ITU No Complicadas

57

Informe Tcnico Encuesta n. 9 del Comit de Resistencia a Antimicrobianos de la API

57

Informe Tcnico Consenso argentino intersociedades para el manejo...

Recibido en 21/7/2007.Aceptado para publicacin en 6/8/2007.

Consenso Argentino Intersociedades para elManejo de la Infeccin del Tracto Urinario - Parte I

Intersociety Argentinean Consensus for Management of theUrinary Tract Infection - Part I

Sociedades Participantes: SociedadArgentinadeInfectologa(SADI) SociedadArgentinadeUrologa(SAU) SociedadArgentinadeMedicina(SAM) SociedadArgentinadeBacteriologa Clnica(SADEBAC) SociedaddeGinecologayObstetriciade BuenosAires(SOGIBA)

Autores del Consenso:Coordinador:GabrielLevyHara1(SADI)Secretario:GustavoLopardo2(SADI)

Participantes: SADI:MaraJosLpezFurst3,LilianaClara4,Daniel

Pryluka5,JavierDesse6,LilianaVzquez7,GabrielaSaravia8,JoaqunBermejo9,JorgeGentile10,SergioPrieto11,BeatrizRicci12yAliciaLizzi13.

SAU:DanielVarcasia14,JosSimhan15,LuisLisen-feld16yDanielEkizian17.

SADEBAC:HoracioLopardo18,JorgelinaSmayevsky19,FedericoNicola20ySaraKaufman21.

SAM:ManuelKlein22,ClaudioBaldomir23yGustavoBadariotti24.

SOGIBA:FranciscoBasilio25,JuanCarlosNassif26yCsarPonce27.

1 Infectlogo, Servicio de Infectologa, Hospital Durand, Buenos Aires, Argentina;2 Infectlogo, Servicio de Infectologa, Hospital Bernardo Houssay, Vicente Lpez (Pcia. de Buenos Aires), Argentina.3 Infectloga, Servicio de Infectologa, Sanatorio Mndez, Buenos Aires, Argentina.4 Infectloga, Servicio de Infectologa, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.

5 Infectlogo, Servicio de Infectologa, Hospital Vlez Srsfield, Buenos Aires, Argentina.6 Infectlogo, Servicio de Infectologa, Hospital HIGA Diego Paroissien, Isidro Casanova (Pcia. de Buenos Aires), Argentina.7 Infectloga, Fundacin Centro de Estudios Infectolgicos, Buenos Aires, Argentina.8 Mdica Clnica, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.9 Infectlogo, Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Espaol, Rosario (Pcia. de Santa Fe), Argentina.10 Infectlogo, Servicio de Infectologa, Hospital Ramn Santamarina, Tandil (Pcia. de Buenos Aires), Argentina.11 Infectlogo, Servicio de Infectologa, Hospital Carlos Bocalandro, Loma Hermosa (Pcia. de Buenos Aires), Argentina.12 Infectloga, Servicio de Infectologa, Instituto de Rehabilitacin Psicofsica, Buenos Aires, Argentina.13 Enfermera en Control de Infecciones, Servicio de Infectologa, Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina.14 Urlogo, Unidad de Urologa, Hospital Aeronutico Central, Buenos Aires, Argentina.15 Urlogo, Unidad de Urologa, Hospital Aeronutico Central, Buenos Aires, Argentina.16 Urlogo, Unidad de Urologa, Hospital Aeronutico Central, Buenos Aires, Argentina.17 Urlogo, Unidad de Urologa, Hospital Israelita, Buenos Aires, Argentina.18 Microbilogo, Servicio de Microbiologa, Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Buenos Aires, Argentina.19 Bioqumica, Especialista en Microbiologa Clnica, Laboratorio de Microbiologa, CEMIC, Buenos Aires, Argentina.20 Microbilogo, Laboratorios Britania, Buenos Aires, Argentina.21 Microbiloga, Seccin Microbiologa, Hospital Fernndez, Buenos Aires, Argentina.22 Mdico Clnico, Unidad de Clnica Mdica, Clnica Modelo de Lans, Buenos Aires, Argentina.23 Mdico Clnico, Departamento de Medicina Interna, Policlnico Bancario, Buenos Aires, Argentina.24 Mdico Clnico, Unidad de Cuidados Especiales, Sanatorio Mater Dei, Buenos Aires, Argentina.25 Tocogineclogo, Unidad de Tocoginecologa, Hospital Durand, Buenos Aires, Argentina.26 Tocogineclogo, Unidad de Tocoginecologa, Hospital Durand, Buenos Aires, Argentina.27 Tocogineclogo, Unidad de Tocoginecologa, Hospital Durand, Buenos Aires, Argentina.

DirigircorrespondenciaalDr.GabrielLevyHara,Av.DazVlez5044,1406BuenosAires,Argentina.e-mail:[email protected]

INFORME TCNICO/INFORME TCNICO

58

Rev Panam Infectol 2007;9(3):54-56

58


ObjetivoElobjetivodelpresenteconsensoesproveerreco-

mendacionesparaelmanejodiagnsticoyteraputicoapropiadodelasinfeccionesdeltractourinario(IU)enlapoblacinadulta.

MetodologaLasrecomendacionesfuerondesarrolladasporespe-

cialistaspertenecientesacincoSociedadesCientficasdelaRepblicaArgentina,todosellosseleccionadosporsusrespectivasSociedadesenrazndesuexperienciaenelmanejodelasIUensusdiferentesaspectos.LosparticipantesdelConsensosereunierontantoengruposdetrabajocomoenformaplenariaparalapreparacindelosdocumentosduranteelperodosetiembrede2004-febrerode2006.El17demarzode2006serealizlareuningeneralfinaldelConsensodondesepresentaronydiscutieronlasconclusionesdecadaunodelostresgruposdetrabajo.Finalmente,eldocumentodefinitivoqueaqusepresentafuerevisadonuevamenteportodoslosparticipantesparasucorreccinyactualizacinfinal.ElConsensosepresentaentrespartescondiferentessec-ciones,cadaunaconsubibliografacorrespondiente.

LametodologautilizadaparalaelaboracindelCon-sensoconsistienlarevisindelaevidenciapublicada,utilizandoelsistemadegradosderecomendabilidadenGuasClnicasdelaSociedaddeInfectologadeAm-rica-ServiciodeSaludPblicadelosEUA(Infectious Diseases Society of America - US Public Health Service)queconsideralafortalezadelarecomendacinylacali-daddelaevidenciadisponible(tabla1).Atalesefectosserevisaronlosestudiospublicadosenidiomainglsyespaolrelacionadosconlaetiologa,eldiagnstico,eltratamientoylaprevencindelainfeccindeltractourinarioendiferentespoblacionesadultas.LosmismosfueronidentificadosatravsdebsquedasenlabasePubMed,labaseEBSCO,laBibliotecaCochrane,dife-rentessitioswebs(porejemplo,www.medscape.com)

y la revisin de las referencias de los artculosmsrelevantesquepermitieraidentificarotrosestudiosdevalorparacumplirconelobjetivoplanteado.Losestu-diosrevisadosincluyeronensayosclnicosprospectivosy aleatorizados, estudios prospectivos de cohortes,estudiosdecasosycontrolesyotrostiposdeestudiosdescriptivos.Seexcluyeronestudioscuyosresultados,poradolecerdeunapobrevalidezinternayexterna,nopermitanobtenerconclusionesgeneralizables.Adems,serevisaronotrasGuasyRecomendacioneselaboradaspor diferentes organizaciones gubernamentales y nogubernamentalesdediferentespases.

