Mikroķirurģijas centra informatīvi izglītojošs izdevums Nr. 4 (38) Decembris, 2014

Kurp ejam?

➥

Haralds AdovičsMC plastikas ķirurgs

Jau nedēļu pirms Lāčplēša dienas sarosījušies lielveikalu un ēdināšanas uz-ņēmumu darbinieki – tiek uzstādītas eglītes, kārtotas lampu virtenes un no-stiprināti ar LED lampiņām apkarinātie rūdolfbrieži. Tas nekas, ka vēl nav atzīmēta Latvijas brīvības cīņās kritušo varoņu piemiņas diena un Latvijas Republikas proklamēšanas diena! Ir sajūta, ka dzīvojam ļoti dažādās tel-pās, kaut arī tepat, vienā pilsētā.

Līdzīgas sajūtas rodas, pārlasot manu pirms trim gadiem Plas-tikos publicēto rakstu par problēmām, ar kurām samazināta finansējuma apstākļos jārēķinās visiem Latvijas iedzīvotājiem un īpaši medicīnas darbiniekiem. Vai tiešām šajos gados neesam spējuši koncentrēties uz īstajiem darba uzdevumiem? Jautājumi diemžēl ir palikuši tie paši.

n Kāpēc daudzās medicīnas jomās samaksa par paveikto darbu nenosedz tā pašizmaksu?

n Vai, sadalot finansiālos resursus ambulatorās ķirurģijas un dienas stacionāros, tiek ņemti vērā dažādi būtiski kvalitātes nodrošināšanas faktori: vai tajos ir pieejami attiecīgi sertificēti spe-ciālisti un pietiekami medicīnas darbinieku resursi; kāds ir reāli plānotais operāciju apjoms; vai definētās manipulācijas vispār var veikt dienas stacionārā, neapdraudot pacienta veselī-bu; vai vienāda nosaukuma manipulācijas notiek pēc vienota principa (ārstēšanas protokols, vadlīnijas) u. c.?

n Kāpēc jau vairāk nekā 20 gadus buksē „negatīvā groza” ieviešana? Vai tā būtu politkorektuma skola, ka par neiespējamību apmaksāt visas diagnozes no budžeta līdzekļiem visi zina, bet to atklāti neatzīst? Beidzot ir jāpārstāj maldināt sabiedrību par daudzu diagnožu apmaksas pieejamību! Šāda strausa taktika situāciju tikai pasliktina un kropļo brīvas konkurences un pa-kalpojumu tirgus attīstību. Finansēšana būtu jāveic apdrošināšanas kompānijām vai katram indivīdam personiski.

Šogad tika paziņots, ka, sākot no 2015. gada, būs ieviesta DRG (diagnosis-related group) apmaksas sistēma, bet vēl novembra vidū medicīnisko pakalpojumu sniedzējiem nav nekādas informācijas – kad, kā, kur... Vai tas ir kārtējais projekts, par kura ieviešanu izliekamies, ka viss norit pēc plāna, pat nezinādami, kāds tas ir?

Lai mums joprojām pietiek gara spēka palīdzēt mūsu pacientiem un saglabāt piederības sajūtu notiekošajām pārmaiņām!

Jaunumi

Mikroķirurģijas centra izpilddirektors Jānis Bendiks no 10. līdz 25. oktobrim apmeklē-ja Pasaules čempionātu bridžā Ķīnā. Panā-kumi ir vērā ņemami – mūsējie tika A finālā un beigās ieņēma 33. vietu no kopumā 210 dalībnieku pāriem.

* * * * *Mikroķirurģijas centra plastikas ķirurģe Anda Gaile no 2. līdz 5. oktobrim apmeklē-ja 37. Eiropas estētiskās un sejas plastiskās ķirurģijas kongresu, kas norisinājās Spānijā, Palmā. Vairāku dienu garumā trijās konfe-renču zālēs paralēli notika vairāku pasaulē vadošo plastikas ķirurgu lekcijas par dažā-du sejas zonu rekonstruktīvo un estētisko problēmu risināšanu, kā arī inovatīvu teh-noloģiju prezentācijas.

