Psoriasis pada Seorang Laki-laki Berumur 40tahun
Jonathan Albert Soempiet
NIM : 102013446 (B5)
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida
Wacana
Jl. Arjuna utara No. 6 Jakarta Barat 11510. Tlp. 5666952
[email protected]
Pendahuluan
Penyakit kulit adalah penyakit yang paling sering ditemukan di
dalam kasus-kasus pada orang-orang dari usia muda hingga tua. Tidak
hanya itu penyakit kulit juga bisa mempengaruhi kondisi fisik dari
orang yang terkena penyakit tersebut. Kulit adalah bagian yang
paling sensitif dari tubuh kita. Maka itu sangat rentan sekali
untuk terkena sebuah luka ataupun reaksi alergi yang lain,
tergantung dari tingkat kesensitifan dari individu tersebut. Pada
makalah ini saya akan membahas tentang psoriasis. Psoriasis adalah
suatu penyakit yang penyebabnya adalah autoimun, bersifat kronik
dan residif, ditandai dengan adanya bercak-bercak eritema atau
kemerahan yang antara batas-batasnya tegas dengan tanda skuama yang
kasar, berlapis-lapis dan terlihat transparan.1 Di dalam makalah
ini akan banyak dibahas tentang bagamana cara individu bisa terkena
psoriasis dan gejala klinisnya beserta pengobatannya.
Skenario 7
Seorang laki-laki usia 40 tahun datang dengan keluhan berupa
bercak merah bersisik pada lengan sejak 6 minggu yang lalu. Bercak
bersisik disertai rasa gatal. Makin lama bercak makin luas dan
sisik bertambah tebal.
Anamnesis
Anamnesis adalah wawancara terhadap pasien. Hal pertama yang
perlu ditanyakan kepada pasien adalah mengenai identitas pasien
(tanyakan nama lengkap dan cocokkan dengan tabel nama, tanyakan
tanggal lahir atau umur, jenis kelamin, nama orang tua atau suami
atau istri atau penanggung jawab, pendidikan, pekerjaan, alamat,
suku bangsa dan agama) dan pastikan bahwa setiap rekam medis,
catatan, hasil tes, dan sebagainya memang milik pasien tersebut.
Tahap berikutnya adalah anamnesis keluhan utama. Anamnesis keluhan
utama biasanya memberikan informasi terpenting untuk mencapai
diagnosis banding, dan memberikan wawasan vital mengenai gambaran
keluhan yang menurut pasien paling penting.2
Riwayat penyakit sekarang juga sangat penting untuk ditanyakan
kepada pasien. Riwayat penyakit sekarang merupakan cerita yang
kronologis yang berkaitan dengan keadaan kesehatan pasien sejak
sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat. Anamnesis
selanjutnya mengenai riwayat penyakit dahulu, obat dan alergi.
Anamnesis bagian ini memberikan kita informasi mengenai semua
masalah medis yang pernah timbul sebelumnya dan terapi yang pernah
diberikan terhadap pasien, obat apa yang sedang atau sudah
dikonsumsi pasien, apakah pasien alergi terhadap sesuatu, dan
apakah pasien merokok ataupun mengkonsumsi alkohol. Setelah itu,
seorang dokter juga penting untuk menanyakan riwayat pribadi pasien
yang mencakup data-data sosial, ekonomi, pendidikan, dan
kebiasaan.
Selain riwayat pribadi, riwayat keluarga dan sosial serta
riwayat bepergian juga sangat penting untuk ditanyakan kepada
pasien. Anamnesis ini membuat kita mendapat informasi mengenai
penyakit apa saja yang pernah diderita oleh kerabat pasien, latar
belakang pasien serta pengaruh penyakit yang mereka derita terhadap
hidup dan keluarga mereka.2
Pada skenario kali ini didapatkan penderita dengan keluhan
berupa bercak merah bersisik pada lengan sejak 6 minggu yang lalu.
Bercak bersisik disertai rasa gatal. Makin lama bercak makin luas
dan sisik bertambah tebal. Pada dasarnya, riwayat dermatologi tidak
berbeda dengan riwayat lain.3
a. Informasi dasar yang harus dipastikan adalah durasi gejala
dan tempat-tempat yang diserang.
b. Anda perlu mengetahui apakah masalah tak kunjung sembuh,
mucul sesekali, atau keparahannya bertambah atau berkurang.
c. Evolusi apapun harus dicatat, misalnya apakah lesi tumbuh
atau ruam menyebar? Jika ya seberapa cepat?
d. Tingkat keparahan gatal (pruritus) perlu diketahui.
