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Vol. 29 No. 2 VII/2018
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Journal de formation continue et d‘information de la Société Suisse de Pédiatrie
Néonatologie
Prévention de l‘eczéma
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Vol. 29 No. 2 2018 Sommaire
RédactionDr C. Eberhardt, Atlanta, GA
Dr N. Jundt, Etagnières
Dr U. Lips, Zurich (Rédacteur en chef ad interim)
Dr R. Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
Dr R. von Vigier, Bienne
Adresse de la ré[email protected]
Copyright© Société Suisse de Pédiatrie
EditeurSociété Suisse de Pédiatrie (SSP)
www.swiss-paediatrics.org
Secrétariat / Changements d’adresse Société Suisse de Pédiatrie (SSP)
Rue de l'Hôpital 15
Case postale 1380
1701 Fribourg
Tél. 026 350 33 44
Fax 026 350 33 03
Mise en page et impressions+z:gutzumdruck.
Nellenstadel 1
3902 Brig-Glis
Tél. 027 924 30 03
Fax 027 924 30 06
PublicitéEditions Médecine et Hygiène
Michaela Kirschner
Chemin de la Mousse 46
1225 Chêne-Bourg
Tél. 022 702 93 41
PaediatricaParaît 4 fois par an pour les membres de la SSP.
Les non-membres peuvent s’abonner auprès
du secrétariat pour Fr. 100.– par an.
Tirage2116 Ex. / ISSN 2235-5480
Certifié par REMP
Image de couverture «Lebenslauf»
Jolanda Brändle
La rédaction n’assume au cune responsabilité quant
au contenu des textes.
Etat des rapports annuels avant la date limite de la rédaction. Ces rapports et d'autres sonst égale-ment disponibles sur le site web de la SSP.
Editorial
3 EditorialM. Roth-Kleiner
Politique professionnelle
4 Rapport du pool des délégués C. Baeriswyl
5 Collège de médecine de premier recours (CMPR) B. Laville
Formation continue
6 La Société Suisse de Néonatologie se présenteM. Mönkhoff
8 L’histoire de la néonatologie: une histoire à succès avec de nombreux errementsH. U. Bucher
12 Prix de promotion de la Société Suisse de NéonatologieM. Kleiner-Roth
Prix d’encouragement pour la néonatologie humanitaireM. Mönckhoff
13 Régionalisation des soins aux nouveau-nés maladesS. Schulzke, M. Roth-Kleiner
16 Néonatologie humanitaireT. M. Berger, M. Roth-Kleiner
20 Forfaits par cas en néonatologie en Suisse – de multiples défisO. Endrich, A. Genewein
23 Légèrement prématurés – nouveau-nés à risque!M. Nelle, A. Leone, R. Pfister
26 start4neo – un programme interprofessionnel suisse de cours de prise en charge et réanimation du nouveau-né
J. Crittin Gaignat,, S. Schulzke, J.-C. Fauchère, H. U. Bucher, M. Stocker, L. Hegi,, J. Fontijn, R. E. Pfister
32 Eczéma atopique – existe-t-il des mesures prophylactiques basées sur l’évicence?I. Luchsinger, L. Weibel, M. Theiler
Informations
35 Promotion allaitement maternel Suisse
Quiz
38 Quiz FMH 69M. Gebauer
PETIT COMPAGNON CHIRURGICAL à l’usage des pédiatres de cabinetChristophe Gapany
Synthétique et complet, le Petit compagnon chirurgical reprend les questions que tout pédiatre de cabinet se pose devant des situations relevant de la chirurgie : Quel est le degré d’urgence ? Faut-il ou non référer au chirurgien ? Quel traitement prescrire et quelle suite donner ? Mais aussi, que dire aux parents ?
Avec simplicité et une pointe d’humour, cet ouvrage illustré traite les traumatismes et les pathologies les plus fréquemment rencontrés à la maternité ou en cabinet. Il est divisé en trois parties : les traumatismes dans leur ensemble, les pathologies chirurgicales du nourrisson ou du tout jeune enfant, et les situations spécifiques au plus grand enfant.
Un ouvrage indispensable d’abord pensé pour les pédiatres installés, mais qui sera utile à tout praticien confronté à des cas pédiatriques.
Christophe Gapany est chirurgien pédiatre. Il est installé en pratique privée à Lausanne et consulte également aux Hôpitaux Universitaires de Genève.
COMMANDEJe commande : ___ ex. de PETIT COMPAGNON CHIRURGICALCHF 24.– / 21 €Frais de port pour la Suisse : CHF 3.– (offerts à partirde CHF 30.– d’achats).Autres pays : 5 euros.
En ligne : www.medhyg.che-mail : [email protected]él : +41 22 702 93 11, fax : +41 22 702 93 55ou retourner ce coupon à : Editions Médecine & Hygiène | CP 475 | 1225 Chêne-BourgVous trouverez également cet ouvrage chez votre libraire.
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PETIT COMPAGNON CHIRURGICALà l’usage des pédiatres de cabinet
148 pagesFormat : 11,5 x 18,5 cm ISBN : 978-2-88049-357-8 2015
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Christophe Gapany
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Vol. 29 No. 2 2018 Editorial
Chères lectrices, chers lecteurs,
La rédaction de Paediatrica nous donne l’oc-casion de présenter notre spécialité et les activités de la Société Suisse de Néonatologie (SSN) dans un numéro spécifiquement dédié à la néonatologie. Je vous invite à ce parcours à travers l’histoire, la clinique, l’enseigne-ment, la politique professionnelle et l’engage-ment mondial de la SSN.
En 1963 le décès de Patrick Bouvier Kennedy a révélé à quel point la pédiatrie d’alors était démunie face aux problèmes posés par les nouveau-nés et les prématurés en particulier. La promotion de la «médecine pour les plus petits» marque le début de la néonatologie moderne et a déclenché un développement fulgurant dont aucune autre spécialité ne peut se targuer.
L’article «Histoire de la néonatologie» décrit quelques aspects passionnants de ce chapitre de l’histoire de la médecine. L’année passée nous avons fêté les 50 ans de la première structure conçue en tant que service de soins intensifs pour nouveau-nés à Lausanne, le «Pavillon des prématurés». Depuis ces débuts dans les années 60, une recherche intense partout au monde a élargi de façon exponen-tielle les connaissances de la physiologie fœtale, périnatale et néonatale, a repoussé les limites thérapeutiques et fait de la néona-tologie une discipline de la médecine haute-ment spécialisée.
Grâce aux progrès technologiques nous dis-posons d’appareils toujours plus complexes pour l’imagerie, la ventilation, le monitorage, etc., qui nous permettent d’intervenir de manière plus précise et moins invasive pour le patient. Toutefois l’élargissement de ces moyens thérapeutiques soulève de nouveaux questionnements, impose d’autres exigences (plus élevées?) aux professionnels et à leur formation et occasionne des coûts croissants.
Le développement d’une société qui attribue d’une part plus de poids à l’individu mais d’autre part réglemente, structure et standar-
EditorialMatthias Roth-Kleiner, LausanneTraduction: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
dise de plus en plus de processus, se réper-cute aussi sur le domaine de la santé et donc aussi sur la néonatologie. Le choix des ar-ticles proposés comporte donc aussi des su-jets de politique professionnelle comme la régionalisation de la néonatologie ou les for-faits par cas, qui n’affectent qu’indirectement mais bien de façon décisive la qualité de la prise en charge du nouveau-né. De nouveaux concepts de formation sont de mise (cf. l’ar-ticle «start4neo») et nos interventions théra-peutiques et l’utilisation de nos ressources doivent s’adapter aux changements démogra-phiques (cf. l'article «Légèrement prématu-rés»).
De nombreux défis sont à relever : des ques-tions éthiques, une promotion accrue de la recherche clinique et fondamentale en néo-natologie, l’amélioration du contrôle qualité et du benchmarking ; est aussi urgemment né-cessaire une adaptation des capacités de prise en charge périnatale/néonatale afin de répondre à l’augmentation des naissances pronostiquée pour les années à venir.
Bien qu’en Suisse aussi on aborde de plus en plus fréquemment la question des limites de nos ressources, il ne faut oublier que ce sont les «low and middle income countries» qui supportent plus de 90 % de la mortalité néo-natale mondiale, et cela parce que souvent les besoins fondamentaux font défaut et les connaissances médicales minimales, les in-frastructures et traitements de base ne sont pas disponibles. Il est très important et ré-jouissant de constater que la néonatologie suisse joue, par le transfert de connaissances et de matériel, un rôle considérable dans ce contexte aussi (cf. l’article «Néonatologie humanitaire»).
En tant que président de la SSN je vous invite à une discussion ouverte de ces sujets et d’autres encore, et je vous encourage à parti-ciper activement à la recherche et à la mise en œuvre de solutions.
Je vous souhaite bonne lecture de ce numéro de Paediatrica !
CorrespondanceProf. Dr Matthias Roth-KleinerMédecin ChefService de NéonatologieCentre hospitalier universitaire vaudois (CHUV)Avenue Pierre Decker 21011 [email protected]
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Vol. 29 No. 2 2018Politique professionnelle
Le 8 mars 2018, 27 délégués et membres du comité se sont réunis à Fribourg pour la ses-sion printanière. L’ordre du jour comprenait des sujets d’intérêt général, notamment les tarifs ambulatoires.
Le président Phlipp Jenny a eu le plaisir de saluer la première invitée, Laure Ziegler, Genève, déléguée tarifaire de la SSP. Elle a relayé Marco Belvedere, délégué tarifaire pendant de nombreuses années, et grâce à son remarquable engagement elle s’est vite familiarisée avec ce sujet très complexe. Laure Ziegler est connue des lecteurs de Paediatrica puisqu’elle rend régulièrement compte de son activité, en dernier avec son rapport annuel dans le numéro 1/2018. Sa présentation évoque d’abord les premières expériences suite à l’intervention tarifaire du Conseil fédéral, le projet de révision TARCO et le travail des délégués tarifaires en général. Avec Heinrich Haldi, responsable du groupe «Enfant» pour la révision tarifaire, elle s’est donnée pour but d’informer de manière ex-haustive les membres de la SSP des change-ments intervenus. En complément des docu-ments publiés sur le site internet et accessibles seulement aux membres, ses réponses aux questions individuelles sont à la page et compétentes. Plusieurs représentants régionaux ont profité de son offre et l’ont invi-tée à des réunions locales de formation. Les premières expériences suite à l’intervention du Conseil fédéral sont mitigées. D’une part les effets sur la pédiatrie de premier recours sont, comparés aux spécialistes, modérés, d’autre part les hôpitaux pédiatriques se trouvent dans une situation financière diffi-cile, qui s’est encore détériorée depuis l’inter-vention tarifaire. Il incombe à la SSP de prendre en compte les préoccupations des hôpitaux pédiatriques et de les soutenir au-tant que possible. C’est une mission que le comité prend très au sérieux et qui porte ses premiers fruits. Après une deuxième interven-tion tarifaire, les travaux du projet de révision TARCO se poursuivent. Le groupe de travail «Enfant» a épluché, un vrai travail de Sisyphe, toutes les positions et en a vérifié les rému-nérations pédiatriques. A l’heure du délai ré-
Rapport du pool des déléguésClaudia Baeriswyl, secrétaire générale, FribourgTraduction: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
dactionnel le projet est sur le point d’être fina-lisé ; une votation générale de tous les membres de la FMH est prévue. Des discus-sions intenses avec tous les partenaires tari-faires sont également en cours, l’issue en restant incertaine.
Le deuxième invité à cette réunion de prin-temps est Joseph Laimbacher, médecin-chef du département de médecine de l’adolescent de la Clinique pédiatrique de St Gall et conseiller à l’Académie suisse de méde-cine psychosomatique et psychosociale ASMPP. L’ASMPP existe depuis 20 ans, la SSP en fait partie comme membre de spécialistes. Parmi les tâches principales figure l’adminis-tration des AFC ASMPP pour la médecine psychosomatique et psychosociale. Il y a ac-tuellement 671 porteurs du titre, la formation continue étant jusqu’ici fortement axée sur l’adulte. Au regard de l’intérêt croissant pour la médecine psychosociale, depuis quelques années on se pose la question d’une forma-tion continue spécifiquement pédiatrique. En collaboration avec les pédiatres du dévelop-pement un concept d’un AFC ASMPP pour pédiatres est en élaboration. Le fait de pou-voir comptabiliser 240 crédits de la formation approfondie devrait faciliter l’accès aux pé-diatres. Les 120 crédits manquants peuvent être acquis à Bâle par un module complémen-taire en psychosomatique. Joseph Laimba-cher est persuadé que l’activité quotidienne du pédiatre profite de cette formation conti-nue et il est très intéressé à mieux faire connaître la médecine psychosociale.
Le groupe de travail commun «Profil profes-sionnel du pédiatre» de la SSP et de Kin-derärzte Schweiz, complété, lors de la der-nière réunion, par des membres intéressés du pool des délégués a immédiatement débuté les travaux. Andreas Geiser se réjouit de pouvoir présenter, après une demi-année déjà, un premier projet. S’ouvre une discus-sion très animée, enrichie par des apports intéressants. Ils seront intégrés autant que possible dans le projet qui sera soumis aux deux comités, avant de présenter le profil au public.
Le président de la SSP, Gian Paolo Ramelli, informe des activités principales du comité de ces derniers mois. La traduction de l’«Atlas du développement de l’enfant» de Thomas Baumann progresse conformément au plan prévu, la version française devrait être dispo-nible à la fin de l’année. La SSP a pris position concernant les directives concernant la fin de vie et la mort, éditée par l’Académie suisse des sciences médicales, et la Loi sur les pro-duits du tabac que le Parlement a traité dans la session du mois de mars. Avec de nom-breuses autres organisations de santé suisses, la SSP soutient l’initiative populaire «Oui à la protection des enfants et des jeunes contre la publicité pour le tabac» et invite ses membres à la signer. Dominique Gut a été nommé nouveau délégué qualité. Un groupe de travail retravaille actuellement le contenu du carnet de santé. La version imprimée adaptée devrait paraître en 2019. La prise de position de la SSP concernant la détermina-tion de l’âge des jeunes migrants, publiée il y a un peu moins d’une année, a provoqué quelques réactions et a entraîné une invita-tion de la part du Secrétariat d’Etat aux migra-tions. La réunion, constructive, a eu lieu début février avec des représentants de la médecine légale.
Tido von Schoen-Angerer communique que le Groupe d’intérêt médecine intégrative tra-vaille actuellement le sujet «prise en charge naturelle de la fièvre». Un travail qui pourra être présenté au pool des délégués le moment venu.
La réunion d’automne aura lieu le jeudi 20 septembre 2018, à 14h30, à Fribourg. Le secrétariat de la SSP reçoit volontiers toutes les propositions de sujets à mettre à l’ordre du jour.
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Vol. 29 No. 2 2018 Politique professionnelle
Le CMPR est une fondation de droit suisse re-groupant la Société Suisse de Médecine Interne Générale (SSMIG), la Société Suisse de Pédia-trie (SSP), mfe, ainsi que les facultés et instituts de médecine de premier recours. Actif au ni-veau national dans les domaines de la préven-tion, de la formation et de la qualité, il se veut une plateforme d’échange stratégique entre les différentes institutions partenaires, afin de concevoir, de développer et de promouvoir en commun la médecine de premier recours.
Conseil de fondation
PréventionCoaching SantéLe programme Coaching Santé CMPR, qui met l’accent sur le renforcement des compé-tences propres et des initiatives des patients, complété par une formation adéquate du corps médical, s’est consolidé depuis environ 2014 quant à sa structure et à son contenu : une équipe de programme, un groupe de modérateurs et une situation de financement stables ; création et gestion d’un site internet en trois langues ; modernisation des instru-ments ; élargissement de l’offre de cours à d’autres régions linguistiques ; coopération avec des organisations partenaires sur des thématiques liées (p.ex. PAPRICA) ; évaluation et traitement scientifique des activités.
Collège de médecine de premier recours (CMPR) Bénédicte Laville, Fribourg
Le programme semble bien ancré sur la scène suisse de la prévention. S’agissant de la for-mation des étudiants en médecine, l’intégra-tion du contenu essentiel (entretien motiva-tionnel, communication centrée sur le patient), illustré par l’exemple du programme lui-même dans le cursus est un succès.
Journée de vaccination contre la grippeLa journée nationale de vaccination contre la grippe est organisée chaque année par le CMPR, en collaboration avec les sociétés de disciplines SSMIG et SSP, et le soutien de
l’OFSP. A cette occasion, les personnes inté-ressées peuvent se rendre sans rendez-vous dans l’un des cabinets partenaires pour se faire vacciner à un prix modique. Pour la pre-mière fois cette année (essai pilote), la jour-née nationale de vaccination contre la grippe se fera en coopération avec pharmaSuisse (save the date : vendredi 9 novembre 2018).
Formation continue et post-graduéeLaboratoire du praticienL’attestation de formation complémentaire du CMPR pour la pratique du laboratoire au cabi-net médical s’adresse aux porteurs des titres de formation post-graduée, ainsi qu’aux mé-decins praticiens. Elle est obligatoire depuis le 1er janvier 2017 pour pouvoir facturer au-
près des assurances sociales des prestations de laboratoire effectuées au cabinet médical
Examens radiologiques à fortes dosesL’attestation de formation complémentaire du CMPR pour les examens radiologiques à fortes doses est obligatoire pour la réalisation de radiographies du squelette axial, du pelvis et de l’abdomen et est destinée aux déten-teurs d’un titre de formation postgraduée, de même qu’aux médecins praticiens.
CongrèsLe CMPR organise deux congrès annuels pour les médecins, l’un en Suisse alémanique et le second en Suisse romande. Ils auront lieu cette année le 14 juin à Lausanne et les 21 et 22 juin à Lucerne.
Examens préventifs pédiatriques pour MPR La collaboration avec les pédiatres a notam-ment permis d’offrir une formation continue en deux modules sur le thème des examens pré-ventifs pédiatriques à l’intention des inter-nistes-généralistes lors du congrès CMPR 2017 à Lucerne. Le CMPR est actuellement en train de mettre sur pied, avec l’aide d’experts de la SSP, une formation simplifiée en modules, destinée aux médecins d’adultes intéressés.
Qualité et recherchePrix de rechercheAprès de nombreuses années d’activité, le Prof. Alain Pécoud a cessé son activité pour le CMPR. Le Prof. Domhnall MacAuley, rédac-teur adjoint du Canadian Medical Association Journal et Professeur à l’Université d’Ulster (Irlande du Nord), lui succède à la présidence du jury du Prix de recherche. Sa vision inter-nationale et son professionnalisme sont ap-préciés. Cette année, le premier prix a été décerné à Cédric Lanier, de Genève, pour son travail «Learning to use electronic health re-cords : can we stay patient-centered ? A pre-post intervention study with family medicine residents». Le second prix a été attribué à Sven Streit, de Berne, pour son travail «Higher all-cause mortality and accelerated cognitive decline in oldest-old with lower blood pressure during antihypertensive treatment - the Leiden 85-plus Study». La recherche dans le domaine pédiatrique doit être favorisée et la participa-tion des pédiatres encouragée.
