IVRS - copia

INTRODUCCIÓN. EPIDEMIOLOGÍA

El resfriado común es la enfermedadmás frecuente que afecta a la especie hu-

mana y también la más frecuente que atien-de un pediatra de Atención Primaria (AP).Puesto que el número de infecciones tie-ne una relación inversa con la edad, nohay duda de que se trata de un problemade la mayor importancia cuantitativa, alque se dedica un porcentaje importantede tiempo asistencial, pese a su teóricabanalidad. Los niños son especialmentesusceptibles a esta infección, debido a lafalta de desarrollo de inmunidad ante la

mayor parte de virus causantes, al menordesarrollo de prácticas de higiene perso-nal y a la mayor exposición a los agen-tes etiológicos. El resfriado es el diag-nóstico más frecuente, tanto en AtenciónPrimaria como en servicios de urgencia,hospitalarios o domiciliarios, si bien su fre-cuencia real queda enmascarada con lautilización de sinonimias (rinoadenoiditis,rinofaringitis, catarro de vías altas, infec-ción de vías respiratorias altas) que dis- 333

Infecciones de vías respiratorias altas I

El resfriado común es la enfermedad humana más frecuente, consumiendo buena parte deltiempo asistencial del pediatra, y una cantidad considerable de recursos asistenciales yeconómicos de la Salud Pública. El pediatra debe ofrecer educación constante sobre elautomanejo de esta enfermedad y la necesidad de evitar tratamientos injustificados. Rinovirusson los agentes etiológicos más frecuentes. Un niño sufre una media de 4-8 episodios anualesen los 10 primeros años, mayor en los 3 primeros, especialmente en escolarizados. Ladiversidad de serotipos impide el desarrollo de una inmunidad absoluta. La sintomatologíaclínica es producida por mediadores de la inflamación que se liberan por la toxicidad del virussobre el epitelio respiratorio. El virus se transmite por contacto con secreciones nasalesinfectadas. Sólo el lavado frecuente de manos es útil como prevención. La clínica tiene unaintensidad en relación inversa con la edad, y suele durar de 4 a 10 días. El tratamiento debebasarse en consejos, medidas caseras y, muy marginalmente, en fármacos que alivien lasintomatología, especialmente analgésicos-antipiréticos. Los antibióticos no deben utilizarse deentrada y deberán reservarse para las ocasiones en las que se evidencie sobreinfecciónbacteriana.Resfriado común; Rinovirus; Pediatría.

COMMON COLDThe common cold is the most frequent human disease, time-consuming for pediatrician, andchallenging to public health-care resources. Pediatrician must advice about self-care andavoiding unnecessary medical treatment. Rhinovirus are the most frequent etiologic agents. Atypical child have 4-8 episodes/year in the first ten years, more in the first 3 in child careattendance. Diversity of serotypes doesn’t allow development of absolute inmunity. Clinicalsymptomatology is produced by inflammatory mediators secreted in response to viral toxicityover epithelial cells. Virus is transmitted by infectious nasal secretions. Only frequent handwashing is useful in prevention. Clinical manifestations are more intense in infants and toddlersand are 4-10 days long. Treatment must be based in counseling, home care, and unusually inpharmacology symptomatic treatment, as antipyretic-analgesics. Antimicrobials must be usedonly in infrequent cases where a bacterial superinfection is strongly suspected on clinical bases.Common cold; Rhinovirus; Pediatrics.

J. de la Flor i Brú

Centro de Salud “Vila Vella”. ABS Sant Vicenç dels Horts-1. SAP Baix Llobregat-Litoral. ICS.Barcelona

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

El resfriado es el diagnóstico más fre-cuente en una consulta de pediatría deAtención Primaria. La enorme cantidadde recursos que se dedican a esta en-fermedad obliga a que el pediatra actúecomo educador de la familia, con el ob-jetivo de lograr un mayor automanejo.

Resfriado común

Pediatr Integral 2009;XIII(4):333-350

Ped Integral 13/4 120 pag 18/6/09 10:02 Página 333

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persan el diagnóstico. Nosotros preferi-mos el término “resfriado común”, tantopor ser la traducción de la nomenclaturainternacional más utilizada (the commoncold), como por ser también el nombrecon el que la población conoce la enfer-medad, lo cual tiene una importancia másallá de la semántica: la mayor parte denuestros usuarios saben muy bien queel resfriado no tiene tratamiento, pero noes así si hacemos el diagnóstico de rino-faringitis o adenoiditis. El impacto de es-ta enfermedad sobre la salud pública esincalculable: comporta una cantidad in-numerable de primeras visitas, controlesrepetidos no programados, absentismoescolar y laboral y una enorme repercu-sión económica, en forma de prescrip-ciones, la mayor parte de veces innece-sarias, de antibióticos, antitusígenos, an-titérmicos, mucolíticos, descongestionan-tes nasales y antihistamínicos. Por otraparte, el resfriado genera una rutina asis-tencial responsable en buena parte dela desmotivación y agotamiento profesio-nal del pediatra de AP (burnout).

El resfriado es una enfermedad pre-sente todo el año, si bien es mucho másfrecuente en otoño-invierno. Este hecho,popularmente atribuido al “enfriamiento”del cuerpo, se debe en realidad a la ma-yor supervivencia de los virus a bajas tem-peraturas y a la mayor tasa de contagiointerpersonal que se produce al aumen-tar el tiempo de cohabitación en espacioscerrados, en la edad pediátrica muy es-pecialmente en los períodos de escolari-zación. Es una observación común cons-tatar que en las vacaciones de Navidad,en plena epidemia de virus respiratoriosen el hemisferio norte, suele disminuir drás-ticamente la frecuentación a las consul-tas pediátricas, al romperse la cadena detransmisión. Estudios epidemiológicos handemostrado que, en ambientes de haci-

namiento no hay grandes diferencias es-tacionales en la frecuencia de infeccionesde vías respiratorias. Sin embargo, pormecanismos no totalmente establecidos,la rinitis vasomotora que se produce enreacción al frío parece favorecer una cier-ta atonía en la función de aclaramientomucociliar del epitelio respiratorio, dismi-nuye la eficacia de los mecanismos in-munitarios locales y facilita la colonizaciónde la mucosa por virus respiratorios; porlo que, es probable que el frío, por sí mis-mo, ejerza algún papel coadyuvante en laetiología de la enfermedad.

El pediatra de AP debería ofrecer in-cansablemente información educacionalsobre el resfriado, con material escrito,ya como guía anticipatoria en los con-troles periódicos del niño sano, o bienaprovechando las frecuentes visitas quese generan por esta patología, ideal-mente con el adecuado soporte de la en-fermería pediátrica. En estas normas, sedeberían contemplar el carácter infec-cioso y recurrente de la enfermedad, mi-nimizando los efectos míticos del “beberfrío”, exposición a “corrientes de aire”,“sudar”, “no ir suficientemente abriga-do”, “estar todo el día en la piscina”, etc,que no hacen más que limitar la activi-dad normal del niño, y enfatizando la po-sibilidad de automanejo de la mayor par-te de procesos, la preparación y técni-ca de los lavados nasales y la aspiraciónde mucosidades, la vaporterapia, la nonecesidad de medicación en la mayoríade ocasiones, los síntomas que debenobligar a una visita al pediatra y la obli-gación de evitarle al niño la exposiciónal tabaco.

ETIOLOGÍA

El resfriado común es un amplio sín-drome producido por un gran número devirus (Tabla I). Los rinovirus, presentes to-do el año, aunque predominan en el ini-cio del otoño y final de la primavera, son

los más frecuentes (50%). Son tambiénlos más aislados en oído medio y senosmaxilares, generalmente en cultivos concrecimiento concomitante de bacterias,y la más frecuente causa vírica de exa-cerbación del asma y causa reconocidade empeoramiento en fibrosis quística.Aunque el rinovirus se replica preferen-temente en las temperaturas relativamentebajas del tracto superior (33o), es tambiénagente etiológico en infecciones de víasbajas. El coronavirus (10%) y virus respi-ratorio sincitial (VRS) son frecuentes cau-sas de resfriado común. El coronavirusse ha implicado recientemente como cau-sa de un síndrome respiratorio agudo se-vero (SARS) y el VRS se relaciona máshabitualmente con bronquiolitis. Más ra-ramente, son agentes etiológicos: ade-novirus, enterovirus (Echo, Coxsackie Ay B), influenza y parainfluenzae. El VRS,influenza y parainfluenza predominan eninvierno. Recientemente, se han identifi-cado nuevos agentes etiológicos cau-santes de infecciones respiratorias altasy bajas: metaneumovirus humano (rela-cionado genéticamente con el VRS) y bo-cavirus humano (parvovirus) aislado enun 5% de los resfriados en menores de 2años, frecuentemente asociados a cua-dros digestivos, aunque se cuestiona supapel como agente etiológico primario,dado que se aísla también con frecuen-cia en niños asintomáticos. En raras oca-siones, infecciones no víricas pueden dar,en fases iniciales, síntomas indistingui-bles de un resfriado común (Mycoplas-ma pneumoniae, Coccidioides inmitis, His-toplasma capsulatum, Bordetella pertus-sis, Chlamydia psitacci, Coxiella burnet-ti). El número de episodios clínicos es muyelevado en la infancia (entre 4 y 8 poraño), si bien son más frecuentes las in-fecciones subclínicas o totalmente asin-tomáticas. Estos episodios son más fre-cuentes aún en niños que asisten a guar-dería, siendo habitual una infección men-sual en período escolar en niños norma-les. El número de ataques va disminu-yendo con la edad hasta llegar a lo nor-mal en el adulto, que son 3-4 por año. Hayuna gran variabilidad en la susceptibili-dad a la infección. El gran número devirus implicados (101 serotipos de rino-virus conocidos) impide el desarrollo deuna inmunidad absoluta ante la enferme-

El resfriado es un síndrome produ-cido por gran diversidad de virus, lo queexplica que en la vida de un ser huma-no nunca se obtenga una inmunidad ab-soluta. El número de episodios es muyelevado en la infancia y va decreciendohasta los 3-4 anuales del adulto.

• Rinovirus• Coronavirus• Virus respiratorio sincitial• Adenovirus• Enterovirus (ECHO, Coxsackie)• Influenza• Parainfluenza• Metaneumovirus• Bocavirus

TABLA I.Agentes

etiológicos delresfriado común


dad, pese a que la inmunidad específicade serotipo es de por vida. El VRS, co-ronavirus y parainfluenza no producen in-munidad duradera. Algunos niños pare-cen especialmente desafortunados y su-fren de episodios con frecuencia muy su-perior a la media de su edad. En estasocasiones, la sintomatología clínica de unproceso se superpone con la del siguiente,dando la falsa impresión de que se tratade una infección crónica. Esta situación,ante la que se debe ser muy meticulosoen la anamnesis para discernir la se-cuencia de los síntomas, motiva a menu-do la práctica innecesaria de estudios deinmunidad. No se conoce con exactitudel porqué hay niños que se resfrían contanta frecuencia, si bien se sabe que has-ta un 20% de niños no desarrollan anti-cuerpos neutralizantes ante determina-dos serotipos de rinovirus. Se ha comu-nicado que algunos niños con resfriadosde repetición y sintomatología catarralcrónica, están colonizados por bacteriasatípicas (Chlamydea pneumoniae y My-coplasma pneumoniae), y se ha sugeri-do que podrían beneficiarse de una pau-ta prolongada de tratamiento con ma-crólidos (azitromicina 10 mg/kg/dia, 3 dí-as, en 3 semanas consecutivas), que ade-más de la acción antibacteriana ejercenun efecto antiinflamatorio que podría con-tribuir a la reducción del número de pro-cesos. Faltan estudios que permitan ha-cer una recomendación en este sentido.

PATOGENIA

El virus invade las células epitelialesdel tracto respiratorio superior, provo-cando la liberación de mediadores de lainflamación, que alteran la permeabilidadvascular, causando edema y la consi-guiente obstrucción nasal, y estimulan elsistema colinérgico, ocasionando rino-rrea y, raramente, broncoconstricción enel niño normal, muy frecuente en caso dehiperreactividad bronquial o asma. Elrinovirus se transmite por contacto directo

con secreciones nasales infectadas. Elvirus sobrevive en las manos hasta 2 ho-ras y varios días en superficies inani-madas; de ahí, la importancia del lavadofrecuente de manos para disminuir la ca-dena de transmisión. No está claro si latransmisión también se produce por in-halación de partículas a partir de gotitasde flugge, común en otros virus respi-ratorios. Los virus ejercen un efecto tó-xico sobre los mecanismos de aclara-miento mucociliar, provocando destruc-ción de cilios de hasta 6 semanas de du-ración.