Beri penanganan khsus kepada penanganan apapun yang pernah
dijalani pasien- beberapa penanganan bisa mempengaruhi tampilan
klinis (misalnya krim steroid yang dioleskan pada jamur) penanganan
yang gagal bisa memberi petunjuk berguna untuk menentukan diagnosis
serta memandu penyelidikan seterusnya. Masalah medis atau kulit
yang pernah dialami pasien bisa menjadi pedoman untuk memperkirakan
diagnosis yang berbeda. Untuk kondisi inflamasi, minta riwaya
pribadi atau keluarga terjait atropi. Psoriasis juga sering kali
berkaitan dengan riwayat keluarga. Informasi mengenai pekerjaan
bisa membantu anda: pekerjaan diluar ruangan memperbesar risiko
kanker kuliut. Selidik dampak psikologi dari kondisi kulit. Pasien
sering kali enggan mengungkapkan kesulitan mereka akibat masalah
kulit jika tidak ditanya langsung. Mereka mungkin merasa malu,
merasa rendah diri, mengalami fobia gaul, mengalami disfungsi
seksual , sulit tidur akibat gatal-gatal, bahkan mengalami yang
sangat jelas dan banyak efek penyakit lainnya. Penderita penyakit
kulit dengan morbiditas psikologi tingkat tinggi sebaiknya
menjalani interfensi yang lebih agresif. Ada juga harus memahami
gagasan dan harapan pasien yang mereka bawa saat konsultasi. Banyak
orang percaya akan hal tertentu tentang penyakit kulit,
penanganannya dan peluang untuk sembuh. Jika tidak akurat,
kepercayaan ini dapat menajdi penghalang besar dari keberhasilan
terapi.3
Pemeriksaan Fisik
Kelainan kulit pada psoriasis terdiri atas bercak-bercak eritema
yang meninggi (plak) dengan skuama di atasnya. Bisa ditemukan
eritema sirkumskrip dan merata, tetapi pada stadium penyembuhannya
sering eritema yang di tengah menghilang dan hanya terdapat di
pingir. Skuama berlapis-lapis, kasar dan berwarna putih seperti
mika (mica-like scale), serta transparan. Besar kelainan bervariasi
dari milier, lentikular, numular, sampai plakat, dan berkonfluensi,
dengan gambaran yang beraneka ragam, dapat arsinar, sirsinar,
polisiklis atau geografis. Tempat predileksi pada ekstremitas
bagian ekstensor terutama (siku, lutut, lumbosakral), daerah
intertigo (lipat paha, perineum, aksila), skalp, perbatasan skalp
dengan muka, telapak kaki dan tangan, tungkai atas dan bawah,
umbilikus, serta kuku.