Nom Fonction Société de discipline/facultéPierre Klauser Président --Johanna Sommer-Bühler Vice-présidente UMPR, GenèveJoël Cuénod Caissier SSMIGFrançois Héritier Membre SSMIGRomeo Providoli Membre SSMIGFranziska Zogg Membre SSMIGSusanne Stronski Membre SSPNicole Jundt Herman Membre SSPAndreas Zeller Membre IHAM, BâleDrahomir Aujesky Membre Fac. Méd. BerneNicolas Rodondi Membre BIHAM, BerneJean-Michel Gaspoz Membre Fac. Méd. GenèveJacques Cornuz Membre Fac. Méd. LausanneNicolas Senn Membre IUMG, LausanneEdouard Battegay Membre Fac. Méd. ZurichThomas Rosemann Membre IHAM, ZurichBrigitte Zirbs Membre mfe
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Vol. 29 No. 2 2018Formation continue
La Société Suisse de Néonatologie (SSN) est une société jeune – l’assemblée constitutive a eu lieu le 4 avril 1995 à Neuchâtel. Aupara-vant, il y a avait eu le Groupe de néonatologie suisse, une structure souple qui défendait depuis 25 ans les intérêts des nouveau-nés en Suisse. Des assemblées semestrielles avec des formations continues en néonatolo-gie, organisées par le professeur Gabriel Duc, directeur de la Clinique néonatologique à la Clinique universitaire de Zurich, se tenaient depuis 1983 dans les diverses cliniques néo-natologiques de Suisse.
La Société Suisse de NéonatologieAvec la création de la SSN, le groupe plutôt informel s’est transformé en société – avec des statuts, les fonctions respectives et des objectifs bien définis. Le premier président a été Gabriel Duc, les autres membres fonda-teurs ont été Hans Ulrich Bucher, alors chef de clinique du service de néonatologie de la Clinique universitaire de Zurich, Emilio Bossi (Berne), Christian Kind (St Gall), Michel Ber-ner (Genève), Adrien Moessinger (Berne) et Claire-Lise Fawer (Lausanne). Par la suite se
Prof. G. Duc - premier président de SSN
La Société Suisse de Néonatologie se présenteMarion Mönkhoff, ZollikerbergTraduction : Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
sont engagés de nombreux néonatologues qui ont forgé et forgent encore la néonatologie en Suisse, entre autres Jean Leopold Micheli (Lausanne), Hubert Fahnenstich (Bâle), Ber-nard Laubscher (Neuchâtel), Andreas Malza-cher (St Gall), Anita Truttmann (Lausanne), Martin Stocker (Lucerne) et Georg Zeilinger (Aarau). Ils ont tous été actifs au moins 4 ans au sein du comité ; certains le sont toujours, comme Thomas Berger (Lucerne), Riccardo Pfister (Genève), Matthias Roth-Kleiner (Lau-sanne), Romaine Arlettaz Mieth (Zurich), Sven Schulzke (Bâle) und Mathias Nelle (Berne).
Objectifs et préoccupationsDepuis sa création la SSN a eu pour objectif de promouvoir la néonatologie en Suisse et d’assurer la qualité de la prise en charge des nouveau-nés ; des groupes de travail éla-borent des recommandations nationales concernant des sujets brûlants et d’actualité en néonatologie. Dans le même esprit d’assu-rance de qualité a été fondée la CANU (Com-mittee for the Accreditation of Neonatal Units), qui a élaboré un catalogue de critères de qualité et structurels pour les services de néonatologie, avec le but de les classer en Levels of Neonatal Care et garantir ainsi la présence des ressources nécessaires à une prise en charge de qualité des petits patients.
Avec start4neo a été créé un concept national pour un skill lab pour la réanimation du nou-veau-né, offrant à tous les professionnels impliqués dans la prise en charge primaire de nouveau-nés la possibilité de s’exercer en si-tuation réelle.
La SSN s’engage sur de nombreux fronts : dans la formation médicale la néonatologie occupe une place importante. Las bases sont présentées dans des modules avec des exemples de cas cliniques (www.egone.ch). Pour la formation approfondie en néonatolo-gie, en collaboration étroite avec l’ISFM et la FMH, un curriculum très structuré et exigeant a été créé au fil des années, qui propose aux pédiatres intéressés par la néonatologie une formation postgraduée non seulement théo-
rique mais aussi basée sur la pratique cli-nique. L’étroit réseau liant néonatologie, mé-decine périnatale et obstétrique, a été renforcé, afin d’obtenir une prise en charge globale déjà pendant la grossesse, notam-ment dans la zone frontière qu’est la viabilité entre 22 et 26 semaines de grossesse.
Il en va de même des synergies avec la Socié-té Suisse de Médecine Intensive SSMI, avec qui existent de nombreux points de contact, notamment dans la planification et mise en œuvre, dans 9 centres périnatologiques de niveau III en Suisse, de la médecine haute-ment spécialisée (MHS) dans le domaine des soins intensifs pour les nouveau-nés.
En outre la SSN encourage la recherche en néonatologie – en ce qui concerne le contenu, mais aussi par différents grants et prix (Prix Fred Bamatter et Milupa Fellowship Award) qui soutiennent matériellement des projets de recherche. Les «Case of the month» qui pa-raissent depuis octobre 2000 sous la régie du Prof. Thomas Berger forment entre-temps un recueil riche de 200 présentations cliniques de cas néonatologiques passionnants, d’un grande valeur scientifique, qu’on peut consul-ter sur le site internet de la SSN.
Les aspects financiers du petit, pourtant exi-geant et coûteux domaine qu’est la néonato-logie, doivent aussi être soutenus et sauve-gardés – le changement vers les forfaits par cas et le défis que cela implique sont le centre d’activité d’un groupe de travail créé à cette fin.
La SSN a également pour préoccupation de défendre les intérêts des nouveau-nés dans le public. La création de réseaux est essen-tielle – entre membres au sein de la société, mais aussi interprofessionnels et internatio-naux.
Le domaine d’activité le plus jeune de la SSN est la néonatologie humanitaire : un grand nombre de nos membres s’engagent, depuis des années, pour la néonatologie dans diffé-rents pays en voie de développement en Asie et en Afrique. À partir d’intérêts et d’engage-ments personnels est née une plateforme sur le site internet de la SSN, offrant un forum d’échange, des aperçus de projets et aux personnes intéressées la possibilité de prendre contact et éventuellement collaborer à l’un des projets présentés. La SSN attri-buera une fois par année, pour la première
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Vol. 29 No. 2 2018 Formation continue
fois en 2018, le «Humanitarian Neonatology Award», soutien financier à un projet choisi.
Si ces lignes ont stimulé votre curiosité, vous pouvez vous informer plus en détail sur notre site internet www.neonet.ch - tout médecin, infirmier et infirmière, sage-femme et autre professionnel impliqué régulièrement dans la prise en charge de nouveau-nés peut devenir membre de la SSN.
CorrespondanceMarion MönkhoffSpital ZollikerbergTrichtenhauserstrasse 208125 [email protected]
L'auteur n'a pas déclaré de soutien financier ou d'autres conflits d'intérêts en relation avec cet article.
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Vol. 29 No. 2 2018Formation continue
Figure 1: Diminution de la mortalité infantile (pendant la première année de vie) et néonatale (pendant les premiers 28 jours de vie) en Suisse. Source OFS
Figure 2: Couveuse pour nouveau-nés construite en 1870 à Paris. 1 Entrée d’air avec filtre. 2 Bouillottes remplies d’eau chaude. 3 Support avec matelas. 4 Soupape de sortie. 5 Panneau en verre amovible, pour observer et sortir l’enfant. 6 Thermomètre. 7 Éponge trempée d’eau pour humidifier l’air
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L’amélioration de la prise en charge des nou-veau-nés pendant les derniers 150 ans se laisse documenter par la diminution de la mortalité infantile (fig. 1). Cette évolution n’a pourtant pas été linéaire mais a été parsemée de nombreuses tentatives bien intentionnées, dont certaines se sont avérées domma-geables voire fatales pour les enfants concer-nés.
A la fin du 19ème et au début du 20ème siècle la prise en charge des nouveau-nés était du ressort des sages-femmes et obstétriciens, qui ont contribué de manière décisive à l’aug-mentation du taux de survie. Le terme «néo-natologie» n’a été créé qu’en 1960 et est de-puis perçu comme une spécialité de la pédiatrie.
Des nombreux paliers qui ont permis la survie d’un nombre grandissant de nouveau-nés toujours plus petits, nous n’évoquerons ici que trois thématiques principales, à savoir la chaleur, l’alimentation et la respiration.
L’histoire de la néonatologie : une histoire à succès avec de nombreux errementsHans Ulrich Bucher, ZurichTraduction : Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
Les couveuses salvatricesEn 1870 à Paris, Tarnier a observé que les enfants nés à domicile et arrivés à l’hôpital avec une température de 33.5°C décédaient plus souvent que les enfants dont la tempéra-ture était plus élevée. L’état français, alors en guerre avec l’Allemagne et nécessitant ur-gemment des soldats, entreprit de grands efforts pour réduire la très importante morta-lité infantile de 70%. Ayant reconnu, suite à sa documentation, l’importance de la chaleur pour la survie des nouveau-nés, Tarnier construisit des boîtes en bois, chauffées avec des bouillottes, pour empêcher le refroidisse-ment des enfants (fig. 2).
Des médecins astucieux ont alors fondé dans plusieurs grandes villes des institutions avec un grand nombre de couveuses pour nou-veau-nés. Ils ont formé des gardiennes qui surveillaient vingt-quatre heures sur vingt-quatre les créatures chétives et montraient les enfants au public contre payement. Lors d’une exposition en 1879 à Londres, des en-
fants prématurés devaient être présentés au public comme dans un zoo. Les sages-femmes et médecins s’étant insurgés contre ce commerce et ayant refusé de mettre à disposition des bébés, des orphelins furent importés depuis Paris et le show ainsi sauvé. Des Incubator-Baby Side Shows furent ensuite organisés dans plusieurs villes aux USA, par exemple en 1901 à New York (fig. 3) et en 1914 à l’exposition universelle de Chicago. Ces shows n’ont pas seulement eu un succès financier mais ont aussi favorisé la compré-hension des besoins spécifiques des nou-veau-nés.
Alimentation: lorsque le lait mater-nel ne suffit pasUne mesure simple et efficace pour élever des nouveau-nés avec un petit poids et des diffi-cultés à téter était depuis l’antiquité l’allaite-ment par une nourrice. A Zurich et dans d’autres villes, des mères célibataires avec un bébé étaient nourries et logées gratuitement dans un foyer à côté de la maternité, à condi-tion d’allaiter un deuxième enfant. Cela facili-tait la survie d’enfants prématurés faibles et assurait l’existence des mères célibataires.
Des laits artificiels ont été proposés déjà au début du 20ème siècle. Leur composition par contre était controversée. Ainsi Rotch exigeait
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Vol. 29 No. 2 2018 Formation continue
Figure 3: Incubator-Baby Side Show à la Pan-American Exposition de Buffalo, NY, en 1901. Les enfants prématurés étaient soignés, dans des couveuses à chauffage central, par des gar-diennes et des médecins formés à cet égard. Les visiteurs payaient une entrée et circulaient dans des passages délimités par des barrières. Avec l’aimable autorisation: THE BUFFALO HISTORY MUSEUM
Figure 4: Biberonnerie de l’ancienne maternité de l’Hôpital cantonal de Zurich, autour de 1940
en 1911 que les enfants prématurés soient nourris avec une Drachme (3 3/20 g) 24 fois par jour, selon la recette suivante: 0.5% de protéines, 1% de graisses et 3% de sucre, chauffée à 167°F (75°C), les concentrations étant augmentées progressivement les jours suivants.
Dans les années 1930 fut proposée une for-mule à base de lait de vache pour remplacer le lait maternel. Malgré de nombreuses va-riantes la mortalité restait élevée et diverses carences se manifestaient, identifiées plus
tard comme étant des déficits en vitamine B6 ou vitamine K. Seuls l’amélioration des condi-tions d’hygiène, des eaux usées, l’usage de réfrigérateurs et de tétines en gomme ont permis la percée de l’alimentation orale avec des substituts du lait maternel (fig. 4).
Pour alimenter les nouveau-nés incapables de téter, la gastrostomie était en vogue dans les années 1960 . Elle a été abandonnée suite à une étude portant sur 122 enfants avec un poids de naissance inférieur à 1250 g, qui a démontré que la mortalité était plus élevée
dans le groupe avec gastrostomie que dans le groupe contrôle.
L’enrichissement du lait maternel pour les besoins spécifiques des enfants prématurés en dessous de 32 semaines de grossesse et l’alimentation parentérale n’ont débuté qu’à la fin des années 1970.
Différents moyens pour maîtriser la détresse respiratoireL’administration d’oxygène pour le traitement de la cyanose a été introduite déjà au début du 20ème siècle. Le mode d’administration par contre variait, ainsi a-t-on injecté lente-ment 10 à 20 cc avec une seringue dans la veine ombilicale, ou par une sonde dans l’es-tomac en admettant que l’oxygène serait ré-sorbé par la muqueuse. Ce n’est qu’après que Ylpöö décrivit en 1919 l’administration d’oxy-gène par une sonde pharyngée que cette méthode s’imposa.
Dans les années 1940 l’oxygène a été délivré, dans les layettes et couveuses des services pour nouveau-nés, à de fortes concentrations pendant des semaines. Suite à cette utilisa-tion peu critique de l’oxygène, de nombreux enfants sont devenus aveugles. En 1941 un ophtalmologue australien décrivit une nou-velle maladie des yeux, la fibroplasie (au-jourd’hui rétinopathie) rétrolentale, se mani-festant chez des enfants prématurés de manière épidémique et amenant à une cécité. On suspecta d’abord une infection, puis un déficit vitaminique jusqu’à ce qu’enfin l’oxy-gène se trouvât sur le banc des accusés. Plusieurs études contrôlées n’ont à ce jour pas réussi à trouver la concentration d’oxy-gène idéale et des études publiées récem-ment ne donnent pas de réponse non plus. Aujourd’hui encore, trop peu d’oxygène aug-mente la mortalité et trop d’oxygène la rétino-pathie du prématuré.
Le succès majeur dans la lutte contre la dé-tresse respiratoire du prématuré a été la dé-couverte en 1959 de Avery et Nead :la cause du syndrome de détresse respiratoire du prématuré était le déficit d’une substance tensioactive, le surfactant. L’effet du surfac-tant, prélevé de poumons animaux ou produit synthétiquement, a été clairement prouvé dans de nombreuses études. Plus élégante a été la stimulation de la synthèse de surfactant par l’administration de stéroïdes à la future mère lors de menace d’accouchement préma-turé. Ce traitement a été proposé par Liggins
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Problème Année Auteur SolutionPerte de chaleur 1870 Tarnier, Budin Couveuse
Difficultés alimentaires 1884 Tarnier Alimentation par sonde
Pas de lait maternel 1894 Plusieurs auteurs Premières banques de lait
Canal artériel persistant 1938 Cross and Hubbard Fermeture chirurgicale
Érythroblastose fœtale 1946 Diamond Exsanguino-transfusion
Réanimation postnatale 1952 Apgar Virginia Score pour l’évaluation de l’adaptation postnatale
Fibroplasie rétrolentale (ensuite: rétinopa-thie du prématuré)
1954Kinsey, Silverman et al.
Étude contrôlée randomisée: l’oxygène est la cause
Syndrome de détresse respiratoire 1959 Avery and Mead Surfactant
Hyperbilirubinémie 1969 Lucey Photothérapie
Syndrome de détresse respiratoire 1971 Gregory CPAP
Poumons immatures 1972 Liggins Stéroïdes prénataux
Suivi de l’oxygénation 1973 Plusieurs auteurs Pulsoxymétrie transcutanée
Canal artériel persistant 1974 Sharpe Indométhacine
Alimentation orale insuffisante 1975 Plusieurs auteurs Alimentation parentérale
Suivi de l’oxygénation 1987 Plusieurs auteurs Pulsoxymétrie
Encéphalopathie hypoxique-ischémique 2009 Plusieurs auteurs Hypothermie thérapeutique modérée
Figure 5: Une aide respiratoire efficace, schéma du CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) proposé par Gregory et al. Les flèches indiquent la direction du gaz. Modifié d’après Cumara-samy N, Nüssli R, Vischer D, Dangel PH, Duc GV. Pediatrics 1973; 51: 632
Tableau 1: Progrès essentiels dans la prise en charge du nouveau-né. (Référence: http://www.neonatology.org/history/timeline.html)
après une observation fortuite chez des agneaux immatures.
La ventilation en pression positive continue (CPAP) a été employée déjà au début du 20ème siècle mais n’a connu une plus large utilisation qu’après la publication de Gregory et al. en 1971 (fig. 5). La ventilation méca-nique ne s’est imposée, après de nombreux essais décevants, que dans les années 80, les
progrès techniques s’accompagnant de meil-leures connaissances de la physiologie respi-ratoire.
A coté des trois problèmes principaux décrits ci-dessus, d’autres découvertes importantes dont ont bénéficié spécifiquement les nou-veau-nés sont à mentionner, telles la photo-thérapie et l’exsanguino-transfusion pour le traitement de l’hyperbilirubinémie, l’approche
chirurgicale ou médicamenteuse du canal artériel persistant, la caféine pour le traite-ment des apnées et l’hypothermie thérapeu-tique pour limiter l’encéphalopathie hypoxique ischémique après un épisode d’asphyxie (tabl. 1).
De nombreuses découvertes de la médecine adulte moderne profitent aussi aux nouveau-nés, par exemple les antibiotiques, les banques de sang, l’échographie, la pulsoximé-trie ou le traitement hydro-électrolytique sur mesure. La condition essentielle pour un traitement rationnel sont les méthodes de mesure et d’analyse avec de tout petits échantillons de sang, afin d’éviter l’anémie iatrogène autrefois obligatoire.
Le traitement de nouveau-nés toujours plus immatures et petits a pour conséquence la concentration du traitement dans des centres périnatologiques hautement spécialisés et a aussi déclenché des controverses éthiques sur les limites de la médecine.
Références– The history of neonatology. http://www.neonatology.
org/history/history.html– Classic Resources in Neonatal-Perinatal Medicine.
http://www.neonatology.org/classics/default.html
L'auteur n'a pas déclaré de soutien financier ou d'autres conflits d'intérêts en relation avec cet article.
