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des Journées Françaises de Radiologie
le
jfr.radiologie.fr
Dimanche 23 octobre
La recherche en imagerie : notre avenir à tous.
Promouvoir la bientraitance,interview de Jean-Paul Delevoye
Le Quotidien : En tant que médiateur de la Répu-blique, vous n’avez cessé de vous préoccuper du problème de la maltraitance, notamment dans le domaine de la santé. Quelles en étaient les moti-vations principales ?Jean-Paul Delevoye : Les dernières décennies ont vu se déve-
lopper des relations violentes entre personnes humaines, en
même temps qu’une montée d’agressivité globale. Les ensei-
gnements tirés par les dizaines de milliers de réclamations
traitées par les services de médiation sont édifiants : à maintes
reprises, de nombreux conflits ont dégénéré en des situations
graves, alors qu’ils auraient pu être résolus plus simplement
si chacun avait eu au centre de ses préoccupations la notion
du « vivre ensemble ». Cela vient en partie du fait que chaque
individu revendique son identité, mais avec une mésestime
grandissante de soi. Si le pacte républicain est fait pour assurer
la défense du faible, il n’a jamais atteint son but et le faible
se sent de plus en plus écrasé. Pour le sujet en situation de
précarité en particulier, la force du droit s’est transformée en
revendication du droit à la force.
En dépit de toute morale républicaine et/ou religieuse, cette
situation d’échec entraîne une augmentation de la violence
dans les rapports humains. Le milieu hospitalier en est un
exemple concret, avec un sentiment de maltraitance vécu aussi
bien par le patient que par les acteurs de soins, médicaux et
non médicaux.
Ce phénomène est amplifié au sein de l’hôpital et des structures
privées du fait de la mise en exergue d’une analyse et d’une
promotion de l’activité sous forme comptable, et non dans
l’investissement d’une construction de la relation humaine,
extrêmement utile dans le cadre d’un acte médical qui repose
sur une confiance réciproque entre soignant et patient... D’un
côté, manque d’explication de la part du personnel soignant, et
de l’autre côté : « Je veux que le médecin me respecte mais je
n’ai pas besoin de respecter le médecin ». La culture du respect
réciproque rappelle la limite de ce qui est possible par rapport
à la limite de ce qui est interdit.
En cette période de crise, vous avez souligné l’usure des ressorts citoyens. Comment faire passer la nécessité d’un engagement collectif ?Au fil des années, les ressorts citoyens ont été émoussés par
les comportements politiciens, parallèlement aux bouleverse-
ments sociétaux qui ont eu lieu. Une prise de conscience des
citoyens est nécessaire, avec des modifications culturelles qui
ne pourront se faire que sur le long terme. Prendre conscience
du recul actuel de la citoyenneté au profit de la consommation
d’un service public dont on ne respecte plus les valeurs est un
premier pas. L’intérêt propre doit évoluer vers l’intérêt collectif,
y compris au plan institutionnel ; par exemple, la défense du
médecin doit évoluer vers la défense de la médecine. Il faut
changer la culture du management qui repose sur celle d’un
titre et non sur celle de l’exemplarité, de la compétence et de
la responsabilité. Il nous faut trouver un nouvel équilibre, bâti
Suite page 2
SommaireInterview de Jean-Paul Delevoye 1
Evolution des techniques 2
Échographie et urgences abdomino-pelviennes de l’enfant 3
Communication entre radiologue et clinicien : 5
Interviews membres d’honneur 6
Télé-expertise 8
Indications en IRM du sein 9
Manipulateurs 10
Reportages 11
Conférence
Antoine BéclèreAujourd’hui
12h30 - 13h30 - Amphithéâtre Bleu
Promouvoir
la bientraitance
Venez assister à la Conférence Antoine Béclère donnée par Jean-Paul Delevoye, Président du Conseil économique, social et environnemental, sur le thème :
Membres d'honneur
Médaillés d'honneur
Remise de la médailledu Centre Antoine Béclère
Carlo BartolozziPise - Italie
GiovanniCerriSão Paulo - Brésil
ChristianHeroldVienne - Autriche
Yves GrumbachAmiens
Gabriel KalifaParis
Jean-Michel TubianaParis
DaiJianpingBeijing - Chine
Pour Jean-Paul Delevoye, ancien médiateur de la République, la promotion des droits des malades et la «bientraitance» dans les établissements de soins sont des préoccupations constantes des professionnels de santé. Elles doivent contribuer à réduire le phénomène de la violence sous toutes ses formes, des plus manifestes aux plus insidieuses.
2
Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011
Suite de la page 1
Les produits de contraste ont permis aux radiolo-gues d’opacifi er très tôt la trachée et les bronches dès 1923 par ponction glottique directe ! (Fig. 1). Puis l’injection du contraste se fera par mise en place d’une sonde naso-trachéo-bronchique avec mobilisation du patient pour cathéteriser la bronche souhaitée (Fig. 2). Il a fallu attendre les an-nées 90 pour remplacer défi nitivement cet examen assez agressif par la TDM en coupes fi nes (Fig. 3).
Evolution des techniques : qualité-confort-performance
Exploration des bronchesP Devred • Radiologie Pédiatrique, CHU de la Timone, Marseille
Fig 2 mobilisation du patient pour la réalisation d’une bronchographie lipiodolée avec sonde trachéo bronchiqueIn Journal de Radiologie
Fig 3 coupe TDM sans injection permettant le bilan des anomalies bronchiques dans le cadre d’une mucoviscidoseCliché Ph Petit
Fig 1 injection de l’arbre bronchique des deux côtés par le Lipiodol. L’opacifi cation se réalisait par ponction sous glottiqueCliché A.Delille et Laquerrière 1926. In Journal de Ra-diologie et d’Electroradiologie 1926, tome10 page 328
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sur la culture d’un respect réciproque. Reste que le
droit à l’erreur est fondamental…
D’où croyez-vous que le moteur du changement peut venir ?Les moteurs de la réussite résident dans la restau-
ration de la confiance en soi et dans le collectif.
Nous devons quitter le champ de l’insouciance
pour celui de la lucidité, de la franchise et du
courage. Nous devons quitter la culture du conflit,
qui ne reflète et ne fait qu’accroître nos faiblesses,
pour adhérer à celle du dialogue permanent qui
donnera du crédit aux acteurs et du temps à l’ac-
tion. Il faut en effet passer de la séduction à la
conviction, de la détestation à l’adhésion, de l’in-
dignation à la mobilisation pour un projet soutenu
par des valeurs qui méritent l’engagement.
Comment aller vers la bientraitance en matière de santé ?Dans le domaine de la santé, le Pôle Santé et
Sécurité des Soins a pu constater que de nombreux
établissements se mobilisaient désormais pour
promouvoir la notion de bientraitance.
Le ministère de la Santé a placé l’année 2011 sous
le signe des patients et de leurs droits. À ce titre,
une mission consacrée à la bientraitance a été
chargée de faire des préconisations pour améliorer
la qualité du service vis-à-vis des patients et de
leurs proches, de favoriser le dialogue et de parti-
ciper à la diffusion de bonnes pratiques.
Par ailleurs, la nouvelle version de la certification
proposée par la Haute autorité de santé contient
des références et des critères qui renforcent les
dimensions du respect du patient, l’humanité de
la prise en charge et le respect du droit à l’infor-
mation. ■
Propos recueillis par Sylvia Neuenschwander et Jean-Pierre Laissy
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Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011
Imagerie pédiatrique
S Franchi-Abella • Radiopédiatrie, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre.
Échographie et urgences abdomino-pelviennes de l’enfant
Pour
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Aujourd'huiEchographie et urgences abdomino-pelviennes de l’enfant10h30 - Salle 251
L’échographie est l’outil de base pour l’explo-
ration des urgences abdomino-pelviennes de
l’enfant. Outre sa disponibilité, son faible coût, et
son innocuité, l’échographie est particulièrement
performante chez l’enfant. Il faut garder à l’esprit
que le scanner est nettement moins performant
que chez l’adulte en raison de la faible quantité de
graisse abdominale chez l’enfant.
L’examen sera conduit de façon rigoureuse avec
dans un premier temps un balayage complet de
l’abdomen, en évitant de commencer par la région
la plus douloureuse. Une compression très douce
est souvent suffisante. Il faut penser à utiliser la
sonde de la fréquence la plus élevée permet-
tant l’analyse complète de l’abdomen (barrettes
linéaires haute fréquence chez le tout-petit, sondes
de 5- 8 MHz chez l’enfant jusqu’à 30 kg, sondes
de 4-5 MHz ensuite). Dans un deuxième temps,
une analyse plus fine des structures digestives par
une sonde haute fréquence est nécessaire.
Les pathologies à rechercher dépendent de l’âge
et du contexte, données cruciales en pédiatrie.
Chez le nourrisson vomisseur, il faut rechercher
une sténose hypertrophique du pylore (épais-
sissement de la musculeuse pylorique supérieur
à 4 mm) ou un volvulus du grêle si les vomis-
sements sont bilieux (pseudo-masse digestive
centrale avec enroulement des vaisseaux mésenté-
riques en Doppler couleur). En cas de syndrome
occlusif, l’échographie fera la part entre occlu-
sion fonctionnelle (distension diffuse) et
organique (coexistence d’anses dilatées et plates).
