JBCOMS - Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

Foto: Mike Bueno

College of Oral and

Maxillofacial Surgery

JBCOMS

Journal of the Brazilian

Volume 1, Número 2, 2015 - ISSN 2358-2782

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JBCOMS


ISSN 2358-2782J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 maio-ago;1(2):1-76

EDITOR CHEFE Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

EDITORA CHEFE ASSOCIADA Gabriela Granja Porto Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

EDITORES POR SEÇÃO

Cirurgia Bucal e Implantes Cláudio Ferreira Nóia Faculdade Ciodonto - Porto Velho/RO Danilo Passeado Branco Ribeiro Universidade Estadual do Rio de Janeiro - UERJ - RJ Fernando Bastos Pereira Júnior Universidade Estadual de Feira de Santana - UEFS - BA Luis Carlos Ferreira da Silva Universidade Federal de Sergipe - Aracaju/SE Waldemar Daudt Polido Clínica particular - Porto Alegre/RS

Trauma Liogi Iwaki Filho Universidade Estadual de Maringá - UEM - Maringá/PR Márcio Moraes Universidade de Campinas - Unicamp - FOP/SP Mario Francisco Gabrielli Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FOAR - Araraquara/SP Nicolas Homsi Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ Rafael Seabra Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ Ricardo José de Holanda Vasconcellos Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE

Cirurgia Ortognática e Deformidades Fábio Gamboa Ritto Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ - RJ Fernando Melhem Elias Universidade de São Paulo - Hospital Universitário - São Paulo/SP José Laureano Filho Universidade de Pernambuco - FOP/UPE - Camaragibe/PE José Nazareno Gil Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC/SC José Thiers Carneiro Júnior Universidade Federal do Pará - UFPE - Belém/PA Doenças da ATM Eduardo Hochuli Vieira Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - FOAR - Araraquara/SP Eduardo Seixas Cardoso Universidade Federal Fluminense - UFF - Nova Friburgo/RJ João Carlos Birnfeld Wagner Santa Casa de Misericórdia - Porto Alegre/RS Luis Raimundo Serra Rabelo Universidade Federal do Maranhão - UFMA - São Luís/MA Marcelo Marota Araujo Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - São José dos Campos/SP

Patologias e Reconstruções Darceny Zanetta Barbosa Universidade Federal de Uberlândia - UFU - Uberlândia/MG Eduardo Studart Universidade Federal do Ceará - UFC - Fortaleza/CE Martha Alayde Alcântara Salim Universidade Federal do Espírito Santo - UFES - Vitória/ES Sylvio Luiz Costa de Moraes Centro de Reconstrução Facial - Rio de Janeiro/RJ Wagner Henriques de Castro Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG - Belo Horizonte/MG

Editores Ad-hoc André Luiz Marinho Falcão Gondim Universidade Federal do Rio Grande do Norte - Natal/RN Diogo Souza Ferreira Rubim de Assis Universidade Federal do Maranhão - São Luís/MA Eider Guimarães Bastos Universidade Federal do Maranhão - São Luís/MA Hernando Valentim da Rocha Junior Hospital Federal de Bonsucesso - Rio de Janeiro/RJ

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP)_______________________________________________________________________

Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery v. 1, n. 1 (jan./abr. 2015). – Maringá: Dental Press International, 2015.

QuadrimestralISSN 2358-2782

1. Cirurgia Bucomaxilofacial. I. Dental Press International.

CDD 21 ed. 617.605005_______________________________________________________________________

DIRETORA: Teresa Rodrigues D'Aurea Furquim - PUBLISHER: Laurindo Zanco Furquim - DIRETORES EDI-

TORIAIS: Bruno D’Aurea Furquim - Rachel Furquim Marson - DIRETOR DE MARKETING: Fernando Marson

- PRODUTOR EDITORIAL: Júnior Bianco - PRODUÇÃO GRÁFICA E ELETRÔNICA: Gildásio Oliveira Reis

Júnior - SUBMISSÃO DE ARTIGOS: Simone Lima Lopes Rafael - REVISÃO/TRADUÇÃO: Ronis Furquim

Siqueira - BANCO DE DADOS: Cléber Augusto Rafael - CURSOS E EVENTOS: Ana Claudia da Silva - COMER-

CIAL: Roseneide Martins Garcia - BIBLIOTECA/NORMALIZAÇÃO: Simone Lima Lopes Rafael - EXPEDIÇÃO:

Rui Jorge Esteves da Silva - FINANCEIRO: Cléber Augusto Rafael - Lucyane Plonkóski Nogueira - SECRETA-

RIA: Roseli Martins. O Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery (ISSN 2358-2782) é

uma publicação quadrimestral (três edições por ano), da Dental Press Ensino e Pesquisa Ltda. — Av. Dr. Luiz

Teixeira Mendes, 2.712 - Zona 5 - CEP 87.015-001 - Maringá / Paraná - Brasil. Todas as matérias publicadas

são de exclusiva responsabilidade de seus autores. As opiniões nelas manifestadas não correspondem, ne-

cessariamente, às opiniões da Revista. Os serviços de propaganda são de responsabilidade dos anunciantes.

Assinaturas: [email protected] ou pelo fone/fax: (44) 3033-9818.

Sumário

Editorial

Gabriela Granja Porto

Carta do Presidente

José Nazareno Gil

Entrevista

Cosme Gay-Escoda

Artigos

Estabilidade da cirurgia ortognática em pacientes portadores de fissura labiopalatinaJoão Luiz Carlini, Guilherme Strujak, Cassia Biron, Paulo José Medeiros, Fábio G. Ritto

Análise epidemiológica de 132 casos de cirurgia ortognáticaRafael Zetehaku Araújo, Aécio Abner Campos Pinto Júnior, Luiz Felipe Cardoso Lehman, Felipe Eduardo Baires Campos, Joanna Farias

Cunha, Wagner Henriques Castro

Risco de fratura mandibular patológica: relato de casoAndré C. Lemos, Guilherme G. Fritscher, Fernando V. Gomes

Lateralização do nervo alveolar inferior, visando a reabilitação mandibularGleysson Matias de Assis, Márcio Menezes Novaes, Victor Diniz Borborema dos Santos, Rodrigo Rodrigues Rodrigues,

Ivson Macêdo Lopes Cardoso, Wagner Ranier Maciel Dantas, André Luiz Marinho Falcão Gondim

Interface entre a síndrome de Chiari e a sintomatologia facialBelmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos, Livia Mirelle Barbosa, João Luiz G. C. Monteiro,

Mariana Vasconcelos Cruz Gouveia, Luciano Cruz de Barros Caldas

Tratamento de sequela em osso frontal: relato de casoDaniel Ferreira do Nascimento, Pedro Henrique de Souza Lopes, Bruno Luiz Menezes de Souza,

Adilson Juvino de Sousa Júnior, Belmino Carlos do Amaral Torres

Próteses customizadas da ATM: utilização em defeitos mandibularesLuis R. S. Rabelo, Evandro P. Figueiredo, Paulo M. S. Rabelo, Eider G. Bastos, Camilla C. Rodrigues

Deslocamento de implante dentário para o espaço submandibularRafael Zetehaku Araújo, Aécio Abner Campos Pinto Júnior, Luiz Felipe Cardoso Lehman,

Felipe Eduardo Baires Campos, Wagner Henriques de Castro

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4© Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 jan-abr;1(1):4

Ética na pesquisa científica

É com muita satisfação que discuto, neste editorial, um tema de extrema importância e que deve ser debatido com frequência nas comunidades acadêmicas, com o objetivo de questionar e aprimorar as condutas perante as pesquisas científicas conduzidas nos centros de ensino e pesquisa — não apenas visando as tão almejadas publi-cações, mas, também, para que se possa contribuir de fato para o avanço da ciência, de forma ética.

Diante do exposto, a pesquisa científica tem seu papel inegá-vel para uma sociedade, tendo em vista que é a partir desse conhe-cimento que se modificam paradigmas, reflete-se sobre questões e se emitem novos conceitos a partir dos problemas que ela enfren-ta, funcionando como um verdadeiro meio de transformação da realidade social. Somente assim a sociedade pode estar em cons-tante evolução.

Podem-se citar diversos exemplos dessa evolução no decorrer da história, em todas as áreas da ciência. Como exemplo, algumas das descobertas do século 19: a descoberta da penicilina, a invenção do computador, a clonagem de mamíferos, a descoberta da estrutu-ra do DNA, a utilização de células-tronco, as vacinas. Essa lista não caberia aqui; ela seria, de fato, bastante extensa, se fossem citadas todas as invenções e descobertas realizadas pelo homem.

No entanto, com as pesquisas, vieram à tona as questões éticas, tanto no que concerne à utilização dessas descobertas pela socieda-de, quanto ao meio utilizado para se chegar ao resultado. E como em todo processo há pessoas envolvidas, há interesses, intenções e ambi-ções que podem interferir nos valores éticos do experimento.

Com relação ao primeiro aspecto, sobre como a sociedade poderá utilizar essas novas descobertas, recaem os princípios da Bioética; entre eles, o primeiro seria que a pesquisa não deve causar danos e deve evitar todos os tipos de malefícios ao sujeito participante (princípio da não-maleficência). O segundo princípio bioético importante seria ter a responsabilidade, o compromisso de fazer o bem e se preocupar com o bem-estar das pessoas envol-vidas no estudo (princípio da beneficência).

Em seguida, a outra questão pertinente à realização de uma pesquisa é como esse estudo foi realizado, levantando alguns ques-tionamentos que trarão idoneidade e confiabilidade aos resultados: os procedimentos usados foram adequados ao tratamento/estudo? O autor relatou com fidedignidade os métodos e os resultados do estudo? Eles são adequados? São frutos de um plágio? Há interesses comerciais nos resultados? Os autores elencados participaram, de fato, da pesquisa?

Editorial


No Brasil, as pesquisas em seres humanos devem ser registra-das em uma plataforma que unifica todos os projetos, chamada de Plataforma Brasil. Ela permite que os estudos sejam acompanhados em seus diferentes estágios — desde sua submissão até a aprova-ção final pelo Comitê de Ética em Pesquisa e, quando necessário, pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), que está diretamente ligada ao Conselho Nacional de Saúde (CNS) — possi-bilitando, inclusive, o acompanhamento da fase de campo, o envio de relatórios parciais e dos relatórios finais das pesquisas (quando concluídas). Quando o estudo for realizado em animais, devem ser seguidas as normativas do Conselho Nacional de Controle de Expe-rimentação Animal (CONCEA) e enviar o projeto para o Comitê de Ética do centro em que o experimento for realizado.

Ainda assim, é importante lembrar que, após levar em conside-ração todos os aspectos relatados acima, ainda é preciso publicar os resultados das pesquisas em revistas sérias e idôneas.

Com essas questões, é possível observar a conduta responsável ou não dos cientistas, e excluir os estudos que são frutos de menti-ras, falsificações e/ou plágio.

Assim, espero ter contribuído para a reflexão sobre uma ciência cada vez mais ética! E que estejamos no rol dos cientistas íntegros!

Profa. Dra. Gabriela Granja PortoEditora Chefe Associada do JBCOMS -

Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery


É com imensa satisfação e orgulho que apresento este segundo número da nossa revista. Precisamos que vocês continuem confiando e nos apoiando, pois a captação de trabalhos é constante. Este foi um grande passo que o Colégio deu e que coloca nossa entidade em uma situação de destaque.

Nesse espaço, com alegria comunico que a programação cientí-fica do COBRAC 2015 já está praticamente completa, com 12 con-vidados internacionais confirmados e mais de 100 renomados pro-fissionais brasileiros. Tudo sob o olhar atento do colega Fernando Bastos Pereira Junior, presidente do evento. Não deixe sua inscrição para a última hora.

Ainda no campo científico, os Encontros Educacionais têm sido um sucesso. Este ano, já foram realizados nove eventos, de um total de 31 previstos.

Acabamos de voltar de Lima, do XIX Congresso Latino-ameri-cano da ALACIBU, onde estreitamos relacionamentos e alinhamos a realização do ICOMS (International Conference on Oral and Maxillofa-cial Surgery) de 2019, no Rio de Janeiro.

Sucesso absoluto também tem sido nossa participação no pro-jeto Bem Estar Global, da TV Globo. Em janeiro, o programa reuniu mais de cinco mil pessoas em Florianópolis; em março, foram seis mil em Belo Horizonte; e agora, dia 24 de abril, foi ao vivo de Belém.

Seguindo na busca de benefícios aos associados, comunico que todo membro adimplente poderá usufruir do Clube Max Benefícios da entidade, com descontos em academias, bares e restaurantes, parques, hotéis, comércio eletrônico, concessionárias, operadoras de turismo, universidades, entre outros. Saiba mais no nosso site: www.bucomaxilo.org.br.

Outro motivo para comemoração é a criação do Board Bra-sileiro de Cirurgia do CBCTBMF, que vai valorizar aqueles profissionais que buscam atualização constante, através de uma nova certificação. Em breve, voltaremos a falar sobre o assunto, com mais novidades.

Ressalto aqui a importância do trabalho que vem sendo reali-zado pela atual gestora, Adriana Rodrigues, pelo gerente financeiro, Arnaldo Lanfranchi, e pela secretária do Colégio, Cristiane Ramos, que estão 100% engajados nos projetos da entidade.

Também quero ressaltar nossa preocupação com o uso racional de órteses, próteses e materiais especiais (OPME). Sob a coordena-ção do colega Sérgio Antonio Schiefferdecker, a Câmara Técnica do CBCTBMF está trabalhando — integrada aos Conselhos Regional e Federal de Odontologia — na criação de protocolos para promover as boas práticas na nossa área.

Aproveitem a revista. Uma excelente leitura a todos!

Prof. Dr. José Nazareno GilPresidente do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial

Carta do Presidente

Mais que um implante.Sensação de confiança.

“Depois de colocar um implante Straumann, eu sei que posso ir para

casa seguro de uma cicatrização sem problemas. Essa segurança é

fundamental para que eu possa trabalhar tendo a certeza que meus

pacientes estão recebendo um tratamento que preenche as suas

expectativas de qualidade e sucesso.”

Dr. Mauricio Guimarães Araújo é PhD em Periodontia pela Faculdade de Odontologia de Gotenbörg, Gotenbörg University; Mestre em Periodontia pela Faculdade de

Odontologia de Bauru, USP; ITI Chairman da Seção Brasil.

Saiba mais 0800 601 [email protected]

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10© Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 maio-ago;1(2):10-3

O XXIII Congresso Brasileiro de Cirurgia e Trau-matologia Buco-Maxilo-Facial (COBRAC), que aconte-cerá de 25 a 29 de agosto de 2015, em Salvador, vai contar com pelo menos 12 convidados internacionais (Estados Unidos, Espanha, Canadá, Itália, Suíça, Rei-no Unido, Suécia e Alemanha) e mais de 100 renoma-dos especialistas brasileiros como palestrantes.

Contagem regressiva para o maior

Congresso de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial da América Latina

“Inovação é a palavra que define o XXIII CO-BRAC. A Comissão Organizadora está preparando uma programação científica atual e em sintonia com as necessidades dos profissionais da área, com work-shops, simpósios e fóruns que darão mais dinamismo ao evento”, afirma o presidente do Congresso, Fernan-do Bastos Pereira Junior.


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Os principais destaques são o Workshop de Ar-troscopia da ATM, durante um dia inteiro, o que favo-recerá a participação de um número maior de pessoas; o Workshop de Manejo de Vias Aéreas; o Simpósio de Toxina Botulínica e Preenchimento Orofacial; Simpósios interativos, com a participação direta dos congressistas interagindo com os palestrantes, nas áreas de Implan-todontia e Cirurgia Ortognática; o Fórum de Pesquisa Científica, no qual os três melhores trabalhos serão pre-miados; e o Simpósio Salvador +10, onde os palestrantes internacionais apresentarão suas expectativas futuras e o que esperam de determinadas áreas da cirurgia buco--maxilo-facial daqui a 10 anos.

Entre os temas de maior relevância que serão deba-tidos nos quatro dias de evento estão:

- Cirurgia Ortognática (planejamento virtual, ino-vações e perspectivas);

- Inovações em Reconstruções Faciais;- Cirurgia da ATM;- Traumatologia Buco-maxilo-facial;- Implantodontia;- Toxina Botulínica e Preenchimento Orofacial;- Cirurgia das Fissuras Labiopalatais;

- Patologia Oral e Maxilofacial;- Cirurgia Oral. Fernando Bastos Pereira Junior ressalta que o XXIII

COBRAC está com uma grade científica consistente e abrangente, o que permite a atualização técnico-cientí-fica dos congressistas. “Ao participar do COBRAC 2015, em Salvador, uniremos o útil ao agradável, ou seja, tere-mos crescimento profissional do ponto de vista cientí-fico e desfrutaremos de momentos de confraternização com os colegas, em uma das cidades mais belas do Brasil. Convoco todos a participarem do Congresso e fortalece-rem a nossa especialidade e o Colégio Brasileiro de Ci-rurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial”, acrescenta o presidente do COBRAC.

Os interessados já podem se inscrever pelo site www.cobrac2015.com.br, onde também é possível con-ferir toda a programação científica do evento.

“Esperamos, no XXIII COBRAC, manter o padrão de excelência que o evento atingiu e trazer perspectivas futuras relacionadas à nossa área. Esperamos, também, bater recorde do número de participantes. Estamos tra-balhando para fazer um excelente Congresso!”, finaliza Fernando Bastos Pereira Junior.

Um pouco do que espera você em Salvador!


Alexis Olsson Professor e chefe de Cirurgia Buco-maxilo-facial da Universidade Northwestern;Vice-presidente eleito da Associação Internacional de Cirurgiões Buco-maxilo-faciais - IAOMS. Chad Robertson Professor assistente e diretor do programa de formação de pós-graduação em cirurgia Buco-maxilo-facial da Universidade Dalhousie – Canadá. G. E. Ghali Professor e chefe do departamento de Cirurgia Buco-maxilo-facial do centro de ciências da saúde da Universidade Estadual de Louisiana – Shreveport - EUA. Gregorio S. Aniceto Professor associado e diretor do departamento de Cirurgia Buco-maxilo-facial do Hospital Universitário 12 de outubro – Madri / Espanha. Larry Wolford Professor clínico de Cirurgia Buco-maxilo-facial da Universidade de Baylor Medical Center Dallas – EUA. Luca Cordaro Diretor do departamento de Periodontia e Implantodontia - Eastman Dental Hospital - Roma – Itália. M. Anthony Pogrel Professor e chefe do departamento de Cirurgia Buco-maxilo-facial da Universidade da Califórnia – EUA. Philipp Jürgens Professor associado ao departamento de Cirurgia Buco-maxilo-facial do Hospital Universitário de Basel – Suíça. Piet Haers Diretor clínico e cirurgião de lábio leporino no Guy’s Hospital em Londres;Professor visitante honorário na pós-graduação da Escola de Medicina da Universidade de Surrey;Consultor cirurgião buco-maxilo-facial do Royal Surrey County Hospital, em Guildford - Reino Unido. Rui P. Fernandes Professor assistente do departamento de Cirurgia Buco-maxilo-facial da Universidade da Flórida – EUA. Tomas AlbrektssonProfessor emérito associado ao departamento de biomateriais da Universidade da Gothenburg - Suécia.

Palestrantes internacionais convidados - COBRAC 2015


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segunda-feira, 20 de abril de 2015 16:57:04

Clube Max Benefícios dá

descontos de até 70% para membros adimplentes

A partir de maio, todos os membros adimplentes do Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxi-lo-facial terão direito a convênios e benefícios em diversos segmentos: academias, bares e restaurantes, parques, ho-téis, resorts, pousadas, comércio eletrônico, montadoras, concessionárias, cinemas, operadoras de turismo, faculda-des, escolas de idiomas e muito mais. Os descontos va-riam entre 5% e 70%, de acordo com a oferta de cada uma das parceiras do Clube Max Benefícios.

O Clube Max é mais um benefício que o Colégio oferece a todos os associados. Em breve, você receberá o novo CARTÃO MEMBRO com o folder explicativo, para acessar, pelo site do Colégio, o Clube Max Benefícios e desfrutar de todos os descontos.

“Estamos muito felizes em poder proporcionar aos nossos membros mais qualidade de vida a um menor custo. O Colégio Brasileiro de Cirurgia e Traumatolo-gia Buco-maxilo-facial é uma associação de pessoas que

fazem parte de um mesmo nicho social e esse grupo deve gerar benefício para ele próprio e para a sociedade. O Clube Max é a continuação deste processo de benefí-cios aos membros do Colégio, valorizando a participação na nossa entidade”, afi rma o vice-presidente do Colégio, Gabriel Pastore.

O Clube Max Benefícios não tem limite de utiliza-ção e se estende aos familiares do associado do CBCTB-MF. “A única exceção é para a aquisição de bens. Apenas o titular poderá, por exemplo, se benefi ciar de descontos para compra de um carro ou de um imóvel”, explica a pre-sidente da 1000Vantagens, Nivea Raio.

Além do portal www.1000vantagens.com.br, o site do Colégio e emails-marketing também vão informar sobre novos descontos e parcerias. “Este é um presente do Colégio para seus associados. Esperamos que vocês pos-sam usufruir do Clube Max Benefícios e agregar quali-dade de vida à rotina de cada um”, fi naliza Gabriel Pastore.


Cosme Gay-EscodaFORMAÇÃO DO ESPECIALISTA EM CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL. VISÃO GLOBAL

Qual a formação do cirurgião bucomaxilofacial na Europa?

A formação do cirurgião bucomaxilofacial na Euro-pa é bastante diferente nos diversos países que formam a União Europeia (UE). Para simplifi car, poderíamos dis-tinguir três grandes grupos.

Em países como Suécia e Noruega, a formação de base é o grau de Odontologia e, posteriormente, conti-nua com um programa de formação em hospital, de 4 a 6 anos, e se obtém o titulo de cirurgião bucomaxilofacial. Esse tipo de formação é muito similar ao que funciona na maioria do mundo, incluindo Brasil e todos os países da América do Sul.

