centara) za rane interven-cije podržavaju rezultati istraživanja, aistraživanja se oslanjaju na centre kakobi ispitivanja usresredili na odgovaraju-će, rane simptome. Na osnovu opisanogodnosa između nauke i prakse, strategi-jom koja se jednostavno može nazvati“korak po korak”, polazi se u borbu savekovnim „neprijateljem” čovečanstva,shizofrenijom.

Istorijat ranih intervencija u psihozi / shizofreniji

Kada je reč o shizofreniji, sama idejao značaju rane intervencije nije nova. DrEwen Cameron (1901-1967), inače pro-fesor i psihijatar, ali i kontroverzni eks-perimentator koji je dugo privlačio pa-žnju američke i svetske javnosti svojimsmelim intervencijama, ne mireći se sa či-njenicom progresije i nelečivosti psihija-

7

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

trijskih bolesti, u članku objavljenom uAmeričkom psihijatrijskom žurnalu1938.g. naglasio je: „Very early schizop-hrenia still constitutes a relatively unex-plored territory. Entry into this territorycalls for new ideas on the social pro-blems involved in bringing the early schi-zophrenic under treatment, or where thetreatment should be carried out and inwhat it should consist“ [6]. Osim EwenCameron-a i Harry S. Sullivan (1892-1949), inače psihoanalitičar, učenikAdolf Meyer-a i osnivač interpersonalneterapije u psihijatriji, upamćen je kao le-kar koji je sa posebnim entuzijazmompristupao osobama sa shizofrenijom ra-deći u Shepard-Pratt bolnici, u kojoj jevodio centar koji bi se mogao nazvatipretečom današnjih centara za rane in-tervencije (Maryland, USA) i gde je pose-ban akcenat stavljen na psihoterapijskirad sa psihotičnim pacijentima, uz uda-ljavanje od principa primene psihoanlizeisključivo na neuroze. Iskustva Sullivan-a iz ovog smelog poduhvata, koja su uto-liko intrigantnija ako se zna da se radi opre-farmakoterapijskom periodu, obja-vljena su posthumno u knjizi “Schizop-hrenia as a Human Process” [7].

U decenijama koje slede pojavili su seprvi antipsihotici [8], neposredno zatim,započela je era istraživanja najpre dopa-mina, a kasnije i drugih transmitera iostalih funkcionalnih i strukturalnihpromena u psihozi. Ciljna grupa za istra-živače bile su većinom osobe sa već raz-vijenom kliničkom slikom. Intenzivnijirazvoj koncepta ranih intervencija u psi-hozi beleži se tek nakon sistematičnih is-traživanja prve psihotične epizode, čijesu rezultate tokom osamdesetih objaviliistraživači iz Velike Britanije (Crow i sa-

radnici, 1986 [9]) i SAD (Lieberman i sa-radnici 1992; Kane i saradnici, 1982[10,11]) i ponovnog sagledavanja psiho-za kroz dimenzionalni umesto kategori-jalnog pristupa mentalnim bolestima[12]. Dimenzionalni pristup shizofreniji iostalim psihozama, uz informacije dobi-jene neurobiološkim istraživanjima, uvelikoj meri olakšalo je i sprovođenje an-ti-stigma kampanja širom sveta. U borbisa stigmatizaciom preduslovi su upravorazvoj doživljaja bliskosti sa obolelim,umesto distanciranja, kao i znanje o mo-ždanim procesima i biološkim osnovamasimpoma, umesto stida, strahovanja ilimistifikacije.

Prvi centar za intervencije kod osobasa ranom psihozom osnovali su psihijatriiz Melburna (Australija) oktobra 1992.,pod nazivom “Early Psychosis Preven-tion and Intervention Centre –EPPIC”(Centar za prevenciju i intervencije u ra-noj psihozi), a imao je za cilj da obezbe-di kvalitetan pristup (baziran na teren-skoj i institucionalnoj službi) osobama ukasnoj adolescenciji i ranom adultnomdobu, koji prolaze kroz fazu prvih psiho-tičnih iskustava, kao i da osigura negutokom kritičnih faza tokom daljeg praće-nja, u početku dve godine od prve detek-cije simptoma, a kasnije i duže [13]. Po-sle iskustava eksperata iz Australije, ini-cijativa za otvaranje sličnih službi proši-rila se najpre na Veliku Britaniju, a zatimi na ostale zemlje zapadne Evrope, Sever-ne Amerike i Azije. Do sada u zemljamaBalkana i istočne Evrope slična inicijati-va na državnom nivou nije zvanično re-gistovana, osim u Grčkoj [14]. U ovomtrenutku ima na stotine programa za ra-ne intervencije širom sveta koji su orga-nizovani na različite načine i pokrivaju

8

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

različit period od trenutka detekcije pro-droma. Međutim, svima je zajedničko dase fokusiraju na posebne zahteve datepopulacije i njihovih porodica, koristećipsihoterapijske, farmakoterapijske i so-cioterapijske tehnike timskog rada.

Od značaja je spomenuti i organizaci-ju “ The International Early PsychosisAssociation” (Internacionalno udruženjeza rane psihoze”, www.iepa.org.au), pr-vo internacionalno udruženje ovog tipa,koje postoji od 1998.godine i ima za ciljbolje razumevanje ranih psihoza, kvali-tetnije lečenje i unapređenje službi kojese bave psihozama. Udruženje ima preko4000 internacionalnih članova i ove go-dine po sedmi put organizuje svetskikongres (održava se u decembru 2010. uAmsterdamu). Osim toga, IEPA je osni-vač časopisa “Early Intervention inPsychiatry” koji izlazi redovno počev od2007. godine, a zaslužna je i za izdavanjeInternacionalnih vodiča u praktičnomradu sa ranim psihozama (Internationalclinical practice guidelines for earlypsychosis). U saradnji IEPA sa WHO(Svetskom zdravstvenom organizaci-jom), 2004. godine usvojena je Deklara-cija “The International Early PsychosisDeclaration” [15] . Dva navedena doku-menta, uz nedavno objavljene preporukeOdbora za edukaciju Svetske psihijatrij-ske asocijacije (WPA) pod naslovom“Rane intervencije kod psihotičnih pore-mećaja: Preporučene uloge za psihijatre”(dato u apendiksu ovog broja), postalasu fundament prakse sa ranim psihoza-ma. Oni su posebno korisni, jer sadržejasne poruke, primenljive i razumljive zasvakog pojedinca koji radi na očuvanjumentalnog zdravlja u svojoj sredini.

Sumirajući poruke ovih dokumenata,citiraćemo reči dr Benadeta Saracene(Benedetto Saraceno), direktora sektoraza mentalno zdravlje WHO, koji je izja-vio: “We need committed people, weneed good will people, we need grass ro-ots people, because as indicated in thesuggested actions of the Declaration thisis a task for all of us. Each one with the-ir possibilities and capabilities, but alltogether, and first of all with serviceusers” [16].

SADAŠNJE STANJE

Usmeravanje na rane faze psihoza(prva epizoda, prodrom) i traženje najsi-gurnijeg i najefikasnijeg pristupa osoba-ma sa povišenim rizikom, pred savreme-nu psihijatrijsku javnost postavilo jemnoga pitanja:

• Kada počinje psihoza i koliko du-go traje njena nelečena faza (DUP-duration of untreated psychosis)?Šta se dešava pre započinjanja le-čenja?

• Kome se sve obraćaju osobe sapsihozom, pre nego što dođu doodgovarajućih centara?

• Kako povećati šansu da se osobesa prodromalnim simptomima štopre upute na odgovarajuće mesto?

• Da li hospitalizovati osobu sa pr-vim psihotičnim simptomima?

• Da li i kako odabrati antipsiho-tik?

• Da li i kako primeniti psihoterapi-ju?

• Kako sprečiti komplikacije (npr.relaps, suicid, zloupotrebu sup-stanci, traumatska iskustva)?

• Kako intervenisati u okviru poro-dice?

9

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

• Kako sprečiti motivacioni pad iočuvati nadu tokom prve psiho-tične epizode?

• Kako se boriti sa stigmom?• Kako obezbediti sredstva za raz-

voj centra za rane intervencije iodržati visok intenzitet i kvalitetrada?

Iako nisu definitivni, odgovori na ve-ćinu navedenih pitanja postoje i činjeni-ca je da je koncept ranih intervencija upsihozi posle skoro dve decenije razvojapodržan u mnogim razvijenim zemljamadodatnim sredstvima izdvojenim iz dr-žavnih fondova i određenim reformamau samom sistemu zdravstvene zaštite (zaviše informacija videti ref. [17]).

EI-timovi (Early Intervention) pokri-vaju različite teritorije i u zavisnosti odtoga razlikuje se i broj angažovanog oso-blja, ali po pravilu u timu su, osim speci-jaliste psihijatra i lekara na specijalizaci-ji, obavezni članovi: psiholog, socijalniradnik, radni terapeut, nekoliko tehniča-ra i menadžer (koordinator) tima. Timo-vi su angažovani na terenu, kao i u insti-tuciji, a ne samo što je dostupnost prekonedelje veća nego u nespecifičnom servi-su, već su i pojedini EI timovi dostupni ivikendima, kao i noću.

Zadatak EI- tima je da reaguje na po-trebe osoba u početnoj fazi psihotičnihpromena, da sprovodi preventivne pro-grame, da vrši edukaciju i planira anti-stigma kampanje, da usmerava na EI-centre, da omogući prijem i neophodnudijagnostičku obradu, da pruži najboljidostupan tip lečenja i prati osobu dooporavka.

EI-tim odlikuje tzv. “fleksibilnostusmerena na korisnika”. Od tima se oče-kuje da se rad obavlja i na mestima koja

ne moraju biti nužno u okviru zdravstve-nih centara. EI tim je fleksibilan kada jeu pitanju razvoj službe, jer se smatra dajedino u ravnopravnom dijalogu sa kori-snicima (mladima, njihovom porodicom,osobama iz okruženja), Centar može dase razvija u skladu sa svojim cijevima.

Očigledno je da sprovođenje koncep-ta ranih intervencija u psihozama zahte-va znatne organizacione modifikacije, nesamo u strukturi, već i u pristupu i rapo-loživosti osoblja, pa da se postavlja pita-nje na kojim i kakvim argumentima sebazira EI-inicijativa i čime se opravdavaveliko ulaganje kadrova, sredstava i vre-mena?

Prema Patel i McGorry [18], mental-ne bolesti su hroničnog toka, ispoljavajuse u mladosti. Incidenca poremećaja izgrupe afektivnih, anksoznih, psihotičnih,poremećaja ishrane ili zloupotrebe sup-stanci najviša je u kasnoj adolescenciji iranom adultnom dobu, a težina bolestimože biti takva da vodi dožvotnoj inva-lidnosti. Kod većine nepsihijatrijskih bo-lesti hronicitet se pojavljuje kasnije i sa-mim tim posledice, sagledane iz biološ-kog, psihološkog, socijalnog i egzistenci-jalnog ugla, su drugačije.

Međutim, mladost je i doba duševnihturbulencija koje su samo faza u odra-stanju, traju kratko i korak su ka sazre-vanju, individuaciji i napredovanju. Sto-ga se postavlja pitanje - Da li EI poveća-vaju opasnost od “etiketiranja” mladih?

Na ovo pitanje odgovor je vrlo složeni trebaće dosta vremena da se jasnije uočikorist vs. rizik [19]. Kao metod za preci-zniju procenu da li se osoba nalazi uprepsihotičnoj fazi ili fazi ulaska u prvupsihotičnu epizodu, Young i saradnici[20], predložili su operativne kriteriju-

10

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

me, prema kojima je procena baziranana tri grupe faktora rizika:

• incipijentni simptomi psihoze,• funkcionalna oštećenja i• hereditarni rizik (detaljnije videti

Young i sar, [21]).Navedeni kriterijumi proistekli su de-

lom i na osnovu kriterijuma Miller-a,McGlashan-a i sar. [22], a koji su još2003.godine postavili osnove efikasnije de-tekciju prodroma, prateći tri grupe prome-na:

a) Promene u ponašanju, mišljenju iafektu:- Pojačana perceptivna osetljivost- Neobična perceptivna iskustva- Magijsko mišljenje- Nejasni strahovi- Haotičan ili nepovezan govor- Izmenjeno, neuobičajeno pona-

šanje- Oskudnije emocije, socijalno za-

tvaranjeb) Uočljiv pad postignuća:

- Neobjašnjiv pad u radnoj iliškolskoj efikasnosti

- Pad koncentracije i motivacije- Zapuštanje lične higijene- Neveštost, nesnalaženje u svako-

dnevnim životnim okolnostimau suočavanju sa stresorima

c) Udaljavanje od porodice i prijatelja:- Nezainteresovanost za prijatelje,

uobičajene vannastavne aktivno-sti, hobi, sport, izlaske

- Pojačan doživljaj otuđenosti, iz-dvojenosti

- Otuđenje ili neprijateljstvo pre-ma bližnjima, ozlojeđenost, pa-ranoja

Iako se primenom datih kriterijumi-ma kod osoba koje se javljaju EI timu

može dobiti čak oko polovine takozva-nih “lažno pozitivnih” slučajeva, Youngi saradnici naglašavaju da su i “lažno”dijagnostikovani po pravilu oni kojimabi trebala neka vrsta pomoći [21].

Nedostatak lečenja zastupnici EIsmatraju daleko većim problemom od“prevremenog etiketiranja” ili “previšelečenja”. Osim “etiketiranja”, u stvarno-sti, osobe kod kojih se pojavljuje dušev-ni poremećaj bore se sa mnogim proble-mima: oni kasno dolaze do odgovaraju-će specijalističke službe (često drastičnimmetodama i protiv svoje volje), uz naporostvaruju kontinuitet u kontaktu sa leka-rom, retko dobijaju tretman koji izlazi ususret različitim dimenzijama njihovogproblema i nemaju prilike da svoje teš-koće podele sa sebi sličnima i da učestvu-ju u unapređenju zdravstvene zaštite.Nedovoljno organizovana zaštita pove-čava rizik od suicida, zloupotrebe sup-stanci, agresivnih ispada, profesionalnestagnacije i problema na nivou porodice,vršnjaka i društva, a produženi periodbez terapije jasno je povezan sa lošijimishodom psihoze [23]. Prospektivna stu-dija kojom je praćeno 281 mlada osobasa prvim psihotičnom epizodom u Nor-veškoj, potvrdila je da je intenzivni radna edukaciji šire populacije značajnoskratio period do započinjanja lečenja[24], dok je ranije započeto lečenje do-kazano kao bitan faktor boljeg ishoda,kvalitetnijeg socijalnog oporavka, re-dukcije negativnog sindroma (bez razlikekod pozitivnog sindroma) kao i pada su-icidalnog rizika posle godinu dana pra-ćenja [25]. U nekoliko randomizovanihkontrolisanih studija dokazano je da ni-ske doze antipsihotika i kognitivno-bi-hejvioralna terapija, kod osoba u pro-dromu, odlažu pojačavanje simptomato-

11

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

logije i razvoj pune kliničke slike [26]. Uovom trenutku najintrigantnije su studi-je koje će pokazati da li se vrlo benigneintervencije, na primer primena poline-zasićenih masnih kiselina, vrlo rano, kodosoba povišenog rizika, mogu pokazatikorisnim [27].

Ujedno, ono što tek treba pokazati jestekakav će efekat imati EI na tok poremećajaposle pet, deset i više godina. Nekoliko stu-dija odgovarajućeg dizajna je u toku.

PERSPEKTIVE

Podaci koje očekujemo u budućnostizavise i od razvoja mreže centara EI, ali iod kvaliteta njihovih programa i samograda. EI centri su dužni da obezbede lakpristip (informisanje javnosti), višegodiš-nje praćenje individua (u specijalizova-nim timovima različitog profila stručnja-ka) i primenu sofisticiranih istraživačkihmetoda (Shema 2).

12

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

Tri aspekta rane intervencije u psihoziThree aspects of early intervention in psychosis

Naime, u tesnoj vezi sa istraživanjimamoraju da postoje centri/službe, koji će bitilako dostupni, nestigmatizujući i prijatnimladim osobama u kojima bi se sprovodiomultidisciplinarni tretman i odgovarajućanega tokom dovoljnog vremenskog perio-da.

Od istraživanja se očekuje dalje pojaš-njenje “štete” koju nanosi neprepoznat inelečen mentalni poremećaj (tzv. “neuro-toksičnost psihoze”), kako sa psiho-socijal-nog aspekta, tako i u kontekstu genetskih,biohemijskih, strukturalnih i funkcionalnihneurobioloških parmetara, ali i upućivanjena odgovarajuće metode skrininga, preven-cije i lečenja.

U tom smislu, analize se odvijaju na raz-ličitim nivima (“top-down approach”):

1. Fenomenologija: shizofrenija je mul-tifaktorijalna poligenetska bolesti,stoga se jedino kroz precizno utvrđi-vanje sindroma i dimenzija bolesti,dakle užih fenotipskih ekspresijaspecifičnih neurobioloških prome-na, može povećati dijagnostička i te-rapijska efikasnost.

2. Endofenotipovi i biološki markeri:endofenotipovi odražavaju genetskuvulnerabilnost kroz fiziološke para-metre, oni su svojevrstan “duboki fe-notip” fenomenologije, dok biološkimarkeri predstavljaju širi pojam jermogu da potiču i od genetskih i odsredinskih faktora. Biološki markerje komplementaran endofenotipu sa-mo ako je uslovljen sredinski, inačemeđu njima postoji “preklapanje”.U razumevanju psihoza, danas sesmatra da je najoptimalniji pristupizučavanje endofenotipova (trait-markera genetske predispozicije) sabiološkim markerima sredinskih uti-caja (state-markerima).

3. Genetska istraživanja.

U zavisnosti od mogućnosti, centri bitrebalo da obavljaju sledeća ispitivanja, odkojih su prva dva i delimično treći neophod-ni u rutinskom radu, dok su ostala ispitiva-nja poželjna, mada ne uvek i dostupna:

1. Pregled pacijenta i pažljivo uočava-nje simptoma, analiza razvoja klinič-ke slike, delovanja rizikofaktora usvim razvojnim etapama (prema po-stavkama neurorazvojne teorije[28]), posebno naslednih rizika.

2. Neuropsihološko ispitivanje, sa po-sebnim osvrtom na radnu memoriju,pažnju, egzekutivne funkcije, brzinuprocesiranja, socijalnu kogniciju i sl.(jedna od najčešće korišćenih bateri-ja testova je Matrics - The Measure-ment and Treatment Research to Im-prove Cognition in Schizophrenia)[29].

3. Ispitivanje moždane aktivnosti:fMRI, PET (hipofrontalnost, prome-ne aktivacije hipokampusa) i EEG(posebno su interesantni evociranipotencijali p50, p300, prepulsna in-hibicija (PPI) i “Mismasch”(MMNI), kao i EEG koherencija igama talasi – frekvencije oko 40 Hz).

4. Ispitivanje struktura mozga: DTI (di-fuzioni tenzor-imidžing kojim se pra-te promene bele mase), MRI (reduk-cija sive mase u različitim regionimai intenzitetu, uočljiva od rane adole-scencije).

5. Analiza proteina i enzima u vezi saodgovarajućom transmisijom (GA-BA, Glutamat, Dopamin).

6. Genetika (npr. COMT, GAD-1,GMR-3 i A7-nikotin-R koji su u ve-zi sa neurotransmisijom ili DISC 1,2,BNDF, Neuroregulin ili Dysbindin, uvezi sa sinaptogenezom).

13

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

Važan budući korak je zvaničnousvajanje koncepta razvoja psihoze u fa-zama (“Clinical staging model”), koji,između ostalog, naglašava i razli-čost/specifičnost terapijskih ciljeve i me-toda, a u skladu sa fazom bolesti [30].Ako bi se adekvatno koristio, model fa-znog razvoja psihoza doprineo bi preci-znijoj dijagnostici i nozologiji, usmera-vao bi na specifičan tretman za svaku fa-zu, olakšao bi “izlaz” onima kod kojihne dođe do prelaska u sledeću fazu i uti-cao bi na smanjenje stigmatizacije.

Sumirajući, postoji nekoliko pravacaza dalja istraživanja:

1) Identifikacija biomarkera konver-zije u psihozu;

2) Ispitivanje terapijskih sredstava iz-van kruga antipsihotika, npr. onih sa ne-uroprotektivnim delovanjem, onih sa ni-skim farmakološkim rizicima, kao i ne-farmakoloških intervencija;

3) Testiranje fazno-specifičnih inter-vencija (koncept razvoja psihoze u faza-ma);

4) Ispitivanje povezanosti terapijskogodgovora u prodromima i daljeg tokabolesti;

5) Praćenje pacijenata kod kojih sedijagnostikuje shizofrenija uprkos ranimintervencijama i poređenje sa ishodomkod onih koji nisu dobili specifične, raneintervencije; i

6) Procenjivanje socijalnog i opštegfunkcionalnog ishoda.

Shizofrenija je jedna od najtežih bole-sti današnjice, od koje strada ne samopojedinac, već i njegova porodica, ali išira zajednica iz koje se mlada osoba

“izopštava” u fazi najvećih stvaralačkihpotencijala i životne perspektive. Za oso-be sa shizofrenijom, Sulivan je davno re-kao da su “najusamljeniji među usamlje-nima” [31].

U isčekivanju “leka za shizofreniju”za kojim se traga najmanje 100 godina(od kada je Kraepeln ukazao na kliničkientitet, a Bleuer ga pod sadašnjim ime-nom uveo u kliničku nomenklaturu), je-dini nesumnjivo važan trenutak je (slu-čajno) otkriće antipsihotika, pre pola ve-ka. Iako je kasnije zaključeno da su an-tipsihotici relativno nespecifični, nemasumnje da su oni bitno promenili mnogeaspekte lečenja osoba sa psihozom. Odtada, mnoge istraživačke grupe intenziv-no su se bavile različitim biološkim, so-cijalnim i psihološkim aspektima bolesti,ali se otkrića od nesumljivog istorijskogznačaja nisu pojavila.

Po mnogima, pokret ranih intervenci-ja bi mogao da bude onaj važan događajkoji se pojavljuje na svakih 50 godinakad je shizofrenija u pitanju! Možda ta-ko i bude, ali samo ukoliko u borbi zaistorijski događaj ne pobedi “krštenje”bolesti novim imenom. Naime, sve gla-snije se govori o tome da se isuviše stig-matizovan termin “shizofrenija” morazameniti terminom sa neutralnom kono-tacijom. U igri su nazivi“DysfunctionalPerception Syndrome”, “The SalienceSyndrome”, “Integration Disorder” (većusvojeno u Japanu, kao “Togo ShitchoSho” [32] ili već pomalo zastareli DDD(“Dopamine Dysregulation Disorder”,predlog R. Murray-a, Velika Britanija).

Sasvim je izvesno - izazov je pred na-ma!

14

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

15

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

EARLY INTERVENTION IN PSYCHOSIS: CONCEPT,PRESENT SITUATION AND PERSPECTIVE

Nađa P. MarićMiroslava Jašović-Gašić

UDK: 616.892-085:616.895.8

Clinic for Psychiatry, Clinical Centre of Serbia, Belgrade, Serbia

Belgrade School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia

Summary

After the years of research, schizophrenia andrelated psychotic disorders are still among themost debilitating disorders in medicine. Thegreater treatment responsiveness during thefirst episode, progressive brain changes duringearly disease stages, and recognition of 'pro-dromal' or early illness signs and symptomsformed the basis for research on the psychosisrisk syndrome

( “ultra-high risk” or “prodromal”'). Thepioneering era of research on early psychosisfocused on the development and validation ofspecific assessment tools and the delineationof high risk criteria. This was followed by theexamination of conversion rates in psychosisrisk cohorts followed naturalistically, identifi-cation of predictors of conversion to psycho-sis, and investigation of interventions able toabort or delay the development of full psycho-sis. Results from studies that involved second-generation antipsychotics and cognitive beha-vioral therapy are encouraging. The next pha-se of research on prodromal phasis and ultra-high risk individuals is beginning.

There are several goals and future directi-ons: 1) identification of biomarkers for con-version to psychosis; 2) examination of non-antipsychotic, neuroprotective and low-riskpharmacologic and non-pharmacologic inter-ventions; 3) testing of potentially phase-speci-fic interventions (“clinical-staging model”); 4)examination of the relationship between treat-ment response during prodromal phase andprognosis for the course of illness; 5) follow-up of patients who developed schizophreniadespite early interventions and comparison ofthe course with patients who did not receiveearly interventions; and 6) assessment of so-cial and role functioning outcomes.

While the research conducted to date hasalready yielded crucial information, the tran-slation of the concept into clinical services andgovernmental policy should be necessary inorder to prevent chronicity and complicati-ons, as it was in case with psychotic patientsfor a long time.

Key words: psychosis, schizophrenia,early intervention, prodrome

1. Pantelis C, Velakoulis D, McGory PD et al.Neuroanatomical abnormalities beforeand after onset of Psychosis: A cross-sec-tional and longitudinal MRI comparison.Lancet 2003; 361:281-88.

2. Takahashi T, Wood SJ, Yung AR, SoulsbyB, McGorry PD, Suzuki M, Kawasaki Y,Phillips LJ, Velakoulis D, Pantelis C. Pro-gressive gray matter reduction of the su-perior temporal gyrus during transition topsychosis. Arch Gen Psychiatry 2009;66(4):366-76.

3. Davidson L and Heinrichs R. Quantificati-on of frontal and temporal lobe brain-ima-ging findings in Schizophrenia: A metaanalysis. Psychiatry Research 2003;122:69-87.

4. Frommann I, Pukrop R, Brinkmeyer J et al.Neuropsychological Profiles in DifferentAt-Risk States of Psychosis: ExecutiveControl Impairment in the Early--and Addi-tional Memory Dysfunction in the Late-Prodromal State, Schizophr Bull 2010;0:sbp155v1-sbp 155.

