IUGR

Intra Uterine Growth Restriction

DEFINISI

Pertumbuhan janin yang tidak sesuai terjadi bila janin berukuran terlalu besar atau terlalu

kecil dibandingkan usia kehamilannya. IUGR dikenal juga dengan istilah Retardasi

Pertumbuhan Janin (RPJ). Hal ini biasanya mencakup:

Janin makrosomia

Kehamilan post term

Kehamilan pada ibu yang diabetes mellitus

Janin yang terlalu kecil menurut usia gestasionalnya

Pengukuran besar atau kecilnya terdiri atas pengukuran berat badan, panjang badan, dan

lingkaran kepala janin serta retardasi pertumbuhan yang lain (Warkany dkk,1961).

Bayi terlalu kecil menurut usia gestationalnya adalah kelompok bayi yang beratnya di

bawah persentil ke 10 kurva Lubchenco.

Retardasi Janin dibagi menjadi 2 tipe:

1. Tipe I atau tipe simetris

2. Tipe II atau tipe asimetris

3. Kombinasi

Perbedaan tipe ini kemungkinan terjadi karena perbedaan mula timbul dan lama kejadian

pada saat fase pertumbuhan yang mengakibatkan terjadinya RPJ. Tipe Simetris, adalah

retardasi yang terjadi pada fase hipoplasia, biasanya disebabkan karena cedera toksik

yang dini sehingga yang tersering menyebabkan kelainan struktur atau kromosom.

Sedangkan tipe asimetris biasanya terjadi jika kelainan pada fase hipertrofi sel sehingga

sel-sel pada janin mempunyai jumlah sel yang sesuai tetapi ukurannya lebih kecil dari

normal.

ETIOLOGI

Winnick (1971) mengemukakan 3 fase pertumbuhan seluler

1. Peningkatan jumlah sel

2. Peningkatan jumlah serta ukuran sel

1

3. Hipertrofi lebih lanjut

Sebab² RPJ:

Tipe I (RPJ simetri)

a. Pertumbuhan berat maternal yang jelek, yaitu pada wanita hamil dengan berat

badan rata² atau rendah, kurangnya pertambahan berat sepanjang kehamilan atau

pertambahan berat yang terhenti setelah kehamilan 25 minggu

b. Infeksi janin contoh virus rubella, CMV, hepatitis A & B, tuberculosis, sifilis,

toxoplasma, malaria

c. Malformasi congenital janin dengan kelainan kromosom atau malformasi

kardiovaskuler. Contoh: bayi anenchephalus

d. Kelainan kromosom bentuk yang paling berat adalah defek kromosom trisomi

khususnya 13 dan 18. Trisomi tidak seberapa berat kromosom 21, sindroma

Turner (45 X atau disgenesis gonad). Barlow 1973 melaporkan bahwa kromosom

X tambahan berhubungan dengan penurunan minimal berat janin.

e. Sindroma Dwarf contoh: osteogenesis imperfecta

Tipe II (RPJ asimetri)

a. Penyakit yang kronis, khususnya bila disertai komplikasi dan preeklampsi

b. Penyakit ginjal kronis pada insufisiensi renal

c. Hipoksia kronis janin dari ibu yang tinggal di tempat tinggi. Ibu dengan penyakit

jantung cyanotic

d. Anemia maternal Ibu yang menderita penyakit sel sabit atau anemia congenital

lain yang menyertai penyakit serius ibu

e. Abnormalitas plasenta dan tali pusat solusio plasenta yang kronis, infark yang

luas atau korioangioma, insersio marginal tali pusat khususnya insersio

volamentosa

f. Janin multiple

g. Kehamilan postterm

h. Kehamilan ekstra uteri

Kombinasi Simetris dan Asimetris

a. Obat-obatan teratogenik

2

Contoh: tembakau, narkotika yang akan menurunkan masukan makanan ibu dan

jumlah sel janin, alcohol, antikonvulsan

b. Malnutrisi berat

EPIDEMIOLOGI

± 3 – 10 % janin tumbuh terhambat (Diron and Usu, 1992)

⅓ dari IUGR merupakan BBLR (Bayi Berat Lahir Rendah) yang aterm karena

Chronic Placental Insufficiency (Greenwauld)

20 % IUGR tipe simetris paling banyak karena kelainan struktur dan kromosom atau

infeksi congenital seperti Rubella

GEJALA KLINIK

Gejala klinik yang spesifik tidak ada. Biasanya IUGR diketahui setelah diadakan

pemeriksaan.

Pada IUGR simetris terdapat pertumbuhan kepala dan tubuh yang tidak cukup, rasio

lingkar kepala dan lingkar perut mungkin normal tapi laju pertumbuhan mutlak menurun.

Pada IUGR asimetris biasanya terjadi di akhir kehamilan. Otak akan terhindar, sehingga

ukuran kepala lebih besar daripada ukuran perut.

Baik IUGR simetris maupun asimetris mengakibatkan janin kecil untuk masa kehamilan,

biasanya plasenta kecil dan jumlah cairan amnion berkurang.

