INTRAUTERIN FETAL DEMISE (IUFD) PRESBO, KETUBAN PECAH DINI 22 JAM INFECTED PADA PRIMIGRAVIDA HAMIL POSTTERM19Presentasi Kasus INTRAUTERIN FETAL DEATH (IUFD) DENGAN OMFALOKEL, PRESBO, PADA MULTIGRAVIDA HAMIL PRETERMOleh : Lisa Donna MG 0002089Taufik Ismail G 0002144Alvin RahmawatiG 0002028RM Topan LaksanaG 0002131Pembimbing :dr. Tri Budi Sp.OGKEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGANFAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD Dr. MOEWARDISURAKARTA2008INTRAUTERIN FETAL DEATH (IUFD) DENGAN OMFALOKEL, PRESBO, PADA MULTIGRAVIDA HAMIL PRETERMAbstrakSeorang G4P1A2, 31 tahun, umur kehamilan 32+3 minggu,kiriman dari puskesmas Banyuanyar dengan keterangan IUFD (Intra Uterine Fetal Death), pasien merasa hamil 8 bulan. Gerakan janin sudah tidak dirasakan sejak 3 hari yang lalu. Kenceng-kenceng teratur belum dirasakan, air ketuban belum dirasakan keluar. Lendir darah tidak didapatkan.Pada pemeriksaan dalam didapatkan vulva uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak mencucu, belum ada pembukaan, letak presbo, bagian terbawah janin turun di hodge I, kulit ketuban belum dapat dinilai, air ketuban dan lendir darah tidak didapatkan. Hasil pemeriksaan USG tampak janin tunggal, intrauterin, presbo, DJJ (-), spalding sign (+), tampak kelainan kongenital mayor suspect omfalokel, cairan ketuban cukup, insersi plasenta di fundus. Kesimpulan menyokong gambaran IUFD, presbo, dengan kelainan kongenital mayor suspect omfalokel. Berdasarkan pemeriksaan-pemeriksaan di atas pasien ini didiagnosis awal sebagai IUFD dengan kelainan kongenital mayor suspect omfalokel, presbo pada multigravida hamil preterm belum dalam persalinanDalam kasus ini dilakukan terminasi kehamilan pervaginam dengan induksi mesoprostol atas indikasi IUFD, presbo, dengan kelainan kongenital mayor suspek omfalokel, pada multigravida hamil preterm belum dalam persalinan.Kata kunci : IUFD omfalokel presbo -- hamil pretermBAB IPENDAHULUANKematian janin atau fetal death adalah kematian hasil konsepsi sebelum dikeluarkan dengan sempurna dari ibunya tanpa memandang tuanya kehamilan. Kematian dinilai dengan fakta bahwa sesudah dipisahkan dari ibunya janin tidak bernafas atau menunjukkan tanda-tanda kehidupan, seperti denyut jantung, pulsasi tali pusat, atau kontraksi otot. Definisi ini seringkali merupakan pangkal perbedaan dalam angka-angka statistik mengenai kematian perinatal. Sebab perbedaan ini ialah karena kriteria yang dipakai mengenai berat badan lahir dan lamanya masa kehamilan tidak selalu sama. Berhubung dengan ini WHO Expert Commitee on the Prevention of Perinatal Morbidity and Mortality (1970) menganjurkan agar dalam perhitungan statistik yang dinamakan kematian janin ialah kematian janin yang pada waktu lahir berat badannya di atas 1000 gram. Kematian janin dapat dibagi dalam 4 golongan , yaitu :Golongan I: kematian sebelum masa kehamilan mencapai 20 minggu penuhGolongan II: kematian sesudah ibu hamil 20 minggu hingga 28 mingguGolongan III : kematian sesudah masa kehamilan lebih 28 minggu (late foetal death)Golongan IV : kematian yang tidak dapat digolongkan pada ketiga golongan di atas.1Omfalokel adalah defek pada dinding anterior abdomen, dengan ukuran > 4cm, dengan dasar pada umbilicus disertai herniasi isi dari abdomen, yaitu usus dan seringkali hepar yang diselubungi lapisan peritoneum Lebih dari setengah kasus omfalokel disertai dengan kelainan kongenital mayor lainnya. Pada kehamilan dengan risiko tinggi seperti pada sakit saat hamil, infeksi, konsumsi obat-obatan, merokok dan abnormalitas genetik sering dihubungkan dengan terjadinya omfalokel.2Presentasi bokong akan terjadi bila terdapat faktor-faktor yang mengganggu penyesuain diri dan perubahan titik berat janin termasuk diantaranya cacat janin.3 Kematian janin yang terjadi sebelum aterm tidak selalu diikuti oleh persalinan preterm spontan.4 BAB IISTATUS PENDERITAANAMNESISTanggal 2 April 2008 Identitas PenderitaNama :Ny. NUmur: 31 tahunJenis Kelamin:PerempuanPekerjaan :Ibu rumah tanggaAgama:IslamAlamat :Kragilan 4/24, Kadipiro, Banjarsari, SurakartaStatus Perkawinan :KawinHPMT:18 Agustus 2007HPL:25 Mei 2008UK: 32+2 mingguTanggal Masuk: 2 April 2008No.CM :89 07 01Berat badan : 65 KgTinggi Badan : 158 cmKeluhan UtamaJanin tidak bergerakRiwayat Penyakit SekarangDatang seorang G4P1A2, 31 tahun, kiriman dari Puskesmas Banyuanyar dengan keterangan IUFD (Intra Uterin Fetal Death). Pasien merasakan janinnya tidak bergerak sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut tidak dirasakan. Kenceng-kenceng tidak dirasakan. Air ketuban dirasakan tidak keluar. Lendir darah (-). Riwayat Penyakit DahuluRiwayat keputihan: DisangkalRiwayat sesak nafas : Disangkal Riwayat hipertensi : DisangkalRiwayat penyakit jantung: DisangkalRiwayat DM : DisangkalRiwayat asma: DisangkalRiwayat alergi obat/makanan: DisangkalRiwayat minum obat selama hamil: DisangkalRiwayat operasi : DisangkalRiwayat