L’invagination intestinale aiguë sera reconnue
devant une image en cocarde ou cible constituée de
parois digestives chez le jeune enfant. L’occlusion
sur bride est possible en cas d’antécédent chirur-
gical. L’échographie permet de voir des signes de
souffrance d’anses digestives qui peuvent justifier
une chirurgie en urgence (épaississement de la
paroi avec dédifférenciation des couches, baisse ou
absence de vascularisation et absence de péristal-
tisme). Une douleur abdominale fébrile de la fosse
iliaque droite doit faire rechercher une appendi-
cite aiguë. La sémiologie échographique est riche.
Un appendice est anormal si son diamètre est
augmenté au-delà de 6 mm, s’il est incompres-
sible, avec des remaniements de la sous-muqueuse
(épaississement, aspect discontinu, disparition)
+/- des remaniements de la graisse mésentérique
adjacente, +/- épanchement ou collection associés.
Si l’appendice est normal, l’échographie permet le
diagnostic différentiel : entéropathie inflamma-
toire ou infectieuse, hyperplasie lymphoïde de la
dernière anse, adénolymphite mésentérique… La
présentation clinique de l’appendicite peut être
trompeuse (apyrexie, douleur projetée, absence de
syndrome infectieux biologique) et il faut y penser
aussi chez le nourrisson et le jeune enfant, chez
qui le retard diagnostique est fréquent, avec risque
de perforation. Ce n’est qu’en cas de discordance
échographie/clinique qu’un scanner peut être
indiqué. La plupart des auteurs recommandent
de faire une seule acquisition après injection de
produit de contraste pour pallier l’insuffisance de
graisse intra-abdominale. Le balisage digestif n’est
généralement pas utilisé.
La pathologie pelvienne non digestive est essen-
tiellement féminine et dominée par la pathologie
ovarienne. Une torsion d’ovaire se manifeste
par un ovaire augmenté de volume, reconnu
par la présence de follicules périphériques. La
persistance d’un signal artériel n’élimine pas le
diagnostic. Les kystes fonctionnels peuvent égale-
ment être symptomatiques. Il ne faut pas négliger
chez l’adolescente la possibilité d’une gros-
sesse extra-utérine. Chez le garçon, une douleur
pelvienne peut correspondre à une projection de
douleur testiculaire et la recherche clinique d’une
torsion testiculaire doit être systématique.
Comme l’illustre particulièrement bien la patho-
logie abdomino-pelvienne, les performances de
l’échographie sont importantes en pédiatrie. La
radiopédiatrie est un excellent terrain d’apprentis-
sage de cette technique. ■
Fig. 1 -Fig. 1 - Aspect échographique d’une invagination intestinale aiguë iléo-colique. Coupes du fl anc droit. A) transversale montrant l’aspect typique en cocarde avec la succession des couches de parois digestives, B) longitudinale montrant le retournement de la paroi colique (fl èche) et les parois de l’anse invaginée (I) ainsi que la graisse mésentérique (M) entraî-née dans le boudin d’invagination.
S Boussouar-Jacquet, O Aidara, Y Ould H’Meidi, PY Brillet • Hôpital Avicenne, Bobigny.
Cas du jour N°5
Madame B. âgée de 64 ans, consulte pour une toux chronique. Elle présente plusieurs épisodes de
surinfection bronchique en 2009. Elle est ancienne fumeuse (il y a très longtemps et très peu). Dans
ses antécédents, on note plusieurs phlébites. Une exploration tomodensitométrique (TDM) (Fig. 1)
est réalisée devant l’existence d’anomalies radiologiques.
Quel est votre diagnostic ? A. Hot tub lung.
B. Infection à Mycobacterium Xénopi.
C. Syndrome de Lady Windermere.
D. Infection à Mycobacterium Fortuitum.
E. Tuberculose latente.
Fig. 1 : TDM thoracique avec coupes axiales transverses après injection de produit de contraste iodé.
Fig. 1
SymposiumsAUJOURD'HUI
De 12h30 à 13h30
IRM et injection en NeuroradiologieSalle 241, Niveau 2Modalités d'inscription :Accès libre, réservé aux congressistes
Une opportunité à saisir : le cone beam dans un cabinet de radiologieSalle Passy, niveau 1Modalités d'inscription :Accès libre, réservé aux congressistes
La sénologie : Evolutions et EnjeuxSalle Maillot, niveau 2Modalités d'inscription :Accès libre, réservé aux congressistes
Espace cas cliniques jeux concours
8h00-19h00, niv. 3
Part
icip
ez
aux
cas
du jo
ur
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Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011 Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011
Cas du jour
Cas du jour N°8
Dossiers commentés Imagerie du sein16h00Amphithéâtre BleuNiveau 2
Espace cas cliniques jeux concours
N’hésitez pas à participer et à déposer votre diagnostic dans l’urne électronique
> le prix Louis Delherm (400 € offert par la FNMR) récompensera le gagnant de la semaine.
> 1 crédit vous sera attribué si vous participez à 4 cas.
8h00-19h00, niv. 3
Part
icip
ez
aux
cas
du jo
ur
A Coffi n, A Bonnard, M Rodallec, J Hodel, S Gerber, M Zins • Radiologie, Hôpital Saint Joseph, Paris
Cas du jour N°6
Patiente de 61 ans adressée pour confusion. Une
IRM cérébrale est réalisée en urgence.
Quel est votre diagnostic ?
A. Ischémie cérébrale.
B. Intoxication au monoxyde de
Carbone.
C. Encéphalopathie de Gayet Wernicke.
D. Syndrome de démyélinisation
osmotique.
E. Maladie de Creutzfeldt Jakob.
Légendes :Fig. 1 : IRM Diffusion (b=1000s/mm2).Fig. 2 : Cartographie ADC.Fig. 3 à 5 : IRM axiale FLAIR.
Fig. 1 Fig. 2
Fig. 3 Fig. 4 Fig. 5
O Aidara; S Boussouar-Jacquet, Y Ould H’meidi, PY Brillet Radiologie, Hôpital Avicenne, Bobigny
Cas du jour N°7
Patient de 85 ans hospitalisé pour prise en charge d’une exacerbation d’asthme.
Ce patient a un asthme mal contrôlé ancien, non traité et se plaint de toux chronique associé à un
épisode d’hémoptysie depuis quelques mois. Dans ses antécédents, on note un pontage coronarien et
une tuberculose ganglionnaire dans l’enfance. Biologiquement, on note l’existence d’une hyperéosino-
philie. Les images de TDM thoracique vous sont présentées.
Quel est votre diagnostic ?
A. Mucoviscidose.
B. Churg Strauss.
C. Kartagener.
D. Asthme hyperéosinophilique.
E. Aspergillose broncho-pulmonaire allergique
(BPA).
Légendes :Fig. 1 : Coupes axiales, fenêtrage pulmonaire.Fig. 2 : Coupes axiales, fenêtrage médiastinal.Fig. 3 et 4 : Coupes axiales, fenêtrage médiasti-nal.
Fig. 1 Fig. 2
L Legrand, J Hodel, M Rodallec, S Gerber, M Zins • Radiologie, Hôpital Saint Joseph, Paris
Mme L., 32 ans, adressée pour suivi post-opéra-
toire d’un cavernome.
Légendes : IRM cérébraleFig. 1 : Séquence axiale T2 Fat Sat.Fig. 2 : Séquence sagittale T2.Fig. 3 : Séquence axiale FLAIR.Fig. 4 : Imagerie de susceptibilité magnétique,
plan axial.
Quel est votre diagnostic ?
A. Sclérose en plaques.
B. Dégénérescence wallérienne.
C. Gliome.
D. Dégénérescence hypertrophique de l’olive
bulbaire.
E. Accidents ischémiques.
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Fig. 4
Fig. 3 Fig. 4
Aujourd'hui : Séances de cas cliniques
Dossiers commentés Imagerie osteo-articulaire10h30Amphithéâtre BleuNiveau 2
Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011
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SéanceNeuro imagerie pédiatrique
Aujourd’hui00h00 - Salle 33
Posters0 Posters sur le même thème
Village institutionnelNiveau 0
Pour
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S Neuenschwander • Radiologie, Institut Curie, Paris
Communication entre radiologue et clinicien : les bonnes pratiques ?
De nos jours, il est difficile de concevoir l’exer-
cice d’une médecine moderne sans image. Aussi
cliniciens et radiologues sont-ils de plus en plus
liés l’un à l’autre, formant un couple indissociable,
fusionnel ou infernal, selon les cas. Que la discorde
s’installe, et c’est le patient qui en fait les frais avec
au bout du compte la perspective d’une double
perte, perte de chance parfois, perte de confiance
toujours. Puisqu’avant d’asséner des solutions, il
est d’usage de poser les problèmes, envisageons
quelques situations à risque où des fausses notes
vont compromettre l’harmonie de la relation.
« Je t’aide, moi non plus », ou la demande et…
la réponse ; ou encore : l’art de tourner en rond.