Auss rekonstrukcija

Dzintars OzolsMC bērnu ķirurgs,

plastikas ķirurgs

mam – anotijai. Izplatītākā ir 3. pakāpes mikro-tija (1.  att.), kas izpaužas kā rudimentāru auss daļu paliekas bez ārējās auss dzirdes kanāla. Pētījumos ir konstatēts, ka biežāk iedzim-ta auss deformācija ir zēniem un bojāta ir labā auss. Savukārt iegūtus defektus izraisa traumas – suņa kodumi, apsaldējumi, ap-degumi vai onkoloģiskas saslimšanas.

Auss rekonstrukcijas vēsture ir gara. Jau 8. gadsimtā Indijā viens no plastiskās ķirurģijas pamatlicējiem Sušruta apraksta auss rekon-strukciju: lai atjaunotu auss ļipiņu, tika lietoti audu fragmenti no vaiga. 1920.  gadā moder-

A

uss ir ļoti nozīmīga sejas daļa, un iedzimti vai iegūti defekti ievērojami pasliktina pacien-ta dzīves kvalitāti un psihoemocionālo stāvokli. Iedzimts auss defekts bērnam var radīt psiho-loģisku traumu, kas vēlāk var negatīvi ietekmēt personības veidošanos.

Iedzimtas auss attīstības anomālijas pasaulē ir salīdzinoši reti: pēc ASV datiem, tāda ir 1 no 7000–8000 jaundzimušo. Visbiežākā iedzimtā auss patoloģija ir mikrotija jeb attīstības traucē-jumi, kas tiek iedalīti pēc smaguma pakāpes. Tā var variēt no viegla defekta, kad ir izmainīta tikai auss gliemežnīca, līdz pat pilnīgam auss trūku-

1. att. Mikrotijas pakāpes

nās plastiskās un rekonstruktīvās ķirurģijas pamatlicējs sers Herolds Giliss (Harold Gillies) apraksta auss skrimšļa karkasa atjaunošanu, izmantojot paša slimnieka skrimsli. 1959. gadā jaunu ēru auss rekonstruktīvajā ķirurģijā atklāj Redfords Tenzers (Radford Tanzer).

1. pakāpe. Nepilnvērtīgi attīstīta auss, kam ir mazāks izmērs, variabla auss struktūru forma un izmērs, saglabāts ārējās auss dzirdes kanāls

2. pakāpe. Daļēji attīstīta auss, parasti ma-zāka tās augšējā daļa, slēgts vai ievērojami sašaurināts ārējās auss dzirdes kanāls

3.  pakāpe. Rudimentāras auss audu palie-kas, trūkst ārējās auss dzirdes kanāla

4. pakāpe. Anotija – pilnīgs auss trūkums

1. pakāpe 2. pakāpe 3. pakāpe 4. pakāpe

Kārlis VērdiņšMC ārsts

PlastikosIedzimtu auss anomāliju ārstēšana ir ļoti va-

riabla: tā ir atkarīga no attīstības traucējumu pakāpes. Ir svarīgi izskaidrot vecākiem, kādus ieguvumus korekcija var dot. Rekonstrukcijas operāciju sarežģītība variē, sākot no klasiskas otoplastijas un beidzot ar sarežģītu mikrovas-kulāru rekonstrukciju. Vieglākas pakāpes mikro-tija visbiežāk tiek koriģēta ar klasisko otoplasti-jas metožu palīdzību, un parasti rezultāti ir ļoti labi – apmierināts ir gan bērns, gan viņa vecāki. Dzirdes kanāla atjaunošana ne vienmēr ir ne-pieciešama, jo, atverot kanālu, dzirdes uzlabo-jums ir mazāks par 10 %, savukārt izteikti pieaug komplikāciju risks.