DIAGNOSA

Salah satu dari pemeriksaan yang paling efektif dalam mendiagnosis IUGR adalah

evaluasi sonografik pada parameter janin.

Penilaian sonografik yang lebih menyeluruh harus dilakukan bila:

a. tinggi fundus uteri berkurang lebih dari 2 cm dibanding umur gestasi yang sudah

ditegakkan dengan baik

b. ibu menghadapi keadaan yang beresiko tinggi seperti hipertensi kronis, penyakit

ginjal kronis, diabetes, preeklamsia/eklamsia, infeksi, kebiasaan merokok atau

minum minuman beralkohol, dan adanya kelainan autoimmune.

Dan penilaian sonografik dilakukan terutama melalui serangkaian penetapan enam

parameter berikut :

a. diameter biparietal janin (DBP)

3

b. lingkar kepala

c. lingkar perut

d. rasio kepala terhadap tubuh

e. panjang femur

f. perhitungan berat janin

Pemeriksaan Klinis

1. Berat badan/tinggi badan ibu

2. Tekanan darah

3. Denyut nadi

4. Pemeriksaan sistemik

5. IPPA

6. Pengukuran tinggi fundus uteri dibanding estimasi umur janin

Pemeriksaan Laboratorium

1. Pemeriksaan gula darah → bila ada indikasi diabetes mellitus

2. Screening penyakit infeksi → waspada infeksi TORCH, Syphilis

3. Pengukuran kadar enzim transaminase → waspada Hepatitis B dan C

Pemeriksaan Penunjang

1. USG, untuk mengetahui:

- Perbandingan perkembangan kepala dengan abdomen

- Perbandingan biparietal

2. Doppler untuk DJJ

DIAGNOSIS BANDING

Janin kecil pada ibu yang ukuran tubuhnya kecil pula

PENATALAKSANAAN

Tatalaksana tergantung dari berat ringannya dari keterbelakangan pertumbuhan dalam

rahim(IUGR) dan seberapa cepat masalah ini dimulai pada kehamilan. Pada umumnya,

semakin cepat dan semakin berat dari keterbelakangan pertumbuhan dalam rahim (IUGR)

itu terjadi, maka resiko yang dihadapi akan semakin besar pada janinnya. Monitoring

yang teliti terhadap janin dengan IUGR dan test yang terus menerus akan sangat

dibutuhkan.

4

Di bawah ini ada beberapa cara yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya masalah

yang potensial pada IUGR :

Fetal movement counting

Melihat gerakan dan tendangan dari fetus. Perubahan jumlah atau frekuensi

dapat berarti bahwa fetus sedang berada dalam tekanan.

Nonstress testing (NST) / Uji nonstress

Melihat detik jantung dari fetus yang meningkat saat fetus melakukan

gerakan, yang merupakan gambaran dari kesehatan atau kesejahteraan dari

fetus.

Biophysical profile / Profil biofisik

Test yang merupakan kombinasi dari The nonstress test dan Ultrasound,

untuk mengevaluasi kesejahteraan atau kesehatan dari fetus.

Ultrasound

Sebuah tekhnik diagnostic imaging dimana menggunakan gelombang suara

frekuensi tinggi dan computer untuk membuat gambaran tentang pembuluh

darah, jaringan, dan organ. Ultrasound digunakan untuk melihat organ dalam

sesuai fungsinya, dan untuk menilai aliran darah melalui berbagai pembuluh

darah. Ultrasound juga digunakan untuk mengikuti dari pertumbuhan fetus.

Serial ultrasound juga penting dilakukan untuk melihat progresivitas dan berat

atau ringannya dari IUGR.

Doppler flow studies

Salah satu type dari ultrasound yang menggunakan gelombang suara untuk

menilai rasio sistolik terhadap diastolic arteri umbilicalis.

Ocytocin Challenge Test (OCT) / Uji tantangan oxytocin

- Pada IUGR yang ringan, pengujian setiap minggu diindikasikan.

- Pada IUGR yang sedang, pengujian dua kali setiap minggu diindikasikan.

Kalau NST reaktif atau OCT negative dan volume cairan amnion memadai,

kehamilan harus dibiarkan berlanjut, karena tidak ada data untuk menyokong

kelahiran dini dari bayi ini dengan tidak adanya bukti gawat janin. Rangkaian

penilaian ultrasonic untuk pertumbuhan janin harus dilakukan tiga kali seminggu.

5

Kalau NST menjadi nonreaktif disertai dengan OCT yang positif dan terdapat

paru-paru janin yang matang, penghentian kehamilan diperlukan.

Pengobatan

Sebelum Kehamilan :

Yang paling penting adalah memperkirakan resiko yang dapat terjadi sebelum

wanita menjadi hamil.

Perbaikan nutrisi dan berhenti merokok adalah dua pendekatan yang pasti

memperbaiki pertumbuhan janin pada wanita yang terlalu kurus atau yang

merokok atau keduanya.

Aspirin dosis rendah (81 mg/hr) pada kehamilan dini dapat mengurangi

kemungkinan berulangnya IUGR pada wanita yang antibody fosfolipidnya

berhubungan dengan kelahiran dari bayi penderita IUGR sebelumnya.

