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JOURNAL CLUB –NEONATOLOGIA
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Por: Anselmo Lisboa, MD.
Residente de Pediatria -1º Ano
Email: [email protected]
Maputo, Marco de 2018
Sumário
Objectivos
Introdução
Métodos
Resultados
Discussão
Nossa realidade/Perspectivas
Objectivos
Explicar os passos para uma revisão
sistemática.
Compartilhar os resultados desta revisão
sistemática.
Introdução
Mortalidade neonatal é responsável por 40% da
mortalidade infantil1.
Esforços para prevenir as causas primárias da
morte neonatal (prematuridade, asfixia,
infecções graves, anomalias congénitas) devem
ser complementados pelo desenvolvimento de
sistemas para cuidar de recém-nascidos
doentes, incluindo transporte neonatal seguro2.1,2 RODM (2013)
Introdução…
Muitas mortes neonatais poderiam ser evitadas,
e a morbidade reduzida com a melhoria da
capacidade de transferir com segurança um
recém-nascido para a unidade de saúde com
maior nível de assistência.
Introdução…
O modelo dos 3 atrasos3:
Decisão de buscar cuidados: factores
socioeconómicos e culturais.
Falta de serviços de saúde apropriados na
US: capacidade e tempo para alcançar US
apropriada.
Tempo para fornecer cuidados adequados:
défice de equipamentos e má gestão.
3 Thaddeus e Maine (1994)
Introdução…
O projecto S.T.A.B.L.E
Implementado em Maputo
Parceria com UCLA
Hospital Provincial da Matola, Mavalane
e HCM
S.T.A.B.L.E
Metodologia
Revisão sistemática:
Investigação científica que reúne estudos
relevantes sobre uma questão formulada
utilizando um banco de dados sobre a literatura
que trata sobre aquela questão como fonte e
métodos de identificação selecção e análises
sistemáticas, com intuito de se realizar uma
revisão crítica e abordagem da literatura.
Metodologia…
Esta revisão sistemática foi realizada entre
Março a Junho de 2013.
Método utilizado foi o PRISMA 2009 Checklist
A estratégia de pesquisa electronica incluia
termos relacionados com transporte, acesso e
referência de neonatos.
As fontes de informação foram recolhidas nas
bases de dado electrónicas: MEDLINE,
Embase, CINAHL, Web of Science, Cochrane
Library, LILACS, SciELO, e African Index
Medicus.
Prisma 2009 Checklist
Prisma 2009 Checklist
Critérios de inclusão
Participantes:
Recém-nascidos com idade cronológica de 28
dias ou menos;
Encaminhados :
US de cuidados primários para cuidados neonatais
especializados; Transferências entre dois centros de cuidados
especializados;
Transferências intra-hospitalares (unidade intensiva/ cirurgia/
radiologia).
Excluídas todas crianças transferidas para além do
período neonatal.
Critérios de inclusão…
Intervenções e observações:
Forneciam treinamentos, comunicação e incentivos relativos ao transporte neonatal;
Melhoria, dos métodos de transporte já existentes;
Que ofereciam novos métodos ou equipamentos para transporte;
Que melhoravam a estabilidade fisiológica, cuidados, monitorização e avaliação durante o transporte;
Que demostravam melhoria dos vínculos entre os níveis de referencia.
Critérios de inclusão…
Resultados:
Resultados primários: morbidade e mortalidade
neonatal.
Morbidade incluía:
Estabilidade térmica (Hipotermia);
Controle glicémico (hipoglicemia);
Saturação de oxigénio (hipoxia).
Critérios de inclusão…
Resultados… :
Resultados secundários - incluíam:
Tempo de viagem, taxas de referência, tipo de transporte, tipo/tempo de comunicação;
Custos directos e indirectos da utilização dos serviços;
Conhecimentos e habilidades do provedor e satisfação com o serviço ou intervenção.
Critérios de inclusão…
Campo:
Os estudos incluídos foram de países em vias de desenvolvimento, classificados pelo Banco Mundial como sendo de rendimento baixo, médio-baixo e médio-alto.
Estudos de países desenvolvidos não foram incluídos.
Critérios de inclusão…
Desenho de estudos:
Os desenhos de estudos elegíveis para esta revisão são:
Estudos randomizados ou quase randomizados com controle ou grupo de comparação;
Estudos não randomizados prospectivos com um grupo de comparação;
Estudos controlados antes e depois;
Identificação de estudos
relevantes
Avaliação da qualidade
Resultados
1) Fisiologia e cuidados durante o
transportes;
2) Aderência às normas e directrizes;
3) Treinamento e composição das
equipes;
4) Equipamentos;
5) Acesso ao sistema de saúde.
Fisiologia e cuidados
durante o transporte
Factores de risco modificáveis
associados a deterioração clínica
e mortalidade.
Diferentes resultados entre
neonatos nascidos fora e dentro
do Hospital.