Lorsque le radiologue exaspéré fait remarquer au
clinicien qu’une demande ne contenant que « faire
pratiquer un scanner TAP avec injection de produit
de contraste » n’est pas le prototype d’une relation
interdisciplinaire de qualité entre professionnels,
il peut s’entendre rétorquer que son compte-rendu
sans conclusion, empli de circonlocutions, d’el-
lipses et de termes dubitatifs n’est pas à même de
faire avancer le problème (quel problème, au fait
?). Autrement dit, s’il est clair que la qualité de
la demande et celle du compte-rendu sont inti-
mement liées, il paraît nécessaire de travailler
à améliorer les deux de façon concomitante. La
HAS s’est saisie de la question, souhaitons que les
travaux progressent rapidement.
« Mais non, mais non… », ou la revanche du
concombre masqué. Voici indubitablement le
terrain favori du radiologue : armé du guide du
bon usage des examens d’imagerie (que le clini-
cien devrait avoir !), des recommandations de
limitation d’exposition aux rayons X, et aussi bien
sûr de ses connaissances cliniques, il a le devoir
de refuser un examen non justifié. Oui, et il est
nécessaire de l’expliquer (sans s’énerver). Oui
mais... Encore faut-il que le problème clinique soit
formulé correctement, reflétant de façon exacte
l’état du patient, afin de ne pas passer à côté d’une
véritable indication, refusée parce que les rensei-
gnements cliniques sont fantaisistes ou inexacts.
Et on reboucle sur le problème précédent.
« Help, I need somebody, help! » Situation d’ur-
gence = situation de tous les dangers. Le sort du
patient dépend réellement de la qualité de toute
l’équipe et des bonnes transmissions. Ici, toute
défaillance expose à l’irréparable : si la transmis-
sion électronique des documents et des images
facilite la rapidité des échanges nécessaires, rien
ne remplace la communication orale et la présence
physique des médecins protagonistes. Lutter côte
à côte contre les éléments déchaînés oblige à la
solidarité et forge généralement des relations
solides.
« Tu parles trop, c’est ton-on défaut ». Un
reproche du clinicien au radiologue venu de la
nuit des temps et, tel le vieux monstre du Loch
Ness, resurgissant de façon périodique ! Reproche
tout à fait justifié parfois, lorsque le clinicien est
mis dans une situation difficile vis-à-vis de son
patient par ce qu’a dit ou écrit le radiologue :
signaler dans un compte-rendu de surveillance
de prothèse une inégalité de longueur de 1 cm
entre les deux membres inférieurs peut engendrer
des discussions sans fin entre un patient devenu
méfiant et son chirurgien de plus en plus agacé par
un problème qui n’en est pas un. Reproche d’un
autre âge pourtant, lorsqu’il s’agit de communi-
quer les résultats d’un examen au patient. À cet
égard, il est frappant de voir que le plan cancer ne
mentionne jamais le radiologue lorsqu’il s’agit de
l’annonce du diagnostic. Depuis quelques années
pourtant, la relation entre radiologue et patient,
de l’information à la communication des résul-
tats, est l’objet de publications, de discussions et
de formations spécifiques. Ici encore, le dialogue
entre clinicien et radiologue est primordial. Le
respect mutuel de la spécificité de chacun devrait
faire disparaître les dénigrements qui, allusifs ou
directs, n’apportent aucun crédit à leur auteur.
« Qu’est-ce qu’il dit celui-là ? Complètement
gaga ! On va le mettre en prison, ce mec-là ! ». Et
si on parlait déontologie ? Une situation de plus
en plus fréquemment rencontrée en centre spécia-
lisé est la discordance entre le compte-rendu
radiologique initial, fait dans un centre de proxi-
mité sans forcément des informations exhaustives,
et l’interprétation de la réunion de concertation
multidisciplinaire ultérieure, fruit de la réflexion
commune de plusieurs spécialistes munis de tous
les éléments nécessaires du dossier. Et comme
l’interprétation au rétrospectoscope est plus
confortable ! Laisser entendre que le radiologue
initial n’est qu’un abruti incompétent et ne rien
faire pour l’informer peut exposer à des consé-
quences désastreuses. Le patient informé, lui, aura
souvent une attitude revendicatrice mais il y a
un risque fort que sa perte de confiance dépasse
le pauvre radiologue et englobe toute la profes-
sion ! Il est urgent de réfléchir à des procédés de
communication des informations de suivi des
patients au radiologue de proximité. S’il a fait un
bon diagnostic, il sera content et s’il s’est trompé,
il pourra progresser.
Comment conclure ? De la discussion naît la
connaissance des contraintes et des besoins de
chacun et aussi l’enrichissement de ses propres
connaissances. Il ne s’agit pas d’une situation
inégale, de prescripteur à exécutant : cet état
d’esprit est d’un autre âge. Nous avons le devoir
d’instaurer un dialogue permanent entre médecins
spécialistes, qui seul nous permettra d’affronter
l’avalanche de nouveautés, pour le bénéfice des
patients. Et si la discussion se fait dans la bonne
humeur, alors voilà probablement une vraie
« bonne pratique » ! ■
Niveau 2
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Quels sont vos liens avec la SFR ?J’ai toujours entretenu des rapports fructueux avec
nombre de radiologues français et j’ai le plus grand
respect pour la SFR, dont l’action est remarquable,
aussi bien au niveau européen qu’international.
Que représentent les JFR à vos yeux ?C’est le deuxième plus important congrès au
niveau européen. Il est difficile de ne pas être
impressionné par l’efficacité de l’organisation et
par la très grande qualité des cours, aussi bien au
niveau scientifique que didactique.
Quelques mots sur le prochain congrès de la SIRM ?À la différence des JFR, notre congrès n’a lieu
que tous les deux ans. Le prochain se tiendra en
2012 à Turin, la ville italienne qui a probable-
ment le plus de liens historiques avec la culture
française. En 2014 j’aurai la responsabilité d’orga-
niser le congrès SIRM à Florence : j’espère que de
nombreux confrères français y participeront !
Quelle est la place de l'imagerie digestive dans votre pays ?Ce domaine de spécialité présente un grand intérêt
scientifique. La SIRM a créé une section d’étude
pour aider la recherche en radiologie diagnostique
et interventionnelle dans le domaine abdominal
et gastro-intestinal. En outre, les radiologues
italiens sont très actifs dans la société ESGAR
qui, au cours des dernières années, a organisé à
deux reprises son rendez-vous annuel (à Florence
et Venise).
Que représente la radiologie inter-ventionnelle en Italie ?La radiologie interventionnelle se porte bien chez
nous. Elle est pratiquée principalement par les
radiologues, aussi les conflits avec les autres méde-
cins sont relativement rares.
Qu’en est-il de la recherche en ima-gerie ?La recherche en imagerie n’a pas trop souffert des
problèmes économiques propres à notre système
de santé. Les sources de financement (nationales
et internationales) sont toujours accessibles pour
les groupes de recherche en concurrence au niveau
scientifique, et les compagnies biomédicales
sont motivées pour investir dans des projets de
recherche réalisés dans notre pays.
Comment est considérée la bien-traitance du patient en Italie ? Est-ce une préoccupation importante ?Oui, c’est une préoccupation majeure. Nous nous
efforçons en particulier d’améliorer la pertinence
des procédures d’imagerie, et d’optimiser les
examens en termes de dose d’irradiation et d’utili-
sation de produit de contraste.
Quels sont d'après vous les enjeux des années à venir ?Nous devons travailler en lien avec d'autres
acteurs-clés dans notre domaine : je pense aux
physiciens médicaux (en charge du confine-
ment des doses d’irradiation), aux spécialistes de
la recherche fondamentale (imagerie molécu-
laire), aux ingénieurs (traitement d'image), et aux
chirurgiens (radiologie interventionnelle). ■
Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011
6 Interviews
Aujourd'hui 12h30 - 13h30 - Amphithéâtre Bleu
Réception des membres d’honneur lors de la séance plénière
Professeur de radiologie et chef du département de radiologie de l ’Université de Pise, Carlo Bartolozzi est l ’une des grandes f igures de la radiologie européenne. La Société Française de Radiologie est f ière et heureuse de lui décerner la médaille de membre d ’honneur au cours de ces JFR 2011. Nous avons voulu en savoir plus sur ses liens avec la radiologie française et sur les enjeux de la radiologie en Italie.
Carlo Bartolozzi – Past-president de la Société Européenne d’IRM en Médecine et Biologie (ESMRMB) et de la Société Européenne de Radiologie Abdominale (ESGAR).
Quels sont vos liens avec la SFR ?Le Brésil et la France ont toujours entretenu des
liens étroits d’amitié, qui n’ont fait que se renforcer
au cours des décennies, dans le domaine médical
et plus particulièrement dans celui de la radiologie.
Le Brésil encourage activement le partenariat
entre la SFR et l’association franco-brésilienne
de radiologie, en les intégrant au sein du congrès
de l’Institut de Radiologie des Hôpitaux des
Cliniques-FMUSP, qui est l’institution que je
représente. Cette approche a été renforcée par
des programmes boursiers dans les hôpitaux
français dans le domaine de la radiologie inter-
ventionnelle. Plus récemment nous avons renforcé
ce partenariat par la tenue en 2008 du congrès
franco-brésilien de radiologie avec les « Journées
Paulistaines de Radiologie ». Par conséquent c’est
un grand honneur pour moi d’être accepté comme
membre d’honneur de cette institution.