Pada psoriasis terdapat fenomena tetesan lilin, Auspitz dan
Kobner (isomorfik). Fenomena tetesan lilin dan Auspitz merupakan
gambaran khas pada lesi psoriasis dan merupakan nilai diagnostik,
kecuali pada psoriasis inverse (psoriasis pustular) dan digunakan
untuk membandingkan psoriasis dengan penyakit kulit yang mempunyai
morfologi yang sama, sedangkan Kobner tidak khas, karena didapati
pula pada penyakit lain, misalnya liken planus, liken nitidus,
veruka plana juvenilis, pitiriasis rubra pilaris, dan penyakit
Darier. Fenomena Kobner didapatkan insiden yang bervariasi antara
38-76 % pada pasien psoriasis.Fenomena tetesan lilin ialah skuama
yang berubah warnanya menjadi putih pada goresan, seperti lilin
yang digores disebabkan oleh berubahnya indeks bias. Cara menggores
dapat menggunakan pingir gelas alas. Pada fenomena Auspitz tampak
serum atau darah berbintik-bintik yang disebakan oleh
papilomatosis. Cara megerjakannya : skuama yang berlapis-lapis itu
dikerok, bisa dengan pinggir gelas alas. Setelah skuamanya habis,
maka pengerokan harus dilakukan perlahan-lahan, jika terlalu dalam
tidak akan tampak perdarahan yang berbintik-bintik melainkan
perdarahan yang merata. Fenomena Kobner dapat terjadi 7-14 hari
setelah trauma pada kulit penderita psoriasis, misalnya garukan
dapat menyebabkan kelainan yang sama dengan kelainan psoriasis. Dua
puluh lima sampai lima puluh persen penderita psoriasis yang lama
juga dapat menyebabkan kelainan pada kuku, dimana perubahan yang
dijumpai berupa pitting nail atau nail pit pada lempeng kuku berupa
lekukan-lekukan miliar. Perubahan pada kuku terdiri dari onikolosis
(terlepasnya seluruh atau sebagian kuku dari matriksnya),
hiperkeratosis subungual (bagian distalnya terangkat karena
terdapat lapisan tanduk di bawahnya), oil spots subungual, dan
koilonikia ( spooning of nail plate). Disamping menimbulkan
kelainan pada kulit dan kuku, penyakit ini dapat pula menyebabkan
kelainan pada sendi, tetapi jarang terjadi. Antara 10-30 % pasien
psoriasis berhubungan dengan atritis disebut Psoriasis Artritis
yang menyebabkan radang pada sendi. Umumnya bersifat poliartikular,
tempat predileksinya pada sendi interfalangs distal, terbanyak
terdapat pada usia 30-50 tahun. Sendi membesar, kemudian terjadi
ankilosis dan lesi kistik subkorteks.
Pemeriksaan Penunjang
Biopsi kulit mungkin dapat menegakan diagnosis dengan ditemukn
adanya akantosis selain itu biopsi sel ini juga bisa membantu dalam
kasus yang lebih sulit. Penemuan histopatologi dari psoriasis
gutata sudah dijelaskan. Pemeriksaan laboratorium pada psorisis
tidak spesifik tetapi teerdapat beberapa hal yang ditemukan pada
psoriasis vulgaris, psoriasis pustular generalisasi dan eritoderma
yaitu negative nitrogen balance ditandai dengan penurunan serum
albumin. Asam urat juga ditemukan pada 50 persen pasien dan ini
berhubungan dengan aktivitas dari penyakit dan ini juga bisa
menyebabkan artitis gout. Pertanda dari inflamasi juga meningkat
seperti C-reactive protein, alfa2 makroglobulin dan LED.4
Diagnosis Kerja
Psoriasis
Psoriasis ialah penyakit yang penyebabnya autoimun, bersifat
kronik dan residif, dan ditandai dengan adanya bercak-bercak
eritema berbatas tegas dengan skuama yang kasar, berlapis-lapis dan
transparan; disertai fenomena lilin, Auspitz, dan Kobner. Psoriasis
juga disebut psoriasis vulgaris berarti psoriasis yang berada di
stadium biasa, karena ada psoriasis lain, misalnya psoriasis
pustulosa.1
Diagnosis Banding
Ptiriasis Rosea
Ptiriasis rosea ialah penyakit kulit yang belum diketahui
penyebabnya, dimulai dengan sebuah lesi inisial berbentuk eritema
dan skuama halus. Kemudian disusul oleh lesi-lesi yang lebih kecil
dibadan, lengan dan paha atas yang tersusun sesuai dengan lipatan
kulit dan biasanya menyembuh dalam waktu 3-8 minggu. Ptiriasis
rosea didapati pada semua umur, terutama antara 15-40 tahun, pada
wanita dan pria sama banyaknya.
Etiologi
Etiologinya belum diketahui secara pasti, demikian pula cara
infeksi. Ada yang mengemukakan hipotesis bahwa penyebab virus,
karena penyakit ini merupakan swarsina(sel limiting disease),
umumnya sendiri dalam waktu 3-8 minggu.
Gejala Klinis
Gejala konstitusi pada umumnnya tidak terdapat, sebagian
penderita mengeluh gatal ringan. Ptiriasis berarti skuama halus.
Penyakit dimulai dengan lesi pertama(herald patch), umumnya di
badan, soliar, berbentuk oval dan anulardan diameternya kira-kira 3
cm. Ruam terdiri atas eritema dan skuama halus dipinggirnya.