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Références 1/ De Giorgio R et al., Use of macrogol 4000 in chronic constipation. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2011 Aug;15(8):960-6. 2/ Chaussade S et al., Comparison of efficacy and safety of two doses of two different polyethylene glycol-based laxatives in the treatment of constipation. Aliment Pharmacol Ther. 2003 Jan;17(1):165-72. 3/ Katelaris P et al., Comparison of the effectiveness of polyethylene glycol with and without electrolytes in constipation: a systematic review and network meta-analysis. BMC Gastroenterol. 2016 Mar 31;16:42. 4/ Information sur le médicament www.swissmedicinfo.ch.Laxipeg® / - sans arôme C : Macrogol 4000. I : constipation chez l’adulte et l’enfant. PO : diluer le contenu d’un sachet dans 125 ml d’eau et boire rapidement. Dans le cas de Laxipeg sans arôme même une autre boisson peut être choisie. Adultes et enfants > 8 ans : 1 - 2 sachets/jour ; poudre en flacon : 4 - 8 mesurettes rases/jour ; ne pas dépasser la dose maximale de 20 g/jour ; enfants < 8 ans ou pesant moins de 20 kg : dose initiale habituelle 0,7 g/kg/jour. Cl : affections intestinales inflammatoires sévères (colite ulcéreuse, maladie de Crohn), mégacôlon toxique, perforation ou risque de perforation dans l’appareil gastro-intestinal, iléus ou suspicion d’obstruction intestinale, douleurs dans la cavité abdominale d’étiologie inconnue, hypersensibilité au macrogol ou à l’un des excipients. PR : enfants âgés de 6 mois à 2 ans et pesant au moins 6 kg : ne pas utiliser sans avis médical préalable ; ne pas utiliser chez l’enfant plus jeune ou pesant moins de 6 kg. Exclure trouble fonctionnel organique avant traitement. Durée du traitement max. chez l’enfant : 3 mois. Prudence en cas de diarrhée chez les patients avec tendance à présenter troubles de l’équilibre hydro-électrolytique. El : météorisme et/ou douleurs abdominales, nausées, diarrhée. Grossesse : prudence est de rigueur. P : Laxipeg sachets à 10 g : 20 et 100 ; flacon avec poudre : 200 g ; Laxipeg sans arôme sachets à 10 g : 20 et 100 ; flacon avec poudre : 200 g (C* Lim.). [Mai 2013]. Pour de plus amples renseignements, veuillez consulter le site www.swissmedicinfo.ch.
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Le Prix Milupa sera attribué à une cher-cheuse/clinicienne ou un chercheur/clinicien qui aura effectué un travail scientifique ex-cellent dans le domaine de la néonatologie et qui se prépare à un séjour de recherche en Suisse ou à l’étranger. Ce prix, fondé par Mi-lupa Suisse SA et qui se monte à Fr. 10’000.– contribuera à couvrir les frais de voyage et de vie durant ce séjour.
Prix de promotion de la Société Suisse de NéonatologieMatthias Kleiner-Roth, Lausanne
Le délai pour la soumission des candidatures au Prix Milupa est fixé au 31 août 2018.
Les candidates et candidats devront faire parvenir un plan pour un séjour de recherche avec les informations suivantes :
• But et durée du séjour• Curriculum vitae
• Travaux et publications (au minimum un travail publié/accepté dans un journal après «peer-review»).
• Lettre de confirmation de l’institution où se fera ce séjour quant au soutien et concernant l’utilisation de l’infrastructure nécessaire à la recherche
Cette candidature doit être envoyée par email en format pdf d’ici fin août au secrétariat de la Société Suisse de Néonatologie ([email protected]).
La remise du prix aura lieu lors du Congrès annuel de la Société Suisse de Néonatologie en date du 22 janvier 2019 à Aarau.
La Société Suisse de Néonatologie décerne depuis 2017 une fois par année un prix d’en-couragement de CHF 5’000 pour un projet humanitaire, à but non lucratif, dans un pays en voie de développement. Pour bénéficier du prix, le projet doit être – ou sera selon toute probabilité – durable et impliquer activement du personnel médical suisse.
Le délai de soumission est le 15 sep-tembre de chaque année.
La soumission comprend les indications suivantes:• Description du projet (≤ 2000 mots)• Participants au projet
Prix d’encouragement pour la néonatologie humanitaireMarion Mönckhoff, Zollikerberg
• Objectifs du projet, y compris l’utilisation préconisée du prix d’encouragement
• Déclaration d’autres soutiens financiers
Les projets présentés seront évalués par le comité de la Société Suisse de Néonatologie. La remise du prix 2018 aura lieu à l’occasion de l’assemblée annuelle de la Société Suisse de Néonatologie le 22 janvier 2019 à Aarau.
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Arrière-planLes expériences dans de nombreux domaines de la médecine suggèrent que les résultats sont meilleurs, lorsque la prise charge de patients avec des maladies complexes a lieu dans des centres régionaux avec un nombre élevé de patients, du personnel médical spé-cialement formé et une infrastructure perfec-tionnée et adaptée. Cela a été démontré dans des disciplines de médecine adulte tels la cardiologie, la médecine intensive et d’ur-gence, la chirurgie ou la gynécologie, mais aussi en pédiatrie1)-7). À partir du March of Dimes Report de l’année 1976 (Towards Im-proving The Outcome of Pregnancy I, TIOP I) 8), des efforts sont faits depuis bientôt 40 ans en néonatologie et obstétrique, au niveau inter-national, pour améliorer la prise en charge périnatale des femmes enceintes à risque et de leur enfant, en regroupant les patients complexes dans des centres régionaux.
Évidence pour une meilleure qualité de soinsIl existe entre temps de nombreuses preuves que la régionalisation atteint, notamment en néonatologie, de meilleurs résultats qu’un système non régionalisé. Dans leur revue systématique comprenant au total 11300 enfants prématurés de plusieurs pays à reve-nu élevé (41 études des années 1976-2010), Laswell et al. ont conclu que la mortalité d’enfants avec un poids de naissance <1500 g et/ou un âge gestationnel <32 semaines de gestation est nettement plus élevée s’ils ne naissent pas dans un centre régional (odds ratio ajusté 1.62; CI 95% 1.44-1.83) 9). Cet impact était indépendant de l’année de nais-sance et s’est avéré valide dans des analyses de sous-groupes et de sensibilité, qui consi-déraient spécifiquement la qualité méthodo-logique des études et l’âge gestationnel des enfants. Les données disponibles parlent aussi en faveur d’une prise en charge dans des centres régionaux d’enfants avec des malformations congénitales complexes, p.ex. malformation cardiaque, gastroschisis ou hernie diaphragmatique, la mortalité étant moins élevée et les complications postopéra-
Régionalisation des soins aux nouveau-nés maladesSven Schulzke, Bâle, Matthias Roth-Kleiner, LausanneTraduction : Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
toires moins fréquentes10)-13). Pour l’hernie diaphragmatique congénitale existent p. ex. des données du Canada ou de pays scandi-naves, associant un meilleur taux de survie au regroupement des enfants dans des centres avec au moins 5-6 cas par année14),15).
Importance du nombre de casDe nos jours, dans la plupart des pays à reve-nu élevé, il y ait peu de doutes qu’il soit rai-sonnable de régionaliser la prise en charge périnatologique. Il existe toujours un risque de conflits lorsqu’il s’agit d’attribuer spécifi-quement à un centre la qualification de prendre en charge des nouveau-nés à risque. De l’autre côté il est indispensable de mesurer la qualité des soins de nouveau-nés au niveau hospitalier et de comparer différents hôpitaux entre eux, afin de garantir une prise en charge médicale optimale de la population, d’identi-fier des éventuelles possibilités d’améliora-tion et d’éviter les infrastructures inutiles. La difficulté principale réside dans le fait que la qualité de la prise en charge de nouveau-nés à risque dépend de nombreux facteurs, soit de l’expérience et de la compétence en obs-tétrique et néonatologie des professionnels médicaux et soignants, de la disponibilité de moyens diagnostiques de qualité (p. ex. labo-ratoire, imagerie) et d’appareils modernes (p. ex. soins intensifs de néonatologie avec cou-veuses, instruments de ventilation artificielle et de monitorage), des conditions structu-relles, p. ex. la présence de compétences en chirurgie pédiatrique, d’un grand nombre de sous-spécialités pédiatriques et de recom-mandations médicales actuelles16). Malgré toutes les difficultés rencontrées dans l’éva-luation, particulièrement controversée, de l’expérience et des compétences d’un hôpital dans la prise en charge de nouveau-nés à risque, le nombre de cas s’est avéré être une des variables critiques. Phibbs et al. ont mon-tré dans une étude de cohorte basée sur une population de 48237 nouveau-nés en Califor-nie, que la mortalité d’enfants prématurés avec un poids de naissance en dessous de 1500 g était, par rapport à la référence de >100 cas/année, dans les hôpitaux avec 51-
99 cas/année légèrement plus élevée (odds ratio 1.19; range 1.04–1.37), avec 26-50 cas/année clairement plus élevée (odds ratio 1.78; range 1.35–2.34) et avec <10 cas/année fortement élevée (odds ratio 2.72, range 2.37 – 3.12), ce qui parle en faveur d’une relation de dose à effet entre nombre de cas et mor-talité17). Une corrélation comparable a été trouvée dans une étude basée sur une popu-lation en Allemagne; toutefois le nombre de cas minimal d’enfants prématurés de <1500 g était avec 36 cas/année moindre qu’en Californie, ce qui illustre la difficulté à fixer avec précision un nombre minimal de cas18).
Historique de la régionalisation de la néonatologie en SuisseToute régionalisation doit aller de pair avec une définition des compétences de prise en charge et l’attribution d’un mandat de prise en charge correspondant aux centres. Alors que dans les années 1980-90 chaque centre régional définissait avec les cliniques de nais-sance les critères de transfert, la Société Suisse de Néonatologie (SSN) a créé au milieu des années 2000 un groupe de travail chargé d’élaborer les critères pour une répartition en divers niveaux de soins néonatals en Suisse. Est issue de ces travaux la première version des directives, connue sous le nom de «Stan-dards for Levels of Neonatal Care in Switzer-land» de 2010, élaborée en s’appuyant sur des documents étrangers et adaptée aux condi-tions suisses19), 20).
Pour la mise en œuvre de ces standards, la «Commission for the Accreditation of Neonatal Units» (CANU) a été créée en Suisse. La CANU a fixé par la suite des critères minimaux médicaux, organisationnels et, à la demande de Institut suisse pour la formation postgra-duée et continue ISFM, de formation postgra-duée pour les différents niveaux de prise en charge des nouveau-nés. Les cliniques obsté-tricales qui délèguent la prise en charge de nouveau-nés en bonne santé à des pédiatres installés en cabinet, correspondent donc au niveau I, avec des naissances à partir de 35 0/7 semaines de grossesse. Du fait que dans ces cliniques ne sont ni hospitalisés ni soi-gnés des nouveau-nés malades, leur accrédi-tation n’est pas faite par la CANU. La prise en charge de nouveau-nés malades doit se faire dans un service Special Care (niveau IIA) ou Intermediate Care (niveau IIB), qui doivent remplir les critères relatifs à l'organisation, au personnel médical et de soins, au nombre de cas, au contrôle de qualité et à la formation
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Figure 1: Situation des services de néonatologie en Suisse au 30.06.2017
postgraduée. Les services de niveau III cor-respondent aux cliniques qui disposent d'une unité de soins intensifs néonatals. Toutes les cliniques pédiatriques/néonatologiques qui visent la classification par la CANU doivent livrer annuellement les données nécessaires à une banque de données centrale. L’accrédi-tation par la CANU peut avenir provisoirement pour 2 ans ou définitivement pour 5 ans. Plus de détails concernant la procédure d’accrédi-tation ou la CANU se trouvent sur le site inter-net de la SSN (www.neonet.ch/en/educa-tion/canu/). Figure 1 montre la situation des cliniques néonatales selon leur niveau de soins au 30 juin 2017.
Régionalisation et transport de nouveau-nésLes conditions pour un bon fonctionnement de la régionalisation de la médecine périna-tale sont: 1) une détection précoce des gros-sesses à haut-risque, 2) des critères clairs pour le transfert des nouveau-nés, 3) un système de transport bien structuré et claire-ment défini pour le transport prénatal des femmes enceintes, et 4) une équipe de trans-port mobilisable rapidement, rompue aux exigences de médecine intensive et équipée de matériel hautement spécialisé pour le transport de nouveau-nés en détresse.
Une étude effectuée en Suisse romande, pu-bliée récemment, a montré que le support respiratoire occupe un rôle central, 70% des nouveau-nés nécessitant une assistance res-piratoire pendant le transport21). Cette étude a aussi mis en évidence que les transports en
urgence de nouveau-nés représentent un défi organisationnel et logistique considérable pour les cliniques de niveau III, un service d’urgence devant être maintenu 24/24 heures, les jours ouvrables comme fériés.
Régionaliser signifie aussi que les capacités de prise en charge à l’interne d’une région doivent être exploitées au maximum. Cela implique le retour des patients ne nécessitant plus le plus haut degré de soins vers une cli-nique néonatologique en proximité du domi-cile des parents. Les effets d’une telle poli-tique sont 1) la libération de places pour des urgences dans le centre, évitant ainsi le transfert dans des centres plus éloignés, 2) des déplacements plus courts pour les pa-rents, 3) les équipes des niveaux inférieurs sont plus fréquemment confrontées à des patients et traitements habituellement plus rares dans leur service, p. ex. par le retour dans une clinique de niveau IIB de patients stables nécessitant une assistance par CPAP. La figure 2 montre la statistique 2017 de la collaboration entre le CHUV et les 9 services de néonatologie régionaux pour les transports d’urgence et les retransferts.
Collaboration et contrôle qualité entre régionsPour pallier aux engorgements des places de soins intensifs en néonatologie, la possibilité doit exister de se tourner, en cas de besoin, vers les centres des régions voisinantes. À cette fin en Suisse, une banque de données actualisée quotidiennement informe les centres où sont disponibles à l’instant des
places de soins intensifs néonatologiques. Au vu de leur nombre plutôt limité en Suisse en comparaison internationale, elles sont ainsi utilisées de manière optimale.
En 1995 les centres néonatologiques de Suisse se sont groupés afin de créer une banque de données, avec pour objectif la ré-colte de données pré-, péri- et post-natales de tous les enfants prématurés <32 semaines de gestation et/ou d’un poids de naissance <1500 g et de les combiner avec les examens standardisés du développement à l’âge de 18-24 mois et de 3-5 ans. Cette banque de données a permis de publier, ces dernières années, plusieurs études épidémiologiques importantes22)-24). Ces données permettent en outre de confronter directement la qualité de la médecine périnatale suisse à celle de centres étrangers et de réseaux internatio-naux comparables25),26). Un objectif futur im-portant de la collaboration dans le cadre de SwissNeoNet est certainement de conférer à cette banque de données une place encore plus importante pour le contrôle qualité à l’interne et entre les centres, y incluant aussi d'autres groupes de patients.
Perspectives: amélioration de la régionalisation par la numérisation et la télémédecineOutre la prématurité et les malformations sévères, identifiées avant la naissance, il existe un grand nombre de maladies pour lesquelles l’indication au transfert n’est pas toujours évidente (p. ex. asphyxie, troubles de l’adaptation, infections). Dans ces situations la numérisation croissante et les réseaux de télémédecine pourraient contribuer à optimi-ser la stratification des risques, par un échange numérique rapidement accessible entre hôpitaux de niveaux différents. Il existe de bonnes expériences dans ce sens en Aus-tralie ou aux USA où il a été démontré, que la coopération par télémédecine a amélioré l’évaluation des risques prénatals, réduit la mortalité des enfants prématurés et amélioré la qualité de la réanimation post-natale des nouveau-nés à risque27),28).
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3) Harris DG, et al. Early Treatment at a Referral Center Improves Outcomes for Patients with Acute Vascu-
Clinique niveau III
Clinique niveau IIB
Clinique niveau IIA
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Figure 2: Transports d’urgence (rouge) depuis et transfert (vert) vers les hôpitaux régionaux de la région périnatologique de Lausanne
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CorrespondanceProf. Dr Matthias Roth-KleinerMédecin ChefService de NéonatologieCentre hospitalier universitaire vaudois (CHUV)Avenue Pierre Decker 21011 [email protected]
Les auteurs n'ont pas déclaré de soutien financier ou d'autres conflits d'intérêts en relation avec cet article.
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a NEO FOR NAMIBIA – Helping Babies Survive, Brambergstrasse 25, Luzern; www.neo-for-namibia.orgb Souffle2vie – Aide aux nouveau-nés en Guinée, chemin de l’Eglise 18, 1066 Epalinges; www.souffle2vie.ch
Figure 1: Comparaison de l’U5MR entre Suisse (4/1000), Namibie (45/1000) et Guinée (94/1000) (en noir : décès néonataux 0-28 jours, en gris: décès non-néonataux 1-60 mois)
Mortalité néonatale et infantileEn 2016 à l’échelon mondial, 5.6 millions d’enfants sont décédés avant leur 5ème anni-versaire1). La mortalité en dessous des 5 ans (U5MR) indique le nombre de décès pour 1000 enfants nés vivants. Les disparités glo-bales d’U5MR sont énormes (fig. 1): en Afrique subsaharienne un enfant sur 13, dans les pays avec un revenu élevé (high income countries, HIC) un enfant sur 189 décède avant le 5ème anniversaire1). En Suisse l’U5MR est de 4/1000, c’est à dire 1 enfant sur 250 décède avant son 5ème anniversaire. Presque la moitié (46%) de ces décès concernent des nouveau-nés.
Environ 99% des décès en période néonatale sont à déplorer dans les pays avec un revenu moyen ou faible (low and middle income countries, LMIC), les causes étant par contre les mêmes pour les HIC et les LMIC: préma-turité, asphyxie périnatale et infections sé-vères sont responsables de 80% des décès en
Néonatologie humanitaireThomas M. Bergera, Lucerne, Matthias Roth-Kleinerb, LausanneTraduction : Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
période néonatale2). Un grand nombre de ces patients souffrent d’insuffisance respiratoire qui est souvent la cause directe du décès lorsque la disponibilité de moyens d’assis-tance ventilatoire est limitée.