Em países como Alemanha e Inglaterra, há a possi-bilidade de seguir dois caminhos: o primeiro é conseguir o título de cirurgião-dentista e, depois, efetuar um pro-grama de formação de 3 anos, para obtenção do título de cirurgião bucal; o segundo é obter a dupla titulação de médico e cirurgião-dentista e, posteriormente, fazer um treinamento hospitalar de 3 a 5 anos, para conse-guir o titulo de cirurgião bucomaxilofacial. Esse sistema é muito parecido ao que existe nos Estados Unidos, onde

Entrevista

a formação de base é a Odontologia, mas depois pode-se escolher entre uma via curta, de 3 a 5 anos, para ser ci-rurgião bucomaxilofacial — porém, com algumas limita-ções em suas competências profi ssionais, que varia nos diferentes estados —, ou decidir-se pela via longa, de 7 a 8 anos, em que se obtém o título de médico e de cirur-gião bucomaxilofacial, com competências em oncologia bucocervicofacial, cirurgia craniofacial, etc.

Finalmente, temos outros dois países da UE (Es-panha e Luxemburgo) que não reconhecem a titulação ofi cial de cirurgião bucomaxilofacial para os cirurgiões--dentistas. Nesses países, os cirurgiões bucomaxilofa-ciais cursam os estudos de Medicina e, depois, fazem uma residência hospitalar de 5 anos, sem ter nenhum tipo de formação em Odontologia. Além disso, esses paí-ses não reconhecem a especialidade ofi cial de Cirurgia Bucal para os cirurgiões-dentistas, de forma que esses não têm ofi cialmente reconhecidas suas competências na área de Cirurgia Bucomaxilofacial.

Concretamente, na Espanha os cirurgiões-dentistas não têm acesso a nenhuma titulação ofi cial em Cirurgia Bucomaxilofacial comparável à de outros países da UE e do resto do mundo.

Qual tem sido o papel da Sociedade Espanhola de Cirurgia Bucal?

Os cirurgiões-dentistas com dedicação à Cirurgia Bucomaxilofacial não tinham uma sociedade científi ca que os representasse e defendesse suas legítimas aspi-rações, até que foi fundada a Sociedade Espanhola de

Universidade de Barcelona; Centro Médico Teknon - Espanha.

Como citar esta seção: Gay-Escoda C. Entrevista com Cosme Gay-Escoda. J Braz Coll Oral Ma-xillofac Surg. 2015 maio-ago;1(2):14-22. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.2.014-022.int

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Cosme Gay Escoda

© Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 maio-ago;1(2):14-2215

Cosme Gay Escoda

© Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 maio-ago;1(2):14-2215© Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 maio-ago;1(2):14-22

16© Journal of the Brazilian College of Oral and Maxillofacial Surgery

Entrevista

J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 maio-ago;1(2):14-22

Cirurgia Bucal (SECIB). A Sociedade Espanhola de Ci-rurgia Bucomaxilofacial (SECOM) permite apenas que os cirurgiões-dentistas sejam membros associados; en-tretanto, em nenhum caso há igualdade de direitos e deveres com os membros titulares, que são os médicos especialistas em cirurgia bucomaxilofacial — a grande maioria deles sem formação odontológica.

Essa discriminação com os cirurgiões-dentistas mo-tivou um grupo de professores universitários, da área de Cirurgia em faculdades de Odontologia, empreendesse a ideia de criar uma sociedade que pudesse dar amparo à classe. Frutos dessas discussões foram redigidos estatutos, em Barcelona. Os Drs. Cosme Gay-Escoda e Leonardo Be-rini Aytés, no dia 3 de março de 1994, firmaram em cartó-rio a escritura de constituição da SECIB. No ano de 1995, foram feitos a inscrição e o trâmite dos estatutos da SE-CIB, com registro da associação no Ministério da Justiça e Interior. Em meados de 1996, formou-se uma comissão gestora, presidida pelo Dr. Cosme Gay-Escoda, para por em funcionamento a sociedade e adequar os estatutos às necessidades detectadas. Em 1997, houve a primeira as-sembleia geral, e se elegeu a primeira diretoria colegiada, dirigida pelo Dr. Manuel Donado Rodríguez, como cate-drático mais veterano de Cirurgia Bucomaxilofacial.

Com 30 anos de vida, a SECIB conta com mais de 1.600 sócios e, atualmente, é presidida pelo Dr. David Gallego Romero, que é cirurgião-dentista com habilita-ção em Cirurgia Bucal.

A SECIB é a sociedade que agrupa todos os especia-listas em Cirurgia Bucomaxilofacial e defende seus inte-resses, promovendo a criação da especialidade oficial de Cirurgia Bucal para os cirurgiões-dentistas.

Infelizmente, as sociedades científicas da América do Sul, incluindo a brasileira, não têm estreitado laços de colaboração com a SECIB, preferindo outras sociedades que são, claramente, contra cirurgiões-dentistas.

Gostaríamos que o Colégio Brasileiro de Cirurgia Buco-Maxilo-Facial estabelece-se relações com a SECIB e defendesse, nos foros internacionais, o papel fundamen-tal da Odontologia nessa especialidade cirúrgica.

Quando foi fundada e que objetivos tem a Federação Europeia de Sociedades de Cirurgia Bucal?

A Sociedade Espanhola de Cirurgia Bucal (SECIB), desde sua fundação, estabeleceu relações com outras sociedades odontológicas de Cirurgia Bucal. Fruto

dessa colaboração, em 10 de outubro de 1998 foi ce-lebrada, em Barcelona, a reunião de fundação da Euro-pean Federation of Oral Surgery Societies (EFOSS), com assinatura dos estatutos e a eleição do primeiro comi-tê executivo, que até o ano 2004 foi presidido pelo Dr. Cosme Gay-Escoda.

A EFOSS reúne diferentes sociedades de países da União Europeia (UE) — como Espanha, Portugal, Itália, França, Alemanha, Inglaterra, etc. — e inclui entre suas missões promover os trâmites nacionais e internacionais destinados ao reconhecimento, em cada um dos países da UE, da especialidade oficial em Cirurgia Bucal, de acordo com as diretivas europeias. Também foi posto em andamento o Board Europeo de Cirurgia Bucal, destinado a reconhecer, mediante um certificado de excelência, a ati-vidade especializada em Cirurgia Bucal dos profissionais da UE que solicitem e sejam aprovados nas avaliações regidas por um regulamento específico.

Atualmente, a EFOSS, que está presidida pelo Dr. Antonio Barone, da Sociedade Italiana de Cirurgia Bucal, se encontra imersa na transformação de suas fór-mulas jurídicas e de seus estatutos, com a finalidade de adaptar-se às normativas da UE.

O próximo congresso da EFOSS, em 2016, será rea-lizado em Málaga, coincidindo com o XIV Congresso Na-cional da Sociedade Espanhola de Cirurgia Bucal.

DISFUNÇÃO DA ATM. ALTERAÇÕES MUSCULARES E ARTICULARES

Qual o papel da Cirurgia no tratamento de disfun-ções da ATM?

O papel da Cirurgia no tratamento das disfunções temporomandibulares (DTMs) é pequeno, mas impor-tante. É necessária uma correta seleção dos casos e seus objetivos fundamentais são diminuir a dor e melhorar a mobilidade das articulações temporomandibulares (ATMs). Todas as publicações recentes efetuam uma análise crítica desse tema e descrevem, entre outras coi-sas, que as indicações de tratamento cirúrgico das DTMs carecem, muitas vezes, de base científica, e que há pou-cos estudos clínicos randomizados. Considerando esses aspectos, recomenda-se analisar os êxitos e os fracassos da Cirurgia, para não repetir os erros do passado, desta-cando que a Biologia Molecular esclarecerá as indicações, possibilitando tratamentos cada vez menos agressivos.

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Cosme Gay Escoda


Os motivos que fundamentam a indicação da cirur-gia para tratamento das DTMs podem se resumir em dois:

» Quando a patologia das ATMs é refratária às te-rapias não-cirúrgicas, pressupondo-se que essas foram corretamente aplicadas.

» Quando as ATMs são fonte de dor e/ou disfunção com grave alteração das atividades diárias e com diminuição da qualidade de vida.

Estudos longitudinais mostram que as DTMs têm uma evolução benigna; portanto, devemos optar por tratamentos reversíveis, conservadores e pouco sofisti-cados. Se esse tratamento for multidisciplinar, também envolvendo aspectos biológicos, mecânicos, psicoló-gicos e sociais das DTMs, se consegue curar mais de 90% dos casos. Entre as terapias conservadoras (placas oclusais, fisioterapia, psicoterapia, etc.), também deve-mos incluir as terapias chamadas alternativas, porque são complementares, como a acupuntura, biofeedback, ervas medicinais, etc.

O fracasso do tratamento conservador multidisci-plinar das DTMs está por volta de 5% dos casos. Esses pacientes poderiam ser direcionados para tratamen-tos cirúrgicos e, em paralelo, tratamento multidiscipli-nar, já que a Cirurgia não consegue, por si só, curar as DTMs — apesar de ajudar a melhorar os sintomas e si-nais que esses pacientes apresentam.

As bases do tratamento cirúrgico das DTMs en-contram-se em fazer um correto diagnóstico, aplicar conceitos multidisciplinares, usar as melhores técnicas cirúrgicas e alcançar uma função pós-operatória imedia-ta. Os objetivos que a Cirurgia busca nesses pacientes são: eliminar a dor, melhorar a função, potencializar a adaptação e deter a progressão da doença. A evolução das técnicas cirúrgicas aplicadas às DTMs introduziu o conceito da cirurgia minimamente invasiva (CMIV), que se apoia em um diagnóstico muito preciso, utilizando meios diagnósticos apropriados; e na aplicação de técni-cas atraumáticas e pouco invasivas, empregando tecno-logia pertinente e um planejamento individualizado.

As vantagens da CMIV são:» Utilizar técnicas cirúrgicas pouco agressivas, de for-

ma que o pós-operatório apresente poucos danos (edema, dor, dificuldade de abertura bucal, etc.).

» Usar, normalmente, anestesia locorregional ou, no máximo, recorrer a técnicas de sedação cons-ciente, por via endovenosa.

» A recuperação funcional pós-operatória é rápida.

A CMIV inclui numerosas técnicas, como as pun-ções ou injeções, a artrocentese, a artroscopia e, ainda, algumas técnicas de cirurgia aberta (artrostomia), sobre a qual comentarei na próxima pergunta.

Quais tratamentos baseados em evidências científi-cas podem ser aplicados por cirurgiões para resol-ver a patologia disfuncional da articulação tempo-romandibular?

A cirurgia minimamente invasiva aplicada à articula-ção temporomandibular (ATM) inclui as seguintes técnicas:

» PunçõesCom uma agulha, pode-se executar vários tipos de

procedimentos: injetar uma droga ou aspirar fluido sino-vial para fazer a análise macroscópica, citológica e bioquí-mica. Você pode, também, realizar bloqueios nervosos de diagnóstico, punções para tratar pontos-gatilho da síndro-me miofascial, e injeções intra-articulares ou periarticula-res, etc. Com relação às injeções intra-articulares, podem ser usados, basicamente, corticosteroides e ácido hialurô-nico, cuja eficácia foi comprovada em muitas pesquisas, com aplicações em lesões no joelho, por exemplo.

As injeções de corticosteroides, analgésicos ou bar-bitúricos podem ser feitas por via intra-articular, mas também por infiltração em outras áreas alteradas, como a membrana sinovial, cápsula articular, área retrodiscal e músculos. Recomenda-se utilizar glicocorticoides sin-téticos, como a betametasona, por seu efeito anti-infla-matório potente, com efeitos colaterais mínimos típicos dessa droga. Deve-se lembrar que injeções repetidas de corticosteroides têm várias complicações locais e sistêmi-cas, destacando-se a possibilidade de induzir uma doença articular degenerativa; portanto, seu uso é reservado para situações excepcionais.

A injeção intra-articular de ácido hialurônico (AH) é parte de protocolos terapêuticos para DTMs articulares, tendo um alto grau de evidência científica, por ser um protetor da cartilagem e agir como anti-inflamatório, lu-brificante e ter ação regenerativa. Utiliza-se a injeção de ácido hialurônico de alto peso molecular no espaço supe-rior da ATM, uma vez por semana, três vezes seguidas. O AH é um condroprotetor que também pode ser tomado por via oral, bem como o sulfato de glicosamina, sulfato de condroitina e outros, que também são eficazes. Tam-bém podem ser recomendados alguns suplementos ali-mentares que ajudam na regeneração da cartilagem, além


Entrevista


de colágeno hidrolisado, resveratrol, magnésio e muitos outros. Injeções intra-articulares de plasma rico em pla-quetas e fatores de crescimento não provaram ser úteis e não há ensaios clínicos para apoiar a sua utilização.

Alguns tratamentos biológicos — como os antago-nistas do fator alfa de necrose tumoral, os antagonistas das interleucinas e alguns anticorpos monoclonais — es-tão sendo estudados para uso nos pacientes com DTMs.

» ArtrocenteseÉ uma técnica de lavagem da articulação por meio

de uma dupla punção e passagem de uma solução iso-tônica com pressão suficiente para estabelecer um fluxo contínuo de entrada e saída, conseguindo uma ação de bombeamento ou limpeza articular. Essa técnica de lise e lavagem da ATM também pode ser realizada com uma única punção usando uma agulha dupla, permitindo a entrada e saída de Ringer com lactato. Após lavagem, pode-se injetar AH, a fim de proteger e restaurar as su-perfícies articulares, ou corticosteroides — nesse últi-mo caso, se houver suspeita, por exemplo, de que existe uma sinovite ou uma retrodiscite.

A artrocentese mostra resultados melhores ou seme-lhantes aos da lise e da lavagem realizada com artroscopia, mas a última é muito mais complexa, tem mais complicações e requer o uso de anestesia geral. A maioria dos estudos sa-lienta que a artrocentese é uma técnica simples e de baixo custo, minimamente invasiva e eficaz antes de se indicar pro-cedimentos cirúrgicos mais agressivos, como a artroscopia.

» ArtroscopiaÉ uma técnica que introduz um dispositivo óptico

dentro do espaço articular superior, que, com outros acessos, permite aplicar diferentes técnicas, mas es-pecialmente a lise e a lavagem articular. Devido à sua complexidade e às múltiplas complicações que podem ocorrer com a artroscopia, essa técnica foi praticamente substituída pela artrocentese, o que reduziu muito sua indicação no tratamento das DTMs.

» ArtrostomiaTambém chamada de cirurgia aberta da ATM. É

realizada com incisões muito pequenas (cirurgia mini-mamente invasiva, ou CMIV) para efetuar tratamentos regenerativos da cartilagem articular. Todas essas técnicas que compreendem a CMIV formam parte do tratamento multidisciplinar das DTMs e, muitas vezes, esse trabalho em equipe é capaz de resolver a grande maioria dos casos.

Finalmente, lembre-se de que a engenharia de teci-dos (uso de células-tronco) e a terapia genética (super-expressão ou certas mutações) também podem fornecer soluções no tratamento de DTMs, e os estudos experi-mentais que estão em andamento nos dão uma grande esperança para um futuro imediato.

CASO CLÍNICOPaciente enviada por cirurgião-dentista de um Centro

de Atenção Primária, por apresentar DTM com um ano de evolução. Ao exame clínico, foram observados ruídos articulares e dor articular e na musculatura mastigatória. Apresentava histórico de bruxismo com duração aproxima-da de 10 anos. Observou-se desgaste dentário importante nos molares e caninos. Relatou nível de estresse muito alto, devido ao trabalho e problemas familiares. Não recebeu ne-nhum tratamento. Aspecto geral saudável, 1,62m de altu-ra, 58kg de peso, consciente, eupneica, acianótica e afebril. Mucosas e glândulas salivares normais. Não apresentava assimetrias nem tumorações nos maxilares. Abertura bu-cal de 45 mm, lateralidades direita e esquerda, respectiva-mente, de 9 e 10mm. Observaram-se ruídos articulares em ambas as ATMs (clique recíproco aos 25mm da abertura e em fechamento da boca). Na abertura bucal com protrusão mandibular, não existiam ruídos e a abertura bucal era mais cômoda. Apresentava, também, dor espontânea bilateral na abertura bucal e na mastigação, do tipo moderada; e dor à palpação na zona posterior de ambas as ATMs (retrodis-cite). Ainda, tinha dor à palpação da musculatura mastiga-tória, especialmente dos músculos pterigóideos interno e externo, e nos músculos masseteres e temporais, com cefa-leias associadas à dor da musculatura mastigatória.

Após solicitação de ressonância magnética das ATMs, observou-se luxação discal anterior, com redução em ambas as ATMs (Fig. 1).

O diagnóstico relacionado ao caso foi: bruxismo; mioespasmo dos músculos pterigoideos, masseteres e temporais; retrodiscites; luxação discal anterior com re-dução bilateral, enquadrando-se na classe tipo II da clas-sificação de Dimitroulis modificada.

O plano de tratamento para o caso foi de placa oclu-sal tipo Michigan (Fig. 2), psicoterapia e fisioterapia para a patologia da musculatura mastigatória, condroproteto-res por via oral (12 em 12 horas) (Fig. 3) e injeção inicial com corticoides para diminuir a dor articular (acetato de betametasona 2ml) (Fig. 4), artrocentese bilateral (Fig. 5) e injeções intra-articulares com ácido hialurônico (ambas as ATMs, Hylan G-F 20) (Fig. 6).

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Cosme Gay Escoda


Figura 1: Luxação discal anterior com redução: A) boca fechada; B) boca aberta.

Figura 2: Placa oclusal tipo Michigan.

A B


Entrevista


Figura 4: Injeção de corticoide na região retrodiscal.

Figura 3: Condroprotetor oral.

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Cosme Gay Escoda


Figura 5: Artrocentese.

Figura 6: Injeção intra-articular de ácido hialurônico.


Entrevista


Resumo das condutas

22/07/2013 - Primeira consulta + estudo e avalia-ção clínica + ortopantomografia +so-licitação de RM para avaliar ambas as ATMs.

16/09/ 2013 - Observou-se, na RM, a luxação discal anterior em ambas as ATMs. Toma-ram-se as medidas para confeccionar placas oclusais e se receitou condro-protetores (2 comprimidos ao dia, cada 12 horas). A paciente foi encami-nhada à Unidade de Psicologia, para iniciar tratamento psicológico.

07/10/2013 - A placa oclusal foi testada, ajustada e instalada. Foi aplicada injeção intra--articular bilateral de corticoide (ace-tato de betametasona 2ml).

18/11/2013 - A paciente seguiu com dor articular importante e decidiu-se por realizar artrocentese bilateral.

02/12/2013 - Artrocentese bilateral, com anestesia local e sedação consciente, por via endovenosa, foi realizada.

16/12/2013 - Ocorreu significativa redução das do-res articulares. A paciente foi enca-minhada para uma unidade de fisio-terapia, para iniciar tratamento para relaxar a musculatura mastigatória e reabilitar a biomecânica articular.

20/01/ 2014 - Iniciaram-se as injeções intra-articu-lares de ácido hialurônico em ambas as ATMs (Hylan G-F 20).

27/01/2014 - Segunda injeção intra-articular de ácido hialurônico em ambas as ATMs (Hylan G-F 20).

03/02/2014 - Terceira injeção intra-articular de ácido hialurônico em ambas as ATMs (Hylan G-F 20).

03/03/2014 - Paciente retornou sem dor articu-lar e com melhora significativa das dores na musculatura mastigatória. Os ruídos articulares diminuíram.

19/05/2014 - Finalizou-se o tratamento psicológi-co e de fisioterapia.

14/07/2014 - Reavaliação e ajuste da placa oclusal. Não existiam dores articulares e da musculatura mastigatória.

22/09/ 2014 - Nova consulta. Os ruídos articulares desapareceram.

24/11/2014 - Controle da paciente, que estava completamente recuperada de seus sintomas.

05/03/2015 - Evolução favorável e controles a cada 6 meses.

Entrevistador e tradutor:

Prof. Dr. Belmiro C. E. Vasconcelos- Editor Chefe do JBCOMS.- Professor Associado e Livre Docente

da Universidade de Pernambuco.- Coordenador do Doutorado e do

Mestrado em Odontologia (Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial) da Universidade de Pernambuco.


Estabilidade da cirurgia ortognática em

pacientes portadores de fissura labiopalatina

RESUMO

Introdução: pacientes com fissuras labiopalatinas são, geralmente, candidatos a tratamento cirúrgico por meio de cirurgia ortognática. Isso porque as sucessivas cirurgias em tecido mole, necessárias para fechamento das fendas, geram fibrose, que dificulta o crescimento ósseo da maxila. Objetivo: o objetivo do presente estudo foi avaliar a estabilidade da cirurgia ortogná-tica nesse grupo de pacientes, quando um protocolo específico foi seguido. Material e Méto-dos: para avaliar os movimentos cirúrgicos executados em 10 pacientes submetidos a avanços maxilares — com enxerto concomitante de blocos de osso alógeno nos espaços ósseos gerados pelo movimento cirúrgico —, seus prontuários foram analisados, retrospectivamente. As radio-grafias cefalométricas em norma lateral pré- e pós-operatórias desses pacientes foram examina-das. Avaliou-se o movimento cirúrgico executado, comparando-se as radiografias pré-operatória e pós-operatória imediata; depois, foram comparadas as medidas feitas na radiografia pós-ope-ratória imediata com as feitas na última radiografia pós-operatória disponível, para avaliar a es-tabilidade do movimento. Resultados: como foram selecionados pacientes com necessidade de grandes movimentos anteroposteriores, o tempo de acompanhamento pós-operatório médio foi de 21,6 meses (máximo = 32 meses, mínimo = 12 meses). A idade dos pacientes variou de 19 a 26 anos, com uma média de 23,16 anos. O avanço médio foi de 10,5mm (máximo = 16mm, mí-nimo = 7mm). Quanto maior a deficiência anteroposterior apresentada pelo paciente, mais difícil foi obter o movimento cirúrgico desejado. Em média, o erro no posicionamento trans-cirúrgico foi de 1,6mm (máximo = 3mm, mínimo = 0mm). Por fim, os movimentos foram bastante está-veis ao longo do período de acompanhamento. A maior recidiva foi de 1mm no sentido antero-posterior, sem comprometer o resultado clínico. Conclusão: o avanço maxilar, em uma amostra de 10 pacientes fissurados, mostrou-se estável após 6 meses de pós-operatório, quando realiza-dos enxertos alógenos nos espaços ósseos gerados pelo movimento cirúrgico.