Que représentent les JFR à vos yeux ?Grâce à cette relation, ponctuée de rencontres
et de contacts, nous connaissons mieux le travail
effectué par la Société française de radiologie,
dont le leadership est incontesté en Europe, et
qui rassemble de grands noms de la radiologie
mondiale. Grâce à cette entente avec la SFR, nous
sommes en mesure d’inviter des radiologues et
échographiste français aux événements de l’Ins-
titut de Radiologie des Hôpitaux des Cliniques.
Pourriez-vous nous dire quelques mots sur les prochains congrès ICR 2012 et JPR 2012 ?Le congrès international de radiologie se tiendra
au Brésil pour la deuxième fois en mai 2012, ainsi
que les 42èmes journées paulistaines de radiologie
( JPR 2012), la Société Paulistaine de Radiologie
étant en partenariat avec l’ISR. Le comité inter-
national, dont le président est le Dr Adam Renato
Mendonça, directeur scientifique de la SPR, et
dont le vice-président est le radiologue italien Carlo
Bartolozzi, est en train de finaliser les détails du
programme scientifique qui vont composer l’ICR
2012. Ce travail est supervisé par le Dr Nicholas
Gourtsoyiannis, président de l’ISR, en plus des
docteurs Eric Stern et James Brink, responsables
d’une innovation majeure dans le congrès : le
cours catégoriel. Le programme international de
cours aura différents formats : en plus du cours
catégoriel, il y aura des conférences, des recom-
mandations cliniques et des séances sur l’état de
l’art et des sujets d’actualité. Les agences interna-
tionales seront responsables de certaines parties de
la grille des cours, l’American College (ACR), la
société européenne (ESR) et l’American Society
of Radiology (RSNA) sont quelques-unes des
entités qui en composeront la trame. Avec elles,
le programme ISR sera axé sur l’éducation et la
politique médicale. J’aurai l’honneur de prononcer
la « conférence Fuchs ».
Quelques mots sur votre présidence à la tête de la WFUMB ?Dans mon mandat comme président de la
WFUMB, j’ai principalement basé mon action
sur l’enseignement dans le domaine de l’écho-
graphie, et la création de programmes pour les
pays en développement. Nous cherchons à faire
coïncider les activités de la WFUMB avec les
programmes ISR, en établissant des accords de
coopération afin d’apporter des connaissances et
d’améliorer le secteur de l’imagerie médicale dans
les régions pauvres.
Giovanni Cerri - Past-president de la Fédération Mondiale d’Échographie (WFUMB)
Giovanni Cerri est actuellement l ’un des plus brillants radiologues du Brésil. Francophone et très francophile, il a tissé de nombreux liens parmi la communauté radiologique française, aussi la Société Française de Radiologie est heureuse de recevoir le Professeur Giovanni Cerri comme membre d ’honneur à l ’occasion de ces JFR 2011. Toujours disponible, il a accepté de répondre aux questions du Quotidien.
Séan
ce p
léni
ère
Aujourd'huiRéception des membres d’honneur
12h30 à 13h30Amphithéâtre Bleu
Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011
7Interviews
Déjà reçu comme invité spécial aux Journées Françaises de Radiologie en 2000, le Professeur Christian Herold reçoit aujourd ’hui le titre de membre d ’honneur de la Société Française de Radiologie. Ses fonctions, notamment comme président de l ’ESR, lui ont permis de promouvoir la radiologie européenne à travers le monde. Nous l ’avons interrogé sur les enjeux de la radiologie autrichienne, pour le présent et pour l ’avenir.
Quels sont vos liens avec la Société Française de Radiologie ?Au cours des années, j’ai développé des liens très
étroits avec la direction de la SFR, aussi bien à
travers notre travail commun pour faire progresser
la radiologie européenne, que par les efforts péda-
gogiques et scientifiques que nous avons fourni
pour soutenir les radiologues en France et en
Europe. Notre collaboration a souvent conduit à
des amitiés profondes entre nos dirigeants respec-
tifs, ce dont je suis très satisfait. Je suis également
très fier d’avoir été choisi comme « invité spécial
de la SFR » en 2000. Cette invitation a clairement
renforcé les relations entre les radiologues fran-
çais et autrichiens.
Que représentent pour vous les JFR ?Pour moi les JFR représentent l’un des congrès
de radiologie les plus prestigieux au monde.
L’ampleur de ce congrès, aussi bien que la qualité
du contenu de ses interventions, reflète la place
de la radiologie dans la médecine française, mais
aussi la stature de la radiologie française dans
l’Europe et dans le monde.
Quelques mots sur les ECR 2012 ?Du 1er au 5 mars 2012, le Congrès Européen
de Radiologie (ECR), cette année présidé par
le professeur Bonomo (Rome), se tiendra dans
le Centre Autrichien de Vienne. Une nouvelle
fois, le congrès présentera un choix de séances
savamment agencé, une grande exposition tech-
nique et la gamme habituelle de services annexes.
ECR 2012 présentera deux nouveaux cours sur
l’imagerie génito-urinaire et sur les urgences
en neuroradiologie, ainsi qu’une actualisation
d’un des cours de l’an dernier : le très populaire
« CLICK » (Clinical Lessons for Imaging Core
Knowledge). Parmi les mini-cours, la récente
série consacrée aux organes de A à Z va inclure
les poumons, comme d’autres séries s’étendront
à l’imagerie moléculaire, aux controverses en
matière d’imagerie abdominale et de radiographie
pulmonaire ; la RSNA co-dirige pour la deuxième
fois « L’essentiel sur l’imagerie oncologique ». Le
programme de rencontres d’ESR 2012 accueillera
Christian Herold – Past-president de la Société Européenne de Radiologie
Quelle est la place de la radiologie interventionnelle dans votre pays ?Le Brésil bénéficie d’un haut degré de déve-
loppement dans le domaine de la radiologie
interventionnelle, et une partie de ce succès est due
à la proximité des experts français, dont le profes-
seur Dominique Doyon, qui en plus de recevoir
des experts brésiliens à Paris à plusieurs reprises,
a manifesté la volonté de participer à des événe-
ments au Brésil.
Quelle est la place de la recherche en imagerie dans votre pays ?La recherche dans le domaine de l’image au Brésil
est centralisée dans les grands centres universitaires
d’enseignement médical, ou dans les grands hôpi-
taux de référence. Le financement de la recherche
est limité, mais certains États, comme São Paulo,
ont un organisme de financement qui initie des
projets, en particulier dans le domaine des neuros-
ciences. L’Institut de Radiologie (Hospital das
Clinicas) a encouragé son équipe et a créé des
programmes éducatifs axés sur la recherche. Dans
nos programmes de recherche nous avons déjà
notre propre Ciclotron et une IRM 7 Teslas sera
bientôt installée.
Comment est considérée la bien-traitance du patient dans votre pays ? Est-ce une préoccupation importante?En raison de son étendue territoriale, le Brésil
connaît des situations très contrastées. D’un côté
nous avons des unités de référence dans les grandes
capitales, équipées de technologies de pointe et
où le patient est totalement pris en charge, mais
d’un autre côté nous avons des services de santé
publique aux ressources limitées : ces différences
économiques régionales sont un facteur aggravant ;
quoi qu’il en soit, offrir le meilleur au patient reste
notre préoccupation première.
Quels sont d’après vous les enjeux des années à venir ?Le domaine de l’imagerie s’est élevé à un haut
niveau de sophistication dans notre pays ; nous
avons atteint une stabilité financière et contrôlons
à peu près notre inflation, de sorte que nos services
sont équipés avec du matériel de pointe et que nous
envisageons l’avenir avec optimisme. La profession
médicale, comme dans le monde entier, connaît
une période complexe, mais au Brésil l’espoir est
grand, avec des investissements et une motivation
pour la participation à des programmes d’éduca-
tion et de mise à niveau. ■
la Société Italienne de Radiologie pour présenter
une session variée intitulée « De la morphologie
à la fonction ». L’initiative permettra également
d’accueillir les sociétés nationales radiologiques
de l’Egypte et de la Roumanie, qui vont chacune
livrer leurs propres sessions sur l’un des sujets prin-
cipaux de ces ECR : l’imagerie oncologique ; cet
accent mis sur l’oncologie sera également reflété
dans le choix de la discipline partenaire invitée
pour le programme « rencontres », à savoir la
radio-oncologie. Le congrès accueillera également
des installations d’apprentissage électronique, une
exposition complète d’affiches électroniques, des
discussions, des ateliers et des sessions interac-
tives. Enfin le congrès peut se targuer d’accueillir
une exposition technique gigantesque, avec plus
de 300 exposants dans le domaine de l’imagerie
médicale, venus du monde entier pour présenter
leurs développements les plus récents.
Quelle place occupe la radiologie pulmonaire dans votre pays ?En Autriche, la radiologie pulmonaire est une
spécialité reconnue, toutefois elle n’est pas orga-
nisée comme sous-spécialité au sein d’une entité
spécifique. L’Autriche possède une excellente
tradition de radiologues du poumon qui remonte
à Félix Fleischner, qui a commencé sa carrière
chez nous ; nous avons aussi de nombreux radiolo-
gues thoraciques qui travaillent dans les hôpitaux
universitaires et communautaires, mais aussi en
pratique privée. Il y a une étroite collaboration
entre les radiologues thoraciques, les chirurgiens
thoraciques et les pneumologues.