Jalons dans l’histoire de la néonato-logieAlors qu’à la fin du 19ème et au début du 20ème siècle de nouvelles connaissances de la ther-morégulation, d’hygiène et de l’alimentation amélioraient les chances de survie des nou-veau-nés malades, l’introduction de l’oxygé-nothérapie dans les années 40 du 20ème siècle ouvrait une nouvelle ère de la néonatologie. De nouvelles mesures d’assistance des nou-veau-nés avec une détresse respiratoire sont introduites progressivement. Les étapes ma-jeures à relever dans ce contexte sont la ventilation mécanique invasive (années 1960), dans les années 1970 l’assistance ventilatoire non-invasive par ventilation en pression positive continue (continuous posi-
tive airway pressure, CPAP) 3) l’induction de la maturation pulmonaire par l’administration prénatale de corticoïdes4), et finalement le traitement par surfactant (années 1980) 5).
La Néonatologie dans les pays à moyen et faible revenu (LMIC)L’histoire de la néonatologie dans les HIC permet de deviner quels progrès seraient possibles, dans les LMIC, par l’introduction de mesures de prévention et de traitement de problèmes respiratoires notamment d’enfants prématurés. Dans les HIC, l’oxygénothérapie, l’induction de la maturation pulmonaire et l’assistance ventilatoire non-invasive par CPAP ont eu de loin le plus grand impact sur la mortalité des enfants prématurés avec membranes hyalines. (fig.2) 6).
Alors que l’oxygénothérapie est en général disponible dans les LMIC – le dosage et le monitorage étant toutefois inadéquat (fig. 3) – le traitement par CPAP n’est pas possible pour des raisons économiques et le manque d’air médical comprimé.
Il y a quelques années un groupe de cher-cheurs de la Rice University au Texas a déve-loppé et testé au Malawi un appareil CPAP économique et robuste. Il a été démontré que l’emploi de l’appareil CPAP Pumani® (fig. 4) a amélioré les chances de survie des nouveau-nés avec un syndrome de détresse respira-toire sévère de 44 à 71%7). Cette réduction du taux de mortalité d’environ 50% est compa-rable à l’observation de Gregory et collabora-teurs en 1971 à San Francisco: 16 de 20 (80%) nouveau-nés traités par CPAP ont survécu, alors que sur la base des données historiques on devait s’attendre à un taux de survie de 25% 3).
Ces observations suggèrent qu’avec l’apport d’appareils CPAP robustes et faciles à manier, des moniteurs de la saturation en oxygène et une formation rigoureuse, une amélioration dramatique des chances de survie de nou-veau-nés malades est possible dans les LMIC7). Il va de soi que ces interventions n’auront du succès que si elles vont de pair avec une prise en charge de base (thermoré-gulation, apports liquidiens et alimentation adéquats, traitement antibiotique d’infections néonatales) de qualité. Dans ce contexte il
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Figure 2 : L’amélioration des chances de survie d’enfants prématurés avec une maladie des membranes hyalines, due au déficit en surfactant, par l’introduction de nouveaux traitements (d’après Kamath et al)
Figure 3 : Edward Francis Small Teaching Hospital (Banjul, Gambia): des nouveau-nés avec insuf-fisance respiratoire supplémentés en oxygène à travers une sonde nasale; mélangeur air-oxygène et mesure de la saturation en oxygène ne sont pas disponibles
faut notamment mentionner la méthode kan-gourou (Kangaroo Mother Care, fig. 5).
Paul et Singh ont proposé un procédé par étapes pour améliorer la prise en charge des nouveau-nés dans les LMIC8). Dans les pays avec un taux de mortalité >25/1000 enfants nés vivants, l’effort devrait être concentré sur
l’amélioration de la prise en charge de base. Lorsque ce taux tombe en dessous des 25/1000 enfants nés vivants, il devient pos-sible de mettre en place des structures néo-natologiques dans lesquelles des sages-femmes, infirmières et médecins pourront prendre en charge des nouveau-nés malades au moyen d’appareils simples et robustes
(p.ex. couveuses, concentrateurs d’oxygène, moniteurs de la saturation en oxygène, appa-reils CPAP).
Soutien de projets humanitaires par la Société Suisse de Néonatolo-giePlusieurs néonatologues suisses s’inves-tissent depuis des années dans des projets dans des LMIC. En 2016 le comité de la Socié-té Suisse de Néonatologie a décidé de soute-nir des projets humanitaires de néonatologie avec une somme annuelle de CHF 5000.–. Le Humanitarian Neonatology Grant a été attribué pour la première fois en 2018. Une plateforme installée sur le site de la Société Suisse de Néonatologie (www.neonet.ch) présente des projets humanitaires actuels de néonatolo-gues actifs en Suisse.
Par son engagement la Société Suisse de Néonatologie souhaite soutenir des initiatives qui ont pour objectif de réduire les disparités dans la prise en charge des nouveau-nés entre pays avec un revenu élevé et pays avec un revenu moyen ou faible.
Références1) Levels & Trends in Child Mortality (Report 2017) –
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Taux
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Figure 4 : Assistance respiratoire d’un nouveau-né souffrant d’une détresse respiratoire avec un appareil CPAP Pumani® au Rundu State Hospital au nord de la Namibie
Figure 5 : Kangaroo Mother Care: le contact direct peau contre peau permet une bonne ther-morégulation, réduit les épisodes d’apnée et de bradycardie et favorise l’allaitement.
Adresse des auteursProf. Dr. med. Thomas M. BergerFacharzt Pädiatrie, speziell NeonatologieFacharzt IntensivmedizinNEO FOR NAMIBIA – Helping Babies Survivewww.neo-for-namibia.orgBrambergstrasse 256004 Luzern
Prof. Dr Matthias Roth-KleinerMédecin spécialiste en pédiatrie, spécialement néonatologieSouffle2vie – Aide aux nouveau-nés en Guinéewww.souffle2vie.chService de NéonatologieDépartement femme-mère-enfantCHUV Lausanne
Les auteurs n'ont pas déclaré de soutien financier ou d'autres conflits d'intérêts en relation avec cet article.
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L’allaitement - le meilleur pour le Bébé. L’une des contributions essentielles de l’allaitement à la future bonne santé est le soutien optimal qu’apporte le microbiote intestinal au système immunitaire. En e� et, nous savons aujourd’hui qu’un microbiote intestinal équilibré est primordial pour développer un solide système immunitaire dans les 3 premières années.1, 11
En grandissant, le système immunitaire des bébés mûrit et ils apprennent à faire face aux infl uences extérieures. L’intestin est au cœur du développement immunitaire infantile: 70 à 80 % des cellules immunitaires d’une personne adulte logent dans son in-testin.2 Un processus dynamique majeur se joue donc au cours des 1000 premiers jours: l’équilibre de la fl ore intestinale et du système immunitaire, qui aura une infl uence sur la santé de l’in-dividu tout au long de sa vie.
Prébiotiques et postbiotiques – Soutiennent le système immunitaire à travers le microbiote intestinal
Basées sur 40 années de recherche inspirées par le lait maternel, la prochaine génération d’ Aptamil avec formule brevetée est désormais disponible. Elle contient de précieux prébiotiques, et nouvellement aussi des postbiotiques obtenus au cours d’un processus de fabrication innovant. Par l’intermédiaire de la fl ore intestinale, ces deux composants ont une infl uence bénéfi que sur le système immunitaire.1, 11
Les prébiotiques** sont des nutriments métabolisés, après sélection, par les bonnes bactéries et favorisent la bonne san-té.3 55 publications et 30 études cliniques se sont déjà penchées sur le sujet.
Les postbiotiques*** sont obtenus par fermentation. Il s’agit de composés bioactifs et d’éléments métaboliques produits par des micro-organismes (bactéries lactiques).4, 5
Il a été prouvé que l’association unique de prébiotiques et postbiotiques dans Aptamil Pronutra™-ADVANCE a des e¥ ets bénéfi ques sur des aspects importants tels que la consistance des selles, similaire à celle des nourrissons allaités, la fréquence des coliques infantiles6 et bien toléré.7, 8 On peut en conclure que les prébiotiques et postbiotiques présents dans le lait infan-tile soutiennent le microbiote intestinal.
n = 300 nouveaux-nés en bonne santé
Consistance des selles
Age(en semaines)
aqueuse
molle et sans morceaux
molle et en morceaux
dure et en morceaux
sèche et granuleuse
Aptamil PronutraTM-Advance (prébiotiques + postbiotiques)
Groupe de référence: bébés allaités
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Consistance des selles similaire aux bébés allaités 7, 8
Les études cliniques le prouvent:
Avantages de la combinaison prébiotiques / postbiotiques:
Bien toléré 7, 8
Avantage de bifi dus et moins de bactéries pathogènes dans les intestins 1, 9, 10
Consistance des selles similaire à celle des bébés allaités 7, 8
Coliques apparaissent moins souvent 6
Taux d’IgA sécrétoires plus élevé****9
1. Martin R et al. Benefi cial Microbes, 2010: 1: 367–82. 2. Furness, J.B et al. Immune responses. Am J Physiol, 1999. 277�(5 Pt 1): p. G922–8. 3. Gibson et al. Nature Reviews, Gastroenterology & Hepatology, 2017; 14: 491–502. 4. Patel RM & Denning PW (2013) Clin Perinatol 40: 11–25. 5. Aguilar-Toalá JE et al. (2018) Trends Food Sci Technol 75: 105–114. 6. Rodriguez-Herrera A et al. Pediatrics, Book of Abstracts (2017),4: 1408251. ID: 218/OP: 1–4; https://doi.org/10.1080/2331205X.2017.1408251. 7. Herrera AR et al. OP-18 J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2015; 61: 516–7. 8. Rodriguez-Herrera A et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2016a;62: Abstract G-P-230 (p 422). 9. Rodriguez-Herrera A et al. Accepted for oral presentation at the ESPGHAN conference; 9–12 May, 2018 in Geneve, Switzerland. 10. Tims et al. Accepted for poster presentation at the ESPG-HAN conference; 9–12 May, 2018 in Geneve, Switzerland. 11. Martin R et al. Benef Microbes. 2010; 1: 367–382. 12. Moro G et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2002; 34: 291–5.*Les vitamines A, C et D contribuent au fonctionnement normal du système immunitaire. **Aptamil PronutraTM-Advance contient des GOS/FOS. Les GOS/FOS ont un e¦ et prébiotique.12 ***Aptamil PronutraTM-Advance contient des produits métaboliques de bactéries, appelés «postbiotiques».5 ****Immunoglobulines A sécrétoires
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Forfaits par cas en néonatologie en Suisse – de multiples défisOlga Endrich, Berne, Agnes Genewein, BâleTraduction: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
En 2012 ont été introduits en Suisse les for-faits par cas pour les patients en soins aigus (DRG, diagnosis related groups). La rémuné-ration des hôpitaux se fait, depuis à un prix fixe par cas de traitement. Cela doit inciter les hôpitaux à traiter les patients le plus écono-miquement possible.
La base de ce système de rémunération est le One-Hospital-Model, c’est à dire un hôpi-tal suisse théoriquement moyen. À cette fin Swiss-DRG SA calcule, sur la base des don-nées fournies par les hôpitaux, les coûts d’un inlier, c.-à-d. d’un cas «normal»a, d’une DRG et à partir de là, le coût relatif (cost-weight). Les couts relatifs sont publiés annuellement par Swiss-DRG SA dans le catalogue des forfaits par cas.
Exemple: selon le catalogue Swiss-DRG 7.0 (2018), un nouveau-né en bonne santé a un coût relatif de 0.211 et une durée de séjour normale de 2-6 jours. La durée de séjour moyenne est de 3.6 jours.
High-outlier/low-outlierLa rémunération pour les patients à la durée de séjour plus longue que la durée de séjour normale se fait par un supplément. Pour les low-outlier l’hôpital ne perçoit pas le coût rela-tif entier mais subit une réduction. Le calcul des suppléments/réductions se fait pour chaque DRG sur la base de la structure glo-bale des coûts et des coûts différentiels. Il n’est pas toujours possible de tenir compte de certaines caractéristiques des cas (diagnos-tics, traitements), ce qui peut engendrer des distorsions de suppléments ou de réductions.
Exemple: P67D nouveau-né en bonne santé: s’il rentre à domicile le jour 1, le cas obtient un coût relatif de 0.211 – 0.072 = 0.139. Si le nouveau-né rentre le jour 7, le coût relatif pour le cas sera de 0.211 + 0.039 = 0.250.
Le produit perçu par l’hôpital de la part des assurances se calcule en multipliant le coût
relatif par cas par le coût de base (baserate). Celui-ci est négocié individuellement par chaque hôpital avec les assureurs et l’assu-rance invalidité. Idéalement le prix de base couvre les frais de l’hôpital.
Un coût relatif de 1.0 est une valeur de réfé-rence importante. Pour la gestion financière de l’hôpital sont essentiels les coûts moyens par cas, générés pour le coût relatif 1.0. Les coûts moyens par cas peuvent être calculés pour l’hôpital dans son ensemble ou pour chaque DRG. Lorsque le coût moyen par cas se situe au-dessus du coût de base, l’hôpital enregistre une perte pour cette DRG ou groupe DRG.
La hauteur du coût moyen par cas dépend de plusieurs facteurs, à savoir les caractéris-tiques du patient, structurelles, économiques et d’éléments de politique régionale. En raison de cette multitude de facteurs, les coûts moyens par cas ne sont pas un moyen idéal pour une comparaison économique entre hôpitaux.
En effet la sélection des patients, les besoins structurels (hôpitaux de soins finaux) et les subventions (prestations d’intérêt public) conditionnent énormément les coûts moyens par cas. Ainsi Widmer et al. (2017) ont pu démontrer dans l’étude sur les surcoûts des cliniques pédiatriques indépendantes, que 99.6% des coûts de ces hôpitaux s’expliquent par la sélection des patients et des caracté-ristiques structurelles1). Seulement 0.4% ne sont pas explicables et peuvent donc être attribués à des problèmes d’inefficacité.
Unique est la méthode du benchmarking suisse qui compare les coûts moyens par cas de différents hôpitaux afin de déterminer le prix de base d’un hôpital individuellement. Actuellement on se base sur le percentile 40 voire 20. Cela signifie que pour 60 % resp. 80 % des hôpitaux de soins de base, les coûts occasionnés ne sont pas couverts par les
assureurs. Le but étant d’obliger les hôpitaux à produire de manière plus économique. Tou-tefois les coûts non couverts des hôpitaux seront alors, la plupart des fois, comblés par les patients avec une assurance complémen-taire. En Suisse les enfants et adolescents n’ont en général pas d’assurance complémen-taire, la pédiatrie hospitalière ne peut donc pas ou rarement bénéficier de cet apport complémentaire.
Analyse des forfaits par casLes coûts moyens par cas peuvent être utili-sés pour analyser la manière dont se com-portent les différents DRG. Lorsqu’à un groupe de patients identiques ou très sem-blables a été attribué un coût moyen par cas se situant régulièrement au-dessus ou au-dessous du prix de base des différents hôpi-taux, on peut en déduire, avec certaines ré-serves, que les coûts moyens par cas pour ce groupe de patients sont trop élevés ou trop bas. Cela a son importance dans la mesure où des distorsions peuvent facilement intervenir lorsqu’il s’agit d’un petit groupe de patients ou en raison de différences d’âge.
Des demandes de correction et d’adaptation des forfaits par cas peuvent être soumises annuellement à Swiss-DRG SA2). Le catalogue des procédures CHOP et les directives de codage sont par contre de la compétence de l’office fédéral des statistiques OFS3). Là aussi des demandes peuvent être faites chaque année. La procédure de mise en œuvre des demandes est fastidieuse et dure en général 5 à 6 ans. Raison pour laquelle de nouvelles méthodes de traitement ou des thérapies innovantes ne seront prises en compte dans le tarif Swiss-DRG qu’après des années.
Qualité des données – condition pour une bonne différentiation des groupes de casPour la différentiation des groupes de cas, la qualité des données de coûts et des statis-tiques médicales est décisive. Une descrip-tion précise de la situation clinique et une attribution exacte des coûts sont le fonde-ment de l’évolution des tarifs. Des problèmes peuvent apparaître lorsque les codes diagnos-tiques ne permettent pas une graduation de la gravité du cas. Les codes ICD-10 contiennent, pour les nouveau-nés, en même temps des troubles de l’adaptation anodins
a Inlier: la durée de séjour normale d’un forfait par cas est calculée statistiquement par Swiss-DRG à partir des données fournies par les hôpitaux.
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< 750 23+3 – 30+2- 1000 25+2 – 32+0- 1250 25+3 – 33+2- 1500 28+2 – 34+3- 2000 30+5 – 36+6- 2500 32+3 – 39+3
Nouveau-né à terme 37+0-41+6: 2.05 kg (P3) – 4.85 kg (P97)
Mesures Nombre de cas, tous les hôpitaux
99.B8.3 Traitement complexe en soins intermédiaires, nouveau-né
108
99.B7.3 Traitement complexe en soins intensifs, nouveau-né (procédure de base)
112
89.38.15 Oxy-cardio-respirogramme, hospitalisé pour surveillance
549
99.84 Isolation (gouttelettes, contact) 87
99.28.1 Autre immunothérapie 52
99.22.1 Injection d’une substance anti-infectieuse 215Tableau 1: Poids normal percentiles 3-97 (filles) selon semaines de grossesse (d’après Fenton et al 5).) Tableau 2: Aperçu de procédures codées DRG P67D, données 2016
comme des situations graves, exigeant une prise en charge spécialisée. Une solution possible est de refléter les frais de traitement au moyen de mesures bien définies, comme p. ex. le traitement complexe dans un service de soins intermédiaires ou intensifs.
Particularités du MDC 15 – nouveau-nésLe MDCb 15 est le groupe de cas qui réunit tous les forfaits par cas de nouveau-nés. Ces forfaits par cas commencent par la lettre P. Ils sont suivis d’un chiffre qui regroupe un sous-groupe de patients, puis d’une lettre A à D (ou E). A signifie en général un forfait par cas particulièrement coûteux et D le moins cher. Dans le système des forfaits par cas est attribué à chaque forfait par cas un coût rela-tif comparé au coût relatif calculé de 1 point. Le forfait par cas reflète la dépense en res-sources et décrit ainsi indirectement la sévé-rité de la situation médicale.
Les nouveau-nés sont répartis en premier lieu d’après le poids de naissance, et à l’intérieur des catégories de poids selon les diagnostics et/ou les interventions. L’âge gestationnel ne peut actuellement être pris en compte qu’indi-rectement à travers le poids le naissance. Ceci est dû à l’historique des forfaits par cas. Le développement des forfaits par cas a dé-buté au début des années 1970 par Fetter et Thompson à la Yale School of Management4). La détermination précise de l’âge gestationnel par échographie n’était alors qu’à ses débuts voire au stade expérimental. Les prématurés extrêmes n’avaient que peu de chances de survie et la néonatologie n’était pas établie en tant que spécialité. La compréhension de la physiopathologie et les traitements n’étaient que peu différenciés.