Palavras-chave: Fissura labiopalatina. Cirurgia ortognática. Enxerto ósseo alógeno.

Como citar este artigo: Carlini JL, Strujak G, Biron C, Medeiros PJ, Ritto FG. Estabilidade da cirur-gia ortognática em pacientes portadores de fissura labiopalatina. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 maio-ago;1(2):24-9. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.2.024-029.oar

Enviado em: 12/09/2014 - Revisado e aceito: 27/03/2015

» Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo.

Endereço para correspondência: Fábio RittoE-mail: [email protected]

1 Professor associado da UFPR. Staff do Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio-Palatal (CAIF).

2 Estudante de mestrado na UFPR. Staff do CAIF.3 Especialista em Cirurgia Bucomaxilofacial pela ABO - Ponta Grossa/PR. Mestre em Implante

pela Faculdade São Leopoldo Mandic - Campinas/SP. Staff do CAIF. 4 Professor Titular de Cirurgia da UERJ. Chefe do setor de Cirurgia Bucomaxilofacial do

Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE).5 Professor Adjunto de Cirurgia da UERJ. Coordenador da Residência em Cirurgia Bucomaxi-

lofacial do Hospital Universitário Pedro Ernesto (HUPE).

JOÃO LUIZ CARLINI1 | GUILHERME STRUJAK2 | CASSIA BIRON3 | PAULO JOSÉ MEDEIROS4 | FÁBIO G. RITTO5

ArtigoOriginal


Carlini JL, Strujak G, Biron C, Medeiros PJ, Ritto FG

INTRODUÇÃOO principal objetivo da cirurgia ortognática é pro-

porcionar uma oclusão estável e restituir uma função harmoniosa para os dentes, músculos e articulações, estabelecendo a harmonia facial. A estabilidade dos re-sultados depende do tipo e extensão dos movimentos executados nos maxilares1.

Fissuras labiopalatinas promovem instabilidade, principalmente nos movimentos anteroposteriores e transversais da maxila. Na maioria das vezes, os pa-cientes com fissuras já passaram por cirurgias no palato mole e duro, com retalhos faringeanos e outras técnicas para fechamento do palato. Isso, normalmente, resulta em fibrose nessa região, limitando a extensão dos mo-vimentos transversais e anteroposteriores da maxila e aumentando as chances de recidiva.

Baumann e Sinko2 avaliaram 15 pacientes fissura-dos submetidos a cirurgia ortognática, para avaliar reci-divas. Nesses pacientes, os autores recomendam operar a maxila e a mandíbula, como forma de minimizar as recidivas e evitar insuficiência velofaríngea pós-opera-tória. Isso porque as extensas cicatrizes e a tensão dos tecidos moles agem tracionando a maxila para a posição pré-operatória, e a sobrecorreção anterior da maxila, necessária para vencer a fibrose cicatricial, pode gerar insuficiência velofaringeana.

Na avaliação de Longacre15, três situações ocorreram na maxila: 1) uma mordida cruzada produzida pelo “co-lapso” medial do segmento menor; 2) mordida aberta no lado afetado; e 3) retrusão maxilar. Essa última condição foi constante nos pacientes avaliados.

O objetivo do presente trabalho foi, por meio de análise cefalométrica de dois diferentes grupos, avaliar a estabilidade do tratamento orto-cirúrgico de pacientes fissurados, com utilização de enxerto ósseo alógeno.

MATERIAL E MÉTODOS

A amostra foi constituída por 10 pacientes porta-dores de fissura labiopalatina, atendidos, entre janeiro e julho de 2009, no Centro de Atendimento Integral ao Fissurado Lábio-Palatal (CAIF), com sede no Hospital do Trabalhador (Curitiba/PR).

Todos foram submetidos a cirurgia ortognática com envolvimento maxilar, técnica Le Fort I, com fixação inter-na rígida e bloqueio intermaxilar com duração média de 4 semanas. As cirurgias foram somente em maxila, a qual, após reposicionada, recebeu enxertia óssea alógena, para preenchimento dos espaços gerados pelas osteotomias.

Na seleção dos pacientes, foram excluídos os não submetidos previamente a cirurgia de reconstrução óssea do defeito alveolar; aqueles submetidos previamente a ci-rurgia ortognática; e os com menos de 18 anos de idade.

Nesse estudo retrospectivo, foram avaliados 10 pa-cientes submetidos à cirurgia ortognática para avanço de maxila (que variou de 5 a 9mm), de acordo com o se-guinte protocolo de tratamento do serviço de Cirurgia Bucomaxilofacial do CAIF:

» Expansão ortopédica prévia da maxila.» Enxerto ósseo na fissura, nos pacientes com

idade entre 9 e 12 anos.» Instalação do aparelho ortodôntico fixo, para

preparo pré-cirúrgico.» Moldagem e montagem em articulador

semiajustável.» Cirurgia de modelo.» Confecção de guia cirúrgico.» Traçado predictivo.» Exames laboratoriais pré-operatórios.» Avaliação pré-anestésica.

Foram realizados, por um mesmo examinador, traçados cefalométricos manuais de todas as telerra-diografias de perfil. As radiografias foram obtidas nos seguintes momentos: pré-operatório, pós-operatório imediato, e após um período mínimo de 12 meses.

Os traçados e as análises cefalométricas foram realizados utilizando-se a posição anteroposterior da maxila, que foi determinada traçando-se uma linha do ponto Sela (S) ao ponto Násio (N), e uma perpendicular a essa linha, a partir do (N). Mediu-se a distância (h) des-sa linha ao ponto A, determinando-se, assim, a posição anteroposterior pré-operatória da maxila, que foi poste-riormente comparada com a posição pós-operatória, ao longo do tempo (Fig. 1).

Traçou-se uma linha perpendicular ao plano SN até o ponto A, para determinar a posição vertical (v) pré-opera-tória da maxila e compará-la com a posição pós-operató-ria, ao longo do tempo.

Com os referidos pontos de referência como guias, o traçado maxilar na radiografia pré-operatória foi sobre-posto à primeira radiografia pós-operatória (imediata). Foram, então, repetidos os traçados, obtendo-se valores lineares horizontais e verticais, os quais correspondiam à quantidade de movimento obtido com a cirurgia.

Em nova radiografia tardia, após no mínimo 12 me-ses, repetiu-se o processo de comparação por sobreposi-

Estabilidade da cirurgia ortognática em pacientes portadores de fissura labiopalatina


Figura 1: Traçado cefalométrico, com linhas e pontos de referência usa-dos para avaliação dos resultados pós-operatórios: S = Sela; N = Násio; A = Ponto A; h = medida horizontal; v = medida vertical.

ção de traçados; dessa vez, com a radiografia pós-opera-tória imediata, obtendo-se os valores para avaliação da ocorrência da recidiva. A finalidade dessas medições foi mensurar, linearmente, as possíveis alterações verticais e horizontais pós-operatórias, ao longo do tempo.

Sobre a técnica cirúrgica realizadaA técnica cirúrgica de osteotomia Le Fort I seguiu a

seguinte sequência: infiltração de lidocaína a 2% e adre-nalina 1:200.000 na área a ser incisada; incisão com bis-turi lâmina #15, de segundo pré-molar direito a segundo pré-molar esquerdo; descolamento mucoperiosteal, para exposição do osso maxilar; demarcação da osteotomia Le Fort I, com compasso de ponta seca, 35mm acima da cúspide de caninos e 25mm acima da cúspide mesio-vestibular de molares; osteotomia tipo Le Fort I usando serra reciprocante e irrigação abundante, e complemen-tação com cinzéis; após o downfracture, a maxila foi mo-bilizada com o auxílio do fórceps de Rowe.

A maior dificuldade foi a separação da mucosa nasal desde o processo alveolar até o palato duro. Do lado fis-surado, foi realizada dissecação da mucosa com lâmina de bisturi #15, tomando-se cuidado para não promover uma comunicação buconasal.

Após a mobilização, a maxila foi levada em blo-queio com a arcada inferior, utilizando-se o guia-cirúr-gico previamente confeccionado, na cirurgia de mode-los, e fios de aço #1. A posição vertical da maxila foi controlada por meio da distância entre os incisivos cen-trais e de uma sutura com fio de nylon 5-0 posicionada na glabela. Quatro placas em “L” e 16 parafusos foram utilizados para fixar a maxila. Em seguida, os blocos de osso alógeno (anel de tíbia) foram modelados e posicio-nados como “calços”, utilizando parafusos de 2mm de diâmetro para fixação. A maior quantidade de enxerto possível era utilizada para estabilizar a maxila. Após a fixação da maxila e do enxerto, o bloqueio intermaxilar era aberto e a oclusão, verificada. O fechamento da fe-rida operatória era iniciado com o reposicionamento do septo nasal e plicatura de base alar com fio de nylon 2-0 e, em seguida, sutura com fio vicryl 4-0.

Os pacientes permaneceram com bloqueio maxilo-mandibular esquelético por 30 dias, passando a utilizar elásticos com vetor classe III nos 30 dias subsequentes. Após esse período de 60 dias, os pacientes retomaram o tratamento ortodôntico. O uso de elásticos noturno per-maneceu por 6 meses.

RESULTADOSNo presente estudo retrospectivo, foram avaliados

10 pacientes submetidos a cirurgia ortognática (avanço e correção transversa de maxila), no Centro de Atendi-mento Integral ao Fissurado Lábio-palatal (CAIF), com idades variando de 19 a 26 anos (média = 23,16 anos). Para melhorar a estabilidade dos movimentos da maxila, foram utilizados blocos de osso alógeno interpostos nos espaços osteotomizados, tanto para estabilizar os movi-mentos anteroposteriores quanto os transversos.

Foram selecionados pacientes com necessidade de grandes movimentos anteroposteriore, sendo o tem-po de acompanhamento pós-operatório médio igual a 21,6 meses (máximo = 32 meses, mínimo = 12 meses). A média de avanço foi de 10,5mm (máximo = 16mm, mínimo = 7mm). Quanto maior a deficiência antero-posterior, mais difícil foi obter o movimento cirúrgico almejado. Em média, o avanço foi 1,6mm aquém do planejado (máximo = 3mm, mínimo = 0mmm).

N

v

A

h



Tabela 1: Valores dos avanços, das recidivas, e o tempo máximo de acompanhamento pós-operatório.

Por meio da avaliação cefalométrica, juntamente com a avaliação clínica dos resultados, observou-se que não houve recidivas significativas que comprometessem o re-sultado clínico da cirúrgica. Na Tabela 1, encontram-se os valores dos avanços, das recidivas, e do tempo máximo de acompanhamento pós-operatório. A maior recidiva medi-da na cefalometria foi de cerca de 1mm no sentido ante-roposterior, sem comprometimento do resultado clínico.

DISCUSSÃO A intervenção ortodôntica precoce em pacientes com

fissuras labiopalatinas é de fundamental importância, pois o uso de disjuntores, ou mesmo de aparelhos que auxiliam na amamentação dos recém–nascidos, colabora para dimi-nuir ou evitar uma atresia severa da maxila. O uso da más-cara facial também ajuda no controle do overjet negativo, que é muito comum nesses pacientes. Quanto menor o overjet negativo antes da cirurgia, maior a estabilidade do movimento maxilar. Quando o recuo de mandíbula é ne-cessário e o avanço maxilar pode ser de menor magnitude, o movimento também se torna mais estável.

Garrison, Lapp, e Bussard3 estudaram, retrospectiva-mente, 20 pacientes fissurados submetidos à osteotomia Le Fort I, com enxerto concomitante na fenda alveolar. Os autores compararam, por meio de telerradiografias de perfil, as alterações anteroposteriores e verticais no pós-operatório imediato e 3 anos após a cirurgia. Em con-cordância com o presente estudo, os autores observaram que o movimento horizontal manteve-se estável (0,7mm). No entanto, na direção vertical houve grande tendência de recidiva, cerca de 1,9mm. O tempo de bloqueio maxilo-mandibular esquelético foi de 8 semanas.

Baumann e Sinko2 recomendam a realização de en-xerto alveolar previamente à cirurgia ortognática, para estabilizar a maxila e permitir a movimentação dos den-tes na área enxertada. Esses autores avaliaram 15 pacien-tes por meio de telerradiografias de perfil (pré-operatória, 6 semanas, 1 ano e 2 anos após a cirurgia). As referên-cias usadas foram: o ponto A, a espinha nasal posterior e ponto B; além de uma linha ligando os pontos Sela e Násio (estabelecendo o eixo X), e outra linha perpendi-cular a essa, partindo do Násio (estabelecendo o eixo Y).

IdadePré-operatório

(horizontal/vertical)Pós-operatório imediato

(horizontal/vertical)Pós-operatório tardio(horizontal/ vertical)

Recidiva(horizontal/vertical)

Tempo depós-operatório

17 - 9 / 0mm - 2 / 0mm - 2 / 0mm 0 / 0mm 13 meses

25 - 8 / - 2mm - 2 / - 1mm - 2 / 0mm 0 / 1mm 24 meses

27 - 11 / - 1mm - 3 / 0mm - 2 / - 1mm 1 / 1mm 28 meses

23 - 8 / - 1mm - 1 / 0mm 0 / 0mm 1 / 0mm 25 meses

20 - 14 / - 1mm - 1 / 0mm - 2 / - 1mm 1 / 1mm 17 meses

26 - 10 / 0mm - 2 / 0mm - 2 / 0mm 0 / 0mm 27 meses

18 11 / - 3mm - 1 / 0mm - 2 / 0mm 1 / 0mm 32 meses

22 - 16 / - 2mm - 3 / - 1mm - 3 / 0mm 0 / 1mm 18 meses

25 - 11 / - 4mm - 1 / 0mm - 2 / - 1mm 1 / 1mm 20 meses

22 - 7 / 0mm 0 / 0mm 0 / 0mm 0 / 0mm 12 meses

Estabilidade da cirurgia ortognática em pacientes portadores de fissura labiopalatina


Para aumentar a estabilidade, foi instalado enxerto no espaço criado pela osteotomia Le Fort I e, no pós-ope-ratório, foram utilizados elásticos por 3 semanas, sendo o guia cirúrgico removido após 6 semanas. Verificou-se que, nos casos em que somente a maxila foi operada, a recidiva foi de 25%; já nos casos de osteotomia de maxila e mandíbula, a recidiva foi de 8 %.

Precious4 apresentou uma comparação entre as vantagens e desvantagens no uso da osteotomia Le Fort I e da distração osteogênica, relatando que a principal diferença entre elas é que na cirurgia ortogná-tica a mudança muscular é aguda; enquanto na distra-ção é lenta, promovendo o crescimento das fibras mus-culares, e não a sua ruptura, como ocorre na cirurgia ortognática. Esse autor sugere, ainda, manter o pacien-te em bloqueio maxilomandibular rígido por duas se-manas sem avanços de maxila; em seguida, recomenda o uso de elásticos por seis semanas, com o guia cirúrgi-co; após remover o guia cirúrgico, o paciente é instruído a usar elásticos noturnos por 6 meses. Ressalta, ainda, que, quando se intervém entre 5 e 6 anos de idade, com enxerto na fissura e correção da musculatura nasola-bial, estabelece-se a função simétrica que, com o tem-po, melhorará o crescimento facial. A cirurgia primária muscular melhora o crescimento, diminuindo a neces-sidade de cirurgia ortognática ou de distração óssea.

Em estudo retrospectivo, Ianneti et al5 avaliaram 93 pacientes fissurados submetidos a cirurgia ortognática, tendo a maioria (60%) recebido cirurgia nos dois maxila-res. Diferente da abordagem usada no presente estudo, os referidos autores preferiram realizar a cirurgia de en-xerto ósseo previamente à cirurgia ortognática.

De acordo com Ellis6, a precisão horizontal média de posicionamento maxilar é de 2mm a partir do que foi planejado, enquanto a precisão vertical é de 0,5 a 1mm, com referências externas. O autor levanta a hipótese de que essa discrepância entre a posição horizontal plane-jada e a obtida é devida ao registro errado do verdadeiro centro de rotação da mandíbula ou, pelo menos, do posi-cionamento condilar trans-cirúrgico. Jacobson e Sarver7 compararam os traçados preditivos com os resultados reais de 46 pacientes submetidos à osteotomia Le Fort I (sozinha ou combinada com a osteotomia mandibular). Os resultados mostraram uma gama bastante ampla: para a amostra total, foi encontrada uma discrepância maior ou igual a 2mm, para 20 a 30% dos pacientes.

Foram propostas várias técnicas para melhorar o controle do reposicionamento maxilar: referências inter-

nas e externas, utilizando ou não guias intermediários, são geralmente propostas para determinar a posição do maxilla6,8,9,10,11. Alguns desses estudos demonstraram que o reposicionamento vertical da maxila é mais con-sistente quando são utilizadas referências externas8,12,13. Em estudo realizado por Ritto et al.14, a posição vertical da maxila foi determinada com o auxílio de um fio de Kirschner fixado ao ponto de N. Observou-se um erro vertical de 0,905mm com sequência convencional, e de 1,005mm com sequência invertida; além de um erro ho-rizontal de 1,338mm com sequência convencional, e de 1,037mm com sequência invertida.

CONCLUSÃOCom base nos resultados desse trabalho, foi possí-

vel concluir que a utilização de enxerto de banco de ossos (porção cortical da tíbia) demonstrou ser um bom recur-so para auxiliar na estabilidade dos avanços maxilares nos pacientes com fissuras labiopalatinas portadores de deficiência de maxila (anteroposterior e vertical).

ABSTRACT Stability of orthognathic surgery in patients with cleft lip and palate

Introduction: Patients with cleft lip and palate are often candidates for surgical treatment with orthog-nathic surgery. This is due to successive surgeries on soft tissue, necessary for closing the gaps, which generate fibrosis impairing growth of the jaw bone. Objective: The aim of this study was to evaluate the stability of orthognathic surgery in this group of patients, when a specific protocol was followed. Ma-terials and Methods: In order to assess surgical movements performed, medical records of 10 patients who underwent maxillary advancements — with con-comitant graft of allogenic bone blocks on bone gaps generated by surgical procedures — were retrospec-tively evaluated. Lateral cephalometric radiographs of these patients were examined. Surgical movement performed was assessed by comparing pre-operative and immediate postoperative radiographs; after that immediate postoperative and late postoperative ra-diographs were compared, to assess stability of move-ments. Results: Patients’ age ranged from 19 to 26 years (mean = 23.16 years). Average advancement was equal to 10.5 mm (maximum = 16 mm, mini-mum = 7 mm). The greater the anteroposterior de-ficiency presented by the patient, the more difficult it



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Referências:

was to obtain desired surgical movement. On average, the increase was 1.6 mm below the desired (maxi-mum = 3 mm, minimum = 0 mm). Finally, the move-ments were quite stable throughout the follow-up period, and the greater relapse in cephalometric mea-sure was about 1 mm in the anteroposterior direction,

without compromising clinical outcomes. Conclu-sion: Maxillary advancement, in a sample of 10 cleft patients, was stable after 6 months postoperatively, when bone allografts were performed in the spaces cre-ated by surgical procedures. Keywords: Cleft lip and palate. Orthognathic surgery. Allogenic bone graft.


Análise epidemiológica de

132 casos de cirurgia ortognática

RESUMO

Objetivo: o presente artigo teve como objetivo fazer uma análise epidemiológica dos pacientes submetidos a cirurgia ortognática no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Métodos: por meio da avaliação de prontuários, foram coletadas informações referentes aos dados demográficos, ao perfil clínico e ao tratamento de pacientes submetidos a cirurgia ortognática em um período de cinco anos, entre julho de 2008 e julho de 2013. Resultados: foram analisados os pron-tuários de 132 pacientes submetidos à cirurgia ortognática. A média de idade foi de 29,6 anos, e os pacientes do sexo masculino e feodermas foram os mais prevalentes. Os pacientes Classe III e aqueles de Padrão Facial III foram maioria na amostra. Houve, por parte dos pacientes, 229 queixas relatadas, sendo preponderantes aquelas relacionadas à estética facial e à função mastigatória. Entre as cirurgias maxilares, 40 foram expansões rápidas da maxila, 81 osteoto-mias do tipo Le Fort I, 3 osteotomias do tipo Le Fort I com segmentações, e 5 osteotomias do tipo Le Fort III. Entre as cirurgias mandibulares, 68 foram osteotomias sagitais bilaterais dos ramos, 2 osteotomias verticais bilaterais dos ramos, e 2 osteotomias vértico-sagitais bilaterais dos ramos, além das 28 mentoplastias realizadas. Conclusão: o contínuo desenvolvimento da cirurgia ortognática e o aumento do número de pacientes que buscam esse tipo de tratamento faz necessário um maior conhecimento, por parte dos cirurgiões, sobre o perfil epidemiológico desses pacientes. Tais dados poderão influenciar nos planos de tratamento orto-cirúrgicos e na estruturação dos Serviços que prestam esse tipo de atendimento.

Palavras-chave: Cirurgia ortognática. Estudos epidemiológicos. Anormalidades maxilo-mandibulares.

