j i SD Tll iD r.sc. Tomislav Smoljanović gornjeg...Gornji nožni zglob “... Talus povezuje dvije nejednake ppgoluge – ppj potkoljenicu i stopalo. U dorzifleksiji stopala talus

D T i l S lj ićDr.sc. Tomislav SmoljanovićPrim.dr.sc. Ivan Bojanić

3/3/2009 [email protected]

Gornji noGornji nožžni zglobni zglob

“... Talus povezuje dvije nejednake poluge – potkoljenicu i stopalo. U p g p j pdorzifleksiji stopala talus se “zaključa” u spoju između tibije i fibule te funkcionira kao dio potkoljenice, a u plantarnoj fleksiji p j , p j jpomiče se zajedno sa stopalom.”

Kelikian 1984

3/3/2009 [email protected] 2

Distorzija gornjegDistorzija gornjegDistorzija gornjeg Distorzija gornjeg nonožžnog zglobanog zgloba

•Najučestalija ozljeda ligamenata ljudskog tijela(15-20% svih sportskih ozljeda)(15-20% svih sportskih ozljeda)

•20-40% rezultira s kroničnom nestabilnošću

McGarvey. Injuries of the foot and ankle.U: Brinker MR. Review of orthopaedic trauma.Saunders, Philadelphia, 2001, pp. 153-80., p , , pp




1. ISTEGNUĆE LATERALNIH LIGAMENATA

2. ISTEGNUĆE DELTOIDNOG LIGAMENTA

3. ISTEGNUĆE SINDESMOZE

4. KRONIČNA LATERALNA NESTABILNOSTNESTABILNOST

5. ANTEROLATERALNI MEKOTKIVNI SINDROM SRAZASRAZA

6. OSTEOHONDRALNE LEZIJE TALUSA



1. ISTEGNUĆE LATERALNIH LIGAMENATA 85%

2. ISTEGNUĆE DELTOIDNOG LIGAMENTA 5%

3. ISTEGNUĆE SINDESMOZE 10%





IstegnuIstegnućće lateralnihe lateralnihIstegnuIstegnućće lateralnih e lateralnih ligamenataligamenata

•Neadekvatan tretman može uzrokovati kronične tegobe u smislu:- smanjenog opsega kretnji

boli- boli- nestabilnosti zgloba

Wolfe MW, et al.Management of ankle.

Am Fam Physician 2001;63:93-104.


IskljuIsključčiti prijelomiti prijelom


Ottawa Ankle andOttawa Ankle andOttawa Ankle and Ottawa Ankle and Foot RulesFoot Rules

0,3% prijeloma promakneBachmann LM, et al.


Accuracy of Ottawa Ankle Rules to exclude fracturesof the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003;326:417.

Rtg obradaRtg obrada


Klasifikacija Klasifikacija distorzija gornjegdistorzija gornjegdistorzija gornjeg distorzija gornjeg nonožžnog zglobanog zgloba

PRVI STUPANJJ

Minimalna bolnost i oteklina

Minimalan gubitak funkcije

Mikroskopska oštećenja pojedinih kolagenskih vlakanakolagenskih vlakana


Terapija distorzije Terapija distorzije gornjeg nogornjeg nožžnognoggornjeg nogornjeg nožžnog nog zglobazgloba

P.R.I.C.E. – 48-72 sata

ProtectionProtection

Rest

Ice

Compression

Elevation

Smanjuje krvarenje, oteklinu, j j j , ,upalu, stanični metabolizam i bol



Direktna krioterapija pomažep j p

•smanjiti edem•smanjiti bol•skraćuje vrijeme oporavka

Thompson C, et al.Clinical inquiries Heat or ice for acute ankle sprain?Clinical inquiries. Heat or ice for acute ankle sprain?J Fam Pract 2003;52:642-3.



LONGETA ZA NOĆ

Tijekom noći stopalo je•u plantarnoj fleksiji•bez opetrećenja•u inverziji•dugo u abnormalnom položaju



NSAIL

U usporedbi s placebomU usporedbi s placebom•poboljšana kontrola boli•smanjeno oticanje•brži povratak aktivnosti

Slatyer MA, et al.A randomized controlled trial of piroxicam in the managementof acute ankle sprain in Australian Regular Army recruits.The Kapooka Ankle Sprain Study.p p yAm J Sports Med 1997;25:544-53.



Vježbe razgibavanja unutar j g jbezbolnog opsega kretnji

Elastični zavoj za spriječavanje ponovnog javljanja oteklineponovnog javljanja otekline



Rano opterećenje “early weightbearing”



Vježbe propriocepcije



Vježbe jačanja aktivnih stabilizatora gležnja – peronealna muskulatura



DRUGI STUPANJJ

Umjerena bolnost i oteklina

Smanjen opseg kretnji

Moguća nestabilnost

Umjeren gubitak funkcije

Potpuni prekid nekih, ali ne svih, p p , ,kolagenskih vlakana ligamenata


Anterior drawer testAnterior drawer test

Test prednje ladiceest p ed je ad ce

Ispitivanje integriteta prednjeg talofibularnog ligament



Magnetska Magnetska rezonancija irezonancija irezonancija i rezonancija i ultrazvukultrazvuk



ZAŠTITA LIGAMENATAod 1. do 3. tjedna

Za vrijeme proliferativne faze k l k ij lj jkolagenskog cijeljenja



KONTROLIRANA MOBILIZACIJAKONTROLIRANA MOBILIZACIJAod 4. do 8. tjedna

Za vrijeme faze sazrijevanja dolazi j j jdo konačnog formiranja ožiljka



ZAVRŠNO SAZRIJEVANJE I ZAVRŠNO SAZRIJEVANJE I REMODELIRANJE OŽILJKAod 6 do 12 mjeseci

Potpuni povratak aktivnosti

Potpuna neuromuskularna kontrolakontrola



TREĆI STUPANJJ

Izražena bolnost i oteklina

Nestabilnost

Izrazit gubitak funkcije

Potpuni prekid kontinuiteta ligamenata


Izrazita oteklina i bol mogu ograničiti klinički pregled i do 48 g p gsati nakon ozljede.