Debido a la relativa escasez de estudios aleato-rizados y controlados o de otra forma de evidenciadealtonivelenlamayoradelosdiferentestpicoscorrespondientesa lamateria,granpartede las re-comendacionessebasanenladiscusinyelanlisisdelniveldeevidenciaprovenientedecadaunodelosestudiosanalizados,yenlaexperienciadelosdife-rentes especialistas, autores del presenteConsensoArgentinoIntersociedades.

La aplicacin y difusin del presente Consensoproveerallectordelasherramientasparaelmanejoadecuadodelasinfeccionesdeltractourinario.Elusode estas recomendaciones podr reducir los costos(mdicos,financierosyecolgicos)asociadosconlasprcticasinapropiadas,incluyendoaqullasrelaciona-dasconelusodelosantibiticos,elusodelassondasvesicales,lashospitalizaciones,lasolicituddeestudiosdiagnsticosylautilizacindevariadasherramientasteraputicas.Lapresenteguadeningnmodoreem-plazaalcriterioclnicodelosprofesionales.

Dr.GabrielLevyHara Coordinador del Consenso

Dr.GustavoLopardoSecretario del Consenso

Tabla. Fortaleza de la recomendacin y grados de calidad de la evidencia

Fuerza de la recomendacin Definicin

A Buena evidencia para recomendar su usoB Moderada evidencia para recomendar su usoC Pobre evidencia para recomendar su usoD Moderada evidencia para NO recomendar su usoE Buena evidencia para NO recomendar su uso

Calidad de la evidenciaI Evidencia proveniente de > un ensayo aleatorizado y controlado

IIEvidencia proveniente de > un ensayo clnico bien diseado pero SIN aleatorizacin; o de estudios analticos de cohorte o casos-controles (preferentemente que incluyen a ms de un centro); o de mltiples series de casos; o de resultados dramticos provenientes de experimentos no controlados

III Evidencia proveniente de opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clnica, estudios descriptivos o comuni-caciones de comits de expertos.

59


59


EnestaprimerapartedelConsensoArgentinoInter-sociedadesparaelManejodelaInfeccindelTractoUrinariodesarrollaremoslasIUnocomplicadasylaIUrecurrenteenlamujer.

Parte I. Diagnstico y tratamiento de la infeccinurinaria no complicada. infeccin urinaria recurrenteenlamujer

IntroduccinLasinfeccionesurinarias(IU)enlamujersonun

frecuentemotivo de consulta. Aproximadamente el25%al35%delasmujeresdeentre20y40aoshantenidoalgnepisodiodeIUdurantesuvida.(1)Lamayoraseproduceenmujerescontractourinarioyfuncinrenalnormales.

Duranteelprimeraodevida, lasmujeresyloshombrestienenunriesgosimilardedesarrollarIU.Lasdiferenciasentreambossexosseincrementan,espe-cialmenteentrelos16y35aos,cuandoelriesgoes40vecesmayorenlasmujeres.Loshombresmayoresde60aostienenunmayorriesgodesufrirIUdebidoa la hiperplasia prosttica, equilibrndose el riesgodurantelaterceraedad.(2)

FormasdepresentacinLasIUscomprendenunagranvariedaddeentidades

clnicascuyocomndenominadoreslainvasinbacte-rianadelparnquimarenaly/osusvasdeexcrecin.

Lainfeccinpuedemanifestarseporcompromisodelavejiga(cistitis),delrin(pielonefritis)opuedeestarlimitadasloalapresenciadebacteriasenlaorinaenausenciadesntomas(bacteriuriaasintomtica).

Paracategorizarelcuadroquepresentaelpacientedebenconsiderarsedistintosfactores:edad,sexo,em-barazo,enfermedadesasociadas,lugardeadquisicin(intraoextrahospitalaria),instrumentacinurolgicaprevia,presenciadesondavesical,nmerodeepiso-diosanteriores,usorecientedeantibiticos,anomalasdelavaurinaria,diabetesyotrasformasdeinmuno-compromiso,yformaclnicadepresentacin.

LacorrectacategorizacindelasIUseslaclavedelmanejodelasmismas.La IU se define como no compli-cada cuando no existen condiciones que predisponen a la misma o a la falla del tratamiento.(3)LadiferenciacinentreepisodiosdeIUcomplicadaynocomplicadatieneimportantes implicanciasen laevaluacin inicialdelpaciente,eneltratamientoysuduracin,yenlaeva-luacindelavaurinariapostratamiento.Sinembargo,avecesnoessencillorealizarestadistincin.

Teniendoencuentaestosfactores,podemosubicaralospacientesconIUnocomplicadaenlassiguientescategoras:cistitisagudaeIUaltaopielonefritisenlamujernoembarazada.

Puntos prcticos LacorrectacategorizacindelasIUeslaclave

delmanejodelasmismas. LaIUsedefinecomonocomplicadacuandono

existencondicionesquepredisponganalamismaoalafalladeltratamiento.

CistitisagudanocomplicadaSepresentaenpacientessinalteracionesestruc-

turalesofuncionalesdelasvasurinarias.Ladisuriay/o polaquiuria sin fiebre enmujeres sexualmenteactivaseslaformamsfrecuente;elexamenclnicohabitualmentenoarrojadatospositivos.

Factores de riesgo para el desarrollo de IU nocomplicadas:(4)

Relacionessexualesfrecuentes IUprevia Ausenciademiccintraslasrelacionessexuales Elusodediafragma.Estoesdebidoprobable-

mentealaobstruccinqueproduce,aunqueresultamsfactiblequeserelacioneconcambioenlafloravaginalqueproducenlosespermicidas.(4b)

Lapresenciadedisuriaacompaadadepolaquiuriaourgenciamiccional,enausenciadesntomasvagina-les,tienenunaprobabilidadpretestdecorresponderaIUdeun80%.(5)LafiebresueleestarausenteenlasIUsbajas.Lapresenciadedisuriaaisladaesmenossugestiva,yaquesloun25%delaspacientesqueconsultanexclusivamentepordisuriapresentanIU.Lapresenciadesntomasvaginales(flujo,ardor,prurito,etc.)disminuyelaposibilidaddeIU.EldolorlumbaryelantecedentedeIUpreviaincrementanlaposibilidad.Otrossntomassugestivossonlaincontinenciaurinariaderecienteinstalacinyeldolorsuprapbico.

Lossntomassuelenpresentarseenformabrusca(103,ambosdebenserjerarquizados;siseaslan3masdebedescartarselamuestraconside-rndosecontaminacin;enloscasosenqueseaslan2microorganismosyslounodeellosesuropatgeno,nicamentestedebejerarquizarse(CIII).Lamayoradelosestudiosnacionaleseinternacionalesinformanunaincidenciadelosagentesetiolgicosenlosrangosmostradosenlatabla1.

Tabla 1. Etiologa de las infecciones urinarias en mujeres

MicroorganismoIncidencia en IU segn grupo etario

Mujeres < 50 aos Mujeres > 50 aosEscherichia coli 60-85% 55-80%

Klebsiella spp. 3-8% 5-10%

Proteus spp. 3-8% 5-8%

Staphylococcus saprophyticus 5-10% 1-3%

Enterococcus spp. 3-5% 5-10%

Otros 1-5% 2-7%

DiagnsticoEl sedimentourinarioorientaaldiagnstico yel

urocultivoloconfirma.Estossonlosmtodoshabitual-menteutilizadosparaeldiagnsticodeIU.Tambinsehandesarrolladotestsrpidosenorinaquecontribuyenaldiagnsticoprecoz.

Sedimentourinario(11,15)

Lasmuestrasdebenserobtenidasporlatcnicadelchorromedio,descriptamsadelanteenuro-cultivo. Esta forma de obtencin del sedimento es

fundamentalparaeldiagnsticodelaIU,yaqueenlaprcticasueleenviarseallaboratorioorinaobtenidasinlasprecaucionesquecorrientementesetienenparaobtenerunurocultivo.