Como citar este artigo: Araújo RZ, Pinto Júnior AAC, Lehman LFC, Campos FEB, Cunha JF, Cas-tro WH. Análise epidemiológica de 132 casos de cirurgia ortognática. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 maio-ago;1(2):30-5. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.2.030-035.oar



Endereço para correspondência: Wagner Henriques de Castro - Hospital das Clínicas - Uni-versidade Federal de Minas Gerais - SEDTO (Serviço Especial de Diagnóstico e Tratamento em Odontologia) - Av. Prof. Alfredo Balena nº 110, Santa Efigênia, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil - CEP: 30.130.100 - E-mail: [email protected]

1 Ex-residente do Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

2 Residente do Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hos-pital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

3 Especialista em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela EAP–ABO, Uberlândia/MG. Preceptor do Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hos-pital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

4 Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pela Faculdade de Odontologia da Uni-versidade Federal de Uberlândia. Preceptor do Programa de Residência em Cirurgia e Trauma-tologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

5 Ex-residente e Preceptora do Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxi-lofacial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

6 Doutor em Patologia Odontológica pela Faculdade de Medicina da UFMG. Coordenador do Serviço do Programa de Residência em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospi-tal das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

RAFAEL ZETEHAKU ARAÚJO1 | AÉCIO ABNER CAMPOS PINTO JÚNIOR 2 | LUIZ FELIPE CARDOSO LEHMAN3 |

FELIPE EDUARDO BAIRES CAMPOS4 | JOANNA FARIAS CUNHA5 | WAGNER HENRIQUES CASTRO6

ArtigoOriginal


Araújo RZ, Pinto Júnior AAC, Lehman LFC, Campos FEB, Cunha JF, Castro WH

INTRODUÇÃOAs deformidades dento-esqueléticas-faciais (DDEF)

acometem uma parcela significativa da população mun-dial. Considerando-se a severidade dessas alterações, o seu tratamento envolve, na grande maioria das vezes, abordagens ortodônticas e cirúrgicas combinadas, vi-sando a correção de aspectos funcionais mastigatórios, respiratórios, articulares e fonatórios. Ademais, essas abordagens visam harmonizar a estética dentária e facial e podem proporcionar uma sensação de bem-estar psi-cossocial ao paciente1.

Nos últimos anos, houve uma grande evolução da cirurgia ortognática (CiOrt) quanto ao diagnóstico, plane-jamento e execução das técnicas cirúrgicas2. Esses avanços incluem desde novas ferramentas diagnósticas, até o de-senvolvimento da fixação interna rígida e o surgimento de novas abordagens terapêuticas. Todos esses fatores contribuíram para tornar a CiOrt um procedimento mais seguro e com uma maior previsibilidade de resultados, ge-rando um crescimento no número de cirurgias realizadas3.

A popularização dessas cirurgias expôs a necessi-dade de que fossem realizados estudos sobre alguns dos seus aspectos, como o perfil demográfico dos pacientes, a prevalência das DDEF e o tipo de procedimento cirúr-gico indicado para cada caso. Esses estudos pretendem estabelecer tendências e protocolos para a realização do planejamento e execução das CiOrt4. Além disso, a exis-tência, na literatura, de poucos estudos epidemiológicos sobre pacientes submetidos à CiOrt confere a esse tipo de trabalho uma importância ainda maior4,5.

O presente estudo retrospectivo visou relatar as prin-cipais características epidemiológicas de pacientes porta-dores de DDEF, tratados com CiOrt no Hospital das Clíni-cas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG), em um período de cinco anos, de 2008 a 2013.

METODOLOGIAFoi realizado um estudo observacional retrospecti-

vo de pacientes submetidos a CiOrt, sob anestesia ge-ral, no período entre julho de 2008 e julho de 2013, no Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do HC-UFMG. Por meio da avaliação dos prontuários desses pacientes, foram tabuladas informações relati-vas à queixa do paciente, divididas em relação à estética facial, estética do sorriso e funções mastigatória, arti-cular, respiratória e/ou fonatória. Outros dados consi-derados nesse trabalho foram idade, sexo, cor, padrão de crescimento facial6, oclusão dentária do paciente7,

tipo de osteotomia executada na cirurgia, movimento cirúrgico dos maxilares realizado e procedimentos com-plementares à CiOrt.

Os prontuários foram avaliados por dois residentes do Serviço e, para a tabulação dos resultados, foram uti-lizados programas para confecção de gráficos e tabelas do software Microsoft Office 2010®. Prontuários com dados incompletos foram excluídos dessa pesquisa.

RESULTADOSCento e trinta e dois pacientes foram submetidos à

CiOrt em um período de 5 anos. Houve 229 queixas re-latadas pelos pacientes, sendo as principais relacionadas à estética facial (84), estética do sorriso (45) e mastiga-ção (70). Outras queixas foram relacionadas às disfun-ções da articulação temporomandibular (11), dificuldade respiratória (11) e queixa fonatória (08). A relação do Pa-drão Facial com as queixas apresentadas pelos pacientes está representada no Gráfico 1.

A média de idade dos pacientes foi de 29,6 anos, va-riando de 17 a 48 anos para o sexo masculino e de 16 a 57 anos para o sexo feminino. Sessenta e sete pacientes eram do sexo masculino e 65 do sexo feminino, sendo 60 pa-cientes feodermas, 57 leucodermas e 16 melanodermas.

Em relação à oclusão dentária, 29 pacientes (22%) eram Classe I, 31 (23,5%) Classe II e 72 (54,5%) Classe III. O Gráfico 2 apresenta a classificação quanto à oclusão den-tária, em relação ao sexo. Considerando o Padrão Facial, ob-servou-se um total de 65 pacientes (49,2%) com Padrão III, 27 (20,5%) Padrão I, 27 (20,5%) Padrão II, 10 (7,5%) Padrão Face Longa e 03 (2,3%) pacientes Padrão Face Curta.

Cento e vinte e nove (97,7%) pacientes eram por-tadores de alterações congênitas e 03 pacientes (2,3%) apresentavam deformidades adquiridas, decorrentes de traumatismo facial. A lista das DDEF apresentadas pelos portadores de alterações congênitas é reproduzida na Ta-bela 1. Os pacientes que apresentavam como deformida-de dentoesquelética somente atresia de maxila, corrigida por meio da Expansão Rápida de Maxila Assistida Cirurgi-camente (ERMAC), e os pacientes com hipoplasia do ter-ço médio facial operados com osteotomia Le Fort III não entraram nessa avaliação. Ainda dentro da análise das discrepâncias dentoesqueléticas, foi possível observar: 11 pacientes (8,3%) portadores de mordida aberta an-terior; 19 pacientes (14,4%) com assimetria mandibular e 10 pacientes (7,5%) com assimetria maxilar. A amos-tra apresentou, ainda, 01 paciente (0,7%) portador de fissura palatina pós-forame, 01 (0,7%) com hiperplasia

Análise epidemiológica de 132 casos de cirurgia ortognática


Gráfico 1: Relação entre o Padrão Facial e a Queixa Principal: EF = estética facial, ES = estética do sorriso, Longa = Padrão Face Longa, Curta = Pa-drão Face Curta.

condilar unilateral direita e 01 (0,7%) com reabsorção condilar unilateral direita. Vinte e quatro pacientes (18,2%) apresentavam hipomentonismo, 03 (2,3%) ti-nham excesso vertical de mento, e 01 paciente (0,75%) com excesso transverso de mento.

Entre as cirurgias de maxila, 40 (31%) foram Expan-sões Rápida de Maxila Cirurgicamente Assistida (ERMAC), 81 (62,8%) osteotomias do tipo Le Fort I (OLFI), 03 (2,3%) osteotomias do tipo Le Fort I com segmentações (OLFIS) e 05 (3,9%) osteotomias do tipo Le Fort III (OLFIII). Conside-rando as cirurgias mandibulares, 68 (94%) foram osteoto-mias sagitais bilaterais dos ramos mandibulares (OSBRM), 02 (3%) osteotomias verticais bilaterais dos ramos mandi-bulares (OVBRM) e 02 (3%) osteotomias vértico-sagitais bilaterais dos ramos mandibulares (OVSBRM). Foram, também, realizadas 28 mentoplastias, sendo 24 (85,7%) para avanço do mento, 03 (10,7%) para redução vertical e 01 (3,6%) para redução transversal.

Do total das cirurgias ortognáticas realizadas, 45 (49,6%) foram bimaxilares, 20 (21,9%) bimaxilares com mentoplastia, 19 (20,8%) monomaxilares e 07 (7,7%) monomaxilares com mentoplastia. Entre as monomaxila-res, 19 (73%) foram maxilares e 07 (27%) mandibulares.

Nos casos estudados foram realizadas, como pro-cedimentos complementares à CiOrt, uma osteoplastia do corpo mandibular unilateral, 01 miotomia labial superior e 02 preenchimentos de ângulo mandibular com polietileno poroso de alta densidade. Em 12 casos foram necessários enxertos ósseos, para estabilização, na cirurgia de maxila, sendo provenientes de: osso au-tógeno de crista ilíaca (05 casos), osso autógeno de ca-lota (01 caso) e enxerto xenógeno bovino (06 casos).

DISCUSSÃOA queixa do paciente reflete sua percepção em

relação à sua DDEF. Caso essa percepção seja igual à do cirurgião, ela deverá norteá-lo quando da elabo-ração da proposta de tratamento8. Ao considerar os 132 pacientes do presente estudo, observa-se que foram comuns relatos de mais de uma queixa, entre aquelas que motivaram a busca pelo tratamento orto--cirúrgico. As queixas relacionadas à estética facial e à função mastigatória foram as mais frequentes, es-pecialmente entre os pacientes com Padrão Facial III, sendo esses resultados semelhantes àqueles publica-dos na literatura3,5,9,10,11.

Padrão I

100%

EF

Funçã

o

Mastiga

tória Fu

nção

Articu

lar Funçã

o

Respi

ratóri

aFu

nção

Fona

tória

ES

90%

80%

70%

60%

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Padrão II

Padrão III

Longa

Curta



Gráfico 2: Relação do sexo com as más oclusões de Angle.

Tabela 1: Deformidades dento-esqueléticas-faciais (DDEF).

50%

40%

30%

20%

10%

0%

Classe I Classe II Classe III

Feminino

Masculino

DDEF n

Deficiência vertical de maxila 04

Deficiência anteroposterior (AP) de maxila 28

Deficiência vertical e AP de maxila 34

Deficiência AP de maxila + Prognatismo mandibular 04

Deficiência vertical e AP de maxila + Prognatismo mandibular 01

Excesso vertical de maxila 04

Excesso vertical e Deficiência AP de maxila 01

Excesso vertical e Deficiência AP de maxila + Deficiência AP de mandíbula 05

Excesso vertical de maxila + Deficiência AP de mandíbula 08

Deficiência AP de maxila e mandíbula 06

Deficiência AP de mandíbula 10

TOTAL 105

Análise epidemiológica de 132 casos de cirurgia ortognática


Pacientes com Padrão Facial I e com atresia de maxila, por possuírem uma DDEF menos evidente, tiveram como queixas predominantes a função mastigatória e a estética dentária ou a estética do sorriso. A percepção dos pacientes em relação às suas alterações relacionadas à estética facial foi maior do que daquelas relacionadas aos aspectos funcionais. Desse modo, é razoável deduzir que as queixas estéticas fo-ram predominantes porque a maioria dos pacientes possuía uma deformidade esquelética mais evidente, sendo o Padrão Facial III e a Classe III de Angle os mais prevalentes.

Embora os distúrbios da ATM sejam mais frequen-tes em mulheres Classe II e/ou com retrognatismo man-dibular12, em nossa casuística, os pacientes Padrão III foram os que mais apresentaram queixas articulares, em igual número entre homens e mulheres. Isso provavel-mente se justifica devido ao predomínio de pacientes Padrão III na presente amostra. As mulheres, porém, somando-se todos os padrões faciais envolvidos, conti-nuam sendo mais acometidas do que os homens, numa prevalência de 2:1, resultado semelhante ao de Kiayk13.

Embora na literatura existam poucos trabalhos sobre análise demográfica em relação à CiOrt, quase todos apre-sentam uma prevalência do sexo feminino na casuística ava-liada2-5,14,15. Alguns desses trabalhos, que também avaliaram a prevalência da idade, apontam os pacientes jovens como sendo a maioria, com uma média de idade de 25 anos2,5,9. En-tre os pacientes do presente estudo, a média de idade foi um pouco maior (29,6 anos), e o sexo masculino foi mais preva-lente (n = 67; 50,7%) do que o sexo feminino (n = 65; 49,2%).

A procura pela cirurgia ortognática por pacientes com mais idade e por pacientes do sexo masculino parece ser uma tendência. Esse fato pode estar relacionado ao desen-volvimento desse procedimento cirúrgico, em todos os seus aspectos, o que tem proporcionado uma maior segurança, previsibilidade e estabilidade de resultados. Outro fator determinante pode ser a crescente tendência a uma maior exposição social dos indivíduos em todo o mundo, geran-do, inclusive entre os homens, uma maior preocupação com a estética e autoestima. O menor custo do tratamento orto-cirúrgico — uma vez que em alguns Serviços (como o do HC-UFMG) a etapa cirúrgica é custeada pelo Sistema Único de Saúde — certamente tem influência no aumento do número de candidatos à cirurgia ortognática; não apre-sentando, nesse caso, relação com a idade ou o sexo16.

Ao contrário de outros dois estudos brasileiros onde observou-se uma maior incidência de pacientes leuco-dermas em suas amostras, no presente estudo o número de indivíduos leucodermas e feodermas foi similar, sen-

do ambos maiores do que o de pacientes melanodermas. Uma possível explicação para esse resultado pode estar na caracterização étnica regional das amostras pesquisadas5,17.

Dos 43 pacientes com atresia maxilar, 40 foram submetidos à correção por meio da ERMAC: em 15 ca-sos (37,5%), esse foi o único procedimento cirúrgico rea-lizado na maxila; entretanto, 25 pacientes (62,5%) que apresentavam outras DDEF associadas, realizaram, além da ERMAC, outra modalidade de CiOrt, em um segundo tempo cirúrgico; os 03 pacientes restantes foram trata-dos por meio de OLFIS. O critério utilizado na decisão de correção da atresia transversal de maxila em um ou dois tempos cirúrgicos, baseou-se na estabilidade oclu-sal obtida e necessidade de expansão cirúrgica menor do que 7mm, ambas avaliadas na análise dinâmica e cirurgia predictiva dos modelos de gesso do paciente.

Nos pacientes portadores de hipoplasia de terço médio facial, com discrepância dentoesquelética sig-nificativa, maior que 10mm, e com impossibilidade de recuo mandibular — devido à estética facial ou com-prometimento funcional respiratório —, realizou-se a OLFIII concomitante à cirurgia ortognática bimaxilar. Essa combinação visou o aumento da estabilidade ci-rúrgica, em decorrência de uma menor magnitude de movimentação dos maxilares; além de uma melhora da estética facial, proporcionada pelo avanço do terço mé-dio facial; e a manutenção da patência das vias aéreas18.

Eventualmente, visando o refinamento do resultado cirúrgico e uma maior harmonização facial, foram realiza-dos procedimentos complementares à CiOrt, como: osteo-plastia do corpo mandibular, miotomia labial e preenchi-mentos utilizando polietileno poroso de alta densidade.

Os critérios para caracterização da assimetria maxilar ou mandibular basearam-se em discrepâncias maiores do que 2,5mm em relação à linha média da face, com impossi-bilidade de correção ortodôntica e necessidade de correção cirúrgica, dentro do planejamento da cirurgia ortognática.

Em relação à má oclusão, os resultados desse estudo estão de acordo com os de outros estudos na literatura, que apontam que os pacientes Classe III são os mais pre-valentes na procura pelo tratamento orto-cirúrgico15,19.

Os pacientes com Padrão Facial III apresentam maior incidência de assimetria dos maxilares em relação à linha média facial15,20. Em geral, as DDEF tendem a afetar am-bos os maxilares, o que é comprovado pelo número sig-nificativamente mais elevado de cirurgias bimaxilares em relação às monomaxilares4,5,15,19: no presente estudo, elas somaram 71,4% do total de casos operados, incluindo-se



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Referências:

a mentoplastia ou correções primárias com ERMAC pre-viamente à CiOrt. Entre os casos estudados, esse núme-ro chegou a 80,3% dos casos operados. Em concordância com outros estudos, a deficiência transversa da maxila, foi mais prevalente em pacientes Classe I e Classe III de Angle, em proporção semelhante3,5,9,15. O que diferencia esses indivíduos são as queixas mais comuns: os pacientes Classe I buscam como objetivo principal do tratamento uma melhora na estética do sorriso; e os Classe III visam, principalmente, a função mastigatória e a estética facial.

CONCLUSÃOA queixa e os objetivos dos pacientes em relação ao

seu tratamento orto-cirúrgico são fundamentais para a ela-boração do planejamento, e devem estar em consonância com as percepções dos cirurgiões-dentistas envolvidos no tratamento. A mudança no tipo de pacientes que procuram a cirurgia ortognática (CiOrt), em relação à idade e o sexo, provavelmente está relacionada à evolução dos procedi-mentos e a um maior impacto psicossocial dos resultados cirúrgicos. O estudo dos dados epidemiológicos dos pacien-tes submetidos a CiOrt ajuda a estabelecer protocolos de tratamento que podem influenciar, até mesmo, a estrutu-ração dos Serviços que prestam esse tipo de atendimento.

ABSTRACT Epidemiological analysis of 132 orthognathic surgery cases

Objective: The objective of this paper was to perform an epidemiological analysis of patients submitted to or-thognathic surgery in the Oral and Maxillofacial surgery

department of the Clinics Hospital at the Universidade Federal of Minas Gerais, Brazil. Materials and Meth-ods: Clinical records were assessed analyzing all de-mographic data, patient clinical profile and treatment planning accomplished, in a five-year period, from July 2008 to July 2013. Results: One hundred thirty two patients were submitted to orthognathic surgery; their mean age was 29.6 years, and male patients were more prevalent. Class III malocclusion patients and those with a Facial Pattern III profile were the majority. From the 229 major complaints reported, those related to facial esthetics and masticatory function were preponderant. Analyzing maxillary surgeries, 40 were surgically as-sisted rapid palatal expansion, 81 Le Fort I osteotomy, 03 segmented Le Fort I osteotomy and 05 Le Fort III osteotomy. Mandibular surgeries were divided in 68 bilateral sagittal split of the mandibular ramus osteot-omies, 02 vertical split of the mandibular ramus oste-otomies and 02 vertico-sagital split of the mandibular ramus osteotomies. Twenty-eight genioplasty were also performed. Conclusion: The continuous development in all fields of the orthognathic surgery and the crescent number of patients seeking for this type of treatment increases the necessity for an updated knowledge of the epidemiological profile of this patients, with their indi-vidual and regional characteristics. This data may influ-ence in the orthodontic and surgical planning and will help in the organization and development of Oral Maxil-lofacial Surgery Services that provide this kind of treat-ment. Keywords: Orthognathic surgery. Epidemiologic studies. Jaw abnormalities.


Risco de fratura

mandibular patológica: relato de caso

RESUMO

Os cistos inflamatórios periapicais representam uma parcela considerável na distri-buição epidemiológica dos cistos de origem odontogênica. Estudos mostram que cer-ca de 85% dos cistos que acometem a região bucomaxilofacial são lesões inflamató-rias periapicais. O presente artigo apresenta o relato do caso clínico de um paciente, de 58 anos de idade, com cisto inflamatório residual extenso, na mandíbula, com alto risco de fratura patológica. O diagnóstico desse tipo de lesão pode ser realizado pela associação entre os exames clínico, imaginológico e anatomopatológico; e seu trata-mento final compreende desde a abordagem endodôntica dos dentes envolvidos, até a sua enucleação cirúrgica, nos casos de grande proporção. Em casos assim, fatores como o estado geral do paciente, o tamanho, a forma e a localização da lesão são relevantes na tomada de decisões. Lesões inflamatórias do tipo residual, desenvolvi-das em corpo de mandíbula — muito próximo a estruturas anatômicas importantes, como o canal mandibular e o forame mentoniano —, devem ser tratadas com cautela, principalmente quando sua extensão puder comprometer a estrutura óssea, possibili-tando uma fratura patológica da mandíbula.

Palavras-chave: Cistos ósseos. Cistos odontogênicos. Mandíbula.

Como citar este artigo: Lemos AC, Fritscher GG, Gomes FV. Risco de fratura mandibular patológi-ca: relato de caso. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 maio-ago;1(2):36-43. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.2.036-043.oar



» O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo autorizou(aram) previamente a publicação de suas fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias.

Endereço para correspondência: André C. LemosRua Uruguai 335/85 - 90040140 – Centro, Porto Alegre/RSE-mail: [email protected]

1 Especialista em CTBMF, pela PUCRS.

2 Especialista em CTBMF, pela PUCRS. Mestre em Odontologia, pela PUCRS. Doutor em Medici-na e Ciências da Saúde, pela PUCRS. Professor da Faculdade de Odontologia da PUCRS.

3 Especialista em CTBMF, pela PUCRS. Mestre em Odontologia, pela UFRGS. Estudante de es-pecialização em Implantodontia, na AGOR. Serviço de CTBMF da Santa Casa de Sant’Ana do Livramento/RS.

ANDRÉ C. LEMOS1 | GUILHERME G. FRITSCHER 2 | FERNANDO V. GOMES3

CasoClínico


Lemos AC, Fritscher GG, Gomes FV

INTRODUÇÃOOs cistos odontogênicos são classificados, segundo a

Organização Mundial de Saúde (OMS)1, em dois grupos principais, que refletem sua patogênese: o primeiro grupo inclui cistos radiculares, sendo reconhecida sua origem in-flamatória como consequência de necrose pulpar e lesões associadas ao periápice2; o segundo grupo é o das lesões conhecidas como cistos de desenvolvimento2.