5. Keshavan M, Berger G, Zipursky R, WoodS and Pantelis C. Neurobiology of EarlyPsychosis. Br J Psychiatry 2005;187(48):s8-s18.

6. Cameron E. Early Schizophrenia. Am JPsychiatry 1938; 95:567-82.

7. Sullivan HS. Schizophrenia as a HumanProcess. New York. W.W.Norton & Co;1962.

8. Delay J, Deniker P. 38 cas de psychosestraitées par la cure prolongée et continuede 4560 RP. CR Congr Méd Alién Neurol(France); 1952b; 50:503–13.

9. Crow TJ, MacMillan JF, Johnson AL. A ran-domised controlled trial of prophylactic ne-uroleptic treatment. Br J Psychiatry 1986;148:120–27.

10. Lieberman JA, Alvir JM, Woerner M. Pro-spective study of psychobiology in first-epi-sode schizophrenia at Hillside Hospital.Schizophr Bull 1992; 18:351–71.

11. Kane JM, Rifkin A, Quitkin F. Fluphenazine vsplacebo in patients with remitted, acute first-episode schizophrenia. Arch Gen Psychiatry1982; 39:70–3.

12. Kessler RC. Epidemiological perspectives forthe development of future diagnostic sys-tems. Psychopathology 2002; 35:158-61.

13. McGorry PD, Edwards J, Mihalopoulos C,Harrigan SM, Jackson HJ. EPPIC: an evol-ving system of early detection and optimalmanagement. Schizophr Bull 1996;22(2):305-26.

14. International Early Psychosis AssociationWriting Group: International clinical practiceguidelines for early psychosis.Br J Psychiatry2005; pp. s120–4.

15. Bertolote J, McGorry P.Early intervention andrecovery for young people with early psycho-sis: consensus statement. Br J PsychiatrySuppl 2005; 48: s116-9.

16. National Early Intervention Conference. Bri-stol, UK; May 19th 2004.

17. French P, Smith J, Shiers D, Reed M, RayneM. Promoting recovery in early psychosis,London. Wiley-Blackwell; 2010.

18. Patel V, Flisher AJ, Hetrick S, McGorry P.Mental health of young people: a global pu-blic-health challenge. Lancet 2007;369(9569):1302-13.

19. Francey SM, Nelson B, Thompson A et al.Who needs antipsychotic medication in theearliest stages of psychosis? A reconsidera-tion of benefits, risks, neurobiology and ethicsin the era of early intervention. Schizophr Res2010; 119(1-3):1-10.

20. Yung AR, Nelson B, Thompson AD, WoodSJ. Should a "Risk Syndrome for Psychosis"be included in the DSMV? Schizophr Res2010; 120(1-3):7-15.

21. Yung AR, Nelson B, Stanford C, SimmonsMB, Cosgrave EM, Killackey E, Phillips LJ,Bechdolf A, Buckby J, McGorry PD. Valida-tion of "prodromal" criteria to detect indivi-duals at ultra high risk of psychosis: 2 yearfollow-up. Schizophr Res 2008; 105(1-3):10-7.

16

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

Literatura:

22. Miller TJ, McGlashan TH, Rosen JL, Ca-denhead K, Cannon T, Ventura J, McFarla-ne W, Perkins DO, Pearlson GD, WoodsSW. Prodromal assessment with the struc-tured interview for prodromal syndromesand the scale of prodromal symptoms:predictive validity, interrater reliability, andtraining to reliability. Schizophr Bull 2003;29(4):703-15.

23. Marshall M, Lewis S, Lockwood A, DrakeR, Jones P, Croudace T. Association bet-ween duration of untreated psychosis andoutcome in cohorts of first-episode pati-ents: a systematic review. Arch GenPsychiatry 2005; 62:975-83.

24. Melle I, Larsen TK, Haahr U, Friis S, Jo-hannessen JO, Opjordsmoen S, SimonsenE, Rund BR, Vaglum P, McGlashan T. Re-ducing the duration of untreated first-epi-sode psychosis: effects on clinical presen-tation. Arch Gen Psychiatry 2004; 61:143-50.

25. Larsen TK, Melle I, Auestad B et al. Earlydetection of first-episode psychosis: the ef-fect on 1-year outcome. Schizophr Bull2006; 32:758-64.

26. Cannon TD, Cornblatt B, McGorry P. Theempirical status of the ultra high-risk (pro-dromal) research paradigm. SchizophrBull 2007; 33:661-4.

27. McGorry PD, Nelson B, Amminger GP etal. Intervention in individuals at ultra-highrisk for psychosis: a review and future di-rections. J Clin Psychiatry 2009 Sep,70(9):1206-12. Epub 2009 Jun 30.

28. Rapoport JL, Addington AM, Frangou S,Psych MR. The neurodevelopmental mo-del of schizophrenia: update 2005. MolPsychiatry 2005 May;10(5):434-49.

29. Nuechterlein KH, Green MF, Kern RS et al.The MATRICS Consensus Cognitive Bat-tery, part 1: test selection, reliability, andvalidity. Am J Psychiatry 2008; 165:203-13.

30. McGorry PD, Nelson B, Goldstone S, YungAR. Clinical staging: a heuristic and practi-cal strategy for new research and betterhealth and social outcomes for psychoticand related mood disorders. Can J Psychi-atry 2010 Aug, 55(8):486-97.

31. Chatelaine KL. Harry Stack Sullivan: TheClinician and the Man. “Portraits of Pione-ers in Psychology”. Hillsdale. NJ LawrenceErlbaum Associates; 2003.

32. http://www.intervoiceonline.org/2010/2/7/renaming-schizophrenia1.

Nađa MARIĆKlinika za psihijatriju, Klinički centar SrbijePasterova 2, 11000 Beograd, SrbijaTel.: +381(0) 11 3065638Faks: +381(0) 11 3065638E mail: nađ[email protected]

17

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

19

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

INTENZIVIRANI EKSPLORATIVNI RAD SAMLADIMA – MOGUĆNOSTRANE DETEKCIJE PSIHOZA

Ivan Ilić 1Nađa P. Marić 1,2

Biljana Šaula – Marojević 1Pavić Slađana 1Zorica Kolašinac 1Anđelka Mijović 1

UDK: 616.895-053.2-07:615.851

1 Klinika za psihijatriju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija

2 Medicinski fakultet, Univerzitet u Beogradu, Beograd, Srbija

Kratak sadržaj

Opravdano se smatra da je upoznavanjemprodromalnih i ranih manifestacija psihoze mo-guće preventivno delovanje na razvoj dalje simp-tomatologije i rezidua koje, ukoliko nisu adekvat-no tretirane, dovode do redukcije kapaciteta lič-nosti i ozbiljnih ograničenja u svakodnevnomfunkcionisanju. Da bi zadaci i ciljevi u vezi sa ra-nom detekcijom psihoza u adolescentnom i mla-dalačkom periodu bili ostvareni, neophodno jepostojanje specijalizovanih timova koji se isključi-vo bave problematikom i psihopatologijom mla-dih. Višestruko delikatan razvojni period adole-scencije i mladalaštva je posebno značajan, upra-vo zbog inicijalne pojave simptoma i manifestaci-ja psihoze. U radu su dati rezultati dve opsežneevropske studije praćenja koje su empirijski po-tvrdile značaj specijalizovanog, intenzivnog tim-skog rada u odnosu na standardni kada je reč otoku bolesti, socijalnoj i akademskoj adaptaciji,komplijansi i prognozi. Detaljno je prezentovanmodel intenziviranog eksplorativnog rada na ra-noj datekciji psihoza koji se kreira i sprovodi uOdseku za mlade Klinike za psihijatriju. Intenzi-virani ambulantni rad podrazumeva ispitivanje ilečenje u vremenski ograničenom periodu (3- 4nedelje) sa frekvencijom viđanja dva do tri putanedeljno i povišenim intenzitetom eksploracije itretmana. Da bi ispunio ciljeve, ovakav modelzahteva određene institucionalne, organizacionotehničke, kadrovske i stručne preduslove. Tokprocesa je proaktivan, dinamičan, elastičan i od-govarajuće usmeren što doprinosi njegovoj efika-snosti. Proces rada u ovom definisanom perioduuključuje sve raspoložive eksplorativne i terapij-ske procedure po određenom redu dijagnostičkogprioriteta i terapijskih potreba (uklljučivanje psi-hologa, socijalnog radnika i drugih saradnika,medikamentozna terapija, kratki oblici psihotera-pijskih intervencija).

Evaluacija i prospektivno praćenje opisanogprocesa za svakog pacijenta je od izuzetne važno-sti, kako profesionalne, tako i etičke. Psihotičnasimptomatologija adolescenata i mladih ne morauvek da bude znak psihotičnog oboljenja, već itranzitorna manifestacija u sklopu složenih i dis-turbantnih razvojnih zbivanja. Princip ovakvograda najčešće je kontinuirano praćenje tokom du-žeg vremenskog perioda. U zaključku naglašava-mo značaj postojećeg servisa i očekujemo daljirazvoj prema principima koncepta ranih interven-cija.

Ključne reči: eksploracija, adolescencija, psi-hoza, rana intervencija, timski rad

UVOD

Značaj rane detekcije psihoza i ranihintervencija sve više dolazi u fokus inte-resovanja i istraživanja stručnjaka.Opravdano se smatra da se upoznava-njem prodromalnih i ranih manifestacijapsihoze, može preventivno delovati narazvoj dalje simptomatologije i reziduakoje, ukoliko nisu adekvatno tretirane,dovode do redukcije kapaciteta ličnosti iozbiljnih ograničenja u svakodnevnomfunkcionisanju. Tim pre što se psihotičnemanifestacije po pravilu javljaju u adole-scentnom i mladalačkom dobu i struč-njaci koji rade sa ovom populacijom uprilici su da se u prvoj liniji susretnu saovom fenomenologijom. Adolescentni imladalački period predstavlja teren di-namičkog odnosa između progresivnih(razvojnih) i regresivnih (pa i patoloških)snaga u procesu formiranja individue.Visoko individualna specifičnost „izla-znih rešenja“ u psihološkom i ponašaj-nom spektru adolescenata i mladih možebiti zbunjujući za stručnjake, tim pre štoona ne moraju da prate uobičajene she-me, obrasce i parametre date u klasifika-cionim sistemima. Ova činjenica je utoli-ko tačnija ukoliko je pacijent mlađi, aporemećaj još uvek u ranoj i nepotpunorazvijenoj formi. Rad sa mladima pred-stavlja višestruko delikatan angažman,kako zbog specifičnosti adolescentno-mladalačkog perioda, tako i zbog potre-be za visokom diferentnošću posebnihpsihopatoloških ispoljavanja u tom peri-odu. Osim što je period mladalaštva ka-rakterističan po inicijalnom javljanjusimptoma i znakova psihotičnog obolje-nja (bez obzira da li pripadaju shizofre-nom ili afektivnom spektru), ovaj period

obeležavaju i vrlo specifična normativnaili psihopatološka dešavanja, vezana eks-kluzivno za dati period. U tom smisluneophodno je razlikovati psihotičnostkao kvalitet propratnih manifestacijarazličitih adolescentnih poremećaja i psi-hozu kao psihijatrijski entitet, koja možebiti maskirana nizom fenomena, eventu-alno protumačenih kao prenaglašenarazvojna specifičnost ili simptomatologi-ja nekog drugog psihijatrijskog poreme-ćaja. Ova razlika je suštinska i impliciramnoga stručna i etička pitanja. Premanašem iskustvu, breme profesionalne od-govornosti je najteže upravo u ovakvimsituacijama. Mogućnost pogrešne proce-ne može imati dalekosežne posledice pomladu osobu. Neprepoznavanje psihozena vreme, po pravilu ima negativne, če-sto i nenadoknadive posledice po tok iprognozu poremećaja. Sa druge strane,preuranjeno zaključiti da mladi pacijentboluje od shizofrene ili afektivne psiho-ze, a da to ustvari nije tačno, znači ne sa-mo odlaganje rešavanja stvarnih proble-ma pacijenta, već i neadekvatno farma-kološko lečenje medikamentima kojiimaju snažne neurofiziološke, biohemij-ske i metaboličke efekte, nepovoljne zapacijenta. Zbog toga je jedan od central-nih zadataka upravo pažljiva diferenci-jalna dijagnostika sa svim svojim prate-ćim elementima i postupcima i rane in-tervencije [1].

Opravdanost rada na ranoj interven-ciji kod psihoza potvrđuju i rezultatievropskih studija u toj oblasti. Važno jepomenuti da literatura izdvaja dve teme[2]:

1) Intervencija pre početka prvepsihotične epizode (kod osoba u prodro-

20

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

malnom stadijumu ili kod onih koje no-se povišen rizik);

2) Intervencija na samom početkuepizode.

Intervencije na početku prve psihotič-ne epizode (od značaja za aktuelni pri-kaz), analiziraju se iz dva ugla:

a) Programi za skraćivanje dužinenelečene psihoze (DUP, duration of unte-rated psychosis)

b) Specijalni programi za tretmanosoba sa prvom psihotičnom epizodom.

Za svrhe aktuelnog prikaza bićeukratko opisane dve evropske studije ukojima je upoređena efikasnost specijal-nih vs. standardnih programa ranih in-tervencija.

LEO SLUŽBA(LAMBERTH EARLY ONSET)

Prva studija sprovedena je u Londo-nu, u okviru LEO službe (LamberthEarly Onset) sa ciljem da se proceni efi-kasnost intervencija kod rane psihoze di-zajnom randomizovane kontrolisane su-dije (n= 144, starost u proseku 26 godi-na, dijagnoze F 20-F 29 (MKB - 10), kod86 % prva epizoda bolesti). U studiju suuključeni svi oni kod kojih je psihotičnaepizoda ispoljila po prvi put ili se radiloo drugoj epizodi, uz preduslov da tokomprethodne epizode nisu bili lečeni. Meto-dom slučajnog izbora, 71 ispitanik je bioupućen u specijalizovani servis, čije suusluge obuhvatale dostupnost 24 časa,pažljivu i brzu dijagnostiku, terapiju od-govarajućim (malim) dozama antipsiho-tika druge generacije, kognitivno-bihej-vioralnu terapiju prema posebnim proto-kolima za psihozu, okupacionu terapiju irad sa porodicom. Tim LEO servisa koji

je pružao navedene terapijske intervenci-je sačinjavali su: tim lider, psihijatar, spe-cijalizant psihijatrije, klinički psiholog,trener okupacione terapije, četiri psihija-triske sestre i dva bolničara.

Intenziviran rad sa mladima odvijaose tokom 18 meseci, u kontinuitetu.

Standardni servis, u kome je lečeno73 ispitanika, pružao je uslugu po tradi-cionalnom modelu.

Na kraju praćenja (18 meseci), poka-zano je sledeće:

Prednost LEO u odnosu na tradicio-nalne službe:

1. Značajno bolja socijalna adapta-cija, efikasnije korišćenje vremenaza željene aktivnosti;

2. Viša ocena kvaliteta života;3. Značajno bolja komplijansa;4. Kvalitetniji, češći kontakt sa slu-

žbom i značajno ređe hospitaliza-cije;

5. Ređi akcidenti: smrt, problemi sazakonom, nasilništvo, beskućniš-tvo.

Između tradicionalne i LEO službenije nađena razlika u pogledu: intenzite-ta pozitivnih simptoma (bio je sličan kodispitanika posle osamnaest meseci bezobzira u kojoj se od dve službe lečio); In-tenziteta simptoma opšte psihopatologi-je i depresivnosti.

Razlika u negativnim simptomima je-ste uočena, u korist lečenih u LEO servi-su, ali navedene razlike nisu dosegle nivostatističke značajnosti. Zaključak studijebio je da specijalizovani servis donosiznačajnu korist u kontekstu kako klinič-kih, tako i funkcionalnih aspekata prvepsihotične epizode [3].

U kritičkom osvru na svoje rezultate,autori su rezultate u vezi sa simptomato-

21

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

logijom komentarisali u svetlu veličineuzorka, uz napomenu da bi se tek pove-ćanjem broja ispitanika i dužine praćenjamogli precizniji analizirati kako sindro-mi psihoze, tako i tok bolesti [4].

OPUS STUDIJA

Druga značajna, obimnija i duža studi-ja, izvedena je u Danskoj (Kopenhagen iAarhus) i nazvana je OPUS studija [5]. UOPUS-u je bilo 547 ispitanika sa dijagno-zama iz shizofrenog spektra postavljenimpo prvi put, s tim da nisu primali antipsi-hotike duže od 12 nedelja pre uključivanja.Ispitanici su praćeni tokom pet godina.Ukupno 275 osoba bilo je u programu in-tenzivne intervencije, koji je podrazume-vao, između ostalog i asertivni tretman uzajednici, psihoedukativni tretman sa po-rodicom, treninge socijalnih veština i sl., saciljem da se osoba osposobi da se sama no-si sa bolešću, da pravilno koristi lekove i danauči kako da umanji ili kontroliše stres.Terapeuti su bili na raspolaganju svim rad-nim danima, a vikendom je postojala mo-gućnost telekomunikacije. Pristup lečeni-ma bio je individualizovan - za svakog ispi-tanika osmišljen je odgovarajući plan.Zdravstveni radnici viđali su prosečno de-set pacijenata, za razliku od tradicionalogmetoda lečenja u kojem je, između ostalog,razlika i u tome što je zdravstveno osobljeimalo i do 30 pacijenata za isto vreme.

Posle dve godine praćenja, kod osobalečenih u specijalnom centru, pokazano jestatistički značajno poboljšanje u odnosuna: redukciju pozitivnih i negativnih simp-toma, manju zloupotrebu PAS i bolju kom-plijansu. Osim toga, za postizanje efika-snosti korišćene su bile niže doze antipsi-hotika, a zadovoljstvo lečenjem bilo je ve-

će. Posle dve godine, obe grupe ispitanikanastavile su lečenje u „običnoj“ službi, anova procena izvršena je nakon tri godine(pet godina od uključivanja u studiju). Po-sle prelaska na uobičajen metod lečenja, bezdodatnih intervencija specijalnog tima, kodispitanika obe grupe razlike u simptomima(pozitivnim, negativnim) nisu više bile uoč-ljive, a slično je bilo i u pogledu prosečnihvrednosti primenjenih doza antipsihotika.Zloupotreba supstanci bila je smanjena po-sle dve godine, ali ne i posle pet godina, doknije nađena razlika u intenzitetu depresije iz-među grupa unutar prve dve godine, kao iposle pet godina, a slično je važilo i za suici-dalno ponašanje. Najuočljivija razlika kojase održala i nakon pet godina tj. tri godinenakon što su se intenzivno lečeni vratili u ru-tinski sistem zaštite zdravlja, odnosila se nabroj hospitalizacija. Naime, broj dana ho-spitalizacije bio je za 20% manju kod osobačije je lečenje započeto specijalnim tretma-nom [6,7].

Dakle, da bi zadaci i ciljevi rane detekci-je psihoza u adolescentnom i mladalačkomperiodu bili ostvareni, neophodno je posto-janje specijalizovanih timova koji se isključi-vo bave problematikom i psihopatologijommladih [1]. Na ovom mestu želimo da uka-žemo na postojanje i da prikažemo specifi-čan rad na ranoj detekciji psihoza, jednogtakvog tima koji funkcioniše 25 godina priKlinici za Psihijatriju Kliničkog centra Srbi-je, aktuelno u okviru ambulantno-polikli-ničke službe kao Odsek za mlade (OZM).

ODSEK ZA MLADE (OZM)

OZM tim je multidisciplinaran (što je uskladu sa činjenicom da je spektar manife-stacija adolescentnih poremećaja prisutan uviše životnih i funkcionalnih sfera). Osim

22

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

specijaliste psihijatra, uključuje psihologa,socijalnog radnika, defektologa i medicinskesestre. Svi članovi tima su, u domenu svojihstruka, specijalno obučeni i edukovani zarad sa populacijom mladih pacijenata, aliisto tako i za specifične probleme komunika-cije i medijacije kao i za rad sa roditeljima.Pored uobičajenog stručno-psihijatrijskogarmatorijuma, razumevanje svih aspekataproblematike mladih, psihoterapijski pristupali i ovladavanje prilagođenim individualnimi grupnim psihoterapijskim tehnikama,predstavljaju imperativ u radu sa mladima.

U svom radu timovi za mlade upućenisu na saradnju sa drugim kolegama, struč-njacima i timovima koji se bave mladimpacijentima, ali i drugim oblastima psihija-trije (timovi za bolesti zavisnosti, odeljenjaza punu i parcijalnu hospitalizaciju, farma-koterapijski timovi, naučno-istraživački ti-movi, itd). Na taj način ostvaruje se eksten-zija mogućnosti rada. Redovan i kontinui-ran timski rad je krucijalni i esencijalni mo-dalitet u radu sa mladima [8]. Ovakvastrukturirana aktivnost podrazumeva nizsadržaja od kojih većina ima značaj i za ra-no otkrivanje psihoza:

— Upoznavanje sa svim novopregle-danim pacijentima u okviru OZM

— Definisanje i praćenje toka eks-plorativnog i terapijskog rada sa svakimpacijentom

— Zajedničko viđenje pacijenta i čla-nova porodice

— Evaluacija grupnog terapijskog ra-da unutar OZM

— Evaluacija rada sa roditeljima uokviru Savetovališta za roditeljeOZM

— Uspostavljanje koordinacije i sarad-nje sa drugim kolegama, timovima iodeljenjima u okviuru KZP

— Uspostavljanje i održavanje stabil-nih interpersonalnih relacija, kon-struktivne radne atmosfere i efika-sne saradnje unutar tima

— Zajedničko razmatranje organiza-cionih pitanja i problema kao i svihznačajnosti za funkcionisanje tima

— Priprema zajedničkih stručnih pre-zentacija i naučno-istraživački rad

— Evaluacija timskog radaPrema svojim konkretnim ciljevima,

naročito u radu sa inicijalnim psi-hotičnim manifestacijama, razliku-jemo nekoliko vidova timskog rada[8]:

— Obavezna timska procena svih no-vih pacijenata nakon prvog pregle-da

— Periodično timsko sagledavanjeeksplorativnog i terapijskog tokaod strane svih članova (bez prisu-stva pacijenta) kada to potrebe na-lažu

— Timsko sagledavanje grupnog psi-hoterapijskog rada za svakog poje-dinačnog pacijenta (sastanak timaterapeuta nakon svake grupne psi-hoterapijske seanse)

— Povremena zajednička timska ob-rada, uz prisustvo pacijenta i člano-va porodice sa jasno određenimeksplorativnim i terapijskim ciljevi-ma

— Case manager team kao posebanvid redovnog (svakodnevnog) tim-skog rada. Formira se u odnosu nasvakog pacijenta i sagledava iusmerava celokupan tok rada sanjm. Obavezno ga sačinjavaju lekari medicinska sestra, a prema potre-bama ispitivanja i lečenja, uključu-ju se i drugi saradnici.

23

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

24

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

Pri Odseku za mlade, u cilju detekci-je ranih psihoza, primenjujemo modelintenziviranog eksplorativnog rada.Ovaj konceptualni model, u prvoj fazi,podrazumeva ispitivanje i inicijalno leče-nje mladog pacijenta u vremenski ogra-ničenom periodu ( tri do četiri nedelje) saučestalom frekvencijom seansi (dva dotri puta nedeljno) i sa povišenim intenzi-tetom eksploracije i tretmana, a u uslovi-ma ambulantno-dispanzerske službe(polikoliničko-dijagnostičkog odeljenjaKlinike za psihijatriju) [9] . U narednojfazi sledi proaktivno, kontinuirano i re-dovno praćenje mladih pacijenata, u ci-lju pažljive opservacije i nastavka dife-rencijalne dijagnostike eventualno uoče-nih psihotičnih manifestacija u vremen-skom toku, pri čemu se akcenat sa eks-plorativnih tendencija postepeno pome-ra ka integrativnom terapijskom proce-su. Obzirom na temu rada, akcentovaće-mo pre svega prvu eksplorativnu fazu,ali vodeći računa o prospektivnoj dimen-ziji ovog rada, dati i informacije i o sle-dećoj, za finalnu procenu, odlučujućojfazi.

Intenzivirani eksplorativni rad zasno-van je na određenim principima kojiomogućavaju njegovu adekvatnu prime-nu. Raspoloživost - predstavlja otvorenupristupačnost uz mogućnost prihvatanjakako potencijalnim pacijentima, tako ikolegama. Angažovanost - podrazumevaspremnost na proaktivni pristup i rad.Racionalnost - obezbeđuje pažljivo i ade-kvatno korišćenje ljudskih i stručnih re-sursa. Ekonomičnost - vodi računa o is-plativosti određenih procedura, kao i očinjenici da pojačan intenzitet na počet-ku umanjuje potencijalne probleme u da-ljem toku. Elastičnost - ukazuje na mo-

bilnost sistema i spremnost na prilagođa-vanja. Efikasnost - obezbeđuje brzu iblagovremenu orijentaciju. Etičnost - uprvi plan stavlja potrebe pacijenta, kao iobezbeđenje osnovnog medicinskogprincipa: primum non nocere.

Razumljivo je da ovako složen modelkoji zahteva određene, već pomenute, in-stitucionalne, organizaciono-tehničke,kadrovske i stručne preduslove nije mo-guće u odgovarajućim uslovima, prime-niti na svakog pacijenta koji se javlja na-šoj službi. Tako selekcija i trijaža određe-nih grupa pacijenata prilikom samog pri-jema predstavlja važan inicijalni zadatakkojim određujemo i indikacije za prime-nu ovog modela. Primenjujemo ga u sle-dećim situacijama:

• Kod kriza identiteta i kriza prila-gođavanja čiji kvalitet i dubina ni-su jasno evidentni

• Kod suicidalnih ili autodestruktiv-nih kriza

• Kod procene ugroženosti drugih,porodičnog ili socijalnog funkcio-nisanja

• Kod kriza sa jasnim subakutnimpsihotičnim manifestacijama i/ilidezorganizacijom (naročito ako sejavlja prvi put)

• U situacijama kad subjektivnatrpnja pacijenta predstavlja zna-čajan motivacioni faktor

Iz navedenog vidimo da najveći brojrazloga uključuje i mogućnost postoja-nja inicijalnih manifestacija eventualnih,manje ili više prikrivenih, dešavanja ko-ja impliciraju psihotičnost ili psihozu [9].