CLÍNICA

La enfermedad tiene un período de in-cubación de 2 a 5 días. La eliminación delvirus es máxima entre los 2 y 7 días, peropuede durar hasta 2 semanas; por lo que,ninguna medida de aislamiento para rom-per la cadena de contagio resulta utiliza-ble en la práctica. A nivel preventivo, só-lo el lavado frecuente de manos en per-sonal que está en contacto habitual conniños ha mostrado su eficacia. La tasa deataque en exposición de corta duración(salas de espera) resulta muy baja, peroes elevadísima en contactos de varias ho-ras diarias (escuela y domicilio). La clíni-ca, conocida por toda la humanidad, con-siste en una combinación variable de lossiguientes signos y síntomas: • Dolor de garganta, que suele ser el

síntoma inicial en niños mayores.• Rinorrea de intensidad variable, ini-

cialmente acuosa y progresivamenteespesa por la infiltración neutrófila, sinque este hecho comporte necesaria-mente sobreinfección bacteriana ninecesidad de utilizar antibióticos.

• Obstrucción nasal, síntoma predo-minante en lactantes, muy especial-mente en menores de 3 meses.

• Tos, inicialmente no productiva, a ve-ces tan intensa que interfiere con laalimentación y el descanso y, poste-riormente, acompañada de expecto-ración, tanto más eficaz cuanto ma-yor sea el niño.

• Estornudos, lagrimeo y congestiónocular.

• Fiebre, más frecuente en niños entre3 meses y 3 años. Puede preceder enunas horas al resto de la sintomatolo-gía, aunque más frecuentemente apa-rece horas después, lo que constitu-ye un dato clínico útil para la diferen-ciación con la gripe. La fiebre puedeser muy elevada y durar hasta 72 ho-ras, sin que este hecho, por sí solo,implique la existencia de sobreinfec-ción bacteriana.La afectación del estado general está

en relación inversa con la edad. En el ni-ño pequeño, es común la anorexia, el de-caimiento y la sintomatología digestiva. Laduración de la enfermedad oscila entre los4 y 10 días, pasados los cuales suele per-sistir una leve sintomatología residual, ge-neralmente en forma de tos, especialmentenocturna. No es excepcional que la sin-tomatología residual pueda durar hasta 3semanas, sin ninguna sobreinfección. Cuan-do la fase de defervescencia coincide conuna nueva infección, se produce un apa-rente empeoramiento y la familia (y a ve-ces también el pediatra) tiene el conven-cimiento de que se trata del mismo pro-ceso. Hay que ser muy escrupuloso enla anamnesis para tratar de diferenciar ade-cuadamente ambas situaciones, que ten-drán tratamientos distintos.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Deberá establecerse con las otras cau-sas de rinitis (Tabla II):• Rinitis alérgica: presenta predominio

de rinorrea acuosa, prurito nasal y es-tornudos sobre la obstrucción. No cur-sa con fiebre. La tos no es habitual,salvo si hay bronquitis asociada. Res-ponde a los antihistamínicos y a loscorticoides nasales. Su duración esmuy superior, tanto en su forma esta-cional como en la perenne.

• Rinitis persistente del recién naci-do: es un cuadro de obstrucción na-sal permanente, de causa descono-cida. Tiene una resolución espontá-nea, alrededor de los 3 meses. De pro-longarse la obstrucción más allá de 335

La sintomatología clínica dependede la liberación de mediadores inflama-torios producida por la acción del virussobre el epitelio. La transmisión se pro-duce por el contacto con secrecionesnasales infectadas.

La clínica consiste en una combina-ción variable de fiebre, tos, rinorrea, do-lor de garganta, congestión ocular, obs-trucción nasal y estornudos, de 4 a 10días de duración.

Deberá establecerse con todas lascausas de rinitis.


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TABLA II. Diagnóstico

diferencial delresfriado comun

esta edad, debe practicarse en la mis-ma consulta un sondaje nasal (consonda Nelaton del número 6 debida-mente lubricada) para descartar laatresia unilateral de coanas.

• Rinitis neutrofílica: si el resfriado nomejora en 10 días, suele producirsesobreinfección bacteriana de mo-co, con infiltrado neutrófilo. Este in-filtrado puede aparecer antes de 10días, y no siempre se acompaña desobreinfección; por lo que, la rinitispurulenta de corta evolución, sin otrossignos acompañantes, no debe sercriterio para la utilización de antibió-ticos.

• Cuerpo extraño nasal: debe sos-pecharse siempre que una obstruc-ción nasal sea permanente, espe-cialmente si hay rinorrea purulenta osanguinolenta unilateral y mal olordel moco.

• Lúes congénita: debe sospecharseante rinitis serosanguinolenta en unrecién nacido.

• Rinitis vasomotora: es un cuadro deobstrucción nasal intermitente que só-lo responde parcialmente a corticoi-des tópicos.

• Drogadicción por inhalación: puedepresentarse con obstrucción nasal per-manente en un adolescente.

• Rinitis medicamentosa: la utilizacióncrónica de vasoconstrictores tópicosproduce un efecto rebote que obligaa dosis cada vez mayores para con-seguir el efecto deseado. Es frecuen-

te en adolescentes con rinitis alérgi-ca y vasomotora.

• Pólipos: la rinoscopia es una explo-ración olvidada que debería practicarsiempre el pediatra de AP ante una ri-nitis crónica. Puede hacerse fácilmentecon el otoscopio, utilizando el mayorespéculo posible. La visualización depólipos nasales obliga a descartar lafibrosis quística.

• Hipertrofia de las vegetacionesadenoideas: se manifiesta por obs-trucción nasal permanente y respi-ración bucal estertorosa, que au-menta por la noche y con las infec-ciones agudas intercurrentes. La pre-sencia de apnea obstructiva duran-te el sueño es más característica dela hipertrofia amigdalar, que a me-nudo acompaña a la adenoidea. Lapráctica de una radiología lateral decavum es muy común en los espe-cialistas ORL, pero se considera quela decisión de practicar cirugía de-be tomarse en función de la clínica,y actualmente en casos dudosos, delos resultados de la polisomnografía.

• Neoplasia de cavum: pese a su ca-rácter excepcional, debería derivarseal especialista ORL toda obstrucciónnasal no aclarada o rebelde al trata-miento.

• Enfermedades específicas: saram-pión, varicela, tos ferina, fiebre tifoideay otras se manifiestan inicialmente co-mo un resfriado común, del que única-mente se podrán diferenciar evolutiva-mente.

• Gripe: de difícil diferenciación, espe-cialmente en niños pequeños. La fie-bre suele preceder al cuadro catarral,tiene una evolución más larga (hasta5 días) y predomina la sintomatolo-gía sistémica (fiebre, mialgias, artral-gias, decaimiento, malestar general)sobre la catarral, especialmente en lainfección por virus influenza A. La toses más intensa y, en ocasiones, sóloresponde parcialmente a la codeína.La noción epidémica es importante decara a sospecharla. Existen test dediagnóstico rápido por inmunocroma-tografía en muestra de moco obtenidopor lavado y aspirado nasal, que en15 minutos nos permiten hacer un diag-nóstico de gripe en la consulta.

TRATAMIENTO

El mejor tratamiento del resfriado co-mún es la no prescripción de fármacos.Todos los que se describen a continua-ción tienen una finalidad puramente sin-tomática y en algunos estudios su efica-cia en niños es muy cuestionada:• Antitérmicos: paracetamol, ibupro-

feno.• Tratamiento de la obstrucción nasal:

- Tratamiento postural: colocar al lac-tante de más de 6 meses en decú-bito prono o decúbito lateral. El ni-ño mayor debe dormir en posiciónsemisentada (30o).

- Lavados nasales: el lavado de narizejerce una doble función: por un la-do arrastra parte del moco nasal ha-cia la via digestiva y, por otro, hidra-ta el moco, rompe los puentes disul-furo del mismo y facilita su drenajepor la fosa nasal hacia el exterior.El suero fisiológico puede preparar-se caseramente, con 500 cc de aguaa la que se añaden 5 cc de sal demesa común, calentando sin herviry dejando enfriar a temperatura am-biente. Esta solución tiene una con-centración del 0,9%. El pediatra deAP debe instruir adecuadamente ala familia en la técnica correcta dellavado nasal: el niño debe colocar-se en decúbito supino, con la ca-beza de costado, de tal manera quela mejilla se apoye en la cama y enleve flexión dorsal. Se introduce elsuero en la fosa nasal situada arriba(la más cercana al cuidador). Se gi-ra la cabeza del niño y se repite laoperación en la otra fosa. Es muy im-portante utilizar la cantidad adecua-da para hidratar suficientemente elmoco y administrarla con la presiónsuficiente para ejercer el mecanismode arrastre, pero no excesiva, paraevitar presiones muy positivas en latrompa de Eustaquio que facilitenla entrada de gérmenes en oído me-

El tratamiento debe basarse en con-sejos y medidas caseras, y muy oca-sionalmente en fármacos para el aliviosintomático (fiebre, dolor, tos) y sólo an-tibióticos con la presencia de criteriosclínicos muy restringidos de sospechade sobreinfección.

• Rinitis alérgica

• Rinitis persistente del recién nacido

• Rinitis neutrofílica

• Cuerpo extraño nasal

• Lúes congénita

• Rinitis vasomotora

• Adicción a drogas por vía inhalatoria

• Rinitis medicamentosa

• Pólipos nasales

• Hipertrofia de las vegetacionesadenoideas

• Neoplasia de cavum

• Gripe

• Fase inicial de enfermedadesespecíficas: sarampión, varicela, tosferina, fiebre tifoidea…


dio. A tal efecto, se recomienda la uti-lización de un cuentagotas entero encada fosa nasal en lactantes, una je-ringa de 2 cc por fosa nasal con pre-sión muy leve en niños entre 1-3 añosy una jeringa de 5 cc por fosa nasalcon presión moderada en niños ma-yores de 3 años. Una vez aplicado elsuero, debe esperarse 5 minutos paraque ejerza su acción mucolítica y pro-ceder después a la aspiración por va-cío del moco presente en las fosas na-sales utilizando el clásico succionador(“pera de goma”) diseñado específi-camente para esta función o los nue-vos y menos molestos aspiradores porsucción bucal con filtro incorporado.Los nuevos aplicadores de agua ma-rina isotónica y estéril ofrecen la ven-taja de una mayor comodidad para elniño y la utilización de presiones y can-tidades ya prefijadas (especialmentelos que permiten diferencia según laedad), pero son más caros y no se hademostrado concluyentemente que se-an más eficaces que el método tradi-cional. Recientemente, han aparecidosoluciones hipertónicas que proponenuna mejoría en la función del aclara-miento mucociliar y en la reducción deledema, dado que se provoca la salidade líquido de la mucosa inflamada apartir de la alta osmolaridad de la so-lución. Se han comunicado efectos be-neficiosos con concentraciones del 3%,pero los secundarismos aumentan apartir del 5% (dolor, congestión, rino-rrea). Los lavados se utilizarán a de-manda de las necesidades del niño,cuando la obstrucción nasal lo requie-ra y especialmente antes de la ali-mentación y del descanso nocturno.- Vaporterapia: no reduce el período

sintomático de la enfermedad peromejora significativamente la obs-trucción nasal, sólo si se practica re-petidamente (4 sesiones al día de 15minutos de duración). El mejor mé-todo de administrar vapor en lac-tantes y niños es dentro del cuartode baño (espacio cerrado y redu-cido) dejando correr el grifo del aguacaliente hasta que se forme vaporespeso. En adolescentes, es más útilla inhalación de vapor a partir de re-cipientes de agua (olla) tapando la

cabeza con una toalla. Los humidi-ficadores son útiles y cómodos, pe-ro requieren de un mantenimientoque pocas veces reciben. La utili-zación de eucaliptus puede hacermás agradable la sesión pero no me-jora los resultados del vapor de aguasolo. La utilización de mentol y al-canfor está contraindicada en niñosmenores de 2 años, por su carácterirritativo y potencialmente adictivo.