Lamanya beberapa hari hingga beberapa minggu. Lesi berikutnya
timbul 4-10 hari setelah lesi pertama, memberi gambarah yang khas
sama dengan lesi pertama hnaya lebih kecil, susunanya sejajar
dengan kosta, hingga sususannya menyerupai pohon cemara terbalik .
lesi teresebut timbul serentak atau dalam beberapa hari. Tempat
predileksinya pada badan, lengan atas bagian proksimal dan paha
atas, sehingga seperi pakaian renang wanita jaman dulu. Kecuali
bentuk yang lazim berupa eritroskuamosa, ptiriasis rosea dapat juga
berbentuk urtikaria, vesikel dan papul, yang lebih sering terdapat
pada anak-anak.
Prognosis
Prognosis baik sehingga penyakit sembuh spontan dalam waktu 3-8
minggu.1
Sifilis (st II)
Etiologi : T. pallidum
Makula dan papula dengan ukuran 0,5-1cm, berbentuk bulat sampai
oval berwarna pink dan merah kecoklatan.
Erupsi papuloskuama, pustular, atau berbentuk seperti jerawat.
Bentuk dari lesi juga bisa melingkar atau bermacam-macam terutama
pada orang dengan kulit hitam.
Umumnya berbentuk seperti hiperkeratosis psoriasisform
Tinea Korporis
Dermatofitosis.
Gejala klinis yang ditunjukan oleh tinea korporis ini berupa
lesi dengan ukuran dari kecil atau besar dengan sisik, dan batas
tegas vesikel juga dapat terlihat pada batas lesi. Lesinya juga
kadang tunggal kadang berkelompok dan seperti plak pada
psoriasis
Etiologi
Terdapat beberapa faktor yang berperan sebagai etiologi
psoriasis, diantaranya adalah sebagai berikut:
1. Faktor Genetik
Sekitar 1/3 orang yang terkena psoriasis melaporkan riwayat
penyakit keluarga yang juga menderita psoriasis. Pada kembar
monozigot resiko menderita psoriasis adalah sebesar 70% bila salah
seorang menderita psoriasis. Bila orangtua tidak menderita
psoriasis maka risiko mendapat psoriasis sebesar 12%, sedangkan
bila salah satu orang tua menderita psoriasis maka risiko terkena
psoriasis meningkat menjadi 34-39%. Berdasarkan awitan penyakit
dikenal dua tipe yaitu:
Psoriasis tipe I dengan awitan dini dan bersifat familial
Psoriasis tipe II dengan awitan lambat dan bersufat
nonfamilial
Hal lain yang menyokong adanya factor genetic adalag bahwa
psoriasi berkaitan dengan HLA. Psoriasis tipe I berhubungan dengan
HLA-B13, B17, Bw57 dan Cw6. Psoriasis tipe II berkaitan dengan
HLA-B27 dan Cw2, sedangkan psoriasis pustulosa berkaitan dengan
HLA-B27.
2. Faktor Imunologik
Defek genetik pada psoriasis dapat diekspresikan pada salah satu
dari ketiga jenis sel yaitu limfosit T, sel penyaji antigen
(dermal) atau keratinosit. Keratinosit psoriasis membutuhkan
stimuli untuk aktivasinya. Lesis psoriasis matang umumnya penuh
dengan sebukakan limfosit T di dermis yang terutama terdiri atas
limfosit T CD4 dengan sedikit sebukan limfositik dalam epidermis.
Sedangkan pada lesi baru pada umumnya lebih didominasis oleh sel
linfosit T CD8. Pada lesi psoriasis terdapat sekitar 17 sitokin
yang produksinya bertambah. Sel Langerhans juga berperan dalam
imunopatogenesis psoriasis. Terjadinya proliferasi epidermis
dimulai dengan adanya pergerakan antigen baik endogen maupun
eksogen oleh sel langerhans. Pada psoriasis pembentukan epidermis
(turn over time) lebih cepat, hanya 3-4 hari, sedangkan pada kulit
normal lamanya 27 hari. Psoriasis merupakan penyakit autoimun.