Fisiologia e cuidados
durante o transporte…
11 estudos identificaram:
Hipotermia como um factor fortemente
associado à deterioração clínica ou
mortalidade.
Hipertermia, hipoglicémia, baixa perfusão e
duração de tempo de transporte, foram outros
factores fortemente associados à desfechos
adversos.
Fisiologia e cuidados
durante o transporte…
1 estudo demonstrou:
Maior risco de doença pulmonar crónica em
recém-nascido prematuros com peso muito
baixo, transportados, em comparação com
recém-nascido prematuros nascidos no
hospital.
Fisiologia e cuidados
durante o transporte…
3 estudos, examinaram a utilização dos scores
de gravidade (SNAP – II, SNAPPE – II, TRIPS, TOPS)
na avaliação, triagem e previsão de
mortalidade.
3 estudos, examinaram as complicações clínicas
associadas com transporte intra-hospitalar e
desenvolveu e validou um score preditivo para
identificar neonatos com risco de tais
complicações.
Fisiologia e cuidados
durante o transporte…
Diversos estudos documentaram a alta
percentagem de transportes realizados pelos
membros da família e a baixa proporção de
transportes realizados por pessoal treinado
com veículos apropriados, com equipamentos
e comunicação.
Fisiologia e cuidados
durante o transporte…
As taxas de mortalidade relatadas para
neonatos após o transporte entre US’s foram
excecionalmente elevadas em vários relatos e
frequentemente relacionadas com o grau de
hipotermia.
Mesmo com equipas bem treinadas, a falta
de especialização em cuidados respiratórios,
estiveram associadas a altas taxas de
doenças respiratórias crónicas.
Adesão as normas e
diretrizes
4 estudos descreveram uma má conformidade
de adesão as normas regionais.
As principais deficiências identificadas foram:
Comunicação antes e durante o transporte;
Adequação das equipes e unidade de transporte;
Estabilização do RN antes do transporte;
Continuação dos cuidados básicos de suporte;
Manutenção e funcionalidade dos equipamentos;
Estado da documentação do paciente.
Adesão as normas e
diretrizes…
Uma comparação de caso-contole de lactentes
com e sem EHI, observaram que apenas 11% dos
neonatos eram acompanhados por uma guia de
transferência, apesar da importância de tal
informação para gestão do paciente e definição
do prognóstico.
Uma série de casos de 15 neonatos transportados
destacou a disparidade entre as transferências de
ambulância provinciais e privadas, com baixa
qualidade de transportes intra-hospitalares
privados.
Treinamento e composição
das equipes
Em 3 estudos, o atendimento de uma equipe
neonatal treinada foi associada a melhoria da
estabilidade fisiológica, independentemente
de o transporte cobrir longas ou curtas
distâncias.
2 estudos antes e depois do programa STABLE
para o pessoal de transporte médico e
paramédico, mostrou uma melhoria no uso de
variáveis e equipamentos, diminuição da
mortalidade pós-intervenção.
Treinamento e composição
das equipes…
Um estudo de série mostrou diminuição das
complicações de glicose e controle térmico,
hipóxia e apneia entre os bebés transportados
por uma equipe especializada e retrataram
que a sobrevida foi significativamente maior
entre os lactentes acompanhados pela equipe
especializada.
Equipamento
1 estudo examinou as temperaturas dos
bebés antes e depois do transporte em uma
caixa de isopor comercialmente disponível e
descobriu que o ambiente impedia a
hipotermia durante o transporte entre
hospitais urbanos.
Equipamento…
O transportador em envoltório quentes mostrou
estabilidade de temperatura durante
transferências curtas entre uma enfermaria de
cuidados neonatais e uma sala de operações.
Uma comparação de bebés prematuros
atendidos em um protótipo de incubadora não
elétrica e uma incubadora comercial mostrou
sinais vitais equivalentes estáveis nos dois grupos
em RN estáveis.
Acesso ao sistema de saúde
5 estudos compararam neonatos nascidos a
nível, intra-hospitalar e extra-hospitalar em
relação a constantes fisiológicas e mostraram
que os extra-hospitalares era
consistentemente associado a maior
mortalidade.
Melhorias nas unidades de cuidados
intensivos neonatais em uma dessas áreas de
estudo resultaram no aumento da sobrevida
de recém-nascidos de muito baixo peso.
Acesso ao sistema de
saúde… 2 estudos utilizaram o modelo “Three Delay” para
analisar autópsias verbais e sociais e relataram que
metade ou mais da mortalidade geral foi devido a
atrasos de fase II e III.
1 estudo antes e depois, documentou o impacto
da implementação do seguro nacional de saúde
em recém-nascidos transportados, incluindo a
diminuição da mortalidade.
Acesso ao sistema de
saúde…
Outro estudo único examinou o efeito do
encaminhamento de obstétras para um Hospital
distrital ou centro terciário e identificou maior
mortalidade para todos bebés encaminhados ao
centro de nível II e especificamente para bebés
ventilados.