- Descongestionantes farmacológicos:por vía general están contraindica-dos por debajo de los 12 años, da-do que se han descrito reaccionesidiosincrásticas, no dependientes dedosis, en forma de hipertensión. Porvía local, sólo deben utilizarse si fra-casa la descongestión por medios fí-sicos y nunca por debajo de los 6años. En alguna ocasión se ha des-crito absorción sistémica con de-presión cardíaca, hipotensión y co-ma, cuando se han utilizado en me-nores de esta edad. La utilización amás altas dosis o más tiempo del re-comendado puede originar un efec-to rebote que conduce a más con-gestión (rinitis medicamentosa). Lasdosis deben fraccionarse en dos se-midosis separadas 5 minutos, paraproceder a la desobstrucción se-cuencial de la fosa nasal inferior yposteriormente de la superior.

- Oximetazolina: descongestionantede elección en niños de más de 6años. 4 gotas en cada fosa nasal,un máximo de 4 veces al dia, un má-ximo de 5 días.En niños mayores de 12 años, pue-de utilizarse la oximetazolina en for-ma de nebulizador, aplicando 2 ne-bulizaciones en cada fosa nasal (se-paradas 5 minutos) un máximo de 4veces al dia, un máximo de 5 días.En esta edad, si el cuadro presentagran rinorrea, junto a la obstrucción,puede ser útil la asociación de unantihistamínico (cetirizina, ebastina)con un descongestionante sistémi-co (pseudoefedrina).

Debe explicarse a la familia que si elniño mejora con una dosificación in-ferior a la máxima, aquella debe ser lautilizada, y que debe utilizarse un fras-co distinto por cada individuo de la fa-

milia que esté resfriado, que deberádesecharse al finalizar el proceso.

• Antihistamínicos: por su acción atro-pínica, espesadora de secreciones,están generalmente contraindicadosen el tratamiento del resfriado común,salvo en casos de rinorrea profusa, enlos que pueden ser de alguna utilidad,especialmente en adolescentes. Laacción de los antihistamínicos sobrela rinorrea parece depender del efec-to anticolinérgico de los de primerageneración, más que del efecto an-tihistamínico propiamente dicho, porlo que los de segunda generación notendrían ningún valor en síntomas delresfriado común.

• Antitusígenos: ningún estudio ha de-mostrado concluyentemente su efi-cacia, pese a que todos los pediatraslos usamos habitualmente. Sólo de-berían utilizarse en casos de tos se-ca, no productiva, que interfiera conel descanso o la actividad del niño:- Dextrometorfán: antitusivo de refe-

rencia en pediatría, con un buen ín-dice terapéutico. Dosis: 1-2 mg/ kg/día,en 3-4 dosis, máximo 90 mg al día enla edad pediátrica. No debe usarseen niños de menos de 2 años.

- Codeína: es el más potente. Se do-sifica igual que el dextrometorfán.Sólo debe usarse en niños que norespondan al anterior y nunca pordebajo de los 3 años. Especialmenteindicado en la tos de la gripe.Las reacciones adversas peligro-sas a los opiáceos descritas enniños pequeños (sedación, de-presión del centro respiratorio)pueden ser idiosincrásticas, ade-más de dependientes de dosis.

- Drosera: utilizada desde la más re-mota antigüedad. Empíricamenteeficaz en niños de menos de 2 años,y totalmente inocua. Su sabor debedisimularse mezclándola con algúnlíquido.

- Cloperastina: es un antihistamínicoque no tiene efecto espesador desecreciones ni causa sedación. Pue-de usarse a partir de los 6 meses. 2mg/kg/día en 3-4 dosis.

- Levodropropizina: el de más recienteintroducción. Efecto periférico. 3mg/kg/día en 3 dosis. No usar en 337


niños de menos de 3 años. Su leveacción broncolítica puede hacerlorecomendable en niños con hipe-rreactividad bronquial. Cuando unatos seca muy intensa se acompa-ña de rinorrea abundante en niñosde menos de 3 años, hay que evi-tar los antitusígenos, por el peli-gro de aspiración del moco.

• Mucolíticos, mucorreguladores, ex-pectorantes: el único mucolítico queha demostrado concluyentemente sueficacia es el agua; por lo que, en to-do resfriado, debe recomendarse, co-mo base de tratamiento, la ingestaabundante de líquido y la vaportera-pia. No hay datos suficientes sobreel valor real de todos los demás pro-ductos usados masivamente, comomucolíticos. Su mecanismo de acciónteórico está en la fractura de los puen-tes disulfuro que dan consistencia almoco, facilitando su expectoración. Sueficacia ha sido demostrada en laEPOC en adultos; sin embargo, los es-tudios pediátricos existentes tienen de-fectos metodológicos que impiden unaadecuada valoración de los resulta-dos, tanto a favor como en contra:- Las cisteínas (carbocisteína, acetil-

cisteína) son los más antiguos y losque presentan mayores efectos se-cundarios gastrointestinales.

- La guaiafenesina tiene menores efec-tos secundarios con similar eficacia.Curiosamente, es el único mucolí-tico que consta en la lista de fár-macos imprescindibles de la OMS.

- Bromhexina y brovanexina tienenbuena tolerancia y similar eficacia.

- La citiolona puede producir pérdi-da transitoria de gusto (hipogeusia),efecto poco frecuente, pero muydesgradable; por lo que, su uso, nohabiendo demostrado más eficaciaque el resto, no parece justificarseen ningún caso.

- El ambroxol podría presentar el me-jor índice terapéutico.

• Antibióticos: no deben utilizarse nun-ca en la fase inicial. La utilización deantibióticos no previene las complica-ciones bacterianas y selecciona la apa-rición de cepas resistentes. Sin em-bargo, un 30% de resfriados son tra-tados primariamente con antibióticos.

Las siguientes situaciones clínicas, quese asocian a un crecimiento significa-tivo de gérmenes en frotis nasofarín-geo y/o a la detección de focalidad(otitis, sinusitis, neumonía) deben ha-cernos sospechar la posibilidad de unasobreinfección bacteriana y valorar lautilización de antibióticos:- Fiebre de más de 72 horas de du-

ración.- Fiebre que se inicia después de las

48 horas del inicio del cuadro catarral.- Fiebre que reaparece después de un

intervalo libre de más de 24 horas deduración, posteriormente a la fiebreinicial, muy especialmente si lo haceen el 6º-7º día de evolución.

- Resfriado que no mejora en cual-quiera de sus síntomas (tos, obs-trucción nasal, rinorrea) pasados 10días del inicio de la sintomatología.La tos nocturna, de carácter resi-dual y duración superior, queda ex-cluida de esta consideración.

- Rinorrea purulenta asociada a tem-peratura igual o superior a 39oC demás de 3 días de duración.

Las dos últimas situaciones son muysugestivas de sinusitis maxilar en ni-ños mayores de un año; si bien, no hayque olvidar que la sinusitis en lactan-tes (etmoiditis) es menos frecuente,pero potencialmente más grave. No escriterio de sobreinfección bacterianala presencia aislada de rinitis purulenta.El tratamiento antibiótico de estas so-breinfecciones debe cubrir los gér-menes habitualmente implicados, fun-damentalmente neumococo y secun-dariamente Hemophillus influenza (HI):- Amoxicilina (opción inicial) o amoxi-

cilina + ácido clavulánico, en casosde fracaso terapéutico: 80 mg/kg/díaen 3 dosis, durante 7 días.

- Cefuroxima axetil: 30 mg/kg/día ca-da 12 horas durante 7 días. Espe-cialmente en situaciones en las quese prefiera una opción de dos do-sis diarias o en alergia no anafilác-tica a la penicilina.

- Claritromicina 7 días o azitromicina,en pautas de 3 ó 5 días, en niños conalergia anafiláctica a la penicilina.

• Otras terapias: la utilización de vita-mina C, polivitamínicos, jalea real, equi-nácea, Oscillococcinum, interferón,

zinc, pleconaril, etc., en estudios con-trolados, no han mostrado ningún va-lor preventivo o terapéutico en el res-friado común. Recientes estudios mues-tran resultados prometedores con laadministración de inmunoglobulina in-tranasal. Los médicos homeópatas songrandes defensores de las terapiascon equinácea y Oscilococcinum.

BIBLIOGRAFÍALos asteriscos reflejan el interés del artículo ajuicio del autor.1.** Brownlee JW, Turner RB. New develop-

ments in the epidemiology and clinicalspectrum of rhinovirus infections. Currentopinion in pediatrics 2008; 20: 67-71.

Reciente actualización sobre aspectos nove-dosos del principal agente etiológico del res-friado común.2.** Eccles R. Efficacy and safety of over-

the-counter analgesics in the treatmentof common cold and flu. J Clin PharmTher 2006; 31: 309-19.

Pese a su masiva utilización, no hay evidenciasconsistentes de la efectividad de las medica-ciones sintomáticas utilizadas en el tratamien-to del resfriado común.3.* Esposito S, Bosis S, Faelli N, Begliatti E,

Droghetti R, Tremolati E, Porta A, BlasiF, Principi N. Role of atypical bacteriaand azithromycin therapy for childrenwith recurrent respiratory tract infections.Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 438-44.

Interesante trabajo en el que se demuestra quealgunos niños “crónicos” podrían beneficiar-se de un tratamiento con macrólidos orientadoa erradicar un estado de portador nasofarín-geo de bacterias atípicas. 4.* Hernández Calvín F. Soluciones hiper-

tónicas. Monografías de Anales de Pe-diatría Continuada de la Asociación Es-pañola de Pediatría. Barcelona: ElsevierDoyma; 2008.

Interesante revisión sobre los distintos tipos deirrigación salina utilizados para el lavado nasal.5.** Kahn JS. Newly identified respiratory viru-

ses. Pediatr Infect Dis J 2007; 26: 745-6.Metaneumovirus y bocavirus parecen tener unpapel emergente en la etiología de las infec-ciones respiratorias comunes pediátricas.6.** Pappas DE, Owen J. The Common Cold.

En Long SS, Pickering LK, Prober CG.Principles and practice of pediatric in-fectious diseases. 3ª ed. Philadelphia:Elsevier; 2008. p. 203-5.

Imprescindible y actualizada revisión en untexto fundamental de enfermedades infeccio-sas pediátricas.7***. Turner RB, Hayden GF. The common

cold. En Kliegman RM, Behrman RE,Jenson HB, Stanton BF. Nelson textbo-ok of pediatrics. 18ª ed. Philadelphia:Saunders; 2008: p. 1747-9.

Texto clásico, fundamental y de lectura obli-gada para cualquier pediatra de Atención Pri-maria. Revisión magistral y actualizada de laenfermedad más frecuente en nuestra consul-tas. Imprescindible.338


339

Acude a nuestra consulta por pri-mera vez un niño de 14 meses, sin an-tecedentes patológicos valorables, es-tado nutricional adecuado, crecimien-to y desarrollo psicomotor normal e in-munizaciones correctas, que se ha in-corporado a la guardería hace 2 meses.Desde entonces, la madre refiere queestá constantemente enfermo. Ha pre-sentado diversos episodios febriles,

siempre acompañados por tos y mu-cosidad nasal, por los que ha acudidoa servicios de urgencia los fines de se-mana. En los informes, constan los diag-nósticos de: “infección de vías respira-torias altas”, tratado con paracetamol,“faringoamigdalitis”, para el que se pres-cribió tratamiento con amoxicilina 7 dí-as, y hace 6 días “síndrome febril sin fo-calidad”, habiéndose practicado unaRx de tórax, informada como normal,y un hemograma y sedimento de orina,con resultados irrelevantes. En la en-

fermedad actual, la madre refiere que,desde el último informe, sigue presen-tando fiebre diaria (7 días de evolución,con un máximo de 39oC rectal) y no hayninguna mejoría del cuadro respirato-rio. El examen físico muestra un buenestado general, rinorrea purulenta, fa-ringe hiperémica, moco espeso en ca-vum, otoscopia poco valorable por ce-rumen, auscultación respiratoria apa-rentemente normal, con dificultades de-rivadas del llanto del niño, sin taquip-nea y con pulsioximetría de 99%.

