José Luis Rivera Pedraza.R1CG. Fecha de ingreso : 3 de Mayo 2009 Sexo: Masculino Edad: 28 años Estado civil: Casado Escolaridad: Licenciatura

CASO CLÍNICOJosé Luis Rivera Pedraza.R1CG

Fecha de ingreso : 3 de Mayo 2009

Sexo: Masculino

Edad: 28 años

Estado civil: Casado

Escolaridad: Licenciatura

Religión: Católica

Abuelo Paterno: DM e IAM causa del fallecimiento

Abuela Paterna: DM, HAS finada no especifica causa.

Abuelo Materno: Angina inestable de 7 años de evolución.

Tratamiento no especificado.

Abuela Materna: HAS controlada y bajo tratamiento medico

(captopril 1-0-0).

Resto interrogado y negado

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Fecha de nacimiento: 27 de Noviembre 1981.

Lugar de nacimiento: Distrito Federal.

Lugar de residencia: Distrito Federal.

Vivienda: Cuenta con todos los servicios intra y extra domiciliarios.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Higiénicos: Adecuados.

Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad.

Actividad física: Ejercicio de manera regular 3 veces a la semana.

Tabaquismo: Negado.


Etilismo: Negado.

Esquema de vacunación: inmunizaciones esquema completo.


Transfusionales: 1 PG hace 4 años por quimioterapia

Médicos:

Tratado hace 5 años con quimioterapia a base cisplatino y

bleomicina.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Alérgicos: Negados.

Traumáticos: Fractura de humero derecho hace 15 años

Quirúrgicos:

Amigdalectomia en la infancia

Resección Lóbulo hepático derecho y hemicolectomia izq por tumoración

no especificada.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia en Noviembre 2004 dolor en epigástrio intermitente sin irradiaciones de patron inespecífico.

Endoscopia: Sin datos patológicos.

TAC Abdomen: Normal.

Tratamiento com IBP que mejora sintomatologia.

PADECIMIENTO ACTUAL

Enero 2005

Fatiga, mal estado general, lo atribuye a carga de trabajo, sin ningun otro sintoma.

Julio 2005

Dolor en hipocondrio derecho tipo cólico sin irradiaciones cuyo dolor se intensifica y se acompaña distension abdominal.

Perdida de peso de 7kgs en 3 meses

PADECIMIENTO ACTUAL

Acude con medico tratante quien realiza :

USG Hígado y vías biliares: con datos de malignidad en lóbulo hepático derecho.

Panendoscopia: Colon a nivel de Recto con datos de malignidad.

PET SCAN

TAC

Alfafetoproteina 8000 DHL 2000 HGCH 600

Tumoración en hígado, colon y ganglios retroperitoneales.

Se le realiza reseccion de lóbulo hepático derecho, hemicolectomia izq.

Tratado con quimioterapia. 8 ciclos.

Sigue en control con oncologo y medico tratante.

PADECIMIENTO ACTUAL

Remisión del cuadro.

Abril su oncólogo realiza control

27-04-2010 Lab.

AFP 69 (0.6-6.6) GCFB 0.0 DHL 268 (125-243) BH: hb16.9 hto 49% VCM 89.7 HCM 31.0 plaq. 204 leu 3.9 neu 40 bandas 0 eosin 4 basof 1 monoc 10 linf 45

PADECIMIENTO ACTUAL

30-04-2010

AFP 72.7 DHL 287

Paciente sin ninguna sintomatología a nivel abdominal.

Masa a nivel testicular de .5 cm la cual no ha aumentado de volumen desde hace dos meses, blanda, no fija a planos profundos, dolor de manera esporádica punzante sin irradiaciones ninguna sintomatología acompañante.

PADECIMIENTO ACTUAL

T/A: 110/70 mm Hg

Fc: 80 x minuto

Fr: 20 x minuto

Temp: 36.5ºC

Talla: 1.60cm

Peso actual: 65 Kg. Peso habitual: 65 kg

SIGNOS VITALES

Consciente, orientado, cooperador, sin fascies características, Glasgow 15, adecuada coloración e hidratación de mucosas y tegumentos.

