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Formas de clasificar los tipos de estudios
Finalidad Secuencia Tiempo Control asignación Inici o
- Descriptivos - Transversal - Obervacional - ProspectivosPrevalencia - Longitudinal Cohortes - RetrospectivosIncidencia Casos y controles
Series de casos - ExperimentalEstudios ecológicos EC aleatorizado
- Analíticos EC no aleatorizadaObservacionales Estudio intervención sin grupo controlObservacionales Estudio intervención sin grupo controlCon intervención
- Estudios cualitativos- Revisiones sistemáticas- Meta-análisis- …/…
Un estudio interesante
r = 0,996 ; p<0.0001
0.60.6
0.70.7
0.80.8
0.90.9
11
0.85
0.63
1,6001,6001,6001,600
1,8001,8001,8001,800
2,0002,0002,0002,000
2,2002,2002,2002,200
2,4002,4002,4002,400
2,200
1,600
19651965 19701970 19751975 19801980 198519850.40.4
0.50.5
0.60.60.630.54
0.5
1,0001,0001,0001,000
1,2001,2001,2001,200
1,4001,4001,4001,400
1,2501,200
La línea azul representa el número de niños nacidos en Alemania ...La línea azul representa el número de niños nacidos en Alemania ...
... y la roja, ¡el número de parejas de cigüeñas an idadas el mismo año!... y la roja, ¡el número de parejas de cigüeñas an idadas el mismo año!
ASOCIACION ≠ CAUSALIDAD© Josep FRANCH NADALEAP Raval Sud – BCNRedGEDAPS
Causalidad
Ensayo clínico
Estudio de cohortes
Estudio casos y controles
Transversal
Serie de casosSerie de casos
Informe de un caso
Formulación de la recomendación
Recomendación Evidencia
A Ia,Ib 1++,1+
B II 2++1++,1+ (Extrapolación)
C III 2+C III 2+2++ (Extrapolación)
D IV 3,42+ (Extrapolación)
Extrapolación: subgrupos, edad,…
SIGN: 1 - metanálisis, revisiones sistemáticas de EC, EC2 – revisiones sistemáticas y estudios de Cohortes o casos-controles3 - estudios no analíticos (informes de casos y series de casos)4 - opiniones de expertos
Farmaindustria versus Administración: ¡Viva Haffner, muerte a Evans!
100Dra Josie EVANSDr Stephen HAFFNER
40
50
60
70
80
90
100
1 añ
o
2 añ
o
3 añ
o
4 añ
o
5 añ
o
6 añ
o
7 añ
o
8 añ
o
no DM+no IAM
DM+IAM
no DM+IAM
DM+no IAM
CARDSDiabéticos EspañaRedGEDAPS (n= 8366)
Conclusión : Atorva presenta una RRR del 37% sobre los eventos C V
Pregunta final : ¿existen pacientes con riesgo suficientemente baj o para interrumpir el
tratamiento con estatinas?
2838 DM con FRCV pero sin ECV: Atorva o placebo
Los criterios de exclusión … excluyen pacientes
• Diabéticos tipo 2 de 40-75 años• Sin antecedentes de enfermedad
macrovascular • c-LDL ≤160 mg/dl• TG ≤600 mg/dl• Un de los siguientes:
– HTA (Tt ó PAS ≥140 o PAD ≥90– Retinopatía– Micro-macroalbuminuria– Tabaquismo activo
69.9%
56.6%
46.9%
26.3%
El método estadístico: RR diferente que RA. ¿Intención de tratar? ¿NNT?
2000 DM
1000 sin Tto 1000 con Tto A
Conclusión: El Tto A reduce en un 50% la presencia de un IAM
Riesgo absoluto sin Tto: 2 / 1000 = 0,002Riesgo absoluto con Tto A: 1 / 1000= 0,001
10 años
2 IAMs 1 IAM
Riesgo absoluto con Tto A: 1 / 1000= 0,001
Reducción del Riesgo Absoluto = 0,001 (es decir, 1 por mil o el 0,1%)
NNT = 1/RRA = 1 / 0,001 = 1000 (es decir, hay que tratar a mil pacientes durante 10 años para evitar un IAM)
¿Vale la pena? ¿Cuánto cuesta el Tto A? ¿De qué evento estamos hablando?Ah !!! ¿Y cuantos se excluyeron al principio del estudio? ¿Y durante el seguimiento?
