Upload
jeanpierre-giolitto
View
760
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Promonto fixation cœlioscopique pour prolapsus féminins
Docteur Jean Pierre Giolitto
REIMS octobre 2007
Objectifs Prise en charge globale du prolapsus :
Cystocèle Hystéroptose
Rectocèle, entérocèle, prolapsus du dôme vaginal
Restaurer l'anatomie
Restaurer la physiologie :Continence urinaireContinence anale, physiologie rectalePréserver la sexualité
Apport de la coelioscopie.
Evaluation préopératoire Degré du prolapsus 1 à 4, Baden-Walker
cystocèle centrale, latérale rectocèle : haute ou sus lévatorienne
basse (defect plancher des releveurs) Evaluer continence urinaire :
examen clinique ex urodynamique
Evaluer la dysfonction anorectale constipation incontinence : gaz ou matières
Echographie, IRM dynamique
- prolapsus + IUE
- prolapsus + IUE masquée
- prolapsus - IUE
Evaluer la possibilité d'une coelioscopie
La patiente : age : femme jeune 70 ans état de l'abdomen, Pfannenstiel médiane
• chirurgie gynéco• chirurgie abdominale digestive
obésité, contre-indication d'ordre anesthésique Le chirurgien et son environnement Contraintes de la coelioscopie
AG Trendelenburg 30°
Préparation préopératoire Préparation digestive :
vidanger l'intestin régime sans résidu 4 à 5 jours lavement rectal la veille de l'intervention (ou 3l de
PEG) Préparation vaginale
Estrogénothérapie locale 4 semaines• surtout si ménopause• épaissir paroi vaginale
désinfection vaginale CBU stérile
Technique opératoire Principes :
dérivée laparotomie 2 prothèses :
• antérieure : espace vésico-vaginal• postérieure : espace recto vaginal plancher
muscles releveur gestes associés
• douglassectomie, Mc Call cœlio• hystérectomie subtotale• BURCH, paravaginal repair
bandelette sous urétrale
Technique opératoire
Ré-examen clinique / AG : recherche nouvelle information qui peut modifier
la stratégie morphologie abdomen position trocarts distance ombilic pubis
• trocart optique 10mm – 0° sus ombilical• trocart médian 5 ou 10mm• 2 trocarts latéraux 5mm
Trendelenburg jusqu'à 30° Pariétalisation utérus - colon
Technique opératoire
Dissection : promontoire, péritoine postérieur Douglas espace recto-vaginal, vésico-vaginal
Reconstruction prothèse postérieure + culdoplastie
+ repéritonisation immédiate
prothèse antérieure rétrotrigonale promontofixation + réglage des prothèses repéritonisation complète
Technique opératoire
Soins post-opératoires : sonde vésicale 1 à 2 jours antibioprophyllaxie prévention MTE hospitalisation 2 à 3 jours reprise activité sexuelle
activité physique4 à 6 semaines
Intervention
Résultats
Promontofixation par LAPAROTOMIE : SCALI 1974 1 prothèse vésico-
vaginale LEFRANC 1984 97% de succès
recul 60 mois DORSEY 1994 1ère promontofixation
coelio avec 2 prothèses NEZHAT 1994 15 cas 100%
succès 1 seule prothèse
Résultats
COSSON, QUERLEU, CREPIN 2002 83 cas 2 prothèses succès 94% réintervention 3
1 récidive cystocite 2 récidives IUE
exposition prothèse 1 cas à 6 mois
Résultats
GADONNEIX, VILLET 2004 2 prothèses paroi vaginale antérieure et
postérieure 46 cas succès 83% récidive rectocèle 12% (association BURCH) érosion, infection = 0 constipation terminale 2% urgenturie DE NOVO 5% (+ BURCH)
Résultats
ANTIPHON, ABBOU 2004 108 cas
71 avec 2 prothèses 33 avec 1 prothèse
Rectocèles post-opératoires
BURCH n = 52
NON BURCH n = 47
1 prothèse antérieure n = 32
55% 8,3%
2 prothèses n = 67
12,5% 8,6%
Le BURCH augmente le risque de rectocèle post-opératoire
Résultats
ROZET, MANDRON 2005 European Urology n = 363 durée opératoire 97' (45-156) hémorragie 10 – 100 cc durée sonde vésicale 2 jours hospitalisation 3,7 jours (2-7) 2 bandelettes + bandelette sous urétrale
Résultats fonctionnels
ROZET, MANDRON 2005 European Urology suivi 14,6 mois guérison 96% satisfaction 96% récidives 13 cas
10 cystocèles 3 rectocèles
dont 7 récidives avant 6 mois constipation 6% avant 6 mois,
révolutif ensuite dyspareunie 0
Résultats fonctionnels
ROZET, MANDRON 2005 European Urology complications post-opératoires
n % urgenturie 19 6 conversion open 8 2 érosion prothèse 3 0,9 infection 2 0,6 rétention d'urine 2 0,3 spondylodiscite 1 0,3 hernie orifice trocart 1 0,3 occlusion intestinale 1 0,3 récidive prolapsus 13 4 50 15,5
Résultats série personnelle
Année 2004-2005 – 2 prothèses + bandelettes sous urétrales – technique de fixation
identique
n = 84 guéries ou satisfaites 81(95.3) échecs 3 cas (4,7%)
1 réintervention récidive cystocèle 1 réintervention récidive IUE 1 occlusion
Résultats série personnelle
douleurs abdominales 64 réponses aucune : 48 cas douleurs : 16 cas (25%)
douleurs < 3 mois : 13 (20,3%) douleurs > 3 mois : 3 (4,7%)
constipation : identique ou améliorée : 53 (85,5%) aggravée : 9 (14,5%)
dyspareunie : 37 réponses oui : 4 (10,8%) non : 33 (89,2%)
Conclusion
Faisabilité de la coelioscopie en alternative à la laparotomie
Reconstruction anatomique des 3 organes pelviens
Excellents résultats à court / moyen terme Manque d'études prospectives multicentriques Mieux évaluer la qualité de vie et la sexualité Questionnaire qualité de vie (Rogers)