Le poids de naissance était une possibilité de répercuter des groupes avec de coûts compa-rables. Mais cela ne précise pas la maturité du nouveau-né. Les catégories de poids de nouveau-nés au poids normal (percentiles 3-97) comprennent en effet environ 7 se-maines (tabl. 1) 5). Pour les prématurés, no-tamment pour les late preterms (>32 se-maines de grossesse), la maturité est toutefois un prédicteur médical important pour la durée d’hospitalisation.
Aujourd’hui nous connaissons l’âge gesta-tionnel de la grande majorité de nouveau-nés. D’autres systèmes DRG englobent donc entre-temps l’âge gestationnel dans le forfait par cas. Le système australien 7.0 (2017) connaît 12 forfaits par cas incluant l’âge gestationnel. Il différencie les nouveau-nés avec un poids de naissance >2500 g en 4 DRG de plus et 4 de moins de 37 semaines de grossesse. Et il différencie d’après l’âge gestationnel de moins ou plus de 32 semaines de grossesse égale-ment les nouveau-nés dans les catégories de poids 1000 -1249 g et 1250-1499 g.
Outre la problématique qui consiste à avoir recours au poids de naissance comme critère économique, le petit nombre de cas est un défi supplémentaire pour le calcul statistique des forfaits par cas. Un forfait par cas est bon lorsqu’il représente des cas le plus homo-gènes possibles et qu’il affiche peu d’écarts. Parmi les 32 DRG néonatologiques, Swiss-DRG SA compte pour 12 DRG sur moins de 100 cas, pour 8 DRG sur moins de 50 casc. Des variations annuelles des forfaits par cas peuvent se produire en raison d’adaptations de la logique du grouper ou de modifications de la population de patients. Pour les hôpitaux cela signifie une insécurité de planification.
La sélection négative par la prise en charge de nouveau-nés plus sévèrement malades que la moyenne, entraîne des déficits qui ne peuvent pas être compensés par des cas rentables. Ceci est notamment le cas pour les hôpitaux et cliniques pédiatriques ne prenant en charge que des nouveau-nés malades.
Le nouveau-né en bonne santé son reflet P67DLe groupe de cas P67D ne comporte, par défi-nition, que des nouveau-nés en bonne santé avec un poids de naissance > 2499 g. Avec un coût relatif de 0.211 (Swiss-DRG 7.0), ce for-fait par cas a le coût relatif le plus bas dans le catalogue des forfaits par cas. Tous les cas avec un problème spécifique (diagnostic codé selon ICD-10), nécessitant une intervention chirurgicale ou autre (procédure CHOP) et un poids de naissance <2500 g, sont attribués à un autre DRG du MDC 15. Après exclusion de tous ces facteurs, ce groupe de cas repré-sente une catégorie résiduelle et en même temps, avec 58’991 cas, le plus grand groupe de cas en Suissed.
En plus du code Z38 (nés vivants), 51.6% des cas comprennent un diagnostic secondaire codé. Environ 13% de ces diagnostics néces-sitent un traitement et un monitorage, des examens complémentaires, des soins et/ou prise en charge médicale.
Le plus grand groupe est formé par les troubles de l’adaptation transitoires (e. a. syndrome de détresse respiratoire, troubles électrolytiques, troubles métaboliques suite à un diabète maternel). Un groupe particuliè-rement critique est composé d’enfants avec un âge gestationnel entre 28 et 37 semaines et d’enfants avec un RCIU (< P 10) et qui pré-
b MDC = major diagnosis category, c Source: explorateur de données Swiss-DRG 7.0, données 2015, d Source: webfeedback Swiss-DRG 7.0, données 2016
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Vol. 29 No. 2 2018Formation continue
Figure 1: Proportion des cas avec diagnostics secondaires diagnostiqués dans le DRG P67D nouveau-né, poids à l’admission >2499 g (HU_HP: hôpitaux universitaires et hôpitaux pédia-triques indépendants; autres: tous les hôpitaux ad exception des hôpitaux universitaires et pédiatriques indépendants, proportion en %)
sentent, malgré un poids de naissance >2499 g et en absence d’une pathologie spécifique, souvent une mauvaise adaptation et un dé-cours prolongé. Les hôpitaux universitaires (HU) et les hôpitaux pédiatriques indépen-dants (HP) prennent en charge une partie disproportionnée d’enfants P67D avec une pathologie (CU, HP 68.7% de diagnostics se-condaires, tous les hôpitaux sans HU/HP 47.6%), e.a. des late preterm ou des enfants avec un trouble transitoire (fig. 1).
Bien que le nombre de cas ne soit pas très grand, ce sont justement ces cas nécessitant un séjour en soins intensifs ou intermédiaires qui occasionnent des coûts importants, les déficits engendrés ne pouvant être compen-sés.
Ce sont en effet les nouveau-nés «sains» en soins intensifs qui ont la couverture de coûts la plus défavorable, entre 20 et 40 %. D’une part l’affection ou le trouble transitoire ne peut souvent pas être codé avec précision, d’autre part lorsque l’évolution est favorable et le retour en maternité rapide, les nouveau-nés ne séjournent que temporairement, pour observation et monitorage, dans un service de soins intensifs ou intermédiaires.
On peut considérer très positive l’évolution du système Swiss-DRG (6.0) qui prend en compte, en tant que procédure et depuis
2017, le traitement complexe en soins inter-médiaires dans un service spécialisé. N’est par contre pas retenue la prise en charge de nouveau-nés dans un service de néonatologie spécialisé (non soins intermédiaires ou inten-sifs), notamment lors d’observation de troubles transitoires sans diagnostic définitif (tabl. 2).
La rémunération correcte des nouveau-nés malades reste toujours et encore un grand défi pour le système Swiss-DRG. Cela tient surtout au petit nombre de cas par DRG, au catalogue de diagnostics ICD-10 peu différen-cié, à la qualité des données tout comme à la sélection des patients de chaque hôpital.
Références1) h t t p s ://w w w. s w i s s d r g . o r g /a p p l i c a t i o n/
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CorrespondanceDr. med. Olga EndrichLeiterin operatives MedizincontrollingInselspital, Universitätsspital BernFreiburgstrasse30010 [email protected]
Dr. med. Agnes GeneweinGeschäftsführerin Allianz Kinderspitäler der Schweiz c/o Universitäts-Kinderspital beider Basel UKBBSpitalstrasse 314056 [email protected]
Les auteurs n'ont pas déclaré de soutien financier ou d'autres conflits d'intérêts en relation avec cet article.
Digestion
Troubles_transitoires_ictère_resp_card_electrolytes_diabète_maternel
Symptômes_clinique
Anamnèse_path_mère_ accidents_causes_externes
Néoplasie_bénigne
Malformation
Complic_intra-partum_lésions_périnatales_autres_lésions
Infection_porteur_contact
Hémat_hémorragie
AG_28_37_ou_RCIU
Asphyxie_trouble_adaptation
Gro
upe
Proportion
Catégorie
autres
HU_HP
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IntroductionLes nouveau-nés qui naissaient 3 à 6 se-maines avant le terme étaient traditionnelle-ment appelés «presqu’à terme» (near-term infants). Longtemps, ils n’ont pas été perçus comme un groupe à part et souvent pris en charge comme des nouveau-nés à terme. Ce n’est que récemment qu’on a pris conscience du fait que les enfants prématurés entre 34 0/7 et 36 6/7 semaines de grossesse repré-sentent un groupe de patients distinct, res-semblant en ce qui concerne les risques, le mesures thérapeutiques et le pronostic plus aux prématurés qu’aux nouveau-nés à terme. Par conséquent on parle aujourd’hui de «nour-rissons légèrement prématurés» (late preterm infants).
Avec 5 à 6% des naissances (USA 13%) les nourrissons légèrement prématurés repré-sentent, en Suisse aussi, de loin la plus grande partie des enfants nés prématuré-ment. En raison de leur immaturité, ils sont affectés d’une mortalité et morbidité accrue et occasionnent une part non négligeable des coûts de la santé.
Avec 22% la morbidité précoce des nourris-sons légèrement prématurés est nettement plus élevée que celle des nouveau-nés à terme (3%). Ils souffrent proportionnellement plus fréquemment de troubles de l’adaptation respiratoire, d’apnées et bradycardies, de difficultés alimentaires, d’hypoglycémies et d’hyperbilirubinémies.
Définition du nourrisson légère-ment prématuréEst définie prématurée une naissance survenue avant la fin de la 37ème semaine de grossesse, calculé à partir du premier jour de la dernière menstruation. Pour le groupe de enfants pré-maturés nés entre 34 0/7 et 36 6/7 semaines de grossesse n’existait longtemps pas de terme spécifique. Le ‘National Institute of Child Health
Légèrement prématurés – nouveau-nés à risque !Mathias Nelle1, Berne ; Antonio Leone2, Winterthur et Riccardo Pfister3, GenèveTraduction : Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
1 Universitätsklinik für Kinderheilkunde, Inselspital, Abteilung Neonatologie, Bern2 Kantonsspital, Departement Kinder- und Jugendmedizin, Neonatologie, Winterthur3 Service de Néonatologie et Soins Intensifs pédiatriques, Hôpitaux Universitaires de Genève et Université de Genève
and Human Development’ a défini les enfants prématurés avec cet âge gestationnel de «late preterm» et recommande de ne plus utiliser le terme de «near term».
Épidémiologie et «prématurité iatrogène»En 2016, 87’883 enfants sont nés en Suisse, dont 7% sont nés trop tôt. Parmi ces derniers, les bébés nés entre 34 0/7 et 36 6/7 se-maines de grossesse représentent avec 6.1% la plus grande proportion (https://www.bfs.admin.ch/bfs/fr/home/statistiques/sante/etat-sante/sante-nouveau-nes.html). À signa-ler que les nourrissons légèrement prématu-rés n’apparaissent toujours pas séparément dans les statistiques suisses.
Au niveau européen (Schleussner 2013, Frey et al. 2016), la proportion des nourrissons légèrement prématurés est restée relative-ment constante au cours de la dernière dé-cennie, en Suisse le chiffre absolu augmente pourtant en raison de la natalité accrue. L’augmentation pendant les dernières années s’explique par le recours plus fréquent à la médecine reproductive et l’amélioration conti-nuelle des moyens diagnostics prénataux. Les pathologies qui pouvaient éventuellement amener à la mort intra-utérine ou à l’asphyxie pendant l’accouchement étaient reconnues plus tôt et évitées. Ces nourrissons légère-ment prématurés sont aussi nommés «préma-turés iatrogènes», même si la naissance a été provoquée suite à une indication médicale pertinente.
Soupeser les risques de mortalité et morbi-dité fœtales et de la prématurité et trouver le moment optimal pour l’accouchement est donc d’une importance fondamentale et en même temps un défi. Il n’est pas rare que la décision d’accoucher prématurément soit prise trop facilement. Entre 20 et 25% des naissances prématurées non spontanées
pourraient être évitées, l’indication à l’accou-chement n’étant pas basée pas sur l’évidence.
MortalitéMalgré une diminution constante de la morta-lité des nouveau-nés à terme et aussi des nourrissons légèrement prématurés aux USA et partout dans le monde, elle reste trois fois plus élevée pour ces derniers, comparée aux nouveau-nés à terme. La mortalité étant de nos jours globalement peu élevée, seules des études portant sur un grand nombre de cas permettent de mettre en évidence ces diffé-rences.
MorbiditéComparés aux nouveau-nés à terme, les nour-rissons peu prématurés ont un risque élevé de développer différentes pathologies et compli-cations (tabl. 1). Elles concernent surtout la période néonatale mais aussi l’enfance et l’âge adulte. Le risque de morbidité à 35 semaines de grossesse est globalement 4 fois plus élevé que pour un enfant né à terme (Wang et al. 2004, Shapiro-Mendoza et al. 2008). À 34 semaines de grossesse ce risque est huit fois plus élevé, il diminue de moitié pour chaque semaine jusqu’au terme calculé. Les nourris-sons légèrement prématurés dont la mère présente une morbidité supplémentaire, no-tamment une hypertension artérielle gravi-dique (Shapiro-Mendoza et al. 2008), ont un risque plus élevé de développer des complica-tions nécessitant l’admission dans un service de néonatologie. Le risque augmente encore pour les nourrissons légèrement prématurés avec un poids insuffisant ou trop élevé.
Problèmes respiratoiresLes complications respiratoires sont la cause de morbidité la plus fréquente chez les nourrissons légèrement prématurés. Lors d’un accouche-ment prématuré, les mécanismes d’adaptation du poumon sont encore immatures et la forma-tion des alvéoles ne débute qu’à ce stade. Cela concerne autant la production de surfactant que l’activation, dans l’épithélium pulmonaire, du canal sodique, responsable de la résorption du liquide pulmonaire. L’efficacité réduite de l’échange gazeux est à l’origine de maladies respiratoires tels que le syndrome de détresse respiratoire (SDR) de l’enfant prématuré, la ta-chypnée transitoire du nouveau-né (TTN) ou l’hypertension pulmonaire persistante du nou-
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veau-né, plus fréquentes chez les nourrissons légèrement prématurés (Roth-Kleiner et al. 2003). Le risque de SDR est de 11% et de TTN de 7%, significativement plus élevé que les 0.3% du nouveau-né à terme (Bastek et al. 2008).
Pour réduire le risque de SDR chez les enfants prématurés de moins de 34 semaines de gros-sesse, on recommande, chez les femmes en-ceintes qui risquent d’accoucher prématuré-ment, l’induction de la maturation pulmonaire par bétaméthasone. Pour les nourrissons légè-rement prématurés la discussion est actuelle-ment ouverte, Gyamfi-Bannerman ayant dé-montré qu’une amélioration significative de la respiration était obtenue chez ces enfants aussi. Néanmoins le bénéfice est limité par l’augmentation des hypoglycémies, la matura-tion médicamenteuse des poumons est donc plutôt à déconseiller.
Avec 4-7% les apnées et bradycardies sont également clairement plus fréquentes chez les nourrissons légèrement prématurés que chez le nouveau-né à terme (1-2%). Le risque de mort subite du nourrisson (Sudden Infant Death, SIDS) est deux fois plus important, et en combinaison avec un faible poids de naissance même plus de 40 fois plus élevé.
Régulation fragile de la tempéra-ture Les nouveau-nés à terme nécessitent de la graisse brune pour maintenir leur tempéra-ture à un niveau normal. Outre la lampe, le lit chauffants et la couveuse, le contact peau contre peau avec la mère est une source de chaleur très efficace déjà immédiatement après la naissance. En raison d’une proportion surface-masse corporelle plus élevée, les nourrissons légèrement prématurés sont si-gnificativement plus fréquemment sujets à développer une hypothermie. La graisse brune ne se développe que pendant les der-nières semaines de gestation. Les nourris-sons légèrement prématurés en ont moins et de ce fait moins de possibilités de compensa-tion. Le stress métabolique thermique induit
une consommation accrue d’oxygène et de glucose en tant que substrat alternatif et donc un plus grand risque de détresse respiratoire et d’hypoglycémies. Les signes cliniques de l’hypothermie peuvent aussi être pris pour les symptômes d’une infection, avec pour consé-quence des mesures de surveillance, des in-vestigations et prises de sang et, outre le stress supplémentaire, de traitements anti-biotiques significativement plus fréquents.
Hypoglycémie Les réserves insuffisantes en glycogène et l’activité enzymatique immature du nourris-son légèrement prématuré expliquent le risque élevé d’hypoglycémie (tabl. 1, fig. 1). Après la naissance, le nouveau-né se trouve submergé de catécholamines et de glucagon. Physiologiquement une glycogénolyse a lieu et donc une libération de glucose à partir du foie et des muscles, responsable pendant les premières heures de vie de l’homéostasie du glucose. Les enzymes responsables de la glycogénolyse et de la gluconéogenèse des nourrissons légèrement prématurés sont en-core immatures. La sécrétion d’insuline et sa régulation par le pancréas sont également immatures chez les nourrissons légèrement prématurés, ce qui entraîne une sécrétion inadéquate d’insuline lors d’une hypoglycé-mie. Des facteurs supplémentaires comme le stress dû au froid, des difficultés alimentaires et les infections augmentent encore ce risque. Les symptômes de l’hypoglycémie étant rares et peu spécifiques et le risque au moins trois fois plus important que chez le nouveau-né à terme, des contrôles réguliers de la glycémie après la naissance sont indiqués chez les nourrissons légèrement prématurés.
HyperbilirubinémieLes nourrissons légèrement prématurés ont aussi un risque nettement augmenté de déve-lopper une hyperbilirubinémie (tabl. 1, fig. 1). Cela s’explique par une combinaison de l’imma-turité du système enzymatique responsable du métabolisme de la bilirubine dans le foie et d’un cycle entéro-hépatique augmenté suite à l’im-
maturité de la fonction et du péristaltisme in-testinaux. Les difficultés à s’alimenter active-ment, entraînant une déshydratation et une perte de poids excessive, situation typique du prématuré, favorisent ultérieurement l’hyperbi-lirubinémie. En raison du taux d’albumine moindre et de la barrière hémato-encéphalique immature, le risque d’ictère nucléaire est plus important. Le nomogramme pour l’indication à la photothérapie sera donc adapté à l’âge ges-tationnel. Il faut savoir que la mesure transcu-tanée de la bilirubine totale n’est fiable qu’avec des appareils spécifiquement adaptés aux nourrissons légèrement prématurés et que les indications au traitement plus sévères occa-sionnent plus souvent des prises de sang. L’hyperbilirubinémie est une des causes les plus fréquentes de réhospitalisation ou de contrôles après le retour à domicile des nour-rissons légèrement prématurés.
Difficultés alimentairesEn raison de l’immaturité neuronale, les nour-rissons légèrement prématurés ont un réflexe de succion faible et une coordination succion-déglutition-respiration immature. Cela se combine avec un besoin énergétique très important, dû à la croissance fœtale/néona-tale importante pendant le dernier trimestre de la grossesse. Les nourrissons légèrement prématurés naissent donc pendant une phase vulnérable du développement et ceci avec une capacité alimentaire réduite. Avec 34 se-maines de grossesse il leur faut en moyenne 10.5 jours et avec 35 semaines 7,5 jours pour prendre une quantité suffisante de lait. Un soutien ciblé de l’allaitement peut raccourcir ce processus et éviter des hospitalisations ultérieures et des coûts supplémentaires.