LapresenciadeleucocitosenorinasugiereeldiagnsticodeIU.Elrecuentodeleucocitosencmara es elmtodo de eleccin, sin embargoenlaprcticadiariaseutilizaelexamenmicros-cpicodelsedimentourinario.Ellmitesuperiornormaldeglbulosblancosenorinaesde10a50pormililitro,queequivalena10 leucocitosporcampo.LasensibilidadyespecificidadparaIUvaraentreel50y90%.El trmino piocitos, comnmente utilizado en referencia a leucocitos con ciertas caractersticas morfolgicas, no po-see valor alguno en el diagnstico de IU,porlotanto debera slo considerarse el recuento deleucocitosenorina.

La hematuriamicroscpica puede asociarse coninfeccionesaltasybajas,perotienemenossensibilidadyespecificidadqueladeterminacindelaleucocitu-ria.Porsuparte,lahematuriaestilparadistinguirentreITUyuretritisovaginitis,yaqueestasltimasnosuelenpresentarla.

Pruebasdenitritoydeesterasa leucocitaria (TirasreactivasoDipstick)(11,16)

Las enterobacterias producen nitrito a partir denitrato,porloquelapresenciadenitritosenlaorinasugiere bacteriuria. La principal desventaja de estemtodoesquenodetectabacteriuriasproducidasporotrasbacterias,enparticularporcocosgram-positivos.Ladeteccindeactividadesterasaenorinasugierelapresenciadeleucocituria.

Las tiras reactivasno reemplazanal estudioha-bitualdelsedimentodebidoaquebrindandiferenteinformacin(ej,nopermitenevaluarlacelularidaddelamuestra).

GramdeorinaLa deteccin de bacterias puede realizarse con

examenmicroscpicodirectodeorinanocentrifugada.Lascaractersticasdelmtodonohansidocomple-tamenteestandarizadas:algunosestudiosconsideranpositivaslasmuestrascon>1bacteriaporcampodeinmersin en aceitemientras que otros establecenlapositividadapartirde>5bacteriasporcampodeinmersinenaceite.

Elgramdeorinaessensibleparadetectaraltosrecuentos de colonias (> 105), pero la sensibilidaddisminuyeenIUconmenoresrecuentosdecolonias.Dadoquepuedebrindarrpidamenteinformacinparaguiareltratamiento,resultatilencasosselecciona-dos;raramenteenIUnocomplicadas.(11,15)

62


62


Puntos prcticos Lapresenciademsde10leucocitosporcampo

enelsedimentourinarioesindicativadeinflamacindelasvasurinariasysugiereIU.

El sedimento urinario debe ser obtenido porchorromedio,aligualqueelurocultivo.

Las pruebas de nitrito y de esterasa leucoci-taria(Dipstick),aunquepuedenserdeciertaayuda,presentan baja sensibilidad y especificidad para eldiagnsticodeIU

Lacoloracindegramdelaorinaparaorien-tar el tratamiento inicial slo debe ser utilizadaen ciertos casos, habitualmente no en cistitis nocomplicadas.

Urocultivo(11,15,17)

Lamayoradelaspacientesconsntomascaracte-rsticosdeIU,conunsedimentodeorinapatolgicopueden ser tratadas sin urocultivo previo, exceptocuandosesospechaIUaltaoIUcomplicada.Inde-pendientementedelascaractersticasdelsedimentourinario,laorinadebersercultivadasiemprequeelmdicolosolicite.

Obtencinde lamuestra:La recoleccinde laorinalarealizanlosmismospacientes,mediantela tcnicadel chorromedio.Esta consiste encolocaruntampnvaginal,realizarhigienedelazonaperinealconjabncomn(sinutilizaranti-spticosnialcohol),eliminarelprimerchorrodeorinayrecogerlasiguienteporcindelamiccin(chorromedio)enunfrascocolectorestril.Lasventajasdeestatcnicasonsufcilrealizacin,no es invasiva, no presenta complicaciones niriesgodeintroducirbacteriasenlavejiga,noescostosa y correlaciona razonablementebien contcnicas de referencia (puncin suprapbica ycateterismo).Sudesventajaes laposibilidaddecontaminacinde lamuestraconbacteriaspre-sentesenlauretradistal.Deah laimportanciadeseguirlasindicacionesparalarecoleccindelchorromediodeorina.

Transporteyconservacindelamuestra:(11,15)Variosestudioshanmostradoclaramentelasdesventajasdelademoraeneltransportey/oenelprocesamientodelaorinaparasucultivo.Lasbacteriaspuedenmulti-plicarsemuybienen laorina,por loquepequeascantidadesquepudieranhabersidoarrastradasdesdelauretradistaldarnfalsamenteelevadosrecuentosdecoloniassihubieraunretrasoomalaconservacinhastasuprocesamientoenellaboratorio.Lasrecomen-dacionesparaevitarestosonunrpidotransporteyentregadelamuestraallaboratorio,idealmentedentrodelos40minutosderecogida.Enellaboratoriodeberprocesarsedentrodelos30minutosderecibidaoen

sudefectoconservarseenheladera(a4C)hastaunlmitede48horas.

Interpretacin:(11,15,17,3)Sibienoriginalmenteseconsi-derunrecuentode105UFC/mLcomopuntodecorteparadiscriminar IUdecontaminacin,actualmenteseconsideraquerecuentosmenorestambinpuedenrepresentarverdaderasIU.

Sehademostradoqueconsiderar105

UFC/mLcomo lmite inferior paradefinir IUno compli-cadaesunpuntodecortedealtaespecificidadpero de baja sensibilidad. Las pacientes conrecuentos de 103 UFC/mL y sntomas urinariosdeben ser consideradas como IU y tratadas enconsecuencia,puesenlosdassucesivossein-crementael recuentodecolonias.LaSociedadAmericanadeInfectologa(IDSA)considera10

3

UFC/mL como recuento significativo para lasformas no complicadas, con una especificidaddel90%.Algunaspublicacionesylamayoradelos expertos reconocen incluso hasta 10

2

UFC/mL como recuento significativo en presenciade sntomas urinarios, sin embargo, recuentosde colonias tan bajos como 10

2

raramente soninformadosporloslaboratoriosdemicrobiologa.En efecto, los informes se realizan a partir derecuentos>10

3

UFC/mL.EnpacientesconITUnocomplicada,losuroculti-

vospolimicrobianosdebenconsiderarsecomoproductodeerroresenlatomadelamuestra.

Encontraste,comofuemencionadopreviamente,en pacientes con ITU complicada, si se aslan 2uropatgenosenrecuento>103,ambosdebenserjerarquizados;siseaslan3masdebedescartarselamuestra considerndose contaminacin; en loscasos en que se aslan 2microorganismos y slounodeellosesuropatgeno,nicamentestedebejerarquizarse.

Enlatabla2seresumenloscriterioscombinadospara la interpretacin de las diferentes situacionesclnicas.

Tabla 2. Interpretacin del episodio segn recuento de colonias bacterianas, sntomas y hallazgos en el sedimento urinario

Recuento (UFC/mL) Sntomas y/oLeucocituria Interpretacin

> 103 Presentes Infeccin urinaria> 105 Ausentes Bacteriuria asintomtica (*)103 - 104 Ausentes Repetir estudio

102 - 103 Ausentes Posible contaminacin

(*) Se requieren al menos dos urocultivos con recuentos > 105 UFC/mL en ausencia de sintomatologa para el diagnstico de bacteriuria asintomtica (ver apartado correspon-diente en este Consenso).

Los urocultivos pueden tener resultados falsospositivosynegativos(tabla3).

63


63


considerarsesignificativosdeinfeccin.Msdel95%deloscasossonmonomicrobianos.