Lebih 90% dapat mengalami remisi setelah diobati dengan
imunosupresif. Berbaga factor pencetus pada psoriasis yang
disebutkan dalam kepustakaan diantaranya adalah stress psikis,
infeksi fokal, trauma (Fenomenan Kobner), endokrin, gangguan
metabolic, obat, alcohol dan merokok. Stress psikis merupakan
factor pencetus utama. Infeksi fokal mempunyai hunungan yang erat
dengan salah satu jenis psoriasis yaitu psoriasis gutata, sedangkan
hubungannya dengan psoriasis vulgaris tidak jelas. Pernah
dilaporkan kesembuhan psoriasis gutata setelah dilakukan
tonsilektomi. Umumnya infeksi disebabkan oleh Streptococcus. Faktor
endokrin umumnya berpengaruh pada perjalan penyakit. Puncak
insidens psoriasis terutama pada masa pubertas dan menopause. Pada
waktu kehamilan umumnya membaik sedangkan pada masa postpartum
umumnya memburuk. Gangguan metabolisme seperti dialysis dan
hipokalsemia dilaporkan menjadi salah satu factor pencetus. Obat
yang umumnya dapat menyebabkan residif ialah beta adrenergic
blocking agents, litium, anti malaria dan penghentian mendadak
steroid sistemik.
Ada beberapa faktor predisposisi yang dapat menimbulkan penyakit
ini, yaitu:
1. Faktor herediter bersifat dominan otosomal dengan penetrasi
tidak lengkap.
2. Faktor-faktor psikis, seperti stres dan gangguan emosis.
Penelitian menyebutkan bahwa 68% penderita psoriasis menyatakan
stress, dan kegelisahan menyebabkan penyakitnya lebih berat dan
hebat.
3. Infeksi fokal. Infeksi menahun di daerah hidung dan telinga,
tuberkulosis paru, dermatomikosis, arthritis dan radang menahun
ginjal.
4. Penyakit metabolik, seperti diabetes mellitus yang laten.
5. Gangguan pencernaan, seperti obstipasi.
6. Faktor cuaca. Beberapa kasus menunjukkan tendensi untuk
menyembuh pada musim panas, sedangkan pada musim penghujan akan
kambuh dan lebih hebat. 5
Epidemiologi
Kasus psoriasis makin sering dijumpai. Meskipun penyakit ini
tidak menyebabkan kematian, tetapi menyebabkan gangguan kosmetik,
terlebih mengingat bahwa perjalanan menahun dan residif. Insiden
pada orang kulit putih lebih tinggi daripada penduduk kulit
berwarna. Dieropa dilaporkan sebanyak 3-7%, diamerika serikat 1-2%,
sedangkan dijepang 0,6%. Pada bangsa berkulit hitam misalnya
diafrika, jarang dilaporkan demikian pula bangsa indian di amerika.
Insiden pada pria agak lebih banyak dari pada wanita, psoriasis
terdapat pada semua usia, tetapi umumnya pada orang dewasa.1
Pada psoriasis terdapat berbagai bentuk klinis.
a. Psoriasis Vulgaris
Bentuk ini adalah yang paling lazim terdapat karena itu disebut
vulgaris, dinamakan pula tipe plak karena lesi-lesinya umumnya
berbentuk plak . tempat predileksinya seperti yang telah
diterangkan diatas.
b. Psoriasis Gutata
Diameter kelainan biasnya tidak melebihi 1 cm. Timbulnya
mendadak dan diseminata, umumnya setelah infeksi streptococcus di
saluran napas atas bagian atas sehabis influenza atau morbili,
terutama pada anak dan dewasa muda. Selain itu juga dapat timbul
setelah infeksi yang lain, baik bakterial maupun viral.
c. Psoriasis Inversa(psoriasis fleksural)
Psoriasis tersebut mempunyai tempat ptredileksi pada daerah
fleksor sesuai namanya.
d. Psoriasis Seboroik
Gambaran klinis penyakit ini merupakan gabungan antara psoriasis
dan dermatitis seboroik, skuama yang biasanya kering menjadi agak
berminya dan agak lunak. Selain berlokasi pada tempat yang lazim,
juga terdapat pada tembat seboroik.
e. Psoriasis Pustulosa
Ada 2 pendapat mengenai poriasis pustulosa, pertama dianggap
sebagai penyakit tersendiri, kedua dianggap sebagai varian
psoriasis. Terdapat 2 bentuk psoriasis pustulosa, bentuk lokalisata
dan generalisata . bentuk lokalisata contohnya psoriasis palmo
plantar(barber). Sedangkan bentuk generalisata contohnya psoriasis
pustulosa generalisata akut.