Pašlaik pasaulē tiek izmantotas divu ķirurgu izstrādātas auss totālas rekonstrukcijas meto-des. Amerikāņu plastikas ķirurgs Bērts Brents (Burt Brent) ir izstrādājis četru etapu auss re-konstrukcijas metodi un rekomendē rekon- strukciju bērniem veikt jau pirmsskolas ve-cumā, to galvenokārt pamatojot ar bērna psihoemocionālo ieguvumu. Japāņu ķirurgs Sarotu Nagata ir izstrādājis divu etapu auss rekon- strukciju un rekomendē ausi atjaunot pēc 10 gadu vecuma, jo krūškurvis līdz tam nav pil-nībā nobriedis. Neatkarīgi no izmantotās meto-des kā izejas materiāls tiek izmantots 7.–10. ribas

skrimslis, to ņemot blokā un veidojot auss kar-kasu – skrimšļa skeletu. Starplaiki starp operāci-jām ilgst aptuveni trīs mēnešus.

Operācijas pirmajā etapā no ribas skrimšļa tiek veidots auss karkass. Tā ir komplicētākā operācijas daļa, jo auss ir jāizveido trīs dimen-sijās. Ja vien deformācija nav abpusēja, kā paraugs tiek izmantota veselā auss. Rekon-struējamā auss parasti tiek veidota mazliet lielāka. Paredzētajā auss pozīcijā tiek izveidota zemādas „kabata”, un tajā tiek ievietots jaunais skrimšļa karkass (2., 3.  att.).

Auss rekonstrukcijas II  etaps (Nagata) vai II–IV  etaps (Brents) ir paredzēts izveidotā auss karkasa izcelšanai. Turpmākajos auss rekon-strukcijas etapos tiek atdalīta auss, izveidota auss projekcija attiecībā pret galvu, kā arī tiek koriģētas atsevišķas auss daļas, piemēram, tiek izveidota auss ļipiņa, pareiza auss daļu projekci-ja un proporcija.

Auss rekonstrukcijas alternatīva ir auss pro-tēze, kas ar magnētu vai skrūvju palīdzību tiek piestiprināta pie galvaskausa. Šāda protēze ir kosmētiski identiska un vizuāli neatšķirama no veselās auss, taču tai ir nepieciešama īpaša kopšana – vakaros tā ir jānoņem, rūpīgi jākopj skrūvju vietas. Protēze var arī nokrist; tas gan vairāk ir raksturīgi vīriešiem kautiņu laikā, bet jebkurā gadījumā protēze var radīt problēmas.

Arī Mikroķirurģijas centrs ir sācis veikt auss rekonstrukciju, izmantojot ribas skrimsli. 2003. gadā Baktibeks Omurzakovs no Kirgizstā-nas te veica vairākas auss rekonstrukcijas pa-raugoperācijas, kuru laikā bija iespēja iepazīties ar ķirurģijas tehniku, kas 2014.  gadā tika piln-veidota kursos Finesse in Facial Plastic Surgery. Mikroķirurģijas centrā tiek rekomendēts veikt šo operāciju pirmsskolas vecuma bērniem, gal-venokārt psihoemocionālā ieguvuma dēļ.

2013. gadā Mikroķirurģijas centrā tika veikta rekonstrukcija 6 gadus vecam bērnam pēc da-ļējas traumatiskas auss nekrozes. Operācija tika veikta četros etapos, izmantojot ribas skrimsli.

VĒRESGrabb and Smith’s Plastic Surgery, Sixth Edition, p. 304–312.Plastic and Reconstructive Surgery, M. Z. Siemo-now, M. Eisenmann-Klein. © Springer-Verlag Lon-don Limited 2010, p. 357–376.http://en.wikipedia.org/wiki/Burt_Brenthttp://nagatamicrotia.com/introduction/medical_director_introduction.htmlhttp://en.wikipedia.org/wiki/Otoplastyhttp://emedicine.medscape.com/article/1290083-treatmenthttp://emedicine.medscape.com/article/1288828-overviewhttp://emedicine.medscape.com/article/1288828-overviewhttp://www.utmb.edu/otoref/grnds/Microtia-Re-con-0410/Microtia-Recon-slides-0410.pdfhttp://www.microtia.us.com/microtia-atresia-age-to-begin-ear-repair.htmlhttp://www.microtia.net/surgical-options.htmhttp://www.microtia.us.com/microtia-atresia-auri-cular-reconstruction-other-surgical-stages.html