Antepartum :

Karena tidak memungkinkan untuk meniadakan IUGR, maka ada beberapa terapi

yang dapat membantu untuk memperlambat progresivitas atau meminimalkan

efeknya.

Terapi spesifik untuk IUGR didasarkan pada :

1. Kehamilan, kesehatan secara keseluruhan, dan riwayat pengobatan

2. Tingkat dari penyakit

3. Toleransi terhadap pengobatan yang spesifik, prosedur atau terapi

4. Perjalanan penyakit

Yang termasuk dalam terapinya :

1. Nutrisi

Dengan meningkatkan nutrisi dari si ibu, maka akan meningkatkan

berat badan lahir dan pertumbuhan fetus

2. Merokok

Karena merokok mempengaruhi berat lahir pada setengah kehamilan,

maka penghentian merokok dapat mempunyai suatu dampak positif

3. Bed rest

Istirahat di rumah sakit atau di rumah pada posisi lateral kiri dapat

membantu memperbaiki sirkulasi dari fetus dengan meningkatkan

6

aliran darah rahim dan mempunyai potensi untuk memperbaiki nutrisi

janin yang menghadapi resiko

4. Persalinan

Jika IUGR membahayakan atau mengancam kesehatan dari fetus,

maka mempercepat kelahiran akan dibutuhkan

Prevensi

IUGR tetap dapat terjadi walaupun si ibu sedang dalam kondisi kesehatan yang baik.

Bagaimanapun, beberapa factor dapat meningkatkan resiko dari IUGR, seperti merokok

dan nutrisi maternal yang buruk. Dengan menghindari gaya hidup yang

buruk(membahayakan untuk kesehatan), mengkonsumsi makanan yang sehat, dan

mendapatkan pelayanan prenatal dapat membantu menurunkan resiko dari IUGR. Deteksi

dini juga dapat membantu terapi dan hasilnya.

PROGNOSIS

Pada IUGR tipeI (simetris) → pertumbuhan bayi lambat sesudah kelahiran

Pada IUGR tipe II (asimetris) → akan mengejar ketertinggalan pertumbuhan sesudah

kelahiran

Untuk perkembangan kognitif dan neurology akan berjalan lebih baik daripada

perkembangan somatic

Resiko berulangnya IUGR meningkat pada wanita dengan lingkungan sosioekonomi

yang rendah

KOMPLIKASI

A. Pada persalinan dan kelahiran

Kegawatan obstetri karena terjadi kelainan frekuensi denyut jantung janin

dan adanya mekonium dalam jumlah yang nyata didalam cairan amnion. Hal ini

terjadi akibat dari fungsi plasenta yang tidak memadai sebagai konsekuensi

perfusi maternal yang salah atau disebabkan oleh ablasio plasenta yang masih

berfungsi.

Janin akan menghadapi resiko hipoksia dan aspirasi mekonium kedalam

paru dimana hal itu perlu perawatan yang intensif

Bayi baru lahir dengan retardasi pertumbuhan rentan terhadap hipothermia

dan gangguan metabolisme lain, terutama hipoglikemia

7

Polisitemia dan hiperviskositas darah

B Perkembangan janin dengan retardasi pertumbuhan

Tidak dapat diramalkan hanya berdasarkan hasil antropometri yang dilakukan saat

lahir

Bayi dengan retardasi pertumbuhan in utero → kemampuan neurologi dan

intelektual selanjutnya tidak dapat diramalkan dengan tepat

Anak-anak dengan gambaran senografik yang membuktikan kelambatan

pertumbuhan kepala yang mulai terjadi sebelum trimester ketiga → mengalami

kelambatan dalam perkembangan neurologi dan intelektual.

8

PATOFISIOLOGI

Keterangan: Infark plasenta biasanya terjadi pada keadaan insufisiensi plasenta, preeklamsia/eklamsia, diabetes mellitus pada ibu Superimposed preeklamsia/eklamsia : suatu keadaan pada ibu hamil dijumpai hipertensi, proteinuria, edema anasarka, dan atau

kejang-kejang yang disebabkan oleh selain kelainan neurologis, sehingga jatuh dalam keadaan gagal ginjal Rasio normal untuk femur length (FL) dan diameter abdomen < 24 %. Bila ≥ 24 % harus diwaspadai terjadi IUGR

Faktor Janin Faktor Plasenta Faktor Ibu

Infeksi dalamKehamilan (TORCH)

Kehamilan multifetus

Infark Plasenta Superimposed

preeklamsia / eklamsia

Hipertensi dan kelainan vascular lain

Malnutrisi ibu

Kelainan kongenitalPenurunan supply aliran darah ke janin

Perbandingan antara pertumbuhan tulang dengan diameter abdomen berjalan seimbang

Laju pertumbuhan di bawah normal

Penurunan supply oksigen dan nutrisi untuk janin

Perbandingan antara pertumbuhan tulang dengan diameter abdomen berjalan tidak seimbang

Laju pertumbuhan normal

I U G R tipe II

I U G R tipe I

9