Psoriasis pustulosa palmoplantar. Penyakit ini bersifat kronik
dan residif mengenai telapak tangan atau telapak kaki atau
keduanya. Kelainan kulit berupa pustul kecil steril dan dalam,
diatas kulit yang eritematosa, disertai rasa gatal.
Psoriasis pustulosa generalisata akut( von zumbusch). Sebagai
faktor provokatof banyak. Misalnya obat yang tersering karena
penghentian kortikosteroid sistemik. Obat lain contohnya penisillin
dan derivatnya serta antibiotik beta laktam lainnya,
hidroklorokuin, morfin,sulfo piridin, sulfonamida, kodein,
fenibutason dan salislat. Faktor lain selain obat ialah
hipokalasemia, sinar matahari, alkohol, stres emosional serta
infeksi olhe bakteri atau virus. Penyakit ini dapat timbul pada
penderita yang sedang atau telah menderita psoriasis. Dapat pula
muncul pada penderita yang belum menderita psoriasis. Gejala
awalnya ialah kulit yang nyeri, hiperalgesia disertai gejala umum
berupa demam, malese, nausea, anoreksia. Plak psoriasis yang telah
ada makin ertitematosa. Setalah beberapa jam timbul banyak plak
edematosa dan eritomatosa pada kulit normal. Dalam beberapa jam
timbul banyak pustul milier pada plak-plak tersebut. Dalam sehari
pustul-pustul berkonfluensi membentuk lake of pus berukuram
beberapa cm. Kelainan itu akan terus menerus dan dapat menjadi
eritoderma. Pemeriksaan laboratorium menunjukan leukositosis,
kultur pus dari pustul steril.
f. Eritoderma psoriatrik
Eritoderma psoriatik dapat disebabkan oleh pengobatan topikal
yang terlalu berat atau penyakitnya sendiri yang meluas. Biasanya
lesi yang khas untuk psoriasis tidak tampak lagi karena terdapat
eritema dan skuama yang tebal universal. Ada kalanya lesi psoriasis
masih tampak samar-samar, yakni lebih eritematosa dan kulitnya
lebih meninggi.1
Penatalaksanaan
Terapi Topikal Lini Pertama
Keratolik
Asam salisilat merupakan salah satu senyawa keratolitik yang
paling sering digunakan. Senyawa tersebut menyebabkan kerusakan
pada kohesi antar korneosit-korneosit yang berada pada lapisan
kulit pasien psoriasis yang keras dan abnormal. Efek keratolitik
tersebut meningkatkan penetrasi dan efikasi beberapa zat topikal
lain, seperti kortikosteroid. Obat ini tersedia dalam bentuk 2%
hingga 10% gel atau losio dan digunakan 2-3 kali perhari. Asam
salisilat menghasilkan iritasi lokal. Penggunaan pada area yang
luas dan inflamasi dapat menginduksi reaksi salisilism yang
ditandai oleh gejala nausea, muntah, tinitus atau hiperventilasi.
Keratolitik Agen keratolitik biasanya digunakan untuk menghilangkan
pengelupasan, menghaluskan kulit, dan mengurangi hiperkeratosis.
Mekanisme kerja asam salisilat, sebagai salah satu keratolitik yang
biasa digunakan, ialah mengganggu kohesi antara korneosit-korneosit
pada lapisan kulit abnormal dan pasien psoriasis. Secara khusus,
asam salisilat bermanfaat pada area dimana terdapat sisik yang
tebal.
Kortikosteroid topikal
Kortikosteroid topikal dipakai untuk mengobati radang kulit yang
bukan disebabkan oleh infeksi, khususnya penyakit eksim, dermatitis
kontak, gigitan serangga, dan eksim skabies bersama-sama dengan
obat skabies. Kortikosteroid menekan berbagai komponen reaksi pada
saat digunakan saja; kortikosteroid sama sekali tidak menyembuhkan
dan bila pengobatan dihentikan, kondisi semula mungkin muncul
kembali. Obat-obat ini diindikasikan untuk menghilangkan gejala dan
penekanan tanda-tanda penyakit bila cara lain seperti pemberian
emolien tidak efektif. Pemakaian kortikosteroid topikal yang kuat
pada psoriasis yang luas dapat menimbulkan efek samping sistemik
dan lokal. Cukup meresepkan kortikosteroid yang lebih lemah untuk
jangka singkat (2-4 minggu) untuk psoriasis fleksural dan wajah
(catatan: pada wajah jangan digunakan yang lebih kuat dari
hidrokortison 1%). Pada kasus psoriasis kulit kepala boleh
menggunakan kortikosteroid yang lebih kuat, seperti betametason
atau fluosinonid.