Una muestra pequeña no demuestra nada … y una muestra muy grande demuestra cualquier cosa
N=5963 DM (simva: 2978 placebo: 2985)presencia ECV: 601 (20.2%) vs 748 (25.1%)
p<0.001
Estudio Steno Estudio HPS
N=160 DM (inten: 80 conven: 80)HbA1c<6.5: 12 (15%) vs 5 (6%)
p= 0.06 (NS)
HPS. Lancet 2003; 361: 205-2016Gaede. N Engl J Med. 2003; 348:383-393
X2 = 11.34; p< 0.001 X2 = 0.74; p= 0.42 (NS)
Ir de pesca
Torturando los datosTorturando los datos
Tal vez la p sea significativa si excluimos a los rubios, diestros y a los que se llamen Juan … y si no prueba excluir también a los
que son socios del R.Madrid
Factores de confusión: no quiero unos zapatos negros
40
50
60
70IAMs
0
10
20
30
40
blancos negros marrones granates
“Viendo lo que queremos ver”, por ejemplo el UKPDS o los beneficios del control glucémico
Cormack. BMJ. 2000; 320: 1720-1723
Reducción de la HbA1c … según el nivel inicial
Revisión de estudios: capacidad de reducir la HbA1c de distintos antidiabéticos orales
-0,5
Sul
foni
lure
as
Rep
aglin
ida
Met
form
ina
Aca
rbos
aM
iglit
ol
Glit
azon
as
0
1
1,5
2
Nat
eglin
Vild
aglip
tina
Si el valor inicial de la HbA1c es Metaanalisis 63 estudios
Rosenstock . Diabetes Care 2007; 30:217-23
Si el valor inicial de la HbA1c es igual para los dos fármacos …
A1c PesoVilda –1,1 -0,3 RSG –1,3 +1,6
N= 786 (naïve) 6 mesesVilda 100 mg vs RSG 8 mg
Metaanalisis 63 estudios
–0.2–0.1
–0.6
–1.0
–1.2–1,4
–1,2
–1,0
–0,8
–0,6
–0,4
–0,2
0,0
Red
ucci
ón d
e H
bA1C
, %
Cambio en HbA1c desde el valor basal
N=266N=1,228N=5,269N=1,620NumPacientes incluidos en estudios
10.0-11.89.0–9.98.0–8.97.0–7.9HbA1c basal, % 6.0–6.9
N=410
Bloomgarden. Diabetes Care 2006; 29: 2137-2139
� Revisiones Narrativas: un experto resume conocimientos relevantes
� Revisiones Sistemáticas : con unos criterios prefijados se buscan todos los artículos publicados que los cumplen. La agrupación de los datos individuales y el re-análisis estadístico se efectúa mediante la técnica de el “Meta-análisis ” que integra un mayor número de observaciones y mayor potencia estadística
Inconvenientes de una Revisión Sistemática:
Cuidado con revisiones de la bibliografía y los meta-análisis
Inconvenientes de una Revisión Sistemática:- Consume mucho tiempo y recursos- Limitada por la cantidad y calidad de los estudios incluidos- La revisión puede estar mal elaborada- Si las intervenciones o los criterios de selección no son iguales en todos los estudios pueden dar errores importantes
Una revisión sistemática (meta-análisis) NO implica causalidad, solo permite generar hipótesis para posteriores est udios
Las modas y los entusiasmos
UKPDS
ADOPTRECORD ADVANCE
entu
sias
mo
Entusiasmo por el control glucémico en el DM2
¿Quién recordará la polémica de las glitazonas y el RCV dentro de 10 años?
UGDPProACTIVE
Nissen ACCORDVADT
tiempo
Los ensayos clínicos en DM no evalúna resultados de interés para los pacientes
Resultados
De interés para paciente:- Mortalidad
Parámetro fisiológico o de laboratorio:
Variable subrogada:- HbA1c
Gandhi GY. JAMA 2008 : 299 : 2543-2549Montori, V. D.Care 2006; 29 : 1833-1838
- Mortalidad- morbilidad- dolor- estado funcional
o de laboratorio:- péptido C- Insulina- …/…
- HbA1c- Colesterol- Fn renal- Fotocoagulación- …/…
2006 Montori: 21% 19% 60% 2008 Ghandi: 18% 61% 16%
Mortalidad
No DM
DM
1990 Inh glucosidasa1995 Glitazonas1997 Glinidas2006 GLP1 y DPP4.../...
1955 Sulfonilureas 1957
Biguanidas
1922Insulina 1940
Sueroterapia 1946Antibioticos
1972Educaciónpacientes
1900 2010
Una selección personal de los “Top Ten”
- Diagnóstico: - revisión ADA
- Prevención DM: - DPS
- Riesgo CV: - FRAMINGHAM
- Tratamiento: - ADVANCE
-Complicaciones: - DCCT / EDIC- UKPDS- Haffner vs Evans- MicroHOPE- HPS- Steno
Momentos importantes en la vida de un diabético
DiagnósticoClasificación
Exploracióngeneral y CV
ControlFRCV
Controlglucemia
Tratamiento
1
2
34
Modificar tratamiento
Complicaciones
Muerte
Diabetes Mellitus: “Alteración metabólica principalmente caracterizada por una elevación de la glucemia y por complica-ciones microvasculares y cardio-vasculares que incrementan sustancialmente la morbilidad y la mortalidadasociada con la enfermedad y que reducen la calidad de vida ”
ADA 2000
Diabetes Mellitus: “Alteración metabólica principalmente caracterizada por una elevación de la glucemia y por complica-ciones microvasculares y cardio-vasculares que incrementan sustancialmente la morbilidad y la mortalidadasociada con la enfermedad y que reducen la calidad de vida ”
ADA 2000
5 6
7
8
9
10
El incremento de la prevalencia de las complicaciones microvasculares se produce a partir de GB > 125 mg/dl, G2h del TTOG > 199 mg/dl o HbA1c > 7%
Diagnóstico de la DM 1
ADA. D Care. 2002; 25 (sup 1); s5-20
126
200
6,5
Análisis de tres estudios observacionales en los qu e se incluían alrededor de 19.000 sujetos de nueve países diferen tes
Diagnóstico de DM = ↑↑↑↑ glucemia
Podemos medir la glucemia de 3 maneras
Glucemia Basal
DM
Glucemia postprandial(SOG= 75 g de glucosa via oral y glucemia a las 2h)
DM
≥ 200 mg/dl
HbA1c(promedio de la glucemia en los 3 últimos meses)
DM
NORMAL≥ 100-110 mg/dl
≥126 mg/dl
GBA
NORMAL
≥ 140 mg/dl
≥ 200 mg/dl
ITG
NORMAL
≥ 5,7 %
≥ 6,5%
PreDM
Finnish Diabetes Prevention Study GroupFinnish Diabetes Prevention Study Group522 sujetos obesos con IGT
(prom edad=55a, IMC=31, 33% hombres)
Grupo intervenciónConsejo individualizado (7 sesiones primer año y recuerdo trimestral) Objectivo:- ↓ del 5% del peso- ↓ del 30% de las grasas
Grupo control-folletin consejos dietéticos y ejercicio-Visitas recuerdo anuales
2
Tuomilehto J. N Engl J Med. 2001; 344: 1343-1350
- ↓ del 30% de las grasas- ↓ del 10% grasas saturadas- ↑ fibra (15g /1000 cal)- Ejercicio moderado >30 minutos/día
Seguimiento anual con TTOG: diagnóstico de DM2
Incidencia DM2: 11% (6-15)
4 años despues ...
Incidencia DM2: 23% (17-29)
60
70
80
90
100
IntervencióControl
Porcentaje de población libre de diabetes
- 58%
50
60
0 any 1 any 2 anys 3 anys 4 anys 5 anys 6 anys
Control
Los cambios en el estilo de vida reducen el riesgo de diabetes en 58%
También: Da Quing, DPP, StopNIDDM, Tripod, Xendos, WOSCOPS, BIP, HPS,
LIPID, HOPE, LIFE, VALUE, ALLHAT, NAVIGATOR, DREAM ….
3 Estudio de Framingham
- Estudio de cohortes iniciado en 1948 sobre la población de Framingham
- Inicialmente 6500 personas entre 30-62 años con un seguimiento de 2 años
- Objetivo : evaluar la asociación entre distintos factores de riesgo (HTA, nivel colesterol, obesidad, tabaco, diabetes, etc) con el desarrollo de enfermedad cardiovascular
Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672–676.
cardiovascular
Actualmente ya van por la “tercera generación” (inicio en 2002, n=4095) ... y lo estudian todo !!!!