Penyakit KeluargaRiwayat hipertensi: DisangkalRiwayat penyakit jantung: DisangkalRiwayat DM: DisangkalRiwayat asma: DisangkalRiwayat alergi obat/makanan : DisangkalRiwayat Kebiasaan dan lingkunganRiwayat memelihara kucing atau burung : (+), sejak usia remajaRiwayat kebiasaan konsumsi sayuran mentah/daging setengah matang: disangkalRiwayat merokok : disangkalRiwayat Fertilitas BaikRiwayat Obstetri Pasien telah mengandung sebanyak empat kali. Pada saat hamil pertama, umur 25 tahun, pasien keguguran saat usia kehamilan 4 bulan. Hamil kedua, pasien umur 26 tahun, lahir anak laki-laki, spontan, di bidan, berat badan lahir = 3300 gram, normal, tidak ada cacat tubuh. Hamil ketiga, saat usia pasien 28 tahun, keguguran saat kehamilan 2 bulan. Saat ini pasien hamil ke empat. Riwayat Ante Natal Care (ANC)Teratur, pertama kali periksa ke bidan puskesmas pada usia kehamilan 1 bulan. Pasien periksa ke puskesmas 1 bulan sekali sampai usia kehamilan 3 bulan. Dilanjutkan 2 kali sebulan pada usia kehamilan 4 sampai saat ini. Selama kehamilan ini pasien belum pernah diperiksa dengan menggunakan USG. Riwayat Haid Menarche : 14 tahunLama menstruasi: 6 hariSiklus menstruasi: 28 hariRiwayat PerkawinanMenikah 1 kali, telah menikah selama 7 tahun.Riwayat Keluarga Berencana DisangkalPEMERIKSAAN FISIKStatus InternaKeadaan Umum : baik, CM, Gizi cukupTanda Vital :Tensi : 110/70 mmHgNadi : 88 x / menitPernafasan : 22 x/menitSuhu : 36,5 0CKepala : MesocephalMata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)THT : Tonsil tidak membesar, Pharinx hiperemis (-)Leher: Pembesaran kelenjar tiroid (-)Thorax :Pengembangan dada kanan=kiriCor : Inspeksi : IC tidak tampak Palpasi : IC tidak kuat angkat Perkusi : Batas jantung kesan normal Auskultasi : Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada ka = kiPalpasi : Fremitus raba dada ka = kiPerkusi : Sonor/SonorAuskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), Ronki basah kasar (-/-)Abdomen: Inspeksi : Dinding perut > dinding dadaPalpasi : Supel, NT (-), hepar lien tidak membesarPerkusi :Tympani pada bawah processus xipoideus,redup pada daerah uterusAuskultasi: Peristaltik (+) normalEkstremitas : Oedema - - - - Akral dingin - - - -Status ObstetriInspeksiKepala : MesocephalMata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)Wajah : Kloasma gravidarum (+)Thorax :Glandula mammae hipertrofi (+), aerola mammae hiperpigmentasi (+)Abdomen : Dinding perut > dinding dada, stria gravidarum (+)PalpasiAbdomen : Supel, nyeri tekan (-), TFU setinggi pertengahan antara pusat dan umbilicus. HIS (-)Pemeriksaan LeopoldI: teraba bagian keras, kesan kepala II: teraba 1 bagian besar memanjang di sebelah kiri, rata, keras kesan punggung dan disebelah kanan teraba bagian kecil kesan ekstremitas.III: teraba bagian lunak, kesan bokongIV: bokong sudah masuk panggul Kesimpulan, teraba janin tunggal, intra uterin, memanjang, punggung di kiri, presentasi bokong, bokong sudah masuk panggul.Ekstremitas : Oedema -- --akral dingin -- --Auskultasi : DJJ (-)Pemeriksaan Dalam :VT : vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak,mendatar = -, presbo, bokong turun di H I, penunjuk belum dapat dinilai, KK belum dapat dinilai, AK (-), STLD (-)UPD:promontorium tidak teraba linea terminalis teraba , 1/3 bagian spina ischiadica tidak menonjolarcus pubis > 90 sudut MKM tumpulkesimpulan : kesan panggul normalPEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium Darah tanggal 2 April 2008Hemoglobin : 10,6gr/dlHematokrit: 31%Antal Eritrosit: 4,2 x 106/uLAntal Leukosit : 8,8x103/uLAntal Trombosit : 308x103/uLGolongan Darah : AGDS : 80 mg/dLUreum : 12 mg/dLCreatinin : 0,6 mg/dLNa: 137 mmol/LK: 3,5 mmol/LIon Cl: 112 mmol/LHbS Ag: negatifPT: 12,9APTT: 28,6Tes WinerDarah membeku > 6 menitFibrinogen 554,8 mg/dLUSGTampak janin tunggal, intrauterine, presbo, DJJ (-), Gerakan janin (-) dengan fetal biometri :BPD: 82AC: 220FL: 64EFBW: 2100 gramSpalding sign (+), tampak kelainan kongenital mayor (+), suspect omfalokel. Cairan ketuban kesan cukup. Plasenta insersi di fundus.Kesan : menyokong gambaran IUFD dengan kelainan mayor suspect omfalokel.KESIMPULAN Seorang G4P1A2 , 31 tahun, UK 32+3 minggu, riwayat obstetri jelek, riwayat fertilitas baik, teraba janin tunggal, intra uterin memanjang, IUFD, presbo, dengan kelainan mayor suspect omfalokel, belum dalam persalinan.TBJ : 2100 grDIAGNOSIS AWALIUFD dengan kelainan kongenital mayor suspect omfalokel, presbo, pada multigravida, hamil preterm belum dalam persalinan. PROGNOSIS BaikTERAPIMondok bangsalLab darah rutin cito, tes winnerUsul tes fibrinogen, PT/APTTEvaluasi per 5jamInduksi mesoprostol 50g/5 jamEvaluasi tanggal 2 April 200 pukul 17.00 Keluhan: kenceng-kenceng (-)Keadaan umum: baik, compos mentisVital sign: T = 110/70mmHgPernafasan = 16x/menit N = 80x/menitSuhu = 36,50CMata: Konjungtiva anemis (-/-)Thorax: Cor/Pulmo dalam batas normalAbdomen: Supel, nyeri tekan (-), His (-)Genital: darah (-)VT: vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak,mendatar = -, presbo, bokong turun di H I, KK (-), AK (-), STLD (-)Dx: IUFD dengan kelainan kongenital mayor suspect omfalokel, presbo, pada multigravida, hamil preterm belum dalam persalinanTx: observasi 9 induksi mesoprostol tab ke 2/seri I evaluasi per 5 jamEvaluasi tanggal 2 April 200 pukul 22.00Keluhan: kenceng-kenceng (-)Keadaan umum: baik, compos mentisVital sign: T = 110/70mmHgPernafasan = 16x/menit N = 80x/menitSuhu = 36,50CMata: Konjungtiva anemis (-/-)Thorax: Cor/Pulmo dalam batas normalAbdomen: Supel, nyeri tekan (-), His (-)Genital: darah (-)VT: vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak,mendatar = -, presbo, bokong turun di H I, KK (-), AK (-), STLD (-)Dx: IUFD dengan kelainan kongenital mayor suspect omfalokel, presbo, pada multigravida, hamil preterm belum dalam persalinanTx: observasi 9 induksi mesoprostol tab ke 3/seri I evaluasi per 5 jamEvaluasi tanggal 3 April 200 pukul 03.00Keluhan: kenceng-kenceng (+)Keadaan umum: baik, compos mentisVital sign: T = 110/70mmHgPernafasan = 18x/menit N = 80x/menitSuhu = 36,50CMata: Konjungtiva anemis (-/-)Thorax: Cor/Pulmo dalam batas normalAbdomen: Supel, nyeri tekan (-), His (+)/1-2 kali/menit/20-25 detikGenital: darah (-)VT: vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak,mendatar = 1 cm, presbo, bokong turun di H I-II, KK (+), AK (-), STLD (+)Dx: IUFD dengan kelainan kongenital mayor suspect omfalokel presbo kala I fase laten dalam persalinan Tx: observasi 9 induksi mesoprostol tab ke 4/seri I evaluasi 5 jam lagiEvaluasi tanggal 3 April 200 pukul 08.00Keluhan: kenceng-kenceng (+)Keadaan umum: baik, compos mentisVital sign: T = 110/70mmHgPernafasan = 18x/menit N = 80x/menitSuhu = 36,50CMata: Konjungtiva anemis (-/-)Thorax: Cor/Pulmo dalam batas normalAbdomen: Supel, nyeri tekan (-), His (+)/2-3/menit/30-35 detikGenital: darah (-)VT: vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak,mendatar = 2 cm, presbo, bokong turun di H I-II, KK (+), AK (-), STLD (+)Dx: IUFD dengan kelainan kongenital mayor suspect omfalokel presbo kala I fase aktif persalinan berlangsung 5 jamTx: observasi 9 induksi mesoprostol tab ke 1/seri II evaluasi 5 jam lagiEvaluasi tanggal 3 April 200 pukul 13.00Keluhan: kenceng-kenceng (+) Keadaan umum:baik, compos mentisVital sign: T = 110/70 mmHgPernafasan = 22x/menit N = 88x/menitSuhu = 36,9 0CMata: Konjungtiva anemis (-/-)Thorax: Cor/Pulmo dalam batas normalAbdomen: Supel, nyeri tekan (-), His (+) 3-4x/10 menit/35-40 detikGenital: darah (-)VT: vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak,mendatar = 3 cm, presbo, bokong turun di H II, KK (+), AK (-), STLD (+)Dx: IUFD dengan kelainan kongenital mayor suspect omfalokel presbo kala I fase aktif persalinan berlangsung 10 jamTx: observasi 9induksi mesoprostol tab ke 2/seri IIevaluasi 5 jam lagiEvaluasi tanggal 3 April 200 pukul 18.00Keluhan: kenceng-kenceng semakin sering dan lama (+) Keadaan umum: baik, compos mentisVital sign: T = 100/70 mmHgPernafasan = 24x/menit N = 96x/menitSuhu = 37,5Mata: Konjungtiva anemis (-/-)Thorax: Cor/Pulmo dalam batas normalAbdomen: Supel, nyeri tekan (-), His (+) 4-5 kali/menit, 40-45 detik/kuatGenital: darah (-)VT: vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak,mendatar = 9 cm, presbo, bokong turun di H III, KK (-), AK (+), keruh kemerahan berbau, STLD (+)Dx: IUFD dengan kelainan kongenital mayor suspect omfalokel presbo kala I fase aktif persalinan berlangsung 15 jamTx: observasi 9 Evaluasi 2 jam lagiEvaluasi tanggal 3 April 200 pukul 20.00Keluhan: kenceng-kenceng (+), ingin mengedan (+)Keadaan umum: baik, compos mentisVital sign: T = 100/70 mmHgPernafasan = 24x/menit N = 96x/menitSuhu = 37,5Mata: Konjungtiva anemis (-/-)Thorax: Cor/Pulmo dalam batas normalAbdomen: Supel, nyeri tekan (-), His (+) 5 kali/menit, 45-50 detik/kuatGenital: darah (-)VT: vulva / uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio lunak,mendatar, pembukaan lengkap, presbo, bokong turun di H III, KK (-), AK (+), keruh kemerahan berbau, STLD (+)Dx: IUFD dengan kelainan kongenital mayor suspect omfalokel presbo kala I fase aktif persalinan berlangsung 17 jamTx: pimpin persalinanEvaluasi tanggal 3 April 200 pukul 20.30 Bayi lahir secara Bracht, , JK: laki-laki, BB: 1650 gr, PB: 40 cm, anus (+), kelainan kongenital mayor omfalokel, maserasi (+) grade II-III, tanda-tanda postmaturitas (-).Pukul 20.45Plasenta lahir spontan kesan lengkap bentuk cakram ukuran 20X20X2 cm, panjang tali pusat 34 cm, insersi di sentral.Lama persalinan Kala I: 17 jamKala II: 50 ccKalaII : 30 menitKala III: 30 ccKala III: 15 menitKala IV: 20 ccTotal : 17 Jam 35 menitTotal : 100ccPukul 22.30Evaluasi 2 jam post partusKel: -KU: baik, CM, gizi kesan cukupVS: T: 110/70 mmHgRr: 28x/ menitN: 94 x/ menit t : 370CMata: CA(-/-), SI (-/-)Thorax: C/P dbnAbdomen: supel, kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusatGenital: perdarahan (-), lochia (+)Dx : post partum secara Bracht IUFD dengan omfalokel pada multigravida h.pretermTx :- Mondok bangsalPartus spontan dph 0- Cefadroxil 2 x 500 gram- Metil ergometrin 3 x 1- Ferobion 2 x 1- Diet TKTP - Mobilisasi jalan 6 jam post partum- Lynoral 3 x II/ 2 x II/ 1 x IIFollow up tanggal 4 April 2008Kel: -KU: baik, CM, gizi kesan cukupVS: T: 110/70 mmHgRr: 20x/ menitN: 88 x/ menitt: 36,50CMata: CA(-/-), SI (-/-)Thorax: C/P dbn, laktasi (-)Abdomen: supel, kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusatGenital: perdarahan (-), lochia (+) rubraDx : post partum secara Bracht IUFD dengan omfalokel pada multigravida h.pretermTx :-Cefadroxil 2 x 500 mg-Metil ergometrin 3 x 1-Ferobion 1 x 1- Diet TKTP- Mobilisasi jalan- Lynoral 3 x II/2 x II/ 1 x IIFollow up tanggal 5 April 2008Kel: -KU: baik, CM, gizi kesan cukupVS: T: 110/70 mmHgRr: 20x/ menitN: 84 x/ menitt: 36,60CMata: CA(-/-), SI (-/-)Thorax: C/P dbn, laktasi (-)Abdomen: supel, kontraksi baik, TFU 2 jari bawah pusatGenital: perdarahan (-), lochia (+) rubraDx.: post partum secara Bracht IUFD dengan omfalokel pada multigravida h.pretermTx.:-Cefadroxil 2 x 500 mg-Metil ergometrin 3 x 1-Ferobion 1 x 1- Diet TKTP- Mobilisasi jalan- Lynoral 3 x II/2 x II/ 1 x IIBAB IIITINJAUAN PUSTAKAINTRAUTERINE FETAL DEATH (IUFD)DefinisiIntrauterine Fetal Death (IUFD) adalah kematian janin (keadaan tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan dengan umur kehamilan lebih dari 20 minggu atau berat badan lebih dari 500 gram (janin sudah viable).5Tanda dan gejalaTanda dan gejala kehamilan mungkin berkurangDiagnosis berdasar dari tidak adanya denyut jantung janin, pertumbuhan uterus yang berhentiBerhentinya gerakan janin5Penyebab Penyebab bisa dari faktor ibu, janin, atau plasentaKemungkinan penyebab dari faktor ibu :Kehamilan posttermDiabetes mellitusSistemic lupus eritematosusInfeksiHipertensiPreeklapmsiaEklampsiaHemoglobinopatiUmur ibu hamil yang tuaPenyakit RhRuptur uteriSindrom antifosfolipidHipotesi maternal akutKematian maternal5Kemungkinan penyebab dari faktor janin:IUGRKelainan kongenitalKelainan GenetikInfeksi (Parvovirus B-19, CMV, Listeria)5Kemungkinan penyebab dari faktor plasenta:Kerusakan tali pusatKetuban pecah diniVasa previa5Faktor resiko terjadinya IUFD:MultigravidaRas amerika atau afrikaUmur ibu yang lanjutRiwayat IUFDInfertilitas ibuHemokonsentrasi pada ibuKelompok ibu dengan penyakit tertentu (seperti GBS, Ureapasma urealitikum)Riwayat persalinan pretermObesitas5PenangananSebaiknya ditunggu 2 minggu karena 75% dari pasien akan melahirkan janinya yang mati secara spontan dalam masa ini. Apabila setelah 2 minggu belum lahir, dapat dilakukan induksi dengan amniotomi, dan pemberian oksitosin atau prostaglandin.6KomplikasiKematian janin dalam kandungan (IUFD) 3-4 minggu, biasanya tidak membahayakan ibu. Setelah lewat 4 minggu maka kemungkinan terjadinya kelainan darah (hipofibrinogemia) akan lebih besar.4 Bila terjadi hipofibrinogemia, bahayanya adalah perdarahan postpartum. Hal ini sering menyebabkan terjadinya DIC (Disseminated Intravascular Coagulation). DIC merupakan keadaan patologis dari sistem koagulasi dan fibrinolitik yang berhubungan dengan kematian janin, sepsis, PEB, plasenta previa dan HELLP syndrome. Secara klinis tanda-tanda DIC diantaranya adanya petekie atau purpura, sedangkan dari pemeriksaan laboratorium didapatkan trombositopenia, hipofibrinogenemia, peningkatan PT, APTT, peningkatan D-dimer, dan fibrin split products.7Pada IUFD dapat terjadi hipofibrinogemia pada ibu oleh karena terjadi degenerasi produk konsepsi sehingga terjadi peningkatan dari agregasi trombosit, peningkatan konsumsi dari faktor koagulasi, pengaktifan sistem fibrinolitik dan deposisi fibrin pada multiple organ yang berakibat kegagalan organ. Dengan adanya trombositopenia dan ketiadaan dari produk fibrin timbul gangguan hemostasis.7EvaluasiPada janin yang mati intrauterine terjadi perubahan-perubahan sebagai berikut :1. Rigor mortis (kaku mayat, 2,5 jam setelah kematian.2. Stadium maserasi I, timbul lepu-lepuh kulit, yang mula-mula terisi cairan jernih, kemudian menjadi merah. Berlangsung sampai 48 jam setelah kematian janin.3. Stadium maserasi II, lepuh-lepuh pecah dan mewarnai air ketuban menjadi merah coklat, terjadi >48jam pasca kematian.4. Stadium maserasi III, terjadi kira-kira 3 minggu setelah anak mati. Badan janin sangat lemas, hubungan antar tulang sangat longgar dan terjadi edem di bawah kulit.6PRESENTASI BOKONG (LETAK SUNGSANG)Letak memanjang dengan bagian terbawah bokong dengan atau tanpa kaki dan, kejadian 3%.3Jenis Presentasi Bokong a.Presentasi bokong murni (Frank Breech Presentation)Hanya bokong saja terbawah sedangkan kedua kaki lurus keatas (berekstensi), sehingga kaki di depan muka janin.b.Presentasi bokong kaki Disamping bokong terdapat kaki presentasi bokong kaki sempurna bila terdapat 2 kakic.Presentasi kakiPresentasi