Cardiopulmonar con ruidos cardiacos rítmicos de adecuada intensidad, no agregados. Pulmonar bien ventilado sin estertores ni sibilancias.

EXPLORACION FISICA

Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, con presencia de heridas quirúrgicas a nivel subcostal derecho y en línea media, peristalsis de adecuada frecuencia e intensidad, sin datos de irritación peritoneal. No se palparon masas o megalias.

EXPLORACION FISICA

Extremidades simétricas, llenado capilar de 2 segundos en las cuatro extremidades además de pulsos de adecuada intensidad y ritmo, sincrónicos entre si.

EXPLORACION FISICA

4/5/10:

BHC:Eritros: 5.36 Hb: 16.4Hto: 48.4%VCM: 90.3 FlCMHb: 34 pgPlaquetas: 222 Ul

LABORATORIOS

Leucocitos: 5.7 uL

Neutros segmentados: 53%

Bandas: 0%

Basofilos 1%

Eosinofilos 3%

Linfocitos: 35%

LABORATORIOS

BT: 1.04 BD: 0.28 BI: 0.76 FA: 79 TGO: 21.7 TGP: 27.0 DHL 287. AFP 72.7

LABORATORIOS

Na 140

k 4.28

Cl 106

P 3.17

Ca 9.6

LABORATORIOS

Albúmina 4

Proteínas totales 6.7 (6.0-8.5)

Ac. Úrico 5.6 (2.6-6.0)

LABORATORIOS

TP: 12.30 (12.30)

TTP: 29.20

TT: 21.7

INR: 1.00

LABORATORIOS

IMAGENOLOGIA

PET 30-4-2010

PET 30-4-2010

PET 30-4-2010

USG TESTICULAR

USG TESTICULAR

USG TESTICULAR

PET scan con tumoraciones hipercaptantes en hígado.

USG testicular:

Quiste de epididimo izq 0.54cm.

Imágenes Hipoecoicas sugestivas de proceso inflamatorio e infiltrativo.

Ingresa 5-10-2010.

Para manejo Quirurgico

PADECIMIENTO ACTUAL

INTERVENCIÓNQUIRÚRGICA

05-05-10

Se realiza laparotomia exploradora encontrando:

Tumoraciones hepaticas en segmentos 5 y 6 y se realiza resección de las mismas.

Orquiectomia izquierda.

Duracion 4 hrs. Sangrado 500cc. Sin complicaciones.

CIRUGIA 5-5-2010

PATOLOGIA

6/5/10 TA 100/70 FC 70 FR 20 T 36.5

Ayuno Nausea, 1 vomito No canaliza gases Peristalsis disminuida Drenaje 70cc serohematico BH hb 13.5 hto 39.0 plaq 156 leu 8.6 neu 86 linf 7 Na 138 K 4.22 Cl 106 Gluc 141.

PADECIMIENTO ACTUAL

7/5/10 TA 90/60 FC70 FR 18 T 36.5

Dieta liquida

Peristalsis disminuida

No evacuaciones, peristalsis disminuida.

Drenaje 60 cc serohematico

PADECIMIENTO ACTUAL

8/5/10 Signos vitales estables

Dieta liquida

12 evacuaciones diarreicas no fetidas, sin moco ni sangre.

Se retira drenaje

Peristalsis disminuida.

PADECIMIENTO ACTUAL

9/5/10 Signos vitales estables.

Dieta liquida Diarrea 9 ocasiones mismas caracteristicas. Peristalsis disminuida, dolor colico en hemiabdomen inf. No evacuaciones, canaliza gases. Coprologico: leucocitosis moderada, Blastocystis hominis. Metronidazol.

PADECIMIENTO ACTUAL


Sin diarrea.

Intolerancia a dieta liquida.

Peristalsis disminuida.

BH hb 11.9 hto 34.5 pla 214 leu 3.4 neu 58 linf 23

PADECIMIENTO ACTUAL

Rx SIMPLE ABDOMEN10/5/10

11/5/10 Signos vitales estables. Tolera dieta liquida. No evacuaciones, no canaliza gases. Ruidos peristalticos disminuidos, distensión abdominal,

sin datos de irritación peritoneal. Herida gastando 10 cc seroso.