Qu’en est-il de la radiologie inter-ventionnelle ?En Autriche, la radiologie interventionnelle joue
un rôle grandissant au niveau scientifique, dans
l’enseignement comme dans la pratique quoti-
dienne. D’une manière générale, la position de
la radiologie interventionnelle est forte dans la
mesure où les radiologues sont responsables de
la plupart des procédures interventionnelles et
minimalement invasives. Les radiologues inter-
ventionnels sont organisés en sous-spécialité au
sein d’une société distincte.
La recherche en imagerie a-t-elle une place importante en Autriche ?La recherche en imagerie est principalement
réalisée dans les centres universitaires, mais il y a
aussi des groupes de recherche très actifs dans les
hôpitaux communautaires, les hôpitaux privés et
quelques cabinets privés. Alors que dans le passé
les projets de recherche clinique ont dominé, la
recherche fondamentale bénéficie de nos jours
d’une attention croissante et les laboratoires
d’imagerie moléculaire se développent désormais
dans les centres universitaires.
Comment est considérée la bien-traitance du patient dans votre pays ? Est-ce une préoccupation majeure ?En Autriche, chaque patient bénéficie de la
sécurité sociale, qui couvre tous les examens
d’imagerie, y compris pour le cancer du sein. En
général les temps d’attente pour l’imagerie et les
examens sont de courte durée et la qualité des
services est optimale. Le degré de satisfaction est
élevé concernant les services de radiologie, aussi
bien dans les hôpitaux que dans les cabinets privés.
Selon vous, quels sont les enjeux des années à venir ?En Autriche, comme dans beaucoup de pays, la
radiologie est considérée comme un facteur de
coût plutôt que comme un service clinique ayant
pour but le meilleur diagnostic et le meilleur trai-
tement. Les politiques, ainsi que les assurances
sociales, tentent de réduire le nombre de centres
de radiologie accessibles aux patients ambula-
toires. Par conséquent, il sera plus difficile de
maintenir le niveau actuel de service et de satis-
faction des patients… ■
Cette année, le dimanche 23 octobre, sera l’occasion d’accueillir les nombreux radiologues
anglophones souhaitant visiter nos journées, en organisant une journée dite internationale autour
d’un programme en anglais (avec traduction simultanée* anglais/français) sur les bonnes
pratiques.
Anglophone ou non, participez nombreux à ces séances riches en enseignement et écouter des intervenants de renommée internationale…
*Remise d’écouteurs à l’entrée de la salle
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Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011 Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011
Télé-expertiseV Hazebroucq1, A Rahmouni2 • 1. Université Paris Descartes. 2. Imagerie médicale, Hôpital Henri Mondor, Créteil
La télé-expertise a pour objet, selon le décret télé-
médecine du 21 octobre 2010, de permettre à un
professionnel médical de solliciter à distance l’avis
d’un ou de plusieurs professionnels médicaux en
raison de leurs formations ou de leurs compé-
tences particulières, sur la base des informations
médicales liées à la prise en charge d’un patient.
Notons que le décret envisage par ailleurs la télé-
assistance, notion voisine de la télé-expertise,
puisqu’il s’agit de partager un savoir-faire.
• Exemple : Un patient souffrant d’un acci-
dent vasculaire cérébral arrive dans le service des
urgences d’un établissement. Un examen cérébral
par IRM est réalisé et interprété ; le radiologue
local A souhaite obtenir le second avis d’expertise
d’un confrère distant B. Les images et données
cliniques et biologiques sont adressées ou mises à
disposition de B. Un échange téléphonique ou par
visioconférence a ensuite lieu entre A et B, avec les
cliniciens concernés sur les deux sites, pour affiner
le diagnostic et préciser les options thérapeutiques.
La double lecture des examens d’imageriePour limiter le risque d’erreur humaine, il peut
être utile d’instaurer une double lecture avant de
rendre compte du résultat d’examen.
Cette proposition peut être faite pour la pratique
clinique de routine, dans un but d’assurance
qualité visant à réduire le nombre de faux positifs
et de faux négatifs.
• Exemple: la double lecture systématique des
examens considérés comme normaux par le
premier lecteur lors du dépistage organisé du
cancer du sein. Actuellement, cette double lecture
se fait sur des films radiologiques dont le trans-
fert physique et les manipulations occasionnent
d’importants frais de gestion et des délais de
transmission des résultats, qui pourront être
considérablement réduits par la dématérialisation
des images et leur transfert numérique.
Cette double lecture peut également être utile
pour la recherche et pour l’évaluation des inno-
vations diagnostiques et thérapeutiques, où des
centres d’imagerie se spécialisent dans la relec-
ture centralisée d’examens radiologiques effectués
dans des sites multiples dans le cadre de l’évalua-
tion radiologique de l’efficacité d’un traitement
ou d’une stratégie thérapeutique. Il s’agit ici
d’uniformiser les critères de lecture et de réduire
la variabilité intersites, tout en bénéficiant d’un
recrutement large des patients.
• Exemple : la fédération de médecine nucléaire a
mis en place un réseau national de télé-imagerie
reliant 20 centres de médecine nucléaire dans le
cadre d’un projet européen de recherche clinique :
en un an, plus de 1000 examens ont ainsi été relus
par le centre de référence. La même infrastructure
a permis d’une part de supporter un second projet
de recherche clinique nécessitant des relectures
multiples, et d’autre part de mettre en place des
collaborations régionales multi-établissements.
Ce système a permis d’atteindre, en 2010, 5000
échanges environ.
À noter qu’en conformité avec les recommanda-
tions de novembre 2009 de la Haute autorité de
santé pour l’anatomopathologie, la double lecture
dont il vient d’être question ne doit pas être
confondue avec la télé-expertise, laquelle suppose
un niveau d’expertise et de spécialisation supé-
rieurs, et se formalise par un résultat d’une autre
nature que celui d’un « simple » deuxième avis.
Définition de l’expertCette définition ne fait pas l’unanimité et il est
souvent difficile de déterminer un seuil multicri-
tère indiscutable. Le groupe SFR téléradiologie
a retenu un certain nombre de critères : recon-
naissance par les professionnels de la spécialité
d’organe ; pratique quotidienne importante dans
les diverses pathologies relevant de son domaine
d’expertise ; nombre de dossiers vus par an ;
participation aux staffs et réunions de concerta-
tion pluridisciplinaire ; activités de recherche et
de publications ; activités d’enseignement dans le
domaine concerné. De plus, le radiologue expert
doit appartenir à un centre de compétence ou de
référence ou coopérer avec un tel centre.
Organisation de la télé-expertiseLe téléradiologue expert doit pouvoir avoir accès à
l’ensemble du dossier médical du patient : examens
cliniques, biologiques… Il doit pouvoir avoir accès
non seulement à l’examen radiologique pour lequel
il est sollicité, mais à l’antériorité des examens
d’imagerie. L’expertise ne doit pas prendre la
forme d’un compte-rendu radiologique, qui reste
sous la responsabilité du radiologue ayant pris en
charge le patient. En revanche, le téléradiologue
expert doit donner un avis motivé écrit incluant :
• La validation ou non de la réalisation tech-
nique des images qui lui sont fournies afin de
juger si son expertise/second avis est réalisable ;
• La validation ou non de la description et
de l’analyse des résultats radiologiques du
compte-rendu initial (hypothèses et conduite
à tenir) ;
• L’ensemble de la démarche diagnostique
radiologique permettant au radiologue ayant
pris en charge initialement le patient de pou-
voir bénéficier ainsi d’une formation par le
téléradiologue expert. Dans la même logique,
le téléradiologue expert doit pouvoir expliquer
la prise en charge qu’il propose ;
• L’avis du téléadiologue expert pourra au besoin
être argumenté par des références de la litté-
rature ;
• L’avis du téléradiologue expert doit pouvoir
être donné dans des délais appropriés à l’état
du patient décrit par le radiologue qui l’a pris
en charge initialement. ■
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Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011
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Indications en IRM du sein
Les indications d’IRM du sein sont un sujet de
débat et de polémique depuis plusieurs années.
L’IRM est indiscutablement l’examen d’imagerie
ayant aujourd’hui les meilleures performances
diagnostiques, avec une sensibilité supérieure
à celles de la mammographie et de l’échogra-
phie, une spécificité inférieure, mais les places à
l’IRM manquent (déficit chronique français en
termes d’IRM), l’accès aux prélèvements sous
IRM reste difficile, mais surtout les « Evidence
Based Medicine » manquent. La polémique est
personnalisée par l’opposition existant entre une
radiologue allemande, C Kuhl, partisane d’indica-
tions plus larges, qui dit « prouvez et justifiez qu’il
ne faut pas utiliser l’examen d’imagerie le plus
performant en sénologie » et une chirurgienne
nord-américaine, M Morrow, arguant du fait que
l’IRM n’a pas fait ses preuves sur l’amélioration du
pronostic du cancer du sein.
Un référentiel publié par The European Society
of Breast Cancer Specialist (EUSOMA) dans
European Journal of Cancer en mars 2010 et issu
d’un workshop tenu à Milan les 20 et 21 octobre
2008 a l’avantage de proposer une position
médiane et argumentée. Il analyse les indica-
tions de l’IRM dans diverses situations cliniques
et émet des recommandations selon la métho-
dologie de l’Evidence Based Medicine avec un
degré de preuve classé de 1 à 5 et un degré de
recommandation classé de A à D. Lorsque les
recommandations n’étaient pas fondées sur des
évidences scientifiques, mais sur une conviction
d’expert, cela était également précisé.