Proces intenziviranog eksplorativnograda neraskidivo je povezan i integrisansa timskim radom, njegovim zadacima,sagledavanjima i procenama. Sastoji se iz

25

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

niza sledećih sukcesivnih ali i međusob-no povezanih i prožimajućih komponen-ti: trijaže, inicijalnog intervjua, timskogsagledavanja, definisanja bitnih sadržaja(simptoma, problema, manifestacija, itd)i nejasnoća u vezi njih, kreiranja eksplo-rativnog i terapijskog plana, dodatnihkliničkih ispitivanja, ponovne preglede iterapijski rad, saradnje sa drugim timo-vima i evaluacije.

Navedena shema predstavlja tok pro-cesa u intenziviranom eksplorativnomradu, uz naglašavanje timskog pristupakoji je prisutan u gotovo svakom seg-mentu eksplorativnog toka, a naročitokada je u pitanju rana detekcija psihoza.Proces eksploracije počinje trijažom.

TRIJAŽA

Pri Odseku za mlade postoji zasebantrijažni sistem koji podrazumeva da prvikontakt sa pacijentom, u odgovarajućimprostornim uslovima, uspostavlja medi-cinska sestra (koja automatski postaječlan case manager tima) i koja prikupljainicijalne relevantne podatke, a istovre-meno pruža informacije o načinu radaOdseka za mlade i priprema pacijenta zasusret sa lekarom. Nakon toga sledi ini-cijalni intervju lekara sa svim elementi-ma svog sadržaja. Nakon toga, pacijentse obavezno prezentuje timu gde se utvr-đuju prikupljeni podaci sa definisanjemsimptomatologije i problematike, a po-tom i kreira eksplorativni i terapijskiplan kao i eventualna dodatna ispitiva-nja. Zakazuju se kontrolni pregledi to-kom iste nedelje, uz paralelno sprovođe-nje psihološke eksploracije, komunikaci-je sa socijalnim radnikom i defektolo-gom. Po potrebi uključuju se i drugi ti-

movi, planira eventualna hospitalizacijaili preusmeravanje. Ovaj proces se re-dovno evaluira kroz neki od vidova tim-skog rada, a posebno za svakog pacijen-ta, u eksplorativnoj fazi gotovo svako-dnevno, u okviru case manager tima. Uprocesu detekcije ranih psihoza, jednaod najznačajnijih eksplorativnih aktiv-nosti je detaljna psihološka eksploracija.

PSIHOLOŠKA EKSPLORACIJA

Već je bilo reči o važnosti diferencira-nja psihotičnosti koja je deo adolescent-ne krize, upotrebe psihoaktivnih sup-stanci ili drugih poremećaja i stanja samogućim regresivnim pomacima i psiho-ze kao psihijatrijskog entiteta. Ova dife-rencijalno-dijagnostička procena je isto-vremeno i najkompleksniji, najodgovor-niji i najizazovniji zadatak kliničkog psi-hologa. Složenost tog zadatka leži u višefaktora:

• U samom konceptu psihoze, kojidanas sagledavamo kao ekstremnideo spektra poremećaja na konti-nuumu psihopatološko-normal-no, a koji uključuje određene bio-loške osnove isprepletane sa pro-menljivim ponašajnim fenomeni-ma [10-18]. Problem je dodatnousložnjen i specifičnostima shizo-frenog ili afektivnog vida manife-stovanja. Tako granice izmeđupsihoze, psihotičnosti i nepsiho-tičnog nisu jasno definisane i tu sui klasifikacioni sistemi, kao i mer-ni psihološki instrumentarijum,od relativne pomoći.

• U već pomenutom i opisanom di-maničkom odnosu između pro-gresivnih i regresivnih tendencija

26

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

u razvojnom procesu tokom ado-lescencije i mladalaštva koji je ka-rakterističan za izbijanje prve psi-hotične epizode, a pri čemu su od-stupanja od uobičajene kliničkefenomenologije i obrazaca mani-festovanja, više pravilo nego izu-zetak.

• U psihološkom instrumentariju-mu i njegovoj prilagođenostiovom zadatku. Naime, treba ima-ti u vidu da su su testovni rezulta-ti sinteza još uvek zdravih kapaci-teta, aktivnih mehanizama odbra-ne i onih instanci ličnosti ošteće-nih nastalim poremećajem. Tuma-čenje ovih rezultata u adolescent-nom dobu vrlo je specifično i indi-vidualno prilagođeno [19].

• U spremnosti i sposobnosti mla-dog pacijenta da adekvatno sara-đuje u procesu eksploracije. Ovoje uslovljeno određenim karakte-ristikama adolescencije i mladosti(narcistička povredljivost, sukobtendencija ka zavisnosti i samo-stalnosti, ambivalencija prema is-pitivaču koji je doživljen kao eks-tenzija roditeljskih figura, itd.),zatim konkretnim uslovima u ko-jima se određuje potreba za testi-ranjem, ali i stepenom eventualnenarušenosti saradnje postojećimstanjem. Psihološko testiranje jeproces koji mladog pacijenta sta-vlja u aktivnu poziciju, tako danjegova nesaradljivost obezvređu-je potencijal psihološkog metoda,a rezultate čini interpretativnobeskorisnim. Zbog toga je od veli-ke važnosti postepena priprema,kao i pažljivo određivanje pogod-

nog trenutka za psihološku eks-ploraciju mladog pacijenta.

RAD SA RODITELJIMA

U eksplorativnom procesu sa mladimpacijentom, naročito onima kod kojihpostoje suspektne psihotične manifesta-cije, od velikog je značaja rad sa rodite-ljima. Nisu retki slučajevi da adolescent-ni ili mladi pacijent odbija dolazak uustanovu i tada se roditelj prvi obraća zapomoć timu. Od roditelja se mogu dobi-ti svi relevantni podaci, kako o razvoj-nom procesu tako i o prodromima i po-četku bolesti. U okviru Odseka za mla-de, komunikaciju sa roditeljima običnouspostavlja psiholog koji istovremenovodi i savetovalište za roditelje. Usposta-vljena veza roditelj-psiholog posredujeizmeđu mlade osobe i tima. Psiholog pla-nira dodatne, po potrebi i intenzivnekontakte sa roditeljima u okviru saveto-vališta. Zadaci ove komunikacije su više-struki. Pre svega, psiholog pomaže rodi-telju da bolje razume i da se adekvatnijepostavi prema manifestacijama psihič-kog poremećaja, čime olakšava njihovestrahove i uznemirenost. Psiholog pri-prema javljanje mladog pacijenta timu, au daljem toku radi na korekciji pogreš-nih roditeljskih predstava o detetu, pore-mećaju koji manifestuje kao i nerealnimočekivanjima, uz jasno određivanje do-mena odgovornosti. Osnovna ideja je dase uspostavi atmosfera konstruktivne sa-radnje između svih učesnika eksplorativ-no-terapijskog rada. Često se dešava dase mladi pacijent (iz mnogobrojnih raz-loga) prvo obrati za pomoć psihologu itada psiholog posreduje između mladeosobe i tima, uz procenu o momentu

27

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

uključivanja roditelja. Celokupan radpsihologa kako na testovnoj proceni ta-ko i u okvirima savetovališta za rodite-lje, obavezan je sadržaj elaboracije čita-vog tima. Redovan član Odseka za mla-de je i socijalni radnik koji u domenusvoje struke učestvuje u svim fazama ra-da sa mladim pacijentima.

AKTIVNOST SOCIJALNOGRADNIKA

U inicijalnoj fazi rada sa mladim pa-cijentima socijalni radnik se upoznaje sapacijentom, porodicom, uspostavlja od-nos poverenja i saradnje i prikuplja svepodatke koji mogu biti od značaja. Pri-stup socijalnog radnika je holistički. Uosnovi pristupa je poimanje čoveka, nje-

govog rasta, razvoja i potencijala kojeposeduje ali i bogatstva njegove okolinekoja pomaže ili odmaže ispoljavanju nje-govih potencijala. Kada se kaže „upo-znati pacijenta”, to ne znači da je neop-hodno sagledati samo problem pacijentatj. njegove psihičke tegobe, već se polaziod pretpostavke o stalnom, dinamičkomi recipročnom odnosu između ličnosti ispoljašnje sredine, od pretpostavke označaju fizičke i spoljašnje sredine zarazvoj ličnosti i o međusobnom uticajurazvojnih potencijala sredine i razvojnihpotencijala koji se nalaze u biološkojosnovi individue. Shodno ovakvim pret-postavkama, neophodno je pacijenta vi-deti kao deo šireg sistema. Položaj paci-jenta u okruženju moguće je i shematskiprikazati na sledeći način.

28

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

Pacijent u svom socijalnom okruženjuThe patient within his/her social environment

Upoznavanje sa pacijentom i njego-vim socijalnim okruženjem ima za cilj dasocijalni radnik sagleda i proceni relacijekoje pacijent neguje i razvija sa svojomokolinom. Te relacije mogu biti slabe,nerazvijene ili sporadične; relativno sna-žne, uhodane, stabilne; konfliktne, stre-sogene. U inicijalnoj fazi socijalni radnikprocenjuje koji su resursi, a šta su teško-će i shodno tome procenjuje koje su imli-kacije za intervenciju. Dakle, da bi seprocenilo mikrosocijalno okruženje pa-cijenta, odnosno gde su potencijni resur-si u lečenju a gde teškoće, otežavajućielementi koji doprinose ispoljavanju te-goba i koji će biti otežavajući faktor u le-čenju, neophodno je pre svega prikupitipodatke. Prikupljanje podataka počinjeod pacijenta (onoliko koliko je u stanjuda daje informacije i adekvatno proce-njuje), zatim od članova porodice krozjedan ili više struktuiranih razgovora, anakon toga se uspostavlja kontakt sa re-levantnim sistemima u okruženju. Predu-slov je da se pacijentu i porodici pojasniznačaj kontakata, prikupljanja podatakai intervencija socijalnog radnika, nakončega oni daju svoju saglasnot. U eksplo-rativni proces socijalnog radnika najčeš-će se uključuju:

• Zdravstvene ustanove – ukolikose pacijent već negde lečio ili oba-vio neke dijagnostičke procedure,a porodica ne poseduje dokumen-taciju, socijalni radnik zvaničnodopisom upućuje molbu da se istidostave. Zdravstvene ustanovemogu dati i veoma značajne po-datke o saradnji sa pacijentom iporodicom.

• Škole – socijalni radnik najčešćeodlazi u najavljenu posetu i oba-vlja razgovor sa svima koji mogu

da daju podatke od značaja o pa-cijentu: kakav je uspeh postizao,da li je redovno pohađao nastavu,kako je uspostavljao kontakt sanastavnim kadrom, da li se družiosa ostalim đacima, da li je kontak-tirao psihologa, kakva je saradnjasa roditeljima i sl. Isto tako, dobi-jaju se podaci da li je neophodnoadministrativno rešenje nekih pi-tanja kao što su, na primer izo-stanci. Kada su u pitanju studenti,ovakva socijalna anketa retko seobavlja na terenu (studentima jenajčešće potrebna pomoć oko re-gulisanja statusa školske godine).

• Radna sredina (ukoliko je zapo-slen) - kontaktom sa relevantnimosobama dobijamo podatke o po-našanju pacijenta u radnoj sredi-ni: efikasnost u radu, stav premanadređenima, da li je disciplinskikažnjavan i zašto, koliko čestokoristi bolovanja, da li usposta-vlja neformalne odnose sa kolega-ma i kog su kvaliteta.

• Nadležni centar za socijalni rad –ovaj kontakt važan je kako bi sedobila informacija da li su na bilokoji način bili uključeni u rešava-nje određenih problema pacijentai njegove porodice i koji su to pro-blemi (npr. nepovoljna materijal-na situacija, maloletnička delin-kvencija, nasilje u porodici), doklese stiglo u rešavanju problema i sl.

• Članovi šire porodice, susedi, pri-jatelji i sve druge osobe koje mo-gu dati podatke od značaja, a ukasnijim fazama mogu biti uklju-čeni i u proces lečenja.

Ovo su samo neki od izvora informa-cija koje su socijalnom radniku dragoce-

29

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

ne u inicijalnoj fazi. Najbolje je ukolikose podaci prikupe u prvih par nedelja. Osvim saznanjima socijalni radnik izvešta-va na timskim sastancima, a pismeni iz-veštaj obavezni je deo medicinske doku-mentacije.

Međutim, prikupljanje podataka nijejedini i primarni cilj u inicijalnoj fazi, veći uspostavljanje dobrih, partnerskih od-nosa sa sistemima u okruženju, koji bibili dragoceni u lečenju u smislu saradnjei partnerstva da bi se socijalna i profesi-onalna rehabilitacija odvijale paralelenosa medicinskom.

KONTINUITET I PRAĆENJE

Neki autori sa pravom ističu da je pi-tanje psihoze u adolescenciji pre pitanjeprognoze, nego dijagnoze. Sa tog aspek-ta, dalje praćenje kroz redovan i konti-nuiran rad sa pacijentom postaje impera-tiv i dalja komunikacija sa pacijentomusmerava se na intenzivirano praćenje ucilju provere dobijenih eksplorativnih re-zultata. Vremenski okvir ovog praćenjaproteže se od minimum 24 meseca do 5godina, a intenzitet se prilagođava stanjui potrebama terapijskog tretmana. U tomperiodu svi dijagnostički rezultati zadr-žavaju status radne dijagnoze.

Organizacija daljeg kontinuiranog iredovnog dijagnostičkog i terapijskogpraćenja pacijenta takođe je neraskidivovezana za permanentnu timsku elabora-ciju, kroz odgovarajuće vidove timskograda. Tim određuje i usmerava sledećesadržaje i aktivnosti u ovom procesu:

• Medikamentoznu terapiju koja seprimenjuje prema algoritamskiustanovljenim psihofarmakološ-kim principima u odnosu na odre-đene poremećaje i stanja.

• Individualni rad sa pacijentomkoji obuhvata širok spektar mo-gućnosti, od klasičnih intervencijau krizi, preko suportativno-save-todavnih angažmana, do primenerazličitih psihoterapijskih tehnika(za pacijente sa psihotičnim mani-festacijama pre svega kognitivno-bihejvioralnih ili integrativnih).Nosilac individualnog rada možebiti lekar, ali i psiholog ili defekto-log, zavisno od potreba i ciljeva ukonkretnom radu sa pojedinač-nim pacijentom.

• Grupnu psihoterapiju (sa eleme-netima socioterapije), koja sesprovodi u frekvenciji jednom udve nedelje. U Odseku za mladepostoje dve formirane male grupepacijenata (4-8 članova), razvrsta-ne prema prirodi psihopatologije iterapijskim ciljevima. Grupe suotvorenog tipa i omogućavajuuključivanje novih pacijenata.Grupni rad je pod stalnom super-vizijom tima.

• Intervenciju psihologa, koja pod-razumeva kontinuitet rada sa ro-diteljima, a takođe i rad sa preu-zetim pacijentima u individual-nom radu prema predviđenomprogramu. Od posebnog značajaza dijagnostiku su i periodičnapsihološka retestiranja u cilju pro-duženog dijagnostičkog praćenja.Ove aktivnosti se utvrđuju i zaka-zuju kroz zajedničku procenu, to-kom kontinuiranog rada case ma-nager tima.

• Intervencije socijalnog radnika izdomena ove struke, prema potre-bama i specifičnostima situacije, u

30

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

porodici, školi ili centrima za so-cijalni rad.

• Konsultacije sa drugim timovima islužbama u slučaju potrebe preu-smeravanja pacijenta, hospitaliza-cije ili upućivanja na somatsko le-čenje. Preusmeravanja se obavlja-ju u situacijama kada pacijentsvojim godinama izađe iz odgova-rajućeg adolescentnog i mladalač-kog uzrasta (a potreba za daljimlečenjem i praćenjem i dalje ostajeprisutna), ili kad razvoj određeneproblematike ili psihopatologijeiziskuje uključivanje specifičnoglečenja koje se adekvatnije mozesprovesti u odgovarajućim timovi-ma (npr. za bolesti zavisnosti, zaafektivne ili shizofrene psihoze,intenzivnu psihijatrijsku negu, za-tvorene tipove odeljenja, itd.).Hospitalizacije, kompletne ili par-cijalne, u slučaju potrebe sprovo-de se u međutimskom (konzilijar-nom) dogovoru sa odgovarajućimtimom stručnjaka pri Klinici zapsihijatriju.

DILEME

Koncept intenziviranog eksplorativ-nog i terapijskog rada u pristupu osoba-ma na početku psihotičnog poremećajaotvara mnoga pitanja i dileme. Prvo pi-tanje koje se nametnulo jeste ima liopravdanja ulagati sredstva i napore dase služba intenzivnih intervencija kodosoba sa prvom psihotičnom epizodompromoviše, ili su argumenti za rane in-tervencije slabi i nedovoljni?

Za odgovor na ovo pitanje, osim in-formacija iz LEO službe i OPUS studije,važno je osvrnuti se i na podatke studije

koju su u Švedskoj pokrenuli Culiberg isar. [20], fokusirajući se na komparacijukliničkog i funkcionalnog statusa koddve grupe lečenih, ispitanih retrospektiv-nom i prospektivnom metodom i analizi-raih unutar tri godine od početka bole-sti. U retrospektivnu grupu ušli su onikoji su lečeni uobičajenim metodom,dok je prospektivna grupa bila tretiranau centru koji je nudio poseban programbaziran na novim, savremenijim infor-macijama iz domena biološke i socijalnepsihijatrije. Ukratko, iako druga i trećagodina praćenja nisu bile bitno različiteprema utrošenim materijalnim sredstvi-ma, značajna ušteda zabeležena je u pr-voj godini i to gotovo duplim smanje-njem troškova lečenja u službi za raneintervencije. Glavna ušteda ostvarena jesmanjenjem broja hospitalnih dana, ima-jući u vidu da su se rane intervencije od-vijale dispanzerski i na terenu. Aktuelnipodatak proizišao je iz praćenja vrlo ma-le grupe (n=61) i može se očekivati da birazlike bile još uočljivije u masovnijojprimeni specifičnog terapijskog pristupa.

Na kraju, osnovano je zapitati se ko-liko treba da traje intenzivirani tretmanu službi za ranu intervenciju? Nemasumnje da je već sada dovoljno dokaza oefikasnosti jednogodišnjeg odnosno dvo-godišnjeg tremana, koji je u većini sluča-jeva prekidan jer su sredstva koja suobezbeđena bila iscrpljena i stoga što jebilo neophodno proveriti rezultate i su-mirati efekte pre daljeg obraćanja fondo-vima i zvaničnicima. Savremena javnostza sada je bez odgovora šta bi bilo pro-menjeno u toku bolesti i sudbini mladihosoba ako bi tretman trajao i više godi-na, i pita se da li je etički odobriti sred-stva samo za godinu ili dve, a zatim na-staviti sa tradicionalnim pristupom zakoji se zapaža da daje nepovoljniji ishod?

31

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

Analitičari problema ranih intervencija,Birchwood i Fiorillo [21], promoteri suideje da minimum intenzivnog praćenja nebi smeo biti kraći od pet godina, a u tompravcu govore i studije objavljene tokomposlednje decenije (...). U ovom trenutku, utoku su samo sporadične studije praćenjatrajanja preko dve tj.tri godine, i od njihočekujemo dalje argumente „za“ i „pro-tiv“ intenziviranog tretmana nakon prvepsihotične epizode.

PERSPEKTIVE(UMESTO ZAKLJUČKA)

U Velikoj Britaniji otišlo se najdaljesa promocijom koncepta intervencije unajranijim fazama psihoza i organizaci-jom odgovarajućih službi [22,23]. Rezul-tat je niz zvaničnih dokumenata razma-tranih tokom protekle decenije i usvoje-nih na državnom nivou. Osim toga, po-stoje i vodiči za primenu ranih interven-cija u praksi [24]. Glavni zadatak kojiimaju službe rane intervencije u psihozijeste da se smanji dužina nelečene bolestina maksimum 3 meseca, kao i da se:

* fokusiraju na populaciju starosnedobi 14 – 35 godina,

* primenjuju specijalan tretman to-kom prve tri godine od prve epizode,

* omoguće da na jednog koordinato-ra ide maksimum 10–15 pacijenata ujednom momentu, a na 250,000 stanov-nika jedan tim, da godišnje u timu budemaksimalno 120-150 pacijenata, kojimaće deo nege pružati 1-2 lekara i sve osta-lo će biti bazirano na tretmanima zdrav-stvenih saradnika i sestara.

U međuvremenu, na nama u Srbiji jeda se što efikasnije organizujemo i poč-nemo sa strukturisanjem službi za osobeu prvoj psihotičnoj epizodi i određenovreme nakon toga, prema principima ko-

ji su već primenjeni u mnogim zemljamarazvijenog sveta. Organizovanje službiza rane intervencije je glavna inicijativakoja u ovom trenutku pojačava nadu daće osobama sa psihotičnim poremeća-jem, a njih je u našoj zemlji minimum1000 svake godine, budućnost biti bolja.U nasim uslovima, pri Odseku za mladeKlinike za psihijatriju, uz saradnju kole-ga i korespodentnih timova, postojispremnost i zainteresovanost da se ovaj,po našem mišljenju veoma koristan me-tod rada, neguje i unapređuje. Naravnoda bi se dati koncept razvijao u progre-sivnom pravcu, pored entuzijazma po-treban je i odgovarajući odnos upravnihstruktura, kao i šira društvena podrška.Aktuelni prioritet je kadrovsko upotpu-njavanje tima sa jednim stalnim lekaromspecijalistom, kao i pridruženim lekari-ma u toku edukativnog procesa (trenut-no u timu radi samo jedan lekar specija-lista - šef Odseka za mlade). Takođe jeneophodno obezbediti odgovarajućatehnička sredstva za obavljanje opisanesložene i multidisciplinarne aktivnosti (ušta spadaodgovarajući testovni materi-jal, osavremenjeni upitnici i anketni li-stovi, kao i edukativno-informativni ma-terijal, kako za pacijente i članove poro-dice, tako i za stručnu javnost). Organi-zacijska povezanost je važna kako unu-tar struke u okviru Klinike za psihijatri-ju, tako i sa drugim timovima koji se ba-ve problematikom mladih i njihovompsihopatologijom. Naročito bi bilo zna-čajno uključivanje u zajedničke projektesa onim organizacijama koje okupljajumlade, pre svega srednjim školama i fa-kultetima, ali i sportskim, društvenim iinstitucijama kulture . Na ovaj način, uznačajnoj meri, proširio bi se i zaokružiodomen sadašnjih, relativno skromnih,mogućnosti.

32

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

33

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

INTENSIFIED EXPLORATORYWORK WITH ADOLESCENTSAND YOUNG ADULTS - A POSSIBILITY OF EARLYDETECTION OF PSYCHOTICDISORDERS

Ivan Ilić 1Nađa P. Marić 1,2

Biljana Šaula – Marojević 1Pavić Slađana 1Zorica Kolašinac 1Anđelka Mijović 1

1 Clinic for Psychiatry, Clinical Centre of Serbia, Belgrade, Serbia

2 School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia

Summary

There is a good evidence to confirm that under-standing of prodromal or early psychotic mani-festations could be preventive in terms of symp-toms progression and residual symptoms. Ifpsychosis is not treated properly, the consequen-ces appear as limitation of personal capacity orreduction in everyday functioning. In order todetect psychosis early in adolescence or youngadulthood, special teams focused exclusively onearly interventions are necessary. Adolescenceand young adulthood are particularly delicateand important as the time of initial symptomsand first manifestation of illness. This papersummarize results of two European prospectivestudies that confirmed the significance of specia-lized, intensive team work in comparison tostandard one in terms of illness course, socialand academic achievements, compliance andprognosis.

In details, the paper presents model of inten-sified exploratory work with adolescents andyoung adults directed towards early detection ofpsychosis, which is created and practiced on Sec-tion for adolescents and young adults on Clinicfor Psychiatry. Intensified outpatient practiceconsists of examination and treatment in time li-mited period (three to four weeks) with frequ-ency of two to three times weekly. In order to ac-hieve its goals, the model needs certain instituti-onal, organizational, personal and educationalconditions. The process is proactive, dynamic,flexible and directed, therefore it is considered ashighly efficient. Applied techniques include allavailable explorative and therapeutic procedu-res, while the choice depends on priorities andpatient’s needs (the inclusion of psychologist, so-cial worker and other co-workers, drug therapy,short psychotherapy). Evaluation and follow-upof every patient is particularly important ethi-cally, as well as medically. Psychopathology ofadolescence and young adults is not necessarilypsychotic in origin, but could be transitory phe-nomenon of complicated and disturbing deve-lopmental processes. Thus, the program is basedon continual, prospective therapeutic relation. Inconclusion, we emphasise the significance of pre-sented service and we express our strong hopethat Section for adolescents and young adults onClinic for Psychiatry will continue to develop onprinciples of early intervention concept.

Key words: exploration, adolescence,psychosis, early intervention, team work

1. Kastratovic Z. Rad sa mladim pacijentima u psi-hijatriji. Prvi deo: Inicijalna faza tretmana. Sprint,Beograd. 2004.

2. Killackey E, Yung AR.Effectiveness of early inter-vention in psychosis. Curr Opin Psychiatry.2007;20(2):121-5.

3. Craig TK, Garety P, Power P, et al.The LambethEarly Onset (LEO) Team: randomised controlledtrial of the effectiveness of specialised care forearly psychosis. BMJ 2004; 329:1067.