Rx Abd Asa intestino delgado dilatada en mesogastrio.

PADECIMIENTO ACTUAL


No evacuaciones, no canaliza gases.

Distensión abdominal. Intolerancia via oral.

Vomito en 1 ocasión 1lt gastroalimentario.

SNG gasto 900cc gastrobiliar.

PADECIMIENTO ACTUAL

12/5/10. Herida gasto 200cc seroso.

Citoquimico liquido abdominal: Color amarillo, aspecto turbio,

Leu 1000 Prot 3618 Gluc 7448 PMN 60.

BH hb16.9 hto 49.0 plaq 204 leuc 3.9 neu 40 linf 45.

AFP 6.5 GCFB 0.0 DHL 146

PADECIMIENTO ACTUAL

TAC ABDOMEN12/5/10


No canaliza gases, sin evacuaciones.

Distensión abdominal, sin datos de irritación peritoneal.

Ruidos peristalticos disminuidos en frecuencia e intensidad.

SNG gasto 850cc gastrobiliar 24 hrs.

PADECIMIENTO ACTUAL

14/5/10 Signos vitales estables. Continua con misma evolución. SNG 350cc 24 hrs.

PADECIMIENTO ACTUAL

Rx ABDOMEN-TORAXTRANSITO INTESTINAL

14/5/10

REINTERVENCIÓN30/01/10

Se realiza Laparotomia exploradora por suboclusion intestinal mas liberacion de adherencias asa-pared/ asa-asa de intestino delgado, lavado de cavidad abdominal.

Duracion 3 hrs. Sangrado 100cc. Sin complicaciones.

CIRUGIA 15-5-2010


AHNO, sin canalizar gases, sin evacuaciones.

SNG 200cc gastrobiliar.

PADECIMIENTO ACTUAL


AHNO, canaliza gases, 1 evacuacion con moco.


PADECIMIENTO ACTUAL


Neostigmina 1 dosis IM 14hrs

AHNO, canalizar gases, 6 evacuaciones consistencia blanda, con moco.

2 dosis Neostigmina IM 19hrs. 6 evacuaciones


PADECIMIENTO ACTUAL

TUMOR GERMINAL EXTRAGONADAL

Tumores germinales 1-5% son extragonadales.

Tumores germinales extragonadales no seminomatosos en un 18% se asocian a cariotipo de Klinefelter.

40% se asocian a tipo seminomatoso / 60-70% no seminomatoso.

85 – 90 % no seminomatoso presentan metástasis al diagnostico.

Pulmones y estructuras toraxicas 1er sitio de metástasis.

Hartman. J. et al: Incidence of metachronus testicular cancer in patients with

extragonadal germ tumors. Jnatl Cancer Inst 93: 1733-1738, 2001.

Tumor germinal extragonadal

Tumores germinales extragonadales de senos endodérmicos 1 er sitio de metástasis es cerebro.

TGE no seminomatosos respuesta a quimioterapia es del 38 al 68%.

Después de la remison posquimioterapia 8-15% sufren regresión 2 primeros años.

4.1% presentan cancer metacronico testicular.


extragonadal germ tumors. Jnatl Cancer Inst 93: 1733-1738, 2001


Pacientes edad inferior 50 años.

Afectación en la línea media (retroperitoneo o mediastino).

Elevación AFP

Deben recibir tratamiento.

Patrón inmunohistoquimico AFP, HGC

TAC Toracoabdominal, USG testicular descartar primario.




Realizar resección quirúrgica masa si marcadores séricos elevados.

Masas residuales postquimioterapia deben realizarse solo si los marcadores se han normalizado.

3 factores de mal pronostico Respuesta o no a la inducción quimioterapia Tumor extragonadal Presencia de metástasis pulmonares AFP mayor 1000IU/L GCH-B mayor 1000 IU/L.




66.6% pacientes con tumor germinal extragonadal tendrán USG testicular normal postquimioterapia.

Prefiere retrasar orquiectomia en pacientes postquimioterapia.




Documents

José Luis Rivera Pedraza.R1CG. Fecha de ingreso : 3 de Mayo 2009 Sexo: Masculino Edad: 28 años Estado civil: Casado Escolaridad: Licenciatura