Les quantités de lait insuffisantes prises au sein exigent des compléments de lait, par sonde gastrique ou au biberon. Des complé-ments alimentaires avec des produits com-merciaux et même un sevrage précoce en sont souvent la conséquence. Lors du retour à domicile un suivi de l’alimentation est né-cessaire, les nourrissons légèrement préma-
15 x Syndrome de détresse respiratoire14 x Hyperbilirubinémie nécessitant un traitement14 x Difficultés alimentaires11 x Hypoglycémies 4.6 x Mortalité3.5 x Ventilation mécanique3 x Séjour en soins intensifs 2.5 x Réhospitalisations 2 x Durée de séjour hospitalier
Roth, 2003Shapiro-Mendoza, 2008, Adamkin, 2009Shapiro-Mendoza, 2008Adamkin, 2006, Shapiro-Mendoza, 2008Teune, 2011, Tomashek, 2007Raju 2006, 2008Henderson-Smart, 1983, Bastek, 2008McLAurin, 2009Morais, 2013
Tableau 1: Comparaison entre morbidité relative des nourrissons légèrement prématurés et des nouveau-nés à terme
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Hypothermie en %Hypoglycémie en %Hyperbilirubinémie en %Troubles respiratoires en %
turés nécessitant souvent une réadmission à l’hôpital à cause de difficultés alimentaires et une stagnation du poids. Il faut signaler que l’ESPGHAN n’a à ce jour pas édité de recom-mandations de consensus pour les nourris-sons légèrement prématurés.
Rentrée à domicileL’immaturité et les différentes complications prolongent le séjour à l’hôpital des nourrissons légèrement prématurés. Afin de laisser rentrer un nourrisson légèrement prématuré à domicile dans un état stable et avec un minimum de risques, certains critères doivent être remplis:
• Les parents sont informés de la prévention de la mort subite du nourrisson, des autres risques aussi, des contrôles sont prévus.
• L’enfant peut réguler suffisamment sa température et a une température stable.
• L’enfant boit lui-même la quantité néces-saire de lait maternel ou de préparations adaptées, il a atteint son poids de nais-sance par une prise de poids régulière.
• L’enfant ne présente pas de signes d’un trouble respiratoire, c’est à dire pas d’ap-nées, bradycardies ou chutes de la satura-tion nécessitant un traitement.
• Le nourrisson légèrement prématuré de-vrait en principe avoir atteint l’âge gesta-tionnel de 35 semaines.
Coûts de traitementAux USA, 33% des nourrissons légèrement prématurés et 50% de ceux arrivés à 34 se-maines de grossesse sont hospitalisés dans un service de soins intensifs de néonatologie (NICU). Il est évident que le proportionnelle-ment grand groupe des nourrissons légère-
ment prématurés grève de manière substan-tielle le budget de la santé publique. En Suisse des coûts de traitement précis n’ont pas été publiés, bien que cela serait théoriquement possible avec la facturation par DRG. Des données plus anciennes sur les coûts de trai-tement postnataux de nourrissons légère-ment prématurés aux USA attestent des coûts trois fois plus élevés par rapport aux nouveau-nés à terme. Sans surprise ils sont plus élevés pour la catégorie la plus jeune. À 35 semaines de grossesse les coûts sont 48% et à 36 se-maines 38% plus bas que si l’accouchement a lieu à 34 semaines de grossesse.
Morbidité à long termeLa morbidité des nourrissons légèrement prématurés n’est pas plus élevée uniquement pendant la période néonatale amis aussi à long terme. Notamment le pronostic neurolo-gique semble moins favorable, bien que le rapport avec l’âge corrigé soit encore discuté. Une étude mentionne que le développement neurologique des nourrissons légèrement prématurés «en bonne santé» ne montre pas de différence comparé aux nouveau-nés à terme. D’autres études rapportent par contre que les nourrissons légèrement prématurés présentent plus souvent une infirmité motrice cérébrale, des maladies psychiques comme la schizophrénie et un TADH. On signale par ailleurs aussi que les nourrissons légèrement prématurés terminent plus rarement la scola-rité et des études universitaires.
RésuméLa prématurité est toujours et encore la cause de mortalité néonatale la plus fréquente. L’attention de la plupart des études se portait
jusqu’ici sur les «grands» prématurés, nés avant 32 0/7 semaines de grossesse. Au collectif des nourrissons légèrement préma-turés (34 0/7 à 36 6/7 SG), on attribuait par erreur des risques comparables à ceux des nouveau-nés à terme.
Les connaissances des dernières 10 à 15 années ont amené à considérer les nourris-sons légèrement prématurés comme un groupe à risque avec une morbidité et morta-lité élevées, qu’il fallait par conséquent prendre en charge spécifiquement. Ces nour-rissons légèrement prématurés naissent dans une phase critique où leur développement n’est pas encore achevé, ils sont encore im-matures. Au premier plan se trouvent à ce stade du développement des processus tou-chant le cerveau, les poumons, la régulation endocrinienne et le métabolisme. Les risques, complications et donc défis posés aux néona-tologues, pédiatres et aussi aux parents ne surviennent pas seulement pendant la phase néonatale mais aussi plus tard, une fois passé l’âge du nourrisson.
La morbidité et la mortalité élevées des nour-rissons légèrement prématurés de 34 0/7 à 36 6/7 semaines diminuent rapidement avec chaque semaine de grossesse. On retrouve cette diminution aussi chez les nouveau-nés à terme, donc entre 37 et 39 semaines de grossesse. Pour cette raison on devrait prendre en compte et évoquer avec les pa-rents, lors d’un accouchement planifié avant 39 0/7 semaines de grossesse, le risque plus élevé de complications néonatales et le pro-nostic à long terme incertain.
Les recommandations de prise en charge des nourrissons légèrement prématurés diffèrent de celle du nouveau-né à terme. S’agissant d’un groupe de nouveau-nés nombreux, cela représente un grand défi pour les obstétri-ciens, sages-femmes, infirmières et pédiatres dans les maternités, les cliniques et les cabi-nets privés.
RéférencesÀ la demande de l’éditeur les références ont été supprimées. Vous pouvez obtenir la ver-sion complète avec toutes les références à l’adresse de correspondance ci-dessous.
Les auteurs n'ont pas déclaré de soutien financier ou d'autres conflits d'intérêts en relation avec cet article.
Figure 1: Répartition de la morbidité (troubles respiratoires, hyperbilirubinémie, hypoglycémie, hypothermie) en % selon l’âge gestationnel pour nourrissons légèrement prématurés et nou-veau-nés à terme (Leone 2012)
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IntroductionStart4neo est un cours créé à la demande de la Société Suisse de Néonatologie SSN, afin de développer les recommandations suisses pour la prise en charge et la réanimation du nouveau-né et les compétences pratiques («skills») de manière uniforme dans tout le pays. Les cours sont annoncés par régions par les centres de néonatologie correspondants, organisés de manière autonome, décentrali-sée avec une administration coordonnée. L’accréditation et le contrôle qualité sont ef-fectués par la SSN. Les centres de néonato-logie gardent ainsi le contact avec la SSN et les hôpitaux régionaux, pour lesquels ils sont responsables sur le plan médical. Le public cible de start4neo est interprofessionnel et se compose de tous les acteurs qui prennent en charge, en salle d’accouchement ou à la ma-ternité, des nouveau-nés. Le fait de suivre le cours ensemble souhaite refléter la configu-ration de travail quotidienne.
Arrière-planLa prise en charge et la réanimation du nou-veau-né exige des équipes interprofession-nelles, formées d’obstétriciens, anesthésistes, pédiatres, néonatologues, sages-femmes et de professionnels des soins (anesthésie, ur-gences, néonatologie, maternité). Elle im-plique les professionnels plus souvent à des situations de soins plutôt simples (10%) et beaucoup plus rarement à des situations cri-
start4neo – un programme interprofessionnel suisse de cours de prise en charge et réanimation du nouveau-néJ. Crittin Gaignat, Zurich; S. Schulzke, Bâle; J-C. Fauchère, Zurich; H.U. Bucher, Zurich; M. Stocker, Lucerne; L. Hegi,
Winterthour; J. Fontijn, Zurich; R. E. Pfister, Genève Traduction: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
start4neo – Cours de prise en charge et réanimation du nouveau-né suisse au caractéristiques uniques• Interprofessionnel – sages-femmes, infirmiers, obstétriciens, anesthésistes, pédiatres et néonatologues• Dans toute la Suisse – organisé par régions et dans la plupart des cas décentralisé• Dans plusieurs langues – allemand, français, italien• Intégré dans la formation et formation continue - médecine, spécialiste en pédiatrie,
formation de sages-femmes, en soins intensifs, soins d’anesthésie et urgences, formation post-diplôme en néonatologie
• Financièrement abordable – afin de prévenir une exploitation commerciale, l’usufruit du cours start4neo est en main de la SSN.
tiques (<1‰)1). Mondialement la prise en charge et réanimation expérimentée et quali-fiée est le facteur de survie le plus important pour le nouveau-né2).
Selon la taille de la clinique et la région, la composition des équipes et les infrastruc-tures varient. Notamment dans les petites unités néonatologiques, avec un nombre limi-té de naissances, l’expérience pratique manque lorsqu’il s’agit de situations critiques rares, nécessitant des mesures de réanima-tion. En collaboration avec les Sociétés de gynécologie et obstétrique, d’anesthésie et réanimation, la Fédération suisse des sages-femmes et le Swiss Resuscitation Council, la SSN retravaille régulièrement les recomman-dations pour la prise en charge et la réanima-tion du nouveau-né3). La diffusion de ces re-commandations avait lieu, avant l’introduction du cours start4neo en 2012, uniquement par des articles dans les revues scientifiques, la mise en œuvre étant du ressort des cliniques respectives. N’existait alors aucun instrument permettant de vérifier si les recommanda-tions suisses et l’algorithme qu’elles pro-posent, étaient appliqués correctement, dans la réalité clinique quotidienne et partout dans le pays.
Plusieurs études confirment que de nouvelles recommandations et les algorithmes ne sont qu’insuffisamment appliqués s’ils ne sont pas
accompagnés d’un enseignement pratique et d’un entraînement spécifique4)-6). A partir de ces constatations, la SSN a lancé en 2009 le développement et l’introduction d’un «Skills training program» néonatal, avec pour objectif de permettre à tous les professionnels impli-qués à la naissance d’un enfant, indépendam-ment de la région linguistique et du lieu de travail, l’application pratique des recomman-dations actualisées par un enseignement ci-blé. On souhaite ainsi garantir une prise en charge et réanimation du nouveau-né de qualité dans toute la Suisse.
ConceptÉvaluation des besoinsUne évaluation des besoins (needs assess-ment), mise en place à large échelle en 2011, devait identifier les obstacles potentiels d’une part et d’autre part les facteurs favorisant le respect des recommandations pour la réanima-tion7). Cela a permis d’enregistrer les besoins et les demandes spécifiques des différents professionnels à l’égard d’un programme d’en-seignement pratique. A cette fin ont été réali-sées 57 interviews semi-structurés d’une durée de 30 minutes avec 2 représentants de chaque catégorie de professionnels concernés, dans trois régions différentes (Bâle, Genève et Zu-rich) et huit hôpitaux (3 cliniques universitaires, 2 hôpitaux régionaux avec et 3 cliniques sans service de néonatologie), et la représentante d’une maison de naissance. L’évaluation de cette analyse des besoins a mis en évidence des problèmes cruciaux et certaines exigences posées au training program, perçus individuel-lement mais comparables, indépendamment de la région, de la catégorie professionnelle et de la taille de l’hôpital (tabl. 1 et 2).
1. La perception des compétences person-nelles, mesurées aux exigences spéci-fiques des situations d’urgence, est faible pour toutes les catégories de professionnels, exception faite des spé-cialistes en néonatologie.
2. Dans de nombreuses cliniques, les règles de sécurité et la répartition des rôles dans l’équipe interprofessionnelle ne sont pas clairement définies.
3. Une majorité significative des personnes questionnées admettent mal connaître les recommandations suisses pour la prise en charge du nouveau-né et l’algo-rithme de réanimation.
Tableau 1: Problèmes cruciaux pour le pro-gramme d’enseignement pratique
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Figure 1: Proportion des participants aux cours (catégories professionnelles)
1. Suffisamment de temps pour l’exercice pratique des compétences, avec tech-nique de feed-back
2. Concentration du contenu sur les com-pétences les plus fréquemment requises
3. Entraînement en petits groupes inter-professionnels, si possible dans une configuration et un entourage familiers
4. Obtention d’un certificat reconnu.
Tableau 2: Exigences posées au programme d’enseignement pratique
Curriculum pour start4neoA partir des constatations faites dans l’ana-lyse des besoins, un groupe de néonatologues et de représentants des trois régions a déve-loppé et piloté le Curriculum start4neo.
Réflexions stratégiquesLa prise en charge des nouveau-nés en Suisse est organisée régionalement: 9 centres régio-naux (services de soins intensifs pour nou-veau-nés, centres néonatologiques dits de niveau III) sont responsables des cas référés et des urgences ainsi que de l’enseignement dans les cliniques néonatologiques et mai-sons de naissance de leur bassin. L’objectif prioritaire a donc été de soutenir d’une part la collaboration entre centres et périphérie, d’autre part de tenir compte des spécificités de chaque clinique, relevées lors de l’évalua-tion des besoins, et de les exercer sur place avec les équipes interprofessionnelles exis-tantes. Ces prémisses conditionnaient une structure des cours simple et homogène pour toute la Suisse, permettant néanmoins aux centres respectifs de les proposer et réaliser de manière autonome et décentralisée dans les hôpitaux et cliniques pédiatriques.
Vu le souhait d’un cours interprofessionnel, décentralisé, abordable financièrement pour toutes les catégories professionnelles et pro-posé régulièrement et sur une base simple, la solution la plus facilement réalisable semblait celle d’un cours d’une demi-journée. Cette durée limitée et le déroulement généralement régional facilitent la participation des profes-sionnels des cliniques.
Concept didactiqueA partir des recommandations suisses et des aptitudes qu’elles exigent, a été établi, en analogie à la conception de l’analyse des be-soins, un catalogue d’objectifs de formation. On y trouve d’une part le chapitre savoir,
compréhension et application, d’autre part le chapitre algorithme/recommandations, com-pétences personnelles et travail d’équipe in-terprofessionnel.
Le nombre de participants par groupe et ins-tructeur a été fixé à 4-6 afin de disposer le plus de temps possible pour l’entraînement pratique des compétences. Dans le même but on renonce à la transmission frontale d’ensei-gnements théoriques lors des demi-journées de cours, l’acquisition des connaissances étant intégrée à la préparation au cours. Cette préparation comprend la lecture du manuel, basé sur les recommandations, un contrôle des objectifs de la formation par un examen à choix multiples; la préparation sert en paral-lèle de répétition et à renforcer les connais-sances théoriques.
Méthode inductiveLa plupart des participants ayant de l’expé-rience professionnelle et des connaissances théoriques et pratiques, les exercices se basent dans l’ensemble sur la méthode induc-tive. À partir de leurs connaissances, les par-ticipants développent leurs compétences en commun et sur le terrain. Le rôle de l’instruc-teur est en premier lieu celui d’un observateur et modérateur. Des situations cruciales, p. ex. suite à une erreur mais aussi une approche particulièrement habile, sont immédiatement discutées, par feed-back réciproque, et opti-misées en les ajustant à la théorie.
Structure modulaire du cours (tabl. 3): une brève discussion en groupe au début du cours donne l’occasion de constituer l’équipe, d’aborder des questions de compréhension
concernant le cours écrit et d’évoquer des situations cliniques concrètes. Les différentes compétences pratiques sont exercées pro-gressivement dans trois modules ; les conte-nus avec les take home messages les plus importants sont présentés visuellement sur des posters. Dans un quatrième module de simulation low fidelity, les compétences ac-quises sont appliquées cliniquement par un algorithme à la durée réaliste.
Module 1: Préparation et contrôle du matériel, ouvrir les voies respiratoiresModule 2: Contrôle de la respiration, ventilation cor-recte au masque et maniement correct de l’oxygèneModule 3: Réanimation cardio-pulmonaireModule 4: Scénarios courts pour intégrer les compé-tences acquises à l’algorithme
Tableau 3: Modules du cours start4neo
Critères de qualité et contrôlePour garantir une formation cohérente et des cours de qualité, a été créé au niveau Suisse un programme «Train-the-trainer» pour les instructeurs, sous la direction de néonatolo-gues expérimentés de centres de niveau III et de spécialistes en didactique. Les instruc-teurs suivent des cours réguliers afin d’actua-liser et étendre leurs compétences didac-tiques. Sont par ailleurs prévus des échanges d’instructeurs, dans le but de garantir et promouvoir la qualité mais aussi de favoriser la collaboration entre régions.
Médecins
Sages-femmes
Infirmières
Étudiants
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Figure 2: Amélioration des compétences pratiques (avant/après le cours)
Figure 4: Application de l’algorithme (avant/après le cours)
RésultatsStructure des cours et phase piloteLe start4neo Basic Skills Course a été évalué dans 4 régions de Suisse, sur 6 mois dans 16 cours avec 185 participants (taux de retour 98.4%, fig. 1). La satisfaction globale a été très élevée. Indépendamment de la catégorie professionnelle et du degré de formation, on constate une augmentation significative de la perception des compétences (de 2.96 avant le cours à 5.00 après le cours; fig. 2), de l’application de l’algorithme (2.77 à 4.94; fig. 3) et des compétences pratiques (3.01 à 5.01; fig. 4). Ces données ont été relevées, avant et après les cours, par une auto-évaluation des participants sur une échelle allant de 1 à 6 (1 = très mauvais, 6 = très bon).
D’après les retours concernant la formation, les participants appréciaient beaucoup la formule du cours, avec les exercices pra-tiques en petits groupes avec feed-back et le cadre «protégé» du cours qui permettait des exercices réels sans pression. Suite aux exer-cices en équipe interprofessionnelle, de nom-breux participants ont déclaré mieux com-prendre la manière de procéder et les qualités individuelles des autres catégories de profes-sionnels.
Développement du coursDepuis l’implémentation des cours en 2012, le pool des instructeurs start4neo s’est constamment agrandi pour atteindre le nombre de 200, ce qui a permis l’organisation très rapide de cours dans toute la Suisse. 25% des instructeurs ont été formés en Suisse romande, 75% en Suisse alémanique. 2012, la première année, a vu la formation de 230 participants, le chiffre a grimpé à 2131 parti-cipants en 2017. Depuis le début ont été for-més (cours de répétition inclus) 6837 partici-pants (fig. 5).
En outre le start4neo Basic Skills Course a été intégré, en tant qu’élément obligatoire, dans les cours d’études en soins intensifs, ur-gences et anesthésie ainsi que dans la forma-tion post-diplôme en néonatologie. Ce Basic Skills Course est toujours contrôlé, adapté et accrédité par la SSN; il est devenu entre-temps un élément obligatoire de la formation postgraduée de spécialiste en pédiatrie. Le cours est reconnu par les sociétés médicales de pédiatrie, gynécologie et obstétrique et anesthésie ainsi que par la Fédération suisse des sages-femmes.