➦

2., 3. att. Auss karkass, kas pēc sagataves veidots no ribas skrimšļa

5. att. I etaps – defekta slēgšana ar aizauss lēveri

7. att. III etaps – auss rekonstrukcija ar ribas skrimsli

9. att. Rekonstruētā auss pēc 6 mēnešiem

8. att. Izveidotā auss pirms rekonstrukcijas IV etapa – „izcelšanas”

6. att. II etaps – audu izstiepšana ar pašuzpildes espanderu

4. att. Auss daļas nekroze

binācija. Operācijas ilgums ir vidēji 45 minūtes līdz 1,5 stundas atkarībā no operācijas apjoma. Tikai tauku atsūkšanu lieto pacienta krūts kon-turēšanai lipomastijas gadījumā, kad prevalē taukaudi. Visbiežāk lietotā krūts dziedzera audu ekscīzijas metode ir intraareolārais grieziens jeb Vebstera incīzija. Grieziens iet puslokā gar areo-las pigmentēto daļu. Grieziena garums variē at-karībā no pacienta anatomiskajām īpatnībām. Šī metode tiek lietota, ja krūts dziedzera audu ir maz un taukaudu nav.Viena no metodēm, kuru lieto, ja pacientiem ar ginekomastiju ir jārezecē liels ādas daudzums, ir dziedzeraudu un ādas ekscīzija un krūts gala un areolas kompleksa pārvietošana. Rētas tiek veidotas submammārās līnijas apvidū un ap areolu.

Ekscidētos audus nosūta tālākai histoloģiskai izmeklēšanai.Pēcoperācijas periodā vismaz 4 nedēļas ietei-cams lietot krūšu kompresijas jostu, 4–6 ne- dēļas atturēties no smagumu celšanas un sporta nodarbībām. Ādas šuves tiek evakuētas 10.–14. pēcoperācijas dienā. Ja ir ievietotas dre-nas, tās tiek evakuētas 1.–2. pēcoperācijas dienā atkarībā no izdalījumu daudzuma. Darbā var at-griezties pēc 1–2 dienām atkarībā no pašsajūtas un darba specifikas.

Mikroķirurģijas centra informatīvi izglītojošs izdevums

Nr. 4 (38) Decembris, 2014

Ginekomastija tulkojumā no grieķu valodas nozīmē

„sievietes krūtis”. Tā skar ap-tuveni 30–50  % vīriešu.

Terminu „gineko-mastija” 2. gadsimtā

ieviesa Galēns. Viņš to definē-ja kā nedabīgu

krūšu dziedzeru augšanu vīriešiem.

DefinīcijaGinekomastija ir pastiprināts krūts duktālo un stromas audu daudzums vīriešu krūtīs. Tā parā-dās laikā, kad notiek vīrišķo dzimumhormonu izmaiņas. Izšķir: 1. īstā ginekomastija – vīriešu krūšu labdabī-ga palielināšanās, kas saistīta ar dziedzeraudu proliferāciju;2. pseidoginekomastija jeb lipomastija – taukaudu depozīcija bez dziedzeraudu proli-ferācijas.Neatkarīgi no iemesla šis stāvoklis ir psiholoģis-ki traucējošs, īpaši jauniem vīriešiem. Viņi kaut-rējas atkailināt ķermeņa augšdaļu citu cilvēku klātbūtnē, veidojas kompleksi.

Izplatība Jaundzimušie: 60–90 %. Tas ir saistīts ar augsto estrogēnu līmeni mātes asinīs. Normā regresē 2–3 nedēļu laikā. Pubertātes periods (13–14 g.  v.): 48–64  %. Normā regresē 18 mēnešu laikā.Vīrieši (visbiežāk 50–80 g. v.): 24–65 %.