Bajosrecuentosdemsdeunmicroorganismo,odeunnicomicroorganismoenausenciadesntomasy/oleucocituria,sonsugestivosdecontaminacindelurocultivo.

Sedefine comobacteriuria asintomtica a lapresenciaderecuentos>105UFC/mL,enausenciadesntomas,enalmenosdosmuestrasdeurocultivo.

El 85%-95%de las IU no complicadas sonproducidas por enterobacterias, siendoEscherichia colielpatgenomscomn.

Larealizacinenformarutinariadehemocul-tivosenpacientesconpielonefritisnocomplicadanoesnecesaria(BII).

TratamientoLas IU justificanel15%de las indicacionesde

antibiticosenlaprcticaambulatoria.(19,20)

Sin tratamiento antibiticoms de 1/4 de losepisodiosde IUresuelvenespontneamenteenunasemanaymsdelamitaden6semanas.(3)

PrincipiosfarmacolgicosymicrobiolgicosLamayoradelosantibiticosalcanzanaltasconcen-

tracionesenorina,muyporencimadelaconcentracininhibitoriamnimadelosuropatgenos(Tabla4).

Tabla 4. Caractersticas farmacocinticas de los principales agentes antibacterianos utilizados para el tratamiento de infecciones urinarias de la comunidad

Agente antimi-crobiano

Dosis oral(mg)

Concentracin pico en suero

(mg/ml)

Concentracin pico en orina

(mg/ml)

Vida media en suero

(h)

Amoxicilina 250 3.5-5.0 305-865 0.7-1.4

500 5.5-11.0 772

Cefalexina 250 9 830 0.5-1.2

500 15-18 1100

TMS(1) 160/800 1-2/40-60 75/190 8-15/7-12

Nitrofurantona 100 < 2 50-150 0.3

Fosfomicina 3000 26 1053-4415 5.7

Norfloxacina 400 1.3-1.9 > 200 2.3-4

Ciprofloxacina(2) 250 0.8-1.9 > 200 3-5

500 1.6-2.9 350

Levofloxacina 500 (2) 5.7 521-771 6-8

(1) TMS: Trimetoprimasulfametoxazol.(2) 250 mg es la dosis recomendada para IU baja.

Enmujeresnoembarazadas,elobjetivodeltrata-mientodelosepisodiosdecistitiseslamejoradelossntomas.Pocasvecesevolucionanapielonefritisynoexistenevidenciasquedemuestrenquelosepisodiosdecistitis,nicosorecurrentes,produzcandeteriorodelafuncinrenal.(21)Sinembargo,lamorbilidadoca-

Tabla 3. Causas de falsos positivos y falsos negativosde los urocultivos

Falsos positivos Contaminacinconsecrecinvulvovaginal. Orinanorefrigerada. Contaminacindelosantispticosutilizados. Erroresdelaboratorio.

Falsos negativos Tratamientoantibiticoprevio. Arrastredeantispticosutilizadosenlahigiene. Obstruccinureteralcompleta(litiasisoanomalas). Lesinrenallocalizadaynocomunicante. OrinasconpHmuybajoomuyalto(pH8,5). Bajadensidadurinaria(105 UFC/mL. Sin embargo, recuentosmenores, enpresenciadesntomasy/oleucocituria,tambindeben

64


64


sionadaporlaIUbajaenlamujerproducealteracionesensucalidaddevidayademsgeneraausentismolaboral, hechosque justifican el tratamiento de losepisodiossintomticos.(8)

Cuando se eligen antimicrobianos para el tra-tamiento de IU deben considerarse los siguientesfactores:(22)

Actividadin vitrofrentealosuropatgenosmsfrecuentes: Escherichia coli, Staphylococcus sapro-phyticus, Proteus sp, Klebsiella spyEnterococo.Esfundamentaltenerencuentalaresistencia localdelos uropatgenos (Tablas5 y6).En el estudioSIRnosediscriminaronentremuestrasprovenientesdepacientesconIUcomplicadaynocomplicada,hechoquesseconsiderenelestudioVigi-A/SADI.

Tabla 5. Resistencia a antibiticos en aislamientos de infec-ciones urinarias en mujeres ambulatorias de 18 a 40 aos en Argentina. SIR (Sistema Informatizado de Resistencia), perodo 2000-2004 (22 centros del pas)(14)

Microorganismo FrecuenciaPorcentajes de resistencias (*)

AMP AMS CTN TMS NIT CIP

E. coli 72.2 47 26 23 26 3 5

S. saprophyticus 7.8 55 1 1 2 1 2

P. mirabilis 6.2 23 10 8 15 100 4

K. pneumoniae 3.4 100 27 16 9 48 7

E. faecalis 2.4 0 0 100 100 2 40

S. aureus 1.6 88 8 8 8 1 13

Otros 6 - - - - - -

Porcentajeglobalderesistencia: 44.5 20.5 20.3 22.7 10.1 5.4

(*) AMP: Ampicilina; AMS: Ampicilina-Sulbactama; CTN: Cefalotina; TMS: Trimetoprima-Sulfametoxazol; NIT: Nitrofurantona; CIP: Ciprofloxacina

Tabla 6. Resistencia a antibiticos en aislamientos de infecciones urinarias no complicadas. Estudio Vigi-A / SADI. Perodo 2002-2003 (n = 124)(23)

AntibiticoResistencia (%)

Global E. coli

Ampicilina 37 38

Ampicilina-sulbactam 11 10

Trimetroprima-sulfametozaxol 12 15

Nitrofurantona 11 2

Fluoroquinolonas 3 4

Cefalosporinasde1generacin 11 14

Concentracionesurinariasdelagenteantimicro-biano:losnivelesurinariosalcanzadosporlasdrogasyeltiempoquelasmismasseencuentranenorinaporencimadelaconcentracininhibitoriamnima(CIM)paralosuropatgenosesunfactorqueinfluyesobrela efectividad del tratamiento. Los betalactmicostienenvidamediacortaysonexcretadosrpidamentepororina;probablementestaseaunadelasrazonesporlascualeslosregmenescortosconestasdrogas

tienenmenoreficacia.Existeescasacorrelacinentrelasconcentracionesplasmticasalcanzadasylares-puestateraputicadelabacteriuria,yslostarevisteimportanciaenloscasosdeIUbacterimica.

Debenpermitirdosisespaciadas,quefavorecenlaadherenciaaltratamiento.

Actividaddelagentefrentealosuropatgenosenconcentraciones subinhibitorias: se ha sealado unaprobable inhibicinde la adherencia bacteriana conconcentracionespordebajodelaCIMcontrimetoprima-sulfametoxazol.Noexistenevidenciasquesoportenlasuperioridaddelasdrogasbactericidassobrelasbacte-riostticas,exceptoenloscasosderecadasdeIU.(22)

Efectosobrelaflorafecalyvaginal:estudiosre-cientessugierenquelosantimicrobianosqueactanescasamentesobrelosanaerobiosfecalesyqueerra-dicanalasenterobacteriasdelafloravaginalyfecal,seasocianconmayoresposibilidadesdecuracinalargoplazo.

Efectosadversosinfrecuentesypocoseveros. Bajocosto.

Puntos prcticos Laeleccindelantibiticodebebasarseenla

sensibilidaddelosuropatgenoslocales(AI). Trimetroprima-sulfametoxazolyfluoroquinolonas

sonlasdrogascuyascaractersticaslastransformanendrogasdeeleccinparael tratamientodeIUnocomplicadas(AI).