.
CP isq hombres
CP isq mujeres
.
AVC hombres
AVC mujeres
Poblac general Diabetes
RR: 3,6
RR: 2,5
RR: 3,6
RR: 2,5
Estudio de Framingham: RCV en los diabéticos
RR: 1,7
RR: 2,6
RR: 1,7
RR: 2,6
0 10 20 30 40 50
Mort. CV hombres
Mort.CV mujeres
.
Enf CV hombres
Enf CV mujeres
.
RR: 2
RR: 2,7
RR: 2
RR: 2,7
RR: 4,7
RR: 2
RR: 4,7
RR: 2Tasa mortalidad /100000 hab/año
Kannel WB, et al. JAMA 1979; 241: 2035-2038
4 DCCT / EDICDCCT / EDIC
Objetivo: beneficios del control glucémico estricto en DM1
N=1441 DM1. Tto intensivo vs convencional.
Seguimiento: DCCT= 6,5 a. EDIC= 17 años
EUA>
40mg/d
EUA≥
300mg/d
43%
58%
Nefropatía
Evento CV
42%
N Engl J Med 1993;329:977-986
Retinopatía76%
DCCT/EDIC Study . NEJM. 2005: 353: 2643-2653
IAM, AVC, Muerte CV
52%
�� Ensayo controladoEnsayo controlado�� MulticéntricoMulticéntrico (23 hospitales)(23 hospitales)�� 5.102 pacientes DM25.102 pacientes DM2�� Objetivos:Objetivos:-- ¿El control estricto de la glucemia ¿El control estricto de la glucemia puede disminuir la presentación y puede disminuir la presentación y progresión de las complicaciones progresión de las complicaciones micro y micro y macrovascularesmacrovasculares??-- ¿Alguno de los ¿Alguno de los hipoglucemianteshipoglucemiantes
UKPDS (1977UKPDS (1977--1997)1997)
342 obesosIntensivo
Metformina
5102 DM recién diagnosticados
3867
5
-- ¿Alguno de los ¿Alguno de los hipoglucemianteshipoglucemiantestienen ventajas o inconvenientes tienen ventajas o inconvenientes respecto a los otros?respecto a los otros?- ¿El control estricto de la PA puedereducir la morbimortalidad de los DM2?-¿Los IECAs (captopril) o los Betabloqueantes (atenolol) tienenventajas en la reducción de lascomplicaciones clínicas de la DM2?
Convencional
Objetivo: GB <270mgn = 1138%
Intensivo
Objetivo: GB <108 mg
Sulfonilurean=1573
Insulinan=1156
UKPDS Group. BMJ 1998; 317: 703-713UKPDS Group. Lancet 1998; 352: 837-853
MetforminaPacientes con sobrepeso M v Int RR p
Endpoints relacionado DM Metformina Intensivo
p=0.0034 0.68 0.93
0.0023
0.46 Muertes relacionada DM
Metformina Intensivo
p=0.11 0.58 0.80
0.017 0.19
Todas causas mortalidad Metformina Intensivo
p=0.021 0.64 0.92
0.011 0.49
Infarto miocardio Metformina Intensivo
p=0.12 0.61 0.79
0.01 0.11
RR (95% CI)
0.2 1 5
Convencional
Intensivo
HbA
1c(%
)18
Años desde la aleatorización
9
8
7
60 0 3 6 9 12 15
12 % cualquier indicador diabetes p=0,0325 % indicadores microvasculares p=0,0116 % infarto de miocardio p=0,0524 % extracción de catarata p=0,0521 % la retinopatía a 12 años p=0,02 favorable
metformina o intensivo
favorable convencional
ACV CualquierDMend point
DMmuerte
Complicacionesmicrovasculares
ICC IAM
Control intenso de la glucemia (en ayunas glucosa <108 mg/dl)
% c
am
bio
en
rie
sgo
-50
-40
-30
-20
-10
0
10
*
*
*
*
*
*
*
Leve control de la TA (<150/<85 mm Hg)* P ≤0,05
21 % la retinopatía a 12 años p=0,0233 % la albuminuria a 12 años p<0,001
UKPDS seguimiento 10 años (2007)UKPDS seguimiento 10 años (2007)
Convencionaln=379
Intensivo SU/Insulinan=1010
Intensivo Metforminan=136 0%
20%
40%
60%
80%
100%
Conventional Intensive
Pro
port
ion
of p
atie
nts
Diet alone
Oral monotherapy
Combined oral
Oral + insulin
Basal insulin
Basal + soluble
77%
Desde final estudio (1997) todos Tto intensivo con el mismo objetivo (HbA1c<7%)
Original randomisation
UKPDS resultspresentedUKPDS results
presented
Similares valores de HbA1c desde el final del estudio (1997)
Algun evento relacionado con DM
Infarto Miocardio
Microvascular
Muerte de cualquier causa
• Existe un “efecto legado ” o “memoria glucémica ”: un mejor control glucémico en los primeros años se traduce en menos complicaciones, aunque luego se equiparen las glucemias • La metformina continúa siendo beneficiosa en pacientes con sobrepeso
Diabetes y Riesgo CoronarioTasa de supervivencia en sujetos diabeticos vs no diabet icos,
en relación con antecedentes IAM, después de 7 años de seguimento
Diabetes y Riesgo CoronarioTasa de supervivencia en sujetos diabeticos vs no diabet icos,
en relación con antecedentes IAM, después de 7 años de seguimento
80
90
100no DM+no IAM
DM+IAM
no DM+IAM
R.A.