Médec
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Figure 3: Familiarisation avec les recommandations (avant/après le cours)
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Figure 5: Répartition régionale des participants aux cours start4neo
DiscussionStructure du coursStart4neo a permis de mettre sur pied un programme de formation de qualité, qui ac-compagne de manière optimale l’introduction correcte des recommandations suisses pour la prise en charge et la réanimation du nou-veau-né dans la pratique quotidienne. En tant que réponse ciblée sur les besoins détectés, le cours permet aux participants d’optimiser, par une formation centrée sur les compé-tences pratiques individuelles et le travail d’équipe interprofessionnel, le savoir-faire nécessaire pour une prise en charge profes-sionnelle du nouveau-né. Par sa structure modulaire simple et son concept didactique multidimensionnel, le cours pose la base à une formation interprofessionnelle de prise en charge et réanimation du nouveau-né, dispensée de manière indépendante dans les régions tout en garantissant une unité de doctrine au niveau national.
Développement du coursDepuis la phase pilote de start4neo en 2012, grâce à l’investissement intensif et tenace de néonatologues d’initialement trois centres (Genève, Bâle, Zurich), le cours se tient main-tenant dans toutes les régions de Suisse. Cela n’a été possible qu’avec l’aide de tous les centres néonatologiques impliqués, qui se consacrent à ce concept unique au niveau international malgré des défis structurels et d’organisation et une surcharge bénévole non
négligeable. Le cours est maintenant dispo-nible dans toutes les régions du pays; il est adapté aux besoins et conditions linguistiques locaux et est régulièrement adapté par les responsables régionaux de start4neo.
Avenir du coursLa formule didactique inductive pour les exer-cices pratiques, avec la technique de feed-back continu, fait que la qualité des cours dépend grandement des capacités des ins-tructeurs. Le choix d’organiser les cours pour de petits groupes et de les proposer réguliè-rement à toutes les catégories profession-nelles concernées, conditionne un grand nombre d’instructeurs formés. Actuellement, après une phase pilote étendue et une large implémentation régionale, la demande dé-passe toujours l’offre.
Afin de maintenir et optimiser la qualité des cours, sont actuellement prioritaires l’intervi-sion, la formation continue et la mise en ré-seau des instructeurs. Un concept de qualité établi à ce propos est la base pour la réalisa-tion du cours. Un contrôle peer-to-peer est rendu possible par la mise en réseau régio-nale des cours train-the-trainer et les échanges réguliers d’instructeurs entre ré-gions, le financement étant garanti par les recettes des cours.
Pour respecter l’aspect non lucratif et d’inté-rêt général du cours et éviter des différences
de prix entre régions, le concept financier comprend un prix modéré unique avec un forfait d’accréditation pour le contrôle qualité et le développement ultérieur du cours. Cela doit permettre l’adaptation continue à de nouvelles recommandations, le soutien aux cours mentionnés ci-dessus et l’extension du cours de base à un Advanced course et fina-lement à un Expert course. En raison de la demande croissante, la charge administrative pour les centres régionaux est devenue im-portante; il est prévu d’installer une plate-forme électronique qui d’une part facilitera, en combinaison à la possibilité de formation théorique autodidactique (contrôle des objec-tifs de formation), la gestion des cours et permettra d’autre part une meilleure réparti-tion des finances.
Le start4neo basis skills course est disponible depuis 5 ans déjà. De nombreux participants l’ont suivi plusieurs fois et la demande de cours de répétition et avancés est grandis-sante. L’Advanced Course start4neo débutera donc en 2018. Ce cours avancé s’adresse aux mêmes groupes cible et présente la même formule modulaire et les mêmes objectifs de formation que le cours de base. Le choix des interventions est par contre élargi et l’accent est mis davantage sur le travail d’équipe. Après l’implémentation de l’Advanced course sera développé le start4neo Expert course. Ce cours s’adressera à un public cible plus res-treint et se concentrera sur des situations et
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interventions spécialisées comme la préma-turité, l’intubation, les voies respiratoires difficiles, le drainage thoracique, les vais-seaux sanguins d’accès difficile et des situa-tions de travail d’équipe compliquées et d’in-teraction, au moyen de simulations high-fidelity.
RemerciementsNos remerciements vont à tous les instruc-teur-e-s qui, par leur engagement sans re-lâche, rendent possible les cours dans les différentes cliniques et contribuent ainsi à la qualité de très haut niveau de la prise en charge et réanimation des nouveau-nés en Suisse.
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CorrespondanceRiccardo PfisterUnité de Néonatologie1211 Genève [email protected]
Les auteurs n'ont pas déclaré de soutien financier ou d'autres conflits d'intérêts en relation avec cet article.
Pharma-News
L’influence considérable du microbiote sur la santé Le microbiote de l’organisme humain cor-respond l’ensemble des bactéries présentes dans le corps humain. Environ 90 % des bactéries se trouvent dans le tube digestif. La colonisation du système gastro-intestinal joue un rôle déterminant lors du dévelop-pement et de la maturation du système im-munitaire à l’âge du nourrisson.1 Outre les effets à court terme tels que la fréquence des infections, le microbiote intestinal hu-main aurait même, selon différents débats et études scientifiques, une inf luence à long terme sur la manifestation des allergies, l’adiposité et le syndrome métabolique. Les jalons marquant la santé future seraient donc posés très tôt.
La colonisation de l’intestin chez le nourrissonCertains signes laissent penser que la coloni-sation bactérienne chez l’homme commence dans l’utérus. Le développement du micro-biote intestinal est ensuite influencé par le mode d’accouchement, l’environnement et l’administration éventuelle de traitements antibiotiques au cours des premiers mois, mais avant tout par l’alimentation.2
Le lait maternel – un aliment symbiotiqueLe lait maternel est l’aliment idéal du nour-risson. En plus de nombreux ingrédients précieux, les bactéries probiotiques et les oligosaccharides (prébiotiques) du lait ma-ternel participent essentiellement à la for-mation d’un microbiote intestinal physiolo-gique sain chez le nourrisson. Le nombre de germes décelés dans le lait maternel va de <103 à 105 UFC (unités formant colo-nies) par millilitre. Les germes parviennent dans le lait maternel par voie externe, mais probablement aussi par l’effet d’un transfert endogène.3,4 Les enfants allaités bénéficient ainsi des meilleures conditions pour déve-lopper un microbiote intestinal optimal.
Les pré et probiotiques dans les laits infantilesPour procurer aux enfants non allaités des conditions privilégiées similaires, il serait
Prébiotiques et probiotiquesdans les laits infantiles
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souhaitable que la composition connue du lait maternel puisse être reproduite dans les laits infantiles. La société HiPP propose des laits infantiles contenant des probiotiques et des prébiotiques (les laits COMBIOTIK®). La plupart des autres laits contiennent soit des probiotiques, soit des prébiotiques, ou ni l’un ni l’autre de ces composants fonc-tionnels. Par ailleurs, de tous les germes présents dans les laits infantiles, le germe L. fermentum utilisé dans les laits HiPP est celui qui est le plus représenté dans le lait maternel.*5
L’avis des expertsL’ESPGHAN représentée par un comité d’experts internationaux s’est récemment prononcée au sujet des prébiotiques et pro-biotiques dans les laits infantiles.6 Dans son rapport, elle a conclu que les laits infantiles probiotiques, prébiotiques et symbiotiques en vente sur le marché étaient sûrs et n’avaient aucune incidence négative. Les experts ont en même temps demandé la réalisation d’autres études à long terme afin de pouvoir recommander l’utilisation systé-matique de laits infantiles enrichis avec des probiotiques et/ou des prébiotiques.
La démonstration scientifique de la sécurité et de l’utilité Depuis ce document consensuel, de nou-veaux essais cliniques contrôlés et randomi-sés ont été réalisés comme requis pour le concept HiPP COMBIOTIK®, prouvant la sécurité du produit à court et long terme.7-9 L’utilité de ces aliments a également pu être démontrée : comparé au groupe témoin, les enfants nourris au lait de suite HiPP COMBIOTIK® ont présenté nettement moins d’infections gastro-intestinales et re-spiratoires.7
Une étude clinique3 le prouve : moins d’infections grâce à HiPP COMBIO-TIK®
ConclusionLa constitution d’une f lore intestinale saine revêt une grande importance, en particulier chez les nourrissons. Les laits infantiles symbiotiques tiennent compte des recher-ches et des découvertes les plus récentes en matière de lait maternel. Les experts sou-lignent que les laits infantiles prébiotiques, probiotiques et symbiotiques en vente sur le marché sont sûrs.
* * Étude réalisée avec 160 mères en Allemagne/Autriche; 1 Claßen M Kinder- und Jugendarzt 2013; 44(9): 1-3; 2 Rodriguez JM et al. Microbiol Ecol Health Dis 2015; 26: 26050; 3 Fernández et al. Pharm Res 2013; 61: 1-10; 4 Jost T et al. Environ Microbiol 2014; 16: 2891-2904; 5 Soto A et al. JPGN 2014; 59: 78–88; 6 Braegger C et al. JPGN 2011; 52: 238-250 (ESPGHAN = European Society for Pediatric Gastro-enterology, Hepatology and Nutrition); 7 Maldonado J et al. JPGN 2012; 54: 55–61; 8 Gil-Campos M et al. Pharm Res 2012; 65(2): 231-238; 9 Maldonado-Lobón JA et al. Pharmacol Res 2015; 95-96: 12-19
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La prévalence de la dermatite atopique reste élevée partout dans le monde. Ce fait appelle des mesures préventives, l’eczéma étant une affection chronique avec en général une souf-france considérable pour la personne concer-née. Les parents atopiques reçoivent souvent une profusion de conseils bien intentionnés. Mais que pouvons-nous leur conseiller sur la base d’évidences?
Allaitement maternel – aussi efficace qu’on le pense?Le public considère l’allaitement maternel pen-dant 4 à 6 mois comme étant une des mesures prophylactiques de l’eczéma atopique les plus importantes. Mais la science soutient-elle éga-lement cette recommandation?
Il est certainement justifié de privilégier, pour des raisons relevant de la physiologie nutri-tionnelle ainsi qu’immunologiques et psycho-sociales, l’allaitement maternel à l’alimenta-tion par le biberon. Son effet n’est par contre pas si évident par rapport à la prévention de l’eczéma. Si les données actuelles semblent accorder à l’allaitement maternel un effet globalement modérément favorable, seule-ment les enfants à haut risque (enfants avec un parent souffrant d’une dermatite atopique) semblent profiter d’un effet préventif sur l’eczéma1),2). L’avis en faveur d’un allaitement exclusif est par contre probablement erroné, en effet les enfants à risque recevant des compléments alimentaires bénéficient tout autant de l’effet protecteur de l’allaitement maternel2).
Si l’allaitement n’est pas possible, on conseil-lait jusqu’ici d’avoir recours, jusqu’à l’âge de six mois, au lait pour nourrissons (partielle-ment) hydrolysé. Mais les méta-analyses ac-tuelles arrivent à la conclusion que l’évidence pour cette recommandation n’est pas convaincante3). La Commission de nutrition de la Société Suisse de Pédiatrie tient compte de cette conclusion et ne soutient plus l’utili-sation des aliments pour nourrissons (partiel-lement) hydrolysés4).
Eczéma atopique – existe-t-il des mesures prophylactiques basées sur l’évidence?Isabelle Luchsinger, Lisa Weibel, Martin Theiler, ZurichTraduction: Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
Faut-il renoncer à certains aliments pendant la grossesse et la période d’allaitement?En absence d’évidence d’un effet préventif sur l’eczéma, il est globalement déconseillé de suivre, pendant la grossesse et la durée de l’allaitement, des régimes spécifiques et no-tamment d’évincer des allergènes alimen-taires potentiels. Dans l’ensemble il faut viser une alimentation équilibrée. Un régime médi-terranéen et la consommation de légumes, defruits et de poisson semblent avoir un effet positif en termes de prophylaxie de l’eczéma et d’allergies5).
Introduction de compléments alimentaires – quand et comment?La recommandation valable autrefois de n’introduire que tardivement les aliments potentiellement allergéniques comme l’œuf, le poisson et le soja, a été abandonnée depuis un certain temps déjà. Pour les enfants avec un eczéma sont actuellement en vigueur les mêmes recommandations que pour tous les enfants, sans risques d’atopie, c’est à dire l’introduction progressive d’une alimentation variée dès l’âge de 4 mois révolus4).
On peut conseiller la consommation régulière de poisson, celle-ci ayant un certain effet préventif sur les affections atopiques6).
Pro- et prébiotiquesLe rôle du microbiome dans la pathogénèse de l’eczéma est de plus en plus reconnu7). Ainsi le type d’accouchement (césarienne vs voie basse) et l’administration précoce d’anti-biotiques semblent influencer le développe-ment de l’eczéma atopique. L’idée d’en contrer l’apparition par l’apport de «bonnes» bactéries apparaît dès lors séduisante. Il existe en effet des données encourageantes à cet égard, bien que des résultats négatifs aient aussi été publiés8),9). Malheureusement les souches bactériennes ou les préparations utilisées ainsi que la durée et le moment de l’administration diffèrent fortement d’une étude à l’autre, il n’est donc actuellement pas
possible d’émettre une recommandation gé-nérale concernant la prise prophylactique de probiotiques dans le but de prévenir le déve-loppement d’un eczéma4).
Très peu d’études ont été réalisées sur les prébiotiques, c’est à dire les fibres spéci-fiques non digestibles favorisant la croissance sélective de microorganismes, les résultats étant par ailleurs hétérogènes ; à ce jour au-cune recommandation n’a donc été formulée dans ce domaine non plus.
Est-ce qu’un animal domestique nuit à mon bébé?Il n’est pas rare que cette question préoccupe des familles avec des enfants à risque d’eczé-ma. Dans ce cas on recommandait autrefois en général de renoncer à des animaux à poils. La littérature actuelle brosse un tableau dif-férent. Elle met en évidence que la présence d’un chien ou d’autres animaux à poils a plutôt un effet protecteur vis à vis de l’eczéma, alors que pour les chats on ne constate pas d’effet significatif, ni positif ni négatif10). Pour d’autres manifestations atopiques la présence d’animaux à poils ne s’avère pas néfaste non plus11). Bien que les données soient encore trop discordantes pour conseiller la tenue générale d’un animal à poils, il n’est pas né-cessaire, du moins lorsqu’il n’y pas un membre de la famille sensibilisé, d’y renoncer, tout en donnant probablement la préférence aux chiens plutôt qu’aux chats.
Ces conclusions soutiennent en principe «l’hypothèse d’hygiène», selon laquelle l’expo-sition précoce à différents germes a un effet préventif. En témoigne aussi le fait que la fréquentation d’une garderie diminue le risque atopique.
On ne peut actuellement pas non plus recom-mander de réduire l’exposition aux acariens par des housses anti-acariens en tant que mesure prophylactique primaire, mais bien pour la prévention secondaire ou tertiaire.
Est-ce que la fumée de tabac nuit à l’eczéma?Alors qu’il est bien établi que l’exposition au tabagisme passif représente un facteur de risque important pour l’asthme de la petite enfance, l’association avec l’eczéma est moins bien documentée. Une méta-analyse récente a mis en évidence une prévalence de l’eczéma plus élevée lors d’exposition au tabagisme actif ou passif, chez les enfants autant que
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chez les adultes12). Fumer pendant la gros-sesse ne semble par contre pas être un fac-teur de risque significatif pour le développe-ment ultérieur d’un eczéma. D’autres études sont nécessaires pour établir s’il existe effec-tivement un lien causal entre prévalence de l’eczéma et tabagisme. Il faut néanmoins clairement déconseiller la consommation de tabac aux familles atopiques.
«C’est la faute aux vaccins !»Il est bien établi que les vaccins ne sont pas associés à un risque élevé d’eczéma13). Les enfants avec un risque d’atopie devraient par conséquent être vaccinés en suivant le calen-drier normal et complètement. Pour les en-fants souffrant d’eczéma on conseille d’asso-cier le vaccin contre la varicelle au vaccin rougeole-oreillons-rubéole.
La barrière cutanéeDepuis une décennie il est apparu que l’alté-ration de la barrière cutanée joue un rôle central dans la pathogénèse de l’eczéma atopique. En effet les enfants avec de l’eczé-ma présentent souvent, à l’origine, une dimi-nution de certains composants importants de cette barrière, comme p. ex. la filaggrine, les claudines ou les lipides. De plus les cytokines inflammatoires induisent, dans un deuxième temps, une régulation négative de ces élé-ments et donc une détérioration supplémen-taire de la fonction de barrière14). Cette alté-ration de la barrière cutanée doit être considérée comme le primum movens, une réalité soulignée par le fait que la perte d’eau transépidermique (TEWL) pendant les pre-miers jours de vie est un indicateur pour le risque de développer ultérieurement un eczé-ma15).
Cela laisse supposer qu’il devrait être pos-sible, en protégeant la barrière cutanée dès la naissance, d’obtenir un effet prophylactique sur le développement de l’eczéma. Le sug-gèrent en effet deux études pilotes indépen-dantes, contrôlées et randomisées, publiées en 201416),17). Dans les deux études, portant chacune sur une centaine d’enfants à risque d’eczéma (un parent atopique), en appliquant quotidiennement une crème hydratante a été obtenue une réduction de 50% du risque de développer plus tard un eczéma. Un troisième travail confirme que ce type de prévention est efficace et économique18).
Ce sont des résultats prometteurs qui devront pourtant être confirmés par des études plus
étendues et à plus long terme, avant de pou-voir formuler des recommandations offi-cielles. Le début, la durée, la formule et l’effet sur le microbiome devront faire l’objet d’ulté-rieures recherches.
Quels produits choisir pour les soins?Le choix du produit pour les soins de la peau dépendra de la saison et de l’âge de l’enfant. L’éventuelle prise en charge des coûts par l’assurance maladie jouera aussi un rôle. Les produits peuvent par ailleurs contenir diffé-rents hydratants (urée, glycérol, dexpanthé-nol, lactate, etc.) qui fixent l’eau dans la couche cornée. Selon la concentration, les produits à base d’urée sont irritants pour la peau du nourrisson et petit enfant, raison pour laquelle nous ne la recommandons en général qu’après l’âge de 3 ans. Peuvent par contre être utilisés des produits à base de glycérol ou dexpanthénol. L’urée peut occa-sionner une sensation de brûlure au visage d’enfants même plus âgés. On préférera les produits sans parfum, ces derniers pouvant être à l’origine d’allergies de contact. Sont volontiers achetés des produits à base de plantes, dont les ingrédients ne sont pourtant adaptés que sous réserve pour les enfants avec un eczéma, pour des raisons d’efficacité mais surtout parce que potentiellement pho-totoxiques et allergéniques au contact.