4. Garety PA, Craig TK, Dunn G, et al. Specialisedcare for early psychosis:symptoms, social functi-oning and patient satisfaction: randomised con-trolled trial. Br J Psychiatry 2006; 188:37–45.

5. Bertelsen M, Jeppesen P, Petersen L, et al. Five-year follow-up of a randomized multicenter trialof intensive early intervention vs standard treat-ment for patients with a first episode of psychoticillness: the OPUS trial. Arch Gen Psychiatry.2008;65(7):762-71.

6. Petersen L, Nordentoft M, Jeppesen P, et al. Im-proving 1-year outcome in first episode psycho-sis: OPUS trial. Br J Psychiatry 2005;48:s98–s103.

7. Nordentoft M, Thorup A, Petersen L, et al. Tran-sition rates from schizotypal disorder to psycho-tic disorder for first-contact patients included inthe OPUS trial: A randomized clinical trial of inte-grated treatment and standard treatment. Schi-zophr Res 2006; 83:29–40.

8. Ilic I, Stankovic Z, Arsic A. i sar.Teamwork in ex-ploration and treatment of young outpatients.Makedonski medicinki pregled - Abstract book ofIV Macedonian psychiatric congress and inter-national meeting. 2009:63; suppl 74:51.

9. Ilic I, Stankovic Z, Saula-Marojevic B, i sar. Inten-zivirani eksplorativno-terapijski rad sa mladima uambulantnim uslovima. Knjiga apstrakata II kon-gresa Drustva za deciju i adolescentu psihijatrijui srodne struke Srbije.2010:45.

10. Maier W.Recent Progress in Genetic of Schizop-hrenia. U: Paunović VR, urednik. Shizofrenija narazmeđu milenijuma. Beograd: Medicinski fakul-tet; 2004. st. 29-53.

11. Flett GL, Vredenburg K, Krames L.The continu-ity of Depresion in Clinical and Nonclinical Sam-ples. Psychological Bulltein 1997; 121 (3): 395-416.

12. Van Os J, Verdoux H, Maurice-Tison S, Gay B,Liraud F, Salamon R at al.. Self-reported psychi-sis-like symptoms and the continuum of psycho-sis. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemio-logy 1999; 34:459-63.

13. Van Os J, Hanssen M, Bijl RV, Ravelli A. Strauss(1969) revised: a psychosis continuum in the ge-neral population? Schizophrenia Research2000; 45: 11-20.

14. Verdoux H, Van Os J. Psychotic symptoms innon-clinical populations and the continuum ofpsychosis. Schizophrenia Research 2002; 54:59-65.

15. Johns LC, van Os J. The continuity of psychoticexperiences in the general population. ClinicalPsychology Review 2001; 21(8): 1125-41.

16. Stefanis NC, Hanssen M, Smirnis NK, et al. Evi-dence that tree dimensions of psychosis have adistribution in the general population. Psycholo-gical Med 2002; 32: 347-58.

17. Krabbendam L, Myin-Germeys I, DeGraaf R, Vetal. Dimensions of depression, mania andpsychosis in the general population. Psychologi-cal Med 2004; 34: 1177-86.

18. Hanssen M, Bak M, Bijl R, Vollebergh W, van OsJ. The incidence and outcome of sublcinicalpsychotic ehperiences in the general population.Brit J Clin Psychology 2005; 44:181-91.

19. Šaula-Marojević B. Psihološka dijagnostika uadolescenciji.U: Janković N., Jovanović A (ured-nici). Praktikum psihodijagnostičke metode. Beo-grad: Narodna knjiga, Medicinski fakultet; 2003:239-56.

20. Cullberg J, Mattsson M, Levander S, et al.Treat-ment costs and clinical outcome for first episodeschizophrenia patients: a 3-year follow-up of theSwedish ‘Parachute Project’ and Two Compari-son Groups. Acta Psychiatr Scand 2006;114:274–281.

21. Birchwood M, Fiorillo A. The critical period forearly intervention. Psychiatr Rehabil Skills2000; 4: 182–98.

22. Shiers D, Lester H. Early intervention for first epi-sode psychosis BMJ 2004;328:1451

23. Edwards A, Harris MW, Bapat S. Developingservices for first-episode psychosis and the criti-cal period. Br J Psychiatry 200; 187:s91-s97.

24. Department of Health. The mental health policyimplementation guide. London: Department ofHealth; 2000.

Ivan IlićKlinika za psihijatriju Klinički centar SrbijePasterova 2, 11000 BeogradTel.: +381 (0) 11 3662090E mail: [email protected]

34

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

Literatura:

35

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

DUŽINA NELEČENEPSIHOZE – DEFINICIJATERMINA, OPIS PROBLEMA I UTICAJ NA PROGNOZU BOLESTI

Andrijana Branković 1Nađa P. Marić 2,3

UDK: 616.895-02-036:616.895.8

1 Bolnica za psihijatriju, Kliničko bolničkicentar Zvezdara, Beograd, Srbija

2 Klinika za psihijatriju Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija


Kratak sadržaj

Koncept dužine nelečene psihoze (DNP)izazvao je veliko interesovanje tokom po-slednje dekade usled verovatne povezano-sti sa terapijskim ishodom i značaja kojiima za prevenciju psihotičnih poremećaja,posebno shizofrenije. U ovom radu data suobjašnjenja pojma DNP, analizirane sunjegove komponente i prikazani problemii izazovi u oblasti metodologije i ispitiva-nja DNP. Osim toga, ukratko se iznosipregled literature koja pojašnjava koncepti naglašava njegov značaj.

Prema dostupnim podacima, DNP uti-če na ishod poremećaja koji zavisi od fazeu kojoj je započeto lečenje, a takođe dopri-nosi verovatnoći pojave relapsa. Takođe,danas postoje i istraživanja povezanostiDNP i ostalih aspekata ishoda, na primernegativnog sindroma i kognicije, koja su uradu data kroz pregled dve meta-analize.Važno je naglasiti da se intenzivno nasta-vljaju istraživanja DNP i da su jedan odvažnih pokazatelja uspeha lečenja započe-tog tokom različitih faza bolesti, ali praće-nje DNP predstavlja i meru kvaliteta infor-mativnih i edukativnih kampanja u okviruprograma ranih intervencija. U našoj sre-dini prvi korak u borbi za skraćenje DNPje utvrđivanje dužine nelečene psihoze, aodmah zatim i pokretanje aktivnosti na ni-vou službi zdravstvene zaštite i šire, radiinformisanja javnosti o ranim psihotičnimispoljavanjima i mogućnosti za odgovara-juće (ranije) intervencije.

Ključne reči: dužina nelečene psihoze,shizofrenija, rane intervencije

UVOD

U terminima koje je koristio ?repelin(Kraepelin), shizofrenija je nazvana demen-cija prekoks (dementia praecox). U savre-menim terminima, moglo bi se reći da se ra-di o emocionalnoj, kognitivnoj i bihejvioral-noj deterioraciji koja počinje u periodu ado-lescencije/ranog adultnog doba. U oba slu-čaja, proces dubokih neurobioloških i bihej-vioralnih promena počinje rano. Koliko ra-no, odnosno, kada? Pregledom studija pra-ćenja toka bolesti iz druge polovine XX ve-ka, jasno se uočava da patološki proces,iako može da dovede do različitih ishodakada je reč o simptomatologiji i funkcional-noj očuvanosti u odnosu na premorbidniperiod, ipak ima dinamiku koja se odvija udve faze: prva je vremenski ograničena i ta-da je deterioracija progresivna, ushodna, a udrugoj fazi, koja je nalik na „plato“, ošteće-nja na fenomenološkom planu i u domenuadaptivnih kapaciteta manje-više stagniraju[1]. Da bi se razumeo patološki proces uosnovi opisane dinamike promena, danas seanaliziraju programirani procesi neuralnog(dis)konektiviteta, proučava se „rana“ u od-nosu na „kasnu“ neuropatologiju i možda-nu (dis)funkciju, ali se razmatraju i različititipovi neurodegeneracije (npr. ekscitotoksič-nost, pad kognitivne rezerve i sl.) [2-6].

Međutim, kada se dešava prva moleku-larna ili funkcionalna „greška“ koja otvaravrata daljem procesu progresivne deteriora-cije, koju pojedini istraživači na osnovu po-smatranja napredovanje reduktivnih pro-mena sive mase mozga u početnim fazamapsihoze nazivaju „šumski požar“ [7] i daljese samo naslućuje.

Jedno je sigurno, proces ne počinje tektada kada su ispunjeni kriterijumi za posta-vljanje dijagnoze shizofrenije prema MKB-X ili DSM-IV, a još manje onda kada se, saveć uznapredovalom bolešću, pojedinci iz

našeg okruženja javljaju na pregled. Onošto danas znamo je da su prodromalne fazeprocesa period niza intenziviranih neurobi-oloških promena (morfoloških, funkcional-nih, neuropsiholoških) uz vrlo diskretne kli-ničke znake, ali da su ujedno i prilika za efi-kasnije lečenje i poboljšanje ishoda bolesti[8,9]. Stoga je objašnjavanje koncepta duži-ne nelečene psihoze prvi važan korak zaskretanje pažnje naučne i stručne javnosti našansu da se interveniše dok bolest još uveknije uzela maha.

DUŽINA NELEČENEPSIHOZE – DEFINICIJA

I DESKRIPCIJA

Rani stadijum psihotičnog poremećajaje obično veoma težak kako za obolelu oso-bu, tako i za članove njene porodice i osobeiz njenog najbližeg okruženja. Pokazalo seda u mnogim slučajevima protekne znača-jan vremenski period dok se osobi kod kojesu se javili prvi psihotični simptomi ne pru-ži odgovarajući tretman i da lečenje običnopočinje sa određenim zakašnjenjem.

Vreme od pojave prvih psihotičnih simp-toma, pa do započinjanja adekvatnog medi-kamentoznog tretmana, predstavlja dužinunelečene psihoze (DNP).

U cilju lakšeg razumevanja i definisanjarazloga za odlaganje započinjanja procesalečenja psihotičnih poremećaja, period nele-čene psihoze može se posmatrati kao celinana koju utiču tri komponente [10]. Prva jeperiod koji protekne od pojave prvih simp-toma do obraćanja obolelog za pomoć, dru-ga se odnosi na vreme koje prođe od obra-ćanja za pomoć, pa do upućivanja na refe-rentnu psihijatrijsku službu i treća je periodizmeđu pregleda/prijema u odgovarajućuzdravstvenu ustanovu do započinjanja ade-kvatne terapije [11]. S tim u vezi, napomi-

36

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

njemo da ima autora koji se zalažu da DNPbude isključivo period pre no što se osobanađe u kontaktu sa odgovarajućom slu-žbom, a da je od tog trenutka, bez obzira nato koliko traje „kruženje“ po zdravstvenimslužbama ili odlaganje propisivanja odgova-rajuće terapije, u pitanju nova pojava, a toje DNB (dužina nelečene bolesti) [12].

Prepreke koje doprinose produžavanjuDNP u svakoj od pomenutih faza moguće jeprevazići adekvatnim intervencijama spro-vedenim na više nivoa: javnim kampanjamai informisanjem putem prilagođenih publi-kacija i medija, angažovanjem nadležnih dr-žavnih ustanova, kao i u okviru primarnih isekundarnih zdravstvenih centara [13].

Nagle promene u ponašanju ili floridnaafektivna simptomatologija olakšavajuidentifikovanje psihotičnog poremećaja[14]. Međutim, određene nespecifične mani-festacije mogu da odlože postavljanje prave

dijagnoze, a samim tim i pružanje adekvat-nog lečenja. Prepoznavanje ranih znakovapsihoze ili čak prave psihotične epizode mo-že otežati i priroda samih manifestacija bo-lesti, kao i postojeće socijalno okruže-nje/kontekst. Siromašno premorbidno funk-cionisanje takođe može dovesti u dilemu dali je u pitanju pad socijalne aktivnosti uokviru rane psihoze, ili se radi o problemi-ma u prilagođavanju [15]. Osim toga, uko-liko se rani znaci ne jave naglo nego se raz-vijaju postepeno, mogu se protumačiti ukontekstu depresije ili socijalne fobije, a nekao pojava psihotične epizode. Psihotičnemanifestacije tokom adolescencije moguizazvati dalje dileme jer su neobične ideje, is-kustva i ponašanje, socijalna izolacija i iz-mene funkcionisanja često karakteristikaadolescentnog doba [16]. Zapravo, periodnelečene psihoze može biti produžen u slu-čajevima gde su prisutna sva tri pomenuta

37

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

faktora: loše premorbidno funkcionisanje,postepeno razvijanje ranih simptoma i poče-tak adolescencije [17].

Od faktora koji mogu da precipitirajupojavu psihotičnog poremećaja i da utiču naproduženje perioda nelečene bolesti ispitiva-ni su određeni psihobiološke karakteristike,premorbidna ličnost i način funkcionisanja,vrsta simptomatologije, hereditet, porodič-ne relacije, kao i funkcionisanje unutar sa-mih zdravstvenih službi [18].

Vrlo interesantno pitanje je da li je pro-duženi DNP determinanta lošeg ishoda, ilipostoji mogućnost da je duži DNP samo je-dan od markera podtipa bolesti koju karak-teriše nepovoljnija prognoza? [19] Ovo jeintrigantno pitanje koje za sada ostaje otvo-reno.

Problemi i odlaganje početka lečenjaobolelih od psihotičnih poremećaja su do-datno potencirani odnosom društvene sre-dine prema mentalnim oboljenjima i premapsihijatrijskim pacijentima uopšte. Kod oso-ba sa mentalnim poremećajima obično po-stoji negativna samoprocena, nesigurnost inisko samopoštovanje, a često i doživljaj daih okolina stigmatizuje [20].

Porodica i prijatelji obolelog imaju zna-čajnu ulogu u prepoznavanju problema ipružanju podrške u traženju medicinske po-moći. Pokazano je da dobra saradnja sa po-rodicom utiče na skraćenje perioda nelečenepsihoze i smanjenje rizika od prisilnih hospi-talizacija [21]. Pri tome, porodica je običnopod uticajem svojih ranijih iskustva sazdravstvenim službama. Ukoliko su se u po-rodičnoj anamnezi već javljale psihijatrijskebolesti, porodica često pokazuje veću tole-ranciju na neobična ponašanja, a može i iz-begavati obraćanje psihijatrijskim ustanova-ma usled prethodnih neprijatnih iskustava,što sve može doprineti produženju periodanelečene bolesti [22].

METODOLOŠKA PITANJA

U većini do sada rađenih studija fokusi-ranih isključivo na DNP, instrument za pro-cenu perioda nelečene psihoze bio je inter-vju. Retrospektivne ankete, kao i samoupit-nici, nisu pokazali dovoljnu specifičnost ivalidnost da bi mogli da budu primenjeni sadovoljnom pouzdanošću.

Prvi korišćeni upitnik osmislio je Beiser1993. godine [23]. Predviđeno je da se upit-nik primenjuje među članovima porodice iprijateljima osobe kod koje se javila prvapsihotična epizoda. Zasniva se na retro-spektivnoj analizi razvoja bolesti, uz pomoćliste simptoma koja nezavisno procenjujekritične faze toka bolesti, kao što su pojavaprvih uočljivih simptoma, početak promi-nentnih psihotičnih simptoma i vreme obra-ćanja za pomoć.

Prvi semistrukturisani intervju konstrui-sao je Hafner sa sar. 1992. godine [24]. Da-ti intervju za procenu pojave i ranog tokashizofrenije (IRAOS) obuhvatio je segmente„socijalne biografije“, „puteve pružanja po-moći“ i empirijski sastavljenu listu od 65simptoma shizofrenije. Ovaj instrument ka-snije je proširen, tako da sada uključuje isimptome poremećaja raspoloženja, a omo-gućio je procenu simptoma na početku i uranoj fazi razvoja bolesti.

Početkom milenijuma pojavio se kraćiinstrument, odnosno kombinacija intervjuai upitnika NOS - Notthingham Onset Sche-dule [25]. NOS predstavlja kratak standar-dizovan intervju, jednostavan za primenu,kojim ispitivač procenjuje simptome karak-teristične za početak psihotičnog poremeća-ja. Predstavlja pouzdan put za registrovanjeranih psihotičnih promena i relativno preci-zno identifikovanje ključnih momenata urazvoju psihotičnog poremećaja.

38

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

U novije vreme, najviše korišćen in-strument je Intervju za procenu pojaveprvih simptoma shizofrenije (SymptomOnset in Schizophrenia - SOS Interview)[18]. Najviše je korišćen u zemljama Se-verne Amerike (SAD i Kanada)[18,26,27]. Uz pomoć strukturisanog in-tervjua, koji se obavlja sa pacijentom ičlanovima njegove porodice ili osobamaiz najbližeg okruženja, retrospektivnomprocenom se dolazi do validnih podata-ka o vremenu pojavljivanja ranih pro-dromalnih simptoma i/ili razvijanja pu-

nog psihotičnog sindroma. Ovaj upitnikprocenjuje 15 prodromalnih simptoma(disforično raspoloženje, poremećaj spa-vanja, ideje odnosa, sumnjičavost, neo-bičan misaoni sadržaj, poremećaje miš-ljenja, perceptivne distorzije, prolaznehalucinacije, prolazne sumanutosti, po-remećaje funkcionisanja, socijalno po-vlačenje, bezvoljnost, smanjenje emocio-nalnog izražavanja, smanjenje emocio-nalnog doživljavanja i druge poremećajeponašanja) i četiri psihotična simptoma(halucinacije, sumanute ideje, dezorgani-

39

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

zovano mišljenje, dezorganizovano po-našanje) koji se rangiraju po kriterijumuintenziteta i učestalosti javljanja.

Procena ranih simptoma i njihovogznačaja je pre svega zasnovana na subjek-tivnom doživljaju obolele osobe i osoba iznjene okoline, s tim da je primećeno daokruženje prodromalne znake bolesti naj-češće ne doživljava kao manifestaciju psi-hičkog oboljenja. Najčešći razlozi odlaga-nja traženja pomoći su stigmatizacija u ve-zi sa duševnim bolnicama i neobaveštenosto značaju ranog lečenja. Uprkos razvojuinstrumenata za detekciju DUP-a i daljepostoje određeni problemi. U svim dosa-dašnjim studijama se do ključnih saznanjadolazilo retrospektivnim putem, koji je re-lativno nepouzdan i nepogodan za preci-zna merenja, ali i neminovan za određenidomen analiza. Ono što je izazov jeste raz-voj instrumenata za skrining, ma koliko tointuitivno delovalo delikatno kada su psi-hoze u pitanju, koje po definiciji podrazu-mevaju pad sposobnosti testiranja realno-sti. Međutim, rezultati FEPSY (Early De-tection of Psychosis) studije sprovedene uŠvajcarskoj pokazali su da je skrining pro-cedura moguća i da je korisna za procenuriziko-faktora, prodroma i drugih indika-tora ranog stadijuma shizofrenije [12]. Uovoj studiji je kao instrument za skriningkorišćen BSIP (Basel Screening Instrumentfor Psychosis) sačinjen od liste sa 46 ajte-ma, koja obuhvata prodromalne simptomepo kriterijumima DSM-III-R klasifikacije[28], kao i prediktore psihoze opisane u li-teraturi (socijalno propadanje, zloupotrebadroga, prethodna psihijatrijska oboljenja inasledni faktori). Osobe za koje je proce-njeno da su pod rizikom da razviju psiho-zu dalje su praćene tokom perioda od petgodina. Od ukupno 50 ispitanika, za sadaje njih 16 progrediralo do punog psihotič-

nog poremećaja. Ova studija je još u toku,ali je dosadašnjim rezultatima početno po-tvrđena validnost i značaj navedene skri-ning-metode.

DUŽINA NELEČENE PSIHOZE

Mnoge studije su pokazale da je proseč-no vreme trajanja DNP oko dve godine[10]. Pregledom iz dosadašnje literature po-kazano je da većina obolelih u proseku do-bije odgovarajuće lečenje u prvih šest mese-ci, uz manji broj onih kod kojih zakašnjenjeiznosi i po nekoliko godina [29].

Jedina slična studija koja je obuhvatilarelativno mali uzorak osoba sa psihotičnimporemećajem na široj teritoriji Beograda,pokazala je da je simptomatologija trajala uproseku 8 meseci (raspon 4-24 meseca) prebilo kakve inicijative za pomoć, da je od po-četka inicijative do prvog kontakta sa zdrav-stvenom službom prošlo oko 3.5 meseci(raspon 0-18 meseci) i da je do dolaska psi-hijatru trebalo u proseku 0.5 meseci (0-4meseca). Podaci za region Beograda nisu sebitno razlikovali od ostalih istočno- i cen-tralno-evropskih centara uključenih u istra-živanje, koje je putem ankete analiziralo na-čine koje koriste pacijenti da bi došli do od-govarajuće zdravstvene usluge („pathwaysto care“) i samim tim bilo je metodološkidrugačije od savremenih studija fokusiranihisključivo na DNP [30].

OSVRT NA REZULTATE ISTRAŽIVANJA O DNP I UTICAJ

NA ISHOD BOLESTI

Rezultati meta-analize koja je obradila26 studija prvih psihotičnih epizoda su pru-žili čvst dokaz o tome da osobe kod kojih pe-riod nelečene psihoze duže traje imaju i težitok bolesti u pogledu simptomatologije, kva-

40

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

liteta života i socijalnog funkcionisanja u pr-vih 6-12 meseci od započinjanja lečenja [10].

Meta–analiza koja je obuhvatila 43 radao dužini trajanja perioda nelečene psihozekod prve epizode shizofrenije iz 28 različitihsvetskih zdravstvenih centara, pokazala jeda se pri kraćem trajanju DNP, posmatranou odnosu na težinu ukupne psihopatologije,pozitivne i negativne simptome i funkcio-nalni ishod, postiže bolji odgovor na antip-sihotičnu terapiju [31]. U vreme započinja-nja terapije, dužina trajanja perioda neleče-ne psihoze je korelisala sa težinom negativ-ne simptomatologije shizofrenije.

OSVRT NA ISTRAŽIVANJAINTERVENCIJA ZASKRAĆIVANJE DNP

I UTICAJ NA ISHOD BOLESTI

Skandinavska TIPS (Treatment and In-tervention in Psychosis) studija sprovedenau Norveškoj i Danskoj ukazala je na značajdruštvene edukacije i ranih terapijskih inter-vencija u skraćenju perioda nelečene psiho-ze [32]. Primenjeni program rane detekcijebazirao se na strategijama edukativne i an-tistigma kampanje koja je sprovedena me-đu zdravstvenim radnicima i na široj popu-laciji, kao i na radu tzv. timova za ranu de-tekciju koji su u roku od 48 sati zaintereso-vanima nudili savete i odgovore na pitanjao psihotičnim poremećajima. Rezultati supokazali da je period nelečene psihoze biodrastično skraćen u slučajevima gde su po-menute intervencije bile sprovedene i da sepoboljšanje održavalo u onim oblastimagde se nastavilo sa sprovođenjem ove kam-panje [33].

U Engleskoj su takođe sprovedene dveedukativne kampanje, u timovima EDIT(Early Detection and Intervention Team) uBirmingemu i Mančesteru i OASIS (Outre-

ach and Support in South London) u Lon-donu [34]. Ove kampanje su se zasnivale nasaradnji obučenih timova sa vladinim i ne-vladinim službama i članovima lokalne za-jednice u cilju sprovođenja društvene edu-kacije o načinima prepoznavanja ranih upo-zoravajućih znakova psihotičnih poremeća-ja i značaju traženja pravovremene medicin-ske pomoći. Po kompletiranju studija u Bir-mingemu i Londonu registrovano je značaj-no povećanje (preko 50%) broja osoba saprvom psihotičnom epizodom koje su kon-sultovale svoje lekare opšte prakse za po-moć. Takođe je potvrđena i neophodnostsaradnje sa školama, univerzitetima i omla-dinskim službama, kao i sa multimedijalnimservisima u cilju edukacije mladih o mental-nom zdravlju.

ZAKLJUČAK

Konsenzus o ranim psihozama [35] na-glašava značaj ranog započinjanja lečenja,jer je u tom slučaju zapažena ne samo boljaprognoza, već je umanjen i dalji uticaj bole-sti na socijalno, profesionalno i lično funk-cionisanje obolelih, kao i njihovih najbližih.

Istraživanja DNP sprovode se u mnogimdelovima sveta i to kako na regionalnom idržavnom nivou, tako i u saradnji sa zemlja-ma u okruženju. U našoj sredini prvi je ko-rak u borbi za skraćenje DNP utvrđivanjedužine nelečene psihoze, a odmah zatim ipokretanje aktivnosti na nivou službi zdrav-stvene zaštite i šire, radi informisanja javno-sti o ranim psihotičnim ispoljavanjima i mo-gućnosti za odgovarajuće intervencije.

Nadamo se da će DNP u bliskom vre-menu postati jedan od problema sa kojimsmo se suočili, razumeli ga i iskoristili daunapredimo svoje veštine, na dobrobit nassamih, ali i naših pacijenata, njihove rodbi-ne i društva u celini.

41

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

42

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

DURATION OF UNTREATEDPSYCHOSIS – THE DEFINITION,THE DESCRIPTION AND RELATION TO THE ILLNESS OUTCOME

Andrijana Branković 1Nađa P. Marić 2,3

1 Psychiatric Hospital, Clinical HospitalCentre Zvezdara, Belgrade, Serbia


3 School of Medicine, University Belgrade, Belgrade, Serbia

Summary

The concept of duration of untreatedpsychosis (DUP) attracted much interestduring the last decade because of its possi-ble relationship to treatment outcome andimplications for prevention of psychoticdisorders, especially schizophrenia. In thispaper we explain the components of DUPand review methodological problems ofDUP assessment. Additionally, we summa-rize the literature concerning the conceptand its importance.