Para tal classificação, existem três teorias aceitas, quanto à formação dos cistos radiculares, sendo elas: a teo-ria nutricional, que defende que, com o estímulo inflamató-rio, ocorre proliferação epitelial na região e as células mais centrais, distanciadas da fonte nutricional, sofrem necrose por liquefação, dando origem, então, à cavidade cística2; a segunda teoria defende que, com a formação do absces-so, células epiteliais proliferam-se, formando cordões que o revestem3; a terceira teoria afirma que os restos epiteliais de Malassez proliferam-se formando cordões, os quais se fusionam e dão origem a uma cavidade2 — com a desca-mação dos restos celulares, aumenta o conteúdo proteico no interior dessa cavidade, ocorrendo, consequentemente, a entrada de líquido, no intuito de promover o equilíbrio osmótico, levando ao crescimento da lesão2,3,4.

Geralmente é denominado cisto residual aquele que permanece no interior do osso após uma exodontia em que não foram tomados os cuidados necessários na cure-tagem e remoção completa da patologia; ou em casos de esfoliação de algum elemento dentário ou raiz residual que apresentava uma lesão periapical associada2,3,4. As-sim, o cisto residual tem as mesmas características de um cisto periapical4,5,6.

Os cistos residuais sem tratamento adequado po-dem continuar crescendo e ocasionar destruição signifi-cativa nos ossos maxilares, podendo fragilizá-los e, dessa maneira, causar fraturas patológicas indesejáveis no seu local de ocorrência2. O tratamento mais indicado é a enu-cleação cirúrgica da lesão, podendo-se, em lesões exten-sas, lançar mão da marsupialização e/ou descompressão, a fim de se obter uma neoformação óssea periférica3.

Em geral, os cistos inflamatórios não tendem a re-cidivar após um tratamento adequado2,4. Porém, podem ocorrer cicatrizes fibrosas, especialmente se algumas das tábuas ósseas corticais forem perdidas. Em casos raros, relata-se o desenvolvimento de carcinoma de células es-camosas nos cistos inflamatórios e, por isso, mesmo na ausência de sintomas, indica-se a busca de tratamento para todas as alterações intraósseas cujo exame histopa-tológico não tenha fornecido um diagnóstico definitivo4.

Algumas lesões consideradas como grandes cistos infla-matórios podem, ao exame radiográfico, apresentar carac-terísticas semelhantes às dos Tumores Odontogênicos Ce-ratocísticos (TOC) ou ameloblastomas, sendo importante e necessária uma criteriosa avaliação clínico-imaginológi-ca, para que se faça um diagnóstico diferencial7-10.

A tomografia computadorizada (TC) ajuda a descartar lesões sólidas e fibro-ósseas, exibindo detalhes e regiões anatômicas de interesse, mostrando informações exatas sobre o tamanho e a origem das lesões. Também, por ser rotina na clínica odontológica, as tomografias computado-rizadas de feixe cônico (CBCT) com cortes multiplanares podem ser utilizadas para avaliação e planejamento cirúrgi-co de cistos residuais ou patologias em geral3,4,5.

Assim sendo, o presente artigo tem por objetivo re-latar o caso clínico de um paciente com lesão cística infla-matória de tamanho importante — em região de corpo mandibular, do lado direito, que avançava em direção ao mento —, e discutir as possibilidades de diagnóstico e tratamento para melhor resolução do caso.

RELATO DE CASOO caso clínico refere-se a uma paciente com 58 anos

de idade, leucoderma, atendida em consultório odonto-lógico privado (Porto Alegre/RS, Brasil), e que queixava--se do aumento de volume na região de pré-molares inferiores direitos, além de dificuldade para usar a pró-tese parcial removível inferior e dificuldade na fonação. Ao exame clínico inicial, notou-se um breve abaulamen-to endurecido na região de parassínfise direita e rebordo alveolar mandibular direito, sem tempo de evolução es-pecificado, pois a paciente relatou não ter notado quais-quer alterações e/ou dor local.

Concomitantemente, observou-se dificuldade de adaptação da prótese parcial removível, devido àque-la alteração do rebordo alveolar. Durante a anamnese, a paciente negava trauma recente ou prévio na região, quaisquer tratamentos clínico-cirúrgicos prévios, disfa-gia ou outras comorbidades. Ao exame clínico detalhado, observou-se aumento de volume em região de mucosa alveolar, porção de fundo de sulco do canino inferior di-reito e região posterior. Ao exame físico, notou-se leve edema em mento e, na palpação local, a paciente referia ausência de sintomatologia dolorosa e breve hipoestesia no lábio inferior direito.

Para avaliação mais detalhada do caso, foi solicita-da CBCT em cortes axial, sagital e coronal, com 2mm de espessamento entre os cortes, a qual permitiu confirmar

Risco de fratura mandibular patológica: relato de caso


a lesão de aspecto cístico com limites bem definidos. A cortical óssea vestibular estava comprometida e com tumefação, causada pela expansão do cisto (Fig. 1).

Após exposição da situação à própria paciente, leitura e assinatura de um termo de consentimento livre e informa-do, ela foi submetida a uma cirurgia de biópsia incisional, sob efeito de anestesia local e em ambiente ambulatorial. Durante esse procedimento, foi coletado um fragmento da parede cística para exame histopatológico, cujo resultado foi de cisto inflamatório. No mesmo procedimento, instalou-se um dispositivo para descompressão, o qual foi intimamente posicionado no interior do cisto e suturado na mucosa al-veolar com fio 4,0 de nylon (Fig. 2).

A paciente foi orientada a manter dieta líquida ou pastosa, devido ao risco de fratura mandibular, e a realizar irrigações com solução fisiológica 0,9%, quatro vezes ao dia, com seringa descartável de 20ml, para descompressão cística, até que fosse obtido o resultado do exame histopa-tológico. Depois desse período, considerando-se o laudo histopatológico de cisto inflamatório, o planejamento e a conduta do tratamento foram devidamente explicados à paciente. A primeira opção foi o tratamento conservador com descompressão por, no mínimo, seis meses. No en-tanto, a paciente apresentou, na terceira semana, quadro de dor, devido à infecção, e foi tratada com antibiotico-terapia (amoxicilina 500mg associada a ácido clavulânico 125mg, a cada 8 horas, por 10 dias). A partir de então,

totalizando-se quatro meses após a fase descompressiva, indicou-se a cirurgia de enucleação total da patologia, tendo-se verificado, na radiografia panorâmica, a redução da lesão, assim como a neoformação óssea periférica.

Após verificar-se a redução da lesão e a ausência de sintomatologia dolorosa, procedeu-se, sob efeito de anestesia geral em ambiente hospitalar, à enucleação to-tal da lesão. Para tal, foi realizada uma incisão horizon-tal na crista do rebordo mandibular direito, seguindo-se com uma incisão intrassulcular até a região de linha mé-dia e incisão vertical mucoperiostal na distal do dente 41. Posteriormente, procedeu-se ao descolamento mu-coperiostal, acesso e visualização ampla do cisto na he-mimandíbula direita. O dispositivo de descompressão foi removido e o cisto enucleado por meio da utilização de curetas específicas para cirurgias sinusais. Dessa for-ma, respeitando-se a anatomia local, buscou-se a pre-servação do nervo alveolar da mandíbula, que estava íntimo à lesão (Fig. 3).

Após novo exame anatomopatológico para confirma-ção do diagnóstico, a paciente foi detalhadamente acom-panhada por um período de seis meses, não ocorrendo sintomatologia dolorosa local, nem parestesia transitória. Indicou-se, assim, o tratamento endodôntico dos elemen-tos dentários 43 e 32 e foram solicitadas radiografias pa-norâmicas de controle, observando-se, quatro meses de-pois, a neoformação óssea na região do cisto.



Figura 1: Tomografia Computadorizada Cone Beam, em cortes panorâmico (A), sagital (B) e axial (C) da região do cisto Inflamatório em parassínfise e mento mandibular direito. Notar a expansão da cortical vestibular, bem como a espessura da cortical lingual. Trata-se de uma lesão com conteúdo citrino, limites definidos e contornos ósseos íntegros.

C

B

A



Figura 2: A) Biópsia incisional, com anestesia local: nota-se a loja cirúrgica, imediatamente após a remoção da porção vestibular da membrana cística e envio para avaliação anatomopatológica. B) Radiografia pré-operatória, mostrando a neoformação óssea e o controle de descompressão, quatro meses após o primeiro procedimento.

A

B



Figura 3: A) Loja cirúrgica; B) lesão cística removida, por completo, e enviada para exame anatomopatológico. C) Radiografia panorâmica de controle pós-operatório da cirurgia de enucleação: observa-se, após 4 meses, a região da lesão cística com neoformação óssea quase completa e tratamento endodôntico realizado nos dentes 43 e 32.

DISCUSSÃO O cisto é definido como uma cavidade patológica

com limites bem definidos, revestido por epitélio e con-tendo líquido fluido ou semissólido em seu interior10. O epitélio do cisto encontrado nos maxilares pode ser de origem odontogênica ou não odontogênica10. Por sua vez, os cistos inflamatórios radiculares são os mais en-contrados nos maxilares, representando 85% do total9,

e os cistos residuais têm menor frequência, por estarem aderidos às raízes de dentes extraídos. Como são inco-muns e assintomáticos, apenas alguns cistos residuais podem assumir dimensões extensas e causar expansão das corticais ósseas, como no caso aqui relatado, deixan-do a estrutura óssea local delgada e passível de fratura pelo esforço mastigatório e/ou forças musculares res-ponsáveis pelos movimentos mandibulares.

A B

C



Os cistos de grandes dimensões podem, pela sua expansão, causar reabsorções radiculares e, princi-palmente, deslocar dentes de sua posição original. Tais características trazem bastante similaridade às dos tumores odontogênicos mais conhecidos, como o TOC e o ameloblastoma unicístico3,9,10. No caso aqui relatado, para estabelecer o diagnóstico definitivo da lesão e eliminar outras possibilidades quanto ao tra-tamento definitivo, buscou-se realizar uma biópsia incisional seguida por exame histopatológico. Com a confirmação de uma lesão cística inflamatória, e não de desenvolvimento, procedeu-se, então, à enuclea-ção total da peça cirúrgica e envio para novo exame, apenas para confirmação e avaliação total da lesão. Com o resultado do último exame, a confirmação de uma lesão cística se fez pelas características micros-cópicas de inflamação crônica com fibrose, hemorra-gia e granulomas aciculares por ésteres de colesterol.

Atualmente, a tomografia computadorizada de feixe cônico, devido à sua maior disponibilidade mer-cadológica, bem como aos menores custos envolvi-dos, tem sido mais usada na avaliação de situações de pequena ou alta complexidade, tornando-se roti-na na clínica odontológica, especialmente em casos de patologias do complexo bucomaxilofacial. As ima-gens de CBCT e seus cortes multiplanares auxiliam no diagnóstico e planejamento cirúrgico de cistos inflamatórios ou patologias em geral. No caso clínico aqui apresentado, devido à facilidade de acesso a exa-mes mais avançados e de última geração, solicitou-se como primeira opção a tomografia computadoriza-da2,3,4. Foram observadas exatamente as mesmas ca-racterísticas vistas nos exames radiográficos conven-cionais, porém com a possibilidade de visualizações em cortes axiais, coronais, sagitais, reconstrução 3D e da intimidade de estruturas importantes. A radio-grafia panorâmica foi utilizada apenas para controle, com 2 semanas de pós-operatório e 6 meses depois.

As possibilidades de tratamento apresentadas na literatura são numerosas e, entre elas, destacam-se a enucleação completa, a descompressão e a marsupia-lização de lesões císticas grandes. No caso aqui apre-sentado, a conduta conservadora foi a melhor opção de tratamento. Embora alguns pacientes relutem em aceitar um tratamento lento e cuidadoso, esse dimi-nui os riscos de fratura mandibular pela neoforma-ção óssea na periferia da lesão e assegura uma cirur-gia excisional menos traumática.

CONCLUSÃOO presente trabalho visou apresentar o caso clínico

de um cisto inflamatório residual em corpo de mandíbu-la, o qual se desenvolveu muito proximamente a estru-turas anatômicas importantes, como o canal mandibular e o forame mentoniano. Destaca-se, também, que cistos extensos, como o apresentado nesse caso, podem au-mentar as chances de fratura patológica da mandíbula, sendo o tratamento conservador primário importante para diminuir esses riscos na cirurgia de enucleação, bem como na fase inicial do pós-operatório.

ABSTRACT Risk of pathological fracture of the mandible: a case report

Inflammatory periapical cysts represent a considerable portion in the epidemiological distribution of odonto-genic cysts. Studies show that about 85% of cysts af-fecting maxillofacial region are periapical inflammatory lesions. This paper aims at reporting the case of a 58 year-old patient with mandibular extensive residual in-flammatory cyst presenting a high risk of pathological fracture. The diagnosis of this type of injury can be ac-complished by associating clinical examination, imaging and histopathological studies, and its final treatment ranges from endodontic approach of involved teeth to its surgical enucleation, in cysts with bigger size. Man-dibular inflammatory residual type lesions — occur-ring very closely to important anatomical structures, such as the mandibular canal and the mental fora-men — should be carefully treated, especially when its extension may compromise bone structure, leading to a pathological fracture of the mandible. Keywords: Bone cysts. Odontogenic cysts. Mandible.



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Referências:


Lateralização do nervo

alveolar inferior, visando a reabilitação mandibular

RESUMO

A presença do canal mandibular próximo ao processo alveolar, devido à reabsorção ós-sea, representa um obstáculo para a inserção de implantes osseointegráveis com com-primento adequado. Como alternativa aos aumentos verticais na região mandibular posterior, tem-se a lateralização do nervo alveolar inferior, que permite a instalação de implantes com comprimentos maiores, favorecendo a biomecânica protética. Essa téc-nica apresenta como principal desvantagem a alteração sensitiva pós-operatória. A pa-ciente foi submetida à lateralização do nervo alveolar inferior utilizando o piezoelétrico para confecção das osteotomias, seguida da instalação de implantes osseointegráveis, com monitoramento da alteração sensitiva no pré- e pós-operatório. Verificou-se au-sência de alterações sensitivas no acompanhamento de dois anos, além de uma resolu-ção estética e funcional satisfatória. A técnica utilizada no caso apresentado permitiu a instalação de implantes com tamanhos adequados, bem como o piezoelétrico, sob o ponto de vista dos autores, diminui o risco de danos nervosos durante as osteotomias, e permitiu um completo retorno da sensibilidade no pós-operatório tardio. Pode-se concluir que a lateralização do nervo alveolar inferior representou uma boa indicação para o presente caso, permitindo um resultado estético funcional satisfatório e ausên-cia de alterações sensitivas no pós-operatório de 2 anos.

Palavras-chave: Procedimento cirúrgico operatório. Parestesia. Complicações pós-operatórias.

Como citar este artigo: Assis GM, Novaes MM, Santos VDB, Rodrigues RR, Cardoso IML, Dantas WRM, Gondim ALMF. Lateralização do nervo alveolar inferior, visando a reabilitação mandibular. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 maio-ago;1(2):44-9. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.2.044-049.oar




Endereço para correspondência: Gleysson Matias de Assis - Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) - Depto. de Odontologia - Área de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilomacial – Av. Se-nador Salgado Filho, 1787, Lagoa Nova, 59.056-000, Natal/RN - E-mail: [email protected]

1 Estudante de mestrado em Odontologia, na UFRN. Cirurgião Bucomaxilofacial, graduado pelo serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do HUOL/UFRN, Natal/RN.

2 Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pelo serviço de Cirurgia e Traumatolo-gia Bucomaxilofacial do HUOL/UFRN, Natal/RN.

3 Especialista em Reabilitação Oral, pela ABO/RN, Departamento de Saúde do Corpo de Bom-beiros Militar do Rio Grande do Norte, Natal/RN.

4 Mestre em Clínicas Odontológicas, Doutor em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial e Pós-dou-torado em Patologia Bucal, pela FOUSP. Professor adjunto da área de CTBMF do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal/RN.

5 Mestre e Doutor em CTBMF pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Profes-sor Adjunto II da área de CTBMF do Departamento de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal/RN.

GLEYSSON MATIAS DE ASSIS1 | MÁRCIO MENEZES NOVAES2 | VICTOR DINIZ BORBOREMA DOS SANTOS2 |

RODRIGO RODRIGUES RODRIGUES2 | IVSON MACÊDO LOPES CARDOSO3 | WAGNER RANIER MACIEL DANTAS4 |

ANDRÉ LUIZ MARINHO FALCÃO GONDIM5

CasoClínico


Assis GM, Novaes MM, Santos VDB, Rodrigues RR, Cardoso IML, Dantas WRM, Gondim ALMF

INTRODUÇÃOA reabilitação da mandíbula posterior atrófica uti-

lizando implantes é um desafio, visto que as limitações anatômicas, como a falta de espessura e altura óssea, bem como a proximidade com o nervo alveolar inferior, geram dificuldades cirúrgicas importantes na instalação de implantes dentários, uma vez que a utilização de im-plantes mais longos promove riscos potenciais de lesão do nervo alveolar inferior1.

Algumas opções de tratamento para essa região são relatadas na literatura, tais como: utilização de implan-tes curtos ou orientação de posicionamento do implante ao lado do nervo alveolar inferior (NAI); a realização de enxertos ósseos para aumentar a altura do osso mandi-bular; e a lateralização do NAI2,3.

Além dessas opções de tratamento, o uso de dis-tratores para ganho ósseo vertical do osso alveolar tem sido relatado na literatura, com taxas elevadas de suces-so, mas com o inconveniente de apresentar alto custo e algumas complicações, desde o travamento do aparelho até a fratura da placa e do disco de transporte4.

Em se tratando da utilização de implantes curtos, esses geram um problema importante, uma vez que a largura e o comprimento dos implantes são variáveis fundamentais na biomecânica de próteses implantossu-portadas. Nesse sentido, estudos de risco afirmam que, quanto maior forem o comprimento e a largura dos im-plantes, mais estabilidade é conseguida para a prótese5,6.

Entre as diversas modalidades de tratamento, a late-ralização do NAI permite a colocação de implantes longos e com travamento bicortical, assim proporcionando boa estabilidade primária e conferindo bom suporte biome-cânico. Contudo, essa técnica requer experiência, refino cirúrgico, conhecimentos da anatomia e a capacidade para tratar potenciais complicações trans- e pós-operatórias5.

Alguns autores descrevem como principal inconve-niente da técnica de lateralização do NAI a possibilidade de distúrbios neurossensoriais, que podem ser perma-nentes ou transitórios6,7. Assim, é imperativo avaliar o distúrbio sensitivo associado ao nervo alveolar inferior, no pós-operatório, por meio de testes objetivos (mono-filamentos de silicone, discriminação de dois pontos, en-tre outros) e/ou subjetivos (questionário)8.

O presente artigo objetiva relatar um caso de utiliza-ção da técnica de lateralização do nervo alveolar inferior, utilizando a piezocirurgia para confecção das osteoto-mias, seguida da instalação de implantes em mandíbula posterior, cujo resultado se apresentou de maneira satis-

fatória, com recuperação total da função nervosa após 2 anos de pós-operatório, verificada por meio de análises objetiva (paquímetro de precisão e monofilamentos de silicone) e subjetiva.

RELATO DE CASOPaciente do sexo feminino, com 65 anos de idade,

apresentou-se com queixa de dificuldade mastigatória e insatisfação com a prótese parcial removível, devido à perda de elementos dentários, e desejando a reabilita-ção com próteses implantossuportadas. Ao exame clíni-co, observou-se edentulismo parcial superior e inferior; ao exame tomográfico da região edêntula na maxila, foi verificada presença de suporte ósseo adequado para instalação de implantes; na avaliação imaginológica da região mandibular edêntula, foi constatada altura óssea variando de 2 a 4mm (do rebordo alveolar ao canal man-dibular). Após enceramento diagnóstico e planejamento protético reverso, decidiu-se pela instalação de cinco im-plantes na maxila e três na mandíbula.

Previamente ao procedimento cirúrgico, foram realizados testes neurossensoriais na região mentonia-na e lábio inferior, por meio de monofilamentos de si-licone (estesiômetro - kit para testes de sensibilidade; Semmes-Weinstein Monofilaments; Sorri®, Bauru/SP), e compasso de precisão (compasso de Castroviejo-Quinela-to®). Para isso, foram realizadas três marcações verticais — uma na região de linha média, desde o vermelhão do lábio até a base do mento, e duas que se estenderam da comissura labial até a base da mandíbula —, além de mais três marcações delimitando o vermelhão do lábio, a por-ção média do mento e sua porção mais inferior. Na con-firmação do teste, a paciente deveria detectar o estímulo aplicado, tanto o monofilamento quanto a distância de dois pontos no paquímetro de precisão, nas três regiões de cada lado, simultaneamente. Nesse teste foi avaliada a capacidade de detecção da aplicação do estímulo com o fi-lamento, bem como a percepção da direção e sentido que o filamento estava sendo utilizado, além da capacidade de distinção de dois pontos com o compasso de precisão (Fig. 1). Além dos testes objetivos, a paciente foi questio-nada quanto à presença de alterações sensitivas na região, como dormência, formigamento, queimação e prurido.

Cirurgicamente, foi planejada a lateralização do NAI, utilizando o piezoelétrico para confecção das os-teotomias. Foram instalados implantes com dimensões de 3,75 x 13mm de comprimento (Titamax Cone Mor-se Cortical, Neodent®), seguidos da inserção, entre os

Lateralização do nervo alveolar inferior, visando a reabilitação mandibular


Figura 1: A) Demarcação das regiões a serem avaliadas; B) avaliação objetiva com compasso de precisão (Castroviejo-Quine-lato®); C) Avaliação objetiva com monofi-lamentos de silicone (Semmes-Weinstein Monofilaments; Sorri®, Bauru/SP).

implantes, de osso autógeno particulado, proveniente da cortical vestibular, além de proteção do nervo com membrana reabsorvível de colágeno (Bio-Gide-Geis-tlich®), evitando o contato direto do implante e do

próprio osso com o nervo (Fig. 2). Adotando o mesmo protocolo usado no pré-operatório, a paciente foi ava-liada, quanto à alteração sensitiva, nos seguintes inter-valos pós-operatórios: 15 dias, 6 meses, 1 ano e 2 anos.