Caso clínico

ALGORITMO:SOSPECHA DESOBREINFECCIÓNBACTERIANA ENUN RESFRIADOCOMÚN

SINTOMATOLOGÍA DEL RESFRIADO COMÚN

• Tos diurna > 10 días y/o• Rinorrea > 10 días y/o• Obstrucción nasal > 10 días• Fiebre > 39 + rinorrea purulenta > 3 días

Sí No

Tratamiento sintomáticoy observación

Sospecha desinusitis aguda

Valorar tratamientoantibiótico

Tratamiento sintomáticoy observación

Valorar tratamientoantibiótico

SíNo

• Fiebre > 72 horas• Fiebre intermitente con intervalo libre > 24 horas• Fiebre de aparición posterior a 48 horas del inicio

de la clínica


340

INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

La faringitis es la inflamación, gene-ralmente debida a infección, de las mem-branas mucosas de la garganta. Es undiagnóstico sobreutilizado en AP, al ca-talogar así en muchas ocasiones un res-friado común, simplemente por la visuali-zación de una faringe congestiva. Si bien,hay faringitis en cualquier infección de ví-as altas y en muchas de vías inferiores,nos referiremos en este apartado a la “fa-ringitis” en sentido estricto, como la in-fección viral o bacteriana circunscrita a lafaringe, y no a la hiperemia faríngea quese produce en el transcurso de un cuadrocatarral vírico de vías altas (rinofaringitisaguda o resfriado común, gripe, laringitis)o bajas (bronquiolitis). Es recomendableunificar la terminología y describir sim-plemente como faringitis una patología

que recibe nombres distintos (amigdali-tis, faringoamigdalitis, tonsilitis…). Estaunificación de criterios tiene una impor-tancia que trasciende de la semántica yque puede tener implicaciones terapéuti-cas, con la finalidad de disminuir la utili-zación indiscriminada de antibióticos quese hace en esta enfermedad. La faringitisaguda es la primera causa de utilizaciónde antibióticos en todas las edades y entodo el mundo.

ETIOLOGÍA

La mayor parte de faringitis son víricas(65-80%) y tienen un predominio estacio-nal (otoño-invierno). El estreptococo betahemolítico del grupo A (EBHGA) es el agen-

te bacteriano predominante; si bien, sal-vo en períodos epidémicos, en los que pue-de ser causa de un 30% de episodios, noorigina más de un 15% del total de infec-ciones, predominando al final del inviernoy principio de la primavera. Los estrepto-cocos betahemolíticos de los grupos C yG pueden causar un cuadro clínico seme-jante al EBHGA, posiblemente subvalora-do en su frecuencia. El estreptococo delgrupo C se ha relacionado con epidemiasde faringitis en universitarios y adultos jó-venes, y en epidemias transmitidas por víaalimentaria. Muchos otros agentes bacte-rianos se han relacionado con la faringitis,pero sólo Mycoplasma pneumoniae y po-siblemente Chlamydea pneumoniae pare-cen tener algún papel secundario comoagentes etiológicos en faringitis pediátrica,especialmente en casos recurrentes. El Ar-canobacterium hemoliticum es responsa-ble de una forma de faringitis asociada aexantema escarlatiniforme, que se presentaen adolescentes y responde a macrólidos.Si bien es frecuente el aislamiento en la fa-

Faringitis aguda y recurrente

La faringitis aguda es un diagnóstico sobreutilizado, utilizándose muchas veces en el resfriadocomún. La mayor parte de las faringitis son víricas. En muchas ocasiones presentan una clínicamuy característica, que permite un diagnóstico etiológico muy aproximado. La faringitisestreptocócica no supone más de un 15% de casos. El cuadro clínico no siempre permite unafácil diferenciación entre faringitis vírica y bacteriana. El diagnóstico de faringitis estreptocócicadebería fundamentarse en técnicas de detección rápida de antígenos, no siempre disponiblesen AP. En ausencia de las mismas, el pediatra deberá hacer una cuidadosa valoración clínicapara utilizar adecuadamente los antibióticos. La penicilina y la amoxicilina siguen siendo losantibióticos de primera elección. Las cefalosporinas deberían reservarse para las faringitisrecurrentes y los macrólidos para los niños alérgicos a la penicilina.Faringitis aguda; Faringitis vírica; Faringitis bacteriana; Faringitis recurrente; Pediatría.

ACUTE AND RECURRENT PHARYNGITISPharyngitis is an overused diagnosis, frequently confounded with the common cold. Viruses arethe more frequent etiologic agents, sometimes with a characteristic clinical picture which allowsa probably specific etiologic diagnosis. Streptococcal pharyngitis is present in no more of 15% ofpharyngitis. Differential diagnosis between viral and bacterial pharyngitis is difficult if based onclinical bases alone. Diagnosis of streptococcal pharyngitis would be ideally based on rapidantigenic detection in the throat, but these techniques are not yet avalaible in most publicpediatric primary care offices. Whitout them, pediatrician must do a careful clinical assessmentto minimize inadequate use of antibiotics. Penicillin and amoxicillin are the first antibiotic choice.Cephalosporins should be used only in recurrent pharyngitis. Macrolides are the first choice inpenicillin allergies.Acute pharyngitis; Viral pharyngitis; Bacterial pharyngitis; Recurrent pharyngitis; Pediatrics.

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Es importante definir correctamenteel término “faringitis” y evitar confusio-nes terminológicas con el resfriado co-mún.

La mayor parte de faringitis son víri-cas, pese a lo cual se sigue tratando in-discriminadamente esta enfermedad conantibióticos. El Streptococcus pyogeneses el principal agente bacteriano cau-sante de faringitis bacteriana primaria enpediatría.


ringe de neumococo, HI y estafilococo, nose reconocen como agentes etiológicos enfaringitis. Neisseria gonorrea puede ser ra-ramente causa de faringitis en adolescen-tes sexualmente activos y en niños some-tidos a abuso sexual. La difteria es una en-fermedad olvidada en nuestro medio quepuede causar una faringitis membranosasemejante a la estreptocócica o a la mo-nonucleosis infecciosa. Debemos tenerlaen cuenta en pacientes recientemente in-migrados de países eslavos, donde se handescrito brotes epidémicos debidos a ba-jas coberturas vacunales.

En la actualidad, parece que asistimosa una recrudescencia de la patogenicidaddel EBHGA, posiblemente debida a quecon la gran disminución de la fiebre reu-mática, los pediatras hemos reducido laclásica agresividad terapéutica frente a fa-ringitis. Se ha observado un aumento decomplicaciones estreptocócicas en la va-ricela. En Estados Unidos, se asiste a unaumento de fiebre reumática, y algunas ce-pas se han implicado en la aparición defascitis necrotizantes hospitalaria en pa-cientes inmunodeprimidos. En nuestro me-dio, se ha constatado un aumento de fas-citis necrotizantes en pacientes adultos in-munocompetentes.

CLÍNICA

Faringitis víricasLa faringitis vírica inespecífica, es aque-

lla en la que la clínica no permite orientarel diagnóstico etiológico. Observamos unafaringe hiperémica y nada más. Suele te-ner un inicio gradual con fiebre moderada,faringodinia, tos irritativa de intensidad va-riable, pequeñas adenopatías y poca afec-tación del estado general. El examen de lafaringe muestra una hiperemia variable. Elcuadro suele resolverse en 3-6 días.

En otras ocasiones, el cuadro clínicoes muy sugestivo de infecciones especí-ficas (Tabla III): • Puede observarse un exudado seme-

jante al purulento, que en niños de me-

nos de 2 años (menos de 18 meses siasiste a guardería, lo que aumenta laprobabilidad de infección por EBHGA)es muy sugestivo de infección por ade-novirus. Puede acompañarse de exan-tema inespecífico, cuadro catarral ysintomatología digestiva.

• La fiebre faringoconjuntival es otraexpresión clínica de la infección poradenovirus, que asocia una marcadahiperemia faríngea con conjuntivitis nopurulenta. Es frecuente la palpaciónde una adenopatía preauricular. Lafiebre puede durar hasta 7 días y laconjuntivitis hasta 14. Se han descri-to epidemias transmitidas en piscinas.Las faringitis por adenovirus puedenser confirmadas en la consulta en 15minutos con un test de inmunocro-matografía que detecta el antígeno apartir de una muestra de moco obte-nida mediante lavado y aspirado na-sal o por frotis faríngeo.

• La herpangina es una infección por en-terovirus Coxsackie A y B que se ca-racteriza por la aparición de vesículasde 1-2 mm que posteriormente se ul-ceran, que se circunscriben a la farin-ge posterior sin rebasar los pilares an-teriores amigdalinos, con lo que hace-mos el diagnóstico diferencial con la in-fección herpética. El niño puede sufrirataques recurrentes. Las infeccionespor enterovirus son más frecuentes enverano y principio de otoño.

• La fiebre faringonodular, tambien cau-sada por Coxsackie, se caracteriza porpequeños nódulos, no ulcerativos, decolor blanco o amarillento, que tienenla misma distribución que la herpan-gina, pero es mucho menos frecuen-te. El cuadro dura 1-2 semanas.

• La enfermedad boca-mano-pie (Cox-sackie A 16) se caracteriza por fiebrey pequeñas úlceras en lengua y mu-cosa bucal, acompañadas por vesí-culas que no se ulceran en palmas delas manos, plantas de los pies y es-pacios interdigitales. Pueden obser-varse ocasionalmente lesiones en tron-co y extremidades.

• La primoinfección herpética suelemanifestarse con un cuadro febril acom-pañado de gingivoestomatitis, con ve-sículas que rápidamente se ulceran,que afectan al paladar duro y a las en-

cías, pero en fases iniciales puede con-fundirse con una faringitis vírica.

• La mononucleosis infecciosa cursacon amigdalitis exudativa. En ocasio-nes, la hipertrofia amigdalar es tan se-vera que causa obstrucción respirato-ria y requiere de tratamiento con corti-coides e incluso de cirugía. Las ade-nopatías son muy marcadas y puedepalparse una esplenomegalia. En niñospequeños, el cuadro es atípico y debesospecharse ante toda faringitis exu-dativa que no responda al tratamientoantibiótico. En la actualidad, puede con-firmarse en la consulta con un test rá-pido de inmunocromatografía que de-tecta en 5 minutos anticuerpos hete-rófilos en sangre capilar, pero que pue-de ser negativo en menores de 5 años,en los que el diagnóstico se hará conla detección de anticuerpos contra elantígeno de la cápside viral (VCA) queaparecen más precozmente que los di-rigidos contra los antígenos del núcleo.

• Pese a su rareza, no debemos olvidarque la infección aguda por el VIH(síndrome retroviral agudo) puede ma-nifestarse como una faringitis no exu-dativa, con fiebre, linfadenopatía, ar-tralgias, mialgias, letargia y exantemamaculopapular.El tratamiento de la faringitis vírica es

meramente sintomático. El dolor de gar-ganta puede tratarse con paracetamol oibuprofeno. Algunos niños mayores ex-perimentan una mejoría chupando pasti-llas “antisépticas”, de las que hay una am-plia gama en el mercado OTC y que sue-len tener en su composición algún an-tiinflamatorio local (bencidamida). El lí-quido moderadamente frío es un excelentecoadyuvante al tratamiento del dolor y nocompromete los mecanismos inmunitarios 341

Una valoración clínica adecuada se-rá la principal arma que tendrá el pedia-tra de AP para decidir la práctica o no deun test objetivo, o en ausencia del mis-mo, para establecer el diagnóstico dife-rencial entre faringitis vírica y bacteriana.

• Adenovirus:- Faringitis exudativa- Fiebre faringoconjuntival

• Enterovirus:- Herpangina- Fiebre faringonodular- Boca mano pie

• Virus herpes simple (primoinfección)• Epstein-Barr (mononucleosis

infecciosa)• Virus de la inmunodeficiencia humana

(síndrome retroviral agudo)

TABLA III. Diagnósticodiferencial de lafaringitis vírica


locales, aunque su recomendación ge-nera cierta sorpresa en los padres. Losgargarismos de tomillo son un remedio ca-sero tan olvidado como excelente.