3.5%
45%
18.8%
6
40
50
60
70
80
1 añ
o
2 añ
o
3 añ
o
4 añ
o
5 añ
o
6 añ
o
7 añ
o
8 añ
o
DM+no IAM
HaffnerNEJM 1998; 339:229-234
20.2%
Tras ajustar por edad, sexo, colesterol, PA, tabaco
RR IAM / DM : 0.83 (NS)
La réplica: Prospectivo de cohortes en Tayside- 3477 diabéticos de reciente diagnóstico (49% mujeres, edad media 66 a)- 7414 recién infartados no diabéticos (46% mujeres, edad media 71 años)
Seguimiento de 10 años aprox
Muerte cualquier causa Muerte por causa CV Hospitaliz ación por IAMEl infartado respecto al diabético tiene más riesgo de …
Evans. BMJ. 2002; 324: 939-942
RR 1.35 (IC 1.25-2.44) RR 2.93 (IC 2.54-3.41) RR 3.10 (IC 2.57-3.73)
7 microHOPEmicroHOPE
Objetivo: eficacia de Ramipril + vit C en DM2 de alto RCV 3577 DM2 con algún FRCV (HTA,Dislipemia, tabaco oMAU
End point: IAM, AVC, Mortalidad CV
2525%
25%
24%25%
Mortalidad globalEventos
22% 33% 37%
Dias de seguimiento
AVCIAM Mortalidad CV
Placebo
Ramipril
D. Care 1996; 19; 1225-1228
8 HPS en diabéticosHPS en diabéticos
Objetivo: efecto de simvastatina (40 mg/d) y vit antioxidantes sobre la mortalidad en pacientes de alto riesgo de CP isq con colesterol total >135mg/dlN= 5963 DM2Endpoint: IAM, Angor, muerte coronaria, AVC o revascularización
Enfermedad CV
Sexo
Edad
Creatinina
HTA
IMC
Perimetro cinturacoronaria, AVC o revascularización
Lancet. 2003; 361: 2005-2016
22%
Algún evento CV
Beneficio independiente de sexo, edad, ECV previa, tipo de DM, duración DM, HbA1c, nivel de CT-LDL-HDL-TGC, HTA o IMC
Duración DM (años)
Perimetro cintura
Tipo de DM
HbA1c
Estudio Steno (la necesidad de una intervención multifactorial)
La intervención multifactorial en los DM2 con micro albuminuria
reduce las complicaciones de la diabetes.
Tratamiento intensivo:- Dieta <30% gra sas- Grasas saturadas < 10%- Ejercicio 30’ /3 veces semana
160 DM2 microalb
80 convenc. 80 intensivoObjetivos a partir del 2000
Inicio 1993DinamarcaEdad: 55 aSeguim: 8 a
9
- Ejercicio 30’ /3 veces semana- No fumar- IECA o ARAII indep. de la PA- Vitaminas antioxidantes- AAS 150 mg/d- A1c>6,5% y obeso (metformina), en el resto glicazida. Si A1c>7%, tt combo (FO o INS)- HTA: añadir segundo fármaco- Dislipemia: estatinas (+ fibratos?)