kaki sempurna bila bagian terendah 2 kaki, presentasi kaki tidak sempurna bila bagian terendah 1 kakid.Presentasi lututPresentasi lutut sempurna bila bagian terendah 2 lutut, presentasi lutut tidak sempurna bila bagian terendah 1 lutut.3EtiologiPada janin yang mendekati aterm bentuk janin ovoid berusaha menyesuaikan diri dengan bentuk kavum uteri menjadi letak memanjang dan titik berat janin dekat kepala maka kepala mengarah kebawah maka terjadilah presentasi kepala. Presentasi bokong akan terjadi bila terdapat faktor-faktor yang mengganggu penyesuai diri tersebut dan perubahan titik berat janin.3Faktor ibu : panggul sempit, tumor jalan lahir, uterus yang lembek (grandemultipara), kelainan uterus (uterus arkuatus/ bikornus), letak plasenta di atas atau di bawah (plasenta previa); faktor janin: janin kecil/prematur, janin besar, hamil ganda, cacat bawaan (hidrosefalus/anensefalus), hidramnion. Oligohidramnion, kaki mejungkit.3DiagnosisDenominator sakrumPeriksa luar : kepala di fundus iuteri, denyut jantung janin diatas pusat kanan atau kiri.Periksa dalam terutama kalau sudah ada pembukaan dan ketuban pecah teraba 3 tonjolan ujung-ujung os kosigeus dan tuber osis iskti kanan dan kiri. Kalau ditelusuri ujung os koksigys maka kita akan sampai ke sakrum dan dapat teraba krista.ketiga tonjolan ini dapat teraba anus, hati-hati memasukkan jari tangan sampai robeknya m. spingter ani.Pemeriksaan Rontgenologi dan ultasonopgrafi dapat menetukan keadaan kepala defleksi atau ekstensi dan juga kelainan janin.3Mekanisme persalinanLahirnya bokong : garis pangkal paha (diameter bitrokanteriksa) masuk miring/ melintang ke dalam pintu atas panggul. Trokanter depan biasanya lebih cepat turun dan lebih rendah dibanding trokanter belakang. Setelah bokong mendapat tahanan dari otot-otot dasar panggul terjadi laterofleksi dan badan janin untuk menyesuaikan diri dengan lengkung panggul. Bokong depan tampak di vulva dan dengan trokanter major depan sebagai hipomoklion terjadi laterofleksi badan janin maka lahirlah bokong belakang melalui perineum disusul dengan lahirnya bokong depan.Lahirnya bahu : setelah bokong lahir terjadilah putar paksi luar sehingga punggung sedikit ke depan dan supaya bahu dapat masuk dengan ukuran miring/melintang di pintu bawah panggul. Setelah bahu turun terjadilah putar paksi bahu sampai ukuran muka-belakang di pintu bawah panggul, punggung akan berputar lagi ke samping maka lahirlah bahu.Lahirnya kepala : pada saat bahu akan lahir kepala keadaan fleksi dengan ukuran miring/melintang pintu atas panggul. Kepala mengadakan putar paksi sedemikian rupa kuduk di bawah simfisis dan dagu disebelah. Dengan suboksiput sebagai hipomoklion maka lahirlah berturut-turut melalui perineum dagu, mulut, hidung, dahi dan belakang kepala.3PrognosisPrognosis ibuMortalitas ibu tidak banyak berbeda, akan tetapi oleh karena tindakan pervaginam maupun perbdominam lebih sering dilakukan maka morbiditas akan lebih tinggi bila dibandingkan dengan persalinan presentasi belakang kepala.Prognosis janinMortalitas ibu tak banyak berbeda dengan presentasi belakang kepala morbiditas akan bertambah yaitu ruptura perinei.Pada janin mortalitas 3 kali lebih besar dibandingkan dengan presentasi belakang kepala dan juga morbiditasnya lebih tinggi.Mortalitas/morbiditas meningkat disebabkan oleh karena setelah sebagian janin lahir maka terus akan berkontraksi dan akan mengakibatkan gangguan sirkulasi uterplasenter, janin akan bernafas, terjadi aspirasi air ketuban/ mekonium/ lender/ darah.Waktu kepala janin masuk pintu atas panggul, tali pusat terjepit antara kepalan dan panggul, sehingga bahaya anoksia akan bertambah maka kepala sudah harus lahir sebelum 8 menit setelah tali pusat lahir.Perdarahan intraknial disebabkan :Kepala janin harus lahir dalam waktu yang relatif pendek sehingga kesempatan untuk mengadakan molase tidak ada.Tarikan yang berkelebihan pada kesukaran melahirkan kepala oleh diproporsi kepala panggul, pembukaan belum lengkap atau kesalahan teknis.Pertolongan terlalu cepat menyebabkan kepala yang mengadakan kompresi sekonyong-konyong mengadakan dekompresi.Kerusakan tulang belakang karena tarikan terlalu kuat terutama pada daerah servikalsering terjadi tali pusat menumbung oleh karena bagian bawah tidak menutupi pintu atas panggul karena pertolongan dapat terjadi fraktura humerus, klavikula, paralisis lengan karena tarikan pada pleksus brakialis.3PengelolaanWaktu kehamilanDari kausa kalau kausa dapat disingkirkan, tak ada kontra-indikasi maka lakukan versi luar.Mengenai versi luar ini ada yang berpendapat tidak usahLakukan karena kita jangan menyalahi hukum alam Jangan berbuat lebih pandai dari hukum alam3Versi luarIalah tindakan dari luar yang dikerjakan dengan dua tangan untuk merubah/ memperbaiki presentasi janin.Indikasi : presentasi bokong (letak sungsang), presentasi bahu (letak lintang)Syarat : umur kehamilan setua mungkin nulipara kehamilan