Faringitis bacterianasLa faringitis estreptocócica es la causa

más frecuente de faringitis bacteriana, pe-ro no causa más de un 15% de todos loscasos de fiebre y dolor de garganta. El EBH-GA (Streptococcus pyogenes) tiene ampliaexpresividad clínica. Los cuadros más fre-cuentes son: faringitis, impétigo (cepas po-tencialmente nefritógenas, pero no reu-matógenas), escarlatina, celulitis y celuli-tis perianal. Menos frecuentes son: vulvo-vaginitis, neumonía, artritis séptica, osteo-mielitis, meningitis y fascitis necrotizante,de la que parece haber un aumento recientede casos como complicación de la vari-cela tratada con ibuprofeno (una asocia-ción no determinada aún como causal). Nohay que olvidar las secuelas no supurativas(fiebre reumática y glomerulonefritis). ElEBHGA puede estar presente asintomáti-camente en faringe (estado de portador),recto y vagina en el 10-15% de niños enedad escolar, pero en períodos epidémi-cos hasta un 50% de niños pueden estarcolonizados. Estos niños no desarrollan unarespuesta inmunitaria ni tienen riesgo depresentar fiebre reumática o glomerulone-fritis. Su capacidad de transmisión es baja.

La faringitis por EBHGA tiene un pe-ríodo de incubación de 2-5 días y un ini-cio brusco, con fiebre alta, frecuentemen-te superior a 39o. La faringodinia es inten-sa y puede preceder a la aparición de lafiebre y de los signos inflamatorios farín-geos, lo que dificulta enormemente el diag-nóstico, pero tiene un alto valor predictivoen niños con faringitis estreptocócica re-currente. Las adenopatías tonsilares pue-den ser de gran tamaño. El niño puede es-tar postrado, con cefalea, vómitos y, enocasiones, meningismo. No es excepcio-nal la presencia de un dolor abdominal in-tenso, por adenitis mesentérica, que plan-tee dudas diagnósticas con el abdomenagudo e incluso provoque apendicecto-mías blancas. La faringe suele presentaruna marcada hiperemia, con afectaciónvariable de las amígdalas, que frecuente-mente presentan un exudado blanqueci-no, que no es patognomónico de infecciónbacteriana. Es frecuente que la úvula par-

ticipe de la inflamación. Sin embargo, lapresencia de una uvulitis circunscrita, congran tumefacción, fiebre alta y mal estadogeneral, en niños de menos de 3 años nocorrectamente inmunizados, debe hacer-nos sospechar la posibilidad de infecciónpor Haemophillus influenzae invasivo, yderivar al niño al hospital para descartaruna meningitis. En la actualidad, en nues-tro medio, con coberturas vacunales casiuniversales, una uvulitis es muy sugestivade infección estreptocócica. La presenciade petequias en el paladar blando y/o úvu-la es también muy sugestiva, pero no pa-tognomónica de infección estreptocócica.Debe valorarse toda la clínica en su con-texto, puesto que es sorprendente la grandisociación que puede haber entre el as-pecto de la faringe y la etiología de la en-fermedad. La presencia de sintomatologíacatarral acompañante (rinitis, tos, ronque-ra, conjuntivitis no purulenta), de mialgiasy diarrea, siempre se ha considerado co-mo sugestiva de infección vírica, pero enestudios de detección antigénica, no hamostrado una correlación suficiente conun resultado negativo. La frecuente yux-taposición de sintomatología entre faringi-tis víricas y bacterianas hace recomenda-ble, en caso de duda, la práctica de untest objetivo.

Otras formas clínicas de faringitis• Arcanobacterium haemolyticum es cau-

sa de faringitis en niños mayores de 10años. Es especialmente frecuente en-tre los 15-18 años, franja etaria en laque puede suponer el 2,5% de todoslos casos. Cursa con una faringitis exu-dativa similar a la estreptocócica. Enel 50% de casos presenta un “rash” es-carlatiniforme. A nivel práctico, la pre-sencia de faringitis y un exantema su-gestivo de escarlatina en un niño ma-yor de 10 años, debe hacernos sos-pechar esta etiología y tratar el casocon un macrólido, puesto que este gér-men no responde a la penicilina. Si nohemos descartado el EBHGA con lapráctica de un test rápido o cultivo, elmacrólido debería ser de 16 átomos(josamicina, midecamicina), para cu-brir adecuadamente ambos gérmenes,dado que hasta un 20% de EBHGA ennuestro medio son resistentes a los ma-crólidos de 14 y 15 átomos.

• Síndrome de Lemierre: causado porFusobacterium necrophorum. Causatromboflebitis de la vena yugular.

• Síndrome PFAPA: acrónimo inglés defiebre periódica, estomatitis aftosa, fa-ringitis y adenopatías. Es un cuadrorecurrente, no excepcional si se pien-sa en él, de causa desconocida, po-siblemente infecciosa. Es más fre-cuente en menores de 5 años. No res-ponde a los antibióticos. Algún autorha comunicado espectaculares re-sultados con corticoides (1 ó 2 dosisde prednisona) y con cimetidina.

• Escarlatina: en la actualidad, se pre-senta con clínica poco florida, en oca-siones sin fiebre. Esta forma leve eraconocida hace años como enferme-dad de Filatov-Dukes. Estos exante-mas escarlatiniformes con clínica atí-pica presentan frecuentemente frotisfaríngeo positivo; por lo que, en au-sencia de pruebas objetivas, se reco-mienda su tratamiento específico. Esproducida por la toxina pirogénica (an-tiguamente conocida como eritrogé-nica) del EBHGA, de la que existen 3clases: A (el más frecuente), B y C, condesarrollo de inmunidad específica.Un niño puede presentar, por tanto,hasta 3 episodios de escarlatina.

COMPLICACIONES

Disminuyeron radicalmente con la ge-neralización de los antibióticos, pero enla actualidad estamos asistiendo a un au-mento de las mismas.• Absceso periamigdalino: general-

mente producido por EBHGA, y másraramente por estreptococos α-he-molítico y del grupo D, neumococo yanaerobios. La amígdala afectada pro-truye medialmente y el pilar anterioramigdalino se desplaza hacia delan-te. Hay desplazamiento de la úvula yel paladar blando. Si no se trata pue-de evolucionar hacia el absceso fa-ríngeo lateral que puede compro-meter la vía aérea y erosionar la ar-342

Se observa actualmente un aumen-to de la frecuencia de las mismas, o bienpor un cambio en la agresividad del EBH-GA o más probablemente por la reduc-ción del tratamiento antibiótico de las fa-ringitis.


teria carótida. Debe derivarse el ni-ño al hospital para recibir tratamientoendovenoso. Es más frecuente en es-colares y adolescentes.

• Absceso retrofaríngeo: generalmenteproducido por EBHGA y más rara-mente por estafilococo. El niño se pre-senta con hiperextensión del cuello,disfagia, salivación y dísnea. Puederemedar un crup. La visualización dela faringe muestra una tumoración fa-ríngea posterior unilateral. El niño de-be ser derivado para recibir tratamientoendovenoso y, en ocasiones, desbri-damiento quirúrgico. Afecta más a ni-ños preescolares.

• Complicaciones supurativas: la otitis me-dia y la adenitis cervical son relativa-mente frecuentes. La celulitis es másrara. La septicemia es excepcional.

• Complicaciones no supurativas: la fiebrereumática en nuestro medio ha sidouna curiosidad en los últimos años. Unreciente brote detectado en EstadosUnidos debe ponernos sobre aviso deuna posible reactivación futura. La apa-rición de una glomerulonefritis pos-testreptocócica no está influenciadapor la utilización de ATB. Se ha des-crito recientemente un trastorno obse-sivo-compulsivo transitorio relacionadocon faringitis estreptocócica, en niñosde 5-11 años (síndrome PANDAS).

DIAGNÓSTICO

La diferenciación entre faringitis bac-teriana y faringitis vírica es compleja. La va-loración conjunta y cuidadosa de toda lasintomatología y semiología descrita ante-riormente, hecha por un pediatra experi-mentado, tiene una correlación muy pobrecon la confirmación microbiológica. Lafaringitis estreptocócica se ha considera-do clásicamente rara antes de los 3 añosy excepcional antes del año. Sin embargo,hay que recordar que en niños que asistena guardería puede presentarse a partirde los 18 meses, especialmente en brotes

epidémicos. En la actualidad, parece des-plazarse hacia edades más precoces. Noes excepcional la infección estreptocóci-ca del niño pequeño e incluso del lactan-te, que no se manifiesta en forma de fa-ringitis, sino de un confuso cuadro llama-do estreptococosis, de difícil reconoci-miento, que se manifiesta en el niño de me-nos de 6 meses por fiebre inferior a 39o, hi-peremia faríngea y rinorrea mucoserosa,con impetiginización de las narinas, que sediagnostica habitualmente como resfriadocomún, y en el niño de 6 meses a 3 añoscon fiebre inferior a 39,5o, rinorrea, hipere-mia faríngea y mayor afectación del esta-do general, con vómitos, anorexia y ade-nopatías, cuadro que se presenta con ca-rácter intermitente durante 4-8 semanas.Se han propuesto muchas escalas clínicaspara la valoración adecuada de la etiolo-gía de la faringitis, pero ninguna ha mos-trado suficiente sensibilidad-especificidadpara la toma de decisiones.

El cultivo de frotis faríngeo es el “pa-trón oro” del diagnóstico de la faringitis es-treptocócica, pero su resultado diferido leresta utilidad práctica en nuestra culturaasistencial. En los años 80, aparecieronlos test de detección rápida del antígenoestreptocócico, basados en técnicas deaglutinación indirecta o pasiva. Tras el en-tusiasmo inicial, fueron abandonándose almostrarse como muy específicos, pero desensibilidad inaceptablemente baja, lo queobligaba igualmente a practicar cultivo enlos resultados negativos. Modernamente,las nuevas técnicas basadas en inmuno-ensayo óptico han mostrado sensibilida-des hasta del 95%, comparables al culti-vo. El uso juicioso de antibióticos en pa-tología respiratoria debería apoyarse enAP, entre otros argumentos, en la utiliza-ción de esta técnica, que incomprensi-blemente en la actualidad no está aún alalcance de muchos pediatras que de-sempeñan su labor en el sector público, yque siguen basando su diagnóstico ex-clusivamente en el juicio clínico.

Cuando evaluamos a un niño con fa-ringitis aguda, debemos valorar cuidado-samente los aspectos clínicos y epide-miológicos antes de practicar un test diag-nóstico. Si van en contra de la etiología es-treptocócica, la baja probabilidad de un re-sultado positivo, que, además, posible-mente reflejaría un estado de portador (15%

de niños en edad escolar), y la escasa in-cidencia actual (aunque no nula) de fiebrereumática (FR) y otras complicaciones gra-ves secundarias a la infección por Strep-tococcus pyogenes en nuestro medio, nojustificaría el coste de la utilización indis-criminada del test ante cualquier procesode faringodinia/hiperemia faríngea, ma-yoritariamente de causa viral. En cambio,la valoración pretest de una supuesta altaprobabilidad clínica y/o epidemiológica defaringitis estreptocócica, tiene muchos fal-sos positivos, incluso hecha por pediatrasmuy experimentados, por lo que el test es-taría indicado, fundamentalmente, en es-tos casos, con el objetivo de utilizar ade-cuadamente los antibióticos, reduciendosensiblemente su uso. En un estudio delautor, de correlación entre predicción pre-test de la etiología de la faringitis y resul-tado del test rápido, la capacidad de pre-dicción por la clínica fue únicamente del57,67%. La utilización sistemática de testde diagnóstico rápido supuso un ahorro deantibióticos en el 54,55% de los casos, y lautilización de antibióticos en casos en losque sin test no se hubiera hecho en el 22%.

Los test de diagnóstico rápido son enla actualidad más económicos que el cul-tivo tradicional del frotis faríngeo en agarsangre de oveja y, además, ofrecen unarapidez que permite reducir la disemina-ción del EBHGA y favorecer la incorpora-ción rápida del niño a su actividad normal,factores ambos que, aunque más difícilesde cuantificar que el coste del test, tienenun impacto económico indudable. Además,detectan el antígeno estreptocócico hasta48 horas después de iniciado el tratamientoantibiótico, lo que permite suspender eneste plazo tratamientos incorrectos previosadministrados empíricamente.

TRATAMIENTO

343

Idealmente, debería basarse en téc-nicas de detección rápida del antígenoestreptocócico o en cultivo del frotis fa-ríngeo. La práctica de la AP pública ennuestro medio hace a veces difícil usarotra arma más que la valoración clínicacuidadosa.

La penicilina oral sigue siendo el tra-tamiento de primera elección. Las ce-falosporinas presentan mejores resul-tados en la erradicación bacteriológi-ca, pero deberían reservarse para si-tuaciones de fracaso terapéutico o re-cidiva. Los macrólidos de 14 y 15 áto-mos presentan resistencias en rápidoaumento. Los macrólidos de 16 átomosson el tratamiento de elección en alér-gicos a la penicilina.