Evidence suggests that duration of un-treated psychosis may be related to ease ofreducing psychotic symptoms once treat-ment begins for first episode patients, andthere is some evidence of a relationship tolikelihood of relapse. Also, investigationof the relationship of DUP to other long-term outcomes such as negative symptomsand cognitive functioning were shown.

It is important that there should bemore thorough investigations of DUP, itscorrelates, and the extent to which it doesmediate any advantages of earlier inter-vention. Assessment of DUP in our surro-unding is strongly recommended as an es-sential component of early psychosis pro-grams.

Key words: Duration of untreatedpsychosis, schizophrenia, early interven-tion, methodology

1. McGlashan TH. Is active psychosis neuro-toxic? Schizoph Bull 2006; 32(4):609-13.

2. McGlashan TH, Hoffman RE. Schizophre-nia as a disorder of developmentally redu-ced synaptic connectivity. Arch GenPsychiatry 2000; 57:637–48.

3. Pantelis C, Yücel M, Wood SJ, McGorryPD, Velakoulis D. Early and late neurode-velopmental disturbances in schizophreniaand their functional consequences. Aust NZ J Psychiatry 2003; 37(4):399-406.

4. Fendri C, Mechri A, Khiari G, Othman A,Kerkeni A, Gaha L. Oxidative stress invol-vement in schizophrenia pathophysiology:a review. Encephale 2006; 32(2 Pt 1):244-52.

5. Rund BR. Is schizophrenia a neurodege-nerative disorder? Nord J Psychiatry 2009;63(3):196-201.

6. Koenen KC, Moffitt TE, Roberts AL, MartinLT, Kubzansky L, Harrington H, Poulton R,Caspi A. Childhood IQ and adult mental di-sorders: a test of the cognitive reservehypothesis. Am J Psychiatry 2009;166(1):50-7.

7. Jindal RD, Keshavan MS. Neurobiology ofthe early course of schizophrenia. ExpertRev Neurother 2008; 8(7):1093-100.

8. Keshavan MS, Berger G, Zipursky RB,Wood SJ, Pantelis C. Neurobiology ofearly psychosis. Br J Psychiatry Suppl2005; 48:s8-18.

9. Thompson P, Vidal C, Giedd J, et al. Map-ping adolescent brain change revealsdynamic wave of accelerated gray matterloss in very early-onset schizophrenia.Proc Natl Acad Sci USA 2001; 98:11650-5.

10. Marshall M, Lewis S, Lockwood A, DrakeR, Jones P & Croudace T. Association bet-ween duration of untreated psychosis andin cohorts of first-episode outcome pati-ents – A systematic review. Arch GenPsychiatry 2005; 62:975-83.

11. Brunet KF, Birchwood M, Lester H & Thor-nhill K. Delays in mental health servicesand duration of untreated psychosis.Psych Bull 2007; 31:408-10.

12. Riecher-Rossler A, Gschwandtner U,Aston J, Borgwardt S, Drewe M, Fuhr P,Pfluger M, Radu W, Schindler Ch & Stie-glitz R-D. The Basel early-detection-of-psychosis (FEPSY)-study – design andpreliminary results. Acta Psychiatr Scand2007; 115:114-25.

13. Power P, Iacoponi E, Reynolds N et al. TheLambeth Early Onset Crisis AssessmentTeam Study: General practitioner educa-tion and access to an early detection teamin first-episode psychosis. Br J Psychiatry2007; 191(51): s133-9.

14. Morgan C, Abdul-Al R, Lappin JM et al. Cli-nical and social determinants of durationof untreated psychosis in the AESOP first-episode psychosis study. Br J Psychiatry2006; 189:446-52.

15. Larsen TK, Johannessen JO & Opjor-dsmoen S. First-episode schizophreniawith long duration of untreated psychosis.Pathways to care. Br J Psychiatry Suppl1998; 172:45-52.

16. McGorry P, McFarlane C, Patton G et al.The prevalence of prodromal features ofschizophrenia in adolescence – A prelimi-nary survey. Acta Psychiatr Scand 1995;92:241-9.

17. Brunet K, Birchwood M, Lester H, Iqbal Z,Thornhill K & Coles S. Treatment delayand pathways to care in early psychosis:The trouble with ambiguous cases. Schi-zophr Res 2006; 86:S40.

18. Perkins DO, Leserman J, Jarskog LF, Gra-ham K, Kazmer J, Lieberman JA. Charac-terizing and dating the onset of symptomsin psychotic illness: The symptom onset inschizophrenia (SOS) inventory. SchizophrRes 2000; 44:1-10.

43

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

Literatura:

19. McGlashan TH. Duration of untreatedpsychosis in firs-episode schizophrenia:marker or determinant of course? BiolPsychiatry 1999; 46(7):899-907.

20. Franz L, Carter T, Leiner AS, Bergner E,Thompson NJ, Compton M. Stigma andtreatment delay in first-episode psychosis:a grounded theory study. Early IntervPsychiatry 2010; 4:47-56.

21. Cole E, Leavey G, King M, Johnson Sabi-ne E & Hoar A. Pathways to care for pati-ents with a first episode of psychosis – Acomparison of ethnic groups. Br J Psychi-atry 1995; 167:770-6.

22. Verdoux H, Bergey C, Assens F et al. Pre-diction of duration of psychosis before firstadmission. Eur Psychiatry 1998; 13:346-52.

23. Beiser M, Erickson D, Fleming JA, IaconoWG. Establishing the onset of psychotic il-lness. Am J Psychiatry 1993; 150(9):1349-54.

24. Hafner H, Riecher-Rossler A, HambrechtM, Maurer K, Meissner S, Schmidtke A etal . IRAOS: An instrument for the asses-sment of onset and early course of schi-zophrenia. Schizophr Res 1992; 6:209-23.

25. Singh SP, Cooper JE, Fisher HL, TarrantCJ, Lloyd T, Banjo J et al . Determining thechronology and components of psychosisonset: The Nottingham Onset Schedule(NOS). Schizophr Res 2005; 80:117-30.

26. Judge AM, Estroff SE, Perkins D, Penn DL.Recognizing and responding to earlypsychosis: A qualitative analysis of indivi-dual narratives. Psychiatr Serv 2008;59:96-9.

27. Compton M, Goulding S, Ramsay C, Ad-dington J, Corcoran C, Walker E. Early De-tection and Intervention for Psychosis:Perspectives from North America. J ClinPsychiatry 2008; 5(6): 263-72.

28. American Psychiatric Association. Diagno-stic and Statistical Manual of Mental Disor-ders DSM-III-R, 3rd edn-revised. Washing-ton DC. American Psychiatric Association;1987.

29. Norman RMG & Malla AK. Duration of un-treated psychosis: A critical examination ofthe concept and its importance. PsycholMed 2001; 31:381-400.

30. Gater R, Jordanova V, Maric N et al. Pat-hways to psychiatric care in Eastern Euro-pe. Br J Psychiatry 2005; 186:529-35.

31. Perkins DO, Gu H, Boteva K & LiebermanJA. Relationship Between Duration of Un-treated Psychosis and Outcome in First-Episode Schizophrenia: A critical Reviewand Meta-Analysis. Am J Psychiatry 2005;162:1785-804.

32. Johannessen JO, Larsen T, Joa I, Melle I etal. Pathways to care for first-episodepsychosis in an early detection healhcaresector. Part of the Scandinavian TIPSstudy. Br J Psychiatry 2005; 187:s24-8.

33. Melle I, Larsen TK, Haahr U et al. Redu-cing the duration of untreated firs-episodepsychosis: Effects on clinical presentati-ons. Arch Gen Psychiatry 2004; 61(2):143-50.

34. McGlashan T, Joa I, Larsen TK et al. Edu-cational information campaigns are criticalto reducing duration of untreated psycho-sis. Schizophr Bull 2007; 33:486.

35. Bertolote J & McGorry P. Early interventi-ons and recovery for young people withearly psychosis: Consensus statement. BrJ Psychiatry 2005; 187(48):s116-9.

Nađa MARIĆKlinika za psihijatriju, Klinički centar SrbijePasterova 2, 11000 Beograd, SrbijaTel.: +381(0) 11 3065638Faks: +381(0) 11 3065638E mail: nađ[email protected]

44

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

45

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

NEUROPLASTIČNOST I NOVE TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI U SHIZOFRENIJI

Slavica Đukić DejanovićMilica Borovčanin

UDK: 616.895.8-085

Klinika za psihijatriju, Klinički centar Kragujevac, Kragujevac, Srbija

Medicinski fakultet, Univerzitet u Kragujevcu, Kragujevac, Srbija

Kratak sadržaj

Neuroplastičnost je sposobnost mozga da va-skulogenezom, sinaptogenezom i neurogene-zom odgovori na različite stimuluse. Eksperi-mentima na animalnim modelima, dovedenaje u pitanje dogma da su u moždanim struk-turama odraslih nervni putevi fiksni, zaokru-ženi i nepromenljivi. Adultna neurogeneza jekompleksni proces koji počinje proliferacijomprogenitornih ćelija, praćen usmeravanjem uodređeni neuralni podtip, morfološkim i fizio-loškim sazrevanjem funkcionalnih nervnihkarakteristika, a završava se nastajenjem no-vih, funkcionalno integrisanih neurona. Broj-ni fiziološki, patološki i farmakološki, spoljaš-nji i unutrašnji faktori, regulišu sinaptičku in-tegraciju i plastičnost: od neutrotrofina, medi-kamenata, stresa, čak i epi napada, do fizičkeaktivnosti, učenja, hormonskog uticaja. Poka-zano je da je neuralna proliferacija stem- ćeli-ja u hipokampusu snižena kod shizofrenih pa-cijenata, što može doprineti rasvetljavanju pa-togeneze ovog mentalnog poremećaja. Rasve-tljavanje etiopatogeneze shizofrenije i uvođe-nje novih lekova (uzročna terapija?) u terapi-ju ovog poremećaja, ostaju ključna pitanja sa-vremene psihofarmakologije. Aktuelna istra-živanja etipatogeneze shizofrenije usmerenasu na ulogu neurogeneze i neurotrofičnih fak-tora, primarno na dopaminergički sistem, ali ina sertonergički, GABA-ergički i glutamater-gički sistem. Nalazi koji se odnose na uticaj ti-pičnih i atipičnih antipsihotika na neuropla-stičnost mozga shizofrenih pacijenata suoprečni. Nova farmakoterapijska istraživanjausmerena su na razvoj nove generacije antip-sihotika: selektivnih D3 antagonista, agonistaNMDA glutamatskih receptora i selektivnihagonista nikotinskih -7 receptora. Antipsi-hotici mogu da promene intracelularne ka-skadne mehanizme, utičući na neurotrofične ineurotoksične odgovore in vivo i in vitro. Svasaznanja o proliferaciji, migraciji, opstanku,diferencijaciji neurona i ćelijskoj smrti, kao iformiranju sinapsi, mijelinizaciji, molekular-noj genetici, mogu biti u službi dizajna novihmolekula u tretmanu shizofrenije.

Ključne reči: neuroplastičnost, shizofreni-ja, farmakoterapija, antipsihotici

„Kombinovanjem svih tih grafičkih ele-menata- spajanjem linija, crtica, mrlja i nji-hovim međusobnim kontrastom, dobija sečista linearnost, a volumenost- plastičnost,trodoimenzionalnost, ako se tim elementi-ma doda i efekat senke i svetla, crnog i be-log“ [1].

„Plastična deformacija materijala odvi-ja se pod dejstvom spoljašnjeg opterećenja,koje izaziva odgovarajuće unutrašnje na-pone i promenu oblika polaznog materija-la, odnosno trajne deformacije. Ukupnadeformacija je rezultat deformacije svakogpojedinačnog kristalnog zrna materijala,čije deformacije u principu ne moraju bitiidentične“ [2].

NEUROPLASTIČNOST MOZGAODRASLIH SISARA: ISTORIJSKI

PRILAZI PROCESUNEUROGENEZE

Neuroplastičnost je sposobnost mozgada vaskulogenezom, sinaptogenezom i ne-urogenezom odgovori na različite stimulu-se. Eksperimentima na animalnim modeli-ma dovedena je u pitanje dogma da u mo-zgu odraslih ne mogu nastati novi neuroni.

„U moždanim centrima odraslih, ner-vni putevi su fiksni, zaokruženi i nepro-menljivi. Sve može umreti, ništa ne možeda se regeneriše.“ (Santiago Ramon y Ca-jal, 1913.)

Ova izjava bila je jedna od ključnih po-stavki neuronauka, da je neurogenezaograničena na prenatalni i rani postnatalnirazvoj, kao i da mozak odraslih sisara nijesposoban da omogući ovaj proces. Među-tim, Ezra Alen (Ezra Allen) je 1912. godi-ne izneo prve dokaze da novi neuroni mo-gu biti stvoreni u mozgu odraslih sisara.Džozef Altman (Joseph Altman) je 1965.godine ukazao na potvrdio nastanak novih

neurona u gyrus dentatus hipokampusaodraslih pacova, ukazao na njihovo post-natalno stvaranje u subventrikularnoj zonii opisao detaljno migraciju u olfaktornibulbus, gde se oni finalno diferenciraju uneurone. Majkl Kaplan (Michael Kaplan)je potvrdio ove rezultate koristeći tehnikeelektronske mikroskopije, ali zbog određi-vanja ćelijskog fenotipa isključivo po mor-fološkim kriterijumima, Allen-ovi i Ka-plan-ovi rezultati nisu prihvaćeni u istraži-vačkim krugovima neuronaučnika.

Fernando Notebom (Fernando Notte-bohm) je demonstrirao da značajan brojnovih neurona nastaje u pevačkom sistemuodraslih ptica, reaktualizujući interesova-nje za izučavanje adultne neurogeneze sisa-ra osamdesetih godina prošlog veka. Po-četkom devedesetih godina, Hiter Kame-ron (Heather Cameron) i Elizabet Gould(Elizabeth Gould) u fokus stavljaju, po tre-ći put, otkriće adultne hipokampalne neu-rogeneze pacova [3].

Aktuelni nalazi pokazuju da novostvo-reni neuroni u mozgu odraslih ispoljavajujedinstvena svojstva tokom faza sazreva-nja, što ukazuje da njihova integracija uveć postojeće neuralne krugove može bitispecifični doprinos. Pretpostavka je daadultna neurogeneza nije samo puka za-mena izgubljenih neurona, već razvojniproces koji omogućava širok kapacitet pla-stičnosti u svrhe preoblikovanja već posto-jećih krugova, u odgovoru na iskustva to-kom života [4].

NEUROGENIČNI MOŽDANI NEURONI

Moždani regioni koji podržavaju ne-urogenezu označeni su kao neurogenič-ni. Termin neurogenično implicira prisu-stvo nezrelih prekursornih ćelija i mikro-

46

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

sredinu koja je permisivna za produkcijunovih neurona. U mozgu odraslih sisaradva su neurogenična regiona, koja suopšteprihvaćena: olfaktorni sistem i hi-pokampus. U olfaktornom sistemu, pre-kursorne ćelije se nalaze u anteriornomdelu subventrikularne zone u zidu late-ralne komore. One migriraju „lančanommigracijom“ duž rostralne migratornestruje u olfaktorni bulbus, gde diferenci-raju u granularne ili perigromeluralne in-terneurone. U hipokampusu su prekur-sorne ćelije nađene u subgranularnoj zo-ni gyrus dentatus-a, odakle migriraju ugranularni ćelijski sloj i sazrevaju ufunkcionale ekscitatorne granularne ćeli-je. [5].

Ostaje nepoznato da li je neurogene-za ograničena na ove dve specifične mo-ždane regije. Nalazi ukazuju na nastanaknovih neurona i u drugim moždanim re-gijama, uključujući neocortex, striatum,amygdala i hipotalamus, mada o tom pi-tanju i dalje nije postignut konsenzus.

REGULACIJA PROCESANEUROGENEZE

Adultna neurogeneza je složen pro-ces, koji ima više faza: počinje prolifera-cijom progenitornih ćelija, njihovim da-ljim usmeravanjem u određeni neuralnipodtip, morfološkim i fiziološkim sazre-vanjem nervnih karakteristika, a završa-va se nastajanjem novih, fukcionalno in-tegrisanih neurona [6]. Brojni fiziološki,patološki i farmakološki, spoljašnji iunutrašnji faktori, regulišu sinaptičkuintegraciju i plastičnost: od neurotrofina,medikamenata, stresa, čak i epi napada,do fizičke aktivnosti, učenja, hormon-skog uticaja. Pokazano je da dinamički

faktori utiču na različite faze neurogene-ze, uključujući ekspanziju (proliferaciju),diferencijaciju (neuralnu, naspram glijal-ne), kao i opstanak nervnih ćelija [5].

Mikroglija, imuno-kompetentne ćeli-je mozga i deo stem-ćelija, aktivirane subrojnim patološkim stimulusima i spo-sobne su da sekretuju inflamatorne fak-tore. Aktivacija mikroglije iradijacijomili bakterijskim lipopolisaharidima, re-dukuje hipokampalnu neurogenezu. Dvegrupe površinskih ćelijskih molekula,koji su uključene u mnoge aspekte ćelij-ske migracije, aksonsko navođenje i si-naptogenezu su Eph receptori tirozin ki-naze i njihovi ligandi. Sinapsini su fami-lija neuralnih, obogaćenih, sinaptičkihvezikularnih proteina, koji imaju ulogu uneurotransmisiji, a takođe utiču i na ne-urorazvojne procese. U ćelijama sisara,proliferacija je uglavnom kontrolisanatokom G1 faze ćelijskog ciklusa, a upra-vo su ciklini proteini ćelijskog ciklusakoji ga u najvećoj meri pospešuju. Nala-zi ukazuju da epidermalni faktor rasta(EGF) ne igra važnu ulogu u regulacijiadultne hipokampalne neurogeneze. Po-kazano je da fibroblastni faktor rasta- 2(FGF-2) reguliše hipokampalnu neuroge-nezu. Faktor rasta sličan insulinu (IGI-I),peptid perifernog sistema, potentni je re-gulator hipokampalne neurogeneze. Va-skularni endotelijalni faktor rasta(VEGF), osim što reguliše vaskulogenezui angiogenezu, regulator je i hipokampal-ne neurogeneze [3].

Neurotrofični faktori su ekstracelu-larni signalni molekuli koji igraju važnuulogu u razvoju, ali i u odraslom mozgu[7]. Klase neurotrofičnih faktora su sle-deće: neurotrofini (faktor rasta nerava(NGF), neurotrofični faktor stvoren u

47

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

mozgu (BDNF), neurotrofin-3 (NT-3),NT-4 i NT-5, koji deluju preko tirozinkinaze (trk) i p75 receptora) i neurotro-fični citokini (cilijarni neurotrofični fak-tor, CNTF i interleukin- 6, IL-6). Inten-zivno je izučavan BDNF i pokazana nje-gova uloga u učenju i memoriji, kao i si-naptičkoj plastičnosti. BDNF omoguća-va hipokampalnu neurogenezu, podstičeopstanak, ali ne i proliferaciju. Redukci-ja BDNF singnalnog puta mogući je pa-togenetski mehanizam nastanka bipolar-nog poremećaja i shizofrenije [5].

Gyrus dentatus hipokampusa dobijasignale iz različitih moždanih region afe-rentnim projekcijama aksona, koji ot-puštaju brojne neurotransmitere. Eksci-tatorni neurotransmiter glutamat igraključnu ulogu u regulaciji hipokampalneneurogeneze, ali je njegova regulacijakompleksna i zavisna od različitih recep-tora [8]. GABA je glavni inhibitorni neu-rotransmiter u mozgu, a GABA-posredo-vana aktivnost neophodna je za sinaptič-ku integraciju novostvorenih granular-nih ćelija u hipokampusu. Potrebno jerazjasniti ulogu, precizan mehanizam ireceptorske interakcije noradrenergič-kog, dopaminergičkog i holinergičkog si-stema u kontekstu neuroplastičnosti i ne-urogeneze. Uloga sertotonina u regulaci-ji adultne hipokampalne neurogeneze jekompleksna, zavisi ne samo od ekspresi-je receptorskog podtipa, već i od stanjasamog organizma. Prenos signala seroto-ninom indukuje neurotrofine i faktorerasta, koji mogu povratno da utiču naneurogenezu. Neuralni progenitori hipo-kampusa produkuju endokanabinoide iispoljavaju kanabinoidne receptore-1(CB1), što ukazuje na ulogu endokanabi-noidnog sistema u regulaciji hipokam-palne neurogeneze.

Pored klasičnih neurotransmitera, ne-uropeptidi igraju važnu ulogu u neuroge-nezi (neuropeptid Y, supstanca P, neuro-peptid VGF). Muški i ženski polni hor-moni moduliraju adultnu hipokampalnuneurogenezu, kao i parakrini signalnimolekuli (Wnt, Notch, BMPs, Shh).

CREB (cAMP response element- bin-dig protein) je transkripcioni faktor nadistalnom kraju cAMP signalne kaskade.Aktivira se fosforilacijom (pCREB) nanekoliko različitih mehanizama, uklju-čujući kaskadu neurotrofičnih faktora.Stimulacijom cAMP puta, povećava sebroj ćelija koje se dele i omogućava op-stanak novostvorenih neurona.

Protein kinaza B (Akt), važna je serin/treonin kinaza, koja je uključena u broj-ne signalne kaskade neurotrofičnih i re-ceptora faktora rasta, kao i monoamin-skih receptora.

Stres je najpotentniji inhibitor adult-ne hipokampalne neurogeneze, a poka-zano je da stres redukuje opstanak novo-stvorenih hipokampalnih ćelija.Trajanjestresa čini se nije krucijalno, obe para-digme i akutni i hronični stres, smanjujućelijsku proliferaciju.

Postoje dokazi da adrenalni, streshormoni, igraju važnu ulogu u razmatra-nim procesima. Hipokampus ima visokuekspresiju adrenalnih sterodinih recepto-ra, a glukokortikoidi su regulatori hipo-kampalne neurogeneze, sposobni da uti-ču na ćelijsku proliferaciju, diferencijaci-ju i opstanak. Inhibicija hipotalamičko-hipofizne osovine (HPA) adrenalektomi-jom ili sličnim drugim metodama, a usvrhe uklanjanja cirkulišućih adrenalnihsteroida, pojačavaju neurogenezu.

Stres povećava i oslobađanje gluta-mata u hipokampusu, a pojačana eksci-tatorna transmisija redukuje ćelijskuproliferaciju. Aktivacija NMDA recepto-

48

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

ra inhibira ćelijsku proliferaciju, dokblokada ima suprotne efekte. NMDA re-ceptorski antagonizam takođe preveniraegzogeno, kortikosteroidima- indukova-no smanjenje ćelijske proliferacije.

Proinflamatorni citokini, IL-1 iTGF, mogu doprineti dejstvu stresa naneurogenezu, verovatno suprimirajućinormalnu ekspresiju BDNF [9]. Eritro-poetin (EPO) je citokin koji igra ulogu uzapočinjanju eritropoeze u uslovima hi-poksije, a zanimljivo je da je ekspresijaEPO receptora pojačana u shizofreniji iAlchajmerovoj bolesti [5].

Stres takođe redukuje trofičku podrš-ku u mozgu (BDNF, NGF, NT-3, VEGF-2), što može doprineti neželjenim efekti-ma na hipokampalnu neurogenezu.

Utvrđeno je da stres redukuje adultnuhipokampalnu neurogenezu, ali funkcio-nalne konsekvence ovog fenomena osta-ju nejasne, kako na nivou neuralnih mre-ža tako i na bihejvioralnom nivou.

NEUROPLASTIČNOSTI ANTIPSIHOTICIU SHIZOFRENIJI

Nove generacije lekova, kao i novasaznanja neuropatologije, ovladavanjetehnikama vizualizacije mozga i moleku-larne genetike, vode boljem razumevanjupatofiziologije shizofrenije i poboljaša-nju tretmana [10]. Nedavno je pokazanosniženje neuralne proliferacije stem ćelijau hipokampusu shizofrenih pacijenata,što može doprineti rasvetljavanju etiopa-togeneze ovog mentalnog poremećaja.

Latentni period vremena do ostvari-vanja dejstva antipsihotika pokušava seobrazložiti hipotezom o formiranju si-naptičke plastičnosti i neurogeneze.Oprečni su nalazi koji se odnose na uti-

caj tipičnih i atipičnih antipsihotika naneuroplastičnost mozga shizofrenih pa-cijenata, posebno uzimajući u obzir nji-hove različite profile aktivacije neuropla-stične kaskade [11].

Hronični tretman tipičnim antipsiho-tikom haloperidolom nije imao efekta nahipokampalnu neurogenezu pacova, alije akutni tretman pojačavao ćelijsku pro-liferaciju. Tipični antipsihotici imaju ten-denciju da redukuju BDNF ekspresiju uhipokampusu i striatumu [3]. Hroničneili visoke doze tipičnih antipsihotika mo-gu biti neurotoksične, indukovati apop-tozu i redukovati vijabilnost ćelije. Mo-ždani regioni poput striatuma, hipotala-musa i limbičkih struktura su citoarhi-tektonski najdrastičnije izmenjeni prime-nom konvencionalnih antipsihotika[12].

Međutim, drugi nalazi ukazuju na su-protne efekte, npr. da hronični tretmanpacova haloperiodolom povećava stria-talni volumen. Hronična administracijahaloperidola blokira dopaminergičke D2receptore, što je praćeno aktivacijomadenilat ciklaze i povećanjem nivoacAMP. Povećani nivoi cAMP aktivirajuprotein kinazu A (PKA). PKA modulirasinaptičku funkciju fosforilacijom jon-skih kanala i receptora na sinapsama, ta-kođe aktivira regulatorne faktore genskeekspresije, kao što je CREB. CREB akti-vacija putem PKA ima važnu ulogu u ne-uroplastičnosti i memorijskim procesi-ma. Upravo ovaj mehanizam može bitikoristan u tretmanu negativnih simpto-ma shizofrenije [11].