Le document proposé ici correspond à une traduc-
tion légèrement adaptée et nettement résumée
des recommandations du groupe EUSOMA
en termes d’indications et de non indications,
auxquelles ont été adjointes les recommandations
émises par la HAS pour la situation clinique du
bilan avant traitement d’un cancer du sein.
Bilan d’un cancer du sein diagnosti-quéIndications
• Pancer lobulaire invasif (niveau de preuve 2A,
niveau de recommandation B) ;
• Patiente à haut risque de cancer du sein (� 20-30
%) (niveau de preuve 2B, niveau de recommanda-
tion B) ;
• Patiente de moins de 60 ans avec une discordance
d’au moins 1 cm en taille entre la mammographie
et l’échographie, avec impact attendu sur la déci-
sion thérapeutique (niveau de preuve 2B, niveau
de recommandation B) ;
• Patiente programmée pour un traitement
complémentaire par irradiation partielle sur les
données de l’examen clinique et de l’imagerie
conventionnelle (niveau de preuve 3B, niveau de
recommandation B) ;
• Patiente jeune de moins de 40 ans (recomman-
dation HAS) ;
• Patiente avec un diagnostic clinique de cancer
avec mammographie normale (HAS) ;
• Patiente opérable pour laquelle une chimiothé-
rapie néo-adjuvante est préconisée.
Patientes à haut risque de cancer du seinIndications
Un dépistage annuel devrait être proposé chez :
• Les patientes présentant des mutations BRCA
1, BRCA 2 ou TP 53 ;
• Les patientes à risque d’au moins 50 % de
mutation BRCA 1, BRCA 2 ou TP 53, patientes
présentant une apparentée du premier degré avec
des patientes à mutation prouvée ;
• Les patientes non testées ou avec des tests non
conclusifs pour une mutation BRCA avec un
risque relatif supérieur ou égal à 20-30 %, (niveau
de preuve 2, niveau de recommandation B) ;
• Les patientes qui ont eu une radiothérapie du
manteau avant 30 ans (par exemple maladie de
Hodgkin), l’IRM devant commencer 8 ans après
leur traitement (niveau de preuve 3, niveau de
recommandation B).
Non indications
Les facteurs de risque comme les antécédents de
cancer invasif ou de CCIS ou des lésions à risque
histologique (hyperplasie épithéliale atypique,
néoplasie intra-lobulaire) ou des facteurs de
risque mammographique (seins denses ou hété-
rogènes en mammographie) lorsqu’ils ne sont pas
associées à d’autres facteurs, ne justifient pas l’uti-
lisation du dépistage par IRM (opinion d’expert).
Évaluation de la réponse à la chimio-thérapie néo-adjuvanteIndications
• Une IRM pré-chimiothérapie néo-adjuvante
doit être réalisée chez les patientes avec un cancer
du sein opérable traité par chimiothérapie néo-
adjuvante en vérifiant qu’elle ne retarde pas de
façon significative la prise en charge thérapeutique
(niveau de preuve 1, niveau de recommanda-
tion A) ;
• Une IRM d’évaluation est recommandée à la fin
de la chimiothérapie néo-adjuvante.
Non indications
• L’IRM n’a pas d’indication dans l’évaluation de
la réponse chez une patiente avec un cancer du
sein inopérable au moment du diagnostic (opinion
d’expert) ;
• Chez les patientes non répondeuses à la chimio-
thérapie néo-adjuvante, l’IRM confirme en
général le résultat de la clinique et de l’imagerie
conventionnelle et donc n’est pas obligatoire
(opinion d’expert).
Suivi après prothèses à but esthé-tique ou chirurgie de reconstruction
Indications
• Chez les patientes avec des signes cliniques
compatibles avec une rupture de prothèse
(douleurs, asymétrie, modification de forme),
l’IRM sans injection de produit de contraste est
recommandée pour confirmer ou exclure une
rupture après l’image conventionnelle (niveau de
preuve 1A, niveau de recommandation A) ;
• Chez les patientes avec des implants et des
symptômes de maladie du sein (exemple :
masse) lorsque l’imagerie conventionnelle n’est
pas diagnostique, l’IRM sans et avec injection
de contraste est recommandée pour exclure une
rupture d’implant et pour évaluer le parenchyme
mammaire (niveau de preuve 3, niveau de recom-
mandation C) ;
• Chez les patientes symptomatiques qui ont béné-
ficié de chirurgie d’augmentation de volume du
sein par injection directe de gel, l’IRM sans et avec
injection de produit de contraste est recommandé
(niveau de preuve 4, niveau de recommanda-
tion C) ;
• Chez les patientes symptomatiques, quand
l’imagerie conventionnelle est négative ou
douteuse, l’IRM sans et avec injection de produit
de contraste est indiquée (niveau de preuve 2,
niveau de recommandation B).
Non indications
• L’IRM n’est pas recommandée comme une tech-
nique de dépistage des ruptures de prothèse chez
les patientes asymptomatiques ;
• Chez les patientes asymptomatiques après
chirurgie oncoplastique de reconstruction, une
surveillance systématique n’est pas recommandée
en cas de risque moyen. Seul un haut risque fait
recommander une IRM de dépistage.
Recherche d’un cancer occulte dans le bilan de métastases (en particu-lier ganglionnaires axillaires).Indications
L’IRM est indiquée devant une maladie métas-
tatique d’origine mammaire possible ou
probable (typiquement ganglions axillaires) et
un examen clinique et une imagerie convention-
nelle négative (niveau de preuve IB, niveau de
recommandation A).
Non indications
L’IRM n’est pas indiquée lorsque la maladie
métastatique est diffuse et/ou que le pronostic est
très sévère, si l’identification du site de la tumeur
primitive n’a pas d’influence sur la prise en charge
thérapeutique ou la survie attendue (opinion
d’expert).
Récidive d’un cancer du sein traitéIndications
• Devant des signes ne permettant pas de conclure
sur l’imagerie conventionnelle entre récidive et
cicatrice et si la biopsie ne peut pas être réalisée
pour des raisons techniques ou ne peut pas être
réalisée de façon fiable, (niveau de preuve 1B,
niveau de recommandation A) ;
• Lorsqu’une récidive de cancer du sein a été
confirmée, la place de l’IRM doit être envisagée
comme vu dans le bilan d’extension préopératoire.
Non indications
• Les antécédents de cancers du sein invasifs ou
in situ traités ne justifient pas l’utilisation d’une
IRM de dépistage annuelle ;
• Si l’imagerie conventionnelle montre une proba-
bilité élevée de récidive et que la biopsie peut être
réalisée, l’IRM ne doit pas être pratiquée comme
une alternative à la biopsie (opinion d’expert).
Écoulement mammaireIndications
Dans les pays pour lesquels la galactographie est
considérée comme la technique à utiliser devant
un écoulement mamelonnaire suspect, c’est-à-
dire uniporique, unilatéral, l’IRM sans injection
de produit de contraste avec des séquences en
T2 et injectée pourrait être une alternative à la
galactographie, si celle-ci échoue pour des raisons
techniques ou si la patiente refuse la procédure.
Non indications
Cependant, de manière générale, il n’y a pas d’in-
dication pour recommander l’utilisation de l’IRM
devant un écoulement mamelonnaire considéré
comme suspect (opinion d’expert).
Caractérisation de signes d’imagerie ne permettant pas de conclure sur l’imagerie conventionnelleIndications
L’IRM doit être envisagée chez les patientes avec
imagerie anormale mais sans cible sur l’imagerie
conventionnelle permettant de réaliser de façon
fiable une biopsie guidée (opinion d’expert).
Non indications
L’IRM ne doit pas être utilisée comme une alter-
native à la biopsie si celle-ci peut être réalisée
(niveau de preuve 1A, niveau de recommandation
A).
Cancer inflammatoireIndications
Après traitement d’une mastite présumée, si les
doutes persistent quant à la présence d’un cancer
sous-jacent (niveau de preuve 2B, niveau de
recommandation C).
Non indications
L’IRM ne doit pas être utilisée pour le diagnostic
différentiel entre cancer du sein inflammatoire et
mastite aiguë avant traitement (niveau de preuve
1B, niveau de recommandation A).
Cancer du sein chez l’homme
Non indications
L’IRM n’a pas d’indication en routine dans le
diagnostic ou le bilan de cancer du sein chez
l’homme. ■
Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011
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Radiologues-Manipulateurs : une nouvelle relationR Husson • Président de l’AFPPE
Le domaine de l’échographie a été le témoin d’une
approche structurée du développement d’une
discipline. Jusqu’à présent, la délégation de tâches
et la reconnaissance de celles-ci, si elles faisaient
l’objet d’un discours de consensus, n’allaient pas
jusqu’à la reconnaissance des compétences asso-
ciées. En partant de l’expérience de l’échographie
déjà validée dans certains centres, et en définis-
sant les compétences nécessaires à l’exercice de ce
domaine, radiologues et manipulateurs ont défini
les rôles et la formation nécessaires à chacun et l’ont
traduit dans un processus de formation. Aux uns
l’acquisition et sa validation, aux autres le contrôle
et l’interprétation. Cette approche consensuelle
autour de l’avenir mérite d’être poursuivie, et doit
en particulier permettre de redéfinir ensemble le
rôle et la présence du radiologue dans l’exercice
général de la radiologie. Les rapports construc-
tifs entre le G4 et l’AFPPE dans le domaine de
l’échographie préfigurent un travail harmonieux
sur cette question. ■
« Poser des mots sur mes gestes »AFPPE • Association Française du Personnel Paramédical d'Électroradiologie.