No se discute en la actualidad la ne-cesidad de tratar las faringitis bacteria-nas con antibiótico; si bien, se produce unadiscreta, pero significativa, mejoría clínica,su uso disminuye el período de contagio,y la reducción es drástica en la frecuenciade complicaciones supurativas y de FR. Encambio, no disminuye el riesgo de glo-merulonefritis. Sin embargo, algunos estu-dios han apuntado la posibilidad de queun tratamiento precoz puede comprome-ter la respuesta inmunitaria y facilitar las re-cidivas. Para una adecuada prevención dela fiebre reumática, es suficiente con iniciarel tratamiento en los 10 primeros días deiniciado el proceso. Este concepto, bienexplicado y comprendido por la familia,puede ser de aplicación, sobre todo, en ni-ños con faringitis recurrente.

La penicilina sigue siendo el tratamientode primera elección, puesto que su acti-vidad frente al EBHGA es universal. En losúltimos años, se ha comunicado una ten-dencia creciente de fracasos en la erradi-cación, pero no en la respuesta clínica. Es-ta tasa se considera en torno al 30%. Es-te hecho se ha intentado explicar por fac-tores, tales como: incumplimiento tera-péutico, estado crónico de portador, eli-minación de la flora protectora de estrep-tococos α−hemolíticos (que compiten conel EBHGA por el nicho ecológico) por eltratamiento antibiótico, tolerancia del EBH-GA a la penicilina (concentración bacteri-cida mínima más de 4 veces superior ala concentración inhibitoria mínima), etc.La teoría más aceptada es la de la copa-togenicidad indirecta, según la cual, gér-menes cohabitantes de la faringe y pro-ductores de β−lactamasa (HI) inactivan lapenicilina. Diferentes metaanálisis han coin-cidido en sugerir la superioridad de las ce-falosporinas en la respuesta bacteriológi-ca, no así en la respuesta clínica. Sin em-bargo, en muchos de los estudios anali-zados hay errores metodológicos, y no sejustifica por el momento la sustitución sis-temática de la penicilina por otras opcio-nes de más amplio espectro, pero sí suconsideración en casos seleccionados.

La fenoximetilpenicilina (penicilinaV) es el tratamiento más recomendable enpediatría, considerando su eficacia, pre-cio, buena tolerancia y espectro limitado.Tiene una buena absorción, que permiteobtener niveles plasmáticos semejantes

al de la inyección intramuscular. Su saboramargo dificulta el cumplimiento, si bienrecientemente ha mejorado bastante. Lapresentación en sobres constituye otroproblema para su utilización en niños pe-queños, que dificilmente aceptan el fár-maco antes de los 5-6 años. La pauta sim-plificada de tratamiento ha mejorado mu-cho el cumplimiento terapéutico, sin dis-minuir la eficacia en la respuesta clínicani en la erradicación bacteriológica:• En niños de menos de 27 kg: 250 mg

cada 12 horas durante 10 días.• En niños de más de 27 kg: 500 mg ca-

da 12 horas durante 10 días.La penicilina V debe administrarse

una hora antes de las comidas o 2 ho-ras después y debe insistirse a la fami-lia sobre la necesidad de prolongar el tra-tamiento durante 10 días, única forma deprevenir la FR, para lo que es muy im-portante que dispensemos la cantidad demedicamento necesaria para completarla pauta. Es obligado aislar al niño du-rante 24 horas desde el inicio del trata-miento antibiótico, período en el que escontagioso. Se ha demostrado que el ini-cio del tratamiento antibiótico 48 horasdespués del diagnóstico mejora la erra-dicación bacteriológica sin comprometerla prevención de la fiebre reumática. Lainflamación de las amígdalas es superiora partir de las 48 horas, y ello favorece lapenetración del antibiótico. El pediatradeberá contraponer este hecho al retra-so en la incorporación a la escuela quela aplicación de esta recomendación com-porta forzosamente.

La penicilina benzatina es dolorosay debe reservarse a pacientes de alto ries-go de no cumplimiento o con intoleranciaevidente a la vía oral:• Niños de menos de 27 kg: 600.000 ui.

IM dosis única.• Niños de más de 27 kg: 1.200.000 ui.

IM dosis única.En niños que no acepten la penicilina

V, la mejor opción es la amoxicilina: 50mg/kg/ día en 3 dosis, durante 10 días. Es-tudios recientes muestran que la dosis to-tal diaria fraccionada en dos tomas es equi-valente a tres. Se ha comunicado que 750mg en una sola toma en niños de menosde 40 kg y 1 g en niños de más de 40 kg,es equivalente a dos tomas sin aumentarlos efectos secundarios digestivos.

En niños alérgicos a la penicilina, de-be utilizarse un macrólido, preferentemen-te de 16 átomos, con menor índice de re-sistencias en nuestro medio de EBHGA quelos de 14 (eritromicina, claritromicina) y 15(azitromicina). Josamicina y midecamicinason equivalentes en esta indicación: 50mg/kg/día en dos dosis, durante 10 días.

En busca de mejorar el cumplimiento,se han propuesto varias pautas que reduz-can el número de dosis y/o los días de tra-tamiento. Dos recientes estudios han mos-trado que la amoxicilina en dosis única (50mg/kg o 750 mg) durante 10 días es equi-valente a penicilina V en 3 ó 4 dosis. Sin em-bargo, la FDA no ha aprobado aún estaindicación. Cefuroxima axetil 5 días es equi-valente a 10 días. Cefpodoxima proxetil, 2dosis diarias durante 5 días se ha mostra-do incluso superior a la penicilina. Ceftibu-teno, dosis única diaria durante 5 días hamostrado tambien su eficacia. Azitromicina,1 dosis diaria (12 mg/kg) durante 5 días o20 mg/kg/día durante 3 días (dosis doblesa las recomendadas para otras patologías)es equivalente a penicilina, pero en nuestromedio no parece una opción adecuada, da-do que hasta un 20% de EBHGA son re-sistentes a macrólidos de 14 y 15 átomos.Hay que recomendar reservar estas opcio-nes para situaciones especiales en las quepor motivo de horarios familiares, actividaddel niño, etc., parezca imprescindible su uti-lización. No debe utilizarse nunca trimeto-prima-sulfametoxazol, que no es, ni nuncafue, eficaz en la erradicación del EBHGA.

FARINGITIS RECURRENTE; FARINGITISDE REPETICIÓN; AMIGDALECTOMÍA

La faringitis recurrente se define comoun nuevo ataque en un período inferior a unmes de un episodio tratado correctamen-te con antibióticos. Esta situación es muyfrecuente en la actualidad (20% de farin-gitis por el EBHGA experimentan recurren-cia a los 30 días y 33% a los 60 días). Laobtención de un resultado positivo en untest rápido o en cultivo, plantea la diferen-ciación entre un estado de portador con fa-344

De difícil manejo práctico sin métodosde diagnóstico objetivos, es una situaciónfrecuente, pero probablemente sobreva-lorada y sobretratada. La amigdalectomíapuede ser un último recurso en casos muyseleccionados y poco frecuentes.


345

ringitis vírica intercurrente (situación másfrecuente) o una auténtica nueva faringitispor EBHGA. Si la valoración clínica orientahacia la segunda posibilidad, puede sos-pecharse copatogenicidad por gérmenesproductores de β-lactamasa y utilizar un an-tibiótico de 2ª línea. Diversas opciones handemostrado su eficacia en esta indicación:amoxicilina + ácido clavulánico, cefadro-xilo (30 mg/kg/día en 1 ó 2 dosis), cefalos-porinas de 2ª ó 3ª generación o macrólidos.Éstos últimos estarían especialmente indi-cados en caso de faringitis de repetición,dado el posible papel etiológico de bacte-rias atípicas. La Academia Americana dePediatría define como faringitis de repeti-ción: la presencia de 7 infecciones docu-mentadas con pruebas objetivas en un año,ó 5 anuales en dos años consecutivos. Siconfirmamos un estado de portador del EBH-GA en niños con faringitis de repetición, yvaloramos la necesidad de su erradicación,el tratamiento recomendado es la clinda-micina, 20 mg/kg/día en 3 dosis, durante 10días. El niño con faringitis estreptocócicasde repetición, sea o no portador, puede be-neficiarse en casos seleccionados de unestudio de portadores familiar, con el trata-miento de erradicación de los contactosidentificados, que puntualmente puede serla solución definitiva.

No puede concluirse un capítulo de fa-ringitis sin referirse a la amigdalectomía.Las indicaciones actuales se han reduci-do a casos de hipertrofia severa que difi-culte la respiración (causa fundamental dela apnea obstructiva del sueño, que en laactualidad puede confirmarse con estu-dios de polisomnografía) o faringitis de re-petición, con infecciones de frecuencia yseveridad tal que lleguen a afectar seria-mente la vida normal del niño. En todo ca-so, hay que individualizar al niño, recordarque, a medida que crezca se irán redu-

ciendo los ataques, y conocer que no seha demostrado concluyentemente que laextirpación de las amígdalas reduzca elnúmero de ataques a largo plazo, dificul-tando, en cambio, el diagnóstico. Recien-tes estudios han demostrado que algunosniños candidatos a la cirugía por hipertro-fia severa presentan sobrecrecimientoamigdalar de Haemophilus influenzae pro-ductor de β-lactamasa. El tratamiento conla asociación amoxicilina + ácido clavulá-nico, 40 mg/kg/día en 3 dosis durante 30días ha disminuido drásticamente en al-gunos casos el tamaño de las amígdalas,evitando la cirugía, con lo que puede seruna opción a considerar previamente ala intervención, aun teniendo en cuenta suagresividad, que hay que contraponer alriesgo de la anestesia y la cirugía.

BIBLIOGRAFÍALos asteriscos reflejan el interés del artículo ajuicio del autor.1.*** Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM. Prac-

tice guidelines for the diagnosis and ma-nagement of group A streptococcal pharyn-gitis. Clin Infect Dis 2002; 35: 113-25.

Excelente revisión orientada al pediatra prác-tico.

2.* Bocazzi A, Tonelli P, De Angelis M, Be-llussi L, Passali D, Careddu P. Short cour-se therapy with ceftibuten versus azith-romycin in pediatric streptococcal pharyn-gitis. Pediatr Infect Dis J 2000; 19: 963-7.

3.** Casey JR, Pichichero ME. Metaanalysisof short course antibiotic treatment forgroup A streptococcal tonsillopharyngi-tis. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: 909-17.

4.* Clegg HW, Ryan AG, Dallas, SD, KaplanEL, Johnson DR, Norton HJ et al. Treat-ment of streptococcal pharyngitis withonce-daily compared with twice-dailyamoxicillin. Pediatr Infect Dis J 2006; 25:761-7.

Las 3 referencias proponen distintas alternati-vas para mejorar el cumplimiento en el trata-miento de la faringitis: por reducción de dosisdiarias o por pautas de corta duración.

5.* De la Flor J. Utilización sistemática detest de diagnóstico rápido en una con-sulta de pediatría extrahospitalaria-Aten-ción primaria: en el camino hacia un fu-turo de máxima resolución. Pediatria Ca-talana (en prensa).

Estudio en una consulta de AP para determi-nar el rendimiento y operatividad de los test dediagnóstico rápido. Se han mostrado impres-cindibles para el diagnóstico de faringitis es-treptocócica.

6.*** Gerberr MA. Diagnosis and treatment ofpharyngitis in children. Pediatr Clin NAm 2005; 52: 729-47.

Imprescindible revisión publicada en una se-rie de gran prestigio.

7.*** Hayden GF, Turner RB. Acute pharyn-gitis. En Kliegman RM, Behrman RE, Jen-son HB, Stanton BF. Nelson textbook ofpediatrics.18ª ed. Philadelphia: Saun-ders; 2008: p. 1752-3.

Texto fundamental de la pediatría mundial. Deobligada lectura para cualquier pediatra de AP.

8.** Pichichero ME, Casey JR, Mayes TH,Francis AB, Marsocci SM, Murphy M,Hoeger W. Penicillin failure in strepto-coccal tonsillopharyngitis: causes andremedies. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:917-23.