Tazaroten
Tazaroten (Tazorac) ialah retinoid sintetik yang dihidrolisis
menjadi metabolit aktif, yakni asam tazarotenat, yang kemudian
memodulasi proliferasi dan diferensiasi keratinosit. Tersedia
sebagai gel dan krim 0,05% atau 0,1% dan digunakan sekali sehari
(biasanya di sore hari) untuk plak psoriasis yang ringan hingga
sedang. Gel 0,1% sedikit lebih efektif, tetapi gel 0,05% lebih
sedikit menyebabkan iritasi. Efek samping yang terjadi bergantung
pada dosis dan frekuensi; meliputi pruritis, rasa terbakar, pedihm
dan eritema dengan tingkat keparahan yang ringan hingga sedang.
Penggunaan gel pada kulit yang eksim atau lebih dari 20% area
permukaan tubuh tidak direkomendasikan sebab dapat memicu absorpsi
sistemik secara ekstensif. Tazaroten sering digunakan bersamaan
dengan kortikosteroid topikal untuk menurunkan efek samping lokal
serta meningkatkan efikasi.
Terapi Sistemik Lini Pertama
Acitretin
Acitretin (Soriatane) merupakan derivat asam retinoat dan
metabolit aktif retinoat. Senyawa ini diindikasikan untuk psoriasis
yang parah, meliputi tipe eritrodermik dan pustular yang menyebar.
Walaupun demikian, senyawa ini akan lebih berguna apabila dipakai
sebagai terapi tambahan dalam penanganan psoriasis. Acitretin telah
menunjukkan hasil yang baik ketika dikombinasikan dengan terapi
lain, seperti PUVA dan UV-B, siklosporin, dan metotreksat. Dosis
mula-mula yang direkomendasikan ialah 25 hingga 50mg, kemudian
terapi dilanjutkan hingga lesi sembuh/hilang. Acitretin merupakan
senyawa teratogen sehingga dikontraindikasikan untuk perempuan yang
sedang hamil atau yang merencanakan kehamilan dalam 3 tahun setelah
penghentian obat. Efek samping dari obat ini adalah
Hipervitaminosis A (bibir kering/seilitis, mulut kering, mata
kering/konjungtivitis, kulit kering, pruritis, mengelupas, rambut
rontok), hepatotoksik, perubahan skelet, hiperkolesterolemia,
hipertrigliseridemia.
Terapi Sistemik Lini Kedua
Siklosporin
Siklosporin menunjukkan aktivitas imunosupresif dengan
mengihibisi fase pertama aktivasi sel T. Siklosporin juga
menginhibisi pelepasan mediator inflamasi dari sel mast, basofil,
dan sel polimorfonuklear Biasanya digunakan dalam penanganan
manifestasi kutan dan artritis akibat psoriasis yang parah. Terapi
secara terus-menerus selama lebih dari 2 tahun dapat meningkatkan
resiko kecacatan yang meliputi kanker kulit dan penyakit
limfoproliferatif. Dosis dapat diberikan 2,5-4 mg/kg/hari dalam 2
dosis terbagi; dapat ditingkatkan hingga 5 mg/kg/hari dalam 1 bulan
jika tidak ada perubahan. Efek samping nya adalah Nefrotoksisitas,
keganasan, hipertensi, hipomagnesemia, hiperkalemia, perubahan pada
fungsi liver, peningkatan kadar serum lipid, intoleransi GIT.