EtioloģijaGinekomastijas cēloņi var būt dažādi: palielināts estrogēnu daudzums; samazināts androgēnu daudzums; samazināta androgēnu receptoru jutība. Tā var būt idiopātiska (līdz pat 85 % no ginekomastijas gadījumiem, kuru ārstēšanā nepieciešama ķirurģiska iejaukšanās). Var būt arī sekundāri izraisīta ginekomastija: krūts karci-noma, hepatīts un aknu ciroze, plaušu karcino-ma, testis karcinoma vai disfunkcija, prostatas un resnās zarnas vēzis, testosterona disbalanss, medikamenti (piemēram, marihuāna, steroīdi, antihipertensīvie medikamenti u.  c.). Medika-

mentu izraisītu ginekomastiju novēro 20–25 % gadījumu. 25 % gadījumu pat ar detalizētu iz-meklēšanu iemesls nav identificējams.

KlasifikācijaHistoloģiski izšķir 3 grupas.1. Florīdā – palielināts duktālo audu daudzums.Raksturīgs palielināts šūnu daudzums krūts dziedzera stromās, veidojot daudz izlocītu dzie-dzera vadu. 2. Fibrozā – palielināts fibrozās stromas dau-dzums. Nav vadu proliferācijas, bet ir izteikta fibroze dziedzera stromā. 3. Intermediārā – jaukta tipaRaksturīgas abu veidu izmaiņas dažādā apmērā.

Ārstēšanas iespējas1. Novērošana2. Medikamentoza ārstēšana (androgēni, anti-

estrogēni: SERM, aromatāzes inhibitori)3. Ķirurģiska ārstēšana

Atkarībā no ginekomastijas lieluma un krūts dziedzeru daudzuma ir dažādas ķirurģiskās ārstēšanas metodes. To mērķis ir atjaunot vī-rieša krūts kontūru un koriģēt krūts, krūts gala un areolas deformāciju. Pacientiem ar gineko-mastiju tiek veikta dziedzeraudu ekscīzija, tauku atsūkšana vai tiek izmantota abu metožu kom-

Pakāpe Palielinājums Nokarena āda

I Mazs Nav

IIA Vidējs Nav

IIB Vidējs Ir

III Liels Ir

Ginekomastija

Marta RudakovskaMC plastikas un rokas ķirurģe

Klasifikācija pēc krūšu palielinājuma (Simon, 1973)

Līdzautors – Pēteris Laucis, sertificēts plastikas ķirurgs

Plastikos

P agājuši jau divi mēneši, kopš vairāki Mikroķirurģijas

centra ārsti ir atgriezušies no eksotiskā un iespai-diem bagātā ceļojuma, kura laikā smēlās jaunas zināšanas, dalījās ar pieredzi un vairākkārt uzstā-

jās kongresā 10th Congress of Asian Pacific Federation of Society for Surgery of the Hand (http://www.apfssh2014.org), kas no 2.  līdz 4.  oktobrim norisinājās Malaizijas galvas-pilsētā Kualalumpurā. Šī kongresa pamatā

ir kopīgas tradīcijas un notikumiem bagātā rokas ķirurģijas vēsture, un tas jau desmito reizi vienkopus pulcināja vadošos rokas mikroķirurgus, plastikas ķirurgus un traumatologus no visas plašās Āzijas, ASV un dažām Eiropas valstīm, arī Latvijas. Tur sapulcētajiem ārstiem ir ne tikai kopīga in-terese par zinātni, bet viņi ir arī labi paziņas un draugi, kuru savstarpējās at-tiecības ir izveidojušās tik spēcīgas un patiesas, ka līdzāspastāvēšana gai-dāma arī turpmāk. Nākamais kongress notiks 2017. gada februārī Filipīnās.

Kongresa laikā tika runāts par visdažādākajām tēmām, kas saistītas ar rokas ķirurģiju, rekonstrukciju un funkcionālajiem rezultātiem. Diskusijas izvērsās arī par distāliem spieķkaula lūzumiem un to „labāko” ārstēšanas metodi, par laivveida kaula posttraumatisko komplikāciju ārstēšanu ar apasiņotiem vai neapasiņotiem kaula transplantātiem, par pleca pinu-ma nervu bojājuma ārstēšanas taktiku, laiku un rekonstrukcijas veidu, par iedzimtu rokas deformāciju korekciju, kā arī par traumatiskiem rokas bojājumiem un to mikroķirurģiskās ārstēšanas iespējām. Lielu atzinību izpelnījās autori, kuri bija publicējuši datus par laboratorijā veiktiem zi-nātniskajiem darbiem par nervu reģenerāciju, to uzlabojošiem faktoriem un cilmes šūnām rekonstruktīvajā ķirurģijā. Tas lika aizdomāties par ne-pieciešamību attīstīt zinātnisko darbību arī šeit, Latvijā.