Atipični antipsihotici regulišu hipo-kampalnu neurogenezu: olanzapin poja-čava neurogenezu, dok klozapin pojača-va ćelijsku proliferaciju bez uticaja nanjihov opstanak [3]. Raznolik set odgo-

49

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

vora otežava kritičku evaluaciju rezulta-ta, mada nova generacija atipičnih antip-sihotika ima pozitivne efekte na reduko-vane BDNF i NGF nivoe. Neuroprotek-tivna svojstva olanzapina su potvrđena uoksidativnom stresu i ishemiji. Studije suukazale da drugi antipisihotici, kao štosu risperidon i kvetiapin, imaju neuro-protektivna svojstva koja mogu objasni-ti njihovu kliničku efikasnost [12].

Narušeni proliferativni kapacitet hi-pokampusa može doprineti kognitivnimdeficitima u shizofreniji. Lekovi koji suefikasniji u pojačanju neurogeneze mogubiti efikasniji i u delovanju na kognitivnedeficite povezane sa shizofrenijom. NGFdeficijencija može igrati ulogu u kogni-tivnoj deterioraciji u shizofreniji, u čemudo sada tretman klasičnim antipsihotici-ma nije dostigao značajne efekte [11].

NOVE TERAPIJSKE MOGUĆNOSTI U TRETMANUSHIZOFRENIJE KROZ PRIZMUNEUROPLASTIČNOSTI MOZGA

Rasvetljavanje etiopatogeneze shizofre-nije i uvođenje nove, moguće kauzalne te-rapije ovog poremećaja, ostaju ključna pi-tanja savremene psihofarmakologije. Ak-tuelna istraživanja etiopatogeneze shizofre-nije usmerena su na ulogu neurogeneze ineurotrofičnih faktora, primarno na dopa-minergički sistem, ali i na serotonergički,GABA-ergički i glutamatergički sistem.Ostvarivanje neurotrofičnih efekata možese smatrati terapeutskom strategijom sa ci-ljem povećanja proliferacije, diferencijaci-je, rasta i regeneracije. Neuroprotektivniefekti usmereni su na usporenje ili zausta-vljanje progresije neuronalne atrofije iliubrzane ćelijske smrti, sa posledičnim raz-vojem bolesti. Antipsihotici mogu da pro-

mene intracelularne kaskadne mehanizme,utičući na neurotrofične i neurotoksičneodgovore in vivo i in vitro. Uzimajući u ob-zir raspoložive podatke o neurotrofičnim ineuroprotektivnim dejstvima antipsihoti-ka, može se objasniti zašto je u tretmanushizofrenije njihov terapeutski potencijalširok.

Očekuju se istraživanja dejstva antipsi-hotika na moždane regije koje su za shizo-freniju važnije od hipokampusa, kao što sutalmus i prefrontalni korteks [12]. Novafarmakoterapijska istraživanja su usmere-na u pravcu nove generacije antipsihotikasa selektivnim D3 antagonističkim dej-stvom, agonistima NMDA glutamatskihreceptora i selektivnih agonista nikotinskih- 7 receptora [11].

ZAKLJUČNA RAZMATRANJA

Malo se zna šta se zapravo događa uljudskom mozgu, ali ohrabruju dostupninalazi bazičnih istraživanja na laboratorij-skim životinjama. Studije su bile ograniče-ne na tkiva uzeta post mortem, a u toku supionirski pokušaji da se omogući vizualiza-cija neurogeneze ljudi in vivo. Značajnaprepreka je i dalje označavanje i praćenjestem ćelija u ljudskom tkivu, a posebno umozgu. Čine se napori da se u bliskoj bu-dućnosti testira veza između neurogeneze imentalnih poremećaja u ljudskom mozgu[6].

Sva saznanja o proliferaciji, migraciji,opstanku i diferencijaciji neurona, ćelijskojsmrti, kao i formiranju sinapsi, mijeliniza-ciji i molekularnoj genetici, mogu olakšatidizajniranje novih molekula u tretmanushizofrenije [13]. Moguće je da direktniefekti antipsihotika na neuroplastičnostmogu biti značajniji od efekata na dopami-nergički i serotonergički sistem.

50

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

51

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

NEUROPLASTICITY AND NEW THERAPEUTICAPPROACHES IN SCHIZOPHRENIA

Slavica Đukic-DejanovićMilica Borovcanin

Psychiatric Clinic, Clinical Centre Kragujevac, Kragujevac, Serbia

Medical Faculty, University of Kragujevac,Kragujevac, Serbia

Summary

Neuroplasticity is the ability of human brain toađust to different environmental stimuly by vas-culogenesis, synaptogenesis and neurogenesis.Animal experiment questioned dogma that ner-ve paths are fixed, ended and immutable in adultbrain. Neurogenesis is complex process, beginswith the proliferation of progenitor cells, follo-wed by commitment to a distinct neuronal phe-notype, morphological and physiological matu-ration with the development of functional neu-ronal characteristics, and ends with the forma-tion of a new functionally integrated neurons. Avariety of physiological, pathological and phar-macological stimuli, intrinsic and environmentalfactors have been shown to regulate distinctsteps of synaptic integration and plasticity: fromneurotrophins, medications, stress, even electro-convulsive seizures, exercise, learning, hormonalinfluence. It has recently been shown that neuralstem cell proliferation in the hippocampus is dec-reased in patients with schizophrenia and thatthis deficiency might contribute to the pathoge-nesis of the disease. Crucial points in psychop-harmacology are to reveal etiopathogenesis ofschizophrenia and develop new, maybe causal,therapeutical approaches in treatment of the di-sease. Contemporary research into the etiopat-hogenesis of schizophrenia focuses on role of ne-urogenesis and neurotrophic factors, primarilyon dopaminergic, but also on the serotonergic,GABAergic and glutamatergic systems. Thereare contradictory results about the impact oftypical and atypical antipsychotics on plasticityof adult brain in schizophrenia patient. SelectiveD3 receptor antagonists, metabotropic glutama-te, specific NMDA receptor agonists and nicoti-nic - 7 receptor agonists are expected to beused in the treatment of schizophrenia as a newgeneration of antipsychotics. Antipsychotics canalter prominent intracellular cascades and ulti-mately induce neurotrophic or neurotoxic re-sponses in vivo and in vitro. We can use our ex-panding knowledge of neuron proliferation, mi-gration, survival, differentiation and cellular de-ath, synapse formation, synapse pruning, myeli-nation and molecular genetics to identify additi-onal molecules to study in schizophrenia.

Key words: neuroplasticity, schizophrenia,pharmacotherapy, antipsychotics

1. http://sr.wikipedia.org/sr/%D0%A6%D1%80%D1%82%D0%B5%D0%B6

2. http://mfkg.kg.ac.rs/centri-fakulteta/centar-za-virtuelnu-proizvodnju/modules.php?na-me=Content&pa=showpage&pid=36

3. Balu DT, Lucki I. Adult hippocampal neuro-genesis: regulation, functional implicati-ons, and contribution to disease patho-logy. Neurosci Biobehav Rev. 2009Mar;33(3):232-52

4. Ge S, Sailor KA, Ming GL, Song H. JSynaptic integration and plasticity of newneurons in the adult hippocampus. Physi-ol. 2008 Aug 15;586(16):3759-65

5. Lee E, Son H. Adult hippocampal neuroge-nesis and related neurotrophic factors.BMB Rep. 2009 May 31;42(5):239-44

6. Eisch AJ, Cameron HA, Encinas JM, Melt-zer LA, Ming GL, Overstreet-Wadiche LS.Adult neurogenesis, mental health, andmental illness: hope or hype? J Neurosci.2008 Nov 12;28(46):11785-91

7. Purves D., editor. Neuroscience. Sunder-land. Sinauer Associates, Inc.;2004.

8. Mattson MP. Glutamate and neurotrophicfactors in neuronal plasticity and disease.Ann N Y Acad Sci. 2008 Nov;1144:97-112

9. Ikezu T, Gendelman H. NeuroimmunePharmacology. New York. Springer; 2008.

10. Freedman R. Schizophrenia. N Engl j Med2003;349:1738-49.

11. Uzbay IT. New pharmacological approac-hes to the treatment of schizophrenia. TurkPsikiyatri Derg. 2009 Summer;20(2):175-82

12. Hunsberger J, Austin DR, Henter ID, ChenG. The neurotrophic and neuroprotectiveeffects of psychotropic agents. DialoguesClin Neurosci. 2009;11(3):333-48

13. Arnold SE, Rioux L. Challenges, status,and opportunities for studying develop-mental neuropathology in adult schizop-hrenia. Schizophr Bull. 2001;27(3):395-416.

Milica BorovčaninZmaj Jovina 30, 34000 KragujevacTel.: +381 (0) 64 27 46 727Faks: +381 (0) 34 370 257E-mail: [email protected]

52

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

Literatura:

INTRODUCTION

In 1926 Constance Pascal introducesworld shock to psychiatry. She arguedthat mental illnesses are “mentalanaphylactic reaction” and cure will beto shock the brain and the autonomicnervous system back into equilibrium[1]. Insulin shock therapy was introdu-ced in 1933 by Austrian-Americanpsychiatrist Manfred Sakel [2] and was

used extensively in the 1940s and 1950s.Insulin coma therapy was a form of tre-atment in which patients were repeatedlyinjected with large doses of insulin in or-der to produce daily comas over severalweeks. Convulsive therapy was introdu-ced in 1934 by Hungarian neuropsychi-atrist Ladislas Meduna. He believed thatschizophrenia and epilepsy were antago-nistic disorders. He induced seizureswith camphor at first and later with me-

53

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

ELECTRO CONVULSIVETHERAPY - 73 YEARS JOURNEY OF CONSTANTIMPROVEMENTS

Predrag Gligorović

UDK: 616.895-085:615.869

Portneuf Medical Center, Pocatello, USA

Summary

Since replacing Dr Meduna metrazol indu-ced seizures in 1937; with more predicta-ble and reliable electric current induced se-izures by Dr Bini and Dr Cerletti, electroconvulsive treatment (ECT) was in con-stant improvements. Trend of improve-ment of treatment started by introducingsuccinilcholine ECT modified form in1951; which eliminated, by that time, themost common side effects of broken longbones and spinal injuries related to genera-lized tonic clonic seizures. Work of Dr.Blatchley in 1979 pointed light to neu-rophysiology and biological properties ofneural refractoriness and lead to change ofsine wave electricity induced convulsion tobrief electric pulse induced convulsions.Bi-frontal (BF) electrode placement, bi-la-teral (BL) and right unilateral RUL (d'Elia)came as search for increased efficacy withless cognitive side effects. Memory deficitsconnected with ECT treatments continueto be very polarized topic where patientsand doctors have strong opinions; whichoften are not based on scientific results.

Key words: electro convulsive therapy,history

trazol (cardiazol) with intention to treatschizophrenia. Hypothesis was postula-ted by observation of autopsy of smallerbrains than usual in schizophrenia (de-mentia praecox) versus increased brainsize in epilepsy. In 1937, the first interna-tional meeting on convulsive therapywas held in Switzerland by the Swisspsychiatrist Muller. The proceedings we-re published in the American Journal ofPsychiatry and, within three years, cardi-azol convulsive therapy was being usedworldwide. The Italian Professor of Ne-uropsychiatry Ugo Cerletti, who hadbeen using electric shocks to produce se-izures in animal experiments, and hiscolleague Lucio Bini developed the ideaof using electricity as a substitute for me-trazol convulsive therapy and in 1937,experimented for the first time on a per-son [3, 4].

Electroconvulsive therapy soon repla-ced metrazol therapy all over the worldbecause it was cheaper, less frightening,more relievable and more convenient.New treatment for mood disorders wasborn, more effective than anything befo-re, and after. But in years to come, someserious side effects started to emerge.

IMPROVEMENTS

”Unmodified” electroconvulsive the-rapy produced excruciating muscle pa-ins, dislocations of long bones, brokenclavicles and spinal vertebrates as sideeffects of tonic clonic seizure activities.Following Primum non nocere, promp-ted psychiatrist in the 1940s, to begin toexperiment with curare, the muscle-pa-

ralyzing South American poison, in or-der to modify the convulsions. In 1952,Drs Holmberg and Thesleff modifiedECT, by using it in combination withsuccinylcholine and barbiturates [5]. Theintroduction of succinylcholine, a safersynthetic alternative to curare, led to themore widespread use of "modified"Electroconvulsive therapy. Originally,ECT was delivered with sine waves atthe power-line frequency (50 Hz inEurope, 60 Hz in the United States). Thesine wave has both positive and negativephases. After it was recognized that thelong duration and the slow rise and falltimes of the line-frequency sine wave arephysiologically inefficient and causeadverse effects, the pulses were madeshorter by substituting brief rectangularpulses where the peaks of the sine wavewould have been. In later year’s the in-vention of brief and ultra-brief pulsesmade significant changes in ECT practi-ce.

As stated by Abrams [6], from thevery outset (of ECT), the pronouncedamnestic effects of bi-temporal sine-wa-ve ECT drove a substantial portion ofthe ECT research conducted, leadingfirst to the introduction of the brief-pul-se stimulus in the early 1940s, and tounilateral treatment electrode placementa few years later. Dissatisfaction with theefficacy of unilateral ECT led, in turn, tothe introduction of Bi Frontal placement.Goldman is credited with the inventionof modern RUL ECT and the concept ofavoiding placing the stimulus electrodesover the speech areas of the cerebral cor-tex. Dr Thenon, [7] from Argentina, re-

54

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

porting his experience with "monolate-ral electroshock" was the first investiga-tor to associate decreased cognitive im-pairment with RUL electrode placement.In 1958, Lancaster [8] coined the term,"unilateral electroconvulsive therapy”.His unilateral electrode placement invol-ved only a 10 cm distance between elec-trodes, and it was not until the work ofd'Elia [9] in the 1970s, after his classifi-cation the standardized placement thatwe know today as the “Right UniLateralor d'Elia placement" came into wide-spread use. Abrams and Fink inventedBF electrode placement in 1972 [10].

Literature supports the efficacy of the3 commonly used electrode placements,BT, RUL, and BF. Differences in efficacyare modest, when each placement is op-timized with proper technique. Speed ofantidepressant effect, an important con-sideration for a subset of patients withthe most clinically urgent illness, is re-ported to be faster with BT electrodeplacement. Cognitive effects, more com-plex to assess than clinical efficacy, arereported to be more extensive with BTthan with RUL placement. The 2 mostcommonly used ECT electrode configu-rations are the conventional bifronto-temporal BL placement in which theelectrodes are positioned at the midpointbetween the canthus and the tragus, andthe d'Elia RUL placement in which 1electrode is located frontotemporallyand the other is located parietally, lateralto the vertex.

CONCLUSION

From fairly well utilized ECT in 1950’sand 60’s (50,000 procedures per year inUSA) in 1970’s and 80’s Electroconvulsivetherapy had big reductions in numbers ofprocedures (20-30,000 procedures peryear). (11) At that time, 30 years ago, ourconfidence in new antidepressants medica-tion was immense, and the perspective forECT was grim. ECT was qualified as barba-ric and absolute, and was seen as part ofpsychiatric history ready to disappear. Butdue to medication resistance and refractori-ness of mental illness Electroconvulsive the-rapy in 1990’s and in first decade of 21’stcentury has seen increase in number of pro-cedures to 40,000 per year.

In 1978 The American Psychiatric Asso-ciation released its first task force report inwhich new standards for informed consentwere introduced and the use of unilateralelectrode placement was recommended.The 1985 NIMH Consensus Conferenceconfirmed the therapeutic role of ECT incertain circumstances. The AmericanPsychiatric Association released its secondtask force report in 1990 where specific de-tails on the delivery, education, and trainingof ECT were documented. In 2001 theAmerican Psychiatric Association releasedits latest task force report. This report emp-hasizes the importance of informed consent,and the expanded role that the procedurehas in modern medicine [11]. Constant im-provements of therapy per se, informed con-sent for treatments, and unparallel efficacybrought back Electroconvulsive Therapyonce again to public eye as most powerfultreatment ever for mood disorders.

55

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

1. C.Pascal at all Treatment de maladies menta-les par les chocs 1926

2. M Sakal Neue Behandlung der Morphinsucht,Zeitschrift fur die gesamte Neurrologie undPsychiatrie 143, 1933

3. Cerletti U, Bini L. Un nuovo metodo di shoc-kterapie "L'elettroshock". Bollettino AccadMed Roma 1938;64:136-138.

4. Cerletti U. Old and new information aboutelectroshock. Am J Psychiatry 1950;107:87-94.

5. Holmberg G, Thesleff S. Succinyl-choline-iodide as a muscular relaxant in electroshocktherapy. Am J Psychiatry 1952;108:842-846.

6. Abrams R. Electroconvulsive Therapy. 4th ed.New York: Oxford University Press; 2002.

7. Thenon J. Electrochoque monolateral. ActaNeuropsiquiatr Argentina 1956;2:292-296.

8. Lancaster NP, Steinert RR, Frost I. Unilateralelectro-convulsive therapy. J Ment Sci1958;104(434):221-227.

9. d'Elia G, Widepalm K. Comparison of fronto-parietal and temporoparietal unilateral elec-troconvulsive therapy. Acta Psychiatr Scand1974;50:225-232.

10. Abrams R, Fink M. Clinical experiences withmultiple electroconvulsive treatments. ComprPsychiatry 1972;13(2):115-121.

11. American Psychiatric Association. Treatmentprocedures. In:The Practice of Electroconvul-sive Therapy: Recommendations for Treat-ment, Training, and Privileging: A Task ForceReport of the American Psychiatric Associa-tion. Washington, DC: American PsychiatricAssociation; 2001:125-196.

Predrag Gligorovic Portneuf Medical Center651 Memorial Drive, Pocatello, ID 83201USAE mail: [email protected]: +1 208 239 1222Fax: + 1 208 2391225

56

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

ELEKTROKONVULZIVNATERAPIJA – 73 GODINEDUGO PUTOVANJE KONSTANTNIH POBOLJŠANJA

Predrag Gligorovic

Portneuf Medical Center, Pocatello, Sjedinjene Američke Države

Kratak sadržaj

Od kada su indukovani iktalni napadi koje jedr Meduna 1937. god. izazivao metrazolomzamenjeni sa predvidljivijim i pouzdanijim ik-talnim pražnjenjima izazvanim električnomstrujom koje su primenili dr Bini dr Ćerleti,elektrokonvulzivna terapija (EKT) seneprekidno usavršava. Trend unapređenja ko-ji je počeo primenom sukcinil holina pri EKT(1951.) i koji je eliminisao najčešće neželjeneefekte u vidi preloma dugim kostiju i povredakičme izazvanih tonično kloničnim napadi-ma. Rad dr Bletčlija (1979) unapredio je neu-rofiziološke i biološke aspekte neuralne re-frakcije, što je dovelo do toga primena sinuso-idne struje zameni primenom kratkog elek-tričnog pulsa. Sledeći korak je bio primena bi-frontalnih postavljanja elektroda, bilateralno idesno unilateralano RUL (d’Elia) što je dove-lo do smanjenja neželjenih djstva u kognitiv-noj sferi. Izazvani memorijski deficiti ostajuda budu polje oko koga se mišljenja lekara ipacijenata ne slažu i oko koga se i dalje vodepolemike.

Ključne reči: elektrokonvulzivna terapija,istorija

Literatura:

57

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

VAŽNOST KOMPLIJANSEZA PACIJENTE

Aleksandar Damjanović 1,2

Bojana Dunjić-Kostić 1Miroslava Jašović-Gašić 1,2

UDK: 616.895-1-034:-35

1 Klinika za psihijatriju, Klinički centar Srbije, Beograd, Srbija


Kratak sadržaj

Komplijantnost (compliance) ili prikla-njanje (adherence) su pojmovi koji se u li-teraturi koriste da bi opisali frekventnostkojom pacijent uzima i/ili se pridržavapropisane medikacije. Međutim, u novijojliteraturi adherentnost predstavlja širi po-jam i odnosi se na težnju pacijenta da seponaša (bilo da se radi o pridržavanju pro-pisane medikamentozne terapije, redov-nim posetama lekaru/terapeutu ili pak pri-državanje zdravog režima ishrane) u skla-du sa savetima lekara ili drugih medicin-skih radnika. Terapijska (ne)komplijan-sa/adherenca je karakteristična za mnogehronične somatske bolesti (hipertenzija,dijabetes melitus) ali i mentalne poremeća-je (shizofrenija, afektivni poremećaji). Ne-adherentnost predstavlja veliki zdravstveniproblem, ali i ne manje značajni, ekonom-ski problem. U radu se diskutuje o svimznačajnim implikacijama koje se odnosena problem komplijanse kod pacijenata sapsihijatrijskim poremećajima, kao i o me-rama prevencije i njenog poboljšanja. Sa-vremeni pristup postizanju komplijanseuključuje saradnju ne samo lekara i paci-jenta, već i članova porodice, a u značajnojmeri zahteva i podršku šire društvene za-jednice. Očigledno je da samo timski pri-stup, koji uključuje znanje i praktične spo-sobnosti svih članova tima, uz programepsihoedukacije, primenu bihejvioralnihtehnika i pažljivo izabranu farmakoterapi-ju, može da poboljša stav pacijenata i po-rodice prema lečenju, a time da dovede doostvarivanja adekvatne saradnje.

Ključne reči: Komplijansa, adherenca,shizofrenija, afektivni poremećaji

UVOD

Komplijantnost (compliance) ili pri-klanjanje (adherence) su pojmovi koji seu literaturi koriste da bi opisali frekvent-nost kojom pacijent uzima i/ili se pridr-žava propisane medikacije [1]. Međutim,u novijoj literaturi adherentnost predsta-vlja širi pojam i odnosi se težnju pacijen-ta da se ponaša (bilo da se radi o pridr-žavanju propisane medikamentozne te-rapije, redovnim posetama lekaru/tera-peutu ili pak pridržavanje zdravog reži-ma ishrane) u skladu sa savetima lekaraili drugih medicinskih radnika. [2,3]. Uopticaju su još neki pojmovi koji se vezu-ju za ponašanje pacijenata prema medi-kaciji: „ne-adherentnost“ - potpuni izo-stanak uzimanja propisane medikacije;„puna adherentnost“ - precizno i tačnopridržavanje uzimanja propisane medi-kacije i „parcijalna adherentnost“ - nea-dekvatna frekventnost uzimanja, povre-meno zaboravljanje/propuštanje terapi-je, neadekvatno doziranje itd. [4,5,6].

Terapijska (ne)komplijansa/adherencau psihijatrijskim poremećajima

Terapijska (ne)komplijansa/adheren-ca karakteristična je za mnoge hroničnesomatske bolesti (hipertenzija, dijabetesmelitus) ali i mentalne poremećaje (shi-zofrenija, afektivni poremećaji). Nead-herentnost predstavlja veliki zdravstveniproblem, ali i ne manje značajni, eko-nomski problem. Tako se u domenumentalnih poremećaja procenjuje da sestopa neadherentnosti vezane za antipsi-hotičnu terapiju kreće u rasponu između20% i 69% [7], po nekim autorima i do89% [8], ali se većina slaže da je proseč-

na stopa oko 50% [7,8]. Oel i sar (Oehl)[6] smatraju da je jedna trećina osobakoje pate od shizofrenije potpuno tera-pijski adherentna, dok je jedna trećinaparcijalno adherentna i isto toliko pop-tpuno ne-adherntna. Zapaženo je da kodpacijenata koji boluju od shizofrenije, aotpušteni su sa bolničkog lečenja sa ne-kim od klasičnih antipsihotika (npr. ha-loperidolom), oko 40% prekine sa uzi-manjem terapije tokom prve godine odlečenja, a čak 75% tokom dve godine[11,12]. Što se tiče komplijantnosti veza-ne za antidepresivnu terapiju, prema ne-kim autorima 68% pacijenata sa ovomdijagnozom prekida sa uzimanjem tera-pije tokom tri meseca [9]. Procenjuje se,da su između ostalog, posledice neadhe-rentnosti vezane za antipsihotike česterehospitalizacije čiji su troškovi u SAD u2005-oj godini procenjivani na oko1479 miliona dolara [10]. Iako se stičeutisak da na tržištu postoji sve veći brojlekova na čijim se adekvatnim profilimainsistira, situacija se ipak u pogledu ko-mlijantnosti u poslednje tri decenije nijemnogo promenila i problem i dalje po-stoji [4]. Kada se radi o poboljšavanjukomplijanse kod individua obolelih odshizofrenije, podaci iz literature ukazujuna svu kompleksnost ovog zadatka [8].Tako, u studiji koja je obuhvatila 68 pa-cijenata obolelih od shizofrenije posle trimeseca od otpusta 55% je sebe ocenilokao potpuno komplijantno. Međutimprebrojavanjem tableta utvrđeno je da je40% bilo parcijalno komplijantno (uze-to je više od 80% ukupne doze), a samo9% je bilo u pravom smislu tog pojmabilo potpuno adherentno. Terapijska ne-komplijantnost kod obolelih od shizofre-

58

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

nije je veliki zdravstveni problem jer po-većava rizik od relapsa za oko 3,7 puta,zatim dovodi ugrožavajućih situacija(naročito u egzarcebaciji bolesti), kakopo samog pacijenta (pokušaji suicida),tako i u odnosu na druge (violentno po-nasanje) [13,14]. Faktori koji se najčešćepovezuju sa sniženom komplijantnošćusu smanjivanje/gubitak uvida, paranoid-na ideacija, kognitivna deteorijacija, ne-dostatak podrške od strane familije iokruženja [15], loš odgovor na terapiju,kratko trajanje bolesti, istorija prethod-ne nekomplijantnosti, zloupotreba psi-hoaktivnih supstanci, nepostojanje ade-kvatne terapijske alijanse, nedovoljnoprecizan dalji plan lečenja, kontrola itd.[4]. Autori ističu kao posebno važno us-postavljanje adekvatne adherentnosti saobolelima od shizofrenije u ranom stadi-jumu (first-episode psychosis) gde je ovajproblem veoma učestao [5]. Indikatoriloše komplijanse kod prvih psihoza sumuški pol, mlađe životno doba, nedosta-tak socijalnih aktivnosti i kontakta, ni-zak pozitivan skor na PANSS skali i vi-sok totalni skor na istoj skali [16]. I našiautori Stanković i sar. [18] upoređujućistavove pacijenata, sociodemografske ikliničke karakteristike, stepen uvida i tipantipsihotične terapije među komplijant-nim i nekomplijantnim pacijentima obo-lelim od shizofrenije pokazali su da sukomplijantni pacijenti imali niži PANSSskor. Autori ukazuju da treba obratitipažnju ne samo na ozbiljnost psihopato-logije već i na stepen uvida i prethodnuistoriju nekomplijantnog ponašanja.