A

B C



Figura 2 (trans-operatório): A) Lateralização do nervo, para permitir a instrumentação cirúrgica; B) implantes instalados; C) inserção de enxerto autó-geno entre os implantes; D) adaptação da membrana absorvível.

A B

C D

Demonstrou dormência e parestesia (queimação, prurido e formigamento) no pós-operatório inicial (15 dias), e diminuição dessas alterações à medida que o tempo evo-luía (6 meses), com ausência de alterações sensitivas nas

avaliações tardias (1 e 2 anos). Atualmente, a paciente encontra-se com 2 anos de acompanhamento, com rea-bilitação concluída, sem queixas de alterações nervosas e resolução estético-funcional satisfatória (Fig. 3).

Lateralização do nervo alveolar inferior, visando a reabilitação mandibular


Figura 3: Aspecto radiográfico pós-operatório tardio e resultado estético (intra e extrabucal).

DISCUSSÃOO distúrbio neurossensorial pós-operatório do NAI é

a complicação mais comum da técnica de lateralização do NAI para instalação de implantes dentários, sendo um in-conveniente que gera limitações na indicação dessa técnica5.

Apesar de diversos relatos, na literatura, sobre distúr-bios neurossensoriais associados à técnica de lateralização do NAI, diversos estudos apontam para a transitoriedade dessas lesões, afirmando ser essa uma técnica viável.

Em um estudo retrospectivo multicêntrico com pacientes submetidos à lateralização do NAI, foram avaliados, especialmente, distúrbios neurais, em 57 pa-cientes, nos quais um total de 232 implantes dentários foram inseridos na região de lateralização do NAI. Ape-nas quatro pacientes (5%) relataram distúrbios sensiti-vos no pós-operatório tardio. A duração dos distúrbios

neurais após a cirurgia variou de 1 a 6 meses, e nenhum dano neural permanente foi relatado. Assim, concluí-ram que a lateralização do NAI para instalação de im-plantes dentários em mandíbula posterior apresenta um baixo risco de disfunção neural9.

No caso relatado no presente artigo, a função ner-vosa foi avaliada em consultas pós-operatórias de 15 dias, 6 meses, 1 e 2 anos, por meio do teste objetivo com monofilamentos de Semmes-Weinstein e, tam-bém, da discriminação de dois pontos, com compasso de precisão. Observou-se, no pós-operatório de até 15 dias, a parestesia total na região mentoniana e labial es-querda; recuperação parcial, na avaliação de 6 meses; e, após 1 e 2 anos, ausência de qualquer distúrbio neuros-sensorial, em comparação com o pré-operatório — re-tornando ao que a paciente apresentava —, bem como

A

B C



com o lado não operado, demonstrando resultados se-melhantes quanto à percepção da aplicação do estímulo e identificação da direção e sentido que o monofilamen-to era aplicado. Subjetivamente, a paciente não relatou alteração sensitiva no pós-operatório tardio de 2 anos.

No estudo de uma série de 15 pacientes com 38 implantes colocados na região de mandíbula posterior atrófica — nos quais se utilizou a técnica de lateraliza-ção do NAI, usando o piezoelétrico para confecção da janela óssea —, verificou-se, após 8 semanas, que 14 desses 15 pacientes e 18 dos 19 sítios operados apre-sentaram função sensitiva do NAI dentro da normali-dade, demonstrando que apenas 2,64% permaneceram com distúrbio sensorial, enquanto houve uma taxa de 97,36% de sucesso da técnica10. No caso aqui apresen-tado, a utilização do piezoelétrico, sob o ponto de vista dos autores desse artigo, otimizou o resultado cirúrgi-co, no que diz respeito à alteração nervosa pós-operató-ria, devido à diminuição dos danos aos tecidos moles, que o uso do ultrassom do piezoelétrico proporciona.

CONSIDERAÇÕES FINAISApesar de descrita na literatura a possibilidade de

distúrbios neurossensoriais, quando se utiliza a técnica de lateralização do NAI, observou-se que esses proble-mas são minimizados quando há um refinamento téc-nico, por parte do cirurgião, com a utilização do pie-zoelétrico, o qual, por meio de vibrações ultrassônicas, permite a preservação dos tecidos moles, prevenindo danos ao tecido nervoso. Além disso, o monitoramento da alteração se faz necessário para verificar a progres-são ou regressão da alteração, para que medidas locais ou sistêmicas possam ser instituídas. No caso clínico

em questão, a alteração foi mais evidente no pós-opera-tório mais recente, com retorno total da sensibilidade no período de acompanhamento (2 anos).

ABSTRACT Lateralization of the inferior alveolar nerve aiming mandibular rehabilitation

The presence of mandibular canal near to the alveo-lar process, due to bone resorption, may represent an obstacle for inserting dental implants with appropri-ate length. One alternative to vertical increases in the posterior mandibular region is the lateralization of the inferior alveolar nerve, which allows the in-stallation of implants with longer lengths, favoring prosthetic biomechanics. This technique has as main disadvantage the postoperative sensory changes. A patient underwent lateralization of the inferior alveolar nerve using piezoelectric for osteotomy, fol-lowed by placement of dental implants, with sensory change monitoring in pre and postoperative periods. It was found absence of sensory changes after two years, with aesthetic and functional satisfactory resolution. The technique used in the case reported favored the installation of implants with appropriate sizes, as well as piezoelectric reduced the risk of nerve damage during osteotomies, allowing a full return of sensitivity in late postoperative period. Lateraliza-tion of the inferior alveolar nerve represented a good indication for installation of implants with longer lengths, achieving a satisfactory functional and aes-thetic result, with absence of sensory changes in two years follow-up. Keywords: Operative surgery. Par-esthesia. Postoperative complications.

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Referências:


Interface entre a síndrome de

Chiari e a sintomatologia facial

RESUMO

A Síndrome de Chiari descreve malformações nas quais pode ocorrer uma herniação do cerebelo ao longo da medula. Os sintomas iniciais podem ocorrer na infância, mas na maioria dos casos os sintomas aparecem entre os 30 e 50 anos de idade. Os pacientes podem apresentar cefaleia, cervicalgia, dor em face, atrofia das papilas linguais, disfa-gias, perda sensorial ao longo da distribuição do nervo trigêmeo, nistagmo, além de paresia em membros inferiores. O objetivo desse trabalho é descrever o caso de uma pa-ciente portadora da síndrome de Chiari tipo I apresentando sintomas faciais. Esse caso destaca a importância do conhecimento da síndrome, para um diagnóstico diferencial das patologias orais e maxilofaciais.

Palavras-chave: Malformação de Arnold-Chiari. Dor facial. Nervo trigêmeo.

Como citar este artigo: Vasconcelos BCE, Barbosa LM, Monteiro JLGC, Gouveia MVC, Caldas LCB. Interface entre a síndrome de Chiari e a sintomatologia facial. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 maio-ago;1(2):50-3. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.2.050-053.oar




Endereço para correspondência: Belmiro Cavalcanti do Egito VasconcelosAv. General Newton Cavalcanti, 1650 - Tabatinga - Camaragibe / PE - CEP: 54.753-220E-mail: [email protected]

1 Professor Doutor da disciplina de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial da Faculdade de Odontologia de Pernambuco / Universidade de Pernambuco.

2 Residente do serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital da Restauração (Recife/PE).

BELMIRO CAVALCANTI DO EGITO VASCONCELOS1 | LIVIA MIRELLE BARBOSA2 | JOÃO LUIZ G. C. MONTEIRO2 |

MARIANA VASCONCELOS CRUZ GOUVEIA2 | LUCIANO CRUZ DE BARROS CALDAS2

CasoClínico


Vasconcelos BCE, Barbosa LM, Monteiro JLGC, Gouveia MVC, Caldas LCB

INTRODUÇÃOAs malformações de Arnold-Chiari são um grupo de

condições — originalmente descritas em 1891 e 1896, por Hans Chiari e Julius Arnold — em que há herniação de estruturas cerebelares, envolvendo ou não o tronco ce-rebral. Estão subdivididas em cinco tipos1: o tipo zero, no qual há alteração da heterodinâmica do líquido cefalorra-quidiano no nível do forame magno; o tipo I, no qual há protrusão caudal das tonsilas cerebelares maior que 5mm, por debaixo do forame magno; o tipo II, onde há hernia-ção caudal por meio do forame magno do vérmis cerebe-lar, porção inferior do tronco cerebral e quarto ventrículo, e pode, ainda, ocorrer com múltiplas anomalias de fossa posterior e cerebrais, associadas com a hérnia; o tipo III, no qual há encefalocele occipital com parte das anomalias intracranianas associadas à Chiari do tipo II; e o tipo IV, onde há hipoplasia grave ou aplasia de cerebelo, associada à fossa posterior com pequeno tamanho.

A malformação do tipo I se destaca pela gravidade de seus sintomas. Os sintomas iniciais podem ocorrer na infância, mas, na maioria dos casos, os sintomas apare-cem entre os 30 e 50 anos de idade. É encontrada com mais frequência em mulheres, acompanhadas de mani-festações motoras, sensoriais e autonômicas como cefa-leia occipital, atrofia muscular e parestesia das extremi-dades superiores, que se agravam pela flexão, extensão cervical ou tosse2. Sua prevalência é difícil de definir, pois existem muitos casos assintomáticos, o que torna escas-sa a informação epidemiológica3.

O padrão de hereditariedade é complexo. Parece existir uma contribuição genética para um considerável número de casos, provavelmente por subdesenvolvimen-to do osso occipital e da fossa posterior (segmento me-soblástico do mesoderma para-axial – defeito neuroecto-dérmico), o que é suportado pela sua coexistência com doenças mendelianas associadas a anomalias ósseas4. Os casos adquiridos resultam de trauma, tumores crânio-cervicais ou outras lesões cerebrais e medulares cervicais5.

Pacientes com síndrome de Chiari podem apresen-tar cefaleia, cervicalgia, dor em face, atrofia das papilas linguais, disfagias, perda sensorial ao longo da distri-buição do nervo trigêmeo, nistagmo e paresia em mem-bros inferiores6.

O objetivo do presente trabalho é descrever o caso de uma paciente portadora da síndrome de Chiari tipo I apresentando sintomas faciais, destacando-se a impor-tância do conhecimento da síndrome para um diagnósti-co diferencial com patologias orais e maxilofaciais.

DESCRIÇÃO DO CASOPaciente do sexo feminino, com 50 anos de idade,

encaminhada pelo serviço de Neurocirurgia do Hos-pital da Restauração (Recife/PE) ao ambulatório de Ci-rurgia Bucomaxilofacial do mesmo hospital, com quei-xa principal de dor facial há alguns meses. Ao analisar seu prontuário, verificou-se tratar de uma portadora da malformação de Chiari tipo I, com histórico de cirurgia (craniectomia occipital) no ano de 2000 e em acompa-nhamento ambulatorial pela equipe de Neurocirurgia. A paciente negou outras doenças de base ou hábitos como tabagismo, uso de bebidas alcoólicas, onicofagia ou apoiar a mão em região auricular

No exame físico, verificou-se dor à palpação na ATM direita (Fig. 1) e músculo masseter direito, queixas de hi-poacusia, disfagia e cervicalgia, além de dor ao realizar abertura bucal. A paciente relatou usar ciclobenzapri-na (10mg duas vezes ao dia) e baclofeno.

No exame da radiografia panorâmica (Fig. 2), ob-servam-se côndilos mandibulares bem posicionados nas cavidades glenoides e sem alterações estruturais signifi-cativas. Observou-se, ainda, dentes presentes com sinais radiográficos de perda de suporte ósseo e doença perio-dontal. Não foram observados sinais radiológicos de le-são periapical, e os seios maxilares não demonstraram presença de processo inflamatório.

A paciente desse relato de caso já havia sido subme-tida a procedimento neurocirúrgico de craniectomia occi-pital (Fig. 3), entretanto, continuou com sintomatologia dolorosa em face. Por isso, a equipe de Neurocirurgia man-teve o acompanhamento ambulatorial com a paciente.

DISCUSSÃOA Síndrome de Chiari é uma anomalia congênita

caracterizada pela herniação do cerebelo, ponte e bulbo para a porção cervical da medula; doenças que envol-vem a junção crânio-vertebral podem causar alterações hidrodinâmicas no interior do crânio, produzindo cefa-leia, cervicalgia e dor facial ao longo da distribuição do nervo trigêmeo7,6.

As dores ao longo da distribuição do nervo trigêmeo podem estar associadas a mudanças na pressão intracra-niana presentes na síndrome de Chiari, e isso afetaria o trato trigeminal, que corre dorso-lateralemente à medu-la8. A herniação do cerebelo ao longo da medula talvez in-terrompa a transmissão nervosa adequada de fibras que medeiam dor e temperatura, resultando no déficit senso-rial presente em portadores da síndrome de Chiari6.

Interface entre a síndrome de Chiari e a sintomatologia facial


Figura 1: Fotografia de perfil da paciente com queixa álgica em região de ATM direita.

Figura 2: Radiografia panorâmica dos maxilares, descartando causas dentárias ou de seio maxilar.

Figura 3: Ressonância nuclear magnética em reconstrução tridimensio-nal, mostrando elementos da fossa craniana posterior.

Peñarrocha et al.9 descreveram um caso de um pa-ciente com dor orofacial, no qual, primeiro, foram pes-quisadas causas relacionadas a focos dentários e arti-culação temporomandibular. Inicialmente, foi realizado o tratamento endodôntico de um pré-molar superior esquerdo, pois se achou que esse dente era o causador das dores faciais. Após três meses, o paciente não rela-tou melhora no quadro doloroso e reportou ampliação de sintomatologia dolorosa à região lateral esquerda de pescoço. Foi realizada uma ressonância magnética da região de cabeça e pescoço, a qual revelou a herniação do cerebelo; a paciente foi, então, diagnosticada com uma malformação de Chiari. Após encaminhamento ao neurocirurgião, foi realizada a cirurgia para alarga-mento do forame magno. Dois anos após a cirurgia, a paciente não mais relatou dores faciais.

CONCLUSÕESPor meio do caso aqui apresentado, destaca-se a

importância da realização de um excelente exame físico em pacientes que apresentam sintomatologia dolorosa orofacial, com o intuito de se fazer um diagnóstico di-ferencial com as doenças neurológicas, corroborando a importância de uma equipe multidisciplinar no trata-mento desses pacientes.

AgradecimentosAgradecemos à toda a equipe que compõe o serviço

ambulatorial de Cirurgia Bucomaxilofacial do Hospital da Restauração (Recife/PE).

ABSTRACT Interface between Chiari Syndrome and orofacial symptoms

Chiari’s malformation is described as an herniation of cerebellar structures along the spinal cord. Initial symptoms may occur in childhood, but in most cases symptoms appear between 30 and 50 years of age. Pa-tients may present headache, neck pain, facial pain, at-rophy of tongue papillae, dysphagia, sensory loss along the distribution of trigeminal nerve, nystagmus and paresis of the lower limbs. The aim of this paper was to report a case of a patient with Chiari’s syndrome pre-senting orofacial symptoms. This case highlights the importance of knowledge on the syndrome to perform a differential diagnosis with oral and maxillofacial pa-thologies. Keywords: Arnold-Chiari malformation. Facial pain. Trigeminal nerve.


Vasconcelos BCE, Barbosa LM, Monteiro JLGC, Gouveia MVC, Caldas LCB

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Referências:


Tratamento de

sequela em osso frontal:relato de caso

RESUMO

A fratura do seio frontal está associada com acidentes de trabalho ou com veículos de grande velocidade. Fraturas nessa região são de grande complexidade para o tratamen-to, devido aos acidentes anatômicos presentes; com isso, o tratamento dessas fraturas visa manter a função e estética da região fraturada. O presente artigo apresenta o caso de um paciente vítima de acidente automobilístico, com fratura de região frontal, o qual foi submetido a um tratamento de urgência e tratamento tardio para reconstrução de defeito ósseo em região de seio frontal, com cimento de metilmetacrilato, dando con-torno satisfatório a essa região. Esse tipo de fratura ocorre em cerca de 5 a 30% dos pa-cientes vítimas de acidente; assim, são necessárias várias técnicas para reconstrução do osso frontal, como enxertos e materiais aloplásticos. O cimento metilmetacrilato é um material que se presta de forma satisfatória para o tratamento de sequelas da fratura de osso frontal, dando um contorno estético satisfatório e não desencadeando situações de infecção ou flogística ao paciente.

Palavras-chave: Fixação de fratura. Osso frontal. Seio frontal.

Como citar este artigo: Nascimento DF, Lopes PHS, Souza BLM, Souza Júnior AJ, Torres BCA. Tratamento de sequela em osso frontal: relato de caso. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 maio--ago;1(2):54-9. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.2.054-059.oar




Endereço para correspondência: Daniel Ferreira do NascimentoHospital Regional do Agreste - BR 232, Km 130, Caruaru/PE - CEP: 55030-400E-mail: [email protected]

1 Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital regional do Agreste, Caruaru/PE.

2 Neurocirurgião do Hospital Regional do Agreste, Caruaru/PE.

3 Mestre, Cirurgião Bucomaxilofacial e preceptor da residência em Cirurgia e Traumatologia Bu-comaxilofacial do Hospital Regional do Agreste, Caruaru/PE.

DANIEL FERREIRA DO NASCIMENTO1 | PEDRO HENRIQUE DE SOUZA LOPES1 | BRUNO LUIZ MENEZES DE SOUZA1 |

ADILSON JUVINO DE SOUSA JÚNIOR2 | BELMINO CARLOS DO AMARAL TORRES3

CasoClínico


Nascimento DF, Lopes PHS, Souza BLM, Souza Júnior AJ, Torres BCA

INTRODUÇÃOA fratura do seio frontal está associada a acidentes

de trabalho ou com veículos de grande velocidade. Entre as fraturas da face, a fratura do osso frontal está relacio-nada em 8% dos casos, e sua etiologia está relacionada à faixa etária, tipo de população estudada e nível social. Para que haja a fratura do osso frontal, é necessário um impacto de grande energia1.

A região do osso frontal apresenta alguns aciden-tes anatômicos de grande importância para o plane-jamento do tratamento, como suas paredes anterior e posterior, presença do ducto nasofrontal, a mucosa sinusal e o íntimo contato com a dura-máter. Devido a essas características, a complexidade do tratamento de fraturas nessa região aumenta2.

Quanto ao tipo de fratura, observa-se que a mais comum é a da lâmina (tábua) anterior do seio frontal, embora os casos mais graves apresentem acometimen-to da lâmina posterior e/ou do assoalho, podendo estar envolvido o ducto nasofrontal. Nos traumas de menor impacto, a lâmina anterior serve de proteção para a pos-terior, sendo geralmente afetada de modo isolado. Já os traumas de grande impacto afetam ambas as lâminas e o assoalho, com fragmentação e desarranjo ósseo2.

Os objetivos do tratamento são, basicamente, a prevenção de infecção, isolamento do conteúdo intra-craniano, correção da drenagem de líquido cefalorraqui-diano, restauração da função e da estética. O tratamento cirúrgico imediato é importante no tratamento dessas fraturas. As fraturas da parede anterior são reconstruí-das, enquanto fraturas da parede posterior e lesões do sistema de drenagem do seio são tratadas pelas técnicas de obliteração ou cranialização3.

Assim como ocorre nas demais fraturas faciais, a observação da evolução pós-trauma dessas fraturas, com a análise das possíveis complicações, permite estabelecer um plano de tratamento adequado para esses pacientes4. O objetivo principal do tratamento das fraturas do seio frontal é proteger o cérebro de injúrias posteriores, tanto em curto quanto em longo prazo4.

Dessa forma, esse artigo tem como objetivo: rela-tar um caso clínico de reconstrução de osso frontal no qual o paciente foi vítima de acidente automobilístico com fratura de região frontal — tendo sido submetido a tratamento de urgência e tratamento tardio para re-construção de defeito ósseo, em região do seio frontal, com cimento de metilmetacrilato —; e, também, com-parar esse caso com os achados da literatura.

RELATO DE CASOPaciente do sexo masculino, com 38 anos de idade,

vítima de acidente automobilístico, acometido por fratu-ra cominutiva e aberta em osso frontal, tanto na parede anterior quanto posterior do seio frontal, com afunda-mento maior do que a espessura da tábua craniana e com sinais de lesão em dura-máter (Fig. 1A, 1B). Ele foi atendido em serviço de urgência no Hospital Regional do Agreste (Caruaru/PE), no qual foi submetido a proce-dimento cirúrgico inicial, bem como à remoção das pa-redes anterior e posterior do seio frontal, drenagem de hematoma em região anterior cerebral, remoção de toda a mucosa do seio e obliteração do ducto nasofrontal com pericrânio pediculado e rafia da dura-máter.

Após período de recuperação pós-trauma de 6 me-ses, o paciente compareceu ao ambiente ambulatorial, apresentando afundamento em região de seio frontal, com déficit em rebordo supraorbital do lado direito, bem como perda de globo-ocular de mesmo lado, sem pre-sença de sinal de infecção ou mucocele na região de seio frontal; o paciente relatou, ainda, não ter havido episó-dio de hipertermia pós-trauma (Fig. 1C, 1D).

Para tratamento da deficiência estética deixada em osso frontal na região do seio frontal, foi realizado o acesso coronal com os cuidados da hemostasia, res-peitando a anatomia da região, com auxílio da equipe de Neurocirurgia, de forma a realizar a dissecação da dura-máter (Fig. 2A) — anteriormente exposta em cirur-gia de urgência — do tecido muscular da região frontal.