A implementação em larga escala de transporte
com um serviço especializado e estruturado para
neonatos, resultou na redução das taxas de
mortalidade neonatal precoce.
Acesso ao sistema de
saúde…
Outro estudo antes e depois da
implementação de um pacote de melhorias
no transporte neonatal, mostrou diminuição
das complicações fisiológicas no transporte
e maior adesão as diretrizes no período pós-
intervenção.
Discussão
Resumo das evidências e
recomendações
Necessidade de estabelecimento de serviços de
transporte neonatal.
Os bebés nascidos na comunidade ou US’s de
primeiro nível continuam a apresentar
mortalidade e morbilidade elevadas
Centros capazes de prestar cuidados necessários
de transporte são insuficientes.
Resumo das evidências e
recomendações…
Transferência de recém-nascidos com
doença aguda para uma US
inadequadamente preparada para
cuidar deles, culmina com resultados
abaixo do ideal.
Resumo das evidências e
recomendações…
Mudanças estruturais no sistema de saúde, como a implementação da cobertura universal de saúde para gestantes e recém-nascidos, podem resultar em melhorias da qualidade da assistência perinatal, no transporte e no acesso aos serviços.
Melhorias nos resultados do transporte neonatal podem ser obtidas prontamente, concentrando-se nas questões criticas, mais básicas da estabilidade fisiológica
Resumo das evidências e
recomendações…
Há necessidade de veículos e equipamentos
adequados, treinamento e disponibilidade
do pessoal, e normas para organização,
administração, comunicação e atendimento
clínico.
A supervisão de autoridades nacionais ou
órgãos profissionais pode ser necessária para
alcançar a adesão aos regulamentos e
diretrizes estabelecidas.
Resumo das evidências e
recomendações…
Treinamento especifico em avaliação e gestão de
problemas comuns em neonatos transportados é
provavelmente mais importante do que a
composição profissional especifica da equipa.
Pontuações para gravidade da doença e escalas
especificamente desenvolvidas para monitorar a
estabilidade fisiológica no transporte podem
melhorar a qualidade dos cuidados e podem ser
uteis na triagem de pacientes para centro de
referência apropriados.
Limitações e lacunas da
pesquisa
Não houve estudos que forneciam um
altíssimo nível de evidências.
Pouco estudos se preocuparam com
pacotes de intervenção, combinada por
exemplo promoção de treinamentos,
equipamentos e veículos e transporte
rigoroso.
Conclusões
Estudos incluidos nesta revisão demostram
escassez de evidências de alto nível
relacionadas com o transporte neonatal em
países em desenvolvimento.
Os achados de estudos não randomizados sem
grupos de controle devem ser cautelosamente
interpretados e não fornecem uma base de
evidências suficientes para formulação de
directrizes.
Conclusões…
No entanto, os estudos disponíveis revelam
existencia de sistemas inadequados para o
transporte neonatal em países de baixa e média
renda de todas as regiões do mundo.
A dificuldade de manter a estabilidade térmica é
o desafio que mais contribui para a morbilidade
e mortalidade neonatal.
Conclusões…
Idem, a capacidade de fornecer informações
adicionais, cuidados específicos para doenças
respiratórias, prematuridade, condições
cirúrgicas, sepses e suas complicações.
Mesmo onde existem normas ou directrizes, a
adesão a esses padrões de desempenho é
baixa.
Conclusões…
O treinamento de pessoal para avaliar
adequadamente e continuamente a
estabilidade fisiológica de neonatos e empregar
correctamente equipamentos e técnicas básicas
para estabilizar os pacientes antes e durante o
transporte podem melhor os resultados.
Conclusões…
O planeamento para o desenvolvimento dos
sistemas de transporte neonatais deve ser
integrados com os esforços semelhantes
direccionados à mulheres grávidas/ pós-parto e
pacientes pediatricos, mas também com o
desenvolvimento de um sistema coordenado de
assistência perinatal e materno-infantil.
Conclusões…
Para salvar vidas no transporte neonatal, três etapas são essenciais:
(1) Fortalecer a capacidade de prevenção/ reconhecimento/ estabilização na comunidade e nas unidades de saúde primária;
(2) Projectar sistemas para acesso imediato e triagem eficaz e transporte de pacientes para níveis mais elevados de atendimento;
(3) Aumentar a capacidade em termos de habilidades nos níveis mais altos de atendimento.
Direcções futuras
Estabilização no local de origem do transporte;
Documentação de referência;
Comunicação entre o local de partida e a referência;
Veículos e equipamentos de transporte;
Composição e treinamento da equipe;
Método canguru ou outros para manter estabilidade térmica;
Ferramentas de triagem e avaliação;
Esforços de melhoria de qualidade focados no transporte;
Análise de custo benefício(espectativa de vida)
Satisfação familiar..
Obrigado pela atenção!