Faktori kao što su pol, godine, brač-ni status, obrazovni nivo, neurokognitiv-no oštećenje, težina psihotičnih simpto-

ma i učestalost neželjenih efekata terapi-je, prisustvo afektivnih komponenti,uključenost porodice u lečenje nisu po-tvrđeni kao konzistentni prediktori ne-adherentnosti [17].

Faktori rizika ne-komplijantnost/adherentnosti kod obolelih od

shizofrenije i strategije za prevladavanje

Identifikovanje faktora rizika za ne-komplijantnost predstavlja važan zada-tak svih medicinskih radnika i istraživa-ča. Riziko-faktori se mogu podeliti u ne-koliko grupa: a) faktori vezani za paci-jenta ili bolest; b) vezani za lekara/tera-peuta; c) vezani za sam tretman[1,17,19,20].

Faktori povezane sa pacijentom ilibolešću: zloupotreba psihoaktivnih sup-stanci, nedostatak porodične podrške,istorija nekomplijantnosti, ozbiljnostpsihopatologije, negativan stav prematretmanu, nedostatak uvida, kraće traja-nje bolesti, rani početak bolesti, stigmaprema osobama koje uzimaju terapiju.

Faktori povezani sa lekarom: neobraćanje dovoljno pažnje na neželjeneefekte terapije, nedostatak planiranja da-ljeg praćenja i lečenja, loša alijansa tera-peut-pacijent kako tokom hospitalizacijetako i kasnije.

Faktori povezani sa tretmanom: uče-stalost doziranja i kompleksnost istog,više ili niže doze antipsihotika, loša efi-kasnost ili sporiji početak delovanja le-ka, klasični antipsihotici, neželjeni efektinaročito ekstrapiramidalna simptomato-logija i dobijanje na težini.

Sveobuhvatan pristup tretmanu (odpsihoedukacije do medikacije i timskog

59

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

pristupa) obolelih od psihijatrijskih po-remećaja je od krucijalnog značaja zapostizanje komplijantnosti. Podaci iz li-terature su oprečni u pogledu terapijskeefikasnosti antipsihotika (tipični vs. ati-pični antipsihotici). Tako, Rosenheck isar. [21] su uočili da kod pacijenata kojisu bili na klozapinu postoji bolja terapij-ska komplijansa nego kod pacijenata le-čenih haloperidolom, pre svega zbog po-boljšavanja na fenomenološkom planu imanje učestalih neželjenih efekata Sadruge strane, Geddes i sar. [22] nisu naš-li dokaze koji bi govorili u prilog da suatipični antipsihotici više efikasni i da sebolje podnose u odnosu na tipične antip-sihotike. Otuda naglašava se važnost pa-žljivog izbora terapije, sa akcentom napodnošljivost koja uz nefarmakološkeintervencije u značajnoj meri smanjujenekomplijantnost [1]. Posebno komfor-ni, kako za samog pacijenta tako i za pri-menu, izdvajaju se dugodelujući obliciantipsihotika i zato se preporučuju naro-čito kod onih pacijenata sa kojima trebaostvariti što bolju saradnju [7,15]. Našiautori su stanovišta da je kod psihotič-nih pacijenata, solucija risperidona zna-čajno konfornija za upotrebu od table-tarne forme. Pacijenti tretirani ovim ob-likom leka pokazali su značajno pobolj-šanje objektivizovano smanjivanjemskora na PANSS i CGI skali, značajanbroj pacijenata odlučio se za nastavakterapije ovom formom leka, a zapaženaje i bolja saradljivost sa pacijentima ipreciznije doziranje [23]. Kao i kod shi-zofrenije i kod afektivnih poremećaja za-paženo je da je slaba komplijantnost u

značajnoj meri povezana sa recidivira-njem simptomatologije, naročito kod bi-polarnog afektivnog poremećaja [24].Kao što je navedeno, komplijantnost uvezi antidepresivne terapije nije od ma-njeg značaja, te tako prema nekim auto-rima 68% pacijenata sa ovom dijagno-zom prekida sa uzimanjem terapije to-kom tri meseca. Loša komplijantnostnajčešće se dovodi u vezu sa cenom leka,nedostatkom osiguranja, stigme premaosobama koje koriste terapiju, nižomedukacijom, strahom od stvaranja zavi-snosti itd. [9,25].

Iz svega navedenog, jasno proističustrategije kojima se umanuje nekompli-jantnost tj. poboljšava adherentnost. Uliteraturi se od mera navodi sledeće (1):rad i kontinuirano unapređivanje save-zništva lekar-pacijent, psihoedukacija imotivacija pacijenata, uključivanje poro-dice, bihejvioralne tehnike, pažljiv izborantipsihotika baziran individualno kao ina osnovu prehodnog odgovora i pod-nošljivosti terapije, praćenje sporednihefekata leka itd.

ZAKLJUČAK

Savremeni pristup postizanju kompli-janse uključuje saradnju ne samo lekara ipacijenta, već i članova porodice, a u zna-čajnoj meri zahteva i podršku šire društve-ne zajednice. Očigledno je da samo timskipristup koji uključuje znanje i praktičnesposobnosti svih članova tima, uz progra-me psihoedukacije, primenu bihejvioral-nih tehnika i pažljiv izbor farmakoterapi-je, može da poboljša stav pacijenata i po-rodice prema lečenju, a time da dovede doostvarivanja adekvatne saradnje.

60

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

1. Masand P.S, Narasimhan M. Improving Adhe-rence to Antipsychotic Pharmacotherapy.Current Clinical Pharmacology 2006; 1: 47-56.

2. McDonald H.P, Garg A.X, Haynes R.B. Inter-ventions to Enhance Patient Adherence toMedication Prescriptions: Scientific Review.JAMA 2002; 288(22):2868-79.

3. Haynes R.B. Improving patient adherence:state of the art, with special focus on medica-tion taking for cardiovascular disorders. In:Compliance in Health Care and Research.Burke LE, Ockene IS, Eds. New York, NY:Fu-tura Publishing Co Inc; 2001:3-21.

4. Masand P.S, Roca M, Turner M.S,Kane J.M.Partial adherence to antipsychotic medication

61

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

IMPORTANCE OF THECOMPLIANCE FOR THE PATIENTS

Aleksandar Damjanović 1,2

Bojana Dunjić-Kostić 1Miroslava Jašović-Gašić 1,2


2 School of Medicine, University of Belgrade, Belgrade, Serbia

Summary

Compliance or adherence, are terms used inthe literature to describe the degree of con-stancy and accuracy with which a patient usemedication and/or follows a prescribed regi-men. But in the recent literature, adherence isactually a broader term that refers to patientsreadiness to behave in accordance with medi-cal recommendations (either it is about readi-ness to use prescribed pharmacotherapy ormake regular visits to the therapist or to ma-intain healthy behavior). Thearpeutic non-compliance /nonadherence is characteristic forboth great number of chronic somatic illnes-ses (Hypertension, Diabetes Mellitus), and forthe mental ones (Schizophrenia, Affective Di-sorders). Non-adherence is a great problem ofpublic health and is also a significant econo-mic burden. This article discusses all impor-tant implications of the problem of complian-ce in patients with psychiatric disorders, aswell as measures of its prevention and impro-vement. Contemporary approach to achie-ving compliance encompasses not only the pa-tient– therapist cooperation, but engagementof the familly members also, and it signifi-cantly requires support of the community. It isclear that only team approach, which implieshigh level of all team members’ knowledgeand skills, together with psychoeducationalprograms, usage of behavioral tehniques andcarefully selected pharmacotherapy can im-prove patient’s (and familly member’s) attitu-de towards treatment and lead to achievingappropriate cooperation.

Key words: Compliance, adherence, shi-zophrenia, affective disorders

Literatura:

impacts the course of illness in patient withschizophrenia: A Review.Prim Care Compa-nion J Clin Psychiatry 2009; 11(4):147-54.

5. Kane J.M. Problems with compliance in theoutpatient treatment of schizophrenia. J ClinPsychiatry 1983; 44(6 Pt 2):3-6.

6. Oehl M, Hummer M, Fleischhacker WW.Compliance with antipszchotic treatment. Ac-ta Psychiatr Scan Suppl 2000;407:83-6.

7. Lindenmayer JP. Long-acting injectable an-tipsychotics: focus on olanzapine pamoate.Neuropsychiatric Disease and Treatment2010:6 261–7.

8. Gilmer T.P, Dolder C.R, Lacro J.P et al. Adhe-rence to Treatment With Antipsychotic Medi-cation and Health Care Costs Among Medi-caid Beneficiaries With Schizophrenia. Am JPsychiatry 2004; 161:692–9.

9. Bull SA, Hull XH, Hunkeler EM et al. Disconti-nuation of use and swiching of antidepres-sants: influence of patient-physitian communi-cation. JAMA 2002; 288(11): 1403-9.

10. Sun SX, Liu GG, Christensen DB, Fu AZ. Re-view and analysis of hospitalization costs as-sociated with antipsychotic nonadherence inthe treatment of schizophrenia in the UnitedStates. Curr Med Res Opin. 2007Oct;23(10):2305-12.

11. Young JL, Zonana HV, Shepler L. Medicationnonvompliance in schizophrenia: codificationand update.Bull Am Acad Psychiatry Law1986; 14(2):105-22.

12. Weiden P, Rapkin B, Mott T et al.rating of me-dication influences (ROMI) scale in schizop-hrenia. Schizophr Bull 1994; 20(2):297-310.

13. Zygmunt A, Olfson M, Boyer CA, Mechanic D.Interventions to Improve Medication Adheren-ce in Schizophrenia. Am J Psychiatry 2002;159:1653–64.

14. Dixon L, Goldberg R, Iannone V et al. Use ofa Critical Time Intervention

to Promote Continuity of Care After Psychiatric In-patient Hospitalization. Psychiatric

Services 2009; 60:451–8.15. Gutiérrez-Casares JR, Cańas F, Rodríguez-

Morales A, Hidalgo-Borrajo R, MD, Alonso-Escolano D.Adherence to Treatment and The-rapeutic Strategies in Schizophrenic Patients: The ADHERE Study. CNS Spectr2010; 15:5:327-337.

16. Kampman O, Laippala P, Vaananen J et al. In-dicators of medication compliance in first-epi-sode psychosis. Pszchiatry Res 2002;110:39-48.

17. Lacro JP, Dunn LB, Dolder CR, Leckband SG,Jeste DV. Prevalence of and risk factors for medication nonadherence in patients withschizophrenia: a comprehensive review of recent literature. J Clin Psychiatry 2002;63(10): 892-909

18. Stanković Z, Britvić D, Vuković O, Ille T. Treat-ment compliance of outpatients with schizophrenia: patient's attitudes, demograp-hic, clinical and therapeutic variables.Psychiatr Danub. 2008;20(1):42-52.

19. Hudson TJ, Owens RR, Thrush CR et al. A pi-lot study of barriers to medication a d h e -rence in shizophrenia. J Clin Psychiatry 2004;65(2):211-16.

20. Diaz E, Nense E, Sullivan MC et al. Adheren-ce to conventional and atipical a n -tipsychotics after hospital discharge. J ClinPsychiatry 2004; 65(3):354-60.

21. Rosenheck R, Chang S,Choe I et al. Medica-tion continuation and compliance: a compa-rison of patients treated with clozapine andhaloperidol, J Clin Psychiatry 2000; 61:382-6.

22. Geddes J, Freemantle N, Harrison P, Beb-bington P.Atipical antipsychotics in the teratment of schizophrenia:systematic overvi-ew and meta-regression analysis. Br Med J 2000;321:1371-6.

23. Jašović-Gašić M, Marić N, Damjanović A. Ri-speridon liquid in psychotic disorders-efficacy and attitudes. Psychiatr Danub2005;17(3-4):191-6.

24. Guitičrrez-Rojas L, Jurado D, Martinez-OrtegaJM, Gurpegui M. Poor adherence to t r e a t -ment associated with high recurrence in bipo-lar disorder outpatient sample. J Affect Disord 2010; [Epup ahead of print].

25. Tamburrino MB, Nagel RW, Chahal MK,LynchĐ. Antidepressant Medication A d h e -rence: A Study of Primary Care Patients. PrimCare Companion J Clin Psychiatry 2009;11(5):

Aleksandar DAMJANOVIĆKlinika za psihijatriju, Klinički centar SrbijePasterova 2, 11 000 Beograd, SrbijaTel.: + 381 (0) 66 8300840E mail: [email protected]

62

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

ENGRAMI su ~asopis za klini~ku psihijatriju,psihologiju i grani~ne discipline. ENGRAMI}e izdavati 4 sveske godi{nje. âsopisobjavljuje: originalne radove, saop{tenja,prikaze bolesnika, preglede iz literature,radove iz istorije medicine, radove za praksu,izve{taje s kongresa i stru~nih sastanaka,stru~ne vesti, prikaze knjiga i dopise zarubrike Se}anje, In memoriam i Promemoria,kao i komentare i pisma Uredni{tvu u vezi sobjavljenim radovima.

Prispeli rukopis Ure|iva~ki odbor {aljerecenzentima radi stru~ne procene. Ukolikorecenzenti predloè izmene ili dopune, kopi-ja recenzije se dostavlja autoru, s molbom daunese traène izmene u tekst rada ili da argu-mentovano obrazloì svoje neslaganje sprimedbama recenzenta. Kona~nu odluku oprihvatanju rada za {tampu donosi glavni iodgovorni urednik.

Za objavljene radove se ne ispla}uje hon-orar, a autorska prava se prenose na izdava~a.Rukopisi i prilozi se ne vra}aju. Za reproduk-ciju ili ponovno objavljivanje nekog segmen-ta rada publikovanog u ENGRAMIMAneophodna je saglasnost izdava~a.

âsopis se {tampa na srpskom jeziku,latinicom, sa kratkim sadràjem prevedenimna engleski jezik. Radovi stranih autora se{tampaju na srpskom jeziku kao i radovidoma}ih autora ili na engleskom jeziku sakratkim sadràjem na srpskom i engleskomjeziku.

OP[TA UPUTSTVA

Tekst rada kucati u programu za obraduteksta Word, latinicom, sa dvostrukim prore-dom, isklju~ivo fontom Times New Roman iveli~inom slova 12 ta~aka (12 pt). Sve mar-gine podesiti na 25 mm, veli~inu stranice na

format A4, a tekst kucati sa levim poravnanjemi uvla~enjem svakog pasusa za 10 mm, bez del-jenja re~i (hifenacije). Ne koristiti tabulatore iuzastopne prazne karaktere (spejsove) radiporavnanja teksta, ve} alatke za kontrolu porav-nanja na lenjiru i Toolbars. Posle svakog znakainterpunkcije staviti samo jedan prazan karak-ter. Ako se u tekstu koriste specijalni znaci (sim-boli), koristiti font Symbol.

Rukopis rada dostaviti od{tampan jednos-trano na beloj hartiji formata A4 u tri primer-ka. Stranice numerisati redom u okviru donjemargine, po~ev od naslovne strane. Podaci okori{}enoj literaturi u tekstu ozna~avaju searapskim brojevima u uglastim zagradama –npr. [1, 2], i to onim redosledom kojim sepojavljuju u tekstu.

Naslovna strana. Na posebnoj, prvojstranici rukopisa treba navesti slede}e:

· naslov rada bez skra}enica;· puna imena i prezimena autora (bez tit-

ula) indeksirana brojevima;· zvani~an naziv ustanova u kojima autori

rade i mesto, i to redosledom koji odgovaraindeksiranim brojevima autora;

· ukoliko je rad prethodno saop{ten nanekom stru~nom sastanku, navesti zvani~annaziv sastanka, mesto i vreme odràvanja;

· na dnu stranice navesti ime i prezime,kontakt-adresu, broj telefona, faksa i e-mailadresu jednog od autora radi korespondenci-je.

Autorstvo. Sve osobe koje su navedenekao autori rada treba da se kvalifikuju zaautorstvo. Svaki autor treba da je u~estvovaodovoljno u radu na rukopisu kako bi mogaoda preuzme odgovornost za celokupan tekst irezultate iznesene u radu. Autorstvo se zasni-va samo na:

63

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

UPUTSTVO AUTORIMA

· bitnom doprinosu koncepciji rada, dobi-janju rezultata ili analizi i tuma~enju rezultata,

· planiranju rukopisa ili njegovoj kriti~kojreviziji od znatnog intelektualnog zna~aja,

· zavr{nom doterivanju verzije rukopisakoji se priprema za {tampanje.

Autori treba da priloè opis doprinosa urukopisu za svakog koautora pojedina~no.Finansiranje, sakupljanje podataka ili general-no nadgledanje istraìva~ke grupe sami posebi ne mogu opravdati autorstvo. Svi drugikoji su doprineli izradi rada, a koji nisu autorirukopisa, trebalo bi da budu navedeni u zah-valnici s opisom njihovog rada, naravno, uzpisani pristanak.

Kratak sadràj. Uz originalni rad,saop{tenje, prikaz bolesnika, pregled iz liter-ature, rad iz istorije medicine i rad za praksu,na posebnoj stranici treba priloìti krataksadràj rada obima 200-300 re~i.

Za originale radove kratak sadràj trebada ima slede}u strukturu: uvod, cilj rada,metod rada, rezultati, zaklju~ak. Svaki odnavedenih segmenata pisati kao posebanpasus koji po~inje boldovanom re~i Uvod,Cilj rada, Metod rada, Rezultati, Zaklju~ak.Navesti najva`nije rezultate (numeri~ke vred-nosti) statisti~ke analize i nivo zna~ajnosti.

Klju~ne re~i. Ispod kratkog sadràjanavesti klju~ne re~i (od tri do {est). Uizboru klju~nih re~i koristiti MedicalSubject Headings – MeSH(http://gateway.nlm.nih.gov).

Prevod na engleski jezik. Na posebnojstranici otkucati naslov rada na engleskomjeziku, puna imena i prezimena autora,nazive ustanova na engleskom jeziku i mesto.

Na slede}oj stranici priloìti kratak sadràjna engleskom jeziku (Abstract) sa klju~nimre~ima (Key words), i to za radove u kojima jeobavezan kratak sadràj na srpskom jeziku,koji treba da ima 200-300 re~i.

Za originalne radove apstrakt naengleskom treba da ima slede}u strukturu:Introduction, Objective, Method, Results,Conclusion. Svaki od navedenih segmenatapisati kao poseban pasus koji po~injeboldovanom re~i.

Za prikaze bolesnika apstrakt naengleskom treba da sadrì slede}e:Introduction, Case outline, Conclusion. Svakiod navedenih segmenata pisati kao posebanpasus koji po~inje boldovanom re~i.

Prevesti nazive tabela, grafikona, slika,shema, celokupni srpski tekst u njima i legen-du.

Struktura rada. Svi podnaslovi se pi{uvelikim slovima i boldovano.

Originalni rad treba da ima slede}e pod-naslove: uvod, cilj rada, metod rada, rezultati,diskusija, zaklju~ak, literatura.

Prikaz bolesnika ~ine: uvod, prikazbolesnika, diskusija, zaklju~ak, literatura. Netreba koristiti imena bolesnika, inicijale ilibrojeve istorija bolesti, naro~ito u ilustracija-ma.

Pregled iz literature ~ine: uvod, odgovara-ju}i podnaslovi, zaklju~ak, literatura.Pregledne radove iz literature mogu objavlji-vati samo autori koji navedu najmanje petautocitata (reference u kojima su ili autori ilikoautori rada).

Tekst rukopisa. Koristiti kratke i jasnere~enice. Prevod pojmova iz strane literaturetreba da bude u duhu srpskog jezika. Svestrane re~i ili sintagme za koje postoji odgo-varaju}e ime u na{em jeziku zameniti timnazivom.

Za nazive lekova koristiti prevashodnogeneri~ka imena.

Skra}enice. Koristiti samo kada jeneophodno, i to za veoma duga~ke nazivehemijskih jedinjenja, odnosno nazive koji sukao skra}enice ve} prepoznatljivi (standardneskra}enice, kao npr. DNK). Za svakuskra}enicu pun termin treba navesti priprvom navo|enju u tekstu, sem ako nije stan-dardna jedinica mere. Ne koristiti skra}eniceu naslovu. Izbegavati kori{}enje skra}enica ukratkom sadràju, ali ako su neophodne,svaku skra}enicu ponovo objasniti pri prvomnavo|enju u tekstu.

Obim rukopisa. Celokupni rukopis rada– koji ~ine naslovna strana, kratak sadràj,tekst rada, spisak literature, svi prilozi, odnos-no potpisi za njih i legenda (tabele, fotografi-

64

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

je, grafikoni, sheme, crteì), naslovna strana ikratak sadràj na engleskom jeziku – moraiznositi za originalni rad, saop{tenje i preglediz literature do 5.000 re~i, za prikaz bolesnikado 2.000 re~i, za rad iz istorije medicine do3.000 re~i, za rad za praksu do 1.500 re~i;radovi za ostale rubrike moraju imati do 1.000re~i.

Tabele. Tabele se ozna~avaju arapskimbrojevima po redosledu navo|enja u tekstu,sa nazivom na srpskom i engleskom jeziku.Tabele raditi isklju~ivo u programu Word,kroz meni Table–Insert–Table, uz definisanjeta~nog broja kolona i redova koji }e ~initimreù tabele. Desnim klikom na mi{u –pomo}u opcija Merge Cells i Split Cells – spa-jati, odnosno deliti }elije. U jednu tabelu, uokviru iste }elije, uneti i tekst na srpskom itekst na engleskom jeziku – nikako ne pravitidve tabele sa dva jezika! Koristiti font TimesNew Roman, veli~ina slova 12 pt, sa jednos-trukim proredom i bez uvla~enja teksta.

Kori{}ene skra}enice u tabeli treba objas-niti u legendi ispod tabele na srpskom iengleskom jeziku.

Svaku tabelu od{tampati na posebnomlistu papira i dostaviti po jedan primerak uzsvaku kopiju rada (ukupno tri primerkatabele za rad koji se predaje).

Fotografije. Fotografije se ozna~avaju ara-pskim brojevima po redosledu navo|enja utekstu, sa nazivom na srpskom i engleskomjeziku. Za svaku fotografiju dostaviti tri primer-ka ili tri seta u odvojenim kovertama. Primajuse isklju~ivo originalne fotografije (crno-bele iliu boji). Obeleìti svaku fotografiju na pole|ini.Fotografije snimljene digitalnim fotoaparatomdostaviti na CD i od{tampane na papiru, vode}ira~una o kvalitetu (o{trini) i veli~ini digitalnogzapisa. Poèljno je da rezolucija bude najmanje150 dpi, format fotografije 10×15 cm, a formatzapisa *.JPG. Ukoliko autori nisu u mogu}nostida dostave originalne fotografije, treba ih skeni-rati kao Grayscale sa rezolucijom 300 dpi, uoriginalnoj veli~ini i snimiti na CD.

Grafikoni. Grafikoni treba da buduura|eni i dostavljeni u programu Excel, da bise videle prate}e vrednosti raspore|ene po

}elijama. Iste grafikone linkovati i u Wordovdokument, gde se grafikoni ozna~avaju arap-skim brojevima po redosledu navo|enja utekstu, sa nazivom na srpskom i engleskomjeziku. Svi podaci na grafikonu kucaju se ufontu Times New Roman, na srpskom iengleskom jeziku.

Kori{}ene skra}enice na grafikonu trebaobjasniti u legendi ispod grafikona na srp-skom i engleskom jeziku.

Svaki grafikon od{tampati na posebnomlistu papira i dostaviti po jedan primerak uzsvaku kopiju rada (ukupno tri primerka zarad koji se predaje).

Sheme (crteì). Sheme raditi u programuCorel Draw ili Adobe Illustrator (programi zarad sa vektorima, krivama). Svi podaci nashemi kucaju se u fontu Times New Roman,na srpskom i engleskom jeziku, veli~ina slova10 pt.

Kori{}ene skra}enice na shemi trebaobjasniti u legendi ispod sheme na srpskom iengleskom jeziku.

Svaku shemu od{tampati na posebnomlistu papira i dostaviti po jedan primerak uzsvaku kopiju rada (ukupno tri primerka zarad koji se predaje).

Zahvalnica. Navesti sve one koji sudoprineli stvaranju rada, a ne ispunjavajumerila za autorstvo, kao {to su osobe kojeobezbe|uju tehni~ku pomo}, pomo} u pisan-ju rada ili rukovode odeljenjem kojeobezbe|uje op{tu podr{ku. Finansijska imaterijalna pomo}, u obliku sponzorstva,stipendija, poklona, opreme, lekova i ostalo,treba tako|e da bude navedena.

Literatura. Reference numerisati rednimarapskim brojevima prema redosledunavo|enja u tekstu. Broj referenci ne bi treba-lo da bude ve}i od 30, osim u pregledu iz lit-erature, u kojem je dozvoljeno da ih bude do50.

