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Complications de l’immobilité et du décubitus Prévention et prise en charge
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Dr Claire Palayer, Dr Claire Anquetil,Dr C. Jourdan, Pr I. Laffont, Pr A. Dupeyron
François Feuvrier - Interne de MPR
Item 116
- Expliquer les principales complications de l'immobilité et du décubitus.- Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
19/09/2016
Immobilité
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COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES
Effets cardiaques Effets périphériques
volume sanguin total atrophie des fibres myocardiques
VES VO2 max
Tachycardie
Hypotension orthostatiqueStase veineuse
débit musculaireapport O2
COMPLICATIONS CARDIOVASCULAIRES
Complications Thrombo-emboliques
Hypo-tension Orthostatique Désadaptation cardiaque Œdèmes
déclives
Pré
ven
tio
nTr
aite
me
nt
Bas de contentionHBPM (!Fonction rénale) ou HNF
Non spécifique:cf item dédié
Bas de contentionKinésithérapie (travail musc.)Verticalisations précocesTtts sympathico-mimétiques! Ttts hypotenseurs
Ttt symptomatique
Kinésithérapie (travail musc.)Verticalisation précoce
Reprise de la marche, reconditionnement à l’effort précoce et progressif
Kinésithérapie: travail musc., drainage….Surélévation MI Bas de contentionVerticalisation
Surélévation des MIBas de contention
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INTRINSÈQUES
Diminution du débit circulatoire cutané
Lésions préexistantes des plans cutanés
État nutritionnel
Diabète
Incontinence urinaire et fécale
Atteintes neurologiques
Etat psychologique
Age
EXTRINSÈQUES
Pression sur plans cutanés
Friction
Macération
Cisaillement
Durée d’immobilité
Traitements médicamenteux
FACTEURS FAVORISANTS
COMPLICATIONS CUTANEES: ESCARRES
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UNE escarre : nécrose ischémique par compression de la peau et des tissus sous-cutanés
2 facteurs pathogènesimmobilité non perception de la douleur
Echelles de prédiction Norton, Braden, Waterloo
Infection (possible) Colonisation bactérienne (constante)
« STADE 0 »HYPERHÉMIE
RÉACTIONNELLE Erythème
disparaissant à la pression digitale
STADE 1ERYTHÈME PERSISTANT
STADE 2ABRASIONPHLYCTÈNE
ULCÉRATION PEU PROFONDE
Épiderme et/ou derme
STADE 4DESTRUCTION
IMPORTANTE DES TISSUS SOUS-CUTANÉS DÉPASSANT LE FASCIA
Muscles, tendons,, os, risque d’ostéite,
arthrite
COMPLICATIONS CUTANEES: ESCARRES
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STADE 3ULCÉRATION PROFONDENÉCROSE
Épiderme, derme et
hypoderme
+++ +++
(Si rétroversion du bassin)
Locales
Extension de la nécrose
Infections, cellulite, abcès, ostéite, arthrite
Fistule
Générales
Dénutrition, hyper-catabolisme et fuite ionique
Anémie carentielle ou inflammatoire
Sepsis, choc septique, Endocardite
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COMPLICATIONS CUTANEES: ESCARRES
Complications secondaires
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Traitement préventif Traitement curatifChangements de position Installation
Mesures d’hygiène Soins locaux
Adaptation des supports VAC
Nutrition / hydratation Chirurgie (rare)
Traiter douleur et FR
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COMPLICATIONS CUTANEES: ESCARRES
Pas de massages intempestifs sur zones à risque
Stase des sécrétions bronchiques
Encombrement bronchique
Atélectasie
Infection broncho-pulmonaire
Troubles de déglutition / RGO
Pneumopathie d’inhalation
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Facteurs favorisants: hypersécrétion bronchique ou défaut élimination des sécrétions
Antécédent de Tabagisme ou de BPCOOpiacésFibroscopie, intubation récenteDouleurs pariétales, thoraciques, abdominales, intervention thoracique ou laparotomie, fracture de côte
HydratationPosition assise ou demi assiseKinésithérapie respiratoire
COMPLICATIONS BRONCHO-PULMONAIRES
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Atéléctasie
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OSTEOPOROSEHypercalcémie / HypercalciurieFracture Verticalisation précoce, travail musculaire actif, ± ttt médicamenteux de l’hyper calcémie
ENRAIDISSEMENT ARTICULAIRE ET PÉRI-ARTICULAIREFlessum hanche/genou/coude, équin, griffe d’orteil, diminution rotation latérale et abduction épaule Installation, postures alternées, orthèses de repos, mobilisations articulaires
COMPLICATIONS MUSCULAIRESAmyotrophieDiminution force maximale et Réduction de l’endurance à l’effort