El Dr. Pichichero es un clásico en la investi-gación sobre faringitis pediátrica. Aquí, nos pro-pone seguir confiando en la penicilina oral, sibien debemos conocer otras alternativas quepuntualmente pueden ser preferibles.

9. Pickering LK. Ed: 2003 Redbook: Re-port of the committee on infectious di-sease, 26th ed. Elk Grove Village, IL:American Academy of Pediatrics; 2003.p. 573-84.

Las recomendaciones del Redbook son siem-pre esperadas y deberían ser seguidas por to-dos los pediatras prácticos.

10**. Tanz RR. Convenient schedules and shortcourse treatment of acute streptococcalpharyngitis. Concise review of pedia-tric infectious diseases; 2000: 569-70.

Revisión muy sintética que permite conocer enmuy poco tiempo, como caracteriza a esta sec-ción de la revista en que se publica, las distin-tas opciones de pauta corta para el tratamien-to de la faringitis.

Acude a la consulta un niño de 3años con antecedentes de alergia noanafiláctica a la penicilina. Presenta unproceso febril de 72 horas de duración,con temperatura de 39,5oC, asociado

a faringodinia, vómitos, dolor abdomi-nal, decaimiento y malestar general. Lamadre le administró una dosis de ce-furoxima axetil hace 1 hora. A la ex-ploración física, destaca la presenciade gran hiperemia faríngea con exu-dado blanquecino amigdalar, petequiasen paladar blando y marcadas adeno-

patías submandibulares. Practicamosun test inmunocromatográfico de de-tección rápida del antígeno estrepto-cócico que es negativo. Seguidamen-te, practicamos un test inmunocroma-tográfico de detección rápida del antí-geno de adenovirus en faringe que tam-bién es negativo.

Caso clínico


346

ALGORITMO:VALORACIÓN

CLÍNICA DE LAFARINGITIS ENAUSENCIA DE

TÉCNICASOBJETIVAS DEDIAGNÓSTICO

FARINGITIS

Presencia de dos o más:sibilancias, estridor, conjuntivitis,

tos productiva, temperatura< 39°C, estornudos, rinorrea,

obstrucción nasal

Infección vírica de vías altas

Hiperemia intensa y/o exudado

Edad < 18 meses

Faringitis adenovirus

Edad 18 meses-2 años

Escolarizado

PosibleEBHGA

No escolarizado

Faringitisadenovirus

Posible EBHGA

Edad 2-3 años Edad > 3 años

Probable EBHGA


347

INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

La sinusitis es la inflamación y/o in-fección, asociada a la presencia de exu-

dado, de la membrana mucosa que re-cubre los senos, 4 cavidades óseas nor-malmente estériles localizadas en el crá-neo y comunicadas con las fosas nasalespor una estrecha abertura (ostium), in-fección que se produce, generalmente,en el curso de un resfriado común. La fun-ción de los senos no se conoce con exac-titud. Se cree que protegen las estructu-ras craneales, actúan como factor de re-sonancia de la voz y ayudan a la olfación.Su tortuosa anatomía comporta dificulta-des de acceso de los antibióticos al fo-

co infeccioso. Pese a su frecuencia, es lagran olvidada de la patología infecciosaORL pediátrica, al ser considerada comoun diagnóstico radiológico y al ser asi-milada su clínica a la propia de un adul-to, con cefalea, dolor facial y mal aliento,raramente presentes en pediatría. Se es-tima que, entre un 5-10% de infeccionesde las vías altas se complican con sinusi-tis, pero es evidente que se diagnosticanmuchas menos. La sinusitis recurrente (Ta-bla IV), generalmente se presenta en ni-ños normales, pero puede ir asociada a:

La sinusitis es la inflamación y/o infección de la mucosa que recubre los senos paranasales,generalmente en el curso de una infección vírica de vías altas. Pese a su frecuencia, la sinusitisse diagnostica poco en pediatría, al considerarse erróneamente una entidad de diagnósticoradiológico más que clínico.La patogenia es semejante a la que origina la otitis media. La infección vírica del epiteliorespiratorio comporta una presión negativa en las cavidades sinusales y dificultad en el drenajede las secreciones acumuladas en las mismas, lo que favorece la sobreinfección.Los gérmenes implicados son los mismos que en otitis media aguda: neumococo y Haemophilusinfluenzae no capsular, y muy secundariamente Moraxella y estreptococo.Debemos sospechar sinusitis bacteriana: ante un resfriado que no mejora en 10 días, ante unresfriado con clínica inusualmente grave (fiebre superior a 39oC y rinorrea purulenta de más de 3 días de evolución) y ante un resfriado que empeora en la fase de mejoría.El diagnóstico debe ser fundamentalmente clínico, dado que la radiología es muy inespecífica.La ecografía de senos es una técnica más precisa.La mayor parte de estudios demuestran que, sólo los antibióticos tienen un papel relevante en eltratamiento. La amoxicilina a altas dosis es la mejor opción. Los macrólidos deben utilizarse enalérgicos a la penicilina.Sinusitis; Pediatría.

SINUSITISAcute sinusitis is the mucosal inflammation or infection of the paranasal sinuses, usually relatedto an upper respiratory tract infection. Diagnosis is very dificcult and clinical suspicion isgenerally recommended, but sinus X-ray is the common method used in practice. The result isthat acute sinusitis is underdiagnosed in pediatrics.Patogeny is similar between sinusitis and otitis media: viral infection is the cause of changes insinus epithelial cells, with negative presión, impaired ability to drain secretions and secondarybacterial infection.Bacterial agents are the same as in acute otitis media: streptococcus pneumonaie and Haemophillusinfluenzae, and in second order, Moraxella catarrhalis and Streptococcus pyogenes. Bacterial sinusitis must be suspected in any upper respiratory infection which does not improvein ten days, in a unusually intense common cold (fever over 39 and purulent nasal dischargelonger than three days) or in a cold that worses when clinical improvement has begun.Diagnosis must be made on clinical grounds. Radiology is very inespecific. New sinusultrasonography may be more accurate.In the several treatments used in sinusitis, only antibiotics are useful. High doses amoxicillyn isthe best choice. Macrolides must be used in penicillin allergic patients.Sinusitis; Pediatrics.

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

La sinusitis es la inflamación y/o in-fección de la mucosa que recubre lossenos, generalmente en el curso de unainfección vírica de vías altas. Pese a sufrecuencia, la sinusitis se diagnostica po-co en pediatría, al considerarse una en-tidad de diagnóstico radiológico más queclínico.

Sinusitis


tabaquismo pasivo, dismorfismo facial,atresia unilateral de coanas, tabique na-sal desviado, pólipos nasales, cuerpos ex-traños, tumores de cavum, inmunodefi-ciencia (posible sinusitis micótica), sín-drome de cilios inmóviles, fibrosis quísti-ca, granulomatosis de Wegener, reflujogastroesofágico, rinitis alérgica y asma.

ETIOLOGÍA

La sinusitis aguda (< 30 días) y su-baguda (30-120 días) están producidaspor los mismos gérmenes causantes deotitis media aguda, es decir, fundamen-talmente neumococo y Haemophilus in-fluenzae no capsular, y muy secundaria-mente Moraxella catarrhalis, de dudosapresencia en nuestro medio, y Strepto-coccus pyogenes. La sinusitis crónica in-fecciosa (>120 días), muy rara en pedia-tría, puede ser causada además por es-tafilococo y anaerobios (peptococos, pep-toestreptococos, bacteroides, Veilonella,Prevotella). Es frecuente una forma de si-nusitis crónica asociada a rinitis alérgicay asma bronquial, que actúa como fac-tor de exacerbación del mismo.

PATOGENIA

La sinusitis es una frecuente compli-cación del resfriado común. Los senos pa-ranasales tienen el mismo epitelio que elresto del tracto rinofaríngeo y participansiempre de la inflamación mucosa que seproduce en el resfriado (rinosinusitis víri-ca), pero reservaremos el término sinusi-tis a la sobreinfección bacteriana del mo-co presente en los senos. El difícil drena-je de las secreciones a través de un orifi-cio estrecho comporta estancamiento delas mismas, lo que favorece la sobrein-fección. La aparición de la presión nega-tiva en los senos, motivada por la toxici-dad que produce la infección vírica sobreel mecanismo de aclaramiento mucociliar,favorece la aspiración de secreciones, enun mecanismo similar a la disfunción detrompa de Eustaquio que origina la otitismedia. La participación de unos u otrossenos tiene relación con la edad en la quese airean. En el primer año, sólo están ai-reados los senos etmoidales. A partir delos 12 meses, pueden airearse los maxi-lares, que son los más frecuentementeafectados. Sin embargo, en muchos niños,los senos maxilares no se airean hasta los4 años. Entre los 6 y 10 años se airean lossenos frontales y esfenoidales.

CLÍNICA

La cefalea es rara, al contrario de loque sucede en el adulto, aunque puedepresentarse en adolescentes. Algunos ni-ños escolares y adolescentes pueden re-ferir sensación de ocupación paranasal yanosmia. La fiebre es poco habitual, deescasa cuantía y curso intermitente. En ra-ras ocasiones, la sinusitis se presenta co-mo una fiebre de origen desconocido. Pue-den presentarse náuseas y vómitos. Enlactantes, puede haber irritabilidad. Se pue-

de observar edema periorbitario. Sin em-bargo, los síntomas predominantes son losnasales: la rinorrea puede ser acuosa opurulenta, con un grado variable de obs-trucción nasal persistente. La descargapostnasal de moco, no siempre visible ala exploración, causa tos seca e irritativadurante todo el día, con empeoramientonocturno (síndrome del goteo nasal pos-terior) debido a la posición horizontal. Des-de los clásicos estudios de Wald, se acep-ta que debe sospecharse una sinusitis agu-da cuando en el curso de un resfriado co-mún no se produce mejoría en alguno desus síntomas (tos, obstrucción nasal, ri-norrea) a los 10 días del inicio de la sin-tomatología. Esta es la forma más frecuentede presentación. Se excluye de este con-cepto la tos nocturna, que en muchas oca-siones es residual a una infección aguday en otras puede ser la forma de presen-tación de un asma bronquial. Tambien, essugestiva de sinusitis, la presencia de tem-peratura superior a 39oC asociada a rino-rrea purulenta de 3 o más días de evolu-ción, o el empeoramiento de la sintomato-logía de un resfriado cuando éste se en-cuentra en fase de mejoría, generalmentea partir de los 6-7 días. Estas dos formasde presentación son menos frecuentes quela persistencia de sintomatología catarral.La etmoiditis del lactante puede ocasionarcelulitis periorbitaria. La sinusitis frontal serelaciona más frecuentemente que la ma-xilar con complicaciones severas intra-craneanas (meningitis, absceso cerebral,empiema epidural o subdural, trombosissagital o cavernosa y osteomielitis crane-al). La sinusitis esfenoidal, más común enadolescentes y adultos, suele formar par-te de una pansinusitis.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de esta patología en laedad pediátrica es muy difícil y, hasta elpresente, se ha recomendado que se ha-ga fundamentalmente en función de la sin-tomatología clínica descrita anteriormente.En la práctica pediátrica de AP y de ur-gencias, estas situaciones clínicas son fre-348

• Tabaquismo pasivo• Dismorfismo facial• Atresia unilateral de coanas• Desviación del tabique nasal• Pólipos • Cuerpo extraño• Tumor de cavum• Inmunodeficiencia• Síndrome de cilios inmóviles• Fibrosis quística de páncreas• Granulomatosis de Wegener• Reflujo gastroesofágico• Rinitis alérgica• Asma

TABLA IV. Diagnóstico

diferencial de lasinusitis

recurrente

Los gérmenes implicados son losmismos que en otitis media aguda: neu-mococo y Haemophillus influenzae, ymuy secundariamente Moraxella y Strep-tococcus pyogenes.

Es idéntica a la que origina la otitis me-dia. La infección vírica del epitelio respi-ratorio comporta una presión negativa en

las cavidades sinusales y dificultad enel drenaje de las secreciones acumula-das en las mismas, lo que favorece lasobreinfección.

Debemos sospechar una sinusitis bac-teriana: ante un resfriado que no mejoraen 10 días, ante un resfriado con clínicainusualmente grave (fiebre superior a 39oCy rinorrea purulenta de más de 3 díasde evolución) o ante un resfriado que em-peora en su fase de defervescencia.

