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Curso Teórico-Prático de Medicina IntensivaUnidade de Cuidados IntensivosHospital São Lucas Copacabana
Observação de parâmetros fisiológicos do sistema circulatório objetivando a detecção precoce da necessidade de intervenção terapêutica
A informação obtida melhora a acurácia do diagnóstico e/ou tratamento baseado em princípios fisiológicos conhecidos
As mudanças no diagnóstico e/ou tratamento resultam em melhores desfechos clínicos (morbidade e mortalidade)
Métodos para o monitoramento contínuo
do débito cardíaco
Quando uma substância indicadora é adicionada ao sangue circulante, a velocidade do fluxo sanguíneo é inversamente proporcional à mudança da concentração do indicador ao longo do tempo
A substância indicadora utilizada no CAP é um fluido com uma temperatura diferente da temperatura do sangue
Intermitente (bolus)Contínua (filamento térmico)
Shunts intracardíacos Regurgitação valvar tricúspide ou
pulmonar Mal funcionamento do termistor por
fibrina ou coágulo Flutuações na temperatura da artéria
pulmonar (ex: pós CEC; infusão rápida de fluidos IV)
Influências do ciclo respiratório
Requer cateterização invasiva do coração direito: Risco de arritmias, pneumotórax,
hemotórax infecção, trombo
O volume sistólico pode ser estimado calculando-se a área sob a porção sistólica da onda de pulso arterial, com correções baseadas na complacência aórtica e resistência vascular sistêmica do paciente.
Tecnologias comercialmente disponíveis
PiCCOplus Calibração: termodiluição transpulmonar
LidCOplus Calibração: diluição transpulmonar de lítio
Flotrac/Vigileo Calibração: n.a. (ajuste por dados demográficos e
pela onda de pulso)
Estudos de validação
Arritmias, regurgitação aórtica, aneurisma aórtico, shunts intracardíacos
Localização do cateterCalibração frequente (LidCO, PiCCO)Validação (Flotrac/Vigileo)
O fluxo em um cilindro é igual a área da sessão cruzada do cilindro multiplicada pela velocidade do fluido no cilindro
Estudos de validação
O posicionamento apropriado da sonda é essencial
A acurácia depende da experiência do operador (curva de aprendizado)
Pode não ser apropriado no caso de: agitação, diátese hemorrágica, varizes esofageanas, dissecção aórtica
Métodos para o monitoramento da resposta a volume
Ao final da expiração, a pressão no ponto Z corresponde à pressão diastólica final do VD. Caso o monitor não disponha da tecnologia para congelar as ondas de pressão e o traçado de ECG, leve em consideração a média da PVC durante a fase expiratória
Valor normal: 2-6 mmHg
Utilize o valor médio da onda “a” ao final da expiração
Valor normal: 6-12 mmHg
Crit Care Med 2004(32); 691
Kumar, et al (2004)
Estudos de validação
Requer sedação e ventilação mecânica volume controlada, com VC= 8 a 9 ml/ kg e PEEP < 12
Não pode ser usado em pacientes com arritmias
Crit Care Med 2006 Vol. 34, No. 5 1
Monnet, et al (2006)
Pode ser usada também em pacientes com arritmias e ventilando espontaneamente se monitorada por doppler esofageano ou ecocardiograma transtorácico
Índice cardíaco (IC)= DC x BSI BSI= (altura (cm) + peso (kg)) -60/100
Índice de resistência vascular sistêmica (IRVS)= (PAM-PVC) x 80/IC
Hipovolêmico
Cardiogênico
Vasogênico
PVC baixa PVC alta PVC baixa
IC baixo IC baixo IC alto
IRVS alto IRVS alto IRVS baixo
VO2 = CO x Hb x 13.8 x (SaO2 – SvO2)
Marcador do balanço entre VO2 e DO2
DO2 = CO x Hb x 13.8 x SaO2
VO2 (ex. hipertermia, convulsões)
Boa correlação entre SVO2 e SVcO2
Marcador do metabolismo anaeróbio
Mecanismos alternativos do aumento no choque:▪ ↓ Atividade da piruvato desidrogenase▪ ↓ Clearance hepático do lactato▪ Disfunção mitocondrial
JAMA. 2010;303(8):739-746
O monitoramento só é útil se servir como guia para terapias clinicamente efetivas
Poucas terapias baseadas em modalidades de monitorização hemodinâmica foram testadas em ensaios clínicos randomizados, assim poucas têm real benefício prognóstico comprovado