Com a exposição da região a ser reconstruída, a porção da dura-máter foi protegida (Fig. 2B) e, utilizan-do-se cimento de metilmetacrilato, com antibiótico, o osso frontal foi modelado e confeccionada uma prótese (Fig. 2B, 2C). Com a utilização de três placas do siste-ma 1.5 e parafusos de 5mm, a prótese de metilmeta-crilato foi fixada e o contorno, que fora anteriormente perdido, foi restabelecido (Fig. 2D).

Após 7 dias, o paciente compareceu ao ambulatório sem queixas, com função do nervo facial mantida, sem sinais de infecção ou flogístico, suturas sem deiscên-cia e região de osso frontal com contorno satisfatório. Seis meses após a reconstrução, observou-se o contor-no mantido, sem exposição de material aloplástico, sem presença de sinais de infecção ou flogístico (Fig. 3A, 3B).

DISCUSSÃOAs fraturas maxilofaciais estão diretamente envolvi-

das com acidentes, sejam eles de natureza automobilística,

Tratamento de sequela em osso frontal: relato de caso


Figura 1: A, B) Tomografia computadorizada de crânio, com reconstrução 3D demonstrando, respectivamente, fraturas cominutivas nas paredes anterior e posterior do seio frontal. C) Aspecto frontal do afundamento na região anterior do crânio. D) Aspecto em perfil do afundamento na região anterior do crânio.

esportiva ou de trabalho5. Foi o caso do presente artigo, em que o paciente foi vítima de acidente automobilístico, com envolvimento de fratura de osso frontal — de acordo com a literatura, esse tipo de fratura ocorre em 5 a 30% dos pacientes vítimas de acidentes6.

Em relação ao tipo de fratura, aquelas em parede anterior do seio frontal são as mais comuns, sendo consideradas como as mais graves aquelas que aco-metem a parede posterior e o ducto nasofrontal, proporcionando, nesses casos, um maior desafio ao cirurgião, em relação ao tratamento2.

O momento de tratamento ainda parece ser um tema muito discutido na literatura, visto que, em trau-mas de grande impacto e com grande destruição, parece ser fundamental a escolha do momento correto para a reconstrução7 — em casos como o aqui relatado, é ne-cessária uma compensação física do paciente, para uma posterior reconstrução.

Em reconstruções faciais, pode-se lançar mão de diversos tipos de enxertos ou materiais para serem uti-lizados como substitutos ósseos2. As fraturas da parede anterior do seio frontal, porém sem envolvimento da

A B

C D



Figura 2: A) Dura-máter exposta, após dissecação da junção dura-máter/musculatura adjacente. B) Proteção da dura-máter para moldagem com material aloplástico. C) Prótese após moldagem e acabamento. D) Fixação da prótese na região de osso frontal.

parede posterior ou de injúria do ducto frontonasal, po-dem ser reconstruídas e fixadas rigidamente com mini-placas e parafusos8.

No presente caso, devido ao trauma de grande im-pacto, houve cominuição das duas paredes do seio fron-tal. Assim, foi necessária a reconstrução da parede ante-rior; porém, devido à cominuição das duas paredes, não as utilizamos como enxerto. Em função disso, houve ne-cessidade de utilização de outro material para reconstru-ção; bem como, também, para não aumentar a morbida-de do procedimento cirúrgico, pela obtenção de enxerto

autógeno, foi utilizado material aloplástico (cimento de metilmetacrilato), o qual deu um contorno satisfatório à região, sem sinais de deiscência no tecido adjacente, e sem sinais de infecção ou flogístico.

Existem diversas complicações pós-cirúrgicas atrela-das à cirurgia de trauma de osso frontal, relacionadas ao seio frontal, como a falta de contorno estético, mucocele, sinusite e aparecimento de fístula liquórica7,9,10. Não foi analisada a presença de complicações decorrentes do pri-meiro atendimento em trauma imediato, em ambiente ambulatorial, ou pós-cirúrgico corretivo de osso frontal.

A

C

B

D

Tratamento de sequela em osso frontal: relato de caso


Figura 3: A) Aspecto frontal após reconstrução, em pós-operatório de 7 dias. B) Aspecto de perfil após reconstrução, em pós-operatório de 7 dias.

CONSIDERAÇÕES FINAISO trauma em região de osso frontal é um grande

desafio para o cirurgião bucomaxilofacial, por se tra-tar de uma região que está relacionada com uma área nobre, o cérebro, e por, muitas vezes, em traumas de grande impacto, haver fraturas das paredes anterior e posterior do seio frontal.

Dessa forma, há situações nas quais é necessária a utilização de materiais ou enxertos para reconstru-ção do osso frontal, para manter o contorno da face e evitar situações indesejáveis ao paciente. Para isso, o cimento metilmetacrilato é um material que se presta de forma satisfatória para o tratamento de se-quelas de fratura de osso frontal, restabelecendo um contorno estético satisfatório, e não desencadeando situações de infecção ou flogística ao paciente.

ABSTRACT Treatment of sequelae in frontal bone: case reportFrontal sinus fracture is associated with workplace accidents or with high speed vehicles. Fractures in this region are very complex due to anatomical accidents, thus treatment of these fractures in-tends to maintain function and aesthetics of the fractured region. The present article reports the case of a patient victim of an auto-mobile accident with frontal bone fracture underwent emergency treatment for the first care and then he was submitted to a late treatment for reconstruction of bone defects in the frontal region, using methyl methacrylate cement, achieving satisfactory con-tour in frontal sinus region. This type of fracture occurs in about 5-30% of victims involved in accidents, thus different techniques are necessary for the reconstruction of frontal bone, such as grafts and use of alloplastic materials. Methyl methacrylate cement is a material that can be satisfactorily used for treatment of frontal fracture sequelae, providing a satisfactory aesthetic contour and not triggering infection situations or phlogiston to the patient. Keywords: Fracture fixation. Frontal bone. Frontal sinus.

BA



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Referências:


Próteses customizadas da ATM:

utilização em defeitos mandibulares

RESUMO

A preservação da funcionalidade da ATM é essencial à fisiologia do sistema estomatognático e, uma vez perdida, recomenda-se seu tratamento por meio da reconstrução articular autó-gena ou aloplástica. Atualmente, com a evolução da tecnologia CAD/CAM e sua utilização nas áreas da saúde, tornou-se possível a fabricação de próteses totais de ATM individualiza-das. Os dispositivos protéticos customizados constituem uma boa opção para reconstrução da ATM em casos com grandes defeitos mandibulares ou situações de distorção anatômica severa. O presente trabalho apresenta o relato de caso de uma paciente em que, devido a insucessos de tratamentos cirúrgicos anteriores e recidiva da lesão patológica, foi proposto, como alternativa de tratamento, o uso de prótese customizada para reconstrução da ATM; além de descrever sua indicação, contraindicações, vantagens e desvantagens. Paciente do sexo feminino, com 26 anos de idade, procurou o serviço Bucomaxilofacial do Hospital Uni-versitário Presidente Dutra (São Luís/MA) com histórico cirúrgico de mixoma odontogê-nico. Relatou que o desenvolvimento da doença iniciou-se após cirurgia para remoção do terceiro molar, além de histórico prévio de procedimentos ressectivos com recorrência do quadro. Como alternativa de tratamento para reconstrução da ATM, utilizou-se uma prótese aloplástica personalizada, devido à maior proporção do defeito incluir a região articular, e à recidiva tumoral em tecidos moles, inviabilizando uso de enxertos autógenos. A reabilitação com próteses customizadas para reconstrução da articulação temporomandibular represen-ta uma alternativa confiável e com grande utilidade para a reconstrução dos pacientes afe-tados por processos patológicos, mostrando excelente resultado estético e funcional, com melhora global na qualidade de vida dos pacientes. O uso de próteses customizadas da ATM representa uma alternativa eficaz para o tratamento de defeitos extensos que acometem a mandíbula, envolvendo a região da articulação temporomandibular.

Palavras-chave: Prótese articular. Articulação temporomandibular. Reconstrução mandibular.

Como citar este artigo: Rabelo LRS, Figueiredo EP, Rabelo PMS, Bastos EG, Rodrigues CC. Pró-teses customizadas da ATM: utilização em defeitos mandibulares. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 maio-ago;1(2):60-7. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.2.060-067.oar




Endereço para correspondência: Luis R. S. RabeloE-mail: [email protected]

1 Professor Adjunto da Área de Cirurgia da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Maranhão (UFMA).

2 Doutor em Cirurgia pela FOP/UNICAMP. Professor da Área de Cirurgia da Faculdade de Odontologia do CEUMA.

3 Doutor em Cirurgia pela FOP/UNICAMP. Staff do Serviço de Residência em Cirurgia da UFMA.

4 Professor Associado da Área de Cirurgia da Faculdade de Odontologia da UFMA.5 Cirurgiã-dentista, Faculdade de Odontologia da UFMA.

LUIS R. S. RABELO1 | EVANDRO P. FIGUEIREDO2 | PAULO M. S. RABELO3 | EIDER G. BASTOS4 | CAMILLA C. RODRIGUES5

CasoClínico


Rabelo LRS, Figueiredo EP, Rabelo PMS, Bastos EG, Rodrigues CC

INTRODUÇÃOAs próteses temporomandibulares (PTM) são subs-

titutos aloplásticos que têm a finalidade de reproduzir, anátomo-funcionalmente, as estruturas da ATM com-prometidas, apresentando as vantagens de restabelecer os movimentos mandibulares, diminuir a morbidade e reduzir os custos financeiros e biológicos, quando com-paradas ao enxerto autógeno1,3.

Para os grandes defeitos mandibulares que acome-tem a ATM, uma das possibilidades terapêuticas é a re-construção completa dos componentes articulares, por meio de um sistema customizado de PTM2.

A necessidade de substituição da ATM está indicada em articulações severamente danificadas por patologias, traumatismos ou em mutilações resultantes de cirurgias anteriores3. As PTM estão indicadas para pacientes que foram submetidos a múltiplas cirurgias de ATM sem su-cesso; com infecções, inflamações crônicas ou reabsor-ção patológica da ATM; doenças auto-imunes ou doen-ças do colágeno (artrite reumatoide, artrite psoriática, síndrome de Sjögren, lúpus, espondilite anquilosante); anquilose; sequelas de trauma; deformidades congê-nitas (microssomia hemifacial) ou tumores na região da ATM3,7,8,10. Mercuri3 citou como contraindicação para as próteses articulares sua utilização em pacientes jo-vens, com infecção local, alergia aos materiais da prótese ou doenças sistêmicas não compensadas, pacientes com altas expectativas ou estado mental deficiente.

As vantagens da utilização das PTM incluem o retorno imediato da função após a cirurgia, com reparo anátomo--funcional em um único tempo cirúrgico, sem necessidade de área doadora, e a utilização de pouco remanescente ós-seo. Suas desvantagens são descritas como o alto custo, a possibilidade de falha ou desgaste do material, e por não acompanhar o crescimento ósseo6. A complicação mais sig-nificativa após a reconstrução da ATM com PTM é a lesão do nervo facial, especialmente em pacientes submetidos a múltiplas cirurgias da ATM. A formação de osso heterotó-pico é uma complicação comum que ocorre em até 20% dos casos e pode ser evitado com o uso de enxerto de gordura no sítio cirúrgico. Outras complicações como infecção, cor-pos estranhos e reações alérgicas, má oclusão e falhas dos implantes podem ocorrer, mas são raras. Complicações que necessitem de remoção das PTMs são incomuns11.

Os critérios para o sucesso dos dispositivos aloplás-ticos baseiam-se na biocompatibilidade. Materiais como titânio, cobalto-cromo, cobalto-cromo-molibdênio e po-lietileno de peso molecular ultraelevado provaram ser

biocompatíveis, sendo utilizados na substituição da articu-lação ortopédica por quase quatro décadas6,7,10. Os dispo-sitivos devem ser projetados para suportar as cargas du-rante os movimentos funcionais da articulação e devem, também, ser estáveis in situ. Se uma prótese aloplástica não ficar estável no momento da implantação, ela prova-velmente irá falhar, fazendo com que o osso que a circunda comece a se degenerar, promovendo o afrouxamento do dispositivo, com instalação de processo inflamatório e, fi-nalmente, sua falha6,8.

Os sistemas de PTM atualmente disponíveis para re-construção total da ATM podem ser de estoque ou custo-mizados. O sistema de estoque utiliza componentes con-dilares e da fossa em tamanhos preestabelecidos, que são selecionados durante o ato cirúrgico, exigindo modificação da anatomia regional para sua adaptação, o que aumenta o tempo cirúrgico e pode ser de difícil estabilidade3,5.

A reconstrução da ATM em casos com grandes de-feitos mandibulares ou anormalidades exige, geralmente, dispositivos protéticos customizados6,13. Com o advento das tomografias computadorizadas e sua associação com a tecnologia CAD/CAM, tornou-se possível a fabricação de próteses totais de ATM individualizadas, confecciona-das de acordo com anatomia do paciente8,11,13.

Os sistemas protéticos utilizados atualmente pos-suem dois componentes: o côndilo (porção inferior do implante), feito de cobalto-cromo-molibdênio (CoCrMo) ou liga de titânio — em ambos os casos, pode apresen-tar um revestimento poroso de titânio sob a superfície do implante, com intuito de favorecer a osseointegração nas áreas de contato ósseo —; e o componente da fossa, fei-to de polietileno, que pode apresentar reforço por malha confeccionada em liga de CoCrMo. Os parafusos são fei-tos de liga de titânio e usados para fixar tanto a cabeça da mandíbula quanto a fossa ao osso4,7. A estabilidade de pró-teses aloplásticas depende não só da fixação, mas também da adaptação do implante ao osso no qual esse é fixado6,10.

O presente relato de caso demonstra a substituição da ATM por meio da utilização de prótese temporoman-dibular customizada, para tratamento de defeito mandi-bular após ressecções patológicas.

RELATO DO CASOPaciente do sexo feminino, 26 anos de idade, procurou

o Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital Universitário Presidente Dutra (São Luís/MA). Apresentava histórico cirúrgico de ressecções de hemiman-díbula esquerda para tratamento de mixoma odontogênico,

Próteses customizadas da ATM: utilização em defeitos mandibulares


Figura 1: Tomografia computadorizada da face, onde nota-se falha de placa reconstrutiva e recidiva tumoral em tecidos moles e duros.

tendo sido realizadas, no total, quatro cirurgias prévias. Nas situações iniciais, foi ressecado o osso comprometido e utilizadas placas reconstrutivas do sistema 2.4, para devo-lução do contorno mandibular, evitando-se desarticulação. Porém em todas as situações houve recidiva da lesão, em consequência de sua invasão em tecidos moles e duros, aco-metendo ramo, ângulo e corpo da mandíbula. Observou-se, também: alteração oclusal; mordida aberta esquerda; relato de dor; sensação de mobilidade do dispositivo de fixação; assimetria facial; aumento de volume em região geniana, compatível com recidiva tumoral em tecidos moles; expan-são óssea em fundo de vestíbulo bucal e processo alveolar na região dos dentes 34, 35 e 36. Ela relatava, como queixa principal: “Meus dentes não se encontram, não se tocam e sinto muita dor no lado esquerdo da face”.

Foi feita a aquisição de imagens tomográficas em cortes axiais e coronais, submetidas à reconstrução tri-dimensional, onde constatou-se a presença da placa re-construtiva com falhas na fixação dos parafusos (Fig. 1). Observou-se, ainda, área hipodensa compatível com recidiva tumoral, envolvendo os tecidos moles na região pterigomandibular e com extensão para a fossa infratem-poral. Por meio de programa de computação, a imagem foi reconstruída e a placa foi removida virtualmente, poste-riormente sendo confeccionado um modelo prototipado. De posse do modelo estereolitográfico, a cirurgia de mo-delos foi realizada. A porção mandibular envolvida com a recidiva tumoral foi removida no protótipo e a oclusão, estabelecida e fixada nos modelos, por meio de cola adesi-va; sendo reenviada para confecção da prótese definitiva.

Após enceramento e aprovação do profissional, a prótese foi confeccionada por meio da utilização de tec-nologia 3D CAD/CAM (Fig. 2).

Como procedimento prévio à cirurgia, foram rea-lizadas, 3 meses antes, as extrações dos dentes na área comprometida da mandíbula, com intuito de se evitar o risco de exposição dos componentes protéticos ao meio intrabucal, nos períodos trans- e pós-operatórios. Nos exames laboratoriais pré-operatórios, não foi cons-tatada nenhuma alteração sistêmica que inviabilizasse o procedimento cirúrgico.

Para realização da cirurgia, a paciente foi subme-tida à anestesia geral com intubação nasotraqueal. Utilizou-se, para acesso, abordagens submandibular e pré-auricular, com modificação endaural do lado esquerdo. Após remoção da placa e dos parafusos de reconstrução, realizou-se ressecção óssea comple-mentar na região esquerda da mandíbula. O tumor em tecidos moles foi removido com uso de bisturi elétrico e recebeu fulguração de células superficiais por meio de eletrocauterização.

Posteriormente, foi feito o bloqueio maxilomandi-bular de acordo com a oclusão da paciente, utilizando-se barras vestibulares de Erich, previamente à colocação dos componentes protéticos. Para iniciar a colocação da próte-se, primeiramente instalou-se o componente da fossa, que foi fixado por meio de quatro parafusos de 2,0mm ancora-dos ao arco zigomático; o componente mandibular foi fixa-do — também por parafusos de 2,0mm — ao osso mandi-bular remanescente (Fig. 3).



Figura 2: Confecção da prótese personalizada.

16mm16mm

16mm

16mm

6mm



Figura 3: Colocação da prótese, evidenciando-se sua perfeita adaptação à anatomia mandibular.



Removeu-se o bloqueio para verificação da estabili-dade oclusal, assim como dos movimentos mandibulares de abertura (>40mm) no trans-operatório.

O procedimento foi realizado com sucesso e, no momento, a paciente encontrava-se em acompanha-mento pós-operatório de 1 ano e 6 meses, com boa fun-ção, abertura de boca de 43mm, e sem recidiva da lesão. Encontrava-se, também, em tratamento ortodôntico, com o intuito de conter a extrusão dos elementos dentá-rios superiores antagonistas à região inferior ressecada, e refinamento oclusal. O plano de reabilitação oclusal final previsto para a paciente consistiu da utilização de implantes osseointegráveis associados a enxerto ósseo microvascularizado fixado à prótese já instalada.

DISCUSSÃOA articulação temporomandibular é a responsável

pelos movimentos mandibulares, sendo composta por ossos, músculos e ligamentos. Ela está sujeita a vários tipos de patologias — congênitas, adquiridas (traumáti-cas), locais e sistêmicas — podendo levar à perda severa de sua estrutura, morfologia e função. A preservação da funcionalidade da ATM é essencial à fisiologia do sistema estomatognático; se for perdida, recomenda-se seu trata-mento e, se indicado, a reconstrução articular autógena ou aloplástica — procedimento que representa um desafio para o cirurgião bucomaxilofacial8,9.

A reconstrução, como forma de tratamento, deve ter os objetivos de: melhorar a função e a forma man-dibular; reduzir a incapacitação e o sofrimento; evitar o tratamento excessivo e reduzir custos; além de prevenir morbidades. A necessidade de reconstrução da ATM é avaliada pela gravidade dos danos estruturais em seus componentes anatômicos; tais danos resultam em um decréscimo na função mandibular e, na maioria dos ca-sos, na perda concomitante de anatomia. Portanto, é essencial que tanto o cirurgião quanto o paciente en-tendam que o principal objetivo da reconstrução é a restauração da forma e da função mandibular6,10.

O desenvolvimento da tecnologia 3D CAD-CAM, o conhecimento sobre biomateriais compatíveis para implante e o aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas têm permitido aos cirurgiões bucomaxilofaciais usa-rem próteses para uma ampla gama de problemas ar-ticulares. A esse respeito, a cirurgia maxilofacial seguiu modernas técnicas ortopédicas reconstrutivas, um processo que seria impensável sem próteses articulares aloplásticas adequadas6.

Casos de reconstrução mandibular com ou sem en-volvimento da ATM têm sido tratados por uma miríade de métodos, sendo a reconstrução autógena o mais co-mum, devido à sua disponibilidade. Apesar do alto cus-to e por possuir uma técnica sensível, os dispositivos de reconstrução aloplástica para a articulação tempor-man-dibular possuem vantagens em relação aos enxertos au-tógenos, pois permitem uma possível função imediata após implantação, eliminam a necessidade de um sítio doador secundário e eliminam a necessidade de rema-nescentes ósseos, tornando-os uma opção atrativa não só para o cirurgião, mas também para o paciente10.

No presente caso clínico, escolheu-se como alternati-va de tratamento para a reconstrução da ATM a utilização de prótese aloplástica customizada, devido a um defeito ósseo de maior proporção, estendendo-se da região articu-lar até a região de sínfise mandibular. A presença em teci-dos moles do tumor mixoma, que possui ausência de uma cápsula fibrosa definida e é de difícil remoção cirúrgica, explica seu comportamento eventualmente agressivo, jus-tificando a tendência às recidivas, inviabilizando a escolha de enxerto autógeno para essa reconstrução.

O histórico de procedimentos cirúrgicos de recons-trução que não alcançaram sucesso também representa-va outro aspecto importante para a escolha de recons-trução aloplástica, uma vez que o leito tecidual também tornou-se extremamente fibrosado e com deficiências vasculares, que levam, frequentemente, ao insucesso nos procedimentos de enxerto ósseo.