Reference se citiraju prema tzv. vankuver-skim pravilima (Vankuverski stil), koja su zas-novana na formatima koja koriste NationalLibrary of Medicine i Index Medicus. Naslove~asopisa skra}ivati tako|e prema na~inu koji

65

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

koristi Index Medicus (ne stavljati ta~ke posleskra}enica!). Za radove koji imaju do {estautora navesti sve autore. Za radove kojiimaju vi{e od {est autora navesti prva tri i etal. Stranice se citiraju tako {to se navedepo~etna stranica, a krajnja bez cifre ili cifarakoje se ponavljaju (npr. od 322. do 355. stran-ice navodi se: 322-55).

Molimo autore da se prilikom navo|enjaliterature pridràvaju pomenutog standarda,jer je to vrlo bitan faktor za indeksiranje pri-likom klasifikacije nau~nih ~asopisa.

Primeri:

1. ^lanak u ~asopisu:Roth S, Newman E, Pelcowitz D, Van der

Kolk, Mandel F. Complex PTSD in victimsexposed to sexual and physical abuse: resultsfrom the DSM-IV field trial for posttraumaticstress disorder. J Traum Stress 1997; 10:539-55.

2. Poglavlje u knjizi:Ochberg FM. Posttraumatic therapy. In:

Wilson JP, Raphel B, editors. InternationalHandbook of Traumatic Stress Syndromes.New York: Plenum Press; 1993. p.773-83.

3. Knjiga:Maris RW, Berman AL, Silverman MM, edi-

tors. Comprehensive Textbook ofSuicidology. New York, London. TheGuilford Press; 2000.

Za na~in navo|enja ostalih varijeteta~lanaka, knjiga, monografija, drugih vrstaobjavljenog i neobjavljenog materijala i elek-tronskog materijala pogledati posebno izdan-je Srpskog arhiva iz 2002. godine podnazivom Jednoobrazni zahtevi za rukopisekoji se podnose biomedicinskim ~asopisima,Srp Arh Celok Lek 2002; 130(7-8):293-300.

Propratno pismo. Uz rukopis obaveznopriloìti pismo koje su potpisali svi autori, akoje treba da sadrì:

· izjavu da rad prethodno nije publikovani da nije istovremeno podnet za objavljivanjeu nekom drugom ~asopisu, i

· izjavu da su rukopis pro~itali i odobrilisvi autori koji ispunjavaju merila autorstva.

Tako|e je potrebno dostaviti kopije svihdozvola za: reprodukovanje prethodnoobjavljenog materijala, upotrebu ilustracija iobjavljivanje informacija o poznatim ljudimaili imenovanje ljudi koji su doprineli izradirada.

Slanje rukopisa. Rukopis rada i sviprilozi uz rad dostavljaju se u tri primerka,zajedno sa disketom ili diskom (CD) na kojeje snimljen identi~an tekst koji je i na papiru.Rad se {alje preporu~enom po{iljkom naadresu: Institut za psihijatriju, Klini~ki centarSrbije, Uredni{tvo ~asopisa ENGRAMI, ul.Pasterova 2, 11000 Beograd..

66

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

APENDIKS / APPENDIX

RANE INTERVENCIJE KOD PSIHOTIČNIH

POREMEĆAJA

(prva psihotična epizoda)

Preporučene uloge za psihijatre

Odbor za edukaciju Svetske psihijatrijske asocijacije

(WPA)67

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

Svrha dokumenta

Ovaj dokument se usresređuje na usluge namenjene osobamakod kojih je došlo do pojave prve epizode psihotičnog poremećaja(obično se definiše kao postojanje psihotičnih simptoma u trajanjuod najmanje nedelju dana).

Dokument približava psihijatrima :

a) Informacije o aktuelnom razvoju koncepta i novijim sazna-njima o početku psihotičnog poremećaja;

b) Naučnu literaturu relevantnu za informisanje o prvoj psiho-tičnoj epizodi;

c) Implikacije ranog otkrivanja i efikasnih interventnih strate-gija kod osoba sa prvom psihotičnom epizodom i informaci-je u vezi sa pripremom relevantnih službi [1];

d) Značaj uloge psihijatra.

Dokument se NE usredsređuje na otkrivanje i tretman mladihljudi u fazi povišenog rizika za razvoj psihotičnog poremećaja (ovafaza naziva se prodrom) [2].

Odbor za edukaciju Svetske psihijatrijske asocijacije (WPA) upotpunosti potvrđuje zajedničku Deklaraciju Svetske zdravstvene or-ganizacije (WHO) i Međunarodne asocijacije o ranim psihotičnimporemećajima (International Early Psychoses Association-IEPA), podnazivom “Rane intervencije i oporavak mladih osoba sa ranim psiho-tičnim poremećajima: Konsenzus” [3].

U narednom pasusu dati su navodi sveobuhvatnog programa ipredlozi strategija, čiji bi rezultati bili merljivi nakon pet godina (uskladu sa mogućnostima različitih regiona u svetu). Ciljevi su:

• Svesti na najmanju moguću meru trajanje nelečenih psihotič-nih poremećaja, koristeći primarnu zdravstvenu zaštitu i zaš-titu mentalnog zdravlja u zajednici za rano otkrivanje i leče-nje prvih epizoda psihotičnih poremećaja bez odlaganja.

68

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

• Smanjiti prisilne hospitalizacije i prinudne psihijatrijske tret-mane osoba sa psihotičnim poremećajem.

• Smanjiti stopu suicida u prvim godinama nakon pojave psi-hotičnog poremećaja.

• Osigurati dostupnost psiholoških, psihosocijalnih i farma-koloških intervencija.

• Postići smisleno, rano i odgovarajuće uključivanje članovaporodice i drugih ključnih članova mreže podrške obolelog.

• Edukovati sve mlade ljude, porodice, nastavnike, relevantneprofesionalce, zajednice, zdravstvene i socijalne službe, kao izaposleno osoblje, o psihotičnim poremćajima; napraviti re-gulativu i program za rano otkrivanje i intervencije kod psi-hotičnih poremećaja.

• Ustanoviti ciljeve oporavka, koji uključuju zadovoljavajućesocijalne odnose, obrazovanje i zapošljavanje.

• Razviti druge relevantne indikatore i pokazatelje napretka uranim intervencijama.

• Podržati dalja istraživanja vezana za psihološki, socijalni ineurobiološki aspekt početka psihotičnog poremećaja, kao istrategije prevencije i lečenja.

Novi pristup / stavovi

a) Psihotični poremećaji se danas prepoznaju kao niz poreme-ćaja koji su nastali kompleksnim interakcijama između sre-dinskih trauma, konstitucionalnih faktora, kao i proksimal-nih i distalnih razvojinih faktora [4-6].

b) Postoje čvrsti dokazi da ishod psihotičnog poremećaja,uključujući i shizofreniju, može biti povoljniji u mnogo višeaspekata nego što se ranije smatralo [7]. Pomenuti dokazi

69

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

podstakli su inicijativu da se što pre uspostavi kontakt sa kli-jentima na samom početku psihotičnog poremećaja i da seotkriju rizične grupe [8-11]. U obe grupe, rane intervencije,odnosno suportivni psihoterapeutski pristup koji ima za ciljredukovanje napetosti, depresivnosti i otuđivanja, trebalo bida umanji psihosocijalnu deterioraciju [12,13]. Službezdravstvene zaštite u zajednici trebalo da budu dostupnijeklijentu i porodici i da spreče odlaganje pregleda i liste čeka-nja za ovu grupu korisnika usluga zaštite menatlnog zdra-vlja.

c) Sveobuhvatni sistem nege ključan je za postizanje pozitivnogishoda kod svakog pojedinaca, kao i kod grupa ljudi koji suprošli kroz psihotičnu epizodu.

d) Sve veći je broj dokaza koji potvrđuju da je nakon početkapsihotičnog poremećaja širok spektar psiholoških, psihoso-cijalnih i bioloških intervencija prilagođenih pojedincu i nje-govom okruženju poboljšao ishod vraćanjem osobe životu uzajednici, redukcijom stope suicida i prevencijom relapsa[14]. Kulturološki faktori su oni kojima se mogu objasnitirazlike ishoda u različitim delovima sveta [15].

e) Razumevanje farmakoloških intervencija je postalo sofistici-ranije, a postoji i široka paleta lekova [16].

Uloga psihijatara

Psihijatri i predstavnici psihijatrijskih organizacija treba da ima-ju aktivnu ulogu u stvaranju uslova da lokalna, regionalna i nacio-nalna zdravstvena regulativa uključe pravila za rane intervencije ioporavak pri prvoj epizodi psihotičnog poremećaja, kao i da se pra-vila u najvećoj meri poklapaju sa WHO/IEPA Konsenzusom [17-19].

Psihijatri bi trebalo da planiraju i primene efikasne načine za pra-ćenje i analizu ishoda datih Intervencija [20].

70

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

Specijalizacija iz psihijatrije

I) Svi psihijatri:

Svi programi specijalizacije iz psihijatrije i psihijatrijski specijali-stički ispiti treba da uključuju poznavanje teorije i prakse primeneranih intervencija u prvoj epizodi psihotičnog poremećaja, koje seodnose kako na psihijatre, tako i na funkcionisanje multidiscipli-narnih timova, kao i na organizaciju službi na nivou lokalne za-jednice.

II) Od psihijatara kod kojih dolaze osobe sa prvom epizodom psiho-tičnog poremećaja očekuje se sledeće:

a) kompetentnost da rade fleksibilno i u različitim okolnosti-ma, uključujući i kućne posete, da bi se povećale šanse za po-vezivanje sa mladim ljudima i stvaranje atmosfere razumeva-nja i poverenja,

b) sposobnost povezivanja sa porodicama klijenata radi pomo-ći njima i drugim osobama od ključnog značaja u životu kli-jenta [21-25],

c) razumevanje principa organizacije službe, da bi se, što je vi-še moguće, smanjilo trajanje faze nelečenog psihotičnog po-remećaja [26],

d) razumevanje načina kojim psihijatri i službe za zaštitu men-talnog zdravlja mogu doprinositi minimiziranju stigmatiza-cije [27],

e) razumevanje dijagnostičkih nejasnoća u ranim fazama raz-voja psihotičnog poremećaja i otvorenost za različite terapij-ske pristupe tokom ove faze poremećaja [28,29],

f) razumevanje i sposobnost da se zapazi i kreativno odgovorina lična pitanja klijenata koja su u vezi sa uticajem psihotič-nih promena, da se rešavaju posledice psihoze na interperso-nalnom nivou i uticaj na relaciju sa psihijatrima i ostalima[30,31],

71

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

g) sposobnost da naprave plan intervencija usmeren na poje-dinca, koji proističe iz analize po modelu stres-vulnerabilno-sti, a služi razumevanju pacijenta, lečenju i oporavku[32,33],

h) razumevanje kulturoloških specifičnosti u vezi sa ulogomodređenih fizioloških stresora, kao što su temperatura, po-rođaj ili velika vrućina,

i) veština da se umanji broja relapsa ili rehospitalizacija aktiv-nom ulogom timova za intervenciju kod prvih epizoda psi-hotičnog poremećaja [34],

j) dobro poznavanje raspona psiholoških i psihosocijalnih in-tervencija, tako da se može pomoći drugim ustanovama ilislužbama, ili delovati kao član multidisciplinarne službe[35,36],

k) shvatanje načina kojima psihijatar može doprinositi organi-zaciju službi, tako da klijentu pomažu da se oporavi, štopodrazumeva uspostavljanje kvalitetnih interpersonalnih re-lacija, nastavak školovanja ili povratak u profesiju. Datouključuje i poznavanje uslova u kojima se rad službe odvija,napore za očuvanje kontinuiteta službe, kao i usavršavanjeradi obavljanja delatnosti na najvišem nivou [37,38],

l) kompetentnost za rad sa onima koji zloupotrebljavaju sup-stance i sa onima koji imaju poremećaj ličnosti komplikovanpsihotičnim poremećajem [39,40],

m) obezbeđivanje servisa koji omogućavaju redovno praćenjefizičkog zdravlja osobe sa psihotičnim poremećajem [41].

n) razumevanje problematičnih aspekata mnogih savremenih,glomaznih institucija za smeštaj korisnika i razmatranje mo-gućnost poboljšanja istih, kao i osnivanja alternativnih, ma-njih smeštajnih jedinica u zajednici [42,43].

72

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

o) priznavanje ranih intervencija kod osoba sa psihotičnim po-remećajem kao paradigme za preventivnu psihijatriju i reor-ganizaciju ustanova za zaštitu mentalnog zdravlja [44]

p) osiguravanje da zdravstvene službe za zaštitu mentalnogzdravlja pružaju usluge širokog raspona, od skraćenje duži-ne nelečene psihoze, do uključivanja porodice i kontinuitetanege, ali i organizovanje službi za nadzor i reviziju da bi osi-gurali kontinuitet razvijanja službi [45,46].

Psihofarmakologija i prva epizodapsihotičnog poremećaja

a) Klijenti sa prvom epizodom psihotičnog poremećaja imaćekoristi ukoliko se umanje dejstva traumatskih faktora, po-stigne bolji kvalitet spavanja i zadovolje osnovne fizičke po-trebe, uz minimimiziranje uzurpacije iz okoline. Kratkoroč-no propisivanje blažih sedativa i psihološki pristupi će po-moći u usklađivanju ritma budnost-spavanje, ublažavanjupreterane napetosti, nemira i panike [47].

b) Tipične ili atipične antipsihotike treba koristiti u minimal-nim efektivnim dozama, u skladu sa poslednjim kliničkim iPET studijma [48]. Opšti principi terapije podrazumevaju dase bira lek sa najmanjim brojem neželjenih efekata, kao i dase zna da treba da prođe nekoliko dana pre no što se krenesa povećavanjem ili smanjivanjem doze.

c) Neke studije, naročito one iz Skandinavije, ukazuju na to da,kada postoji brz pristup visokokvalitetnim psihološkim i so-cijalnim intervencijama za korisnike i njihove porodice, je-dan broj klijenata sa prvom epizodom psihotičnog poreme-ćaja, kod kojih je premorbidno funkcionisanje bilo solidno apsihotični simptomi nastali naglo, može da se oporavi i bezantipsihotika [49,50]. Ostale studije [51,52] potvrđuju dadobru prognozu imaju i akutno nastali neafektivni remitent-ni psihotični poremećaji kod adolescenata i mlađih odraslihosoba u zemljama u razvoju kod kojih je indikovan kratko-

73

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

trajni protokol antipsihotičke terapije sa dobrom psihotera-pijskom podrškom i pažljivim praćenjem.

d) Većina drugih klijenata bi trebalo da koristi antipsihotike ti-trirane od najmanjih doza i upotrebljene u minimalnim efek-tivnim dozama. Osim u slučajevima opisanim u c) i kod oso-ba sa psihozom izazvanom zloupotrebom droga, svi ostali bilekove trebalo da koriste najmanje godinu dana, naročitooni koji pripadaju grupama sa lošijom prognozom: duže le-čenje je preporučljivo za one kod kojih se uoče znaci relapse[53]. Klijenti sa prvom epizodom i oni u ranoj fazi psihotič-nog poremećaja obično se leče daleko manjim dozama an-tipsihotika od onih sa već jasno dijagnostikovanim poreme-ćajem.

e) Psihijatri treba da su sposobni da pomognu onima koji nežele da koriste neuroleptike, pomažući im da održe terapij-sku relaciju i da se bore sa tegobama iz psihotičnog kruga iostalim problemima na druge načine, kao i da podrže psiho-loške intervencije, posebno ukoliko psihijatri nemaju dateveštine.

Prevod sa engleskog na srpski –English-serbian translation:Dr Nađa Marić, generalni sekretar Udruženja psihijatara Srbije

Klinika za psihijatriju KCS, BeogradSeptembar 2010.

74

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

Članovi stručnog savetapri odboru za edukaciju WPA

Predsedavajući:

Brian Martindale, FRCP, FRCPsychConsultant Psychiatrist, Early Intervention in Psychosis Service,Northumberland, Tyne and Wear NHSTrust, Sunderland, UK, [email protected]

Članovi:

Ana Cristina Chaves, MDAffiliate Professor, Department of Psychiatry, Federal Univer-sity, Sao Paulo (UNIFESP), [email protected]

Cheryl Corcoran, MDIrving Assistant Professor of Psychiatry, New York StatePsychiatric Institute at Columbia University, [email protected]

Johan Cullberg, MD, PhDVisiting Professor, Ersta Sköndal City College, SWEDEN,[email protected]

Jan Olav Johannessen MD, PhDChief Psychiatrist, Rogalund Psychiatric Hospital, Stavanger,NORVAY, [email protected]

Patrick McGorry, MD, PhD, FRCP, FRANZCPProfessor of Youth Mental Health, University of Melbourne,AUSTRALIA, [email protected]

Dr Jayan MendisDirector, Institute of Psychiatry, Angoda Teaching Hospital,Colombo, SRI LANKA,[email protected]

75

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

LITERATURA:

1. Edwards J and McGorry P. Implementing Early Intervention in Psychosis: a Gu-ide to Establishing Early Psychosis Services. Martin Dunitz; 2002.

2. Yung AR and McGorry PD. Prediction of Psychosis: setting the stage. Br JPsychiatry 2007; 191(51):s1-8.

3. Bertolote J and McGorry P. Early Intervention and recovery for young peoplewith early psychosis: consensus statement. Br J Psychiatry 2005;187(48):s116-9.

4. Corcoran C, Walker E et al.The Stress Cascade and Schizophrenia: Aetiologyand Onset. Schizophr Bull 2003; 29(4):671-92.

5. Wynne LC, Tienari P et al. I. Genotype-Environment Interaction in the Schizop-hrenia Spectrum: Genetic Liability and Global Family Ratings in the FinnishAdoption Study. Family Process 2006; 45(4):419–34.

6. Wynne LC, Tienari P et al. II. Genotype-Environment Interaction in the Schizop-hrenia Spectrum: Qualitative Observations. Family Process 2006;45(4):435–47.

7. Hopper K, Harrison G et al, editors.Recovery From Schizophrenia: An Interna-tional Perspective. A Report From the WHO Collaborative Project, the Interna-tional Study of Schizophrenia. Oxford University Press; 2007.

8. www.csip-plus.org.uk/RowanDocs/EIupdateOct2006.pdf

9. Melle I, Larsen TK et al. Reducing the Duration of Untreated First-EpisodePsychosis Effects on Clinical Presentation. Arch Gen Psychiatry 2004; 61:143-50.

10. Melle I, Johannessen JO et al. Early Detection of the First Episode of Schizop-hrenia and Suicidal Behavior. Am J Psychiatry 2006; 163: 800-4.

11. Yung AR and McGorry PD. Prediction of Psychosis: setting the stage. Br JPsychiatry 2007; 191(51):s1-8.

12. Seikkula J, Aaltonen J et al. Five-year experience of first-episode nonaffectivepsychosis in open-dialogue approach: Treatment principles, follow-up outco-mes, and two case studies. Psychoth Res 2006; 16(2):214-28.

13. Cullberg J, Mattsson M et al.Treatment costs and clinical outcome for first epi-sode schizophrenia patients: a 3-year follow-up of the Swedish Parachute Pro-ject and Two Comparison Groups. Acta Psychiatr Scand 2006; 114:274–81.

14. Martindale B, Bateman A et al, editors. Psychosis: Psychological Approachesand their Effectiveness. Gaskell Press; 2001.

15. Jablensky A, Sartorius N et al. Schizophrenia: Manifestations, incidence andcourse in different cultures. A World Health Organization ten-country study.Psych Med 1992; 20:1–97.

16. Aitchison KJ, Meehan K, Murray RM. First Episode Psychosis. Martin Dunitz;1999.

76

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

17. National Early Psychosis Project Clinical Guidelines Working Party. AustralianClinical Guidelines for Early Psychosis. Melbourne National Early PsychosisProject. University of Melbourne; 1998.

18. Department of Health UK Mental Health Policy Implementation Guide. Depart-ment of Health. London; 2001. p.43-61.

19. Edwards J and McGorry PD. Implementing Early Intervention in Psychosis. AGuide to Establishing Early Psychosis Services. Martin Dunitz; 2002.

20. Addington DE, McKenzie E et al. Performance measures for evaluating servi-ces for people with a first episode of psychosis. Early Interv Psychiatry 2007;1:157-67.

21. Penn DL, Waldheter EJ et al. Psychosocial treatment for first-episode psycho-sis: A research update. Am J Psychiatry 2005; 162:2220-32.

22. Haddock G & Lewis S. Psychological interventions in early psychosis. Schizop-hr Bull 2005; 31:697-704.

23. Fadden G, Birchwood M et al. Psychological therapies: implementation in earlyintervention services. In: McGorry P & Gleeson J, editors. Psychological Inter-ventions in Early Psychosis: A Practical Treatment Handbook.Chichester. JohnWiley & Sons Ltd; 2004.

24. Falloon IRH, Fadden G et al. Family Work Manual. Birmingham. Meriden Fa-mily Programme; 2004.

25. Bloch Thorsen G, Grřnnestad T et al. Family and Multi-Family Work withPsychosis. A guide for professionals. Routledge; 2006.

26. Johannessen JO. An early detection and intervention system for untreated firstepisode psychosis. Dissertation. Faculty of Medicine. University of Oslo; 2007.http://wo.uio.no/as/WebObjects/theses.woa/wa/these?WORKID=62654

27. http://wpanet.org/sectorial/programs31.html

28. Allardyce J, Gaebel W et al. The Validity of Schizophrenia and Alternative Ap-proaches to the Classification of Psychosis. Schizophr Bull Advanced Access2007.

29. Spencer E, Birchwood M et al. Management of first-episode psychosis. Advan-ces in Psychiatric Treatment 2001; 7:133-40.

30. Martindale B. Psychodynamic contributions to early intervention in psychosis.Advances in Psychiatric Treatment 2007; 13:34–42.

31. McCabe R, Heath C et al. Engagement of patients with psychosis in the con-sultation: conversation analytic study. Br Med J 2002; 325:1148-51.

32. Morrison A, Renton J et al. Cognitive Therapy for Psychosis: A Formulation ba-sed approach. Routledge; 2003.

33. Cullberg J. Psychoses: An Integrative Perspective. Routledge; 2006.

34. Morriss R.The early warning symptom intervention for patients with bipolar af-fective disorder. Advances in Psychiatric Treatment 2004; 10:18–26.

35. Martindale B, Bateman A et al. Psychological Approaches and Their Effective-ness. Gaskell; 2000.

77

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

36. Gumley AI, O'Grady M et al.Early intervention for relapse in Schizophrenia:Re-sults of a 12month randomised controlled trial of Cognitive Behavioural The-rapy. Psychol Med 2003, 33:419-31.

37. Royal College of Psychiatrists and Social Care Institute for Exellence. A Com-mon Purpose: Recovery in Future Mental Health Services. Care Services Im-provement Partnership; 2007.

38. French P, Shiers D et al. Early Intervention in Psychosis: Promoting recovery.Blackwell; 2008.

39. Drake RE, Mueser KT et al. A review of treatments for people with severe men-tal illnesses and co-occurring substance use disorders. Psychiatric Rehabilita-tion Journal 2004; 27(4):360–74.

40. Simonsen E. Personality and Psychosis. In: Johannessen JO, Martindale BVand Cullberg J, editors. Evolving Psychosis. Routledge; 2006.

41. Connolly M and Kelly C. Lifestyle and physical health in schizophrenia. Advan-ces in Psychiatric Treatment 2005; 11:125-32.

42. Ciompi L and Hoffmann H. Soteria Berne: an innovative milieu therapeutic ap-proach to acute schizophrenia based on the concept of affect-logic. WorldPsychiatry 2004; 3(3):140-6.

43. Johnson S, Gilburt H. Acute in-patient psychiatry: residential alternatives to ho-spital admission. Psychiatr Bull 2007; 31:262-4.

44. McGorry P, editor.Early Intervention in Psychiatry.The development, onset andtreatment of emerging mental disorders. Blackwell.

45. National Early Psychosis Project Clinical Guidelines Working Party. AustralianClinical Guidelines for Early Psychosis. Melbourne National Early PsychosisProject. University of Melbourne; 1998.

46. Bertolote J and McGorry P. Early Intervention and recovery for young peoplewith early psychosis: consensus statement. Br J Psychiatry 2005;187(48):s116-9.

47. Cullberg J, Mattsson M et al.Treatment costs and clinical outcome for first epi-sode schizophrenia patients: a 3-year follow-up of the Swedish Parachute Pro-ject and Two Comparison Groups. Acta Psychiatr Scand 2006; 114:274–81.

48. Kapur S, Zipursky RB et al.The relationship between dopamine D2 occupancy,clinical response and side effects:A double blind PET study in first episode schi-zophrenia. Am J Psychiatry 2000; 157(4):514-20.

49. Bola JR and Mosher LR. Predicting Drug-Free Treatment Response in AcutePsychosis From the Soteria Project. Schizophr Bull 2002; 28(4):559-75.

50. Seikkula J and Aaltonen J. Five-year experience of first-episode nonaffectivepsychosis in open-dialogue approach: Treatment principles, follow-up outco-mes, and two case studies. Psychoth Res 2006; 16(2):214-28.

51. Susser E, Fennig S et al. Epidemiology, diagnosis and course of treatment ofbrief psychoses. Am J Psychiatry 1995; 152:1743-8.

52. Valevski A, Ratzoni G et al.Stability of diagnosis: a 20-year retrospective cohortstudy of Israeli psychiatric adolescent inpatients. J Adolesc 2001; 24(5):625-33.

53. Wunderink L, Nienhuius FJ et al. Guided Discontinuation Versus Maintenance-Treatment in Remitted First-Episode Psychosis: Relapse Rates and FunctionalOutcome. J Clin Psychiatry 2007; 68:654-61.

78

Engr

ami

vol.

32

okto

bar-

dece

mba

r 20

10.

br. 4

Documents

· JOURNAL FOR CLINICAL PSYCHIATRY, PSYCHOLOGY AND RELATED DISCIPLINES Časopis ENGRAMI osnovao je prof. dr Dimitrije P. Milovanović 1979. Časopis ENGRAMI izlazi četiri puta godišnje