Debe ser, fundamentalmente, clíni-co, dado que la radiología es muy ines-pecífica. La ecografía de senos es unatécnica más precisa.


cuentemente tratadas con antibióticos, condiagnósticos a menudo ambiguos (“farin-goamigdalitis”, “sobreinfección”...), peromuy heterogéneamente (y, en general, es-casamente) valoradas como sospechosasde sinusitis bacteriana, y se comunican in-cidencias muy diversas, dependientes pro-bablemente del grado de sensibilizacióndel pediatra hacia esta entidad: tan altascomo de un 6% de todas las infeccionesde vías altas en una consulta de AP, y tanbajas como del 0,24% de procesos infec-ciosos catarrales en un servicio pediátricode urgencias domiciliarias.

La radiología convencional de senosha sido tradicionalmente la base dondese ha fundamentado el diagnóstico, pe-ro, en pediatría, la radiología de senoses una prueba complementaria muy sen-sible, pero poco específica. El signo másfrecuentemente encontrado, la opacifi-cación de senos, tiene escaso valor pre-dictivo positivo, puesto que es habitualen niños sanos, especialmente si la ex-ploración radiológica se practica cuan-do el niño llora. La hipertrofia de muco-sa superior a 4 mm y el nivel hidroaéreo,de gran valor y especificidad, son ha-llazgos poco frecuentes. Hasta un 35%de niños entre 1 y 9 años presentan fal-sos positivos. Por otro lado, la frecuen-cia de episodios clínicos sospechososde sinusitis en un niño, invalida la prác-tica de exposiciones repetidas a radia-ción ionizante. La radiología debería re-servarse a situaciones de fracaso tera-péutico, o clínica grave con sospecha decomplicaciones intracraneales. Algunosespecialistas la proponen en el estudiocomplementario del niño asmático. La to-mografía axial computarizada (TAC) esmás fiable, pero también ha presentadoresultados anormales en niños con cua-dro catarral leve y sin sintomatología clí-nica sugestiva de sinusitis, y requiere enmuchas ocasiones sedación. La reso-nancia nuclear magnética tiene un ele-vado coste y también requiere sedación.La endoscopia ha mostrado una corre-lación adecuada con los hallazgos de laTAC, pero no es una técnica utilizable enAP. La transiluminación o diafanoscopia,utilizada en adultos, con poca correla-ción con la radiología, es aún menos fia-ble en pediatría, dado que los senos sonde pequeño tamaño, y los hallazgos, di-

fíciles de valorar y en cualquier caso apli-cables sólo a senos maxilares. La pun-ción sinusal, pese a ser el “patrón de oro”del diagnóstico, es una prueba invasiva,aplicable únicamente a los senos maxi-lares, requiere de anestesia general enniños y sólo está justificada su utilizaciónen situaciones muy individualizadas.

Mucho más prometedora es la ultra-sonografía de senos paranasales. Es unaexploración rápida, simple y de carácterno invasivo, utilizada en el diagnóstico ob-jetivo de la sinusitis. El procedimiento esindoloro, se puede repetir ilimitadamente,es de interpretación sencilla y no irradiaal niño. No obstante, también tiene sus li-mitaciones: no sirve para el diagnósticode la sinusitis etmoidal, más propia dellactante, que debe seguir fundamentán-dose en un grado elevado de sospechaclínica, dado que las complicaciones sonmás frecuentes en este grupo etario; ni dela sinusitis esfenoidal, más característicadel adolescente, pero que habitualmentese presenta dentro de un contexto de pan-sinusitis. Por otro lado, su elevado costedificulta la incorporación sistemática al uti-llaje del pediatra de AP.

Los principios físicos en los que se ba-sa esta técnica consisten en la emisión depulsos de energía ultrasónica, de una fre-cuencia de 3 MHz, que se transmite a tra-vés de los tejidos blandos y hueso, perono a través del aire, y la recepción delos ecos reflejados por obstáculos inter-puestos. Si la cavidad sinusal está llenade líquido, y este fluido tiene una conti-nuidad entre la pared anterior y la poste-rior del seno, aparecerá el eco de la pa-red ósea posterior. Este eco no se recibesi la cavidad contiene aire o la posiciónde la cabeza impide que haya continui-dad líquida entre ambas paredes.

En la mayor parte de estudios, ha de-mostrado buena sensibilidad (> 86%) yespecificidad (> 96%), superiores a la ra-diología, para determinar la presencia deexudado de los senos maxilares, situa-ción que en los estudios de correlacióncon punción equivale a sinusitis bacte-riana. No se ha mostrado tan precisa co-mo la radiología en la detección de pe-queñas hipertrofias de mucosa (sensibi-lidad máxima del 68%), situación de me-nor trascendencia clínica o terapéutica,dado que se correlaciona con la presen-

cia de una rinosinusitis vírica y, en con-secuencia, con la no utilización inicial deantibióticos, o con sinusitis crónica aso-ciada al asma bronquial extrínseco. Lossenos frontales han recibido menor aten-ción, pero los resultados parecen igual-mente favorables.

En un estudio reciente de correlaciónde la sintomatología clínica clásicamenteconsiderada como sospechosa de sinu-sitis y los hallazgos de la ultrasonografíade senos, hemos comunicado, en una granmuestra de pacientes pediátricos de AP,que la clínica es poco sensible, aunquemuy específica en el diagnóstico de si-nusitis, y que el apoyo en técnicas de in-terpretación objetiva parece cada vez másimprescindible en el manejo de esta pa-tología respiratoria común.

TRATAMIENTO

Los antibióticos son la única terapéu-tica que se ha mostrado eficaz; si bien, al-gún estudio reciente no muestra superiori-dad con respecto al placebo. Aunque un50-60% de sinusitis se resuelven espontá-neamente, la no utilización de antibióticoscomporta una mayor duración de la sinto-matología y mayor frecuencia de compli-caciones. La recomendación actual de laAcademia Americana de Pediatría es se-guir tratando la sinusitis con antibióticos. Eltratamiento empírico se establecerá segúnel mismo esquema propuesto para la otitismedia aguda: amoxicilina, sola o asociadaa ácido clavulánico en caso de fracaso te-rapéutico o en ámbitos con una alta tasade Haemophilus productores de β-lacta-masas, a altas dosis (no inferiores a 80mg/kg/día), y cefuroxima axetil en caso dealergia no anafiláctica o historias dudo-sas de alergia a la penicilina. La azitromi-cina o claritromicina serían las opciones re-comendables en caso de alergia anafilác-tica a la penicilina. En muy excepcionalesy seleccionados casos de intolerancia ma-nifiesta a la vía oral, ceftriaxona (50mg/kg/día, 3 días) es una alternativa co- 349

La mayor parte de estudios de-muestran que sólo los antibióticos tienenun papel relevante en el tratamiento.La amoxicilina a altas dosis es la mejoropción. La macrólidos deben utilizarseen alérgicos a la penicilina.


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rrecta. La terapia se ha prolongado tradi-cionalmente durante 2-3 semanas, debidoa la dificultad de acceso del antibiótico alfoco infeccioso. Otros expertos proponen7 días desde la mejoría de la clínica. Exis-ten datos que sugieren que 7 días son igual-mente eficaces, pero faltan estudios con eldiseño adecuado para permitir conclu-siones definitivas al respecto. En un recienteestudio del autor, con monitorización de larespuesta al antibiótico controlada con eco-grafía, se ha demostrado que la mayor par-te de sinusitis se resuelven en 4 días sinque el suspender el tratamiento en este mo-mento aumente las complicaciones ni re-cidivas, en comparación con un grupo con-trol de duración convencional (2 semanas).Los lavados nasales son un complemen-to útil para mejorar la sintomatología. La va-porterapia fluidifica las secreciones, perosólo si se hacen 3-4 sesiones diarias de 10-15 minutos. Los descongestionantes na-sales, si bien son útiles para mejorar la obs-trucción nasal, no deben usarse, puestoque la vasoconstricción que producen di-ficulta el acceso del antibiótico al foco in-feccioso. Tampoco deben emplearse an-tihistamínicos, por su efecto espesante desecreciones. Los mucolíticos no han mos-trado ningún papel en el tratamiento de lasinusitis. Si bien los especialistas ORL uti-lizan habitualmente corticoides nasales in-halados, ningún estudio controlado ha mos-trado su utilidad, salvo si hay una rinitis alér-gica concomitante. El tratamiento quirúrgi-

co debe emplearse excepcionalmente enpediatría, en las raras situaciones de sinu-sitis crónica rebelde a todo tratamiento oen la excepcional situación de complica-ciones intracraneanas. Se ha propuestoque el niño con sinusitis recurrente pue-de beneficiarse de un tratamiento preven-tivo con amoxicilina diaria a mitad de la do-sis terapéutica, pero esta estrategia se haextrapolado de la que se utiliza en otitis me-dia aguda recurrente y su eficacia no se hademostrado en ningún estudio controlado.

BIBLIOGRAFÍALos asteriscos reflejan el interés del artículo ajuicio del autor.1**. American Academy of pediatrics, sub-

committee on the management of si-nusitis and committee on quality impro-vement: clinical practice guideline: ma-nagement of sinusitis. Pediatrics 2001;108: 798-808.

La guía de práctica clínica de la AAP sigue re-comendando el tratamiento antibiótico de la si-nusitis.

2**. Conrad DA, Jenson HB. Managementof acute bacterial rhinosinusitis. Currentopinion in pediatrics 2002; 14: 86-90.

Revisión práctica orientada al pediatra gene-ralista.

3.* De la Flor J, Parellada N. Correlación en-tre sintomatología clínica sospechosade sinusitis y presencia de hipertrofiade mucosa y/o exudado de senos ma-xilares, y de exudado de senos fronta-les, detectados con ultrasonografía por-tátil en una consulta de pediatría de aten-ción primaria. Pediatría Catalana 2005;63: 65-76.

Estudio en una consulta de AP en el que se de-muestra que la sintomatología clínica sospe-chosa de sinusitis es muy específica, pero po-co sensible para el diagnóstico.

4.* De la Flor J, Parellada N. Monitorizacióncon ultrasonografía portátil de la res-puesta al tratamiento antibiótico de lasinusitis en Atención primaria. PediatriaCatalana 2005; 65: 224-30.

Estudio complementario al anterior, en el quese demuestra que la monitorización ecográfi-ca del tratamiento ATB permite una reducciónmuy marcada en la duración del mismo en re-lación a la recomendación habitual.

5.* Garbut JM. Goldstein M. Gellman E.Shannon W. Littenberg B. Ensayo de dis-tribución aleatoria, controlado con pla-cebo, del tratamiento antimicrobiano enniños con diagnóstico clínico de sinusi-tis aguda. Pediatrics (ed. esp.) 2001; 51:230-6.

Estudio metodológicamente irreprochable enel que se cuestiona, por primera vez, la supe-rioridad de antibióticos vs. placebo en el trata-miento de la sinusitis. ¿Se seguirá el mismo ca-mino que con la otitis media aguda?.

6.** Germiller JA, Monin DL, Sparano AM.Intracranial complications of sinusitis inchildren and adolescents and their out-comes. Arch Otolaryngol Head NeckSurg 2006; 132: 969-76.

Son poco frecuentes pero muy serias. ¿Au-mentarán con una posible reducción futura deluso de antibiótico en sinusitis?

7.*** Nash D, Wald E. Sinusitis. Pediatr Rev2001; 22: 111-7.

La Dra. Helen Wald definió por primera vez loscriterios clínicos sospechosos de sinusitis co-mo base para el diagnóstico, en lugar de la ra-diología.

Acude a nuestra consulta un pacientede 5 años, con antecedentes de bron-quitis obstructivas de repetición, diag-nosticado después de un estudio alérgi-co de asma bronquial extrínseco. Sigue

tratamiento habitual con inmunoterapia ybudesónida (400 µg al día). Si bien, enlas últimas semanas no ha presentadoagudizaciones del asma, presenta toscrónica de predominio nocturno. En laactualidad, consulta por un cuadro ca-tarral de 2 semanas de evolución, conempeoramiento de la tos diurna, rinorrea

mucopurulenta de 10 días de evolución,anorexia y fiebre intermitente, con otal-gia leve los primeros días. Ha estado tra-tado con paracetamol. En el examen fí-sico, destaca: ausencia de auscultación,faringe hiperémica, moco espeso en ca-vum y otoscopia con hiperemia y mati-dez timpánica, sin abombamiento.

Caso clínico


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