lebih dari 36 minggu, multipara umur kehamilan lebih dari 38 minggu (pendapat lain dapat dimulai pada kehamilan pada kehamilan lebih dari 28 minggu pendapat lain, lakukan kapan saja)Ketuban utuh, tidak ada disproporsi kepala panggul, janin tunggal, hidup, bagian bawah masih dapat didorong, dalam persalinan fase latebn (pembukaan kurang dari 3 cm, pembukaan lengkap (versi luar dalam keadaan steril, oleh karena kalau ketuban pecah lakukan tindakan)Kontraindikasi : ketuban sudah pecah, hipertensi dalam kehamilan, pembukaan sama atau lebih dari 3 cm, ruptura uteri iminen, cacat rahim (sikatriks uterus), disproporsi kepala panggul tumor jalan lahir, perdarahan antepartum, hamil ganda, gawat janin, hidramnion hidrosefalus/ anensefalus.Penyulit : sulit, perasaan nyeri, kulit perut tebal (banyak lemak), dinding perut tegang terutama nulipara, air ketuban sedikit, kaki janin menjungkit ke atas, lilitan tali pusat/tali pusat pendek, his sering, kelainan uterus (bentuk pendek/uterus septus/mioma uteri.Bahaya untuk ibu : ketuban pecah dapat terjadi infeksi, tali pusat pendek (dapat mengakibatkan solusio plasenta) ruputra uteri, perdarahan.Bahaya untuk janin : ketuban pecah dapat terjadi penumbungan tali pusat/ekstremitas, partus prematurus, janin mati dalam rahim. Lilitan tali pusat, plasenta (solusio plasenta), letak defleksiPersiapan : rektum/kandung kemih harus kosong, tidur terlentang/Trendelenburg, perut tangan diberi talk, denyut jantung janin dikontrol dulu, bantal/handuk kecil dan gurita, tungkai fleksi di pangkal paha/lutut.3TeknikMobilitasi : penolong menghadap ke kaki ibu berdiri di samping kedua tangan memegang bagian terbawah (bokong), pegang sempurna dan dikeluarkan dari pintu atas panggul.Eksenterasi : bagian bawah yang sudah diangkat di dorong kefosa iliaka.Sentralisasi : penolong menghadap ke muka ibu, satu tangan pada bokong dan tangan yang lain pada kepala, janin akan tetap fleksi maksimal, janin membulat dan mudah diputarVersi (rotasi) : kepala janin didorong kearah perut/muka (diluar his dan lean) atau diputar kearah yang tahanannya sedikit (pada presentasi bahu didorong kearah yang terdekat)Fiksasi : bagian terendah setelah diputar dimasukkan ke pintu atas panggul.Kontrol : periksa denyut jantung janin 3 kali, interval 5 menit, denyut jantung janin jelek putar kembali ke tempat semula dan bila denyut jantung janin denyut jantung janin baik fiksasi dengan 2 bantal/handuk kecil di samping perut kemudian diberi gurita.3Waktu persalinanWaktu persalinan lakukan versi luar bila syarat dipenuhi dan tak ada kontaindikasu.3Persalinan pervaginam Pada garis besarnya melahirkan bokong, bahu dan kepala.3Partus spontan BrachtSeluruh janin dilahirkan oleh tenaga ibu sendiri dan penolong hanya menahan agar janin jangan jatuh.3Ekstraksi parsial (Manual aid)Bokong dilahirkan dengan tenaga ibu sendiri bahu, lengan dan kepala oleh penolong.3Ekstraksi total (Ekstraksi bokong dan kstraksi kaki)Bokong/bahu/lengan dan kepala dilahirkan oleh penolong.3Persalinan perabdominam (seksio sesar)Seksio sesar dipertimbangkan pada presentasi bokong : kelainan panggul (panggul sempit/patologis), janin besar diproporsi kepala panggul (nulipara berat badan janin lebih dari 3500g. multipara berat badan janin lebih dari 4000 g), riwayat obsrteri jelek, cacat rahim, hipertensi dalam kehamilan (preeklamsia berat, eklamsia), ketuban pecah sebelum waktunya, kepala hiperekstensi, gawat janin, pertumbuhan janin terlambat berat, perematuritas, nulipara (primitua/infertil/ presentasi kaki), kemajuan persalinan terganggu (lihat Partograf WHO untuk presentasi bokong), kontraindikasi pervaginam (bekas operasi fistula? Perineoplastik), nilai Zatuchi-Abdros kurang atau sama dengan 38Skore Zatuchi-Andros8KeteranganN i l a i012ParitasNuliparaMultiparaUmur kehamilan 39 minggu38 minggu 37 mingguTaksiran berat janin3630 g3629 3176 g 3175 gPernah presentasi bokongBelum pernahPernah 1 kaliPernah 2 kaliPenurunan (station) 3- 2 - 1Pembukaan 2 cm3 cm 4 cmTindakan : - Skore 3 : Seksio sesar, - Skore= 4 : Reevaluasi, kalau tetap 4Lakukan seksio sesar, - Skore 5 PervaginamOMFALOKELSinonimExomphalos, anterior abdominal wall defect.9Definisi Defek pada dinding anterior abdomen dengan dasar pada umbilicus disertai herniasi isi dari abdomen, yaitu usus dan seringkali hepar. Organ yang mengalami herniasi diselubungi oleh peritoneum parietale. Ukuran defek pada omfalokel yaitu >4 cm, pada garis tengah dinding abdomen.2Etiologi Dan PatogenesisEtiologi dari omfalokel belum diketahui, diduga kegagalan dari pelipatan lapisan lateral ectoderm pada garis tengah abdomen, sehingga isi abdomen hanya dilapisi oleh 2 lapisan, yaitu kantong amnion dan peritoneum. Pada lebih dari setengah kasus, omfalokel berhubungan dengan kelainan kongenital mayor lainnya atau aneuploidi. Sindrom yang sering menyertai adanya omfalokel diantaranya trisomi 13 (Patau syndrome), 18, 21, Turner, Klinefelter, dan triploid. Pada