Mikroķirurģijas centra vadītājs Dr. med. Mārtiņš Kapickis bija viens no šī kongresa organizatoru komitejas uzaicinātajiem lektoriem (angl. – invited speaker), kas šādā pasākumā ir patiesi liels gods. Mikroķirurģijas centru pārstāvējām ar šādām prezentācijām: M. Kapickis „Chronic pain in upper limb”,

M. Kapickis „What’s new in Thoracic Outlet Syndrome”,

M. Kapickis, K. Vērdiņš, J. Krustiņš, U. Krustiņš, A. Tihonovs „Efficacy of Oberlin pro-

cedure and correlation of MCR score with the functional result”,

U. Krustiņš, J. Krustiņš, D. Bringina, M. Kapickis „The role of arthroscopical debride-

ment as a second stage procedure after articular distal radius fractures”,

Dz. Ozols „Reconstruction of thumb hypoplasia”,

J. Zariņš, A. Tihonovs, Dz. Ozols, J. Krustiņš, M. Kapickis, K. Pastars, E. Lavrinovičs

„Functional outcome of patients after toe to hand transplantation”.

Veiksmīgi startējuši kongresā, pāris dienas pavadījām Kualalumpurā un apceļojām nelielu daļu Malaizijas. Ne velti ir teiciens „Malaizijā var redzēt visu”. Tik tiešām! Viss apkārtējais šķita tik eksotisks un neredzēts – džungļi pilsētas centrā, ko ieskauj iespaidīgo debesskrāpju arhitektoniskās aina-vas. Košās krāsas, kas rotā apģērbu un ir neatņemama ikdienas dzīves sa-stāvdaļa. Ēdiena kultūras īpatnības, kas garšas kārpiņām liek signalizēt par garšvielu dažādību, īpaši jautrās pikanto ēdienu baudīšanas laikā. Iedzīvo-tāju spēja sadzīvot vienkopus par spīti atšķirīgajai etniskajai un reliģiskajai piederībai un dzīves patiesības uzskatiem. Un pāri visam – tropiskais kli-mats, kas ir tik ļoti atšķirīgs no ierastā.

Šis ceļojums pa „kultūras kokteiļa” vārda cienīgo vietu arī man kā jauna-jam ārstam bija liels izaicinājums – gan uzstāšanās kongresā, gan jaunā pieredze un kontakti. Tā bija iespēja pārliecināties, ka mēs šeit, Latvijā, kas iedzīvotāju skaita ziņā atbilst vien Āzijas pilsētas statusam, mikroķirurģijas jomā esam līdzvērtīgi. Iespējas ir jāizmanto, un lai mums visiem veicas!

Malaizija – kultūras kokteilis

Jānis ZariņšPlastiskās ķirurģijas rezidents

Jānis ZariņšPlastiskās ķirurģijas rezidents

Kongresa laikā. Dr. M. Kapickis, Dr. U. Krustiņš, Dr. Dz. Ozols un Dr. J. Zariņš

Kopā ar zinātniskās komitejas profesori Dr. Shalimar Abdullah

Kualalumpura rītausmā

Mikroķirurģijas centrsRīgas Austrumu slimnīca, klīnika „Gaiļezers”

Hipokrāta iela 2, RīgaTālr. 67969832, mob. tālr. 26177339

Mikroķirurģijas centra ambulatori konsultatīvā klīnikaBrīvības gatve 410, 2. stāvs, Rīga

Tālr. 67969830, mob. tālr. 20284685

E-pasts: registration@mcl.lv www.mikrokirurgija.lv