TratamientodelasIUbajasnocomplicadasenlamujerLa eleccin correcta del tratamiento antibitico

enpacientesconIUestrascendente,nosloporlaevolucindelcuadroclnico,sinotambinporqueeltratamientodeIUjustificael15%delasprescripcio-nesdeantibiticosenlacomunidad(19,20).Dentrodel amplio captulo de las IU, la cistitis aguda nocomplicadadelamujeresunadelassituacionesconlasqueelclnicoseenfrentaconmayorfrecuencia.Setratadeunainfeccinquecomprometelamucosadelavejigaenformasuperficial,yporestarazn,losregmenesantibiticoscortosresultanefectivos.

Algunos estudios han identificado factores deriesgoqueincrementanlaposibilidaddeIUpormi-croorganismos resistentes.ElusopreviodeTMSotrimetoprimaenlos3-6mesespreviosincrementanen2.5a5veceselriesgodepatgenosresistentes.Lahospitalizacinreciente,diabetes,yeltratamientoantibitico con cualquier antibitico incrementantambin el riesgo de IUproducidas por patgenosresistentes.(24-26)

Basndoseenlasaltasconcentracionesalcanzadasenorinaporalgunosantibiticos,yenlanaturalezasuperficialdelcompromisodelavejigaenlascistitis,

65


65


serealizaronnumerososestudiosparaevaluarlaeficaciadeltratamientocondosis nica. Estas terapias mostra-ron altas tasas de respuesta clnicay bacteriolgica, aunque inferiores alas alcanzadas por tratamientosmsprolongados.

Entrelosfactoresquefundamentanlamenor eficacia del tratamiento conmonodosisseencuentran:(3,27,28)

El15%yel50%delasmujeresque tienen sntomas compatibles conIU baja presentan IU alta oculta. Enestos casos, la respuesta teraputicaconmonodosisesbaja.

ElStaphylococcus saprophyticus podraresponderenformainadecuadacuandoseutilizanantibiticosconmenoractividad frente almismo, como fluoroquinolonas,cefiximauotros.

Otrosfactoresasociadosafalloconmonodosisson:historiarecientedeIU,usodediafragma-espermi-cidas,edad(>65aos)einfeccionesconurocultivosconaltosrecuentosdecolonias(>105UFC/mL).

Eltratamientoconmonodosisdesdelaperspectivadelpacientepuederesultarinsuficiente,puesgene-ralmentelossntomaspersistenalgunosdasluegodehaberrecibidoladosisnica.

Norrby(27)revis28estudioscomparativosdecur-soscortosdeantibiticosparaeltratamientodeIUnocomplicadas,yconcluyquelaterapiacondosisnicaesdemenoreficaciaquetresdas,cincodas,otratamientosmsprolongados(DI).

Porotrolado,publicacionesrecientesmuestranque30%delosmdicosdeatencinprimariaanindicantratamientosprolongados(10a14das)enpacientesconIUbajasnocomplicadas,generandotoxicidadycostosinnecesarios.(29,30)

ElTMShasidoladrogamsestudiadaparaeltra-tamientodelasIU.(31)Suutilizacindurantetresdasproduceerradicacinbacteriolgicacomparablealdesieteadiezdasdeduracin,ysuperioraltratamientoconmonodosis.Sinembargo,existeunatendenciaalaumentodelasrecurrenciasconestostratamientos,que se ve compensadopor unadisminucinde losefectosadversos.

SehanestudiadofactoresderiesgopararesistenciaaTMPyaTMS.Donnanycolobservaronquelaexpo-sicinaTMPenlos8-15dasrecientesincrementanueveveceselriesgoderesistenciadelosuropat-genos,yqueesteriesgodeclinaconeltiempohastadesapareceralos6meses.(32)

RRazycol.,(33)trataronenformaempricapacientespremenopusicasnoembarazadasconIUbajanocom-

plicadaconTMS.ObservaronqueenlaspacientesenquienesseaislunmicroorganismoresistenteaTMStuvieronmayorriesgodefracasoclnicoybacteriol-gico.BasadoenunmodelomatemticopublicadoporGupta(13)ycolaboradores,cuandolatasaderesistenciaaTMSsuperael20%enlacomunidad,debeutilizarseotradroga.Miller(34)ycolaboradoresanalizaroncosto-efectividaddeltratamientodelasIUbajasnocom-plicadasconTMSvsfluoroquinolonasyencontraronquecuandolastasasderesistenciaaTMSsuperanel22%enlacomunidadelcambioafluoroquinolonasescosto-efectivo.Enunestudiorealizadorecientementepor la SociedadArgentina de Infectologa, LopardoG. y colaboradores(23) encontraron que las tasas deresistenciaaTMSenIUnocomplicadasenlaciudaddeBuenosAiressonmenoresquelasinformadasporlossistemasdevigilanciaquenodiscriminanentremuestrasdeorinasquecorrespondenaIUcomplicadasynocomplicadas(grfico2).

Lanitrofurantonaseencuentraentre losagentesconmejoractividadin vitrofrentealosuropatgenos.Apesardequehasidoutilizadadesdehacemsde25aos,losnivelesderesistenciapermanecenbajos.DiferentesestudioshandemostradoquetratamientosdesietedasproducenrespuestascomparablesalTMS.Laescasainformacinexistentesobreterapiascortasconnitrofurantona,sumadaasucortavidamedia(20minutos),nopermitesuusoencursosabreviadosdetra-tamiento.Algunosestudioshandemostradomayortasadefalloteraputicocontratamientoscon3das.(3)

Lasfluoroquinolonastambintienenunaexcelenteactividad in vitro frente a uropatgenos, y ademsalcanzan altas concentraciones urinarias. Incluso

Grfico2.ResistenciascomparativasdeE. coli.EstudiosSIRyVig-A/SADI.

66


66


algunos compuestos, debido a su prolongada vidamedia,puedenseradministradosunavezalda.Porestasrazones,suusoeneltratamientodeIUhasidoextensamente estudiado desde su aparicin en ladcadadel80.Eltratamientoconmonodosisregistraaltastasasdecuracin,comparablesalasobtenidasconTMS.Sinembargo,losregmenesdetresdasdeduracinalcanzanmayoreficaciaclnicaybacteriol-gica,ymantienenlabuenatolerancia(4,31)(AI).

ElusodebetalactmicosparaeltratamientodeIUhasidotambinextensamenteestudiado.LaamoxicilinahasidoabandonadaparaeltratamientoempricodeIU,debidoalacrecienteresistenciadelosuropatgenosdelacomunidadque,enelcasodeEscherichia coli, superael50%segnlosdatosdelSistemaInformatizadodeResistencia.(14)Lacefalexinayelcefadroxilopresentanmejoractividadin vitrofrentealosuropatgenos;sinembargo,sucortavidamediajuntoconlaincapacidadde decolonizacin del reservorio vaginal desestimanestasdrogascomolasopcionesdeprimeraeleccin.Lacefixima,unacefalosporinadetercerageneracinoralde vidamediaprolongadahademostrado ser eficaz,tanto en terapias prolongadas comobreves (de tresdas),aunqueexistenescasosestudiosqueavalensuutilizacinparaeltratamientoempricodeIU.(3)

Lafosfomicina-trometamolesunadrogaquead-ministradaenunanicadosisde3gramosalcanzaaltas concentraciones urinarias que persisten portiempoprolongado:alas72horasdeadministrada,laconcentracinurinariaesde10g/ml.EstadrogahasidoestudiadaparaeltratamientodeIUnocom-plicadas.Losporcentajesdecuracinsonsimilaresa losalcanzadoscon trimetoprima-sulfametoxazol ofluoroquinolonas, aunque existemenor experienciaconelusodeestadroga.(3,37)

Enbasealainformacinarribaresumida,esteCon-sensoIntersociedadesrecomiendaeltratamientodeIUbajasnocomplicadasconTMS(AII)enlaspacientesenquienesatravsdelinterrogatoriopuedendescartar-selosfactoresmencionadosquepredisponenamayorresistencia.Cuandoexistenfactoresqueincrementanelriesgoderesistenciapuedeutilizarsenitrofurantonadurante7dasofluoroquinolonasdurante3das(AI).Enelcasodeutilizarsebetalactmicos,serecomiendaprolongarlaterapiaporcincoasietedas(AI).