Pour la première fois, les manipulateurs ont accès aux ateliers d’échographie. Virginie Jegou, manipulatrice en échographie au CHU de Rennes, a participé vendredi à l ’atelier concernant l ’optimisation des paramètres en écho-Doppler. Elle revient sur son expérience.
Comment s’est déroulée votre participation à cet atelier ?Virginie Jegou : C’est très intéressant et
ludique. Il comporte une première partie
théorique puis une deuxième plus pratique
avec un mannequin. Nous pouvons véri-
fier la position de la sonde avec le médecin,
tout en visualisant l’image échographique
qu’il réalise. Il nous explique précisément
comment optimiser l’image. Cet atelier
permet de perfectionner mes connaissances
et de théoriser certaines habitudes. Cette fois, j’ai pu
poser des mots techniques et précis sur les gestes que
je réalise au quotidien. Cela va me permettre d’amé-
liorer mes pratiques quotidiennes.
Quelles sont justement les spécificités requises en échographie ?
V.J : Il faut au départ bien connaître l’anatomie
normale de la région explorée. La manipulation
directe des images, le post-traitement direct, est un
autre facteur. Enfin, une vision « 3D » de l’anatomie
que l’on n’a pas forcément sur d’autres techniques
telles que le scanner ou l’IRM.
Quel est votre rôle, en tant que manipulatrice en échographie ?V.J : A Rennes, nous réalisons des examens très
ciblés, surtout des écho-Dopplers vasculaires. Notre
domaine est l’analyse des vaisseaux en échographie
2D et l’étude hémodynamique selon un protocole
précis.
Comment se déroule la collaboration manipulateur-médecin en échographie ?V.J : A partir de nos acquisitions le médecin établit
son diagnostic. Il peut être amené occasionnellement
à compléter l’examen.
En quoi est-il indispensable de suivre une formation qualifiante en échographie ?V.J : La formation est essentielle pour garantir la
sécurité des soins car le médecin s’appuie sur les
informations que nous lui fournissons. Elle est
aussi le ciment de la confiance instaurée entre le
corps médical et les manipulateurs. Le temps de la
formation permet de réfléchir en profondeur à ce
que l’on fait, de se poser des questions, ce que l’on
ne peut pas toujours faire au quotidien. Les ateliers
d’échographie des JFR jouent aussi ce rôle. Enfin,
une formation qualifiante en échographie permet la
reconnaissance de la place des manipulateurs dans
cette pratique. ■
basse au névrome de Morton (en réalité un pseudo-
névrome touchant principalement le 3ème
espace
inter-orteils volontiers multifocal et bilatéral).
Le message clé était de s’aider de « fils d’Ariane »
(vaisseaux et muscles remarquables) afin de repérer
les nerfs, notamment en échographie. Au genou,
les pathologies les plus fréquentes sont liées par
exemple à la compression du nerf fibulaire commun
au niveau de la tête de la fibula (repérable aisément
car périphérique du biceps fémoral). Au niveau de
la cheville, l’atteinte du tunnel tarsien est également
une pathologie fréquente et invalidante.
Au final, une plongée dans cet univers complexe et
fascinant qui nécessite une pratique régulière et une
formation personnelle ambitieuse afin d’être bien
appréhendé. Une heure trente vraiment trop courte
mais qui donne envie de s’investir pour en savoir
plus ! ■
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Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011
Radiologie Interventionnelle
Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011
JV Zink • Hôpital de la Conception, Marseille
Radioprotection : pour qui ? Pourquoi ? Comment ?
Session enrichissante traitant à la fois de radioprotec-
tion des patients et du personnel, des présentations
d’un contenu très varié, allant des techniques de
diminution de doses en scanner à des présentations
plus « radio-cliniques » sur le syndrome d’irradiation
aiguë localisée accidentelle, en passant par des études
d’évaluations dosimétriques.
C. Costes (Montpellier) nous a d’abord présenté
l’impact d’un plan « radioprotection patient » en
radiologie interventionnelle digestive (formation des
personnels, optimisation des pratiques) ayant permis
une diminution significative des doses délivrées sur
une période d’un an, en rappelant l’intérêt des films
de type Gafchromic (référence pour la mesure de la
dose à la peau)
C. Salvat (Paris) a exposé son expérience de mise en
place de niveaux d’alerte pour la neuroradiologie et
la cardiologie interventionnelle. Le choix des seuils
d’alerte ayant été défini en collaboration entre le
chef de service et le physicien, les données obtenues
étaient comparables aux niveaux de référence de
l’IRSN (méthode du 75e percentile).
Y-S. Cordoliani (Le Chesnay) nous a rappelé utile-
ment les effets secondaires des rayonnements sur le
cristallin (opacités cristalliniennes, cataracte) et les
hypothèses en faveur d’un risque stochastique et
non déterministe, avec une probable modification
prochaine des recommandations du CIPR (diminu-
tion du seuil des limites de doses équivalentes pour
le cristallin).
L’étude de S. Delisle (Créteil) a montré l’intérêt des
études de postes et zonage, permettant une évalua-
tion de la dose annuelle des travailleurs, une mise à
jour du classement des travailleurs (ex. : dose équi-
valente aux extrémités [>150mSv] entraînant un
reclassement des radiologues interventionnels en
catégorie A), et une cartographie du risque radiolo-
gique en fonction du zonage.
Y. Rolland (Rennes) a comparé l'irradiation du
radiologue et du médecin nucléaire pendant l'ad-
ministration de deux types différentes de sphères
chargées à l’Yttrium lors de l’embolisation de
tumeurs hépatiques, variant surtout en fonction du
temps d’injection.
Dans son étude, R. Tetreau (Montpellier) a
calculé l’exposition annuelle prévisible reçue par
le personnel lors de la réalisation des repérages du
ganglion sentinelle avant chirurgie mammaire après
lymphoscintigraphie.
D. Bourhis (Vannes) nous a plongés dans la tech-
nique du scanner en expliquant les techniques
de diminution de la dose et leur impact par des
méthodes dites de « reconstructions itératives »
comme l’ASIR (GE), Adaptive Statistical Iterative
Reconstruction.
L’étude comparative dosimétrique et qualitative des
systèmes EOS et Capteur Plan Dynamique dans
l'imagerie de la scoliose présentée par M. Yvert
(Bordeaux) a permis de nous rappeler entre autres la
différence significative pouvant exister entre le PDS
(indicateur de sécurité en pratique courante) et dose
d’entrée (reflet plus tangible de la dose délivrée).
La session a pris fin par une étude plus clinique
présentée par G. Weber-Donat (Clamart), nous
rappelant les formes et grades du syndrome d’irra-
diation aiguë localisée accidentelle et l’intérêt de
l’IRM dans la prise en charge de cette pathologie. ■
A Lecler • Hôpital Sainte-Anne, Paris
Très simple finalement, l’imagerie des plexus et des nerfs !
Fig 1 - Dosimètre Bague TLD (thermoluminescent dosimeter : dosimétrie par thermoluminescence).
L’imagerie des plexus et des nerfs périphériques
représente un véritable challenge pour le radiologue
en raison de la diversité des connaissances requises
pour l’interprétation : anatomie fine, pathologies
variées, croisement entre neuroradiologie et imagerie
ostéo-articulaire… Cette vaste session d’imagerie
nerveuse a permis de redonner des connaissances
de base ainsi que des petits « trucs et astuces » pour
réussir à s’orienter.
Le premier exposé (F. Lapègue, Toulouse) s’est foca-
lisé sur les pathologies du plexus brachial. Rappels
anatomo-radiologiques avec coupes clés structurées
: défilé des scalènes, espace costo-claviculaire, défilé
pectoral (3 coupes sagittales de base). On retiendra
l’analogie avec un chapeau de schtroumpf pour la
forme du plexus au niveau pectoral ! L’ensemble des
pathologies traumatiques, néoplasiques ou variantes
anatomiques ont ensuite été présentées, avec un
point d’intérêt sur les magnifiques séquences de
tractographie qui utilisent l’anisotropie des fibres
nerveuses pour donner des informations localisa-
trices sur les nerfs composant le plexus.
En seconde partie de session, C. Cyteval
(Montpellier) nous a présenté la pathologie des
nerfs périphériques du membre supérieur : rappels
d’anatomie en IRM et échographie pour pouvoir
reconnaître et localiser parfaitement les trajets
nerveux ainsi que les principales pathologies en lien
avec leur clinique. À connaître : les compressions
ulnaires au coude ou les atteintes du canal carpien
et de Guyon (remaniements du piriforme essen-
tiellement). L’aspect postopératoire de la section du
ligament annulaire du carpe est utile pour la compré-
hension des échecs de la chirurgie du canal carpien.
