Embed Size (px)
Citation preview
JABATAN PERUBATAN NUKLEAR
INSTITUT KANSER NEGARA
Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan
Presint 7
62250, Putrajaya. TEL NO : 03-88925406
: 03-88925555 (ext: 3118)
FAX NO : 03-88925602/5603
EMAIL : [email protected]
__________________________________________________________________________________________
BORANG PERMOHONAN KAJIAN / RAWATAN RADIOISOTOP
PERINGATAN: KAJIAN RADIOISOTOP TIDAK DIBUAT UNTUK PESAKIT-PESAKIT YANG MENGANDUNG
1. NAMA PESAKIT:
2. ALAMAT:
3. NO. TELEFON (HP) 4. NO. K/P:
5. UMUR: 6. KETURUNAN: 7. JANTINA:
8. NO. DAFTAR: 9. HOSPITAL / JABATAN / WAD MERUJUK:
10. NO TEL / FAX JABATAN:
11. KAJIAN / RAWATAN YANG DIPERLUKAN:
12. SEJARAH KLINIKAL & DIAGNOSA PESAKIT: 13. PEMERIKSAAN FIZIKAL:
14. INVESTIGASI MAKMAL YANG BERKAITAN:
(Sila sertakan maklumat X-Ray, Ultrasound, Renal Profile, ect.)
PEMERIKSAAN ATAU RAWATAN DI
JABATAN NUKLEAR SEBELUM INI:
15. MAKLUMAT TENTANG UBATAN, SURGERI ATAU SEBARANG MAKLUMAT RAWATAN DAN LAIN-LAIN YANG BERKAITAN:
16. NAMA DOKTOR YANG MEMOHON & TANDATANGAN: 17. TARIKH: 18. PAKAR YANG MENJAGA:
19. TARIKH TEMUJANJI: 20. HARI & MASA:
*SILA BACA DAN AMBIL PERHATIAN PERKARA-PERKARA BERIKUT DIBAWAH INI:
Sila hadir pada tarikh dan masa yang telah ditetapkan untuk mengelakkan dari tarikh temujanji anda pada hari berkenaan dibatalkan.
Kedatangan yang lewat selepas jam 11.00pagi akan menyebabkan anda diberikan tarikh temujanji yang baru.
Perhatian kepada pesakit-pesakit yang akan membuat prosedur skan:
Sila hubungi kami untuk pengesahan tarikh temujanji DUA HARI SEBELUM tarikh temujanji skan bagi mengelakkan dari sebarang
kesulitan.
NON-URGENT
URGENT
IKN/NUC/001