Puntos prcticos Laterapiacondosisnicaesdemenoreficacia

quetresdas,cincodas,otratamientosmsprolon-gados(DI).

La trimetoprima-sulfametoxazol administradadurantetresdasresultaeltratamientoempricodeeleccinparalasIUbajasnocomplicadas(AI).

En pacientes que han recibido antibiticos

recientemente, o que presenten otros factores queincrementanelriesgodeuropatgenosresistentessesugiereelusodefluoroquinolonasdurante3dasonitrofurantonadurante7das(AI).

La fosfomicina es una adecuada alternativateraputica,coneficaciacomparablealTMSyalasfluroquinolonas.

Cuandoseutilizanbetalactmicosladuracindetratamientodebeser5a7das.

TratamientodelapielonefritisagudaLamayoradelaspacientesnorequierenhospita-

lizacinypuedensertratadasenformaambulatoria.Cuandolossntomassonmuyseveros,ohayintole-ranciadigestiva,elmanejorecomendadoconsisteeniniciarel tratamientoporvaparenteral,observar laevolucin,yluegocontinuareltratamientoenformaambulatoria.En los casosde inestabilidadhemodi-nmica,embarazo,dudasdiagnsticasovmitos,serecomiendalainternacin(31,36)(BII).

Engeneral,tras48a72horasdetratamientolossntomas se resuelven. Cuando la fiebre o el dolorlumbarpersistenmsalldelas72horas,debeconfir-marseodescartarselapresenciadeunacoleccinrenaloperirrenal,anomalasurolgicasuobstruccin.

En pacientes con un nico episodio de IU, el estu-dio de la va urinaria no resulta imprescindible; en con-traste, debe siempre indicarse ante la recurrencia.

Los antibiticos que se utilizan pueden ser losmismosqueparaeltratamientodelascistitis,perodebenconsiderarsealgunasdiferencias:(9)

Losepisodiosdepielonefritispuedenproducirbacteriemia: cuando se presume esta situacin, eltratamientodebeiniciarseporvaparenteral(BII).

Frecuentementelapielonefritisseacompaadevmitos:enestoscasos,tambinserequiereeliniciodetratamientoporvaparenteral.

Entrelasopcionesparaeliniciodeltratamientoparenteralseencuentralascefalosporinasyfluoroqui-nolonas.

Enrazndelosdatosderesistencianacionales,yadiferenciadeloindicadoparalascistitis,elTMSnoesunaalternativarecomendadaparaeltratamientoempricodelaspielonefritis.EstosedebeaqueparaeltratamientoempricodelasIUaltasesprecisocubriralmenosel90%delasposibilidadesetiolgicasyconsensibilidadadecuada.

Enloscasosenlosqueeltratamientoseinicieporvaoral,ocuandosedecidaelpasajede lavaparenteralalavaoral,puedenprescribirsefluoroqui-nolonasotrimetroprima-sulfametoxazol(sielantibio-gramalopermite).

Existen escasas evidencias sobre la duracinadecuadadeltratamientodelaspielonefritisnocom-

67


67


plicadas. La duracin del tratamiento clsicamenterecomendadaesdecatorcedas.Sinembargo,Talanycolaboradores(37)estudiaroneltratamientodepielone-fritisnocomplicadasconciprofloxacinaoraldurante7dasversusTMSoraldurante14das.Losresultadosfavorecieroneltratamientoconciprofloxacinadurante7 das, observndose que los fracasos con TMS seproducanmayoritariamenteenpacientescon resis-tenciainvitroaTMS.Estosresultadossugierenqueregmenesacortadosdetratamiento(7das)condrogasconbuenayprolongadaconcentracinurinariapuedensereficacescuandoelmicroorganismoproductordepielonefritismuestrasensibilidadinvitro.Sinembargo,existenanescasasevidenciasparaestablecerdura-cinde7dasparaeltratamientodelaspielonefritisnocomplicadas(BII).

Entrelasfluoroquinolonas,laquemayorexperienciahaacumuladotantoenensayosclnicoscomoenelusocotidianoeslaciprofloxacina.Porelcontrario,lamoxi-floxacinanotieneunabuenaconcentracinenlasvasurinariasporloquenoestindicadaeneltratamientodelasIU.Alaluzdehallazgosrecientes,esteConsensodesaconsejalautilizacindegatifloxacina,yaquelamismaha sido asociada a alteracionesmetablicastalescomohipoehiperglucemiaseveras.(38)

Puntos prcticos Lamayoradelaspacientesnorequierenhospita-

lizacinypuedensertratadasenformaambulatoria. En loscasosde inestabilidadhemodinmica,

embarazo,dudasdiagnsticasovmitos,serecomien-dalainternacin(BII).

El uso de fluoroquinolonas (ciprofloxacina uotras)serecomiendacomotratamientoempricoporvaoral.

Laduracindeltratamientoantibiticoenlosepisodiosdepielonefritisesde7a14das(BII).

Lafaltaderespuestaclnicaen48a72horasdetermina la necesidad de realizar ecografa renal,paraconfirmarodescartarfactordecomplicacin.

InfeccinurinariarecurrenteenlamujerSedefinecomoIUrecurrentecuandounamujer

presenta2episodiosen6meseso>3enunao.Noexistenevidenciasdeque las IU recurrentesenausenciadeanomalasanatmicasofuncionalesdeltractourinarioseasociencondaorenalohiperten-sinarterial.(9)

EnlasmujereslarecurrenciadelosepisodiosdeIUconstituyeunfenmenofrecuente,conunaincidenciadeentreun20%y53%.(3)Seproducengeneralmentedentrodelosprimerostresaseismesesposterioresalepisodioinicial.Existenfactoresqueseasocianconmayorriesgoderecurrencia,queyafueroncitados.

UnavezquesehacategorizadolasituacincomoIUbajarecurrente,existendistintasestrategiasparasumanejo.

Algunasmedidasnofarmacolgicas(39)puedendismi-nuirlafrecuenciadelosepisodios:evitarlaretencindeorinaypromoverlamiccinpostcoito(CIII),evitarelusodediafragmaconcremasespermicidascomomtodoan-ticonceptivo(BII),evitarelestreimiento,yrecomendarelusodecremasvaginalesconestrgenosenmujeresposmenopusicas(verIUenmujeresposmenopusicasenestemismoConsensoIntersociedades).

Cuandolosepisodiossonespordicos-unoadosporao-sesugiereelautotratamientodecadaunodeellosconuncursocortodeantimicrobianos(40)(BI).Silafrecuenciaesmayor,puedesugerirselaprofilaxiscon-tinuaportiempoprolongado(BI),olaadministracindeantibiticosprofilcticospostcoitosilosepisodiosserelacionanconelactosexual(39) (BII).Enelcasodeprofilaxiscontinua,seadministranantibiticosenbajasdosiscapacesdedescolonizarelperinde lafloraentrica,comoTMS,nitrofurantonaofluoroqui-nolonas (tabla7). Los resultadosde losurocultivospreviospuedenorientar laeleccindelesquemadeprofilaxis(CIII).(41,42)

Tabla 7. Recomendaciones para la profilaxis de lainfeccin urinaria recurrente en mujeres TMS 80/400mgdiarios3vecesporsemanaNitrofurantona 100/d

Norfloxacina 400mg3vecesporsemana

Sibien laprofilaxis suele recomendarseduranteseisadocemeses,enpacientesconaltas tasasderecurrenciapuedeprolongarseporperodosmayores(39).Laprofilaxispuedeprevenirel95%delosepisodiossintomticosmientrasseadministraelantimicrobiano,perocercadel50%delasmujeresrecurrendentrodelos3mesesdesuspendida.