Existem, porém, algumas contraindicações para o uso de material aloplástico, como, por exemplo, em crianças, já que as reconstruções utilizando próteses são inertes e não possuem potencial para o crescimento, devendo-se ponderar os benefícios de sua utilização nes-ses pacientes. Deve-se, também, levar em consideração o estado mental do paciente, a presença de doença sis-têmica não controlada — como, por exemplo, diabetes mellitus —, presença de infecção ativa no local da im-plantação e alergia aos materiais a serem implantados6.

Uma das vantagens para a utilização de dispositivo protético customizado é que pode-se dar a ele qualquer contorno, conforme as necessidades anatômicas, levando em consideração a individualização do caso3. Como des-vantagem, temos o custo do material aloplástico, que é considerado elevado, e a demora no seu processo de con-fecção, com um tempo médio de 4 a 5 meses. No entanto, o impacto biológico e econômico de implantes aloplásticos é menor, quando comparado ao uso de enxerto autógeno



Tabela 1: Comparação entre próteses de estoque e personalizadas (Fonte: Vega et al.10, 2013).

PRÓTESES DE ESTOQUE PRÓTESES PERSONALIZADAS

Menor custo Maior custo

Menor tempo de tratamento Maior tempo de tratamento

Necessita remoção de osso Remoção de osso mínima ou ausente

Maior dificuldade para estabilidade primária Menor dificuldade para estabilidade primária

Maior tempo cirúrgico Menor tempo cirúrgico

Utilização limitada para defeitos anatômicos grandes ou difíceis Excelente para defeitos anatômicos grandes

microvascularizado, considerando-se a redução do tempo na sala de cirurgia, de pessoal e recursos, assim como do po-tencial para aumento da morbidade, em função da colheita de tecido autógeno, com maior tempo de internação hospi-talar e ocorrência de possíveis complicações no sítio doador.

Por se tratar de um material biomecânico, em vez de uma solução biológica, uma de suas desvantagens re-presenta uma possível necessidade de futura revisão cirúr-gica, para remover o tecido cicatricial da articulação ou, até mesmo, substituição do implante ao longo do tempo, devido a desgaste ou falha. Além disso, os parafusos po-dem afrouxar ou até se soltar, com o tempo e em função mastigatória, exigindo substituição. Contudo, os resulta-do atuais com esses sistemas revelam uma longevidade acima de 20 anos para esse tipo de dispositivo5,6.

Em termos de sistemas de próteses disponíveis no mercado, há as de estoque e as customizadas. As próteses de estoque possuem um componente da fossa em três tamanhos (pequeno, médio ou grande), feito totalmente em polietileno de peso molecular ultra-alto. Esse com-ponente tem como desvantagem a necessidade de remo-ção de osso da eminência e da cavidade glenoide, para melhor adaptação. O componente do ramo mandibular é feito com uma liga de cobalto-cromo, com revestimento de plasma de titânio no lado ósseo do hospedeiro; sendo fabricado em três tamanhos (45, 50 e 55mm) e duas lar-guras (normal e estreita) diferentes.

Geralmente, pacientes com perda de grande parte do ramo mandibular não são candidatos para a recons-

trução com dispositivos pré-fabricados, em função de sua menor extensão, devendo-se considerar o uso de um dispositivo feito sob medida10 (Tab. 1).

Em comparação com as próteses de estoque, o pro-cesso de construção das customizadas é iniciado em uma tomografia computadorizada, utilizada para a constru-ção de um modelo estereolitográfico. Esse modelo é, então, estudado para se determinar quais osteotomias serão necessárias para se conseguir uma superfície de adaptação das peças protéticas. Após determinado os pontos a serem removidos, o modelo é enviado ao labo-ratório para, posteriormente, realizar-se o enceramento no modelo estereolitográfico. O modelo é reenviado ao cirurgião, para aprovação do projeto da prótese. O com-ponente da fossa possui um reforço por malha de titânio e uma superfície articular de polietileno de alto peso mo-lecular. Todos os tamanhos dos parafusos de fixação dos componentes são predeterminados, o que facilita o ato cirúrgico e preserva estruturas anatômicas presentes nas regiões em que eles são inseridos.

CONSIDERAÇÕES FINAISEm conclusão, acredita-se que a reabilitação com

próteses customizadas, para reconstrução da articula-ção temporomandibular, representa uma alternativa confiável e com grande utilidade para a reconstrução em pacientes afetados por processos patológicos, mostran-do excelentes resultados estéticos e de forma adequada, com função e qualidade de vida.



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Referências:

ABSTRACT Use of customized TMJ prosthesis in mandibular defects

Preserving temporomandibular joint functionality is essential to the stomatognathic system physiology, and once it is lost, its treatment is recommended by autogenous or alloplastic joint reconstruction. Cur-rent development of CAD/CAM technology made possible to manufacture customized TMJ prosthesis. These customized prosthetic devices are a good option for TMJ reconstruction in cases with large mandibu-lar defects or situations with severe anatomic distor-tion. This paper aims at reporting a case of a patient in which, due to failure of previous treatments and relapse of pathological lesion, surgical treatment was indicated by means of customized TMJ prosthesis. Female patient, 26 years-old, evaluated at the Oral and Maxillofacial department at Presidente Dutra Hospital (Maranhão-Brazil), presented with medical

history of odontogenic myxoma after surgical removal of third molar and previous ressectives procedures with lesion recurrence. As an alternative treatment for TMJ reconstruction a custom alloplastic prosthe-sis was built, due to the high proportion of the defect, including joint region, and to tumor recurrence in soft tissue, precluding use of autogenous grafts. Reha-bilitation with customized temporomandibular joint prostheses is a reliable alternative for patients affect-ed by mandibular pathologic processes, showing ex-cellent aesthetic and functional outcomes with overall improvement in quality of life. The use of custom TMJ prostheses is effective for treatment of large mandibu-lar defects involving the region of the temporoman-dibular joint. Keywords: Joint prosthesis. Temporo-mandibular joint. Mandibular reconstruction.


Deslocamento de

implante dentário para o espaço submandibular

RESUMO

A instalação de implantes dentários osseointegráveis é considerada um procedimen-to cirúrgico previsível e seguro. No entanto, sem um adequado planejamento do tra-tamento cirúrgico, várias complicações trans-operatórias e pós-operatórias podem ocorrer. O presente artigo objetiva relatar o caso de uma paciente, com 48 anos de idade, que compareceu com histórico de deslocamento de implante dentário durante sua instalação, com queixa álgica e de desconforto psicológico. Avaliações clínicas in-trabucais e extrabucais não apontaram alterações significativas, e o exame tomográfico revelou deslocamento do implante para o espaço submandibular. Em um segundo tem-po cirúrgico, o implante foi removido via acesso submandibular. As complicações com implantes dentários podem ser trans-operatórias, como hemorragias e danos neuros-sensoriais, ou pós-operatórias, como falta de osseointegração e peri-implantite. O des-locamento de implantes ou materiais relacionados é raro e, em geral, relatado como sua movimentação para o interior do seio maxilar. Fatores de risco para essa complicação estão diretamente relacionados a características anatômicas locais. A decisão quanto à sua remoção envolve questões fisiológicas, funcionais, psicológicas e médico-legais. Não existem casos relatados na literatura de deslocamento de implante para o espaço submandibular. Um minucioso planejamento clínico e radiográfico de todas as etapas do tratamento cirúrgico é necessário para evitar esse tipo de complicação.

Palavras-chave: Implantes. Complicações. Deslocamento. Submandibular.

Como citar este artigo: Araújo RZ, Pinto Júnior AAC, Lehman LFC, Campos FEB, Castro WH. Deslocamento de implante dentário para o espaço submandibular. J Braz Coll Oral Maxillofac Surg. 2015 maio-ago;1(2):68-73. DOI: http://dx.doi.org/10.14436/2358-2782.1.2.068-073.oar




Endereço para correspondência: Aécio Abner Campos Pinto Júnior Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais SEDTO – Serviço Especial de Diag-nóstico e Tratamento em Odontologia Departamento de Cirurgia e Traumatologia BucomaxilofacialAv. Prof. Alfredo Balena, 110, Santa Efigênia, Belo Horizonte/MG - CEP: 30.130.100E-mail: [email protected]

1 Residente em Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Univer-sidade Federal de Minas Gerais.

2 Preceptor do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

3 Coordenador do Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais.

RAFAEL ZETEHAKU ARAÚJO1 | AÉCIO ABNER CAMPOS PINTO JÚNIOR1 | LUIZ FELIPE CARDOSO LEHMAN2 |

FELIPE EDUARDO BAIRES CAMPOS2 | WAGNER HENRIQUES DE CASTRO3

CasoClínico


Araújo RZ, Pinto Júnior AAC, Lehman LFC, Campos FEB, Castro WH

INTRODUÇÃOO uso de implantes osseointegráveis visando a

reabilitação de áreas edêntulas tem crescido muito nos últimos 40 anos. A reabilitação com implantes é consi-derada um tratamento com boa previsibilidade cirúrgica e protética, com altas taxas de sucesso. Embora relatado como um procedimento seguro, muitas complicações trans- e pós-operatórias podem ocorrer1,2. Goodacre et al.1, em uma revisão de literatura de 20 anos associada a complicações com implantes dentários, identificaram as principais intercorrências, incluindo hemorragias, distúrbios neurossensoriais, dano ou desvitalização a dentes adjacentes e fraturas mandibulares. Em uma me-nor escala, esses autores também encontraram na lite-ratura casos de hemorragias com risco de vida, embolia aérea, deslocamento de implantes para o canal mandi-bular, aspiração de instrumentais, mediastinite necroti-zante e hemorragia intraocular1. Alexander e Attia3, em sua revisão das complicações gerais relacionadas aos im-plantes, mencionaram a possibilidade do deslocamento de dentes, implantes ou objetos para os seios paranasais e espaços fasciais, principalmente os espaços infratem-poral, submandibular, bucal e sublingual.

O deslocamento de implantes dentários é uma complicação cirúrgica rara. Características específicas são associadas a essa complicação, como a baixa den-sidade óssea encontrada nas regiões posteriores de maxila e mandíbula, instrumentação incorreta, varia-ção anatômica, imperícia do cirurgião e planejamento cirúrgico inadequado2,3,4.

O presente artigo relata um caso de deslocamento de implante para o espaço submandibular e a sua remo-ção através de procedimento cirúrgico tardio. São discu-tidos, também, os principais fatores de risco associados à complicação, e as possíveis justificativas para se proce-der à remoção cirúrgica do implante. Esse é o primeiro artigo que descreve um deslocamento de implante para o espaço submandibular como complicação cirúrgica trans-operatória no tratamento reabilitador por meio de implantes dentários.

RELATO DO CASOUma paciente, com 48 anos de idade, compareceu

ao Serviço de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Mi-nas Gerais, para avaliação de um possível deslocamento de um implante dentário para os espaços intersticiais da face, durante a tentativa de sua instalação na mandíbula,

7 dias antes. A paciente foi encaminhada por outro pro-fissional, que relatou que, ao realizar a colocação de dois implantes de 3,75 x 9mm na região dos elementos 46 e 47, ausentes: durante a inserção do primeiro implan-te (região do elemento 46), não houve intercorrências; entretanto, no momento da instalação do segundo im-plante, esse “simplesmente desapareceu”. O cirurgião procurou pelo implante através da perfuração mandibu-lar produzida pela fresagem, mas não pôde encontrá-lo. Em seguida, um retalho lingual foi realizado visando localizar a posição do implante, sem sucesso. Assim, o procedimento foi finalizado e a paciente encaminhada.

Na anamnese, a paciente relatou sensibilidade facial e desconforto psicológico, pela presença do implante des-locado, e negou ser portadora de alterações sistêmicas ou fazer uso de medicamentos. Ao exame físico extrabucal, não foi observado edema ou assimetria facial; contudo, a região submandibular apresentava sintomatologia doloro-sa à palpação. A avaliação intrabucal revelou processo de reparação acelerado do leito cirúrgico, sem sinais de infec-ção. O implante não se apresentava palpável pela via intra- ou extrabucal. A radiografia panorâmica pós-operatória, solicitada pelo profissional que encaminhou a paciente, mostrou a presença de um corpo estranho radiopaco loca-lizado inferiormente à basilar mandibular, no lado direito. Foi solicitada uma tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT), para auxiliar na avaliação e localização do implante no espaço intersticial (Fig. 1, 2).

O plano de tratamento para o caso consistiu na proposição de um procedimento cirúrgico visando a remoção do implante, sob anestesia geral, haja vista a possibilidade da necessidade de realização de um acesso extrabucal. A cirurgia foi então realizada, dez dias após o procedimento de tentativa de instalação do implante. Durante o procedimento, em um primeiro momento, procedeu-se à tentativa de remoção por via intrabucal, por meio da realização de um retalho mucoperiosteal lingual. O implante não foi localizado entre a cortical lingual e o periósteo. Apesar da dissecção dos tecidos adjacentes, não foi possível senti-lo ou visualizá-lo. En-tão, uma abordagem através do acesso submandibular foi executada. Após dissecção romba, auxiliada pela palpação intra e extrabucal, o implante foi localizado e removido (Fig. 3).

Não houve complicações pós-operatórias e a pacien-te recebeu alta hospitalar 24 horas após a cirurgia. A pa-ciente passou por controle ambulatorial do tratamento, sem relatar queixas significativas funcionais ou estéticas.

Deslocamento de implante dentário para o espaço submandibular


Figura 1: Tomografia computadorizada de feixe cônico (CBCT): cortes coronal, axial e sagital, visando uma avaliação tridimensional da posição do implante deslocado no espaço submandibular.

Figura 2: Reconstrução tridimensional da CBCT: posição do implante deslocado no espaço submandibular, vista da face interna da mandíbula.



Figura 3: Remoção cirúrgica do implante dentário deslocado, através do acesso extrabucal submandibular.

DISCUSSÃOEmbora a cirurgia de implantes dentários seja um

procedimento simples, previsível e seguro, uma varie-dade de complicações pode ocorrer — especialmente se não se realizar um planejamento adequado e usar técnica cirúrgica cuidadosa.

Goodacre et al.1, em uma revisão de literatura pu-blicada na MEDLINE entre 1981 e 2001, apontaram as complicações cirúrgicas mais comuns. Complicações he-morrágicas relacionadas, ou seja, hematomas ou equimo-ses, podem ser vistas em 24% de todos os casos cirúrgicos de implantes. Em um menor grau de incidência, distúr-bios neurossensoriais ocorrem em cerca de 7% dos casos, enquanto a incidência de fratura mandibular é de 0,3%. Outras complicações cirúrgicas, como a hemorragia grave com risco de vida, aspiração de instrumentais, embolia ou deslocamento do implante, são raras e seu relato na litera-tura consiste em poucos casos clínicos isolados.

Ardekian e Dodson2, resumindo os tipos relatados e a frequência das complicações associadas à cirurgia de im-plantes dentários, dividiram-nas em complicações opera-tórias (15% do total dos casos) — como, por exemplo, san-gramento, deslocamento do implante e danos aos dentes adjacentes — e complicações inflamatórias (10% do total dos casos), como a peri-implantite, infecção ou hiperpla-sia da mucosa. De acordo com esses autores, o desloca-mento (em direção às estruturas anatômicas adjacentes, tais como o seio maxilar, assoalho nasal ou canal mandi-bular) de um implante pode ocorrer durante a instalação desse ou da conexão do componente intermediário.

Em relação às regiões anatômicas para as quais ocorre o deslocamento de implantes, Chiapasco et al.4 relataram 27 casos de deslocamento em um período de cinco anos, tendo um deles apresentado migração espontânea para o seio esfenoidal. Outros trabalhos relataram, também, deslocamento de implantes para

Deslocamento de implante dentário para o espaço submandibular


outras regiões anatômicas, como o interior da man-díbula6, do canal mandibular5, seio etmoidal7 ou fossa anterior do crânio8.

Os fatores de risco para o deslocamento trans- ou pós--operatório de um implante são a colocação de implantes em osso com má qualidade (com uma baixa densidade óssea e grande espaço medular, como observado, especial-mente, na região posterior da maxila), a proximidade com o seio maxilar ou canal mandibular2,5, as mudanças de pres-são na cavidade nasal e nos seios paranasais4, osteoporose5, a arquitetura interna da região posterior de mandíbula, a distribuição incorreta das forças oclusais, a técnica cirúrgica inadequada (sobreinstrumentação ou uso de força excessi-va na inserção do implante), e as variações anatômicas6. Um acurado planejamento pré-operatório, contando com exa-mes complementares adequados, como a CBCT, é sempre imprescindível. A CBCT vai ajudar a prever a densidade in-traóssea, apontar quaisquer variações anatômicas e orientar a inserção do implante na angulação correta. No caso aqui relatado, é evidente que a variação anatômica da mandíbula da paciente, com uma concavidade acentuada da fóvea sub-mandibular, visualizada nos cortes coronais, foi uma das causas do deslocamento do implante.

O deslocamento de implantes dentários para os espaços intersticiais da face é considerado uma com-plicação muito rara, mas, com o número crescente de cirurgias para instalação desses dispositivos, essa inter-corrência poderá ter a sua incidência aumentada. Mais comum do que o deslocamento do implante, é o deslo-camento de terceiros molares para os espaços fasciais adjacentes. Dois artigos de revisão desse tipo de com-plicação sugerem que, quando deslocado para o espaço submandibular ou sublingual, uma abordagem intrabu-cal pode oferecer acesso limitado e pouca visibilidade da área, devido à presença do músculo milo-hióideo9,10. Esses autores, assim como Alexander e Atttia3, defen-dem uma abordagem intrabucal inicial, mas alertam para a possibilidade da necessidade de combinação, em alguns casos, com um acesso submandibular. No pre-sente caso, a tentativa inicial de remoção intrabucal teve como objetivo evitar possíveis complicações as-sociadas ao acesso extrabucal, como a lesão do nervo facial e, especialmente, uma cicatriz não-estética.

A necessidade de remoção de um implante dentá-rio do interior dos tecidos, e o melhor momento para fazer isso, ainda são questões controversas na literatu-ra. Alguns autores defendem que, se o objeto for con-siderado biocompatível, é razoável apenas acompanhar

o paciente — semelhante ao que é feito em casos de fragmentos de projéteis de arma de fogo, quando a não remoção não oferece risco às estruturas anatômicas adjacentes3. A maioria dos trabalhos tende a indicar a retirada do objeto, devido à possibilidade de que esse se desloque ou gere uma infecção, reações de corpo estra-nho, dor crônica, trismo, além do sofrimento psíquico do paciente4,9,10. No presente caso, a paciente teve um desconforto psicológico considerável devido ao implan-te desalojado. Ela também declarou que a região era sensível à palpação e a incomodava nas atividades diá-rias, como durante a mastigação e a fonação.

CONSIDERAÇÕES FINAISO deslocamento do implante durante a sua colo-

cação é uma complicação muito rara, ocorrendo com mais frequência nos seios maxilares. Na literatura revisada, esse é o primeiro relato encontrado de um deslocamento de implante dentário para o espaço submandibular. Na maioria das vezes, esse acidente pode ser evitado por meio de um acurado planejamen-to pré-operatório e uma cuidadosa técnica cirúrgica. Considerando-se as implicações legais, devido ao so-frimento psíquico e as consequências adversas que a proservação do implante deslocado pode acarretar, a possibilidade de sua remoção deve ser considerada.

ABSTRACT Implant displacement into the submandibular space: a rare case report

Installation of dental implants is considered a safe and predictable surgical procedure. However, without the proper surgical planning, several intraoperative and postoperative complications can occur. To report the case of a 48 year-old female patient presenting a history of dental implant displaced during surgery, and reporting pain and psychological distress. Clini-cal intraoral and extraoral evaluation did not show any significative alterations, and a tomographic scan revealed the dental implant displaced to the subman-dibular space. Surgery was realized to remove the displaced dental implant through a submandibular ac-cess. Several complications in dental implant surgery might occur. Intraoperative complications, like hem-orrhage and neurosensory disturbance, or postopera-tive complications such as lack of osseointegration of the implant or peri-implantitis are some of the them. Implant displacement is rare, and when it happens,



usually is to the interior of the maxillary sinus. Risk factors for this rare complication are directly related to the local anatomic characteristics. The decision for im-plant removal involves physiological, functional, psy-chological and legal considerations. There are no cases

in the literature related to implant displaced into the submandibular space. A rigorous clinical and radio-graphic surgical planning are necessary to avoid this rare complication. Keywords: Intraoperative compli-cations. Implant displacement. Submandibular space.

1. Goodacre CJ, Bernal G, Rungcharassaeng K, Kan JYK. Clinical complications with implants and implant prostheses. J Prosthet Dent. 2003;90(2):121-32.

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Referências:


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Artigos com mais de seis autoresPagnoni M, Amodeo G, Fadda MT, Brauner E, Guari-no G, Virciglio P, et al. Juvenile idiopathic/rheumatoid arthritis and orthognatic surgery without mandibular osteotomies in the remittent phase. J Craniofac Surg. 2013 Nov;24(6):1940-5.

Capítulo de livroBaker SB. Orthognathic surgery. In: Grabb and Smith’s Plastic Surgery. 6th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins. 2007. Chap. 27, p. 256-67.

Capítulo de livro com editorBreedlove GK, Schorfheide AM. Adolescent pregnancy. 2nd ed. Wieczorek RR, editor. White Plains (NY): March of Dimes Education Services; 2001.

Dissertação, tese e trabalho de conclusão de cursoRyckman MS. Three-dimensional assessment of soft tissue changes following maxillomandibular advance-ment surgery using cone beam computed tomography [Thesis]. Saint Louis: Saint Louis University; 2008.

Formato eletrônicoSant´Ana E. Ortodontia e Cirurgia Ortognática – do Planejamento à Finalização. Rev Dental Press Ortod Ortop Facial. 2003 maio-jun;8(3):119-29 [Acesso 12 ago 2003]. Disponível em: http://www.dentalpress.com.br/artigos/pdf/36.pdf.

Foto: Mike Bueno

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Volume 1, Número 2, 2015 - ISSN 2358-2782

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