Est-ce que les parabènes et les huiles minérales sont dangereux?Sur les emballages de nombreux produits non remboursés par les assurances maladie on trouve écrit en gras «sans parabènes». De nombreuses familles souhaitent par consé-quent des produits sans parabènes. Les para-bènes sont des agents de conservation utili-sés depuis plus de 80 ans. Ils peuvent se fixer aux récepteurs d’œstrogènes et avoir ainsi un effet hormonal, l’activité œstrogénique est néanmoins extrêmement faible, in vitro autant qu’in vivo. Il n’existe pas de données convain-cantes en faveur d’un effet endocrinien des parabènes chez l’homme. Les résultats chez l’animal sont contradictoires et sans cohé-rence physiologique19),20). Pour cette raison, après un examen approfondi les parabènes sont admis tant aux USA qu’en Europe. Il n’est par ailleurs pas clair si les agents de conser-vation modernes, utilisés par l’industrie en remplacement des parabènes, sont inoffen-sifs. Nous considérons donc l’évidence insuf-fisante pour renoncer aux parabènes.
De plus en plus fréquemment nous observons que des familles souhaitent des produits sans huiles minérales. Cela bien que les huiles minérales représentent, depuis des décen-nies, la base de tous les produits dermatolo-giques à usage externe et qu’aucun risque significatif n’ait jamais été documenté. Plu-sieurs études ont montré de façon concor-dante que ni les huiles minérales ni les cires ne peuvent pénétrer la peau, une disponibilité systémique étant donc exclue21).
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Correspondance [email protected]
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L’ordonnance relative à la rémunération des pauses d’allaitement est en vigueur depuis 2014.
De nombreuses femmes cessent d’allaiter quand elles reprennent leur activité profes-sionnelle, soit parce qu’elles ne connaissent pas leurs droits concernant l’allaitement à la place de travail, soit parce qu’elles pensent que les difficultés d’ordre organisationnel soient insurmontables.
Avec l'inscription «Oui, j’aimerais en savoir plus sur l’allaitement maternel», Promotion allaitement maternel Suisse contribue à four-nir des informations sur ce sujet à un grand nombre de mères. Les femmes sont invitées à s’inscrire auprès de Promotion allaitement maternel Suisse en indiquant leur adresse e-mail et la date de naissance. Avant la fin de leur congé de maternité, elles recevront des informations concernant la poursuite de l’al-laitement après le retour à la place de travail et les bases légales, des check-lists pour se préparer, des feuilles d’information pour l’employeur ainsi que des adresses et liens utiles.
Les cartes sont remises par des spécialistes (sages-femmes, consultantes en lactation, gynécologues, pédiatres, personnel des hôpi-taux) aux futures mères ainsi qu’aux femmes qui ont déjà accouché. Elles peuvent être commandées gratuitement auprès de Promo-tion allaitement maternel Suisse:www.allaiter.ch/shop
B12 Creme MEDIZINPRODUKTZ: Cyanocobalamin 0.7mg/g (Vitamin B12). I: Aqua, Glyceryl Stearate Citrate, Oryza Sativa (Rice) Bran Oil, Butyrospermum Parkii (Shea) Butter, Capric/Caprylic Triglyceride, Cetyl Alcohol, Glycerin, Hydrogenated Vegetable Oil, Hydroxyethyl Urea, Ceramides, Niacinamide, Salvia Hispanica (Chia) Seed Oil, Dimethicone, Zan-thoxylum Bungeanum Fruit Extract, Betaine, Phosphatidylcholine, 1,2-Hexanediol, Caprylyl Glycol, Tropolone, Polysorbate, Cholesterol, Tocopherol, Xan than Gum, Poly aminopropyl Biguanide. D: Je nach Bedarf ein- oder mehrmals täglich auf die betroffenen Hautstellen auftragen und leicht einmassieren. VM: Bei Überempfind-lichkeit (Kontaktallergie) auf Nickel kann eventuell auch eine Allergie auf Kobalt entstehen. Kann Textilien rosa färben, in Waschmaschine bei 30° Grad entfernbar. UW: Seltene lokale Reaktionen am Ort der Behandlung, wie Hautreizungen (Rötungen, Juckreiz, Brennen). Diese sind vorübergehender Natur und müssen nicht zwangsläufig mit der Anwendung von mavena B12 Creme in ursächlichem Zusammenhang stehen. P: 50ml und 200ml. Für Kinder unerreichbar aufbewahren. Nach Anbruch innerhalb von 6 Monaten aufbrauchen. Für Säuglinge ab 4 Wochen, Kinder, Jugendliche und Erwachsene.
B12 AKUT Gel MEDIZINPRODUKTZ: Cyanocobalamin 0.7mg/g (Vitamin B12). I: Aqua, Hydroxyethylcellulose, Panthenol, Glycerin, Niacinamide, Polyaminopropyl Biguanide, Poly sorbate, Rosmarinyl Glu-coside, Oleuropeinyl Glucoside, Citric Acid, Sodium Hydro xid. D: Je nach Bedarf ein- oder mehrmals täglich auf die betroffenen Hautstellen auftragen und leicht einmassieren. VM: Bei Überempfindlichkeit (Kontaktallergie) auf Nickel kann eventuell auch eine Allergie auf Kobalt entstehen. Kann Textilien rosa färben, in Wasch-maschine bei 30° Grad entfernbar. UW: Seltene lokale Reaktionen am Ort der Behandlung, wie Hautreizungen (Rötungen, Juckreiz, Brennen). Diese sind vorüber-gehender Natur und müssen nicht zwangsläufig mit der Anwendung von mavena B12 AKUT Gel in ursächlichem Zusammenhang stehen. P: 50ml und 100ml. Für Kinder unerreichbar aufbewahren. Nach Anbruch innerhalb von 6 Monaten aufbrauchen. Für Säuglinge ab 4 Wochen, Kinder, Jugendliche und Erwachsene.
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• Die patentierte mavena Technologie bringt Vitamin B12 direkt in die Haut
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Vol. 29 No. 2 2018Informations
L'ouvrage de référence éprouvé en Suisse alémanique est enfin traduit en français.
Atlas du développement de l'enfantpar Thomas Baumann
Traduction de l’ouvrage « Atlas der Entwick-lungsdiagnostik » (éditions Thieme) et publi-cation en auto-édition par la Société Suisse de Pédiatrie.
Parution prévue fin 2018
Format : ouvrage relié, couverture rigideNombre de pages : env. 970Langue : françaisISBN : 978-2-399-2404-7Dimensions (h/l/p) : 210/297/55 mm
Prix : CHF 180.–
Atlas du développement de l’enfant
Thomas Baumannpremière édition
Examens de prévention EP1 à EP10/EPA1
EP1 à EP10/EPA1: l’atlas du développement de l’enfant
La pédiatrie est une science médicale vaste qui touche à presque toutes les spécialités, en particulier en cabinet. Les parents emmènent leurs enfants chez le pédiatre lorsque ceux-ci sont malades ou à l’occasion des examens de prévention réguliers. Ces derniers prennent une place toujours plus grande dans l’activité des pédiatres praticiens. Au travers de l’anamnèse, de l’observation, de l’examen clinique et des examens complémentaires qui s’imposent, le travail du pédiatre consiste finale-ment à trouver si l’enfant a quelque chose ou non, autant dire à cher-cher une aiguille dans une botte de foin. Face à une littérature plutôt maigre sur les examens de prévention, cet ouvrage apportera une aide certaine et répondra de façon détaillée à de nombreuses questions telles que : quel est le bon cadre, comment faire une bonne anamnèse, comment mener un examen clinique ciblé, comment identifier des troubles et des variantes du développement ? L’auteur, pédiatre du développement en exercice et lauréat du célèbre prix Fanconi, aborde tous ces thèmes sous un angle pratique et à l’appui de très nombreuses illustrations. Après la lecture de cet ouvrage, les examens de préven-tion n’auront plus de secrets pour vous et vous pourrez mener à bien votre principale mission qui est de soutenir le mieux possible les en-fants et leurs parents !
Cet atlas aborde tous les thèmes dont l’importance est réelle pour les pédiatres en cabinet :• développement général de l’enfant, protection de l’enfance,
prévention des accidents ;• anamnèse pédiatrique, techniques d’examen ;
• développement des différents systèmes de l’organisme et troubles typiquement associés ;
• accompagnement de la réanimation du nouveau-né à la transition de l’adolescent vers la médecine de l’adulte ;
• description détaillée des différentes tranches d’âge et des troubles spécifiques : nouveau-nés, nourrissons, enfants en bas âge, en âge préscolaire, en âge scolaire et adolescents ;
• mesures et recommandations thérapeutiques ;• instructions précises, systématiques et claires pour mener à bien les
examens de prévention EP1 à EP10/EPA1 ;• checklists officielles de la Société Suisse de Pédiatrie ;• plus de 2400 photos illustratives très précises ;• tableaux du développement, pour identifier les écarts les plus
subtils ;• principaux constats pathologiques et variantes du développement ;• toutes les étapes des examens illustrées pas à pas, avec les princi-
paux constats et écarts pathologiques ;• conseils pratiques pour l’anamnèse, les examens et la réalisation
des tests (y compris avec des enfants non coopératifs) ;• multiples aides concrètes (checklists, séries d’images, tableaux du
développement, directives, tableaux des valeurs normales, percen-tiles), aussi pour savoir comment informer les parents ;
• conseils nutritionnels, questionnaires, adresses, références et un index complet.
De la pratique pour la pratique, image par image, pour identifier les écarts les plus infimes.
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AU PRIX DE CHF 150.00 AU LIEU DE CHF 180.00
La publication de l’ouvrage est prévue pour fin 2018, le prix promotionnel
est valable pour toute commande jusqu’au 31 octobre 2018.
Pharma-News
Traitement adjuvant local de la dermatite atopique et d’autres affections cutanées par pelsano® med onguent chez l’enfant
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527Les l‘information sur les médicaments destinée aux professionnels complètes sont publiées sous www.swissmedicinfo.ch. *Admis aux caisses maladie sont pelsano med Emulsion pour le bain 300 ml et 1000 ml
ainsi que pelsano med onguent 60 g. Iromedica SA • Oberstrasse 222 • 9014 Saint-Gall • tél. central +4 71 274 18 00 • www.iromedica.ch
Tableau 2Mesures cutanées avant et après le traite-ment par pelsano med onguent. Mesures des paramètres cutanés par Multi Probe Adapter MPA5, Courage + Khazaka electronic GmbH
Tableau 1 (gauche)Données démographiques relatives à la population de patients
Figure 1 (droit)Modication des symptômes typiques chez des patients souffrant de dermatite atopique (n=34). Pourcentage de pati-ents présentant des symptômes modérés ou importants, avant et pendant le trai-tement par pelsano med onguent.
Dans le cadre d’une étude multicentrique ouverte, 48 enfants atteints de dermatite atopique et d’autres affections cutanées ont été traités par pelsano med onguent. Pendant le traitement à intervalles de 3 semaines, les symptômes- clés caractéristiques, tels que sécheresse cutanée, prurit, desquamation, érythème et lichénification ont présenté une amélioration hautement significative (p<0.001). Les mesures de différents paramètres cutanés effectués pendant le traitement ont révélé une amélioration hautement significative de l’hydratation de la peau accompagnée d’une réduction de la perte hydrique transépidermique (TEWL), indiquant une amélioration de la fonction de barrière de la peau.
RésuméLes résultats de l’étude mettent clairement en évidence les avantages des produits dermatologiques dits exempts de principes actifs dans le traitement de base adjuvant de la dermatite atopique. pelsano med onguent contient une proportion importante d’un pré-cieux ingrédient, l’huile de tournesol (riche en acides gras insaturés), ainsi que du dexpanthénol, un composant actif qui favorise l’épithélisation. Au cours des 3 semaines de traitement, on a observé une nette amélioration de la sécheresse cutanée. Le prurit, qui est le symptôme- clé de la dermatite atopique, ainsi que tous les autres symptômes associés, ont été nettement améliorés. Les mesures cutanées effectuées avant et pendant le traitement par pelsano med onguent montrent que l’un des principaux objectifs du traitement de base adjuvant par des produits dermatologique exempts de principes actifs – à savoir la restauration de la barrière cutanée perturbée – a été atteint.
1) Plusieurs réponses possibles
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Vol. 29 No. 2 2018Quiz FMH
Description du casVous apprenez que Peter, un nouveau-né âgé de trois jours, dont l’accouchement c’est fait par voie basse à l’aide du forceps, présente une asymétrie faciale lorsqu’il pleure.
Question 1La description évoque une maladie neurolo-gique. Laquelle ?
Réponse 1Parésie du nerf facial (ici suite au forceps)
Question 2La description correspond aussi à une va-riante de la norme qui n’est pas si rare. La-quelle ?
Réponse 2Hypoplasie/agénésie du musculus depressor anguli oris.
Quiz FMH 69
CommentaireMathias Gebauer, BienneTraduction : Rudolf Schlaepfer, La Chaux-de-Fonds
L’asymétrie faciale du nouveau-né évoque en première ligne un trouble fonctionnel unilaté-ral du nerf facial ou une agénésie du musculus depressor anguli oris. Dans la littérature cette situation clinique est décrite – en général in-différemment de la cause – sous le nom de «asymmetric crying facies». Les deux causes se laissent généralement différencier par l’anamnèse et la présentation clinique.
L’incidence est, indépendamment de l’étiolo-gie, de 6 (3-8)/1000 nouveau-nés, les gar-çons étant plus souvent touchés (proportion 2:1). Nettement moins souvent on observe une asymétrie faciale chez les enfants préma-turés et nouveau-nés à terme avec un petit poids de naissance.
Troubles fonctionnels du nerf facialLa branche mandibulaire du nerf facial in-nerve le musculus depressor anguli oris, le musculus depressor labii inferioris et le mus-culus mentalis. Son parcours est relativement superficiel, il peut donc facilement subir une lésion par pression extérieure pendant la grossesse ou la naissance. Le trouble fonc-tionnel consécutif occasionne, en fonction du traumatisme, des paralysies plus ou moins étendues des muscles concernés. En pleu-rant, la commissure labiale est moins tirée vers le bas, le côté atteint reste donc plus élevé ; lorsque l’atteinte est légère, elle est à peine visible. Au calme le visage est symé-trique.
La lésion peut survenir lors d’un accouche-ment par voie basse nécessitant une interven-tion, le plus souvent par un forceps. La com-pression des tissus peut aussi être causée par l’épaule du bébé, p. ex. suite à une inclinaison latérale marquée de la tête. Les facteurs de risque connus, occasionnant une lésion par compression sont la primiparité, les gros-sesses multiples, le poids de naissance élevé (nouveau-né hypertrophe), un accouchement difficile et les tumeurs utérines. Des symp-tômes cliniques associés, comme une mandi-bule asymétrique ou un mouvement asymé-trique de la mâchoire en ouvrant la bouche, évoquent une compression intra-utérine pro-longée. Le pronostic est généralement bon et on peut s’attendre à une guérison spontanée, avec une nette amélioration de la symptoma-tologie déjà pendant la période néonatale. Des troubles fonctionnels plus proximaux du nerf facial présentent des symptômes asso-ciés (p. ex. absence unilatérale de la ferme-ture de la paupière ou un pli naso-génien ef-facé), souvent visibles pas seulement aux pleurs et dont la clinique correspond à la pa-résie faciale périphérique «classique».
Agénésie du musculus depressor anguli orisL’hypoplasie ou agénésie unilatérale du mus-culus depressor anguli oris engendre égale-ment une asymétrie faciale aux pleurs, la commissure labiale du côté atteint n’étant pas tirée vers le bas. Le visage de l’enfant est symétrique au calme. Les autres fonctions de la musculature faciale sont intactes et les mouvements de la mâchoire symétriques lorsque l’enfant ouvre la bouche. Sont par ailleurs absents dans l’anamnèse les facteurs de risque associés aux lésions du nerf facial. Outre le musculus depressor anguli oris
d’autres muscles péribuccaux ou de la mâ-choire peuvent être concernés, p. ex. le musculus depressor labii inferioris qui tire la lèvre vers le bas. L’asymétrie du visage s’es-tompe après la période néonatale et l’âge du nourrisson, lorsque d’autres muscles condi-tionnent les expressions du visage.
L’agénésie du musculus depressor anguli oris est associée, selon la littérature considérée, dans 5-70% des cas à d’autres malformations. L’éventail s’étend du petit appendice pré-au-riculaire au syndrome complexe, tels la micro-délétion 22q11, les trisomies 18 et 21, le syndrome de Klinefelter et l’association VA-TER. Sont par ailleurs souvent décrites des malformations cardiaques isolées comme la communication interventriculaire ou interau-riculaire. Plus fréquentes sont aussi les mal-formations du système nerveux central ou urogénital.
Marche à suivreComment procéder dans la pratique quoti-dienne? En présence d’une asymétrie faciale aux pleurs exclusivement, outre une anam-nèse soigneuse c’est l’examen clinique qui est primordial. Si l’anamnèse et la clinique parlent en faveur d’un trouble fonctionnel périphé-rique du nerf facial, dû à une compression, des investigations complémentaires ne sont pas nécessaires. Si la clinique évoque en première ligne une agénésie ou hypoplasie du musculus depressor anguli oris ou du muscu-lus depressor labii inferioris, des investiga-tions ciblées sont recommandées en fonction des signes cliniques associés.
Références– Shapira M, Borochowitz ZU. Asymmetric crying
facies. NeoReviews 2009 Oct;10(10):e502-e509– Sapin SO, Miller AA, Bass HN. Neonatal asymmetric
crying facies: a new look at an old problem. Clin Pediatr 2005; 44:109-19.
– Rioja-Mazza D, Lieber E, Kamath V, Kalpatthi R. Asymmetric crying facies: a possible marker for congenital malformations. J Matern Fetal Neonat Med 2005;18:275-7.
– Ulualp SO, Deskin R. Congenital unilateral hypopla-sia of depressor anguli oris.
Case Rep Pediatr 2012;2012:507248. Epub 2012 Sep 17.
– Lahat E, Heyman E, Barkay A, Goldberg M. Asym-metric crying facies and associated congenital anomalies: prospective study and review of the lite-rature. Journal of Child Neurology 2000;15(12):808–10
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Vol. 29 No. 2 2018Informations
Soumission des manuscritsLes manuscrits complets sont à soumettre à la rédaction par e-mail: [email protected]
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Quiz: Cette rubrique reprend et commente les questions posées lors de l’exa-men écrit pour l’obtention du titre de spécialiste en pédiatrie. Les commentaires ne dépasseront pas 3 pages d’environ 5 000 signes, avec au plus 10 références.
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