[Perte de 15 à 30 % de la force du quadriceps dès le 8ème jour d’immobilisation]Spasticité (en cas d’atteinte neurologique centrale)
Installation, étirement et travail actif de renforcement musculaire, nutrition, traitement hypertonie spastique
COMPLICATIONS OSTEO-ARTICULAIRES ET MUSCULAIRES
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Rétention urinaire : F Favorisants: décubitus, HBP, vessie neurologique, médicaments (anticholinergiques)
Infections
Lithiases urinairesF Favorisants: rétention chronique, infection, hypercalciurie
-> Evaluation du résidu post mictionnel
Hydratation
Diurèse > 1,5L/24h
Drainage correct des urines
Éviter Sonde à demeure urinaire Uniquement si sondages intermittents impossibles à réaliser ou besoin continence parfaite (ex : escarre)
COMPLICATIONS URINAIRES
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COMPRESSION DE NERFS PÉRIPHÉRIQUES
Déficit sensitivo-moteur de topographie tronculaire. ROT abolis
-> diagnostic clinique +/- ENMG
Nerf fibulaire commun : au col de la fibula (ridelles+++)
Nerf ulnaire : gouttière épitrochléo-olécranienne
Nerf radial : gouttière face postérieure de l’humérus
Installation, changements de position, orthèses de positionnement, chirurgie
CONSÉQUENCES PSYCHIQUES
Syndrome anxio-dépressif, insomnies, épisodes d’agitation, anorexie
Delirium (réanimation)
Prise en charge psychologique, ± ttt médicamenteux
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COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES ET PSYCHOLOGIQUES
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Clinique
Troubles de la déglutition
Reflux gastro-oesophagien
Constipation, Fécalome, Possible syndrome occlusif
Inappétence, Anorexie
Dénutrition
Facteurs de risque
AgeAtteinte neurologiques sévères (AVC, lésions médullaires…)Comas
Certains traitements médicamenteux: Antalgiques de pallier II ou III.…
Prévention et traitements
Rééducation orthophonique (trbles déglu)
Adaptation texture aliments et boissonsHygiène bucco-dentaireInstallation assise pour les repasAccélérateurs vidange gastriqueHydratationAlimentation équilibréeVerticalisation précoceMassages abdominauxLaxatifs DiététiciennePsychologue Suivi du poids
COMPLICATIONS DIGESTIVES
Définition: Infections contractées au-delà de 48 heures suivant l’admission du patient dans un secteur hospitalier
Endogène : auto-contamination par les germes du patient
Exogène : contamination croisée manuportée ou par un germe du personnel, ou contamination environnementale
Facteurs de risque
Durée séjour
Multiplicité lieux de soins et intervenants
Comorbidités
Thérapeutiques : antibiothérapie sélective et prolongée, dispositifs invasifs
Hygiène : lavage mains, surfaces
Pouvant justifier un isolement technique (« précautions contact ») ou géographique (chambre seule) des patients porteurs de germes multi-résistants
Antibiothérapie adaptée au germe et au type d’infection quand infection avérée
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INFECTIONS NOSOCOMIALES
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Ne pas confondre- Portage asymptomatique d’un germe multi-résistant aux antibiotiques: Colonisation non pathogène pour la personne et ne justifiant pas d’antibiothérapie mais justifiant un isolement
- Infection nosocomialeInfection symptomatique
Sujet âgé +++
Déficit de perception des informations visuelles, vestibulaires, proprioceptives et somesthésiques -> déconditionnement sensoriel
Altération de la perception de la verticale
Clinique : rétropulsion lors des premiers levers, difficultés transferts, instabilité à la marche, chutes
Verticalisation
Rééducation posturale précoce
Réassurance
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DESADAPTATION POSTURALE
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• Complications à la phase précoce et/ou chronique
• Beaucoup de mesures préventives sont possibles
• Vigilance nécessaire de tous les soignants (AS, infirmier, médecin, kiné…)
• A l’hôpital et au domicile du patient
• Entourage du patient sensibilisé et formé
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Complications Locales Régionales Générales
précoces EscarreThrombose veineuse
Compressions nerveuses
Embolie PulmonaireRespiratoires et cardiovasculaires
Uro-digestivesInfectieuses
+ tardives Escarre Rétractions et raideurs articulaires
OstéoporoseMusculaires et cardio-vasculairesNeurologiques et psychologiques
SYNTHESE – CE QU’IL FAUT RETENIR