Porsuparte,laprofilaxispostcoitalestdirigidaalaspacientesqueclaramenterelacionanlosepisodiosdeIUrecurrenteconelactosexual.PuedeutilizarseTMS80/400mg,nitrofurantona200mg,norfloxa-cina400mgociprofloxacina250mg.Una terceraposibilidadeselautotratamiento,conunrgimende 3 das de TMS o fluoroquinolonas. Esta es unaestrategia segura y efectiva, como alternativa a losdemsprocedimientosmencionados.Enpacientesconprofilaxisprolongadaconnitrofurantonadebevigilarselaaparicindetoxicidadpulmonar.

LaprofilaxisantibiticadelasIUsrecurrentesencualquieradesusformasnoinfluyesobrelahistorianaturaldelaenfermedad.Estosignificaqueelnmeroderecurrenciasposterioresalasuspensindelapro-filaxisnosevermodificadoporlamisma.

68


68


EnelGrfico3semuestraunalgoritmoparaelmanejodelaIUrecurrenteenmujeres.

Puntos prcticos LasmujeresconIUrecurrentepuedenrecibir

profilaxisantibiticopostcoito,profilaxiscontinua,orealizarautotratamientodecadaepisodio.

TratamientonoantibiticodelasIU Analgsicos de la va urinaria: en general la

administracindeantibiticosparalosepisodiosdecistitisproducerpidamejoradelossntomas-habi-tualmenteenlasprimeras24horas-,perocuandoladisuriaesmuysevera,puedeutilizarsefenazopiridinaparaobtenermejoradelossntomas.

Acidificacindelaorina:laactividadantibacte-rianadelaorinadependefundamentalmentedelasaltas concentraciones de urea y de la osmolaridad,siendo stasmayores con bajos valores de pH. Laacidificacindelaorinahasidopropuestacomounmecanismoparaaumentarlaactividadantibacterianadelaorina.Sinembargo,laacidificacinresultadifcilde lograry raravezesnecesariaparaelmanejodelasIU.Adems,elpHdelaorinaafectalaactividaddemuchosantimicrobianos.LanitrofurantonaactamejorconpHcido,mientrasquelosaminoglucsidossonmsefectivosenpHalcalinoylaciprofloxacinadisminuyesuactividadconlaacidificacindelaori-na.Apesardeestasconsideraciones,lamayoradelosantibiticostienenactividadadecuadaconlospHusualesdelaorina.NoexistenevidenciasafavordelusodevitaminaCparaacidificarlaorina(DII).(9)

Jugodearndano:eljugodearndano(Cranberry juice)hasidoestudiadoparalaprevencindelasrecur-renciasdelosepisodiosdeIU.Unprobablemecanismode accindelmismoha sidopropuestopor Zafriri ycolaboradores,(43) quienes reportaronque el arndanocontienefructosa,lacualpodrainterferirconlaadhe-sindelasfimbriastipoIdelaE. coli aluroepitelio.Elcidohipricoesunconstituyentehabitualdelaorinayesbacteriosttico;laingestadegrandesvolmenesdejugodearndanoproduceincrementoenlosnivelesde

estecido.Avornycols.(44)realizaronunestudiocongrupocontrolquedemostrladisminucindelabacteriuriaypiuriacon el uso de arndano enmujeresaosas.HaypruebasderivadasdedosestudiosqueeljugodearndanopuedereducirelnumerodeIUsintomticasduranteunperiodode12mesesenmu-

jeres.Noestclarosiesefectivoparaotrosgruposcomonios,hombresymujeresmayores.Elgrannmerodeabandonos/retirosdurantelosensayosindicaqueeljugopuedenoseraceptableduranteperiodosprolongadosdetiempo.Ladosisyelmtodoptimodeadministracin(jugovscpsulas)nohansidoestablecidas(45)(CII).

Hidratacin: el aumento de la hidratacin delospacientesconIUhasidopropuestocomounme-canismoparadisminuir laconcentracinbacterianadelaorinaenpacientesconIU.Laadministracindegrandesvolmenesdefluidoseasociacondisminu-cindelosrecuentosdebacterias,quevuelvenasusvaloresinicialescuandolaadministracindefluidossenormaliza.Dadalafaltadeevidenciasacercadeque la hidratacin forzada ofrezca ventajas para eltratamientooprevencinde las recurrencias,noserecomiendaestamedida(46)(CIII).

Evitarelestreimiento Estrgenostpicosenmujerespost-menopusicas:

enestegruposonfrecuentes lasreinfecciones,quepuedendebersea lapresenciadevolumenresidualdeorinaasociadoaprolapsovesicalouterino.Siem-predeberealizarseunaevaluacinginecolgicaquedescartepatologapredisponente.Enestoscasos,eluso de estrgenos tpicos disminuye la frecuenciadeepisodiossintomticos,ytambindebacteriuria,pordisminuirelpHyfavorecerlarecolonizacinconLactobacillus sp.Ladosisutilizadaenesteestudiofue0,5mgdeestriol,unaaplicacinnocturnadurantedossemanas,seguidapordosaplicacionessemanalesduranteochomeses(47)(verIUenpostmenopusicasenestemismoConsenso).Sinembargo,unestudiopubli-cadoporelmismoautornoconfirmdichohallazgo(48).Por lo tanto, elusodeestriol vaginal (en formadecremauvulos) requieredemsestudiosantesdepoderseruniversalmenterecomendado(CI).

Referencias1. KuninCM.Theconceptsofsignificantbacteriuria.In:Detec-

tion,preventionandmanagementofurinarytractinfections,4thed.Philadelphia:Lea&Febiger.1987.

2. McLaughlinSP,CarsonCC.Urinarytractinfectionsinwomen.MedClinNAm.2004;88:417-429.

3. HootonTM,StammWE.Diagnosisandtreatmentofuncom-plicated urinary tract infections. Infect Dis ClinNorth Am.1997;11:551-81.

4. FinhSD.Acuteuncomplicatedurinarytractinfectioninwomen.NEngJMed.2003;349:259-266.

4b. CDCSTD.TreatmentGuidelines,2006.MMWR.2006;55:1-94.

Grfico3.Manejodelainfeccinurinariarecurrenteenmujeres(modificadode41).

69


69


5. GradwohlS.UMHSUrinarytractinfectionguideline,1999.6. FerrySA,HolmSE,StenlundH,LundholmR,MonsenTJ.The

naturalcourseofuncomplicatedlowerurinarytractinfctioninwomenillustratedbyarandomizedplacebocontrolledstudy.ScandJInfectDis.2004;36:296-301.

7. StammWE,WagnerKF,AmselRetal.Causesofacuteurethralsyndromeinwomen.NEngJMed.1980;303:409-415.

8. FoxmanB,FrerichsRR.Epidemiologyofurinarytractinfection:Diaphragmuseandsexual intercourse.AmJPublicHealth.1985;75:1308.

9. SobelJDandKayeD.Urinarytractinfections.In:MandellG,DouglasRandDolinR(eds).Principlesandpracticeofinfec-tiousdiseases.6thed.NewYork:ChurchillLivingstone;2005.p.875-905.

10. ScholesD,HootonTM,RobertsPL,GuptaK,StapletonAE,StammWE.Riskfactorsassociatedwithacutepyelonephritisinhealthywomen.AnnInternMed.2005;142:20-27.

11. WilsonML, Gaido L. Laboratory diagnosis of urinary tractinfections in adult patients. Clinical Infectious Diseases.2004;38:1150-1158.