kehamilan dengan diabetes melitus, peningkatan kadar glukosa dapat menimbulkan intoksikasi terhadap perkembangan fetus, sehingga dapat menyebabkan abortus ataupun terjadinya kelainan kongenital, termasuk omfalokel. Pada kehamilan dengan risiko tinggi seperti pada sakit saat hamil, infeksi, konsumsi obat-obatan, merokok dan abnormalitas genetik sering dihubungkan dengan terjadinya omfalokel.9Diagnosis Diagnosis omfalokel dapat ditegakkan pada usia kehamilan 12 minggu dengan menggunakan USG. Meskipun USG merupakan alat yang murah, aman akurat dan sensitif untuk mendeteksi adanya kelainan kongenital pada fetus, namun alat ini memiliki keterbatasan yaitu tergantung dari keahlian operatornya.2MRI merupakan alat yang dapat menggambarkan struktur anatomi fetus yang lebih baik dibandingkan USG, sehingga kelainan kongenital kompleks yang biasanya menyertai omfalokel dapat dideteksi.9Pada omfalokel terjadi peningkatan serum AFP maternal dan asetilkolinesterase, namun indikator ini tidak spesifik. Peningkatan AFP dapat juga terjadi pada kasus gastroschisis, neural tube defect, osteogenesis imperfecta, oligohidramnion dan fetal death.9PenatalaksanaanSegera setelah bayi dengan omfalokel lahir, diperlukan penanganan emergency. Organ-organ yang diluar abdomen dikompres dengan NaCl hangat dan ditutup dengan plastik. Usus yang diluar abdomen diletakkan disekeliling defek, dengan posisi bayi supine untuk mencegah kinking dari a/v mesenterika. Dipasang pipa nasogastric untuk mencegah pelebaran usus oleh udara. Secepatnya bayi dirawat di NICU. Monitoring secara ketat elektrolit dan balance cairan sampai dilakukan operasi penutupan defek.2 Pencegahan Terjadinya malformasi fetus biasanya pada usia 8-10 minggu kehamilan ketika kebanyakan ibu baru memulai antenatal care sehingga perlu dirubah paradigma prenatal care pada ibu hamil dengan risiko tinggi menjadi antenatal care yang dimulai sejak sebelum hamil (preconceptional care).7KEHAMILAN PRETERMDefinisiKehamilan preterm adalah suatu kehamilan yang terjadi pada seorang wanita dengan usia kehamilan antara 20 minggu sampai 37 minggu, sedangkan persalinan preterm atau kurang bulan didefinisikan sebagai masa kehamilan yang terjadi sesudah 20 minggu dan sebelum genap 37 minggu. Persalinan yang terjadi di antara usia gestasi ini didefinisikan sebagai persalinan kurang bulan.1,10Dalam literature yang digunakan adalah kriteria yang didasarkan pada berat badan kelahiran kurang bulan yakni bobot lahirnya kurang dari 2500 gram. Keuntungan dari parameter ini adalah kita mudah menentukan usia kehamilan, tetapi cara ini kurang tepat, dimana berat badan lahir dengan berat badan rendah dengan umur gestasi aterm.1EtiologiPenyebab untuk kelahiran kurang bulan biasanya tidak diketahui. Di bawah ini tercantum sebagian kejadian yang menjadi predisposisi untuk persalinan preterm :Ruptura spontan selaput ketubanPersalinan spontan yang jauh sebelum aterm umumnya didahului oleh ruptura spontan selaput ketuban. Penyebab ruptura selaput ketuban ini jarang diketahui, tetapi infeksi setempat semakin sering terlibat dalam tahun-tahun belakangan ini.Infeksi cairan ketubanMeskipun insiden yang tepat bagi terjadinya persalinan preterm tidak diketahui, terdapat semakin banyak bukti yang menunjukkan bahwa kemungkinan sepertiga dari kasus-kasus persalinan preterm berkaitan infeksi membran koriamnion. Kasus-kasus ini mempunyai hubungan dengan ruptura preterm selaput ketuban di samping dengan persalinan idiopatik.Anomali hasil pembuahanMalformasi janin atau plasenta bukan hanya merupakan faktor predisposisi terjadinya retardasi pertumbuhan janin, tetapi juga meningkatkan kemungkinan persalinan preterm.Persalinan preterm sebelumnya atau abortus lanjutWanita yang pernah melahirkan jauh sebelum aterm, lebih besar kemungkinan untuk mengalami hal yang sama sekalipun tidak ditemukan faktor predisposisi lainnya.Uterus yang overdistensiHidramnion, khususnya kalau bersifat akut atau mencolok, atau keberadaan dua janin atau lebih, akan meningkatkan resiko persalinan preterm yang mungkin disebabkan oleh overdistensi uteri.Kematian janinKematian janin yang terjadi sebelum aterm umumnya, tapi tidak selalu diikuti oleh persalinan preterm spontan.Inkompetensi serviksPada wanita dalam presentasi kecil dengan kehamilan yang jauh dari aterm, serviks yang inkompeten dapat menipis dan berdilatasi bukan sebagai akibat dari peningkatan aktivitas uterus, melainkan akibat dari kelemahan intrinsik serviks.Anomali uterusSangat jarang terjadi, anomali uterus ditemukan pada kasus-kasus persalinan preterm.Plasentasi yang salahSolusio plasenta dan plasenta previa besar kemungkinan berkaitan dengan persalinan preterm.Retensio IUDKemungkinan persalinan preterm meningkat secara nyata kalau kehamilan terjadi sementara pasien menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim (IUD).Kelainan maternal yang seriusPenyakit sistemik pada ibu kalau berat dapat