Metotreksat
Diindikasikan untuk psoriasis yang sedang hingga parah begitu
juga dengan psoriasis arthritis. Merupakan analog sintetik asam
folat yang bertindak sebagai inhibitor kompetitif dari enzim
dihidrofolat reduktase yang bertanggungjawab dalam konversi
dihidrofolat menjadi tetrahidrofolat. Tetrahidrofolat merupakan
kofaktor penting dalam sintetis nukleotida timidilat dan purin yang
dibutuhkan dalam sintetis DNA dan RNA. Metotreksat menghambat
replikasi dan fungsi sel T dan B serta menekan sekresi berbagai
jenis sitokin. Metotreksat juga menekan pembelahan sel epidermal.
Sebaiknya dihindari bagi pasien infeksi aktif sebab adanya
aktivitas imunosupresif dari metroteksat. Dosisnya 7,5-15 mg/minggu
ditingkatkan sebanyak 2,5 mg secara bertahap tiap 2-4 minggu hingga
berespon; dosis maksimal 25 mg/minggu. Kontra indikasi untuk ibu
hamil dan menyusui, dan pasien dengan infeksi aktif. Diperlukan
pemeriksaan darah lengkap, pemeriksaan fungsi ginjal dan liver.
Dilakukan pengawasan terus-menerus, untuk efek samping pada saluran
cerna dan mukosa pada anak > 12 tahun dan dewasa diberikan asam
folat 5 mg setiap minggu untuk menurunkan efek samping. Toksik
terhadap darah, paru, sal. cerna. Penggunaan bersama AINS perlu
dimonitor. Efek sampingnya Alopesia, fotosensitivitas, rasa
terbakar pada lesi psoriasis, muncul pada efek samping seperti
penggunaan metotreksat sebagai antireumatoid artritis.
Fotokemoterapi
Fotokemoterapi umumnya terdiri dari terapi dengan sinar
ultraviolet B dan PUVA. Sinar UVB (290-320 nm) terus menjadi salah
satu fotokemoterapi yang penting dalam intervensi psoriasis.
Panjang gelombang UVB yang paling efektif untuk terapi psoriasis
ialah 310-313 nm. Hal tersebut telah dibuktikan dari berbagai studi
klinik pada pasien dengan psoriasis tipe plak.
Fototerapi UVB juga memberikan hasil yang lebih efektif ketika
ditambahkan dengan terapi sistemik, seperti metotreksat dan
retinoid.
UV-A yang dikombinasikan dengan metoksalen oral (PUVA) merupakan
pendekatan fotokemoterapi. Kandidat untuk terapi PUVA biasanya
mengalami psoriasis yang melumpuhkan dengan tingkat keparahan
sedang hingga berat yang tidak memberikan respon terhadap terapi
konvensional baik topikal maupun sistemik.
PUVA sistemik terdiri atas obat oral yang berperan sebagai foto
sensitizer seperti 8-metoksipsalen (8-methoxypsoralen).
Kesimpulan
Penyakit yang diderita pasien kemungkinan terbesar adalah
psoriasis vulgaris dikarenakan lesi sudah terjadi 6 minggu yang
lalu dan makin menyebar sehingga meninggalkan diagnosis pitiriasis
rosea, sisik yang dihasilkan semakin tebal dan lokasi di lengan
sehingga menyingkirkan tinea korpora, sedangkan tidak dijelaskan
apakah diawali dengan penyakit kelamin sehingga sifilis sulit
dijelaskan.
Daftar Pustaka
1. Wasitaatmadja SM, Djuandi A, Natahusada EC. Ilmu Penyakit
kulit Kelamin. Faal Kulit, Dermatosis Eritoskuamosa, Sifilis.
Jakarta: Badan Penerbit FKUI. 2013.h.7.189-203.384.
2. Gleadle J. At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Jakarta: Erlangga, 2007.h.11-6.
3. Houghton RA, Gray D. Gejala dan tanda dalam kedokteran
klinis. Kulit,kuku dan rambut. Jakarta: PT Indeks.
2012.h.362-75.
4. Gudjonsson JE, Elder JT. Fitzpatrick. Dermatology in general
medicine. Psoriasis. Newyork: Mc graw hill.2008.h.180.
5. Geng A, McBean J, Zeikus P.S, et al. Psoriasis. Dalam Kelly
A.P, Taylor S.C, Editors. Dermatology for skin of color. New
York:Mc Graw Hill;2009.h.139-146.
Jonathan Albert Soempiet (10.2013.446)15