12. Kahlmeter G. An international survey of the antimicrobialsusceptibilityofpathogensfromuncomplicatedurinarytractinfections: the ECO-SENSProject. Journal of AntimicrobialAgents.2003;51:69-76.

13. GuptaK,Hooton TM, StammWE. Increasing antimicrobialresistanceandthemanagementofuncomplicatedcommunity-acquiredurinarytractinfections.AnnalsofInternalMedicine.2001;135:41-50.

14. BantarC.SistemaInformticodeResistencia.BoletnN167deSADEBACdic2004-feb2005.

15. ClarridgeJE,JohnsonJR,PezzloMT.Cummitech2B:Laboratorydiagnosisofurinarytractinfections.WashingtonDC,AmericanSocietyforMicrobiology.1998.

16. SemeniukH,ChurchD.Evaluationoftheleukocyteesteraseandnitriteurinedipstickscreeningtestsfordetectionofbacteriuriainwomenwithsuspecteduncomplicatedurinarytractinfec-tions.JournalofClinicalMicrobiology.1999;37:3051-3052.

17. NicolleLE,BradleyS,CoganR,RiceJC,SchaefferA,HootonTM.InfectiousDiseasesSocietyofAmericaGuidelinesforthediagnosisandtreatmentofasyntomaticbacteriuriainadults.ClinicalInfectiousDiseases.2005;40:643-654.

18. VelascoM,MartnezJA,MartnezAM,HorcajadaJP,RuizJ,BarrancoMetal.J.ClinInfectDis.2003;37:1127-30.

19. Stamm WE. Scientific and clinical challenges in themanagement of urinary tract infections. Am J Med.2002;113:1S-4S.

20. Foxman B. Epidemiology of urinary tract infections:incidence, morbidity, and economic costs. Am J Med.2002;113:5S-11S.

21. Kunin CM.Natural history of lower urinary tract infection.Infection.1990;18(Suppl.2):S44-49.

22. StammWE.Treatmentofacuteuncomplicatedurinary tractinfection.InBerganT(ed).UrinaryTractInfections.Infecto-logy.Basel:Karger.1997;1:1-7.

23. LopardoG, FridmanD, ArzacGM, Calmaggi A, SmayevskyJ, PodestO et al.Uropathogen resistance: are laboratory-generateddatareliableenough?JChemother. (enprensa).

24. GoldsteinFW.Antibioticsusceptibilityofbacterialstrainsisolatedformpatientswithcommunity-acquiredurinarytractinfectionsinFrance.EurJMicrobiolInfectDis.2000;19:112-117.

25. Perfetto EM, Keating K,Merchant S, Nichols BR. AcuteuncomplicatedUTI and E. coli resistance: implications forfirst-line empirical antibiotic therapy. JManagCarePharm.2004;10:17-25.

26. ChomaratM.Resistanceofbacteriainurinarytractinfections.In-ternationalJournalofAntimicrobialAgents.2000;16:483-487.

27. NorrbySRShort-termtreatmentofuncomplicatedlowerurinarytractinfectionsinwomen.RevInfectDis.1990;12:458-467.

28. PhilbrickJT,BracikowskiJP.Single-doseantibiotictreatmentforuncomplicatedurinarytractinfections:lessforless?ArchInternMed.1985;145:1672.

29. CarJ,SvabI,KersnikJ,VegnutiM.Managementofloweruri-narytractinfectioninwomenbySloveneGPs.FamilyPractice.2003;20:452-456.

30. KahanNR,ChinitzDP,KahanE.Longerthanrecommendedempiricantibiotictreatmentofurinarytractinfectioninwomen:anavoidablewasteofmoney.JournalofClinicalPharmacyandTherapeutics.2004;29:59-63.

31. WarrenJW,AbrutynE,HebelJR,JohnsonJR,SchaefferAJ,StammWE.Guidelinesforantimicrobialtreatmentofuncom-plicated acutebacterial cystitis andacutepyelonephritis inwomen.ClinInfectDis.1999;29:745-58.

32. DonnanPT,WeiL,SteinkeDT,PhillipsG,ClarkeR,NooneAetal.Presenceofbacteriuriacausedbytrimethoprimresistantbacteriainpatientsprescribedantibiotics:multilevelmodelwithpracticeandindividualpatientdata.BMJ.2004;328:1297-1301.

33. RazR,ChazanB,KennesY,ColodnerR,RottensterichE,DanMetal.Empiricuseoftrimethoprim-silfamethoxazole(TMS)inthetreatmentofwomenwithuncomplicatedurinarytractinfections,inageographicalareawithhighprevalenceofTMS-resistanturopathogens.ClinInfectDis.2002;34:1165-1169.

34. LeTP,MillerLG.Empiricaltherapyforuncomplicatedurinarytractinfectioninaneraifincreasingantimicrobialresistance:Adecisionandcostanalysis.ClinInfectDis.2001;33:615-21.

35. RazR,RozenfeldS.3-daycourseofofloxacinversuscefalexininthetreatmentofurinarytractinfectionsinpostmenopausalwomen.AntimicrobAgentsChemother.1996;40:2200-1.

36. PinsonAG,PhilbrickJT,LindbeckGH,SchorlingJB.EDma-nagementofacutepyelonephritisinwomen:acohortstudy.AmJEmergMed.1994;12:71-278.

37. TalanD,StammWE,HootonTM,MoranGJ,BurkeT,IravaniAetal..Comparisonofciprofloxacin(7days)andtrimethoprim-sulfamethoxazole(14days)foracuteuncomplicatedpyelone-phritisinwomen.JAMA.2000;283:1583-1590.

38. Park-WyllieLY,JuurlinkDN,KoppAetal.Outpatientgatiflo-xacintherapyanddysglycemiainolderadults.NEngJMed.2006;354:1352-61.

39. StapletonA,StammWE.Preventionofurinarytractinfection.InfectDisClinNorthAm.1997;11:719-733.

40. WongES,McKevittM,RunningK.Managementofrecurrenturinarytractinfectionswithpatient-administeredsingle-dosetherapy.AnnInternMed.1985;102:302-307.

41. Nicolle LE. Prophylaxis: recurrent urinary tract infection inwomen.Infection.1992;20(Suppl3):S203-5.

42. SchaefferAJ,StuppyBA.Efficacyandsafetyofself-startthe-rapyinwomenwithrecurrenteurinarytractinfections.JUrol.1999;161:207-211.

43. ZafririD,OfekI,AdarRetal.Inhibitoryactivityofcranberryjuice on adherence of type I and type P fimbriated Esche-richia coli to eucaryotic cells. Antimicrob Ag Chemother.1989;33:92-8.

44. AvornJ,MonaneM,GurwitzJH,GlynnRJ,Choodnovskiy I,LipsitzLA.Reductionofbacteriuriaandpyuriaafteringestionofcranberryjuice.JAMA.1994;271:751-4.

45. JepsonRG,MuhalevicL.Arndanosenlaprevencindeinfec-cionesurinarias.Cochranereview,Issue2,2005.

46. ErvinC,KomaroffAL,PassTM.Behavioralfactorsandurinarytractinfection(letter).JAMA.1985;243:330-331.

47. RazR,TammWE.Acontrolledtrialofintravaginalestriolinpostmenopausalwomenwithrecurrenturinarytractinfections.NEnglJMed.1993;329:802-3.

48. RazR,ColodnerR,RohanaY,BattinoS,RottensterichE,Was-serIetal.Effectivenessofestriol-containingvaginalpessariesandnitrofurantoinmacrocrystal therapy inthepreventionofrecurrent urinary tract infection in postmenopausalwomen.ClinInfectDis.2003;36:1362-8.

Documents

ITU No Complicadas