menyebabkan persalinan preterm.Induksi persalinan elektifPerkiraan usia gestasional yang keliru dapat menyebabkan kekhawatiran yang tidak semestinya mengenai kemungkinan kehamilan posterm, atau menimbulkan desakan yang cukup besar dari pasien agar melakukan tindakan. Induksi persalinan pada sebagian kasus terutama dilakukan demi kenyamanan ibu namun menggunakan oksitosin khusus.Sebab-sebab yang tidak diketahuiSayangnya terlalu banyak penyebab yang harus digolongkan ke dalam kategori ini.1,6,10DiagnosisDiagnosis persalinan kurang bulan harus didasarkan pada adanya kontraksi rahim teratur pada kehamilan kurang bulan yang berkaitan dengan perubahan serviks akibat dilatasi atau pembukaan.1 Pada umumnya seperti Inggris, Amerika juga Indonesia tidaklah lazim untuk memeriksakan serviks pada kunjungan antenatal. Beberapa peneliti melaporkan manfaat pemeriksaan tersebut untuk meramalkan kemungkinan persalinan preterm. Papiernik menemukan bahwa indikator yang paling sensitif ialah serviks yang pendek < 2 cm dan pembukaan (tanda serviks yang matang) mempunyai resiko relatif persalinan preterm mencapai 3-4x. Meskipun masih terdapat kendala, yakni kuantifikasi penilaian dan perbedaan antar pemeriksa.10BAB IVANALISIS KASUSIntrauterine Fetal Death (IUFD) adalah kematian janin (keadaan tidak adanya tanda-tanda kehidupan janin dalam kandungan dengan umur kehamilan lebih dari 20 minggu atau berat badan lebih dari 500 gram (janin sudah viable). IUFD dapat disebabkan oleh berbagai macam faktor, diantaranya infeksi, kelainan kongenital, dan kelainan genetik.Penegakan diagnosis IUFD didasarkan atas anamnesis bahwa pasien sudah tidak merasakan gerakan janin sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, dari pemeriksaan fisik tidak didapatkan adanya gerakan janin maupun denyut jantung janin dan dari USG didapatkan tanda spalding sign dan tidak didapatkan gambaran denyut jantung janin dan gerakan janin. Penyebab dari IUFD ini belum diketahui secara pasti, ada dugaan dari kelainan kongenitalnya ataupun infeksi TORCH, mengingat pada janin terdapat kelainan kongenital omfalokel dan pasien dengan riwayat obstetrik yang jelek, yaitu abortus sebanyak 2 kali dan dari anmnesis didapatkan informasi bahwa pasien memelihara kucing dan burung.Omfalokel adalah defek pada dinding anterior abdomen, dengan ukuran > 4cm, dengan dasar pada umbilicus disertai herniasi isi dari abdomen yang diselubungi lapisan peritoneum. Kehamilan dengan risiko tinggi seperti pada sakit saat hamil, infeksi, konsumsi obat-obatan, merokok dan abnormalitas genetik sering dihubungkan dengan terjadinya omfalokel. Pada kasus ini ditegakkan saat dilakukan USG untuk mengetahui kesejahteraan janin. Etiologi dari janin dengan omfalokel ini, juga belum dapat diketahui, ada banyak faktor yang mungkin menyebabkan terjadinya kelainan kongenital ini, diantaranya infeksi ataupun abnormalitas genetik/kromosom.Penentuan etiologi dari kasus ini, IUFD disertai adanya omfalokel, akan sangat bermanfaat, terutama pada aspek psikologis dari ibu untuk mengurangi rasa bersalah, untuk menentukan antenatal care yang baik, dan terapi yang tepat untuk mencegah fetal death ataupun keabnormalitasan janin pada kehamilan selanjutnya. Diperlukan penelitian lebih lanjut terhadap janin, plasenta, cairan ketuban, dan tali pusat, dengan dilakukan autopsi ataupun penelitian kromosom. Namun pada kasus ini tidak dilakukan penelitian lebih lanjut dikarenakan terbentur aspek biaya, teknologi dan autopsi tidak lazim dilakukan di Indonesia.Presentasi bokong adalah keadaan dimana janin letaknya memanjang dengan bokong menempati bagian bawah rongga rahim. Pada kasus ini diketahui dari pemeriksaan fisik adanya presbo adalah teraba kepala janin di fundus dan dari USG. Pada janin yang mendekati aterm bentuk janin ovoid berusaha menyesuaikan diri dengan bentuk kavum uteri menjadi letak memanjang dan titik berat janin dekat kepala maka kepala mengarah kebawah maka terjadilah presentasi kepala namun karena adanya omfalokel terjadi gangguan penyesuaian diri sehingga terjadilah presentasi bokong.Kehamilan preterm (kehamilan belum cukup bulan) dan belum dalam persalinan ditegakkan dari anamnesis bahwa penderita merasa umur kehamilannya baru 8 bulan, adanya rasa perut kenceng-kenceng yang teratur belum dirasakan dan air kawah belum dirasakan keluar. Pada pemeriksaan fisik belum didapatkan adanya his yang reguler, bagian terbawah janin belum memasuki pintu atas panggul dan pada pemeriksaan penunjang dengan USG didapatkan perkiraan berat janin 2100 gram.Pada pasien ini dilakukan penatalaksanaan pengeluaran janin secepatnya atas pertimbangan aspek psikis dari ibu dan menghindari adanya komplikasi IUFD yang membahayakan ibu, yaitu DIC dan pertimbangan waktu bahwa kematian janin yang terjadi sebelum aterm tidak selalu diikuti oleh persalinan preterm spontan. Dilakukan induksi persalinan dengan misoprostol 50g/5jam atas indikasi Bishop score