Ponovni pregled bolesnika 3 do 5 dana nakon ozljede bitan je kako bi dana nakon ozljede bitan je kako bi se izdiferencirale parcijalne od potpunih ruptura ligamenata.

van Dijk CN. How evidence based is our clinical examination of the ankle?In: MacAuley D, Best TM, eds. Evidence-Based Sports Medicine.


y p14th ed. London, U.K.: BMJ, 2002:445-7.

Talar tilt testTalar tilt test

Inverzijski stres teste js st es test

Ispitivanje integriteta kalkaneofibularnog ligamenta



OPERACIJA VS. SADRENA IMOBILIZACIJA VS. RANA MOBILIZACIJA

Povratak na posao 2-4X brži u funkcionalnoj skupiniPovratak na razinu prije ozljede, brži u funkcionaloj p j j jgrupi u 4 studije, brži u operiranoj grupi u 3 studije, bez razlike u 5 studijaNije bilo razlike između tri skupine glede boli, oticanja, ukočenosti, aktivnosti, prednje ladice, talar tilt testa kronične rezidualne funkcionalne tilt testa, kronične rezidualne funkcionalne nestabilnosti


OPERIRANA SKUPINAOPERIRANA SKUPINAKOMPLIKACIJE

Infekcija 4%Disestezija 7%jOsjetljivost ožiljka 9%Duboka venska tromboza 1%


Distorzije gornjegDistorzije gornjegDistorzije gornjeg Distorzije gornjeg nonožžnog zglobanog zgloba








IstegnuIstegnućće medijalnihe medijalnihIstegnuIstegnućće medijalnih e medijalnih ligamenataligamenata

Izrazito rijetko

Često su povezana s ozljedama sindesmoze

I li lj d d lt id Izolirane ozljede deltoidnog ligamenta liječe se imobilizacijom 6 do 8 tjedana uz postupan povratak aktivnosti










TEST STISKA TEST VANJSKE ROTACIJETEST STISKA TEST VANJSKE ROTACIJE


Test prekriTest prekrižžene ene nogenoge

Kiter E, et al.The crossed-leg test for examinationof ankle syndesmosis injuriesof ankle syndesmosis injuries.Foot Ankle Int 2005;26:187-8.


Rtg obradaRtg obrada


LijeLiječčenje ozljedaenje ozljedaLijeLiječčenje ozljeda enje ozljeda sindesmoze sindesmoze

STABILNE (<5 mm razmaka s medijalne strane talusa)

P.R.I.C.E. i postupno povećanje opterećenjap p p j p j

NESTABILNE BEZ POMAKA

Sadrena imobilizacija 4 do 6 tjedana, a zatim rasterećenje

NESTABILNE S POMAKOM

Redukcija i fiksacija vijkom praćena sadrenom imobilizacijom 4 do 6 tjedana

ORIF se može učiniti i do godinu dana nakon ozljede ako nema rtg znakova degenertivnih promjena.



























1. DISLOKACIJA PERONEALNIH TETIVA

2. SUBTALARNE OZLJEDE



1. DISLOKACIJA PERONEALNIH TETIVA

2. SUBTALARNE OZLJEDE


Osnovni problem je Osnovni problem je NESTABILNOST

Stres Rtg snimkesnimke

Pozitivne NegativnePozitivne Negativne

h b l

Operativna

Rehabilitacija i propriocepcijske

vježbe za rekonstrukcija vježbe za funkcionalnu nestabilnost


Osnovni bl j problem je BOL

L k li i

Slabo

Lokalizirana koštana

bolnost ili Lokalizirana Slabo lokalizirana

bolnost

bolnost ili bolnost unutar

oka a a bolnost tetivaunutar

zgloba


Lokalizirana koštana bolnost iliili

bolnost unutar zgloba

Rtg obrada (CT?)

Pozitivna za prijelomSadrena imobilizacija ili ORIF Sumnja na OCD Negativno

CT ili MRIRazmisliti o MRI

ilidij tički i j k ij

Pozitivno za OCD

dijagnostičkim injekcijama simptomatskih zglobova

Pozitivno za OCDArtroskopska operacija

(mikrofrakture) Pozitivno Liječi mekotkivni anterolateralni

impingement s artroskopskim čišćenjem

Negativno

p g p jSimptomatsko liječenje


Lokalizirana bolnost Lokalizirana bolnost tetiva

MRI

NegativnaPozitivna

Liječi oštećenje tetive Simptomatsko liječenje


Slabo lokalizirana Slabo lokalizirana bolnost

Scintigrafija kosti

NegativnaPozitivna

Rtg obrada (CT?) Simptomatsko liječenje



Documents

j i SD Tll iD r.sc. Tomislav Smoljanović gornjeg...Gornji nožni zglob “... Talus povezuje dvije nejednake ppgoluge – ppj potkoljenicu i stopalo. U dorzifleksiji stopala talus