HISTORIA CLINICAAPELLIDOS: JARAMILLO VILLAVICENCIONOMBRES:
IGNACIO ARTUROEDAD: 86SEXO: MASCULINORAZA: MEZTIZOESTADO CIVIL:
DIVORCIADOFECHA DE NACIMIENTO: 30 DE SEPTIEMBRE DE 1927LUGAR DE
NACIMIENTO: QUITOLUGAR DE RESIDENCIA: QUITOOCUPACION:
JUBILADOINSTRUCCIN: SUPERIOR INCOMPLETARELIGION: CATOLICADIRECCION:
URBANIZACION ARMENIA 1 CALLE PEDRO MARIA PROANO, IZURIETA ESQUINA.
(CENTRO DE REPOSO LOS ANOS DE ORO)GRUPO SANGUINEO: O RH+FAMILIAR
RESPONSABLE: MARIO JARAMILLOTELEFONO: 0994237256LATERALIDAD:
DIESTRAMOTIVO DE CONSULTA:DETERIORO DE LA CONCIENCIAENFERMEDAD
ACTUAL:FAMILIAR DE PACIENTE REFIERE QUE DESDE HACE TRES O CUATRO
DIAS PRESENTA AGRESIVIDAD, DESORIENTACION, Y DEPRESION POR LO QUE
FUE ATENDIDO POR EL PSIQUIATRA DEL CENTRO DE REPOSO, QUIEN LE
INDICA SERTRALINA.HACE APROXIMADAMENTE 24 HORAS SU CUADRO EMPEORA,
POR LO QUE MEDICO DEL CENTRO DE REPOSO, SUGIERE EL CONTROL MEDICO
EN DISPENSARIO DE SANGOLOQUI, DONDE LE DAN LA TRANSFERENCIA AL
HCAM, POR SOSPECHA DE BRONCONEUMONIA Y ENCEFALOPATIA.FAMILIAR
REFIERE SU PREOCUPACION DEBIDO A QUE NO SABE CON EXACTITUD SI SU
PADRE ESTA TOMANDO LA LACTULOSA EN LA DOSIS PRESCRITA, Y DESCONOCE
SI SU PADRE A REALIZADO LA DEPOSICION EN LOS ULTIMOS DIAS. REVISION
DE APARATOS Y SISTEMAS:SISTEMA DIGESTIVO: SIN PATOLOGIA
APARENTESISTEMA CARDIOVASCULAR: SIN PATOLOGIA APARENTESISTEMA
RESPIRATORIO: SIN PATOLOGIA APARENTESISTEMA NERVIOSO: SIN PATOLOGIA
APARENTE.SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO: PERDIDA DE LA FUERZA MUSCULAR
SOBRETODO DE LOS MIEMBROS INFERIORES, POR LO QUE PASA EN SILLA DE
RUEDAS.SISTEMA GENITO-URINARIO: SIN PATOLOGIA APARENTE ANTECEDENTES
PATOLOGICOS PERSONALES:CLINICOS: CIRROSIS DIAGNOSTICADA HACE 3
ANOS. CHILD B + ENCEFALOPATIA GIII HACE 3 MESES.HIPERTENSION
DIAGNOSTICADO HACE 5 ANOS, EN TRATAMIENTO CON LOSATAN DE 50 G
QDDIABETES MELLITUS DIAGNOSTICADO HACE 5 ANOS, TRATAMIENTO CON
INSULINA 12 UNIDADESCA DE PROSTATA DIAGNOSTICADO HACE 5 ANOS, SIN
TRATAMIENTO HASTA HACE TRES MESES, QUE LE ADMINISTRAN TRATAMIENTO
HORMONAL.HEPATITIS B Y C DIAGNOSTICADA HACE TRES MESES.QUIRURGICOS:
AMIGDALOTEMIA HACE APROXIMADAMENTE 60 ANOS.ALERGICOS: SIN PATOLOGIA
APARENTEMEDICAMENTOS: LACTULOSA 30CC TRES VECES AL DIA, SI LO VEN