TA < 135/85 < 130/80A1c < 6.5 < 6.5Colest < 190 < 175TGC < 180 < 150IECA/ARAII sí síAAS en PP no síAAS en PS sí sí
Objetivos a partir del 2000
Gaede. Lancet 1999: 353: 617-622
RRR ≈≈≈≈ 50%
P=0.06
P<0.001
P=0.19
P=0.001
P=0.21
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
No es fácil alcanzar los objetivos de control, pero ...
El tratamiento intensivo multifactorial reduce ...
RRA
- enfermedad CV: 7.7%- nefropatia: 20%- retinopatia: 17%- neuropatia autonomica: 25%
NNTs13564
Gaede;N.Engl.J.Med.2003;348:383-393
HbA1c
<6.5%
Colesttotal
<175
Triglicer
<150
TAS
<130
TAD
<80
0%
10%
RAR 20%Muerte
Estudio Steno-2: seguimiento a 13,5 años
Gaede. N Engl J Med 2008;358:580-91
RAR 29%
Eventos CV
10 ADVANCEADVANCE ≥55 a + DM2 + RCVN=12878
6 semanas con:Perindopril-indapamida 2.0/0.625
+ Tto hipoglucemianteNo elegibles (decisión
paciente, efectos secundarios, intolerantes)
N=1738Randomización factorial 2x2N=11140
placebo
Perindo-Indap Gliclazida MR
estandar
2500
2500
25002500
Perindopril/Indapamida y titulación cada 3 meses
+Gliclazida MR 30-120 mg/d
El facultativo decide cuándo aumentar la titulación. En el grupo control intensivo de la glucemia se recomienda HbA1c<6.5%. Resto situaciones se recomienda seguir GPC habitualesNo se puede prescribir tiazidas. El único IECA utilizable es perindoprilEn el grupo de control glucémico la única SU es gliclazida. En el grupo placebo, otra SU distinta
Perindopril/Indapamida y titulación cada 3 meses
+Placebo glucemia
Placebo HTA+
Gliclazida MR 30-120 mg/d
Placebo HTA+
Placebo glucemia
Seguimiento de 4.5 años
Endpoints primarios� Indicador final conjunto de complicaciones macrovasculares:
� AVC no fatal, IAM o muerte CV� Indicador final conjunto de aparición o progresión de nefropatía y retinopatía
Endpoint primario
Relative risk reduction10%: 95% CI: 2 to 18%
p=0.013
Muerte CV
Conclusiones y lecciones
� Hay que ser muy precavido con la interpretación de los estudios
� El diagnóstico de la DM se basa en puntos de corte de la glucemia predictivos de posteriores complicaciones (ADA)
� La DM2 se puede prevenir con estilos de vida salud ables (DPS) y/o fármacos (DPP, DREAM….)
� El principal riesgo de los DM2 no es la glucemia, e s la constelación de FR (glucemia + HTA + dislipemia + obesidad + tab aco + …). Su control combinado reduce de forma muy importante la aparición y desarrollo de las complicaciones diabéticas (STENO)
fármacos (DPP, DREAM….)
� El RCV de los diabéticos es alto (Framingham), pero no se puede afirmar que en todos los casos sea igual que el de un paciente que ya ha sufrido un infarto de miocardio (Haffner / Evans).
�Es necesario alcanzar un buen control lipídico si q ueremos prevenir
� Es necesario alcanzar un buen control glucémico, ta nto en el DM1 (DCCT/EDIC) como en el DM2 (UKPDS) si queremos prevenir las complicaciones. Las metformina puede aportar benefi cios adicionales principalmente en pacientes con sobrepe so (UKPDS)
� En la prevención de las complicaciones del DM, el c ontrol de la PA probablemente es más importantes que el control gl ucémico (UKPDS). Bloquear el sistema R-A-A puede aportar beneficios adicionales (microHOPE)
�Es necesario alcanzar un buen control lipídico si q ueremos prevenir las complicaciones (HPS). Las estatinas puede aportar beneficios adicionales (HPS) a la simple reducción de las cifras de colesterol
� Existen varias posibilidades de tratamiento farmaco lógico antihiperglucemiante, con distintos efectos no sólo sobre el control glucémico sino también sobre la evolución de la enf ermedad (aparición de complicaciones) (ADVANCE).
� La terapia combinada es necesaria en la mayoría de los casos (UKPDS, ADVANCE).