L’atteinte du nerf supra-scapulaire de l’épaule est
également un grand classique, avec la recherche d’un
kyste para-glénoïdien postérieur facilement traitable
par injection cortisolique.
La troisième et dernière partie de session était consa-
crée aux atteintes des nerfs périphériques du membre
inférieur, depuis la hanche jusqu’aux espaces interos-
seux des pieds. N. Sans (Toulouse) nous a guidé, de
la très classique méralgie causée par les jeans taille
Fig.1 - A : schéma d’un plexus brachial avec les coupes clés. B, C et D : scanner en coupes sagittales : défilé des scalènes (A), pince costo-claviculaire (B), défilé pectoral (C).
Rédacteur en chef :
Jean-Pierre Laissy
Rédacteurs adjoints :
Myriam Edjlali-Goujon, Olivier Naggara
Comité éditorial du Quotidien des JFR : Louis Boyer,
Philippe Devred, Guy Frija, Eric de Kerviler, Alain Luciani,
Jean-François Méder, Catherine Prop, Jean-Pierre Pruvo,
Alain Rahmouni
Directeur de la publication : Jean-Pierre Pruvo
Tirage : 5 000 exemplairesImprimé par : Barbou impressions RCS Bobigny B572 188 357
© Société Française de Radiologie.
Tous droits de reproduction, strictement réservés.
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Le Quotidien des JFR • Dimanche 23 octobre 2011
M Wagner • Hôpital Beaujon, Clichy
Nodules hépatiques: comment aboutir au diagnostic?
S Gonidec • Hôpital Louis Pradel, Lyon
Ne dites plus « scanner thoracique » mais « scanner cardio-thoracique » !
Dans une salle archi-comble, cette séance de
cours a ciblé les points clés de la réalisation d’un
scanner ou d’une IRM hépatique pour explora-
tion d’une lésion focale hépatique (LFH).
Tout d’abord B. Guiu (Dijon) a fait un rappel sur
l’anatomie hépatique et les protocoles d’imagerie.
Si la localisation précise d’une LFH, et donc la
connaissance de la segmentation hépatique, sont
indispensables pour la rédaction d’un compte-
rendu, la description de l’anatomie vasculaire,
artérielle, portale et hépatique, ne doit pas être
oubliée. En cas d’exérèse chirurgicale ou d’une
prise en charge par radiologie interventionnelle,
certaines variations anatomiques peuvent en effet
modifier la prise en charge.
Le scanner pour exploration d’une LFH doit
comporter impérativement 4 phases (sans injec-
tion, artérielle tardive (35s), portale et tardive).
Pour une interprétation optimale, il est impor-
tant de ne pas réduire la quantité, le volume ou
le débit de l’injection de produit de contraste
iodé (>350mg/ml d’iode, débit 3ml/sec et volume
1.5-2 ml/kg).
L’IRM reste l’examen majeur dans l’exploration
de LFH et doit inclure au minimum un T2 «
anatomique » (type SS FSE), T2 « parenchyme
» (TSE avec fat-sat), T1 en phase et en oppo-
sition de phase, diffusion et 3DEG avant et
après injection de gadolinium aux phases arté-
rielle, portale et tardive. Plusieurs astuces ont
été données : l’importance d’avoir un TE adapté
(≈75ms ; il détermine le contraste entre le paren-
chyme et la lésion), la possibilité de diminuer ce
TE chez les patients présentant de l’ascite pour
augmenter le rapport signal sur bruit et de réaliser
des séquences en turbo-flash avec inversion récu-
pération, rapides, après injection chez les patients
ne tenant pas l’apnée.
V. Laurent (Nancy) a ensuite expliqué la conduite
à tenir devant une LFH sur foie sain, situation
particulièrement fréquente. Plusieurs messages
ont été passés : l’importance 1. du contexte qui
souvent oriente à lui seul le diagnostic, 2. de l’ana-
lyse du parenchyme hépatique et des vaisseaux,
certaines lésions survenant dans des pathologies
hépatiques parenchymateuses ou vasculaires, et 3.
d’analyser toutes les données à disposition. Les
diagnostics d’angiome et d’HNF ne doivent être
retenus qu’en cas de présence de l’ensemble des
signes typiques car ils conduisent à l’absence de
toute surveillance. La présence d’un hypersignal
T2 modéré, d’un caractère hétérogène ou d’un
lavage doivent orienter vers une lésion maligne.
Des signes simples, comme la présence de calci-
fications, d’une hyperdensité spontanée, d’un
contingent graisseux ne doivent pas être négligés
car informatifs.
Pour finir, C. Aubé a présenté la prise en charge
d’un nodule sur foie cirrhotique, avec principa-
lement la question diagnostique du carcinome
hépatocellulaire (CHC). Si le diagnostic d’un
CHC de plus de 3 cm pose rarement des soucis
(sémiologie typique dans la majorité des cas :
hypervascularisation et lavage), le challenge de
l’imagerie est le diagnostic des petits CHC, d’au-
tant plus que la taille lors du diagnostic est un
facteur pronostique majeur. Plusieurs solutions
sont proposées : la multiplication des techniques,
l’adjonction d’une séquence de diffusion, l’utilisa-
tion de l’échographie de contraste et l’injection de
produit de contraste hépato-spécifiques, quand
ils seront disponibles en France.
Au final, même si l’imagerie multi-modalité nous
permet d’énormes progrès diagnostiques, il ne
faut pas oublier la place de la biopsie tumorale en
cas de lésion atypique, que ce soit sur foie sain ou
cirrhotique. ■
Fig 1 - IRM avec séquences de diffusion et T1EG après injection de gadolinium au temps artériel et portal. Carcinome hépato-cellulaire typique, hypervasculaire au temps artériel, présentant un lavage au temps portal et en hypersignal en diffusion. (C. Aubé)
Cette séance organisée par le groupe de travail
SFR-scanner a rapporté les différentes avancées
technologiques et leurs implications pratiques
pour l’interprétation du scanner thoracique ainsi
qu’en pathologie cardio-vasculaire, aussi bien en
urgence que pour l’exploration ou la détection de
la maladie coronaire.
Olivier Vignaux (Paris) nous a exposé les inno-
vations développées par les constructeurs afin
d’améliorer les performances du scanner cardiaque.
Le but est de pouvoir réaliser un scanner pour un
maximum de patients, en contournant les limitations
liées à la fréquence cardiaque ou l’apnée, d’améliorer
l’ analyse des sténoses, du contenu des plaques et des
conséquences sur le myocarde, tout en maîtrisant la
dose délivrée et en limitant le temps de post-trai-
tement. L’augmentation du nombre de détecteurs
vise à imager le cœur en un battement cardiaque.
Des algorithmes sont développés pour corriger
le mouvement coronaire et le développement des
reconstructions itératives participe à diminuer la dose
avec un objectif de moins de 1 mSv. Des perspectives
intéressantes s’ouvrent avec le scanner double énergie
pour l’évaluation de la perfusion myocardique sous
stress.
Martine Rémy-Jardin (Lille) a souligné la
nécessité d’intégrer l’analyse cardiaque dans
l’interprétation du scanner thoracique car d’une
part, certaines pathologies comme la BPCO et
l’EP ont des répercussions cardio-vasculaires,
et d’autre part les avancées technologiques
permettent actuellement une visualisation satis-
faisante du cœur et des segments proximaux et
moyens des coronaires, même pour une explora-
tion à visée thoracique.
Jean-Nicolas Dacher (Rouen) a rappelé la place
centrale du scanner cardio-thoracique dans l’ex-
ploration des douleurs thoraciques aiguës, à la
recherche d’une EP ou d’un syndrome aortique
aigu pour lequel la synchronisation ECG est
indispensable. De plus, les patients suspects
d’angor instable (syndrome coronarien aigu sans
sus-décalage ST ni élévation de la troponine)
sont adressés par l’USIC pour écarter la maladie
coronarienne, en se basant sur la forte valeur
prédictive négative de l’examen.
Matthieu Lapeyre (Toulouse) a fait le point
sur la place du scanner cardiaque en dehors de
l’urgence pour l’exploration de la maladie coro-
naire. L’intérêt d’un dépistage est montré pour
les populations à risque, diabète et artériopa-
thies, ainsi qu’en cas d’événement clinique, dans
les populations à faible risque de maladie corona-
rienne. En cas de positivité, des tests fonctionnels
seront réalisés dans un deuxième temps. Enfin, le
scanner cardiaque permet le suivi postopératoire
des pontages coronariens, après pose de stent ou
parfois pour le bilan préopératoire de candidats à
la chirurgie et dont la réalisation des tests fonc-
tionnels est limitée.
La séance s’est conclue par une table ronde
animée ; les innovations techniques amènent
une petite révolution dans notre pratique, en
commençant par changer la dénomination
du scanner « thoracique » en scanner « cardio-
thoracique ». Il est désormais possible, et pour
certains obligatoire, d’être capable de signaler
dans nos comptes-rendus de scanner thoracique
une sténose des artères coronaires de plus de 50
%. L’attente est donc très forte vis-à-vis des sociétés
savantes radiologiques pour une augmentation des
offres d’action de formation dans ce domaine. ■
Fig 1 - Exemple d’une acquisition en mode flash bi-tube avec une dose de 0,7 mSv.