QUE SE AGRABA SUBEN LA FRECUENCIA A 4 VECES AL DIA. LOSARTAN 50 MG
QDINSULINA 12 UNIDADES QDANTECEDENTES PATOLOGICOS
FAMILIARES:HERMANO CANCER DE PROSTATA
(FALLECIDO)HABITOS:ALIMENTICIOS: 3 VECES, CON 2 COMIDAS INTERMEDIAS
DE FRUTAS.TABACO: 2 CAJETILLAS DIARIAS HASTA HACE 25 ANOS
APROXIMADAMENTE.ALCOHOL: BEBEDOR SOCIAL, HASTA HACE UNOS 25
ANOS.MICCIONALES: 2 VECES, 2 VECES EN LA NOCHE (LE HAN CONTADO QUE
LE CAMBIAN EL PANAL UNAS CUATRO VECES AL DIA)DEFECATORIOS: 1 VEZ AL
DIATRANSFUSIONES: NO SABEEXAMEN FISICOTA: 110/60 FC: 99 LPM FR: 28
RPM SAT O2: 90 CON 6 LITROS DE OXIGENO. APARIENCIA GENERAL:
PACIENTE DESORIENTADO, QUEJUMBROSOCABEZA: NORMOCEFALICA, CABELLO DE
IMPLANTACION NORMAL, QUE EMPIEZA A MOSTRAR SIGNOS DE
CALVICIE.OIDOS: DE IMPLANTACION NORMAL, CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO
SIN PATOLOGIA APARENTEOJOS: PUPILAS ISOREACTIVAS A LA LUZ Y
ACOMODACION, ESCLERAS ANICTERICASNARIZ Y BOCA: PRESENCIA DE
MASCARILLA DE OXIGENO CUELLO: MOVILIDAD CONSERVADA SIN
ADENOPATIASTORAX: EXPANSIBILIDAD DISMINUIDA, TIRAJE
INTERCOSTALCORAZON: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS,
TAQUICARDICO.PULMONES: MURMULLO VESICULAR DISMINUIDOS EN BASES
PULMONARES, CREPITANTES BILATERALES.ABDOMEN: DISTENDIDO, RUIDOS
HIDROAEREOS DISMINUIDOS. GENITALES: SIN PATOLOGIA APARENTE.MIEMBROS
SUPERIORES: PULSOS PRESENTES.MIEMBROS INFERIORES: PULSOS PRESENTES,
SIN EDEMAS.NERVIOSO: PACIENTE DESORIENTADO GLASGOW 11/15 (O:3; V:3;
M:5) BABINSKI NEGATIVOIMPRESIN DIAGNOSTICA: CIRROSIS
HEPATICAENCEFALOPATIA HEPATICACOMENTARIOS:SE TRATA DE UN PACIENTE
CON ANTECEDENTE DE CIRROSIS HEPATICA, ADEMAS DE HABER PRESENTADO
HACE 3 MESES ENCEFALOPATIA HEPATICA. ACUDE POR PRESENTAR DETERIORO
DEL ESTADO DE CONCIENCIA, DESDE APROXIMADAMENTE UNA SEMANA. HIJO
REFIERE NO ESTAR SEGURO DE QUE SU PADRE ESTE RECIBIENDO LA
MEDICACION EN LA PRESCRIPCION INDICADA, SOBRETODO LA LACTULOSA QUE
DEBE TOMAR TRES VECES AL DIA. ADEMAS SE AUSCULTAN ABUNDANTES
SECRESIONES PULMONARES Y POR EL ANTECEDENTE DE PERMANECER EN CENTRO
DE CUIDADO DE ADULTOS PUEDE CONSIDERARSE UNA NEUMONIA POR
ASPIRACION Y SE INICIA ATB PARA FOCO PULMONARREALIZADO POR IRM:
MANOSALVASREVISADO POR: DRA. CHACHALO
